Aanbesteden & mededinging in de gezondheidszorg

Inhoudsopgave

1. Voorwerk

2. Aanbesteden

   1. Voorwerk

   2. 1. Het Europese aanbestedingsmodel

      Maurice Essers

      De aanbesteding wordt gezien als een methode van inkoop. Een methode van inkoop waarbij de aanbesteder door zich open te stellen voor het indienen van meerdere aanbiedingen concurrentie bevordert tussen (afhankelijk van de aard van de opdracht) leveranciers, dienstverleners of aannemers. De aanbesteding heeft als uiteindelijke doel om voor de aanbesteder besparingen te realiseren en om tot een verantwoorde wijze van inkoop te komen. Het Europese aanbestedingsmodel heeft daarnaast tot doel om de markten van de lidstaten voor overheidsopdrachten zoveel mogelijk open te stellen voor ondernemers uit andere lidstaten van de EG.

   3. 2. Werkingssfeer van het Europese aanbestedingsrecht: de rechtspraak toegelicht

      Bert Hermans

      De werkingssfeer van het Europese aanbestedingsrecht laat zich het beste illustreren aan de hand van de rechtspraak. Bij die rechtspraak gaat het om uitspraken van de Nederlandse rechter, de Raad van Arbitrage voor de bouw en de rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (HvJ EG). De rechter geeft uitleg aan de bronnen van het aanbestedingsrecht zoals het EG-Verdrag, de Richtlijn Overheden (Richtlijn 204/18/EG van 31 maart 2004), de nationale wet- en regelgeving, waaronder het Besluit aanbestedingsregels voor overheidsopdrachten (BAO, Stb. 2005, 408) en het Aanbestedingsreglement werken (Arw, TK 2005-2006, 29 709, nr. 8). Daarnaast toetst de rechter het optreden van aanbesteders ook aan de hand van algemene rechtsbeginselen, die een steeds belangrijker rol gaan spelen. Zo heeft het HvJ EG de beginselen van gelijke behandeling van inschrijvers en het transparantiebeginsel als basisbeginselen van het aanbestedingsrecht aangemerkt. Ten slotte is nog een derde basisbeginsel, het objectiviteitsbeginsel, volgens de rechtspraak van belang. Daarmee heeft de rechter aangegeven dat het optreden van de aanbesteder niet alleen non-discriminatoir en transparant moet zijn, maar ook objectief en controleerbaar. Dat komt bijvoorbeeld tot uitdrukking in de uitspraken van de Raad van Arbitrage voor de bouw bij de toepassing van selectiecriteria bij de aanbesteding met voorafgaande selectie (o.a. RvA, 16 maart 1995, BR 1995, p.796).

   4. 3. Aanbestedingsplicht voor zorginstellingen / niet-ziekenhuizen

      Maud Beljaars, Jeroen Bergevoet

      De uitspraak van de Hoge Raad in de zaak van het Amphia ziekenhuis werd niet alleen door alle ziekenhuizen in spanning afgewacht, ook de AWBZinstellingen zijn benieuwd naar de uitleg van de criteria voor kwalificatie als publiekrechtelijke instelling. In deze bijdrage zullen wij bekijken hoe de toets naar de aanbestedingsplicht van AWBZ-instellingen zou kunnen uitvallen. Hiervoor dient getoetst te worden of (i) de activiteiten van de instellingen van commerciële aard zijn, en (ii) de instelling in sterke mate afhankelijk is van de (semi-)overheid door (a) de financiering van haar activiteiten dan wel (b) het toezicht op haar beheer. Voldoet een instelling aan deze twee voorwaarden (i en ii), dan wordt de instelling aangemerkt als publiekrechtelijke instelling en is zij aanbestedingsplichtig.

   5. 4. Inkoop van zorgdiensten door zorgverzekeraars

      Nicolette Cremers

      Het gezondheidsstelsel in Nederland is de laatste jaren ingrijpend gewijzigd. Door de inwerkingtreding per 1 januari 2006 van de Zorgverzekeringswet (ZVW) is een privaatrechtelijke verzekering tegen ziektekosten ingevoerd die ieder verplicht moet afsluiten als hij als Nederlands ingezetene moet worden aangemerkt. De uitvoering hiervan gebeurt door een zorgverzekeraar; dit is een verzekeraar, voor zover deze zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert (artikel 1, onderdeel b ZVW). Een verzekeraar wordt gedefinieerd als een verzekeringsonderneming als bedoeld in de eerste richtlijn schadeverzekering (artikel 1, onderdeel a ZVW). Een zorgverzekeraar voert naast de ZVW ook de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) uit, als hij zich daartoe heeft aangemeld bij de Nederlandse Zorgautoriteit (artikel 33 AWBZ). In de praktijk leidt dat ertoe dat elke zorgverzekeraar zowel de ZVW als de AWBZ uitvoert. Alhoewel in de praktijk de zorgverzekeraar formeel verantwoordelijk is voor de uitvoering van vrijwel de gehele AWBZ, vindt de materiële uitvoering hiervan plaats door zorgkantoren. In het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering (Administratiebesluit) is dit nader geregeld. Op basis hiervan kunnen verbindingskantoren worden aangewezen. Deze worden in de praktijk aangeduid als zorgkantoor. Nederland is opgedeeld in 32 regio’s en kent derhalve 32 zorgkantoren. Elk zorgkantoor voert de AWBZ uit voor de verzekerden woonachtig in die bepaalde regio, ongeacht bij welke zorgverzekeraar zij als verzekerden staan ingeschreven.

