Hoort de behandeling van peri-implantitis bij de mondhygiënist thuis?

De laatste jaren zien we in de praktijk steeds meer patiënten behandeld met implantaten; waren dit voorheen vaak puur de edentate patiënten, vandaag de dag zijn het steeds vaker patiënten die één of meerdere gebitselement(en) verloren hebben. Ze wensen een vaste vervanging en implantaten kunnen hiervoor goed gebruikt worden. Het plaatsen van een implantaat met een kroon daarop leidt in het algemeen tot een voorspelbaar resultaat met een grote mate van patiënttevredenheid (Meijer en Cune, 2012). De literatuur laat steeds hoge overlevingspercentages zien voor implantaten, maar geeft ook aan dat biologische en technische complicaties (helaas) vaak voorkomen (Simonis et al. 2010). Er is dus een verschil tussen “survival” en/of succes. Survival betekent dat het implantaat nog in de mond aanwezig is, hoewel de behandeling niet succesvol is als peri-implantitis het voortbestaan van het implantaat, maar ook de (mond-)gezondheid bedreigt. Daarom zijn survivalpercentages na 5 of 10 jaar veel hoger dan succespercentages.

Het blijkt aldus, zoals vrijwel altijd, dat de medaille ook een keerzijde heeft. In dit stuk zal niet ingegaan worden op de (tand)technische complicaties (denk bijv. aan porselein chipping, breuk, loskomen van de kroon/schroeven, etc.), maar wel op de biologische complicaties en wie dit zou kunnen behandelen! In het geval van peri- implantaire problemen onderscheiden we peri- implantaire mucositis en peri-implantitis (Quirynen et al,2002; Van Winkelhoff, 2010; Meijer et al, 2011).

De peri-implantaire mucositis beperkt zich tot de mucosa waarbij het bot (nog) onaangetast is, vergelijkbaar met gingivitis rondom een natuurlijk gebitselement (reversibel, immers geen botverlies, roodheid of bloeding na sonderen). Voor de peri-implantitis geldt dat er wel botafbraak/ verlies is opgetreden, vergelijkbaar met parodontitis (irreversibel, want botverlies, dat bovendien rond een implantaat altijd circulair is i.t.t. botafbraakpatroon bij parodontitis.). Verdere klinische symptomen zijn: roodheid, bloeding en vaak ook pusafvloed. Uit literatuuronderzoek blijkt dat peri-implantaire mucositis bij 63% van personen met implantaten voorkomt en peri-implantitis bij 19%. Op implantaat niveau geldt dat peri-implantaire mucositis bij 30% van de implantaten voorkomt, peri-implantitis bij 10%. Net als bij parodontitis hebben rokers ook een hoger geschat risico op peri-implantitis dan niet-rokers (Atieh et al, 2013). Schrikbarend hoge getallen, niet? Hieruit blijkt dus dat de problemen rondom implantaten vooral patiënt gerelateerd zijn. Dit is goed te verklaren uit het feit dat parodontitis (m.a.w. botverlies rondom een gebitselement) wordt beschouwd als een multifactorieel proces waarbij een (hypersensitieve) reactie ontstaat op de aanwezigheid van paropathogenen, met als gevolg ontstekingen die leiden tot de klinische symptomen van gingivitis en parodontitis; zoals zwelling, bloeding na sonderen en pocketvorming (Page et al, 1997). Deze patiëntgebonden reactie wordt niet anders na het plaatsen van 1 of meer implantaten omdat de individuele vatbaarheid voor destructieve infecties aanwezig blijft.

Dezelfde paropathogenen, die worden gevonden in pockets, worden ook gevonden in de (geïnfecteerde) peri-implantaire weefsels. Het is waarschijnlijk zelfs zo dat (rest)pockets dienen als reservoir van bacteriën die (ook) peri-implantaire weefsels kunnen koloniseren met als gevolg een peri-implantaire infectie en mogelijke weefselafbraak (Leonhardt et al, 1993; Papaioannou et al, 1996; Quirynen et al, 2002). Daarom wordt ook altijd de nadruk gelegd op de volgorde: eerst de mond infectievrij maken vóórdat je kunt implanteren.

