Klasse II/1 subdivisie met een asymmetrische open beet

Het probleem van Richelle is complex omdat het in meerdere verschillende delen uiteenvalt. De open beet zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak, de verticale asymmetrie dentaal, de asymmetrische occlusie, het ruimtegebrek en het sterk verticale skeletale groeipatroon.

Ten aanzien van de mogelijke oorzaak van de open beet geven Richelle en haar moeder duidelijk aan dat er geen sprake is van een van de klassieke parafuncties. Normaal is bij een asymmetrische open beet interpositie van een duim, speen of vingers de meest voor de hand liggende oorzaak. Als dit niet het geval is kan habituele mondademhaling, bijvoorbeeld door vergrote tonsillen, leiden tot een open beet. Deze is dan echter meestal symmetrisch van aard. Ditzelfde beeld wordt ook gezien als de tong relatief te groot is ten opzichte van de mondholte. Om tijdens het slikken ervoor te zorgen dat voedsel en vloeistof in de slokdarm terechtkomen en niet naar buiten worden geperst, zal Richelle tijdens het slikken haar tong in de open beet plaatsen. Vaak wordt dit ‘tongpersen’, ten onrechte, aangeduid als primaire oorzaak voor het ontstaan van een open beet. Het is dan ook zeer de vraag of logopedie c.q. oromyofunctionele therapie moet worden toegepast teneinde de open beet succesvol te kunnen sluiten en gesloten te houden. In een nog volgend apart artikel, dat zal worden gewijd aan de rol van de logopedie binnen de orthodontie, zal ik laten zien dat dit een wetenschappelijk gesproken niet hard te maken zienswijze is. In dit kader wil ik volstaan met hetgeen Subtelny en Subtelny in hun artikel ‘Oral habits – studies in form, function and therapy’ stellen: ‘Wanneer de vorm wordt gemodificeerd door orthodontische en/of chirurgische ingrepen, waarbij rekening wordt gehouden met de anatomische en fysiologische grenzen van de patiënt en de veranderingen die samenvallen met de te verwachten groei en ontwikkeling, mag verwacht worden dat de verbeteringen in de occlusie en de gunstige aanpassingen in de orofaciale spieractiviteit stabiel zullen zijn.’ Zij gaan hier uit van het principe dat de functie de vorm volgt, terwijl tegenwoordig de tegengestelde opvatting, namelijk dat de vorm primair wordt bepaald door de functie, weer veel wordt gepropageerd. Uitgaand van dat laatste principe zou Richelle eerst moeten worden behandeld met logopedie c.q. myofunctionele therapie, omdat de interpositie van de tong tijdens het slikken dan als oorzaak wordt gezien van de open beet. De behandeling die ik wil instellen is primair gericht op het herstellen van de natuurlijke vorm, ervan uitgaande dat de functie van de weke delen zich zodanig zal aanpassen dat de open beet waarschijnlijk niet terug zal keren. Essentieel in het sluiten van een frontale open beet is de controle over de verticale ontwikkeling in de zijdelingse delen en de verticale skeletale groei. Hiervoor moet de uitgroei van de blijvende molaren zoveel mogelijk geremd worden. Dit kan op verschillende manieren. Door een palatal bar enkele millimeters van de palatinale mucosa te plaatsen, wordt de verticale ontwikkeling van de bovenmolaren passief geremd door het contact van de tong tegen de bar. Om meer actieve intrusie te krijgen, kan een headgear worden geplaatst met pariëtale tractie (high pull headgear). Actieve intrusie van de molaren kan ook worden verkregen door het buccaal en palatinaal plaatsen van botankers die worden verbonden met de zijdelingse delen in de bovenkaak. Om het sluiten van de open beet te vergemakkelijken, is het raadzaam de tong tijdelijk weg te houden uit de open beet. Dit kan worden bereikt door het plaatsen van scherpe ‘spurs’ op de palatinale vlakken van de bovenelementen, of door een, al dan niet uitneembaar, tonghek te gebruiken.

