Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Eind 2008 kwam de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen ter beschikking. Daarmee werd, zo veel mogelijk op basis van evidentie, orde gebracht in de vaak nogal willekeurig verlopende diagnostiek en behandeling van een groep patiënten die het niet alleen heel moeilijk hebben met zichzelf, maar voor anderen vaak ook erg moeilijk zijn. Zulke patiënten komen ook in de eerste lijn veel voor. Bij 13,5% van de algemene bevolking kan minimaal één persoonlijkheidsstoornis worden gediagnosticeerd en veel persoonlijkheidsstoornissen gaan gepaard met een toegenomen zorgbehoefte. Ook in de eerste lijn zorgen persoonlijkheidsstoornissen voor complicaties bij de behandeling en bejegening.

Iedere arts legt bij het artsexamen de eed van Hippocrates af, waarbij hij belooft iedereen, zonder aanzien des persoons, geneeskundige hulp te verlenen. In de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (1948) staat dat 'ieder mens recht heeft op geneeskundige verzorging en de noodzakelijke sociale diensten, alsmede het recht op voorziening in geval van werkloosheid, ziekte, invaliditeit, overlijden van de echtgenoot, ouderdom of een ander gemis aan bestaansmiddelen, ontstaan ten gevolge van omstandigheden onafhankelijk van zijn wil'. In de westerse landen, waaronder ook Nederland, is die verzorging voor de meeste inwoners goed geregeld met een al of niet verplichte ziektekostenverzekering. Toch zijn er ook mensen voor wie de toegang tot de medische zorg niet vanzelfsprekend is omdat zij niet officieel de status van inwoner van Nederland hebben. Dat zijn onder anderen de 'illegaal' in ons land verblijvende vluchtelingen, de asielzoekers zonder verblijfsvergunning. Voor hen die tijdelijk in asielzoekerscentra (AZC) wonen, is er een basisverzekering via één zorgverzekeraar, maar deze regeling geldt niet voor vluchtelingen zonder status die niet wettelijk in Nederland verblijven. Zij zijn onder andere aangewezen op artsen en zorgverleners die hun hulp vrijwillig aanbieden. Zo kent Amsterdam de 'Kruispost' waar vluchtelingen terecht kunnen voor medische zorg. Verder is Pharos het landelijke kenniscentrum dat gespecialiseerd is op het gebied van de gezondheidsbevordering van vluchtelingen en nieuwkomers, de toegankelijkheid en de aansluiting en kwaliteit van zorg voor deze groepen en intercultura-lisatie van de zorg. Zij verzorgen ook trainingen voor zorgverleners. De kosten van de zorg werden tot eind 2008 voor een deel geregeld via een speciaal fonds. Vanaf 1 januari 2009 is er een wijziging in de Zorgverzeke-ringswet aangebracht die de terugbetaling van onkosten voor zorg aan illegalen regelt, zowel voor de eerste en tweede lijn als voor de farmaceutische kosten.

Tijdens de studie geneeskunde wordt er veel aandacht besteed aan het aanleren van kennis en vaardigheden die de aanstaande dokter moet beheersen wanneer hij straks zelfstandig praktijk gaat uitoefenen. Het voorbeeld van de docent speelt daarbij vaak een cruciale rol. Deze heeft immers de ervaring en hij heeft ‘het altijd met succes zo gedaan’. In de geneeskunde staat de ontwikkeling van nieuwe methoden en technieken niet stil. Nieuwe diagnostische tests, medicijnen en operatietechnieken met geavanceerde apparatuur doen regelmatig hun intrede. Meestal gaan daar uitgebreide onderzoeken aan vooraf waarmee moet worden bewezen dat de geteste behandeling of techniek even goed of beter is dan de tot nu toe gangbare. Evidence-based medicine heet de nieuwe waarheid dan. Door publicaties en nascholingscursussen probeert de dokter zich de nieuwe methode eigen te maken en deze in zijn praktijk in te voeren. Voor patiënt en dokter kan de nieuwe techniek een echte aanwinst zijn, maar het komt ook voor dat na enige tijd blijkt dat er toch tekortkomingen en bijwerkingen zijn die nopen tot bijstelling/beperking van de indicatie(s) voor het gebruik ervan of zelfs tot afschaffing. Bovenstaande geldt zeker ook voor nieuwe, met veel gejuich begroete geneesmiddelen die na korte of langere tijd wegens (soms ernstige) bijwerkingen weer van de markt verdwijnen (bijvoorbeeld Vioxx) en voor nieuwe ziekten (zoals RSI) die na een hype opeens niet meer lijken te bestaan.

Hip resurfacing is voor zowel patiënt als chirurg een aantrekkelijke vorm van vervanging van het artrotische heupgewricht. Patiënten vinden deze methode aantrekkelijk daar zij menen dat deze ingreep misschien minder in-vasief is en daarom tot een sneller herstel zal leiden. Chirurgen zien zonder meer in dat een hip-resurfacingimplantaat met een groot metaal-op-metaal draagvlak een uitstekende verdraagbaarheid over vele jaren zal bieden met een goede stabiliteit en grote beweeglijkheid. Dit nodigt echter wel uit tot een vergelijking van deze nieuwe methode voor heupgewrichtverbetering met de al jaren bestaande totale heupprothese, waarmee al zo lang een zeer goede ervaring bestaat. Het aantal publicaties hierover is nog betrekkelijk gering.

De ‘natural orifice translumenal endoscopic surgery’ (NOTES) is een paradigma voor een verdere ontwikkeling van de minimaal invasieve chirurgie. De invoering van de laparoscopische chirurgie heeft een ware omwenteling teweeggebracht in de heelkunde, niet alleen van organen in de abdomen, maar ook in het algemene denken over de chirurgische benadering van afwijkingen in het menselijk lichaam. Incisieloze, pijnloze, littekenloze chirurgie werd de Heilige Graal van de moderne minimale toegangschirur-gie. Sinds een aantal decennia wordt een groot aantal ziekelijke afwijkingen via een minimale toegang (lees kleine incisie) benaderd en behandeld. Daarbij rees al spoedig de vraag of conventionele laparoscopische procedures ook zonder incisie uitgevoerd zouden kunnen worden, gebruikmakend van de flexibele endoscooptechnologie en de buikholte benaderend via natuurlijke orificia zoals mond, anus, vagina of zelfs urethra. In experimenten bleek dat zeer wel mogelijk en in september 2007 publiceerde de op het terrein van de minimaal invasieve chirurgie prominent aanwezige chirurg Marescaux uit Straatsburg als eerste in de Archives of Surgery over ‘Surgery without scars’, aangaande een cholecystectomie via een transvaginale benadering. Het postoperatieve beloop was zonder problemen.