Vormgeven van patiëntveiligheidsonderwijs: een integraal onderdeel van verantwoorde zorg

Patiëntveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) schade aan een patiënt, veroorzaakt door niet volgens de professionele standaard handelen van de zorgverlener en/of door tekortkomingen in het zorgsysteem [1]. Patiëntveiligheid gaat over het voorkómen van zorggerelateerde schade aan de patiënt. “Ik zal aan de patiënt geen schade doen” staat er in de Artseneed van de KNMG en de VSNU van 2003. Hoewel er zelden sprake is van het opzettelijk schaden van patiënten, komt schade gerelateerd aan geleverde zorg voor. Landelijk onderzoek in 2011/2012 heeft laten zien dat 7,1 % van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten zorggerelateerde schade met tijdelijke of blijvende gevolgen oploopt [2]. Bij 1,6 % van alle ziekenhuisopnamen lopen patiënten vermijdbare zorggerelateerde schade op. Jaarlijks overlijden naar schatting 970 patiënten in het ziekenhuis, mede ten gevolge van vermijdbare zorggerelateerde schade.

De moderne gezondheidszorg is een complex systeem, dat voortdurend verandert door nieuwe technologische en organisatorische ontwikkelingen. Door specialisatie en taaksubstitutie, kortere werktijden en toenemende efficiëntie van de zorg, wordt zorg steeds meer door verschillende professionals geleverd, die veelvuldig informatie moeten overdragen en in steeds wisselende teams samenwerken [3]. Het is niet eenvoudig om zorggerelateerde schade te vermijden in een dergelijke complexe organisatie van de gezondheidszorg, waarbinnen sterk gespecialiseerde professionals samen zorg verlenen. Normale menselijke beperkingen rond informatieopname en -verwerking, miscommunicatie, onvoldoende (goed opgeleid) personeel en problemen rond apparatuur zijn veelvoorkomende oorzaken van het ontstaan van zorggerelateerde schade [2]. Van artsen wordt daarom verlangd verantwoordelijkheid te nemen ten aanzien van patiëntveiligheid, bijvoorbeeld door verstandig om te gaan met vermoeidheid en andere risico’s. Kun je nog opereren na een lange zware nachtdienst? Kan een vernieuwd apparaat gebruikt worden zonder voldoende instructie? Het maken van dergelijke afwegingen is lang niet altijd makkelijk. Patiëntveiligheid komt soms (onbewust) in het gedrang, waardoor medische fouten kunnen ontstaan, waarvan de patiënt schade lijdt.

Een proactieve houding ten aanzien van patiëntveiligheid, zowel van de professional als de zorgorganisatie, is noodzakelijk om patiëntveiligheid te verbeteren en te borgen. Patiëntveiligheid, als integraal onderdeel van verantwoorde zorg, dient daarom ook integraal in de artsenopleiding ingebed te zijn [4].

In Nederland worden in het raamplan voor de artsenopleiding 2009, naast medisch handelen, zes andere competenties benoemd die centraal staan in de opleiding, waaronder communicatie, samenwerking, organisatie en professionaliteit [5]. Het raamplan stelt dat de juist afgestudeerde arts kennis van en inzicht in aspecten van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid heeft. In de praktijk is het onderwijs over samenwerken met andere professionals en patiëntveiligheid echter nog niet altijd systematisch uitgewerkt en ingevoerd in het onderwijs [6]. Onderwijs om kennis, vaardigheden en gedrag ten aanzien van patiëntveiligheid te verbeteren, dienen duidelijk herkenbaar opgenomen te zijn in curricula en regelmatig terug te keren, bij voorkeur geïntegreerd in ander medisch onderwijs. Onderwijs op het gebied van patiëntveiligheid vindt nu vooral impliciet plaats in de specialistische opleiding, beperkt zich veelal tot onderdelen van patiëntveiligheid, zoals systeemdenken of menselijke factoren, of gebeurt ad hoc in diverse blokken van onderwijs. Dit maakt dat er in het onderwijs onvoldoende aandacht uitgaat naar specifieke randvoorwaarden van patiëntveiligheid, zoals een open cultuur waarin geleerd kan worden van fouten, openheid over fouten naar de patiënt, analyse van oorzaken bij medische fouten, de zorgverlener als second victim en het belang van peer-to-peer support, en de rol van niet-technische vaardigheden, zoals optimale intercollegiale communicatie en klinisch leiderschap [6]. De basis voor competenties ten aanzien van patiëntveiligheid kan het best worden gelegd in het basiscurriculum voor studenten en de vervolgopleiding voor aios, waarbij competenties naar de mate van ervaring worden opgebouwd. De basisopleiding heeft als doel risico’s voor patiëntveiligheid te kennen en te herkennen, wat zich in de vervolgopleiding verder ontwikkelt naar het herkennen van risico’s voor de patiëntveiligheid in de dagelijkse praktijk en het toepassen van niet-technische vaardigheden. Een goed curriculum legt de basis voor leven lang leren en het waarborgen van patiëntveiligheid gedurende de hele loopbaan [6].

