Vragen naar seksueel grensoverschrijdend gedrag binnen instellingen

In Nederland heeft 24% van de vrouwen en 5% van de mannen tussen de achttien en tachtig jaar ooit in hun leven seksueel geweld meegemaakt [1]. Seksueel geweld wordt gedefinieerd als gedwongen worden tot seks en/of tegen de wil seksuele handelingen moeten doen of ondergaan. Als we breder kijken naar fysiek seksueel grensoverschrijdend gedrag, waarbij ook zoenen en aanrakingen bij borst(en), billen of geslachtsdelen worden meegerekend, dan heeft ruim de helft van de vrouwen en bijna een vijfde van de mannen dat weleens meegemaakt. Dit blijkt uit de Monitor Seksuele Gezondheid van Rutgers, het RIVM en het CBS, een periodiek representatief onderzoek onder de volwassen bevolking [1]. Daarnaast is bekend dat 61% van de vrouwen en 23% van de mannen met een lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke beperking seksueel misbruik heeft meegemaakt [2].

Uit de Monitor komt ook naar voren dat de helft van de slachtoffers van seksueel misbruik klachten of problemen ervaart als gevolg van deze ervaringen [1]. Het gaat om psychische, sociale, lichamelijke en seksuele problemen, omdat seksueel misbruik de ontwikkeling van een individu op alle domeinen kan doen stagneren. Zo blijkt uit meta-analyses dat slachtoffers vergeleken met niet-slachtoffers vaker lijden aan slaapstoornissen (oddsratio (OR), 16,1), zelfmoordpogingen (OR 4,1), angst- en paniekstoornissen (OR 3,0), depressies (OR 2,7), eetstoornissen (OR 2,7), chronische bekkenpijn (OR 2,7), maag-darmstoornissen (OR 2,4), een posttraumatische stressstoornis (PTSS; OR 2,4) en aspecifieke chronische pijn (OR 2,2) [3, 4].

Er is steeds meer bekend over het verband tussen seksueel misbruik en urologische problemen. Zo kan als gevolg van seksueel geweld fysiek letsel ontstaan in de urogenitale regio, zoals schade aan de urethra, blaas of bekkenbodem. Deze verwondingen zijn over het algemeen matig ernstig, maar kunnen wel direct urologische problemen veroorzaken [5]. Spierpijnen, vaginale en/of anale pijn die na een verkrachting worden ervaren, kunnen bij het slachtoffer angst uitlokken voor mogelijke beschadiging van weefsel of organen [5]. Urologische problemen kunnen ook indirect ontstaan door aanhoudende lichamelijke spanningen als gevolg van onverwerkte traumatische ervaringen en het langdurig dragen van een geheim. Dit kan zich uiten in een verhoogde spiertonus van de bekkenbodemspieren die lang kan aanhouden, ook op de momenten dat ontspanning gewenst is, zoals tijdens de coïtus, mictie en defecatie. Op termijn kunnen chronische klachten ontstaan door onvoldoende relaxatie van en controle over bekkenbodemspieren, zoals obstipatie, disfunctionele mictie, dyspareunie, onderbuikklachten en seksuele klachten [6]. Het verband tussen seksueel misbruik en urologische problemen is aangetoond voor een overactieve blaas, urine-incontinentie, blaaspijn en interstitiële cystitis [7‐10]. Wanneer de complexiteit van urologische problemen toeneemt, lijkt de kans op de aanwezigheid van seksueel misbruik in de voorgeschiedenis groter te worden [11].

Als een patiënt professionele zorg nodig heeft binnen een instelling, kan kwetsbaarheid ontstaan voor seksueel grensoverschrijdend gedrag omdat er sprake is van afhankelijkheid. Dat geldt in het bijzonder voor mensen die al eerder in hun leven slachtoffer zijn geworden van seksueel misbruik; 48% van de kinderen die misbruik meemaken, wordt later in hun leven opnieuw slachtoffer. Dit wordt aangeduid met de term revictimisatie [12].

