34

Bij het onderzoek van de testesligging beiderzijds worden de volgende regels in acht genomen: het vertrek dient voldoende warm te zijn en u, als onderzoeker, zorgt voor warme handen. Medisch instrumentarium bewaart men onzichtbaar voor de kinderen; er heerst een vriendelijke en ontspannen sfeer. De jongen en zijn ouders worden op hun gemak gesteld. Nadat de reden van het spreekuurbezoek is vernomen, wordt het gesprek in een andere richting geleid. Het kind mag zijn onderbroekje aanhouden, wordt gemeten en gewogen en vervolgens liggend onderzocht. Ondertussen wordt al pratend geprobeerd hem af te leiden. Pas na het onderzoek van de buik en van de benen wordt de onderbroek omlaag geschoven; inspectie van de genitalia is dan soms al voldoende om de ingedaalde ligging van een retractiele testis te constateren. Een retractiele testis is in staat ook zonder hulp enige tijd goed ingedaald in het scrotum te blijven liggen. Is dit nog niet het geval, dan onderzoekt u met beide handen: de ene probeert de testis uit de lies naar het scrotum te strijken, de andere omvat met de vingertoppen het scrotum en vangt de eventueel ingestreken testis op. Dit onderzoek wordt beiderzijds uitgevoerd; lukt het in de liggende houding niet, dan kunt u de jongen laten hurken en in die houding het testisonderzoek herhalen. Onderzoek in een warm bad levert geen nieuwe informatie op en kan achterwege blijven. Komt de testis niet verder dan hoog in het scrotum, dan schiet deze na loslaten weer terug naar de lies en is er geen sprake van retractiliteit maar van een liestestis (niet-scrotale testis); het is verstandig om de begeleidende ouders te laten meekijken, zeker als u aan hen de ligging van een ingedaalde retractiele testis kunt demonstreren. Twijfel over het ingedaald zijn van deze testis zal bij hen dan vermoedelijk verdwijnen; wees voorzichtig in het gesprek met patiënt en ouders over steriliteitsrisico. Men haalt fertiliteit en viriliteit nogal eens door elkaar. Elke testis heeft kans op een van de volgende situaties: de testis is normaal ingedaald; de testis is retractiel. Hij wordt dan door de musculus cremaster gemakkelijk uit het scrotum opgetrokken. Zo’n retractiele testis (of pendeltestis) kent daardoor twee normale liggingen: of in het scrotum, of in de lies; de testis ligt in de lies, is met moeite hoog in het scrotum te strijken maar schiet direct terug wanneer de strijkende hand loslaat. Een dergelijke testis wordt ook wel glijtestis genoemd; de liestestis ligt in de lies en valt niet in te strijken. Het is met inspectie en palpatie niet mogelijk na te gaan of er al dan niet sprake is van de meest voorkomende vorm van ectopie: een ligging onder de huid voor en op de aponeurose van de musculus obliquus externus (ofwel ectopia testis inguinalis superfascialis). Een liestestis kan primair vanaf de geboorte aanwezig zijn (aangeboren liestestis), maar ook secundair zijn opgetreden na eerst een ingedaalde ligging gekend te hebben (verworven liestestis). Voor het onderscheid hiertussen kan men gebruik maken van de longitudinale registratie van de testisligging (in 1986 begonnen) in de jeugdgezondheidszorg; zichtbaar ectopische testis. Indien de testis duidelijk buiten de indalingsroute ligt (bijvoorbeeld boven de penis), is ectopie evident; er is geen testis te palperen (cryptorchisme). In dit geval zijn er verschillende mogelijkheden: de testis is niet aangelegd (aplasie), de testis is embryonaal aanwezig geweest maar door een of andere oorzaak verloren gegaan (secundaire anorchie) of de testis is nog niet in het lieskanaal ingedaald (abdominale ligging). Al deze mogelijkheden kunnen zich eenzijdig of beiderzijds voordoen. Bovendien kan bij elke mogelijkheid een hernia inguinalis aanwezig zijn. Over de behandeling is het volgende te zeggen: ingedaalde testis en retractiele testis: geen behandeling; liestestis en glijtestis: voor de behandeling is het nodig onderscheid te maken tussen een verworven en een aangeboren liestestis (waarover men registratiegegevens kan opvragen). Bij een verworven liestestis en bij een glijtestis kan langer spontane indaling worden afgewacht dan bij een aangeboren liestestis. Helaas is de toekomstige fertiliteit bij verschillende behandelstrategieën nog onvoldoende bekend, zodat de huidige beleidsaanbevelingen (operatief of hormonaal en op welke leeftijd) voor een belangrijk gedeelte van voorlopige aard moeten zijn; evidente ectopie en tevens een hernia inguinalis: chirurgische behandeling; dubbelzijdig cryptorchisme: pediatrisch onderzoek naar oorzakelijke of begeleidende stoornissen, daarna beslissen over de behandeling. Endocrinologisch onderzoek is aangewezen. Echografisch onderzoek, zo nodig aangevuld met MRI-onderzoek, heeft beperkte waarde. Laparoscopie kan als diagnosticum gebruikt worden bij de niet-palpabele testis; eenzijdig cryptorchisme: als bij liestestis. Belangrijk is dat er in elk ziekenhuis een protocol van kracht is voor de nomenclatuur, diagnostiek en behandeling van niet-scrotale testis, onder verantwoordelijkheid van de pediatrisch en chirurgisch specialisten. Huisartsen, schoolartsen en consultatiebureauartsen dienen van dit protocol op de hoogte te zijn, met het oog op hun onderzoek, advisering en verwijzing. Dit tegen de achtergrond van grootschalig langetermijnonderzoek. Bij de geboorte vindt men bij prematuren in 17 procent van de gevallen een niet-ingedaalde testis (eenzijdig of tweezijdig), bij voldragen kinderen in 2,7 procent van de gevallen, op de leeftijd van één maand bij 1,4 procent en op de leeftijd van negen maanden bij 0,8 procent. In de eerste weken is de cremasterwerking nog zwak, zodat retractiliteit dan nog geen storende rol speelt. Het is daarom belangrijk dat in het eerste levensjaar de testikellokalisatie regelmatig wordt genoteerd; daardoor kan later in veel gevallen van niet-scrotale testis worden afgezien van behandeling. Ook in het onderhavige geval kon bij jeugdgezondheidszorg navraag worden gedaan. Het doel van de behandeling is onder meer het bevorderen van de kansen dat de fertiliteit behouden blijft. Deze kansen zijn na behandeling op schoolleeftijd (zeven tot dertien jaar) na eenzijdig niet-ingedaald zijn 70 tot 90 procent en na dubbelzijdig niet-ingedaald zijn ongeveer 50 procent. Deze verminderde fertiliteit is histologisch begrijpelijk geworden, doordat in de niet-ingedaalde testis dikwijls microscopische afwijkingen worden gevonden. Deze veranderingen zouden minder voorkomen na zeer jong opereren. Voorstanders van zeer vroege behandeling (dat is in het tweede of derde levensjaar) hopen daarmee de kans op toekomstige fertiliteit te verhogen. Hun tegenstanders brengen echter gerede twijfels en bezwaren naar voren. Er heerst dan ook twijfel over de optimale leeftijd van behandelen.