Waterdampbehandeling bij benigne prostaathyperplasie

Zo’n 50–75% van de mannen boven de 50 jaar krijgt lower urinary tract symptoms (LUTS) [1]. Meestal worden deze veroorzaakt door een benigne prostaathyperplasie (BPH). Met de leeftijd groeit de prostaat en neemt ook het risico op deze klachten toe [2]. Vaak wordt gestart met medicamenteuze therapie, zoals alfablokkers of 5‑alfa-reducataseremmers. Vanwege bijwerkingen, een toename van de klachten of om andere redenen kan gekozen worden voor chirurgische desobstructie. De meest gebruikte behandeling hiervoor is de transurethrale resectie van de prostaat (TURP) [3]. Deze operatie heeft een risico op complicaties, zoals (na)bloeding die transfusie behoeft (2%), acute urineretentie (4,5%), stolselsretentie (4,9%) en infectie (4,1%) [4, 5]. Op de langere termijn kunnen urethrastricturen (3,8%) en seksuele problemen voorkomen, zoals erectiestoornissen (6,5%) en retrograde ejaculatie (65,4%) [4, 5].

Er bestaan tegenwoordig ook meerdere minimaal invasieve behandelingen voor BPH, waarvan in Nederland alleen de Urolift® wordt vergoed. Voordeel hiervan is dat deze vaak geen opname behoeven en minder risico’s met zich meebrengen. Zo wordt er in het buitenland al veelvuldig gebruikgemaakt van de waterdampbehandeling (Rezum®) [6‐12]. Bij deze behandeling wordt er waterdamp in de prostaat geïnjecteerd, waardoor de prostaat wordt verhit en uiteindelijk afbreekt. Deze behandeling is in augustus 2015 goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA; 510(k) nummer: K150786) en in augustus 2018 door de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [13].

In Nederland wordt deze behandeling alleen nog in pilotvorm uitgevoerd in het Albert Schweitzer ziekenhuis en de Andros Mens Health Clinics. In dit artikel bespreken we de eerste resultaten van de verzamelde data tot januari 2024.

Dit prospectieve observationele onderzoek beschrijft de eerste Nederlandse uitkomsten van patiënten met BPH die de waterdampbehandeling (Rezum®) hebben ondergaan. In het buitenland wordt de behandeling al veelvuldig toegepast en zijn er verschillende grote onderzoeken gedaan, die positieve resultaten hebben opgeleverd [6‐12]. De grootste RCT is het onderzoek van McVary et al. [8], waarin 188 patiënten worden behandeld met een follow-up van vijf jaar, ten opzichte van sham-therapie. Na drie maanden is er een significante verbetering in IPSS-score en Qmax, en die blijft over de totale follow-up behouden. De resultaten van ons onderzoek laten ook de grootste verbetering na drie maanden zien. De IPSS verbetert met 12,89 punten (−51,65%), vergelijkbaar met de 11,1 punten vermindering bij McVary et al. Er is sprake van een klinisch significante verbetering als de IPSS met drie of meer punten daalt [17]. Ook de verbetering in flow is vergelijkbaar, waarbij de Qmax stijgt met gemiddeld 6,74 ml/s over twaalf maanden ten opzichte van 5,6 ml/s bij McVary et al. De eerste drie maanden daalt het residu met gemiddeld 148,14 ml (−67,84%). In ons onderzoek schommelt de IIEF-waarde over de follow-up. Het belangrijkste is dat de waarde over twaalf maanden stijgt met 1,49 (IIEF-5) en 3,75 (IIEF-15) en dat hiermee de seksuele functie behouden blijft. In het onderzoek van McVary et al. is er een gemiddelde afname op de IIEF-score van 2,4 (± 8,9, p = 0,141) over een periode van vijf jaar. Bij patiënten met pre-existente ejaculatiestoornissen is dit een afname van 4,1 (± 9,2, p = 0,0127) [10]. Dit is een significante achteruitgang, maar die is niet klinisch relevant [16]. Concluderend geeft de waterdampbehandeling verbetering op alle vlakken en zijn de resultaten uit ons onderzoek vergelijkbaar met de grootste RCT tot nu toe.