   6. 5. Transparant aanbesteden bij de bouw van zorginstellingen

      Tom van Helmond

      Vanaf 1 januari 2008 zijn de ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor de kapitaallasten van hun vastgoed. Vanaf 1 januari 2009 zijn de AWBZ-instellingen aan de beurt. De ‘sport’ om in de onderhandelingen met het College Bouw zoveel mogelijk vierkante meters na te streven, moet worden verruild voor een regime waarbij productieberekeningen over het terugverdienen van vastgoedinvesteringen de boventoon zullen voeren. Scherpe inkoop op prijs en kwaliteit bij nieuwbouw en renovatie van zorginstellingen is dan ook belangrijker dan ooit. In deze bijdrage zullen we ingaan op de rol die aanbesteding daarbij al dan niet zou kunnen spelen, en hoe de eisen van transparantie daarin de grenzen bepalen.

   7. 6. Inkoopscan: naar een doelmatiger inkoop- en aanbestedingsbeleid

      Olaf Estoppey

      De zorgmarkt verandert. De tijd van de lumpsumfinancieringen is voorbij. Sinds de introductie van de DBC-systematiek en de vrije prijsvorming voor 20% van het DBC B-segment in 2008 en met de mogelijke invoering van maatstafconcurrentie is de marktwerking in de zorg een feit. Zorginstellingen als ziekenhuizen, GGZ-instellingen en verpleeghuizen moeten hun beleid en hun interne organisaties aanpassen om zich aan die veranderende rol aan te passen, maar waarom eigenlijk?

   8. 7. Model voor transparant aanbesteden van opdrachten

      Mike de Jongh

      Binnen de gezondheidszorg neemt inkoop nog zelden een professionele plaats in. Directies klagen over een slecht functionerende inkoop, goederen komen te laat, diensten zijn verkeerd en alles is te duur. Inkopers beklagen zich (overigens vooral onderling) over het feit niet serieus genomen te worden, over trajecten waar ze te laat bij betrokken worden of over trajecten waarbinnen ze maar weinig in de melk te brokkelen hebben.

   9. 8. Intrakoop: gezamenlijke inkoop in de zorg

      Erik Wijnhof

      Ontstaan vanuit de inkoopsamenwerking tussen een aantal zorginstellingen opereert de coöperatieve inkoopvereniging Intrakoop al bijna vijftig jaar zonder winstoogmerk aan het gezamenlijk creëren van inkoopvoordeel voor haar bijna vijfhonderd leden. Inkoopvoordeel in de vorm van geld, tijd, kennis en het beperken van juridische risico’s.

   10. 9. Tien tips voor een succesvolle aanbesteding

       Anke Stellingwerff Beintema, Mascha Semmekrot

       De regels die gevolgd moeten worden bij een Europese aanbesteding worden vaak als ingewikkeld ervaren. Dit zou de reden zijn voor het maken van een groot aantal fouten. Met deze bijdrage beogen wij enkele handvatten te bieden voor het volgen van een foutloze aanbestedingsprocedure.

   11. 10. Rechtsbescherming onder de WMO

       Pieter van Oordt

       Handhaving van het aanbestedingsrecht onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) kan Europees en nationaal van aard zijn. Het Directoraat- generaal Interne markt en diensten van de Europese Commissie oefent op grond van artikel 211 EG-Verdrag toezicht uit op de naleving van de EG-aanbestedingsrichtlijnen en de EG-handhavingsrichtlijnen. In de praktijk treedt de Europese Commissie echter slechts zeer incidenteel op tegen inbreuken door Nederlandse aanbesteders. Handhaving van het aanbestedingsrecht onder de WMO zal daarom hoofdzakelijk nationaal op grond van het Besluit aanbestedingsregels voor overheidsopdrachten (‘BAO’) plaatsvinden.

