Top

2018 | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Wat is er met de dokter gebeurd?

Ervaringen en bespiegelingen vanuit de medische arena

Redacteuren: Baziel van Engelen, Prof. Dr. Gert Jan van der Wilt, Marcel Levi

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Dit boek laat zien hoe het beroep van arts razendsnel is veranderd en tegen welke obstakels de moderne dokter aanloopt. De ‘dokter’s journey’ in de afgelopen generatie lijkt een achtbaan met als voorlopig eindpunt de huidige medische arena. Daar vindt strijd plaats en niet alleen tegen de ziekte. Bij patiënten binden verwachtingen, idealen, hoop en geloof in technologische mogelijkheden de strijd aan met acceptatie en verdriet. Ziekte en beperkingen horen steeds minder thuis in een maakbare wereld vol vooruitstrevende hoogstandjes. Bij dokters strijdt liefde voor het vak met de dagelijkse invulling in het werk, met als gevolg een stijging van uitval door burn out. Economie en geneeskunde hebben een beknellend pact gesloten: zorg is ook ‘productie’, waarin zorgvuldigheid dreigt te worden vervangen door protocollen en beslisbomen die de maat aangeven en de toon bepalen.

Maar waar draait het nu werkelijk om? Gaat het over de patiënt, over de ziekte, of staat het in stand houden van het systeem centraal? Wat is er gebeurd, wat vinden we ervan en is dit wat we willen?

In Wat is er met de dokter gebeurd? geven ruim dertig auteurs vanuit verschillende invalshoeken hun ervaringen met en bespiegelingen op de zorg. Het is een uitnodiging met elkaar in gesprek te gaan over deze wezenlijke vragen.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Probleembeschrijving

Voorwerk

1. Leeswijzer. Wat is er met de dokter gebeurd?

Samenvatting

Nederland heeft al jaren “het beste gezondheidszorgsysteem van Europa” en eindigt opnieuw op nummer één van de ‘European Health Consumer Index 2016’ [1]. We kunnen veel in zorg en de beloftes voor de toekomst – nieuwe medicijnen, nieuwe technieken – zijn nog groter. De prijs evenwel is hoog. Dokters klagen over ‘beroepszeer’ door bureaucratie en marktwerking en raken meer dan gemiddeld burn-out.

B. G. M. van Engelen, G. J. van der Wilt

2. De huisarts en de ‘idiopathisering’ van de gezondheidszorg

Samenvatting

Huisartsen hebben niet meer de status die ze ooit hadden. Dat ligt niet alleen aan de krenkingen die het gevolg zijn van de om zich heen grijpende marktwerking, maar ook aan de veranderende aard van de gezondheidszorg zelf. Zo heeft de huisarts steeds meer concurrentie gekregen van de medisch specialist, en speelt de veranderende rol van de zorg zelf een grote rol. Steeds vaker wordt een beroep op de patiënt zelf gedaan om te achterhalen wat er precies aan de hand is. De auteur roept huisartsen op niet bij de pakken neer te zitten, maar de veranderende omstandigheden blijmoedig tegemoet te treden.

R. ten Bos

3. Eer in het werk

Samenvatting

Net als in andere sectoren, komt het in de gezondheidszorg voor dat professionals soms inadequaat gedrag vertonen. Wat maakt het nou toch zo moeilijk om een collega aan te spreken als diens gedrag een risico vormt voor de patiëntveiligheid? Lees de overweging in dit hoofdstuk.

I. P. Leistikow, J. A. A. M. van Diemen-Steenvoorde

4. Optimale zorg – Dappere dokters

Samenvatting

Juist nu, in tijden van overregulatie en dominantie van defensieve geneeskunde, hebben we dappere dokters nodig.

H. J. Meijman, A. C. H. Valkenburg

5. Illness as failure. De strijdcultuur in de geneeskunde

Samenvatting

Door onze dagelijkse ‘successen’ realiseren wij dokters ons te weinig dat onze behandelwinst getalsmatig maar zeer marginaal is. Terwijl we in toenemende mate overspoeld worden door het aanbod van patiënten met kanker lijken wij steeds meer in een soort ‘behandelstand’ te staan, zonder onszelf eerst de juiste vragen te stellen. De maatschappij heeft groeiende behoefte aan een arts die holistisch denkt, kijkt naar het geheel aan patiëntfactoren, niet alleen naar een specifiek probleem. Ook wanneer het einde onontkoombaar is geworden, dienen we met onze patiënt op tijd de juiste en passende doelen te bespreken, waarbij ‘niet behandelen’ altijd een van de opties hoort te zijn. Ziekte heeft met falen of slagen niets te maken en hoeft dus niet altijd tot de laatste dag bevochten te worden.

