Het tandheelkundig jaar 2014

Het visueel bepalen van kleur en vorm van een gave incisief met als doel een naburig element te restaureren leidt vaak tot onvoorspelbare esthetische resultaten. Deze onvoorspelbaarheid zorgde voor a) het verder ontwikkelen van de optische eigenschappen van tandheelkundige materialen voor een meer voorspelbaar esthetisch resultaat; b) onderzoek naar alternatieve kleurbepalingsmethoden en c) het introduceren van lesmateriaal over kleur en kleurbepaling op tandheelkunde faculteiten.

In de mondzorgpraktijk is het bijna onmogelijk een patiënt te behandelen zonder deze aan te raken. De handen van tandartsen en andere mondzorgprofessionals zijn het grootste deel van de behandeltijd in aanraking met speeksel en bloed of met materialen en hulpmiddelen die hiermee bevuild zijn. Het gevolg van dit directe of indirecte contact kan een besmetting zijn met ziekteverwekkende bacteriën en virussen. Om zichzelf tegen dit risico te beschermen, draagt een tandarts handschoenen. Door deze na iedere patiënt te verschonen, wordt voorkomen dat micro-organismen van de ene naar de andere patiënt overgaan. Bovendien voert een tandarts de handhygiëne uit om vuil en microbiële flora, die zowel resident als transiënt kan zijn, van de handen te verwijderen en daarmee verdere verspreiding van microben naar patiënten, teamleden, oppervlakken en voorwerpen (kruiscontaminatie) te voorkomen. Het dragen van handschoenen vervangt de handhygiëne niet: vóór het aan- en na het uittrekken van de handschoenen moet één of andere vorm van handhygiëne worden uitgevoerd. Vooraf, om contaminatie te voorkomen tijdens het aantrekken en contaminatie van het werkgebied ingeval de handschoen tijdens de ingreep stukgaat. Achteraf, om infectieus materiaal te verwijderen dat eventueel via kleine perforaties is binnengedrongen of tijdens het uitdoen op de huid terecht is gekomen. Handhygiëne achteraf dient ook de verwijdering van micro-organismen die zich tussentijds in het vochtige milieu onder de handschoen hebben vermenigvuldigd. Handhygiëne wordt beschouwd als de belangrijkste infectiepreventiemaatregel tegen kruiscontaminatie. Andere infectiepreventiemaatregelen zijn, bijvoorbeeld, de decontaminatie van besmette oppervlakken, voorwerpen en instrumenten en, op het persoonlijke vlak, de vaccinaties tegen bepaalde infectieziekten, zoals hepatitis B. Laatstgenoemde maatregel moet voorkomen dat behandelaars na blootstelling aan het hepatitis B-virus drager worden en zelf als besmettingsbron gaan fungeren. Het zijn met name de vele clusters van hepatitis B-overdracht door mondzorgmedewerkers in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw en de hiv-besmetting van vijf patiënten door hun tandarts, die het Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC, www.​cdc.​gov/​OralHealth/​infectioncontrol​/​) in 1986 en 1993 ertoe gebracht heeft richtlijnen voor infectiepreventie voor tandartsen op te stellen. In het algemeen wordt aangenomen dat de naleving van deze richtlijnen samen met hepatitis B-vaccinatie in de tandheelkunde geresulteerd heeft in vermindering van hepatitis B-infecties en besmettingen met door bloed overdraagbare pathogenen (Cleveland et al., 2012). In Nederland heeft de Werkgroep Infectiepreventie soortgelijke gedragsregels vastgelegd in de richtlijn Infectiepreventie in de tandheelkundige praktijk (WIP, 2007).

Evidence-based medicine maakt het mogelijk om behandelopties te selecteren op basis van stratificatie (het opsplitsen van de populatie/patiëntengroepen) en de gemiddelde respons op een behandeling. Het is belangrijk om te benadrukken dat de informatie over de respons op een bepaalde behandeloptie verkregen wordt uit onderzoeken die als doel hebben de variabiliteit in respons te minimaliseren of uit onderzoeken met een zeer grote patiëntengroep, zodat voor de variabiliteit in respons gecompenseerd wordt. Er wordt dus gestreefd naar een gemiddelde respons in een bepaalde groep. Door een grote genetische heterogeniteit in patiëntengroepen is er uiteraard wel een individuele variatie in het fenotype van een aandoening en in de respons op een behandeling. Gevolg van deze strategie is wel dat niet iedereen op de individueel meest geschikte manier behandeld wordt. Denk bijvoorbeeld aan het voorschrijven van coumarinederivaten. Aan de hand van klinische gegevens en de stollingstijd wordt de patiënt in een specifieke groep ingedeeld en wordt de dosis voorgeschreven zoals het gemiddelde in deze groep bepaalt. Vervolgens zal de dosis – afhankelijk van de respons van de patiënt – geleidelijk worden aangepast. Men zou het kunnen vergelijken met een bezoek aan een schoenenwinkel waar naar geslacht en lengte een schoenmaat wordt aangeboden op basis van de gemiddelde schoenmaat in de categorie van de klant. Als de klant later toch wat last zou hebben, dan moet de schoenmaat worden herzien.

