Skip to main content
Mijn bibliotheek
Shop
Nieuws Boeken Tijdschriften E-learning Web-tv Video Audio
Tips voor Mijn BSL
UITGEBREID ZOEKEN
Inloggen
Top
Gepubliceerd in:
Achtergrondkennis bij klinisch redeneren hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

2021 | OriginalPaper | Hoofdstuk

10. Wat kunnen we aan het probleem doen: hoe kan ik artikelen over interventies kritisch beoordelen?

Auteurs : Jos Dobber, José Harmsen, Margriet van Iersel

Gepubliceerd in: Klinisch redeneren en evidence-based practice

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Log in om toegang te krijgen
share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
    Link delen
publish
Publiceer nu

Samenvatting

Onderzoek naar het effect van interventies vindt plaats via ‘oorspronkelijke studies’: randomised controlled trials (RCT) en controlled clinical trials (CCT). In dit type onderzoeken wordt het effect van een experimentele interventie vergeleken met het effect van een controle-interventie. Als verschillende RCT’s en/of CCT’s dezelfde interventie getest hebben, kunnen zij worden samengevoegd (‘gesynthetiseerd’) in een systematic review met meta-analyse. Omdat daarin verschillende RCT’s en CCT’s gecombineerd worden is de bewijskracht van zo’n synthese sterker dan die van de afzonderlijke oorspronkelijke studies. Er bestaan ook evidence-based richtlijnen. Hierin brengen experts alle bewijsvoering over interventies bij een bepaalde patiëntengroep bij elkaar. De experts vatten de betekenis van al dat bewijs samen in aanbevelingen voor de praktijk. Deze evidence-based richtlijnen bieden het meest complete bewijs over interventies.
vorige hoofdstuk Wat denken we te bereiken: hoe kan ik artikelen over prognostisch onderzoek kritisch beoordelen?
volgende hoofdstuk Hoe kan ik de beleving van de patiënten beter begrijpen: het begrijpen van psychosociale processen in de gezondheidszorg door kwalitatief onderzoek
Woordenlijst
Aggregatieniveau
Niveau waarop gegevens (of data) worden samengevoegd
Allocation concealment
Manier van verdeling van de patiënten over de interventiegroep of de controlegroep, waarbij deze verdeling zo georganiseerd is dat niemand er invloed op uit kan oefenen. De verdeling wordt volledig door toeval bepaald
Ascertainment bias
Systematische vertekening van de onderzoeksresultaten, veroorzaakt door kennis over de indeling van de patiënt in de interventie- of in de controlegroep, bijvoorbeeld doordat de blindering doorbroken is
Attrition bias (selectieve uitval)
Vertekening door systematische verschillen in uitval tussen groepen. Door de uitval van onderzoeksdeelnemers kan de vergelijkbaarheid van de groepen in gevaar komen, bijvoorbeeld omdat:
– in de ene groep veel meer personen uitvallen;
– meer personen met bepaalde patiëntenkenmerken uitvallen dan in de andere groep;
– er uitval plaatsvindt van onderzoeksdeelnemers (uit beide groepen) met een bepaald kenmerk, zoals het feit dat ze alleen milde klachten hebben, of er personen uitvallen die denken dat hun gezondheidsprobleem al opgelost is, terwijl het onderzoek nog doorloopt. Doordat onderzoeksdeelnemers uitvallen, zijn er bij hen geen outcome-metingen meer mogelijk en zijn de outcome-data dus incompleet
Betrouwbaarheidsinterval
Het betrouwbaarheidsinterval (BI, confidence interval, CI) geeft de nauwkeurigheid weer van de berekende puntschatting van de effectmaat. Het is gebruikelijk dat het 95 %-betrouwbaarheidsinterval rond de puntschatting berekend wordt. Het 95 %-betrouwbaarheidsinterval geeft weer dat als het onderzoek valide is uitgevoerd, er 95 % kans is dat het werkelijke effect binnen dit betrouwbaarheidsinterval ligt. Een betrouwbaarheidsinterval is nodig omdat onderzoeksresultaten gebaseerd zijn op een steekproef en niet op de volledige populatie. Het betrouwbaarheidsinterval geeft aan dat er 95 % kans is dat het effect in de volledige populatie binnen het interval ligt
