Inleiding
De last die mentale problemen zoals angst en depressieve stoornissen, verward gedrag, verslavingen en antisociaal gedrag met zich meebrengen voor betrokkenen, familie en de samenleving is enorm [1]. Ongeveer 25 % van de volwassen Nederlandse bevolking voldeed rond 2020 in de twaalf maanden voorafgaand aan het interview aan de diagnostische DSM-5-criteria van een mentale stoornis [1]. Recente beleidstukken benadrukken in toenemende mate het belang van mentale gezondheid en gezonde omgevingen en de noodzaak van een andere, bredere en integrale preventieaanpak [2‐4]. Momenteel floreren veel kinderen en jongvolwassenen niet, ook al is er meer gezondheidszorg dan ooit tevoren.
In tegenstelling tot chronische lichamelijke aandoeningen ontwikkelen mentale problemen zich doorgaans al vroeg in het leven, meestal in de adolescentie of jongvolwassenheid, gaan ze doorgaans gepaard met verlies van levenskwaliteit en functionele beperkingen, en zijn ze verantwoordelijk voor kosten op tal van beleidsterreinen. Het is vrijwel zeker dat uitbreiding van de zorg de prevalentie niet substantieel zal verminderen, ook al hebben huisartsen en de ggz de toename waarschijnlijk afgeremd [5, 6]. Helaas geldt dat onvermogen ook voor de gangbare preventiepraktijk, die er tot nu toe evenmin in is geslaagd de prevalentie te verminderen [6]. Er zijn weliswaar bewezen effectieve preventieprogramma’s, maar hun effecten zijn gering en beklijven vaak niet [4, 6]. Tal van factoren beperken hun effectiviteit, waaronder onvoldoende focus op maatschappelijke oorzaken, etiologische complexiteit, het incidentele karakter van veel preventiemaatregelen en gebrek aan structurele financiering. Bovendien heeft preventiebeleid moeite om het hoogrisicosegment, de meest kwetsbaren, te bereiken en is preventie zelden lang genoeg op meerdere fronten tegelijkertijd geïmplementeerd om substantiële synergistische en cumulatieve voordelen te mogen verwachten [7].
Dat wil niet zeggen dat er geen goede plannen en ontwikkelingen zijn. Uit diverse recente rapporten en factsheets van het Trimbos-instituut, het RIVM, de GGD en onlangs de Tweede Kamerbrief ‘Mentale gezondheid: van ons allemaal’ [3], ondertekend door diverse ministeries, blijkt dat het belang van mentale gezondheid en preventie van mentale ongezondheid in toenemende mate wordt erkend en dat deze steeds nadrukkelijker op de agenda worden gezet [2] Een belangrijke stap in dit kader is het verzoek van het ministerie van VWS aan het RIVM, Trimbos-instituut en GGD GHOR Nederland om een verkenning uit te voeren naar het uitbreiden van het Nationaal Preventieakkoord met het thema mentale gezondheid. De verkenning is beschreven in vier factsheets: 1) landelijke en lokale ambities wat betreft mentale gezondheid en preventie, 2) effectieve interventies en beleid met betrekking tot mentale gezondheid en preventie, 3) kennisinfrastructuur rond mentale gezondheid en preventie, en 4) monitoren van mentale gezondheid [2]. Vooral het inzicht dat een brede en integrale benadering nodig is, gericht op het individu én diens omgeving (gezin, school, werk), vormt een cruciale verbetering. Deze ontwikkelingen overlappen dan ook met mijn randvoorwaarden voor effectieve preventie die daadwerkelijk leidt tot een fors lagere prevalentie. Ik constateer echter ook enkele zwakke en onduidelijke plekken in de huidige beleidsplannen, waaronder financiering, regie, verankering in relevante instituties, complexiteit en langetermijnvisie. Daarnaast geven de huidige plannen geen garanties: de weg naar concretisering is lang, moeilijk en kostbaar, en vergt dus politieke wil en daadkracht.
Effectieve preventie: voorwaarden en aandachtspunten
Mijn hypothese is dat preventie alleen kans van slagen heeft om de prevalentie te halveren als aan alle voorwaarden in grote mate wordt voldaan. En ook dan zal het minimaal een generatie duren voordat de prevalentie is gehalveerd. Ik bespreek ze hieronder een voor een, en start met de voorwaarden die mijns inziens onvoldoende in recente beleidsstukken aan de orde zijn gekomen. De belangrijkste zijn: structurele financiering, centrale regie, beleid gericht op de belangrijkste proximale en distale oorzaken, uithoudingsvermogen en structurele implementatie op grote schaal in alle relevante instituties/omgevingen.
