Beste mevrouw Abraham, Tot nu toe heb ik wat ‘afwezig’ de verhalen over Ebolavirus gevolgd. Toen echter van de week op de televisie het bericht kwam: ‘Vals Ebola alarm op Schiphol’, kwam het toch wel heel dichtbij. In mijn praktijk heb ik nogal wat patiënten van Afrikaanse afkomst, waarvan menigeen nog wel eens naar de familie gaat en omgekeerd. Wat moet ik hiermee aan? Of maak ik mij onnodig zorgen? Graag uw visie. Door prof. dr. Luzi Abraham-Inpijn
Antwoord
Het is nooit te vroeg om je voor te bereiden op een infectie die een dergelijke impact heeft als het ebolavirus in Afrika. In Nederland heeft men ook voorzorgsmaatregelen genomen mocht de besmetting ons land binnenkomen.
De normale hygiënische maatregelen in de tandartspraktijk, zoals het dragen van handschoenen, mond/neusmasker en een bril, vormen voor het eerste contact een goede bescherming.
Ik raad u aan patiënten die daarvoor in aanmerking kunnen komen en koorts lijken te hebben te vragen of ze recent in Afrika zijn geweest. Op dit ogenblik nog vooral West- en Centraal-Afrika. Als op beide vragen positief wordt geantwoord, adviseer ik lichamelijk contact met die patiënt te vermijden. Dus niet even gauw in de stoel en een blik in de mond. De besmetting verloopt namelijk via excreta en bloed van de patiënt via microscopische huid- en slijmvlieslaesies, mogelijk zelfs door de intacte huid van de ontvanger.1 Het beste is te overleggen met de GGD van uw woonplaats. Ambulancediensten in Nederland zijn geïnstrueerd over de wijze waarop verdachte personen moeten worden getransporteerd. Het beste is om een dergelijke patiënt naar een academisch ziekenhuis te vervoeren, omdat deze over een protocol beschikken waarin zowel de logistiek als de behandeling van deze patiënt is vastgelegd. In verband met de veiligheid van de medewerkers zijn daarvoor uitgebreide beschermende maatregelen in werking.2
Afb. 1 Het ebolavirus.
Aanvullende gegevens
De belangstelling voor het ebolavirus in de tandheelkunde blijkt gering. Slechts één artikel is via Pubmed beschikbaar – met geruststellende inhoud wat betreft het gevaar voor de tandarts algemeen practicus en mondhygiënist. Men gaat ervan uit dat de patiënt te ziek is voor een tandheelkundige behandeling. Het begin van de symptomatologie is echter conform een ‘griep’beeld, terwijl de patiënt dan wel besmettelijk is. Pas na enkele dagen nemen de klachten toe zoals we deze uit de media kennen. Gezien het feit dat het hier om een voor Nederland onbekend maar zeer virulent virus gaat, wat algemene informatie:
Afb. 2 Huidige epidemie: aantallen gevallen en doden in 2014
De ziekte (Ebola hemorragische koorts) wordt veroorzaakt door een filovirus dat bij verschillende soorten vleermuizen in de regenwouden van Afrika voorkomt. Dit staat thans bekend als het meest agressieve virus ooit. De eerste uitbraak vond plaats in 1976 in het gebied van de Ebola-rivier in Zaïre. Sindsdien hebben zich meerdere uitbraken in Afrika voorgedaan. Hierbij spelen een vijftal varianten een rol, vernoemd naar de plaats waar ze zijn opgetreden, te weten in Bundibugyo, Ivoorkust, Reston, Soedan en Zaïre (1995, 2003, tweemaal in 2007, en 2012).
De recente epidemie is gestart in december 2013. Dat het tot een dergelijke uitbreiding gekomen is, kwam doordat de ziekte in de eerste maanden niet herkend werd. Begin maart van dit jaar sprak men nog over ‘een geheimzinnige ziekte’ en pas op 18 maart werd de ziekte onderkend bij de eerste patiënt die klinisch werd opgenomen in het regenwoud van Guinee. De WHO heeft op 23 maart deze uitbraak als epidemie aangemerkt.
De besmetting vindt plaats via de ontlasting van de vleermuizen, waarmee andere dieren, zoals apen en klein wild, worden besmet. De mensen ter plaatse eten het vlees van deze dieren en krijgen zo het virus binnen. Als iemand daarna ziek wordt, besmet hij zijn omgeving tijdens de ziekteperiode en niet tijdens de incubatietijd. Vrijwel alle excreta (ontlasting, urine, sperma, braaksel en zweet) en het bloed zijn bij direct contact en via gebruiksvoorwerpen besmettelijk. Dit geldt ook voor druppelinfectie bij betrokkenheid van de luchtwegen. Te denken valt aan spreken, niezen en hoesten, maar ook aan de aerosol in de praktijk.2
Symptomen
De incubatietijd is 2-21 dagen. De eerste symptomen zijn koorts, hoofdpijn en spierpijn, ‘griep’ imiterend. Daarna volgen buikpijn, misselijkheid en braken en bij blanken soms een maculopapulair exantheem. Bij kleurlingen is dit niet zichtbaar. De klachten die zich daarna ontwikkelen zijn zeer divers.
