Voeten en diabetes

In dit hoofdstuk komt aan bod wat suikerziekte of diabetes mellitus inhoudt. Voor een meer uitgebreide beschrijving wordt verwezen naar studieboeken op het gebied van interne geneeskunde en diabetes mellitus. Zonder deze korte introductie zou dit boek echter niet compleet zijn. Naast de uitleg wat diabetes mellitus precies is, wordt aandacht besteed aan de factoren die diabetes uitlokken en de gevolgen ervan. Zowel de vroege als de late complicaties worden kort besproken. Het onderscheid tussen de verschillende typen diabetespatiënten wordt nader verklaard.

In de Richtlijn Diabetische voet 2017 wordt de volgende definitie van een diabetische voet gegeven: ‘Een diabetische voet wordt gekenmerkt door een verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro-angiopathie, ‘limited joint mobility’ en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes’. Een lange definitie, waarin de drie belangrijkste oorzaken van het ontstaan van een wond (ulcus) aan de voet genoemd worden: zenuwbeschadiging of (poly)neuropathie (pnp), macro-angiopathie of perifeer arterieel vaatlijden en ‘limited joint mobility’. Het grootste gevaar voor diabetespatiënten met een voetprobleem: een wond die niet dicht wil gaan. Hieraan wordt in volgende hoofdstukken uitgebreid aandacht besteed. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de pathofysiologie, waarbij alle factoren die als oorzaak genoemd worden in de definitie worden besproken.

Diabetische neuropathie speelt een cruciale rol in het ontstaan van diabetische ulcera. Hoe eerder het ontdekt wordt, hoe minder (voet)problemen zullen ontstaan. In dit hoofdstuk wordt diabetische neuropathie in het algemeen en in het bijzonder de rol van de symmetrische perifere diabetische (poly)neuropathie besproken. De essentie van het ‘niet-voelen’ – het verlies van het beschermende gevoel, ook wel oppervlakkig gevoel of protectieve sensibiliteit genoemd – komt uitgebreid aan bod, evenals de test(en) die van belang zijn voor het scoren van de Sims classificatie.

Een ernstige, maar niet vaak voorkomende complicatie van diabetische neuropathie is de Charcot-voet. Een acute, meestal niet-pijnlijke, warme en rode voet is een alarmsignaal, waarbij altijd gedacht moet worden aan deze complicatie. Zowel de actieve (warme) als inactieve (koude) Charcot-voet geeft een verhoogd risico op een ulcus. Iedere voetprofessional moet weten wat te doen op verdenking van een acute Charcot-voet, maar ook in de inactieve fase moeten de juiste acties ondernomen worden. De Richtlijn Diabetische voet 2017 heeft zelfs een aparte paragraaf gewijd aan deze aandoening, hetgeen het belang van dit hoofdstuk onderstreept.

Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak van ziekte ( = morbiditeit) en dood ( = mortaliteit) van mensen met diabetes. Met betrekking tot de diabetische voet is perifeer arterieel vaatlijden, afgekort als PAV, een belangrijke oorzaak van het ontstaan van voetulcera. In dit hoofdstuk wordt nader in gegaan op wat PAV is, waarbij de vaatproblemen worden onderverdeeld in macro- en microangiopathie ( = vaatlijden resp. van de grote slagaders en van de allerkleinste bloedvaatjes). Vervolgens worden de gevolgen van PAV voor de diabetische voet besproken en komen verschillende indelingen aan bod. Tot slot zal er kort aandacht gegeven worden aan de behandeling van PAV.

In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van mechanische stress, druk en/of wrijving op een ondergrond, besproken. Er is aandacht voor bepaalde huidcondities, die maken dat zelfs bij een normale of lichte mechanische stress de huid toch kapot kan gaan. Naast de bespreking van verschillende vormen van mechanische stress wordt eerst de huid en de rol van het plantaire vetkussen besproken. De term ‘stress’ kan ook in een andere betekenis gebruikt worden, namelijk in die zin dat door de vormveranderingen van de voet, de stijfheid van de voet en enkel in combinatie met de gevoelsstoornissen de voet ‘bedreigd’ wordt en aan grote ‘stress’ blootstaat.

In dit hoofdstuk wordt de (gemodificeerde) Sims classificatie toegelicht. De Sims classificatie is een risicoclassificatie. Dit houdt in dat er zo nauwkeurig mogelijk wordt bepaald welk risico iemand met DM op een voetulcus heeft. Op basis van de Sims classificatie volgt al of niet doorverwijzing naar de medisch pedicure, (diabetes)podotherapeut of naar de tweede lijn. Bij voorkeur wordt bij verwijzing verwezen naar een diabetes-voetenteam.

Door preventie is veel gezondheidswinst te boeken. Goede, juiste en vooral tijdige voorlichting is een belangrijk onderdeel van preventie. Echter, ook zaken als wet- en regelgeving en het vergoed krijgen van een voetonderzoek en/of voetbehandeling voor mensen met diabetes, spelen een belangrijke rol in de preventie van voetulcera. In het geval van de diabetische voet zal de keuze welke en hoeveel voorlichting men geeft afhankelijk zijn van de Sims klasse waarin de ontvanger zich bevindt. Tevens zijn vergoedingen vanuit zorgverzekeraars en de basisverzekering aan veranderingen onderhevig en kunnen jaarlijks worden bijgesteld. Voetprofessionals zullen hun patiënten/cliënten daarvan op de hoogte moeten houden.

Mensen met diabetes en een verhoogd risico op een ulcus (Sims 2 en 3) komen in aanmerking voor basisverzekerde voetzorg. Eelt, dat verhoogde druk op de huid geeft, kan bij de beslissing of men in aanmerking komt voor een vergoeding voor voetzorg uit de basisverzekering een belangrijke rol spelen. Echter, het bepalen of en welk soort eelt verhoogde druk op de kwetsbare huid geeft, is minder eenvoudig dan menigeen denkt. Er is weinig tot geen wetenschappelijk onderzoek over de consequenties van eelt. Dit was reden voor de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten om een consensusstudie op te zetten over de interpretatie van verschillende vormen van eelt. In dit hoofdstuk wordt deze studie besproken. Vooral hoe te redeneren als er eelt aanwezig is op de voeten van een cliënt met diabetes, is van belang.

De meest gevreesde complicatie van de diabetische voet is het ontstaan van een ulcus of wond die niet geneest. Dit zal in ongeveer 4 % van alle gevallen leiden tot amputatie. Het is niet zo dat bij elk wondje direct gedacht moet worden aan amputatie en invaliditeit. Wel verdient elke wond(je) aan de voeten van diabetespatiënten aandacht en de juiste behandeling. In dit hoofdstuk komen de verschillende diabetische ulcera aan bod. Tevens wordt het verschil tussen een wond(je) en een ulcus uitgelegd en is er aandacht voor maatregelen om een recidief ulcus te voorkomen.