Leg de financiering voor de lange termijn wettelijk vast
Dit betreft niet alleen de kosten voor de centrale, regionale en lokale regie, maar vooral ook die voor de instituties die de preventie uitvoeren, waaronder consultatiebureaus, kinderopvang, scholen, (eerstelijns)gezondheidszorg, GGD’en en sociale voorzieningen. Deze instituties moeten er zeker van zijn dat hun preventieactiviteiten (mits effectief) structureel en ruimschoots worden gefinancierd en niet ten laste komen van hun reguliere budget. Verder moeten er permanente oplossingen komen voor het incidentele karakter van veel preventieactiviteiten. Ook de schotten tussen uitvoerings- en financieringsinstanties vereisen consistente oplossingen.
Financieringsopties
De voordelen van preventie met mental health in all policies zullen zich uiteindelijk uitstrekken tot tal van beleidsterreinen die direct of indirect met mentale problemen te maken hebben, zoals misdaad, vandalisme, geweld en dakloosheid, suïcide, alcoholmisbruik, werkverzuim, verminderde productiviteit, lichamelijke en geestelijke handicaps, huiselijk geweld en de kwaliteit van buurten. Omdat toekomstige baten ten goede komen aan tal van ministeries is voor de hand liggende financieringsoptie een vast percentage (5–10 %?) van de begroting van diezelfde ministeries, met in de hoofdrol VWS (inclusief ziektekostenverzekeraars), onderwijs en sociale zaken, of financiering uit de algemene middelen. Daarnaast kan een belasting op ongezonde producten een bijdrage leveren aan de structurele financiering.
Effectieve preventie vergt grote investeringen voor lange tijd, terwijl pas na jaren duidelijk wordt of de aanpak werkt
Dit vormt een groot dilemma, vooral voor de politiek en de financiers. Vroegtijdige indicaties dat preventie gaat werken zijn dus heel belangrijk. Een oplossing kan zijn om preventie in een beperkt aantal regio’s (proeftuinen) te implementeren en de eerste evaluaties te richten op de vroege voordelen voor de ontwikkeling van kinderen en de doelen van belanghebbenden, onder wie ouders, opvoeders, leerkrachten en gezondheidswerkers. Wat betreft de schoolomgeving behoren verbeterde onderwijsresultaten (lees- en rekenvaardigheid, schoolbezoek, meer veerkracht en probleemoplossend vermogen, vermindering van antisociaal en asociaal gedrag, alcoholgebruik en illegale praktijken) tot de belangrijkste kortetermijnresultaten. Later kan de evaluatie dan gericht worden op de beoogde reductie van mentale problemen. Een goede kandidaatregio voor een brede, integrale implementatie is wellicht de provincie Groningen, gezien de tamelijk stabiele populatie en de nationale ereschuld aan Groningen vanwege de aardbevingsschade.
Verankering
Er is bij de vele (kennis)organisaties die betrokken zijn bij mentale (on)gezondheid niet alleen overeenstemming over bronaanpak en levensloopperspectief, maar ook over de noodzaak van verankering van preventie op politiek-institutioneel, juridisch en normatief niveau [2‐4]. Politiek-institutionele inbedding houdt in dat lokale, regionale en nationale overheden preventiemaatregelen (programma’s, activiteiten, strategieën, enzovoort) structureel implementeren, niet alleen in bestuursorganen, maar ook in voor preventie belangrijke instituties, zoals consultatiebureaus, crèches, scholen en beleidsdomeinen betreffende wonen, zorg, welzijn, armoede, sport en participatie. Juridische verankering vereist dat preventie wordt vastgelegd in wet- en regelgeving, zodat naleving eventueel bij de rechter kan worden afgedwongen. Normatieve verankering vormt een langdurig sociaal en psychologisch proces, dat er uiteindelijk toe moet leiden dat preventie ‘normaliseert’ doordat deze neerslaat in sociale normen, zoals al deels gebeurd is met tabaksgebruik. Politiek-institutionele, juridische en normatieve verankering vergroten de kans op mental health in all policies en maken preventie bestand tegen economische op- en neergang en regeringswissels.