Bij Richelle is gekozen de open beet in eerste instantie te sluiten door een combinatie van een plaat met een tonghek en een high pull headgear die bevestigd is aan de Adamsklammers op de eerste molaren in de bovenkaak. De plaat moest 24 uur per dag worden gedragen en de headgear 16 uur per dag. Zes maanden na het plaatsen van de apparatuur was de open beet gesloten. De headgear mocht daarna uit worden gelaten en de plaat alleen ’s avonds en ’s nachts worden gedragen tot dat de wisseling van het gebit was voltooid. Na de wisseling was een Angle klasse II/1 overgebleven met een ½ pb disto links en rechts, overjet van 4 mm en crowding boven met impactie van de 23 en een protrusieve bovenlip. We hebben toen besloten de 14 en 24 te extraheren, gevolgd door vaste apparatuur in de bovenkaak. Na initieel uitlijnen van het bovenfront werd 5 maanden later ook vaste apparatuur geplaatst in de onderkaak. De laatste 6 maanden van de behandeling zijn verticale elastieken gedragen om voldoende overbite te behouden. Deze elastieken werden gedragen tussen de boven- en ondercuspidaten. Vierentwintig maanden na de start van de vaste-apparatuurbehandeling was een goede overjet en overbite bereikt. Na verwijderen van de apparatuur werd permanente retentie aangebracht middels draadspalken. Twee jaar na het verwijderen van de apparatuur was de beet nog steeds mooi gesloten en had de functie van de tong en de overige weke delen zich aangepast aan de vorm die door de orthodontische behandeling was gecreëerd.

In de jaren zeventig van de vorige eeuw is veel aandacht besteed aan de tong en tonggewoonten als mogelijke oorzaak van malocclusie. Hierbij ging de aandacht uit naar de mogelijke schadelijke effecten van de ‘tongpers’ waarbij de tongpunt tijdens het slikken tussen de incisieven ligt. Proffit liet zien dat de tongkracht uitgeoefend tijdens het slikken met de tongpunt tussen de incisieven beduidend lager is dan tijdens slikken met de tongpunt naar achter. De term ‘tongpers’ is daarom misleidend omdat deze suggereert dat de tong krachtig naar voren zou duwen. Slikken is volgens hem ook geen aangeleerd gedrag, omdat het geïntegreerd en fysiologisch gecontroleerd wordt op onbewust niveau. Het slikken met een tongpers bij kinderen is meestal de overgang naar een volwassen slikgedrag. Deze overgangsfase wordt gekenmerkt door het op elkaar persen van de lippen en protrusie van de tong tussen de tanden. Bijna elk kind met een anterieure open beet slikt met een voorwaartse tongpers. Wanneer de zuiggewoonte, een van de primaire oorzaken van een open beet, wordt gestaakt, zal de open beet spontaan verdwijnen terwijl de tong tijdens het slikken nog tijdelijk tussen de tanden wordt geplaatst. Zou de tong tijdens het slikken niet tussen de tanden worden geplaatst, dan zou het voedsel naar voren toe de mond uit worden verplaatst in plaats van naar de slokdarm. De voorwaartse plaatsing van de tong is dus het gevolg van de reeds aanwezige open beet en niet de oorzaak (function follows form). Het slikken met een voorwaartse tongpositie is te kort van duur om de positie van de elementen te veranderen. Een individu slikt doorgaans ongeveer 1000 keer per etmaal en een slikactie duurt 1 seconde. Duizend seconden druk per etmaal (ruim 16 minuten) is te weinig om het orale evenwicht te verstoren. Er is niet gezegd dat de tong geen oorzakelijke factor kan zijn de in de ontwikkeling van een open beet. Bij een voorwaartse tongpositie in rust (bij mondademhalers) en bij een wanverhouding van de grootte van de tong en de beschikbare ruimte in de mond (zoals vaak wordt gezien bij kinderen met het syndroom van Down) zal de positie van de gebitselementen negatief beïnvloed worden.

Sinds 1 januari 2016 is een nieuwe verrichting toegevoegd aan de prestatielijst van de NZA: ‘F401 Plaatsen beugel categorie 0’. Volgens de toelichting gaat het om ‘Het plaatsen van myofunctionele apparatuur (bijvoorbeeld Trainers) voor het afleren van afwijkende mond- en tonggewoonten. Het plaatsen omvat tevens de uitleg over het afwijkende mond- en tonggedrag, instructie over het dragen van de myofunctionele apparatuur en controle van het dragen van de apparatuur.

Deze prestatie is inclusief een verwijzing naar een logopedist. De materiaal- en/of techniekkosten dienen afzonderlijk in rekening te worden gebracht.’ Het vervelende is dat de myofunctionele werking van Trainers nog steeds niet afdoende wetenschappelijk is aangetoond. In reactie op een artikel over eruptiegeleidende apparatuur (waar de Trainers onder vallen) dat ik in 2008 voor de NTVT heb geschreven, stellen de oromyofunctionele cursusleiders in Nederland dat, aangezien ‘no evidence of effect’ niet gelijk staat aan ‘evidence of no effect’, zij het verantwoord vinden om oromyofunctionele therapie te blijven aanbieden. In een tijdperk waarin patiënten en zorgverzekeraars om effectieve en efficiënte behandelingen vragen, lijkt, gelet op het bovenstaande, geen plaats te zijn voor een beugel categorie 0.