Uit een systematische review kwam naar voren dat grensoverschrijdend gedrag door zorgprofessionals bij 22% van de patiënten binnen instellingen voor langdurige medische zorg een verbale vorm had, terwijl 2% een seksuele vorm had [13]. Een andere systematische review onderzocht de prevalentie van seksueel grensoverschrijdend gedrag in het afgelopen jaar onder oudere bewoners, en daaruit bleek dat 1,9% van hen hiermee te maken heeft gehad [14]. Bij patiënten in instellingen komt onderling ook grensoverschrijdend gedrag voor; in een één-maand-prevalentieonderzoek rapporteerde 20% van de oudere bewoners een dergelijk ervaring gedurende een maand te hebben gehad, waarbij in totaal 0,6% van seksuele aard was [15]. Het valt op dat onderzoeken naar (seksueel) grensoverschrijdend gedrag door een professional zich vooral richten op ouderen, waardoor er minder zicht is op deze prevalentiecijfers onder jongvolwassenen die in een instelling verblijven.

Rekening houdend met de eerder genoemde cijfers uit de Monitor Seksuele Gezondheid is het waarschijnlijker dat je als arts te maken krijgt met patiënten die in hun jeugd door een bekende seksueel misbruikt zijn, dan met patiënten die recentelijk binnen een instelling door een professional of een andere bewoner seksueel misbruikt zijn [1].

Seksueel misbruik is met zoveel schaamte, schuld, zelfhaat en walging omgeven dat het voor slachtoffers een heel grote stap is om met iemand over hun ervaringen te praten. Dat verklaart onder andere het verschil tussen de prevalentie van seksueel misbruik bij anoniem bevolkingsonderzoek en de incidentie op het spreekuur van de uroloog. Uit een Nederlands prevalentieonderzoek onder 1.016 urologiepatiënten, van wie 84% instemde met deelname, werd actief gevraagd naar ervaringen met seksueel misbruik. Daaruit bleek dat respectievelijk 2,1% en 13,0% van de mannelijke en vrouwelijke patiënten via een vragenlijst aangaf seksueel misbruik te hebben meegemaakt, waarvan 90% plaats vond in de kindertijd [16].

Het vragen naar negatieve seksuele ervaringen is in Nederland (nog) geen standaardonderdeel van de medische anamnese. Ondanks de frequentie van een misbruikgeschiedenis bij patiënten met urologische problemen, vragen niet alle professionals er routinematig naar. Uit een onderzoek onder de destijds 405 leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, met een respons van 46%, bleek 69% voorafgaand aan een lichamelijk onderzoek bij vrouwelijke patiënten altijd navraag te doen naar een misbruikverleden [17]. Vragen is cruciaal, want lichamelijk onderzoek en cystoscopie kunnen herbeleving geven als misbruikervaringen niet verwerkt zijn. Bovendien kan het overmatig zoeken naar somatische oorzaken met belastende onderzoeken worden afgerond als de problemen gerelateerd zijn aan onverwerkt trauma. Des te eerder kan ook een therapie worden gestart die gericht is op traumaverwerking. Het uitblijven van goede hulp betekent dat de psychische en/of lichamelijke klachten aanhouden, en dat de kans op revictimisatie groter wordt.