S. Kruijff

6. Van ambachtsman tot systeembeheerder. Wat is er met de psychiater gebeurd?

Samenvatting

Dit hoofdstuk beschrijft ongewenste ontwikkelingen in de ggz, opgetreden als ongepland gevolg van een onvoorziene systeemdynamiek die zich ontrolde sinds de introductie van marktwerking in de zorg. Daarnaast wordt onderzocht waarom veel psychiaters en andere behandelaars daar de afgelopen jaren onbedoeld enthousiast aan hebben meegewerkt. De patiënt is de dupe.

N. J. M. Arts

7. Dubbele zorg om de zorg: visie van een arts die ook patiënt is

Samenvatting

Het spanningsveld tussen alle – in dit hoofdstuk beschreven – veranderingen in de gezondheidszorg enerzijds en anderzijds het gegeven dat lijden van álle tijden is en in wezen níet verandert, leidt tot zorg. Zowel vanuit het perspectief van de (huis)arts als vanuit dat van de patiënt.

I. C. J. M. Schretlen

8. Zorg voor de zorgverlener

Samenvatting

Het kan bijna elke klinisch werkzame arts overkomen: van het ene op het andere moment ben je getuige, en soms zelfs veroorzaker, van een ramp. Welke consequenties kan dat hebben en welke vorm van ondersteuning kan helpen?

M. E. Y. Koster

9. Beslissen voor later

Over autonomie en anticiperende besluitvorming

Samenvatting

Advanced care planning, zo heet het in de internationale literatuur. Vrijelijk vertaald betekent het ‘anticiperende besluitvorming’. Maar is dat wel zo’n goed idee? Je kunt wel autonome beslissingen nemen voor later, maar hoe authentiek zijn die?

Y. M. Smulders

10. De nutteloze p-waarde

Samenvatting

In wetenschappelijk onderzoek wordt vaak geschermd met de p-waarde: als deze significant is, is de bevinding waar. Anders niet. De werkelijkheid is dat een significante p-waarde niets zegt over het waarheidsgehalte van een bepaalde conclusie en dat een niet-significante p-waarde zo mogelijk nog minder zegt over het klinisch belang van een onderzoeksresultaat. Het lijkt of p-waarden vooral populair zijn bij artsen. De noodzaak tot ja-neebeslissingen in de klinische praktijk (wel of niet insturen, wel of niet opereren) passen zij ook toe in het denken over wetenschappelijke resultaten, met een dichtome interpretatie van de p-waarde die echter contraproductief is.

F. R. Rosendaal

11. Het ideale number needed to treat

Samenvatting

Het is niet altijd eenvoudig in de spreekkamer te komen tot echte shared decision making. Om hierover een serieus gesprek met de patiënt te kunnen voeren, is een goed begrip van het potentiële effect van een behandeling, maar ook de nadelendie een behandeling kan veroorzaken cruciaal. Effectiviteit van therapie of preventie wordt dikwijls vastgesteld in vergelijkend klinisch onderzoek. Op grond van de resultaten kan de relatieve risicoreductie van een behandeling worden vastgesteld. Om het belang van het effect naar de individuele patiënt te vertalen, is het absolute risico (of de reductie daarvan) of berekening van het ‘number needed to treat’ (NNT) van belang. In dit hoofdstuk worden factoren besproken die van belang zijn voor de interpretatie van het NNT. Daarnaast wordt ingegaan op het ‘number unsuccessfully treated’ en ‘number unnecessarily treated’ (NUT) van een behandeling. Ten slotte worden relevante uitkomstmaten en consequenties van klinisch wetenschappelijk onderzoek voor de praktijk bediscussieerd.

M. Levi

Probleemanalyse

Voorwerk

12. Doe het niet! Open brief aan beginnende coassistenten

Samenvatting

Je staat op het punt de kliniek in te gaan. Je witte jas heb je al opgehaald. Drie jaar van voorbereiding heb je achter de rug. Het grote moment is aangebroken. Je gaat eindelijk echt aan de slag. Maar ik zeg je: “Denk na, doe het niet.”.