Afb. 3 De symptomen van ebola.
In de tweede week ontstaan vaatlaesies die aanleiding geven tot bloedingen, waaronder bloedbraken. Daarna komen bloederige ontlasting, neus- en tandvleesbloedingen.
Als de patiënt in de derde week nog koorts houdt, ontwikkelt zich veelal multi-orgaanfalen, waaronder diffuse intravasale stolling, een nierinsufficiëntie, hart- en een leverfalen. In deze fase toenemend tot de dood is de patiënt het meest besmettelijk. Verdwijnt de koorts, dan blijven er toch maandenlang klachten bestaan, zoals een hepatitis, myalgie, artralgie en moeheid. Gemiddeld overlijdt in Afrika 53%, met een marge afhankelijk van de virusstam die in het spel is, van 25 tot 90%. Voor het laatste percentage is de Zaïre-stam verantwoordelijk. De kwaliteit van de medische zorg zal hier zeker een factor van belang zijn.
Voor de diagnose zijn vijf verschillende laboratoriumtechnieken beschikbaar.
Vaccin
Een vaccin tegen het virus is nog niet beschikbaar. Twee bedrijven houden zich bezig met de ontwikkeling van een vaccin. Het Leidse Crucell en het Canadese Tekmira Pharmaceuticals zijn in een vergevorderd stadium.
Daarnaast zijn er medicijnen in ontwikkeling waarvan er één bestaat uit een mengsel van drie monoklonale antilichamen die uit muizen worden verkregen (ZMapp). Dit medicament is gratis ter beschikking gesteld aan Liberia. Het heeft ‘post aut propter’ geleid tot het herstel van twee van de drie hiermee behandelende lokale doktoren. Een ander middel is TKM-Ebola, dat aanvankelijk door de FDA niet op gezonde vrijwilligers getoetst mocht worden, maar in augustus is vrijgegeven alleen voor gebruik bij besmette personen. Dit geneesmiddel grijpt in in de RNA-synthese van het virus.
De middelen die op dit ogenblik experimenteel worden toegepast blijken alleen te werken als ze binnen 48 uur na het begin van de symptomen wordt gegeven. Als de ziekte zich al volledig heeft ontwikkeld lijken ze niet werkzaam. De behandelingen die op dit ogenblik buiten experimenten om worden gegeven, zijn hoofdzakelijk gericht op het bestrijden vancomplicaties.
Afb. 4 Volledige isolatie voor verzorgend en medisch personeel.
Isolatie
Het beleid op dit ogenblik is vooral gericht op het snel herkennen van het ziektebeeld en het daarna isoleren van de patiënt. Contactpersonen worden gevolgd en bij ziekteverschijnselen direct gehospitaliseerd. Daarnaast zijn hygiënische maatregelen van belang.
Het isoleren, contactpersonen vervolgen en zelfs het treffen van hygiënische maatregelen zijn een illusie in Afrika. In de eerste plaats doordat in afgelegen gebieden medische hulp ontbreekt en de familie ter plaatse zonder enige bescherming tot het uiterste voor het zieke familielid blijft zorgen. Ook rituelen bij de begrafenis bevorderen de verspreiding.
Toch doet men in Afrika een poging door het uitdelen van schoon water, chloorpreparaten, zeep en handschoenen. Waar veel mensen samenkomen (scholen, kerken en moskeeën) wordt het wassen van de handen gepropageerd. Daarnaast is de wijze van handelen na de dood van de patiënt essentieel. Juist in de fase van overlijden is het virus het meest agressief. Om in deze fase besmetting te voorkomen, is het van het grootste belang dat het lichaam wordt ontsmet en extra diep wordt begraven.
Bescherming
Hulpverleners tracht men te beschermen met waterproof pakken, handschoenen, maskers en een beschermende bril. De beschermende pakken zijn zwaar en beperken in ernstige mate alle bewegingen. Daarnaast isoleren ze en zijn dus in de tropen heet.
Bij het verlaten van een verpleegafdeling moet alles, ook de gebruikte materialen, ontsmet worden. Hiervoor zijn protocollen ontwikkeld die strikt gevolgd moeten worden. Artsen zonder Grenzen heeft daarvoor in Afrika ebolabehandelcentra opgezet om een zo veilig mogelijke werkomgeving te creëren voor de mensen die er werken.
Literatuur
1. De Bray M, Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of Ebola and Marburg virus disease, UpToDate 2014 sept.
2. Congres ‘Mythen, missers en maatwerk: Infectieuze bedreigingen’. 3 september 2014, Congrescentrum De Werelt.
Bron: 'Feedback Post', Tandartspraktijk 10-2014, prof.dr.Luzi Abraham-Inpijn
Meer lezen over ebola en infectiepreventie in BSL Tandarts Totaal >>
Nieuwsbericht: Ebolapreventie
Boek: Infectiepreventie van A tot Z, D.M. Voet
Boek: Assisteren bij behandelingen, D.M. Voet
Boek: Handygiëne en de administratieve appartatuur, W.V.A. Morsen, Uit: Het tandheelkundig jaar 2014