Bias (in wetenschappelijk onderzoek in de gezondheidszorg)
In wetenschappelijk onderzoek in de gezondheidszorg omvat bias alle factoren en processen die ertoe bijdragen dat de resultaten of conclusies van een studie systematisch afwijken van de werkelijkheid en dus vertekend zijn (vergelijk: Jadad [59, p. 28])
Blindering
Maatregel om ervoor te zorgen dat een of meer groepen die bij een onderzoek betrokken zijn (patiënten, zorgverleners, behandelaars, effectbeoordelaars) niet weten of patiënten in de experimentele groep of in de controlegroep zijn ingedeeld
Controlegroep
Groep waarin de onderzoeksdeelnemers de controle-interventie ontvangen. Dat is een interventie waarvan het effect al bekend is en waarmee de onderzoekers willen toetsen of de experimentele interventie inderdaad een beter effect heeft dan andere interventies.
Comorbiditeit
Het tegelijkertijd hebben van twee of meer ziekten, stoornissen of aandoeningen. Een voorbeeld is een patiënt met een hartaandoening, die tevens depressief is
Controlled clinical trial
Interventieonderzoek waarbij de indeling van de onderzoeksdeelnemers in de experimentele of de controlegroep niet of niet helemaal door toeval (at random) uitgevoerd is
Detection bias
Systematische verschillen tussen groepen in de manier waarop de outcomes verkregen zijn. De belangrijkste maatregel om deze bias te voorkomen is blindering van de effectbeoordelaars. Deze maatregel is extra belangrijk bij het meten van subjectieve outcomes, zoals slaapkwaliteit en pijn
Effectmaat
Maat waarin het effect wordt uitgedrukt, bijvoorbeeld het relatief risico (RR), het risicoverschil (Risk Difference, RV of RD) en het Number Needed to Treat (NNT)
Evidence-based richtlijn
Aanbevelingen gebaseerd op wetenschappelijk bewijs ter ondersteuning van klinische besluitvorming en gekoppeld aan een specifiek patiëntenprobleem of een bepaalde aandoening. In de richtlijn is goed zichtbaar op welk wetenschappelijk bewijs de aanbevelingen gebaseerd zijn. De richtlijnen worden opgesteld door onafhankelijke experts op het gebied van de inhoud van de richtlijn. Richtlijnen geven the state of the art weer, maar spreken zich ook uit over onderwerpen waarover in de praktijk nog discussie, en in veel gevallen ook praktijkvariatie bestaat. Evidence-based richtlijnen vertalen de onderzoeksresultaten naar de praktijk. De aanbevelingen zijn dan ook niet vrijblijvend, maar er kan wel gemotiveerd van afgeweken worden (zie ook: richtlijn)
Exclusiecriteria
Criteria waarin de kenmerken van de onderzoeksdeelnemers worden vastgelegd die niet aanwezig mogen zijn om aan het onderzoek deel te kunnen nemen. Indien een mogelijke deelnemer een of meer van deze kenmerken heeft, wordt hij ‘geëxcludeerd’, dat wil zeggen: uit de groep van mogelijke deelnemers verwijderd
Experimentele groep (interventiegroep)
Groep waarin de onderzoeksdeelnemers blootgesteld worden aan een experimentele interventie, waarbij de onderzoekers menen dat deze interventie beter is dan de op dat moment beschikbare alternatieve interventies
Forest plot
Grafische weergave van gepoolde onderzoeksresultaten in een meta-analyse. Een forest plot geeft in een oogopslag een overzicht van de puntschattingen en betrouwbaarheidsintervallen van de afzonderlijke onderzoeken. Hierdoor is goed te zien in welke mate deze puntschattingen en betrouwbaarheidsintervallen van de gepoolde onderzoeken elkaar overlappen. Een forest plot toont ook de opnieuw berekende puntschatting van het effect met bijhorend betrouwbaarheidsinterval van de onderzochte outcome
Generaliseerbaarheid (externe validiteit)