Een dens invaginatus is een abnormaliteit in de ontwikkeling waarbij het glazuurorgaan gedesorganiseerd is en leidt tot een invaginatie in het oppervlak van de tandkroon vóór het optreden van calcificatie. Deze invaginatie is begrensd door glazuur. Ook andere namen zoals dens in dente worden gebruikt. Dens invaginatus lijkt echter de meest geschikte naam, omdat hierbij het inplooien van de buitenzijde (glazuur) in de binnenzijde (dentine) met de vorming van een blinde ruimte of pocket wordt weergegeven. Dens invaginatus is een niet ongewone klinische vondst waar gemakkelijk overheen wordt gekeken, omdat significant klinische tekenen van de anomalie in veel gevallen afwezig zijn. Het kan klinisch worden gediagnosticeerd als een tand met ongewone kroonmorfologie of met een diep foramen caecum. Radiografisch ziet men het invouwen van een radiopake lint- of peervormige structuur met een densiteit gelijk aan glazuur. De aanwezigheid van een invaginatie wordt gezien als een risicofactor voor het ontstaan van cariës, pulpale pathologie of parodontale inflammatie. Vroege opsporing is dus belangrijk.

Het aantal aanwezige gebitselementen wordt vaak gebruikt als een indicator voor de mondgezondheid. In 1992 kondigde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aan, dat een van hun doelstellingen voor het jaar 2000 was: voor iedereen een functioneel, esthetisch gebit met ten minste twintig gebitselementen gedurende het hele leven, zonder enige prothetische voorziening. Dit blijkt niet alleen een ambitieus doel voor ontwikkelingslanden. In Nederland had in 1992 naar schatting 23% van de Nederlanders een volledig edentate mandibula en/of maxilla. Dit percentage neemt overigens zowel in België als Nederland snel af en was in het jaar 2000 rond de 16% en in 2009 12%, met enige regionale verschillen. Bovendien nemen de verschillen in de man-vrouwverhouding af. Voorheen droegen vrouwen vaker een volledige gebitsprothese, de meest recente cijfers geven aan dat dit voor mannen en vrouwen ongeveer gelijk is (Statline (CBS), 2010; Gezondheidsenquête België, 2008).

Een dentale virtuele autopsie of odontogene virtuele autopsie kan een onderdeel zijn van een virtuele autopsie of post mortem (PM) total body computertomografie (CT)-sscan. De naam ‘virtueel’ wordt gebruikt omdat men via beeldvorming naar het lichaam en in het lichaam kijkt.

Een implantaatbehandeling wordt tegenwoordig als een routine-ingreep beschouwd. Door de stijgende indicatiestelling voor het gebruik van implantaten, is het aantal behandelaars dat deze therapie toepast fors toegenomen. Parallel daaraan is er een stijgend aantal implantaatplaatsingen via mucosale perforaties zonder chirurgische botexpositie, met een groter risico op complicaties.

Het is een misverstand dat er in de mandibula slechts twee mandibulaire kanalen lopen die de gebitselementen van zenuwvezels voorzien. Ter hoogte van de middellijn overlappen de taken en dat heeft gevolgen voor het geven van een infiltratieanesthesie in de anterieure mandibula. Het is tevens een misverstand dat de nervus alveolaris inferior stopt bij het foramen mentale en daar de mandibula verlaat om over te gaan in de nervus mentalis. Hierbij wordt vaak vergeten hoe de gebitselementen in de anterieure mandibula aan zenuwtakjes komen.