Regie
Juist omdat preventie zoveel beleidsdomeinen en instituties raakt en er daardoor versnippering van preventieactiviteiten ontstaat, is regie absoluut noodzakelijk. Zonder regie zijn verankering, implementatie en samenwerking lastig, zo niet onmogelijk, zowel centraal, regionaal als lokaal. De scherpe analyses in diverse rapporten laten belangrijke uitdagingen zien: gebrekkige implementatie, infrastructuur en verankering, en onvoldoende samenwerking [2]. Hoe zorg je ervoor dat domeinoverstijgend en interdepartementaal effectief wordt samengewerkt? Hoe regel je de aansturing? Van groot belang is dat de regievoerders duidelijk omschreven bevoegdheden en verantwoordelijkheden hebben, over de noodzakelijke financiële middelen beschikken, en mensen en organisaties via toewijzing van financiële middelen kunnen sturen. Preventie van mentale problemen is een belangrijk onderdeel van het beleidsdomein mentale gezondheid en (mentaal) gezonde omgevingen. Is het verstandig om dit domein onder te brengen bij bestaande ministeries die gaan over gezondheid, onderwijs, opvoeding, sociale zaken en wonen? Hoe voorkom je dan versnippering? Is het tijd voor een nieuw superministerie? Gezien het hoofdlijnenakkoord van het huidige kabinet lijkt dit voorlopig ver buiten de politieke haalbaarheid te liggen. Realistischer is een verplichte toetsing van wetten op hun gevolgen voor het mentaal welzijn (mental health in all policies). In enkele landen zijn er ontwikkelingen in deze richting gaande (onder andere Finland, Canada en de staat Victoria in Australië [4, 8]). Zo is er op nationaal niveau in Canada een chief public health officer en op lokaal niveau een vice president for population health, en heeft ieder kanton in Zwitserland een health promotion officer.
Preventie moet zich richten op de belangrijkste beïnvloedbare determinanten van de prevalentie
Hierbij zijn bronaanpak en levensloopperspectief essentieel. Grote risico’s vloeien voort uit elkaar versterkende persoonlijke risico’s (bijvoorbeeld beperkte zelfcontrole, geringe sociale en probleemoplossingsvaardigheden, zwakke leesvaardigheid) en omgevingsrisico’s (bijvoorbeeld ontoereikende opvoeding, armoede, ondermaats onderwijs, sociaaleconomische deprivatie, achterstandswijk, blootstelling aan de verkeerde prikkels) [8‐10]. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het disproportioneel grote aandeel dat kinderen met combinaties van persoonlijke en omgevingsrisico’s (circa 20 % van alle kinderen in Nieuw-Zeeland) tot hun veertigste levensjaar hebben in maatschappelijk ongewenste uitkomsten, zoals gerookte sigaretten (54 %), ziekenhuisdagen (57 %), sociale uitkeringen (66 %), vaderloze opvoeding van kinderen (77 %), voorgeschreven en opgehaalde medicijnen (78 %) en strafrechtelijke veroordelingen (81 %) [11]. Vier risicofactoren kenmerkten deze kinderen en hun gezinnen: sociaaleconomische deprivatie, kindermishandeling, lage IQ-testscores en lage zelfcontrole als kind. Daarom is het cruciaal dat preventie en mentaal gezondheidsbeleid gelijktijdig de sociaaleconomische deprivatie (via beleid), problematisch ouderschap en de ontoereikende levensvaardigheden middels onderwijs en opvoeding aanpakken. Bovendien veroorzaken interacties en transacties tussen persoonlijke en omgevingsrisico’s vaak ‘trapsgewijs risicotrajecten’ [12]. Een voorbeeld hiervan vormen kinderen met een leesachterstand, met als opeenvolgende gevolgen: verminderde algemene schoolprestaties, verminderd zelfbeeld, verhoogd risico om vroegtijdig het onderwijs te verlaten, grotere kans op crimineel gedrag tijdens de adolescentie en jongvolwassenheid, verminderde sociaaleconomische status op volwassen leeftijd en verhoogd risico op mentale problemen [13].
Preventie moet zo vroeg mogelijk in het leven starten
De fundamenten van mentale (on)gezondheid worden (groten)deels al in de kindertijd gevormd. Daarom zijn zwangerschap, gezin en opvoeding, crèche, woonomgeving en basisonderwijs zo belangrijk voor de latere mentale gezondheid. Een vroege start is essentieel omdat de risico’s door schadelijke interacties tussen kind (genen) en omgeving (ouders, leeftijdgenoten) bij het stijgen van de leeftijd steeds hardnekkiger en lastiger te beïnvloeden worden.
Implementeer preventie gelijktijdig in meerdere relevante omgevingen, want alleen dan ontstaat synergie
Enkelvoudige preventieprogramma’s hebben doorgaans slechts zwakke effecten die vaak snel wegebben. De kans op blijvende, robuuste effecten neemt toe naarmate preventieprogramma’s gelijktijdig in meerdere contexten worden geïmplementeerd (gezin, consultatiebureaus, gezondheidszorg, school, wijk, onderwijs, welzijnszorg, sport).