De mate waarin de resultaten die in de steekproef van een onderzoek gevonden zijn ook gelden voor individuen met vergelijkbare gezondheidsproblemen en kenmerken die niet aan het onderzoek hebben deelgenomen (een vraag die hierbij hoort, is bijvoorbeeld: zijn deze onderzoeksresultaten geldig voor personen met vergelijkbare gezondheidsproblemen, maar die in een ander werelddeel wonen, of een andere cultuur hebben?)
I2
Maat waarin bij een systematic review met meta-analyse de statistische heterogeniteit tussen de afzonderlijke onderzoeken uitgedrukt kan worden. De I2 wordt in een percentage uitgedrukt. Hoe hoger het percentage, hoe groter de statistische heterogeniteit
Inclusiecriteria
Criteria waarin de kenmerken van de onderzoeksdeelnemers worden vastgelegd die bij hen aanwezig moeten zijn om aan het onderzoek te mogen deelnemen
Information bias (bij een RCT, cohort- of patiëntcontroleonderzoek)
Vertekening van de onderzoeksresultaten, veroorzaakt door bias in de informatie doordat er meetfouten zijn gemaakt. Information bias kan zich bijvoorbeeld voordoen wanneer een aantal onderzoeksdeelnemers in een foutieve expositiegroep is ingedeeld, of wanneer een foutieve outcome wordt geregistreerd (misclassificatie)
Information bias (bij een SR)
Het niet gebruiken van de juiste informatie, of het niet juist gebruiken van informatie, of het incorrect overnemen van informatie uit de oorspronkelijke onderzoeken
Intention to treat
Methode bij een RCT waarbij alle deelnemers die via randomisatie aan de interventie- of controlegroep zijn toegewezen ook in diezelfde groep worden geanalyseerd, ook als ze tussentijds hun deelname aan het onderzoek beëindigd hebben, of als ze zich meteen na randomisatie teruggetrokken hebben
Interventiegroep (experimentele groep)
Groep waarin de onderzoeksdeelnemers blootgesteld worden aan een experimentele interventie, waarbij de onderzoekers menen dat deze interventie beter is dan de op dat moment beschikbare alternatieve interventies
Klinische heterogeniteit
Als bij een systematic review de oorspronkelijke onderzoeken te veel van elkaar verschillen wat betreft klinische kenmerken van de patiënten, settings, interventies of uitkomstmaten, is er sprake van klinische heterogeniteit. Zo zal een onderzoek naar het effect van een bepaalde interventie bij kinderen tot 15 jaar sterk verschillen van een soortgelijk onderzoek naar dezelfde interventie bij mensen van 50 jaar en ouder. Vanwege deze verschillen mogen deze klinisch heterogene onderzoeken niet met elkaar gepoold worden en kunnen ze niet samen in een meta-analyse opgenomen worden
Klinische homogeniteit
Als bij een systematic review de oorspronkelijke onderzoeken voldoende op elkaar lijken wat betreft klinische kenmerken van de patiënten, settings, interventies of uitkomstmaten, is er sprake van klinische homogeniteit. Als er voldoende klinische homogeniteit is tussen onderzoeken kunnen ze met elkaar gepoold worden en samen in een meta-analyse opgenomen worden
Klinische relevantie
De mate waarin het gevonden effect van de experimentele interventie in de praktijk belangrijk genoeg is om de interventie uit te voeren
Meta-analyse
Analyse die deel kan uitmaken van een systematic review. In een meta-analyse zijn de resultaten samengevoegd van de afzonderlijke onderzoeken die in de systematic review zijn opgenomen (pooling). Door deze samenvoeging kan een nieuwe schatting van het effect berekend worden, die betrouwbaarder is dan de effectschattingen van de afzonderlijke onderzoeken
Onderzoekspopulatie
De groep mogelijke deelnemers aan het onderzoek die na toepassing van de in- en exclusiecriteria overblijft
Oorspronkelijke studie
Direct patiëntgebonden onderzoek op het gebied van diagnose, etiologie, therapie of prognose
Outcome