M. J. de Bree

13. Acceptatie

Samenvatting

In de geneeskunde draait het om genezen. Zoals het in de materiaalkunde om materialen draait en in de aardrijkskunde om het ‘aardrijk’. Dat is zo klaar als een klontje. Sinds geruime tijd – ik weet niet hoe lang al – is een tweede trefwoord relevant in de geneeskunde, of misschien is ‘gezondheidszorg’ hier beter op zijn plaats. Het trefwoord ‘preventie’. In deze korte uiteenzetting wil ik een pleidooi houden voor een derde trefwoord in de gezondheidszorg: het trefwoord ‘acceptatie’. Ik geloof dat het een belangrijk trefwoord is, dat nog belangrijker gaat worden in het licht van de steeds geavanceerder wordende gezondheidszorg.

S. Haring

14. Vertrouwen in de dokter

Professional performance in tijden van verzakelijking, versnelling en verharding

Samenvatting

Zorgprofessionals willen niets liever dan goede zorg leveren. Wat ‘goed(e) zorg verlenen’ behelst wordt in dit hoofdstuk geïntroduceerd aan de hand van professionele waarden, persoonlijk leiderschap en de drie pijlers van professional performance: excellentie, medemenselijkheid en rekenschap. Ondanks alle goede bedoelingen is de ervaring dat zorgverleners in de praktijk niet altijd naar hun beste kunnen functioneren en presteren. Hebben zij last van de in dit hoofdstuk beschreven tegenkrachten van verzakelijking, versnelling en verharding? En zo ja, zijn zorgprofessionals hiervan dan slachtoffer of kunnen zij desondanks regie houden op het bieden van goede zorg?

M. J. M. H. Lombarts

15. De dokter als anoniem personage

Samenvatting

Er is iets met ons spreken gebeurd, ons spreken over de dokter die vroeger nog een mens was met wie wij een deel van ons leven deelden. Met hem – want toen was het meestal nog een hem – deelden wij het feit dat je een leven moet leven, tastend, ploeterend, vallend en opstaand. Nu spreken wij over de dokter alsof zij een functie is. Een functie in een groot anoniem geheel dat wij gezondheidszorg noemen. Dat vervreemdt ons van ons leven. Alsof het een project is dat uitgevoerd moet worden.

J. A. M. Bransen

16. De bijwerkingen van het medisch (curatieve) discours

Samenvatting

We denken dat het vak van arts simpel is samen te vatten: we willen mensen beter maken. Of in ieder geval wat gezonder naar huis sturen dan toen ze de praktijk of het ziekenhuis binnenkwamen. Artsen staan meestal in de startblokken om te handelen, om iets te doen. Als diagnose A, dan behandeling B of C. Die daadkracht geeft de arts én de patiënt een goed gevoel; je werkt samen aan een oplossing om de ziekte je wil op te leggen. We hebben allemaal deze curatieve intentie. Een intentie die is gericht op het genezen van mensen. Maar is dat altijd haalbaar? Deze vraag is onderwerp van dit hoofdstuk.

K. C. P. Vissers

17. Persoonsgerichte zorg

Samenvatting

Dit hoofdstuk laat zien hoe het ziekzijn van de patiënt vervlochten is met de persoon van de zieke en hoe de professionele rol vervlochten is met de persoon van de professional. Door specialisatie, grootschaligheid, verzakelijking en toenemend inzetten van technologie is er een tendens om persoon en rol van elkaar te scheiden. Dit hoofdstuk schetst hoe de geneeskunde modern en persoonlijk kan blijven.

G. Glas

18. De normatieve invloed van technologie

Nieuwe technologie, nieuwe genezing – nieuwe ziekte?

Samenvatting

Door de technologie worden steeds weer nieuwe vormen van diagnose en therapie gerealiseerd. Maar nieuwe technieken brengen ook nieuwe vormen van menselijk gebrek en ziekte met zich mee. Kan de toenemende technologisering van onze gezondheidszorg zelf nog wel ‘gezond’ genoemd worden? En welke verantwoordelijk heeft de dokter in het begeleiden van dit maatschappelijk proces?

J. C. H. R. Hoek, C. Aydin

19. De psychosomatiek van de geneeskunde als organisatie

Samenvatting

Het werkgebied van de psychosomatiek is kort gezegd de wisselwerking tussen psyche en lichaam. Bij psychosomatische klachten treden er lichamelijke symptomen op onder invloed van psychische factoren. Ons inzicht in de psychosomatiek wordt waarschijnlijk sterk belemmerd door de erfenis van het cartesiaans dualisme, dat een conceptuele scheiding aanbrengt tussen soma en psyche. De focus op dit onderscheid bemoeilijkt ons inzicht in hun innige relatie en verwantschap. Uit de wereld van de geneeskundige praktijk zelf vernemen we klachten over de grote afstand tussen haar menselijke kant en de systemen en protocollen waarmee zij moet werken. Is het mogelijk dat die gespleten werkwereld voortkomt uit diezelfde dualistische manier van denken? In dit artikel wordt deze mogelijkheid onderzocht en wordt voorzichtig een alternatief geschetst voor de weinig heilzame scheiding tussen mens en systeem.