Patiënten die in de spreekkamer of via vragenlijsten bevraagd worden over een eventuele misbruikgeschiedenis, krijgen vaak vragen als: hebt u negatieve seksuele ervaringen? Of: hebt u op seksueel gebied iets meegemaakt wat u niet wilde? Dat is begrijpelijk, want in de (juridische) definitie van seksueel misbruik staan termen als dwang en dreiging centraal. Ook in films en romans wordt seksueel geweld als zodanig gepresenteerd. Het is dan ook niet vreemd dat professionals ervan uitgaan dat misbruikervaringen altijd negatief, pijnlijk of dwingend zijn (geweest) of standaard binnen een bedreigende context plaatsvinden. Misbruik kan echter ook plaatsvinden in een zogenaamd ‘liefhebbende’ context, waarbij iemand pas veel later in de gaten krijgt dat hij of zij verraden en gemanipuleerd is door een volwassene of ouder persoon. Ook komt het voor dat de pleger het (jonge) slachtoffer (destijds) iets positiefs heeft gegeven, zoals affectie en aandacht. Daarnaast kan het zijn dat slachtoffers zichzelf niet als slachtoffer zien, maar eerder als pleger, uit de overtuiging dat ze zelf een slecht of vies persoon zijn. Ook kan er sprake zijn van zelfbeschuldiging omdat ze vinden dat ze het misbruik hadden kunnen stoppen, dan wel erom hebben gevraagd. Overigens reageert 70% van de slachtoffers tijdens misbruik met niets doen of meewerken (freeze of tonic immobility); dit is normaal slachtoffergedrag, maar een ander beeld dan bijvoorbeeld in films wordt gepresenteerd [18].

Door de beeldvorming en aannamen over slachtofferschap worden wezenlijke aanknopingspunten in de spreekkamer mogelijk gemist. Hieronder staan voorbeelden van vragen die ruimte bieden voor de dubbelheid en gelaagdheid die slachtoffers met betrekking tot hun ervaringen kunnen ervaren.

Als de patiënt tot een onthulling komt, dan is de eerste stap dat u als arts kalm blijft en een oordeelloos luisterend oor biedt. Als u zelf actief vragen stelt, dient de focus niet gericht te zijn op wat er op seksueel gebied is gebeurd, maar op hoe de persoon zich al die tijd heeft gevoeld en of deze ervaringen van invloed zijn geweest op de ontwikkeling. U kunt dan de verschillende en ambivalente gevoelens van de patiënt normaliseren (‘Het is niet gek is als u zich hierover raar en alleen voelt, of als u probeert er niet aan te denken – dat begrijp ik. En ik snap het ook als u die ander wilt beschermen. Of dat u denkt: ik ga dit nooit aan iemand vertellen’).

Vervolgens kunt u nagaan in hoeverre de ervaringen verwerkt zijn door te vragen naar actuele slaapproblemen, angst, vermijdingsgedrag, herbelevingen en prikkelbaarheid. Vraag daarbij ook of de actuele onveiligheid blijft.

Ten slotte is er de vraag of de patiënt openstaat voor hulp als er sprake is van psychische lijdensdruk. Patiënten hebben soms zelf nog geen verband gelegd tussen urologische klachten en spanningen als gevolg van onverwerkt seksueel misbruik. Als psycho-educatie kan bijvoorbeeld worden uitgelegd: ‘Mensen die vroeger (nare) dingen (met seks) hebben meegemaakt, praten daar vaak liever niet over. Ze willen er ook liever niet aan denken. Dat is begrijpelijk, maar het geeft wel veel spanning in hun lichaam. Door de continue spanning gaat het plassen niet goed en ervaren ze pijn. Het goede nieuws is dat hier wel iets aan te doen is.’

Inzicht in de relatie tussen seksueel misbruik, bekkenbodemoveractiviteit en urologische problemen biedt een kans om met een traumagerichte behandeling aan de slag te gaan. Als de PTSS wordt behandeld, kunnen bijvoorbeeld ook bekkenbodemproblemen afnemen omdat de lichamelijke spanning minder wordt [19]. De patiënt kan ook begeleid worden door een bekkenfysiotherapeut of een seksuoloog.