Eén van de richtlijnen (protocol) voor de behandeling van peri-implantaire infecties is de zogenoemde ‘Cumulative Interceptive Supportive Therapy’ (ofwel CIST) (Mombelli en Lang, 1998; Lang et al, 2000). Deze richtlijn kan in de praktijk zowel door mondhygiënisten, tandartsen en kaakchirurgen worden gebruikt. De effectiviteit van deze praktische richtlijn, zeker voor effecten op lange termijn, is echter nog niet eenduidig vastgesteld (Esposito et al, 2012). Desondanks is deze richtlijn één van de meest toegepaste om peri-implantaire ontstekingen te diagnosticeren, te voorkomen of te behandelen. Peri-implantaire mucositis is, evenals gingivitis, gemakkelijker en meer voorspelbaar te behandelen dan periimplantitis. In afbeelding 1 is een overzicht van het zogenaamde CIST protocol weergegeven. Dit overzicht wijkt echter af van het origineel. Waar het originele CIST protocol bepaalde pocketdiepten weergeeft is er hier voor gekozen om puur te kijken naar het verloop van de pocketdiepte t.o.v.de baseline pocketdiepte (liefst te meten op het moment dat de suprastructuur geplaatst wordt “baseline pocket diepte; BPD). Gemiddeld genomen zijn de sondeerdiepten rondom implantaten al groter, zelfs in de gezonde situatie en ook sterk afhankelijk van de plaatsing van het implantaat (denk aan botniveaus bij eventuele buurelementen). Dus een baseline pocketdiepte van 5 mm is zeker geen uitzondering en hoeft niet per definitie pathologie te betekenen. Het gaat om het verloop, wordt deze pocket 1-2 mm dieper dan geldt dus CIST B (wat dus wil zeggen dat je mechanisch gaat reinigen i.c.m een antiseptische ondersteuning). Ook is er met opzet een balk met verwijzen in geplaatst, m.a.w. CIST A en B zijn zeer goed (en meestal voorspelbaar) te behandelen door de mondhygiënist. Het grote probleem bij CIST C en D is dat er meestal windingen van het ruwe implantaatoppervlak niet meer in het bot liggen, deze zijn in een gesloten situatie niet te reinigen. Het is zeker niet zo dat chirurgie dit wel kan waarmaken, maar er is wel een veel grotere kans dat het oppervlak schoner gemaakt kan worden. Tot op heden is ook nog niet duidelijk hoe dit oppervlak tijdens de chirurgische behandeling gereinigd kan/moet worden, daar wordt momenteel veel onderzoek naar gedaan. We hopen in de toekomst goede mogelijkheden te hebben om peri-implantitis te behandelen, maar voor nu geldt vooral dat preventie van peri-implantitis het hoogst haalbare is. Bij uitstek een taak voor de mondhygiënist!

Met betrekking tot de behandeling rondom implantaten staan voor de patiënt thuis alle gebruikelijke middelen ter beschikking (denk aan stokers, ragers, gaas etc.). Minder bekend, maar zeker te adviseren in het zogenaamde circulair flossen, waarbij de manueel vaardige patiënt met (super)floss dieper rondom de suprastructuur kan reinigen (voor afbeelding zie Oortgiesen et al. 2013). De floss wordt dan eerst door een contactpunt gehaald (van buccaal naar palatinaal) en vervolgens door het andere contactpunt (van palatinaal naar buccaal) en vervolgens kan de (super)floss tot dieper sub-mucosaal reiken. Je zult het resultaat zien! Voor ons als professionals staan diverse hand, maar ook mechanische instrumenten ter beschikking; denk aan (plastic) curretes, maar ook bieden de verschillende fabrikanten tips aan voor (ultra) sone apparatuur (veel handiger, prettiger werken). Daarnaast zijn ook de zogenaamde “air polishing devices” in opkomst voor de reiniging rondom implantaten, waarbij met een poeder/ vloeistof de biofilm wordt verwijderend/verstoord, hoewel relatief kort op de markt lijken de eerste onderzoeksresultaten positief. Waar voorheen nog weleens discussie was of je wel mocht meten rondom implantaten en met wat voor instrumentarium hoop ik dat inmiddels iedereen weet dat je mag (of zelfs moet?) meten rondom implantaten en dat het niet uitmaakt of je dat met een metalen sonde of plastic sonde doet.

Nog een laatste aandachtspunt: de aanwezigheid van cementresten bij kronen die gecementeerd zijn op implantaten (of eigenlijk de abutments). Ook hier kan de mondhygiënist een belangrijke rol spelen in het vroeg diagnosticeren van deze resten (vaak roodheid/onrust rondom de suprastructuur). Haal je deze resten in een zo vroeg mogelijk stadium weg, dan hoeft er geen schade op te treden (botverlies!), laat je deze zitten geeft dit grote problemen. Voor het verwijderen van deze resten staan de bovengenoemde instrumenten ter beschikking, evalueer kort na het verwijderen van de cement resten of de mucosa nu wel rustig is, bij twijfel stuur de patiënt terug naar degene die de suprastructuur heeft geplaatst.

Concluderend moet worden gemeld dat helaas nog niet bekend is hoe peri-implantitis het meest effectief kan worden behandeld. Wel wordt steeds duidelijker dat chirurgie meestal geïndiceerd is, dit betekent vrijwel altijd dat verwijzing noodzakelijk zal zijn. Een peri-implantaire mucostitis laat zich vrijwel altijd voorspelbaar behandelen (door de mondhygiënist). Het meest van belang is dan ook om de peri-implantaire weefsels te blijven evalueren en zo nodig op een zo vroeg mogelijk stadium in te grijpen of te verwijzen. Hier ligt bij uitstek een taak voor de mondhygiënist! Het antwoord op de vraag is dus: ja!