In de afgelopen decennia is de mondgezondheid sterk verbeterd door goede voorlichting. Omdat de gebitsbewustheid van de Nederlandse bevolking groeit, is behoud van het eigen gebit normaal geworden. In de dagelijkse praktijk is duidelijk te merken dat de acceptatie van biologische imperfecties daalt. Door al deze invloeden is de vraag naar orthodontie in twintig jaar sterk gestegen. Orthodontische inzichten en behandelingstechnieken houden gelijke tred. Er is dus heel veel mogelijk, behandelingen zijn kostentechnisch zeer bereikbaar en de wens van de patiënt – in de rij staande gebitselementen – is sterk. Als voordelen van een vroege (interceptieve) orthodontische behandeling worden in de literatuur (Kerosuo et al., 2013) en op professionele websites beschreven:

De moderne orale implantologie vindt haar oorsprong in de jaren vijftig van de twintigste eeuw. Op dat moment was er nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek verricht en beschikte men over beperkt klinisch bewijs. Succesvolle gevallen werden gemeld, maar het resultaat was in het algemeen slecht. Toen het mogelijk werd titanium in het bot te integreren (osseo-integratie), was dat een grote stap in de evolutie naar de tegenwoordig toegepaste concepten. Osseo-integratie, de directe plaatsing van bot tegen een functioneel implantaat, bleek een bepalende factor in de prognose van orale implantaten. De jaren zeventig waren een periode van ontwikkelingen en onderzoek op empirische grondslag. Het implantaatontwerp en de chirurgische en prothetische behandelprotocollen werden aangepast. Langzaam verbeterden de klinische resultaten en verschenen er multicentrische onderzoeken met hoopgevende wetenschappelijke resultaten (De Bruyn et al., 2013).

In de restauratieve en prothetische tandheelkunde wordt steeds meer gebruikgemaakt van metaalvrije restauraties die adhesief worden geplaatst. Het kunstharscomposiet geldt inmiddels als een universeel toepasbaar restauratiemateriaal en is niet meer weg te denken uit de dagelijkse tandheelkundige praktijk. Vanuit mechanisch perspectief bezien heeft composiet het nadeel dat het, in vergelijking met metaal(legeringen), een lagere buigweerstand heeft. Dat beperkt composiet in toepassing, als de constructie blootstaat aan buigkrachten, zoals bij bruggen en opbouwrestauraties. Een interessante ontwikkeling is daarom de toevoeging van lange vezels aan het composiet, waardoor de buigsterkte wordt verhoogd. Buiten de tandheelkunde worden deze vezelversterkte kunststoffen al lange tijd op grote schaal toegepast voor zwaarbelaste constructies die tegelijkertijd licht in gewicht moeten zijn. Voorbeelden zijn rompen van boten, auto- en vliegtuigonderdelen, maar ook alledaagse zaken zoals hockeysticks en stoelen. De toepassing van vezelversterkt composiet spitst zich binnen de tandheelkunde vooralsnog toe op wortelstiften. Minder algemeen is de toepassing van vezelversterking in kunsthars brugconstructies en gebitsprothesen.

Het visueel bepalen van kleur en vorm van een gave incisief met als doel een naburig element te restaureren leidt vaak tot onvoorspelbare esthetische resultaten. Deze onvoorspelbaarheid zorgde voor a) het verder ontwikkelen van de optische eigenschappen van tandheelkundige materialen voor een meer voorspelbaar esthetisch resultaat; b) onderzoek naar alternatieve kleurbepalingsmethoden en c) het introduceren van lesmateriaal over kleur en kleurbepaling op tandheelkunde faculteiten.

De grootste uitdaging in de restauratieve en implantologische tandheelkunde is alle verloren gegane harde en zachte weefsels zodanig te reconstrueren, hun functie te herstellen en esthetiek terug te brengen, dat het lijkt op een onbehandeld, gezond gebitselement met bijbehorende ondersteuning van bot en weke delen. De vormgeving, contour, oppervlaktestructuur en kleur van de gingiva zijn belangrijke factoren voor het uiteindelijke uiterlijk van de restauratie.

Een partiële prothese indiceren en vervaardigen bij een patiënt met een gereduceerde dentitie lijkt gemakkelijker dan het is. Dat komt omdat steeds alternatieve behandelingen overwogen moeten worden en omdat er niet alleen met biomechanische factoren, maar ook met biologische en psychosociale factoren rekening moet worden gehouden. In dit hoofdstuk wordt allereerst de indicatie van de partiële prothese besproken; vervolgens wordt nader op de hiervoor genoemde drie factoren ingegaan, waarbij de nadruk ligt op de praktische consequenties ervan. De partiële frameprothese komt primair aan de orde en in mindere mate de partiële plaatprothese, omdat de eerste in het algemeen de voorkeur heeft vanwege betere krachtenopvang, gunstigere retentiemogelijkheden en minder plaqueretentie. In het vervolg van dit hoofdstuk wordt de term ‘partiële prothese’ dan ook steeds gebruikt voor een partiële prothese met een in metaal gegoten constructie als basis.

