Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

01-01-2017 | Subcutaan emfyseem | Uitgave 1/2017

Praktische Huisartsgeneeskunde 1/2017

Wanneer wordt de huisarts ermee geconfronteerd?

Tijdschrift:
Praktische Huisartsgeneeskunde > Uitgave 1/2017
Auteur:
Bohn Stafleu van Loghum

Inleiding

Subcutaan emfyseem of emphysema subcutaneum treedt op als er lucht in het onderhuidse (vet)weefsel aanwezig is. Dit ontstaat door het weglekken van lucht uit de luchtwegen of een orgaan in de onderhuidse weefsels. De zwelling die optreedt is pijnloos, maar de huid voelt wel knisperend aan, net als met schoenen op sneeuw lopen (crepitatie). Ook met een stethoscoop is dit goed te horen.
Wat is de oorzaak?
De oorzaak van subcutaan emfyseem is uiteenlopend. Er zijn drie pathologische situaties denkbaar waardoor er lucht in het interstitiële weefsel kan komen. De eerste mogelijkheid is door gasvormende micro-organismen. De tweede mogelijkheid is door beschadiging van de huid of mucosa. De derde mogelijkheid is door een (te) grote drukgradiënt tussen de alveoli en het interstitiële weefsel. De huisarts zou het kunnen zien bij patiënten met chirurgische wonden, schotwonden of een ander trauma. Verder wordt het gezien na een fractuur van het strottenhoofd, bij ribfracturen, bij een pneumomediastinum of een pneumothorax. Of na het inbrengen van een thoraxdrain, na een hart- of longoperatie en soms bij perforaties in de maag of darm.
Kan het op alle leeftijden voorkomen?
Ja, subcutaan emfyseem komt op alle leeftijden voor. In Tijdschrift voor Kindergeneeskunde (6/2013) wordt het geval beschreven van een 5-jarige jongen met een blanco voorgeschiedenis die door de huisartsenpost met spoed wordt ingestuurd naar de polikliniek kindergeneeskunde met een acuut gezwollen thorax, hals en gelaat. Het kind heeft sinds twee dagen koorts, last van hoesten, een snelle ademhaling en een langzaam progressief gezwollen hals. Er is geen directe aanleiding voor de klachten. Bij de huisartsenpost is een dag eerder op basis van deze klachten de diagnose pneumonie gesteld, waarop amoxicilline werd voorgeschreven. Vier dagen voor presentatie is door de tandarts door middel van een luchtgedreven boor één kies uitgeboord in verband met cariës, met ongecompliceerd beloop. Bij lichamelijk onderzoek door de kinderarts wordt een pijnlijke patiënt gezien, met fors gezwollen gelaat, hals en bovenste deel van de thorax. Bij palpatie van de huid zijn er drukpijn en crepitaties. Er is sprake van matige tachypnoe zonder dyspnoe. Bij auscultatie worden over alle longvelden crepitaties gehoord. Onder verdenking van subcutaan emfyseem wordt een thoraxfoto gemaakt die deze diagnose bevestigt. Er is geen sprake van een pneumonie.
Welke onderzoeken kan de arts nog meer laten doen?
In de bovenstaande casus wordt een MRI gemaakt ter uitsluiting van luchtlekkage. Deze toont een pneumomediastinum, met uitbreiding van lucht via de vasculaire bundel, en een pneumopericard, zonder onderliggende pathologie. De oorzaak van het emfyseem blijft onduidelijk. Dit is mogelijk het gevolg van de tandheelkundige ingreep, het hoesten of idiopathisch. Patiënt wordt doorbehandeld met antibiotica, er wordt gestart met low flow (1 l/min 100% O 2) en adequate pijnstilling. Vijf dagen na opname is de lucht spontaan geresorbeerd en wordt patiënt in goede conditie ontslagen.
Kan subcutaan emfyseem ook ontstaan door onderzoek?
Dat is inderdaad mogelijk. In een andere casus, die beschreven wordt in het boek Praktische radiologie, komt een man van 56 jaar op de polikliniek longziekten. Hij is bekend met een grootcellig longcarcinoom rechts paracardiaal. Er wordt een bronchoscopie verricht vanwege verdenking op lymfekliermetastasen in het mediastinum. Tijdens de bronchoscopie worden enkele transbronchiale biopten genomen uit het mediastinum. Na de bronchoscopie wordt bij de patiënt een zwelling in de hals gezien die bij palpatie knisperend aanvoelt en die past bij lucht in de subcutane weefsels.