Outcome verwijst naar datgene dat via een interventie beïnvloed wordt. Meestal wordt een outcome in één of twee woorden aangegeven, bijvoorbeeld ‘gewicht’, of ‘sociale integratie’. Let op: er is een verschil tussen ‘outcome’ en ‘resultaat van de interventie’. De outcome geeft in algemene bewoordingen aan waaraan gewerkt wordt, terwijl het resultaat van de interventies na afloop van de interventie nauwkeurig aangeeft wat het resultaat van die interventie bij de patiënt is. Als de outcome ‘gewicht’ is, kan het resultaat ‘3 kg aangekomen’ zijn
PICO
Afkorting voor: Population (populatie), Intervention (interventie), Comparison of Control (vergelijking) en Outcome (uitkomst). PICO is een manier om de belangrijkste trefwoorden bij een systematische literatuurzoektocht naar interventieonderzoek in wetenschappelijke databases vast te stellen. Vanuit de onderzoeksvraag worden bij elk van de vier PICO-elementen de belangrijkste trefwoorden geformuleerd
Pooling
In een systematic review: het samenvoegen van de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken die in de systematic review zijn opgenomen. Het doel is een grote steekproef te creëren op basis waarvan in een meta-analyse een overall schatting van het effect berekend kan worden. Deze overall schatting is betrouwbaarder dan de effectschattingen van de afzonderlijke onderzoeken
Publication bias
Vertekening in systematic reviews en meta-analyses die wordt veroorzaakt doordat wetenschappelijke tijdschriften een voorkeur hebben voor de publicatie van artikelen waarin significante effecten gevonden zijn (‘positieve’ resultaten). Dergelijke artikelen hebben meer kans om gepubliceerd te worden dan artikelen zonder significante effecten (‘negatieve’ resultaten). Omdat een deel van het onderzoek met een negatief resultaat niet wordt gepubliceerd, wordt dat bij de literatuurzoektocht niet gevonden en niet in de meta-analyse meegenomen. Publication bias leidt tot een overschatting van de overall schatting van een effect
Puntschatting (effectschatting)
De grootte van het effect zoals dat in een bepaald onderzoek is gevonden. De puntschatting is op basis van dat onderzoek de beste schatting van het werkelijke effect. Maar omdat het onderzoek op een steekproef is gebaseerd, is het onwaarschijnlijk dat de puntschatting exact het werkelijke effect in de volledige populatie is
P-waarde
De p-waarde geeft de grootte van een kans weer. Deze grootte wordt uitgedrukt in een getal tussen 0 en 1. Een kans van 0 op een bepaald verschijnsel betekent dat er geen kans (ofwel 0 % kans) op dat verschijnsel is. Een kans van 1 betekent dat het 100 % zeker is dat dit verschijnsel zich zal voordoen. P-waarden zijn eenvoudig in procenten om te rekenen door ze met 100 te vermenigvuldigen: een p-waarde van 0,02 is hetzelfde als 2 % en een p-waarde van 0,05 komt overeen met 5 %
Randomised controlled trial (RCT)
Experimenteel onderzoek naar de werkzaamheid van een interventie. Deelnemers worden per toeval (at random) toegewezen aan een experimentele groep of een controlegroep. Afhankelijk van de groep waarin de deelnemer geplaatst is, ontvangt hij een experimentele interventie of een controle-interventie. Na afloop van de interventie worden de effecten van beide interventies met elkaar vergeleken om te bepalen wat het effect was van de experimentele interventie op vooraf vastgestelde outcomes
Randomiseren
Het op willekeurige (dus volledig door toeval bepaalde) wijze indelen van onderzoeksdeelnemers in een experimentele groep en een controlegroep
Relatief risico (RR)
Associatiemaat waarmee de verhouding van de kans op een bepaalde outcome van de interventiegroep ten opzichte van die kans van de controlegroep wordt uitgedrukt (ook wel: Relative Risk; Risk Ratio)
Het RR geeft antwoord op de vraag: hoeveel keer groter of kleiner is de kans op de outcome na de experimentele interventie dan na de controle-interventie?
– Een RR van 1,0 betekent dat er geen verschil is tussen risico of kans op de outcome. De waarde 1,0 is de neutrale waarde van een RR