3. Mededinging en marktordening

   1. Voorwerk

   2. 11. Inleiding

      Bert Hermans

      Gereguleerde concurrentie of mededinging vormt binnen het Nederlandse zorgstelsel een belangrijke randvoorwaarde voor een doelmatige en kwalitatief goede zorgverlening. Voorwaarde daarbij is wel dat die concurrentie op een eerlijke wijze verloopt. Het mededingingsrecht is erop gericht die eerlijke concurrentie te kunnen waarborgen. Daarbij gaat het erom ongewenste economische effecten van beperkingen van de concurrentie tegen te gaan.

   3. 12. Invloed van het Europese recht op gereguleerde marktwerking

      Jan-Koen Sluijs

      De invloed van het Europese recht op het functioneren van het nationale zorgstelsel blijft vaak onderbelicht. Toch moet de toepassing en invloed van het Europese recht niet worden onderschat, vooral omdat de overheidsbemoeienis met de marktwerking in de zorgsector zo sterk is. Het is overduidelijk dat de overheid haar grip op de kwaliteit, prijs en toegankelijkheid van het zorgaanbod niet zonder meer wil loslaten; er wordt gesproken over gereguleerde marktwerking. Deze diepgewortelde wens botst echter met de Europese belangen van een vrije interne markt. In deze bijdrage wordt kort stilgestaan bij de toepassing van het Europese recht op de gereguleerde marktwerking in de zorg. Het is een ‘tour d’horizon’ en bedoeld als stof tot verder nadenken.

   4. 13. Hoofdlijnen Wet marktordening gezondheidszorg

      Wouter Algera

      De Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) is per 1 oktober 2006 van kracht geworden en vormt als centraal element het voorlopig sluitstuk van de gehele stelselherziening. Marktwerking via het prijsmechanisme op basis van de vraag was als ordeningsinstrument voor de zorg lang ondenkbaar. Het vormt dan ook een breuk met het verleden, waarin als reflex op de kosten veel meer vanuit het zorgstelsel (aanbodsturing) dan vanuit de behoefte van de individuele speler werd geredeneerd. Bij marktwerking wordt vaak gedacht aan volledige vrijheid en dat ligt in deze sector niet voor de hand. De Nederlandse zorgtraditie wordt immers voor een (groot) deel gekenmerkt door een sociaal karakter en solidariteit en tevens de wens van de patiënt voor de beste kwaliteit. Daarbij zijn de hoofdrolspelers (zorgverlener, consument en zorgverzekeraar) van elkaar afhankelijk, in die zin dat zij gezamenlijk de zorgconsumptie en daarmee uitkomst van de totale zorguitgaven bepalen. Verder zijn er vormen van marktfalen zoals kennisasymmetrie en risicoselectie.

   5. 14. Hoofdlijnen Mededingingswet

      Jan-Koen Sluijs

      Het Nederlandse mededingingsrecht is neergelegd in de Mededingingswet die sinds 1998 van kracht is. De wet is op de leest van het Europese mededingingsrecht geschoeid, maar er is geen exacte kopie van. De Mededingingswet is gericht op het tegengaan van ongewenste economische effecten van concurrentiebeperkingen. Het bestaat uit drie elementen: het kartelverbod, het verbod op misbruik van een economische machtspositie en het toezicht op concentraties van ondernemingen.

   6. 15. Prestatiebekostiging

      Bert Hermans

      Tot nu toe wordt het grootste deel van de zorg in Nederlandse ziekenhuizen (sinds 1 januari 2008 gemiddeld 80%) nog met behulp van vaste tarieven bekostigd. Ziekenhuizen ontvangen een vast budget, dat jaarlijks in overleg met de twee of drie in de regio dominante zorgverzekeraars (representatiemodel) wordt vastgesteld. De medisch specialisten werden tot voor kort afzonderlijk betaald, vaak op basis van een lumpsumregeling. De laatste regeling is ook per 1 januari 2008 vervangen door een onderhandelbaar uurtarief van € 135,50 (prijspeil jan. 2008). Tot nu toe waren die geldstromen vrijwel niet van de geleverde prestaties afhankelijk. Ziekenhuizen en medisch specialisten kregen op die manier onvoldoende prikkels voor het leveren van goede prestaties en zorgverzekeraars hadden onvoldoende mogelijkheden om zorg in te kopen bij goed presterende ziekenhuizen en medisch specialisten. Daar komen bovendien de almaar oplopende kosten van de zorg nog bij en de behoefte aan transparantie, zowel bij de zorgverzekeraar als de patiënt of cliënt.

   7. 16. Grenzen aan samenwerking tussen zorginstellingen

      Jan-Koen Sluijs

      Samenwerken in de zorg is niet zonder risico, maar ook niet onmogelijk. Van belang is dat zorgaanbieders – waaronder worden verstaan: AWBZ-instellingen, ziekenhuizen en vrijeberoepsbeoefenaren – een goede inschatting maken van het beoogde doel en het gevolg van de samenwerking.