Met de patiënt kunnen de mogelijkheden voor verdere hulp worden besproken. Een verwijzing naar het Centrum Seksueel Geweld kan daarbij worden overwogen (CSG, www.​centrumseksueelg​eweld.​nl). In deze centra, verspreid over heel Nederland, werken (forensisch) artsen samen met psychologen, verpleegkundigen en de politie. Er is hier ook aandacht voor de somatische consequenties en de juridische gevolgen. Het CSG vormt een ‘dak’ waaronder professionals van verschillende disciplines na professionele triage samen de beste zorg bieden, ook bij complexe casuïstiek en aan mensen die binnen een instelling wonen of verblijven. Wanneer het seksueel grensoverschrijdende gedrag korter dan zeven dagen geleden heeft plaatsgevonden, is het relevant om via 0800–0188 snel te schakelen met het CSG (het nummer is 24/7 bereikbaar). Dit heeft te maken met het tijdig verschaffen van medicatie tegen besmetting met hiv of seksueel overdraagbare aandoeningen, en in verband met sporenonderzoek. Een forensisch arts is bevoegd en bekwaam om de sporen van de verdachte op of in het lichaam van het slachtoffer veilig te stellen en eventueel letsel te duiden.

Seksueel misbruik komt veel voor, in het bijzonder bij mensen die in een instelling verblijven. Zij kunnen zich erg eenzaam voelen met en door deze ervaringen, die vaak omgeven zijn met schaamte en schuldgevoelens. Omdat seksueel misbruik een grote impact kan hebben op het leven van een persoon, moet er alles aan gedaan worden om eventuele gevolgschade na seksueel misbruik te detecteren en te helpen herstellen. Dit is in het belang van de persoon zelf en in dat van diens naasten, en zelfs in dat van de volgende generatie. Omdat er een verband bestaat tussen seksueel misbruik en urologische problemen dienen ook urologen te vragen naar ervaringen met seksueel misbruik. Slachtoffers van seksueel misbruik kunnen echter terughoudend zijn om erover te praten en artsen kunnen op hun beurt ongemak ervaren om er standaard naar te vragen. Dit alles kan leiden tot een vertraging in de diagnose en behandeling van misbruikgerelateerde gezondheidsproblemen.

Een grondig medisch onderzoek, waarbij ook geluisterd wordt naar de geschiedenis van de patiënt, is nodig om onderscheid te kunnen maken tussen urologische problemen die verband houden met seksueel misbruik en die welke andere oorzaken hebben [20]. Daarbij hoort het gebruik van taal die aansluit bij de beleving van de patiënt en die ruimte laat voor ambivalente gevoelens. Bij voorkeur wordt er binnen de instelling gewerkt met een multidisciplinair team van professionals die de patiënt niet alleen de tijd, aandacht en veiligheid kunnen bieden om een onthulling te doen, maar ook de complexiteit van de dynamiek van seksueel grensoverschrijdend gedrag begrijpen [21]. Daar hoort ook bij dat professionals het accepteren wanneer patiënten hun traumatische ervaringen niet wensen te bespreken. Als psycho-educatie kan bijvoorbeeld het volgende gezegd worden: ‘U mág erover praten. Maar het hoeft niet als het nu niet kan. U mag zelf een moment kiezen om het te vertellen of te schrijven aan iemand die u vertrouwt. Misschien een persoon binnen deze instelling? En u mag er ook voor kiezen om het voor uzelf te houden.’

Voor hulp of consultatie kan worden verwezen naar het multidisciplinaire Centrum Seksueel Geweld, waar artsen en hulpverleners nauw met elkaar samenwerken. De ervaring leert dat grensoverschrijdende situaties die zich binnen een instelling voordoen bij personen met een (L)VB, vaak niet gemeld worden bij het Centrum Seksueel Geweld, maar binnen de instelling worden ‘opgelost’, bijvoorbeeld door de persoon naar een andere afdeling te verhuizen. Daardoor ontbreekt niet alleen medische en psychologische zorg, maar wordt ook de mogelijkheid gemist om aangifte te doen via een speciaal studioverhoor voor kwetsbare personen. Uitgangspunt van het Centrum Seksueel Geweld is dat iedereen recht heeft op medische en psychologische zorg, en indien geïndiceerd een forensisch-medisch onderzoek, en dat kansen optimaal benut moeten worden. Het is ten slotte dan ook aan te raden om het nummer van het Centrum Seksueel Geweld (0800–0188) op te nemen in de werkwijze en de richtlijnen van instellingen.