– Een RR tussen 0 en 1,0 betekent dat de interventiegroep een lager risico of kans op de outcome heeft dan de controlegroep
– Een RR hoger dan 1,0 betekent dat de interventiegroep een hoger risico of kans op de outcome heeft dan de controlegroep
Neem een onderzoek waarin de interventie uit een bepaald dieet bestaat. De outcome is: binnen twee maanden minstens vijf kilo afvallen. Stel dat 10 % van de deelnemers in de controlegroep de outcome heeft behaald
– RR = 2,0 betekent dan dat de groep die de experimentele interventie kreeg twee keer zo veel kans had om deze outcome te bereiken als de controlegroep. Dus als de controlegroep 10 % kans had om binnen twee maanden vijf kilo af te vallen, dan heeft de interventiegroep 2 × 10 % = 20 % kans om binnen twee maanden vijf kilo af te vallen
– RR = 1,0 betekent dan dus dat de interventiegroep 1 × 10 % = 10 % kans heeft om binnen twee maanden vijf kilo af te vallen. Bij een RR van 1,0 hebben beide groepen evenveel kans op de outcome, er is geen verschil
– RR = 0,8 betekent dan dat de interventiegroep 0,8 × 10 % = 8 % kans heeft om de outcome te bereiken
Reporting bias (selective reporting bias)
Vertekening in een onderzoeksrapport of artikel waarbij niet wordt gerapporteerd over alle onderzochte outcomes, maar slechts over een deel ervan. In de meeste gevallen van reporting bias worden alleen de outcomes gerapporteerd waarvoor statistisch significante resultaten gevonden zijn
Richtlijn
Een richtlijn is een manier om de resultaten van goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek op een eenvoudige manier beschikbaar en bruikbaar te maken voor zorgprofessionals. Vanuit verschillende klinische vragen rondom een aandoening zoekt een werkgroep van experts systematisch naar alle evidence, en selecteert, beoordeelt en interpreteert deze evidence. Samen met patiënten schrijft de werkgroep vervolgens de evidence-based richtlijn, waarin de werkgroep aanbevelingen doet voor beslissingen over preventie, diagnose, behandeling en zorg (zie ook: evidence-based richtlijn)
Selection bias (in een RCT of cohort- of patiëntcontroleonderzoek)
Vertekening van de onderzoeksresultaten veroorzaakt door systematische fouten bij het selecteren van onderzoeksdeelnemers
Selection bias (in een SR)
Vertekening van de onderzoeksresultaten van de systematic review, veroorzaakt door systematische fouten bij het selecteren van de onderzoeken die in de systematic review zijn opgenomen
Sensitiviteitsanalyse
Bij de sensitiviteitsanalyse berekenen de onderzoekers op welke wijze het effect verandert als ze de uitgevallen onderzoeksdeelnemers wel een resultaat toekennen. Zo kan worden nagegaan of en hoeveel de gevonden resultaten veranderen als de ontbrekende gegevens van de uitgevallen patiënten ingevuld worden met verschillende waarden
Statistische heterogeniteit (bij een meta-analyse)
Het verschijnsel dat de resultaten van de onderliggende onderzoeken die in de meta-analyse opgenomen zijn sterk uiteenlopende resultaten hebben. Een meta-analyse kan bijvoorbeeld zowel onderzoeken met een positief resultaat omvatten, als onderzoeken met een negatief resultaat, en waarbij de betrouwbaarheidsintervallen van deze onderzoeken niet of nauwelijks overlappen
Statistische significantie
Een uitspraak die op grond van statistische toetsing in het onderzoek wordt gedaan over de vraag hoe zeker het is dat de experimentele interventie effectiever is dan de controle-interventie (of over de vraag hoe zeker het is dat een mogelijke risicofactor inderdaad bijdraagt aan het ontstaan van een bepaald gezondheidsprobleem; of over de vraag hoe zeker men is over de diagnostische accuratesse van een bepaalde diagnostische test)
Synthese