Bij het vervaardigen van conventionele volledige gebitsprothesen hanteren de meeste handboeken en onderwijsprogramma’s een protocol bestaande uit meerdere klinische stappen: anamnese, klinisch onderzoek, voorbereidende interventies, afdrukprocedure in twee fasen, relatiebepaling al dan niet met aangezichts- en gotische boog, passen in verband met esthetiek, plaatsing en nazorg (Kalk et al., 2001).

Orale plaveiselcelcarcinomen (OPCC) ontstaan vanuit de slijmvliezen van de mond en metastaseren bij voorkeur naar de regionale lymfeklieren in de hals. De aanwezigheid van halskliermetastasen is een belangrijke prognostische factor en bepalend voor de klinische behandeling.

Om beter inzicht in de dynamiek van schade aan en herstel van orale weefsels te verkrijgen, wordt er in de tandheelkunde steeds meer gebruikgemaakt van onderzoek naar de doorbloeding van deze weefsels. In 1661 ontdekte Malpighi de haarvaten die slagaders met aders verbinden (capillairen). Tegenwoordig kan de doorbloeding van het capillairbed met optische spectroscopische technieken worden bestudeerd.

Welk geneesmiddel bij welke aandoening in en rond de mond te gebruiken is een niet altijd even eenvoudig te beantwoorden vraag. Zoals in een recent artikel in het Geneesmiddelenbulletin is beschreven, is het bewijs van de effectiviteit van een groot aantal binnen de tandheelkunde gebruikte geneesmiddelen beperkt of (nog) niet op juiste wetenschappelijke gronden vastgesteld (Vissink et al., 2012b). Daarnaast is helaas een aantal (werkzame) geneesmiddelen (tijdelijk) van de markt genomen, zoals fluocinonidegel voor orale manifestaties van lichen planus en amfotericine B-zuigtabletten voor orale candidiasis (Horikx et al., 2011). Voor andere aandoeningen zijn juist nieuwe geneesmiddelen beschikbaar gekomen c.q. blijken bestaande geneesmiddelen ook effectief te zijn, zoals clonazepam bij bepaalde vormen van mondbranden en botulinetoxine A-injecties in de speekselklieren bij bepaalde vormen van kwijlen.

Cannabis is een drug afkomstig van een plant met de Latijnse naam ‘Cannabis sativa’ en wordt wereldwijd gebruikt. De plant wordt al verbouwd sinds het begin van de beschaving, in eerste instantie als vezeldraad voor de productie van kleding en touw (Iversen, 2000). Door geografische en klimatologische factoren veranderde het farmacologisch actieve bestanddeel dusdanig dat, alleen in bepaalde regio’s waar dit bestanddeel hoog genoeg was, de medicinale werking van de plant werd ontdekt. Tot 500 na Christus werd cannabis als bewustzijnsveranderend middel alleen in India gebruikt. Pas aan het eind van de achttiende eeuw werd de Indiase hennep met roesverwekkende en narcotische eigenschappen in Europa geïntroduceerd. Door de toenemende belangstelling voor deze bijzondere eigenschappen werd cannabis veelvuldig onderzocht en aan het eind van de negentiende eeuw werd het voor talloze aandoeningen gebruikt (Kalant, 2001). In de twintigste eeuw is er een toename in het gebruik van cannabis met name voor recreatief en religieus gebruik (Ashton, 2001).

In 2010 overleden in Nederland 42.600 mensen aan de gevolgen van kanker (CBS, 2011). Het percentage patiënten dat thuis overlijdt, is niet precies bekend, maar naar schatting overlijdt ongeveer 30% van de patiënten met een chronische aandoening thuis (Francke et al., 2007). De huisarts is meestal direct betrokken bij de zorg voor deze patiënten.

Slaapstoornissen zijn veelvoorkomende afwijkingen. De meest voorkomende slaapgerelateerde stoornissen zijn snurken en het obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS). In Noord-Amerika lijdt ongeveer 4% van de mannelijke en 2% van de vrouwelijke bevolking aan OSAS (Young et al., 1993; Young en Peppard, 2008). In Nederland zijn er ongeveer 1,2 miljoen mensen die snurken en bij 1,5% van de bevolking wordt een OSAS vermoed. Een gestoorde slaap met onvoldoende herstel gedurende de nacht, zorgt ervoor dat er overdag problemen ontstaan. Deze problemen kunnen zeer uiteenlopend van aard zijn, variërend van slaperigheid overdag tot depressie, hypertensie of verhoogde kans op een hartinfarct.