Geneeskundig jaarboek 2018

Optimalisering van de medicamenteuze therapie is aangewezen in verband met het aantal vermijdbare, met de medicamenteuze therapie samenhangende fouten en de gevolgen daarvan [1].

Het Nederlands College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) bepaalt of een geneesmiddel niet-receptplichtig (NR) of ‘uitsluitend recept’ (UR) is en in welke van de bovengenoemde groepen het wordt ingedeeld.

Hoewel geneesmiddelen en vaccins jarenlang worden onderzocht voordat ze op de markt komen en gebruikt worden, komen in de praktijk toch soms nieuwe bijwerkingen aan het licht. Het is van belang bijwerkingen te melden bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Door alle meldingen op één centraal punt te verzamelen, kan Lareb de veiligheid van geneesmiddelen en vaccins in Nederland bewaken.

Kinderen zijn geen kleine volwassenen, ook niet als het gaat om behandeling met geneesmiddelen. De onderlinge verhoudingen van de lichaamsdelen, de samenstelling van het lichaam en vooral ook in de manier waarop de verschillende organen werken zijn bij kinderen anders dan bij volwassenen. Deze verschillen hebben gevolgen voor de farmacokinetiek en soms ook voor de farmacodynamiek van geneesmiddelen.

Het uitgangspunt is dat in de periode dat een vrouw borstvoeding geeft gebruik van geneesmiddelen zoveel als mogelijk is moet worden vermeden of beperkt. Het kan zinvol zijn om voor de partus al te overwegen of een bepaald geneesmiddelbeleid na de partus ongewijzigd kan worden voortgezet. Binnen een farmacotherapeutische groep kiest men voor gebruik tijdens de periode van borstvoeding een middel dat zo weinig mogelijk doordringt in de moedermelk: groot verdelingsvolume, hoge eiwitbinding en lage vetoplosbaarheid. Indien tijdens de periode van borstvoeding behandeling met een geneesmiddel is aangewezen, is er dan een kans op ongewenste effecten bij het zogende kind en kan het geneesmiddel invloed hebben op de melkproductie?

De biotransformatie van veel (vooral lipofiele) geneesmiddelen is afhankelijk van een goede leverfunctie. In de lever is een groot aantal enzymen aanwezig dat stoffen omzet in meer hydrofiele verbindingen die vaak minder werkzaam zijn en gemakkelijker in de urine (of in de gal) worden uitgescheiden. Men onderscheidt daarbij de zogenoemde fase 1-reacties en de fase 2-reacties.

Veel geneesmiddelen en/of hun metabolieten zijn voor hun uitscheiding uit het lichaam afhankelijk van een goede werking van de nieren. Indien sprake is van een verminderde nierfunctie kan cumulatie ontstaan van geneesmiddelen en metabolieten die voornamelijk renaal worden geklaard, dat wil zeggen door de nieren uitgescheiden. Vooral bij geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte kan deze cumulatie leiden tot toxiciteit. Door aanpassing van de dosering kan men deze problemen voorkomen.

Geneesmiddelen kunnen elkaars werking op farmacodynamische en farmacokinetische wijze beïnvloeden: in het eerste geval is er bijv. sprake van competitie voor dezelfde receptor (naloxon en morfine), effecten op hetzelfde orgaan (alcohol en benzodiazepinen) of orgaansysteem (epinefrine en histamine) of effecten op verwante enzymsystemen (trimethoprim en sulfamethoxazol) of ionenkanalen (QTc-verlenging door verschillende geneesmiddelen); in het tweede geval betreft het remming of versterking van de absorptie, distributie, metabolisme en/of eliminatie van het ene geneesmiddel door het andere geneesmiddel (bijv. methotrexaat en cotrimoxazol, trimethoprim of prostaglandinesyntheseremmers).

Veel geneesmiddeleninteracties ontstaan door remming of inductie van een of meer iso-enzymen van cytochroom P450 (CYP), zie ook: hoofdstuk Geneesmiddeleninteracties via cytochroom P450 (CYP). Dit enzymsysteem is een belangrijk onderdeel van het fase-I metabolisme, maar is niet de enige bron van farmacokinetische interacties tussen geneesmiddelen. Deze kunnen bijvoorbeeld ook ontstaan doordat bepaalde geneesmiddelen de werking van een transporteiwit remmen of induceren en daardoor de presystemische (gastrointestinale) of actieve tubulaire (renale) secretie van een substraat beïnvloeden. Een bekend voorbeeld hiervan is P-glycoproteïne (P-gp), maar dit is slechts één van de vele transporteiwitten die in verschillende lichaamsweefsels bepaalde geneesmiddelen de cel in of juist de cel uit kunnen transporteren, zie ook tabel 1. Ook deze transporteiwitten zijn soms betrokken bij geneesmiddeleninteracties.

De werking van geneesmiddelen wordt beïnvloed door een groot aantal factoren zoals geslacht, leeftijd, voedingsgewoonten, roken, alcoholgebruik, andere geneesmiddelen en milieufactoren. Ook erfelijk bepaalde factoren kunnen een rol spelen. Farmacogenetica is de tak van wetenschap die zich bezighoudt met de invloed van erfelijk bepaalde factoren op de farmacokinetiek en farmacodynamiek van geneesmiddelen. Ook het al dan niet optreden van bijwerkingen wordt hierbij betrokken.