Combineer universele met geïndiceerde en selectieve preventiestrategieën
Om twee redenen is het van groot belang om deze strategieën te combineren. De eerste reden is dat veel risicofactoren moeilijk te verbeteren zijn, waardoor aanvulling van universele preventiestrategieën met geïndiceerde en selectieve preventie noodzakelijk is. Dat geldt vooral voor het hoogrisicosegment, dat bestaat uit kinderen die zijn blootgesteld aan sociaaleconomische deprivatie en (emotionele) verwaarlozing, die weinig zelfcontrole hebben of emotioneel labiel zijn en die over geringe sociaal-emotionele vaardigheden beschikken. De tweede reden heeft te maken met het stigma dat kleeft aan geïndiceerde en selectieve preventieprogramma’s, waardoor het hoogrisicosegment moeilijk wordt bereikt en vastgehouden. Universele preventie waaraan iedereen kan deelnemen kan dit stigma wellicht verminderen, vooral als deze wordt ingebed in vertrouwde omgevingen, zoals consultatiebureaus, scholen en de eerstelijnszorg, waardoor preventieprogramma’s kunnen normaliseren [4, 6].
Gebruik de kracht van wetgeving
Wet- en regelgeving biedt een uiterst effectief platvorm om risicofactoren en beschermende factoren te beïnvloeden, waaronder sociaaleconomische deprivatie en bestaanszekerheid, kwaliteit van en toegang tot zwangerschapszorg, onderwijs, huisvesting en gezondheidszorg, en blootstelling aan ongezonde prikkels [4, 7]. Dergelijke vormen van mental health in all policies dienen wederkerige belangen en kunnen zeer effectief zijn. Verbied reclame gericht op kinderen en jongeren die aanzet tot ongezond gedrag, zoals online gokken en alcohol- en middelengebruik. Opname van mentale gezondheid in het Preventieakkoord is eveneens een belangrijke bestuurlijke stap.
De grote volksgezondheidsbeweging van de negentiende eeuw laat zien dat veel mogelijk is
De omvang, complexiteit, lange tijdshorizon van de noodzakelijke veranderingen en investeringen vormen enorme uitdagingen. Een model dat wellicht hierbij kan helpen is de grote sanitaire volksgezondheidsbeweging van de negentiende eeuw die de materiële levensomstandigheden moest verbeteren en infectieziekten onder controle moest houden [14]. Deze sanitaire ‘revolutie’ bracht grote hervormingen tot stand, waaronder de aanleg van riolering, bestrating, schoon water, afvalverwerking en de ontwikkeling van volksgezondheidsafdelingen. Preventie van mentale problemen en verbetering van de mentale gezondheid vereisen vergelijkbare gedurfde stappen om optimale micro- en macro-omstandigheden te creëren voor een gezonde mentale (en lichamelijke) ontwikkeling van kinderen vanaf hun conceptie tot aan de volwassenheid.
Tot besluit
Tot slot wil ik nog drie punten benadrukken:
1.
De voordelen van preventie, onder andere door mental health in all policies, zullen zich uiteindelijk uitstrekken tot tal van terreinen die direct of indirect met mentale problemen te maken hebben, zoals misdaad, vandalisme, geweld en dakloosheid, suïcide, alcoholmisbruik, werkverzuim, verminderde productiviteit, lichamelijke en geestelijke handicaps, huiselijk geweld en de kwaliteit van buurten.
2.
De voorwaarden voor effectieve preventie van mentale problemen zijn deels ook van toepassing op de preventie van vermijdbare lichamelijke problemen. Vooral als de oorzaken van lichamelijke problemen overeenkomen met die van mentale problemen, zoals sociaaleconomische deprivatie, blootstelling aan de verkeerde prikkels, sociaal-emotionele vaardigheden en zelfcontrole. Vandaar dat opname van mentale gezondheid in het Preventie Akkoord (bijvoorbeeld onder het motto no health without mental health) zal bijdragen aan de realisering van de huidige doelen van het akkoord, mits er duidelijke, niet-vrijblijvende en controleerbare afspraken met sancties worden gemaakt en gehandhaafd [15].
3.
Politieke wil is van cruciaal belang omdat veel kan worden bereikt met relatief ‘eenvoudige’ wet- en regelgeving die risico’s fors kan verminderen, mits de regels krachtig worden gehandhaafd. Ik hoop dat de politiek bereid en in staat is om een soort Deltaplan Mentale gezondheid te ontwikkelen en daadkrachtig te implementeren. Gezien de noodzakelijke langetermijnvisie vraagt dat om politieke moed. Het zal de waarde weerspiegelen die politici en de Nederlanders die hen gekozen hebben hechten aan de toekomstige levenskwaliteit van hun kinderen en kleinkinderen.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