Om er zeker van te zijn dat er sprake is van subcutaan emfyseem wordt er een X-thorax gemaakt. Het is bekend dat er een verhoogde kans is op interstitiële lucht na een bronchoscopie. In dit geval wil de clinicus weten of er lucht aanwezig is op nog andere plaatsen dan subcutaan in de hals. Behalve in de structuren onder de huid kan zich ook lucht bevinden in de pleuraholte, in het mediastinum en in het retroperitoneum. Klinisch is dit moeilijk te bepalen. Maar doordat al deze structuren met elkaar in verbinding staan of slechts gescheiden worden door een kwetsbare en dunne serosa, is de kans erg groot dat zich ook in deze compartimenten lucht bevindt.
In de literatuur wordt de pneumothorax als complicatie van een bronchoscopie beschreven in ongeveer 0,16 procent van alle bronchoscopieën verricht met een flexibele scoop en bij 4 procent van de bronchoscopieën met transbronchiale biopten. Een pneumomediastinum wordt zelden beschreven als complicatie van een bronchoscopie met transbronchiale biopten, maar het ontstaan van een pneumomediastinum is goed te verklaren uit de beschreven beschadiging van het epitheel, waardoor lucht via het interstitiële longweefsel weglekt naar het mediastinum.
Wanneer wordt de huisarts geconfronteerd met subcutaan emfyseem?
Soms wordt het gezien als complicatie na een tonsillectomie. In dat geval kan het geen kwaad en is de beste remedie afwachten. Treedt het op bij een oudere patiënt, dan is het vaak raadzaam de patiënt door te sturen voor verder onderzoek. Vooral als er sprake is van een pneumomediastinum zonder duidelijke oorzaak. Dit kan berusten op alveolaire ruptuur door toegenomen interalveolaire druk, bijvoorbeeld ten gevolge van airtrapping bij een purulente sinu-bronchitis. Dyspnoe is de voornaamste klacht, maar een pneumomediastinum kan ook symptoomloos optreden. Soms gaat een pneumomediastinum echter gepaard met behoorlijke klachten. In het Handboek Spoedeisende geneeskunde wordt het geval beschreven van een 13-jarig meisje met een spontaan pneumomediastinum. Ze is bekend met het foetaal alcoholsyndroom, koemelkeiwitallergie, constitutioneel eczeem en astma. Ze komt bij de huisarts vanwege koorts en ziek zijn. De huisarts ziet een benauwd dyspnoïsch meisje met over de longen normaal ademgeruis met expiratoir piepen. Hij start met een prednison-stootkuur en verwijst haar naar de centrale spoedopvang voor verdere beoordeling. Op de centrale spoedopvang wordt een dyspnoïsch en tachypnoïsch, hees, matig ziek meisje gezien met een temperatuur van 38,2 een ademhalingsfrequentie van 34 per minuut, een pols van 126 per minuut en een saturatie van 94 procent zonder extra zuurstof. Bij auscultatie van de longen wordt nauwelijks ademgeruis gehoord; over het hart normale tonen. Overig lichamelijk onderzoek is niet afwijkend. De werkdiagnose is een astma-exacerbatie uitgelokt door een virale infectie, differentiaaldiagnostisch wordt nog gedacht aan een pneumonie.
Wat wordt de behandeling?
Onder verdenking van een spontaan pneumomediastinum, met als meest waarschijnlijke uitlokkende factor een astma-exacerbatie, wordt gestart met fluticasonpropionaat per inhalatie. Daarnaast wordt ze gescreend op inhalatieallergenen, die sensibilisatie toonde voor huisstofmijt. Klinisch knapt het kind snel op en drie dagen na opname wordt ze ontslagen. De belangrijkste symptomen van een pneumomediastinum zijn dyspneu, pijn op de borst en subcutaan emfyseem.
Hoe vaak komt het voor?
Deze klassieke combinatie komt in 40 procent van de gevallen voor en de incidenties van de verschillende klinische symptomen variëren sterk in de verschillende studies. Daarnaast kunnen dysfagie, nekpijn en het zogenoemde Hamman’s sign voorkomen. Dit laatste symptoom is een geluid dat gehoord wordt bij auscultatie van het hart en lijkt op pericardwrijven. De diagnose pneumomediastinum wordt gesteld op basis van een thoraxfoto. Dan moet vooral worden gelet op de aan- of afwezigheid van een pneumothorax.

Onze productaanbevelingen

Proefabonnement BSL Huisarts Totaal

Met BSL Huisarts Totaal bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot boeken, veelgestelde vragen, casuïstiek en zes vaktijdschriften voor huisartsen. Met het proefabonnement krijgt u toegang tot: één geaccrediteerde web-tv en tien interessante boektitels. 


BSL Huisarts Totaal 1 maand gratis:  € 0,-

Over dit artikel

Andere artikelen Uitgave 1/2017

Praktische Huisartsgeneeskunde 1/2017 Naar de uitgave

Kleine klachten

Dysfonie

News

Niews

Een groot deel van de mensen met copd heeft ook astma

Astma-COPD-overlapsyndroom