Systematic review waarin op basis van een onderzoeksvraag informatie uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken volgens een vaste en strikte methode samengevoegd wordt. De resultaten hiervan hebben een grotere bewijskracht dan elk van de afzonderlijke onderzoeken die voor de systematic review gebruikt zijn
Taalbias
Mogelijke vertekening van de uitkomsten van een systematic review omdat er uitsluitend gezocht is naar onderzoek dat in bepaalde talen is gepubliceerd. Als onderzoekers bijvoorbeeld uitsluitend naar Engelstalige publicaties hebben gezocht, kunnen ze een belangrijke Franstalige onderzoekspublicatie gemist hebben. Dat onderzoek telt dan niet mee in de berekening van het nieuwe overall effect via een meta-analyse
Validiteit
Afwezigheid van systematische fouten. Bijvoorbeeld de validiteit van een meetinstrument: een meetinstrument is valide als het werkelijk meet wat het beoogt te meten (Scholten et al. [61, p. 206])
Literatuur
1.
Snaterse, M., Deckers, J. W., Jørstad, H. T., De Bacquer, D., Peters, R., Jennings, C., et al. (2018). Smoking cessation in European patients with coronary heart disease. Results from the Euroaspire IV survey: A registry from the European Society of Cardiology. International Journal of Cardiology, 258, 1–6. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ijcard.​2018.​01.​064.
2.
Kotseva, K., De Backer, G., De Bacquer, D., Rydén, L., Hoes, A., Grobbee, D., et al. (2019). Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP Euroaspire V registry. European Journal of Preventive Cardiology, 26, 824–835. https://​doi.​org/​10.​1177/​2047487318825350​.CrossRefPubMed
3.
4.
5.
Assendelft, W. J. J., Korevaar, J. C., & Reisma, J. B. (2014). Prognose. In R. J. P. M. Scholten, M. Offringa, W. J. J. Assendelft (Red.), Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal (4e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
6.
Neumann, I., Akl, E. A., Vandvik, P. O., Agoritsas, T., Alonso-Coelho, P., Rind, D. M., et al. (2015). How to use a patient management recommendation: Clinical practice guidelines and decision analysis. In G. Guyatt, D. Rennie, M. O. Meade, D. J. Cook (Eds.), Users’ guides to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice (3rd ed.). New York: McGraw Hill Education.
7.
Fletcher, R. H., Fletcher, S. W., & Fletcher, G. S. (2014). Clinical epidemiology. The essentials (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
8.
Guyatt, G., Jaeschke, R., Meade, M. O. (2015). Why study results mislead: Bias and random error. In G. Guyatt, D. Rennie, M. O. Meade, D. J. Cook (Eds.), Users’ guides to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice (3rd ed.). New York: McGraw Hill Education.
9.
10.
11.
12.
Brouwer, M. C., McIntyre, P., Prasad, K., & Van de Beek, D. (2015). Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9, CD004405.
13.
Murad, M. H., Montori, V. M., Ioannidis, J. P. A., Neumann, I., Hatala, R., Meade, M. O., et al. (2015). Understanding and applying the results of a systematic review and meta-analysis. In G. Guyatt, D. Rennie, M. O. Meade, D. J. Cook (Eds.), Users’ guides to the medical literature. A manual for evidence-based clinical practice (3rd ed.). New York: McGraw Hill Education.
14.
Assendelft, W. J. J., Scholten, R. J. P. M., De Ruijter, W., & Bouter, L. M. (2014). Systematische reviews van interventieonderzoek. In R. J. P. M. Scholten, M. Offringa, W. J. J. Assendelft (Red.), Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal (4e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Metagegevens
Titel
Wat kunnen we aan het probleem doen: hoe kan ik artikelen over interventies kritisch beoordelen?
Auteurs
Jos Dobber
José Harmsen
Margriet van Iersel
Copyright
2021
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Boek
Klinisch redeneren en evidence-based practice

Print ISBN: 978-90-368-2609-9

Elektronisch ISBN: 978-90-368-2610-5

Copyright: 2021

DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2610-5_10