Het risico op ernstige complicaties (Clavien-Dindo-graad 3 of hoger) is in ons onderzoek laag, met slechts één patiënt (0,41%). De meest voorkomende complicaties waren UWI (7,72%), passagère hematurie (2,58%) en urineretentie (1,22%). Re-interventie vond plaats bij 4,07% in het eerste jaar. In de literatuur wordt een hoger risico op complicaties beschreven. In het onderzoek van McVary et al. waren dysurie 16,9%, hematurie 12,5%, urineretentie 4,4% en UWI 3,7% veelvoorkomende complicaties [8]. Re-interventie vond plaats bij 2,2% in het eerste jaar. De meta-analyse van Miller et al. beschrijft de resultaten van vijf onderzoeken over de waterdampbehandeling [11]. In dit onderzoek had 16,2% dysurieklachten, 11,2% een urineretentie en 10,9% een UWI. Re-interventie was 2,4% na twaalf maanden.

Klachten van passagère dysurie worden in ons onderzoek niet vermeld omdat ze als normaal worden beschouwd na een ingreep. Urineretentie is een relatieve complicatie, omdat het effect van de waterdampbehandeling vertraagd en geleidelijk optreedt. Als patiënten na dekatheterisatie een retentie hadden, betekende dit dat de mictietrial te vroeg had plaatsgevonden. Deze patiënten werden later alsnog succesvol gedekatheteriseerd.

Concluderend is bij de waterdampbehandeling het risico op ernstige complicaties laag. Het risico op complicaties lijkt in ons onderzoek lager te liggen dan in grote internationale onderzoeken, wat verklaard kan worden doordat er sprake is van een andere manier van registreren. Bij de vergelijking met het onderzoek van McVary et al. moet er rekening mee gehouden worden dat de mate van bewijsvoering gemiddeld tot laag is, vooral in verband met performance bias, zoals blijkt uit de analyse van Kang et al. [8, 12].

Ons onderzoek toont aan dat waterdampbehandeling geschikt is voor katheterafhankelijke urineretentie, met een slagingskans van 100%. Het duurde gemiddeld 36,26 dagen (± 25,68) tot de prostaat zodanig geslonken was dat de CAD succesvol verwijderd kon worden. Dit komt overeen met resultaten in de literatuur, zoals een slagingskans van 85% in de systematic review van Khalil et al. [18]. Spinos et al. toont een slagingspercentage van 70,3–100%, wat zo’n 13–31 dagen duurt [19]. Bij een kleine prostaat (< 80 ml) is de kans op succes groter, namelijk 83% ten opzichte van 77,5% bij een grotere prostaat [18]. De uitkomsten die in de subgroepanalyse worden beschreven, zijn vergelijkbaar. Het residu na zes maanden is 119,90 ml (± 141,70), wat vergelijkbaar is met het residu van 52–107,2 ml en 144 ml [18, 19]. De Qmax is na zes maanden gemiddeld 12,61 ml/s (± 4,63), wat hoger ligt dan in het onderzoek van Khalil et al., namelijk 11,6 ml/s, of dat van Spinos et al.: 6–13,7 ml/s [18, 19]. De IPSS is na zes maanden gemiddeld 9,32 (± 5,29), waar dat bij Khalil et al. gemiddeld 6,2 (± 1,9) is en bij Spinos et al. tussen de 4 en 4,5 ligt [18, 19]. Een mogelijke verklaring voor het verschil in verbetering van Qmax bij patiënten met CIC ten opzichte van CAD is dat de patiënten met CIC voor de behandeling al aan blaastraining doen. Dit kan de blaasfunctie na behandeling bevorderen.

Tot nu toe is er één RCT gepubliceerd die TURP en waterdampbehandeling vergelijkt [9]. Hieruit blijkt dat waterdampbehandeling voordelen biedt, zoals een kortere operatieduur met mediaan 8 (IQR 7–10) ten opzichte van 62 min (58–75), p < 0,001 en een kortere opnameduur van mediaan 4 (4–6) ten opzichte van 48 uur (48–72), p < 0,001. Ook is het aantal complicaties bij de waterdampbehandeling lager vergeleken met TURP, namelijk hematurie bij 4% ten opzichte van 10% (p = 0,025), ernstige erectiestoornissen 2% ten opzichte van 28% en retrograde ejaculatie 2% ten opzichte van 80% (p < 0,001). Waterdampbehandeling laat een significante verbetering zien tot een follow-up van 24 maanden op Qmax, IPSS, kwaliteit van leven en residu na mictie (p < 0,001). De verbetering op al deze uitkomstwaarden is echter significant groter na TURP (p < 0,05). De IIEF is significant hoger bij waterdampbehandeling vergeleken met TURP (p < 0,05).

