Handelen bij hypertensie

De bloeddruk in het lichaam ontstaat doordat het bloedvolume in de circulatie dat het hart rondpompt een weerstand ondervindt. Deze weerstand wordt opgebouwd door de vele kleine slagaders in het lichaam, de zogeheten weerstandsvaten. Wanneer de weerstandsvaten samentrekken (contraheren), wordt de perifere weerstand en dus de bloeddruk hoger; als zij zich ontspannen (dilateren), worden de perifere weerstand en de bloeddruk lager, vergelijkbaar met het dichtknijpen en loslaten van een tuinslang. Het samentrekken en verwijden van de weerstandsvaten is een uitstekend mechanisme om kortetermijnveranderingen in de bloeddruk teweeg te brengen. Zo treedt bijvoorbeeld bij opstaan een contractie op van de weerstandsvaten om de bloeddruk constant te houden. Ook kunnen veranderingen in de bloeddruk worden teweeggebracht door veranderingen in het circulerend volume. Het regelen van het circulerende bloedvolume gebeurt door de nieren. Als via de urine meer water en zout worden uitgescheiden dan via het maag-darmkanaal wordt opgenomen en de contractietoestand van de weerstandsvaten niet verandert, daalt de bloeddruk. Het regelen van de hoeveelheid water en zout in het lichaam is vooral geschikt om de bloeddruk op langere termijn te reguleren. Beide mechanismen, het samentrekken van de vaten en het vasthouden van water en zout door de nieren, zijn van vitaal belang om de bloeddruk op een bepaald niveau te handhaven, waardoor een continu aanbod van zuurstof en voedingsstoffen aan de weefsels mogelijk wordt gemaakt. Onder extreme omstandigheden, zoals uitdroging of bloedverlies, wordt door contractie van de weerstandsvaten en het vasthouden van water en zout de bloeddruk zo lang mogelijk op peil gehouden. Retentie van water en zout in combinatie met een hoge perifere vaatweerstand lijdt tot een verhoging van de bloeddruk. Om het proces van bloeddruk en volumeregulatie beter te kunnen begrijpen, zal hierna worden besproken hoe de weerstandsvaten en de nieren worden aangestuurd bij het regelen van de bloeddruk en het bloedvolume.

De bloeddruk verandert slag op slag. Gezien het enorme aantal factoren dat in ons dagelijks leven de bloeddruk beïnvloedt, is het nog een wonder dat het meten van de bloeddruk überhaupt voorspellende waarde heeft. Om een zo betrouwbaar mogelijke schatting van de bloeddruk de verkrijgen, dient deze onder gestandaardiseerde condities gemeten te worden, namelijk zittend na vijf minuten rust en altijd aan dezelfde arm. Gemiddeld is er dan weinig verschil tussen twee opeenvolgende metingen. Hoewel dit in de Nederlandse richtlijnen niet standaard wordt aanbevolen, is het verstandig om bij een groot verschil tussen de eerste en tweede meting door te meten totdat twee metingen niet meer dan 5 mmHg systolisch of diastolisch van elkaar verschillen. Zo krijgt men een betere benadering van de werkelijke bloeddruk. Het gemiddelde van de twee metingen die het dichtst bij elkaar liggen wordt dan beschouwd als dé bloeddruk tijdens die controle. Tussen twee metingen dient ten minste één minuut te zitten.

In het verleden waren er aparte richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van hypertensie en hypercholesterolemie. Omdat het nut van de behandeling van hypertensie en hypercholesterolemie afhangt van het totale cardiovasculaire risico, is in 2006 de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement verschenen. Met cardiovasculair risico wordt in dit verband bedoeld het risico om binnen tien jaar aan een hart- en vaatziekte (HVZ) te overlijden. De richtlijn is het resultaat van een samenwerking tussen het Nederlands Huisartsen Genootschap en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. In deze richtlijn zijn afspraken gemaakt bij welke patiënten het meten van de bloeddruk aangewezen is (bijvoorbeeld bij een patiënt met angina pectoris of een vanwege de leeftijd hoog cardiovasculair risico). Naast deze afspraken zijn er echter situaties denkbaar waarin een bloeddrukmeting aangewezen kan zijn, ook als er sprake is van een laag cardiovasculair risico (bijvoorbeeld omdat bij een sportkeuring een verhoogde bloeddruk is vastgesteld). Hoewel niet expliciet in de richtlijn vermeld, is er geen bezwaar tegen om van alle volwassenen die ingeschrevenen zijn in de praktijk de bloeddruk te weten. Als de bloeddruk bij herhaling ≥ 140/90 mmHg is, zal het opstellen van een risicoprofiel dienen te volgen, inclusief anamnese en opsporing van orgaanschade (ecg en microalbuminurie). Deze meer actieve benadering – case-finding – zou op termijn een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de strijd tegen hart- en vaatziekten.

Van hypertensie in de zwangerschap wordt gesproken als er bij herhaling (twee keer of meer) sprake is van een verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg) vóór de tweede helft van de zwangerschap (< 20 weken). Het betreft meestal vrouwen die al hypertensie hadden voordat ze zwanger werden. Zwangerschapshypertensie wordt gedefinieerd als een bij herhaling vastgestelde verhoging van de bloeddruk in de tweede helft van de zwangerschap (20 weken of later) bij een vrouw die tevoren een normale bloeddruk had. De oorzaak van zwangerschapshypertensie is onbekend. De zwangerschap eist een aanzienlijke aanpassing van de bloedsomloop: het bloedvolume neemt met bijna de helft toe, terwijl tegelijkertijd de bloeddruk toch wat daalt. Bij pre-eclampsie, een ernstiger vorm van zwangerschapshypertensie, gebeurt dit niet. Het bloedvolume blijft kleiner dan wenselijk en de bloedvaten trekken samen, waardoor de bloeddruk stijgt. Bij pre-eclampsie is er naast een verhoogde bloeddruk sprake van eiwitverlies in de urine. Bij het ontstaan van pre-eclampsie spelen stoornissen in de aanleg en ontwikkeling van de placenta in het eerste trimester van de zwangerschap een rol. Vrouwen met hypertensie in de zwangerschap hebben een verhoogd risico om pre-eclampsie te krijgen. Bloeddrukverlagende behandeling voorkomt progressie naar ernstige hypertensie in de zwangerschap. Het is echter nog niet aangetoond of behandeling van lichtere vormen van hypertensie preeclampsie helpt voorkomen en de overleving van moeder en kind verbetert. Extra risico op pre-eclampsie hebben vrouwen in hun eerste zwangerschap, vrouwen ouder dan 40 en jonger dan 20 jaar, en vrouwen bij wie in de familie pre-eclampsie voorkomt.