H. B. M. van Dongen

20. Expert in beweging

Van kennis naar proces in de nieuwe GGZ

Samenvatting

Kennisexpertise verdwijnt in een doosje, zoals TomTom de expertise van de taxichauffeur vervangt. Een arts en een patiënt kunnen steeds vaker waardevolle kennis op een andere wijze dan via een langdurige opleiding verwerven. Kennis wordt ‘verspreid’. De huisarts, psychiater of psycholoog kan met de tools uit de eigen praktijk over deskundigheid beschikken die vroeger enkel via een verwijzing naar de superspecialist beschikbaar was. De patiënt kan op internet informatie ophalen die de specialist nog niet kende. De rol van de expert verschuift en wordt meer generiek. De behoefte verschuift naar een professional die partner en coach is van het proces naar well-being.

Ph. A. E. G. Delespaul

Probleemoplossing

Voorwerk

21. De dokter weer in de regierol

Samenvatting

De ‘handen aan het bed’ kunnen zich niet meer aan het gevoel onttrekken dat zij slachtoffer zijn geworden van de tijd. De hectiek op de werkvloer laat een systeemwereld toe en verdringt daarmee de leefwereld: de wereld waar het gaat om compassie, empathie en menselijk contact. Naast alle therapeutische mogelijkheden en medische technologie in de wereld van de gezondheidszorg, waar het geheim ligt in ‘zorgen voor’. Om ons niet te verliezen in deze complexiteit, maar te blijven sturen op de essentie waar het in de zorg om moet gaan, zullen we een andere werkelijkheid moeten creëren waarmee je kunt resoneren: de toekomst. Dit is het onderwerp van dit hoofdstuk.

C. G. J. M. Hilders

22. Beter kiezen is beter dokteren

Samenvatting

De moderne dokter heeft het moeilijk door de steeds complexere patiënten en de toenemende complexiteit van de gezondheidszorg. Multimorbiditeit, multicausaliteit, multidisciplinaire overleggen en multicomponente behandelingen zijn de regel geworden voor een dokter die nog vooral is opgeleid om infecties en hartinfarcten acuut te behandelen bij redelijk fitte patiënten. Die patiënt is inmiddels echter dramatisch veranderd, heeft allerlei aandoeningen, individuele behandeldoelen en vraagt maatwerk. Ieder van hen vraagt de dokter te helpen bij het kiezen van de best passende zorg. Daarbij past niet dat de dokter stopt met dokteren omdat het zo complex is. Het wordt immers pas complex als we te vroeg stoppen met dokteren en patiënten te snel naar elkaar doorverwijzen, omdat de vraag buiten ons (super)specialisme ligt. De toegenomen complexiteit in de geneeskunde nodigt uit tot meer generalisme en het samen de goede keuzes maken. Zo kunnen we ook in deze context goed blijven dokteren.

M. G. M. Olde Rikkert

23. Voorbij de kretologie: de patiënt centraal

Samenvatting

Aan de hand van de Franse denkers Emmanuel Levinas en Jacques Derrida worden de complicaties van de dagelijkse praktijk geschetst. Tegelijk wordt aangegeven hoe u in uw dagelijkse reilen en zeilen klippen kunt omzeilen en koers kunt houden richting het best mogelijke, nou ja, minst slechte beslissen, c.q. helpen.

J. A. Keij

24. Stoïcijnse levenskunst voor artsen

Samenvatting

Je inzetten voor alles waarvan je denkt dat je het kunt veranderen en accepteren wat niet in je vermogen ligt, dat is de stoïcijnse levenskunst. Ofwel: wees een leider in plaats van een lijder!

M. T. van Reijen

25. Beroepszeer en moral distress vanuit beroepsethisch perspectief

Samenvatting

Professionals zouden zelf beroepszeer en moral distress kunnen aanpakken door met andere partijen in de gezondheidszorg in moreel beraad te gaan over de waardenconflicten die ontstaan wanneer het ideaal van zinnige, zuinige en zorgzame zorg wordt nagestreefd.