   8. 17. Grenzen aan concentraties van zorginstellingen

      Maurice Essers

      De zorgsector kenmerkt zich de laatste jaren door een sterke concentratietendens. Zowel aan de kant van aanbieders van zorg (AWBZ-instellingen en ziekenhuizen) als aan de kant van de zorgverzekeraars hebben talrijke fusies en overnames (hierna gezamenlijk: ‘concentraties’) plaatsgevonden die bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) zijn aangemeld. Deze concentratietendens hangt nauw samen met de keuze van de overheid om in de zorgsector de centrale overheidssturing te vervangen door gereguleerde marktwerking. Bij de introductie van gereguleerde marktwerking stond voor de overheid voorop dat zorginkopers en zorgaanbieders meer met elkaar moesten gaan concurreren ten aanzien van prijs en kwaliteit, teneinde deze voordelen ten goede te laten komen aan de consument. Een gezonde vorm van concurrentie moet zorgaanbieders en zorgverzekeraars stimuleren om hun aanbod goed op de vraag van klanten en patieënten af te stemmen en om kostenbewust te werken.

   9. 18. Grenzen aan inkoopmacht

      Nicolette Cremers

      De Mededingingswet (Mw) definieert in artikel 1 onderdeel f het begrip ‘onderneming’. Dat zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet (ZVW) uitvoeren aan dit criterium voldoen, staat vanuit juridisch oogpunt niet ter discussie. Zij verrichten economische activiteiten, bieden ziektekostenverzekeringen aan en zijn tevens actief op het gebied van inkoop van zorg. Ook artikel 122 ZVW bepaalt dat zorgverzekeraars ondernemingen zijn in de zin van de Mw. Voor zover ondernemingen activiteiten verrichten die overheidshandelen betreffen, is de Mw niet van toepassing. Dit betekent derhalve dat wat betreft de uitvoering van de AWBZ, een zorgverzekeraar niet als onderneming wordt gezien. In het kader van de zorginkoop loopt een zorgverzekeraar tegen de beperkingen op die de Mw aan hem oplegt. Daarnaast is uiteraard ook de ZVW in dit kader relevant, omdat deze de randvoorwaarden schept waaraan de zorgverzekeraar zich bij de uitvoering van de ZVW dient te houden.

   10. 19. Voorbereiding op het nieuwe toezicht: inval, clementie en compliance

       Arthur de Groot, Marc Wiggers

       De zorgsector heeft al enige jaren de prioriteit van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). De NMa houdt daarom deze sector zeer nauwlettend in de gaten. Waar de NMa in zijn eerste bestaansjaren nog wel eens aangeduid werd als een ‘papieren tijger’, is zij dat nu zeker niet meer. Per 1 oktober 2007 is namelijk de wijziging van de Mededingingswet in werking getreden. Deze wijziging voorziet in een uitbreiding van de handhavings- en onderzoeksbevoegdheden van de NMa. De belangrijkste uitbreiding van de handhavingsbevoegdheden is de mogelijkheid voor de NMa om persoonlijke boetes op te leggen aan degene (bijvoorbeeld een bestuurder, manager of werknemer) die opdracht heeft gegeven voor een overtreding van de Mededingingswet of daaraan feitelijk leiding heeft gegeven (art. 57 Mw). Een dergelijke boete kan onder de gewijzigde Mededingingswet oplopen tot € 450.000. De onderzoeksbevoegdheden van de NMa zijn uitgebreid met het doorzoeken van privéwoningen (art. 55-55c Mw) en het doorzoeken van stukken (omzetgerelateerde documenten) ter bepaling van de hoogte van een op te leggen boete (art. 59a en 77a Mw). Daarnaast is de Mededingingswet meer in overeenstemming gebracht met de Europese mededingingsregels.

   11. 20. Synthese: naar een verantwoord mededingingsbeleid

       Bert Hermans

       Uit de voorafgaande hoofdstukken is naar voren gekomen dat een verantwoord mededingingsbeleid door zorginstellingen om verschillende reden dringend noodzakelijk is. Dat is in de eerste plaats nodig omdat de regels van de Mededingingswet en de Wet marktordening gezondheidszorg (en het Europese mededingingsrecht) niet vrijblijvend zijn, maar dwingende verplichtingen opleggen aan zorgaanbieders die als ondernemers of ondernemingen werkzaam zijn in een (in principe) concurrerend zorgveld of te maken hebben met inkopende of verkopende zorgverzekeraars of zorgaanbieders en leveranciers.

4. Nawerk