Dat de resultaten op het mictiedomein beter zijn bij TURP dan bij waterdampbehandeling komt ook naar voren in het onderzoek van Tanneru et al. [20], waarbij er een indirecte vergelijking wordt gemaakt tussen TURP en andere minimaal invasieve behandelingen in een netwerkmeta-analyse. Bij de IPSS, Qmax en het residu na mictie is er een significant grotere verbetering bij TURP dan bij waterdampbehandeling en Urolift® (p < 0,05). De IPSS blijft tot zes maanden verbeteren bij de waterdampbehandeling vergeleken met drie maanden bij Urolift®. Bij de rest van de uitkomstmaten is er geen significant verschil tussen de Urolift® en waterdampbehandeling. In de netwerkmeta-analyse van Cornu et al. worden verschillende minimaal invasieve technieken vergeleken met de TURP na drie tot zes maanden [21]. Dit onderzoek laat zien dat het effect op Qmax en residu na mictie het grootst is na TURP, gevolgd door waterdampbehandeling en ten slotte Urolift®. De IPSS-verandering is ongeveer even groot bij TURP, waterdampbehandeling, Urolift® en prostaatembolisatie. De ejaculatoire functie blijft, anders dan na TURP, behouden na waterdampbehandeling en Urolift®. Vergeleken met de Urolift® zijn de totale kosten (inclusief complicaties en eventuele re-interventie) over vijf jaar na de waterdampbehandeling 3,5 maal lager ($ 2.655 ten opzichte van $ 9.580) en hierdoor is deze behandeling kosteneffectiever bij vergelijkbare resultaten op het mictiedomein [22, 23]. Bij de TURP zijn de kosten gemiddeld $ 6.328 over vijf jaar [23]. Het aantal re-interventies is ook lager bij de waterdampbehandeling, namelijk 4% ten opzichte van 7,5% na twee jaar [23]. De kosteneffectiviteit geeft de waterdampbehandeling een groot voordeel ten opzichte van de Urolift®.

Ons onderzoek kent enkele beperkingen. Allereerst heeft het een relatief korte follow-up van een jaar. Om een uitspraak te kunnen doen over hoe lang het effect van de behandeling aanhoudt, is een langere follow-up gewenst. Daarnaast heeft een groot deel van de patiënten ten tijde van het berekenen van de resultaten nog niet alle follow-upmomenten bereikt. Er zijn dus relatief weinig data van het resultaat na een jaar, maar ook bij eerdere follow-upmomenten ontbreken er data. Dit kan een vertekend beeld geven. Bovendien zijn de data in de analyse afkomstig uit de opstartfase en daarmee is ook de leercurve meegenomen, wat ook een vertekend beeld kan geven.

In de toekomst is het nodig om meer onderzoek te doen naar de waterdampbehandeling. Dit zou idealiter een RCT tegen de gouden standaard (TURP) of een andere minimaal invasieve behandeling (zoals de Urolift® of prostaatembolisatie) zijn, in meerdere centra en met een langere follow-up.

Waterdampbehandeling voor LUTS bij BPH is een minimaal invasieve behandeling met goede resultaten op de Qmax, het residu na mictie, de IPSS en de seksuele functie (IIEF). Deze resultaten zijn al na drie maanden zichtbaar. Deze behandeling is geschikt voor patiënten die katheterafhankelijk zijn en voor patiënten met een middenkwab. De resultaten uit ons onderzoek komen overeen met de internationale literatuur. Vergeleken met de gouden standaard TURP heeft waterdampbehandeling voordelen door het minimaal invasieve karakter, het lagere risico op complicaties en het behoud van de seksuele functie. Op het mictiedomein levert deze behandeling een significante verbetering op, die echter kleiner is dan bij TURP. Waterdampbehandeling geeft vergelijkbare resultaten als de Urolift®, maar is kosteneffectiever. Deze behandeling kan daarnaast een uitkomst bieden voor patiënten met een wens tot een minimaal invasieve behandeling, een verhoogd operatierisico of een harde indicatie voor antistolling. Er is meer onderzoek in een gerandomiseerde setting nodig om een goede uitspraak te kunnen doen over het effect ten opzichte van andere behandelingen.