J. J. Kole

26. Liefde voor het werk in tijden van management: verdere inzichten

Samenvatting

Hoe houd je als arts de bezieling vast terwijl zoveel zaken je in een moderne organisatie lijken weg te halen van de essentie? Ontwikkel daartoe niet zozeer ‘flexibiliteit’ als wel ‘plasticiteit’. ‘Tel’ niet alleen maar ‘ver-tel’ ook en wees je bewust van de ont-luistering ten gevolge van veel visualiserende technieken. Bekijk je team eens als een zwerm vogels met ‘zwermintelligentie’, laat in al te gestroomlijnde vergaderingen ook het rommelig verhaal toe en communiceer moeilijke boodschappen face to face in plaats van via e-mail. Ten slotte: als je dan toch een beroep doet op externe experts, denk dan eens aan care experts.

J. C. J. Desmet

27. Wat we van de geriater kunnen leren

Samenvatting

De omslag van ‘jong-ziek’ naar ‘oud-ziek‘ heeft een omwenteling in het dokteren teweeggebracht. De enkelvoudige problematiek is naar de achtergrond verdwenen en complexe problematiek is routine geworden. Met de vlucht naar voren van de specialistische disciplines is grote vooruitgang geboekt, maar de toenemende meerwaarde valt terug met toenemende nevenwerkingen en uit de hand lopende kosten als gevolg. De nadruk op het volgen van richtlijnen heeft perverse effecten, omdat voor de meeste oudere patiënten van vandaag geen op evidentie geschoeide richtlijnen voorhanden zijn. De oplossing ligt in kennisoverdracht, het scheppen van vertrouwen, luisteren en terugkoppelen, waarmee de dokter de regie over gezondheid en ziekte aan de patiënt teruggeeft en daarmee een langdurig succes probeert te verzekeren.

R. G. J. Westendorp

28. De kunst als inspiratie en bezieling; over klinisch- en kunstzinnig redeneren

Samenvatting

Een klassieke maar nog altijd actuele controverse in de geneeskunde is ‘kunst versus kunde’. Kunst staat daarbij voor het individuele, unieke en subjectieve, terwijl kunde vooral naar het universele, algemene en objectieve verwijst. Deze controverse raakt alle drie de pijlers onder de moderne geneeskunde: het biomedische wetenschapsmodel, het geneeskundig proces en de geoliede machine. Design thinking is een alternatieve methodiek die een vorm van chaordisch organiseren aanreikt, waardoor ook voor de dokter een scala aan mogelijkheden zal ontstaan.

F. C. Meijering, H. B. M. van de Wiel

29. Zorgen voor het imperfecte

Een onderzoek naar institutionele vernieuwing in ziekenhuis en kunstmuseum

Samenvatting

Het Van Abbemuseum en het Radboudumc zijn op zoek naar een nieuwe positie in de samenleving. Ziekenhuis en museum zijn instellingen met een krachtige, specialistische benadering van ofwel het menselijk lichaam ofwel kunst. Beide instellingen richten zich op een norm. Voor het ziekenhuis is dat een ‘normale’ situatie van het gezonde lichaam en voor het museum is dat ‘canonieke’ kunst. Dit hoofdstuk gaat in op de boeiende weg die gezamenlijk is ingeslagen.

S. ten Thije, C. W. Esche

30. Twee zijden van bijna

Als dokters hun denken en doen bij de tijd brengen

Samenvatting

Als je in een spiegel kijkt, zie je je eigen spiegelbeeld. Als een ander naar jou kijkt, ziet die persoon jouzelf niet zoals jij jezelf wilt zien en ook niet jouw spiegelbeeld. Een ander kijkt nou eenmaal anders. Omwille van de client journey wordt het tijd dat dokters hun eigen beeld en spiegelbeeld inruilen voor de blik van de ander.

G. R. Rebergen

31. Hoe nu verder?

Samenvatting

Dertig scribenten hebben een bijdrage geleverd aan dit boek. Een rode draad lijkt de vraag te zijn: hoe dwingend is de geneeskunde? Protocollen, registraties, budgetten, elektronische patiëntendossiers en hoofdlijnakkoorden lijken alle partijen in een keurslijf van gestandaardiseerd handelen te dwingen. Terwijl er behoefte is aan vrijheid, verrassing, beweging en eigen inbreng. In dit afsluitende hoofdstuk doen we een suggestie voor hoe die vrijheid herwonnen kan worden. Voor al diegenen die graag zouden zien dat dingen anders gaan, maar niet goed weten waar ze zouden moeten beginnen.

B. G. M. van Engelen, G. J. van der Wilt, M. Levi

Titel: Wat is er met de dokter gebeurd?
Redacteuren: Baziel van Engelen
Prof. Dr. Gert Jan van der Wilt
Marcel Levi
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2153-7
Print ISBN: 978-90-368-2152-0
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2153-7