Binnen de urologie is patiëntveiligheid een belangrijk onderwerp binnen het onderwijs. Urologen hebben te maken met acute en chronische patiënten, met kwetsbare ouderen, maar ook met kinderen en zij zijn betrokken bij het gehele proces, van diagnostiek tot interventie en follow-up. Een lange cascade, waarbij patiëntveiligheid bij iedere stap in het gedrang zou kunnen komen. De laatste jaren zijn binnen de urologie daarom flinke stappen gezet om het onderwijs van de vervolgopleiding te moderniseren en naar een hoger niveau te tillen [4]. Zo werd in september 2014 het Urologisch Vaardigheid Onderwijs (UVO) geïntroduceerd. Een van de doelen van UVO is om de patiëntgerelateerde leercurve van basisurologische vaardigheden te verkorten, door deze in een risicovrije simulatieomgeving te trainen. Daarmee zijn eerste stappen gezet naar integrale inbedding van patiëntveiligheid in de artsenopleiding. Het UVO betreft modulair, niet patiëntgebonden vaardigheidsonderwijs, waarin aios hun technische en niet-technische basisurologische vaardigheden trainen. Het onderwijs vindt plaats in kleine groepjes in de lokale ziekenhuissetting, waarbij getraind wordt op simulatiemodellen. De modules worden begeleid door urologen en ook peer teaching wordt ingezet. Op dezelfde wijze werkt de UVO-vervolgopleiding toe naar het herkennen van risico’s voor de patiëntveiligheid in de dagelijkse praktijk en toepassen van niet-technische vaardigheden. De implementatie van het UVO zou uiteindelijk moeten leiden tot een verbeterde patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg [7].

Het belangrijkste doel van patiëntveiligheidsonderwijs is dat studenten en aios patiëntveiligheidsaspecten in de praktijk herkennen, dat ze deze aspecten kunnen benoemen en dat ze anderen hierop kunnen aanspreken. Patiëntveiligheid maakt ook onderdeel uit van de navolgende competenties van beroepsbeoefenaars [8]:

Bij het bepalen van het beheersingsniveau van competenties dient rekening gehouden te worden met de verantwoordelijkheden die een student of aios in zijn opleiding heeft. Om deze reden worden (voor de uroloog eveneens) belangrijke onderwerpen, zoals het nemen van afdelingsverantwoordelijkheid, het leggen van een relatie tussen patiëntveiligheid en processen in de organisatie, en het organiseren van essentiële processen in het kader van patiëntveiligheid, niet opgenomen in de opleiding. Maar deze onderwerpen zijn wel van belang voor onderwijs aan specialisten.

Er zijn drie frameworks die kunnen dienen als basis voor patiëntveiligheidsonderwijs:

Het CanMEDS framework en ook de Nederlandse VMS-veiligheidscompetenties vatten patiëntveiligheid op hoofdlijnen samen. Om het onderwijs rond patiëntveiligheid vorm te geven, kan voor de praktijk goed worden uitgegaan van de 11 onderwerpen die worden voorgesteld in de WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical School [9]. Deze onderwerpen illustreren tevens wat patiëntveiligheidsonderwijs in praktische zin omvat.

Met integratie in het bestaande onderwijs kan voorkomen worden dat studenten en aios het gevoel krijgen overladen te worden met patiëntveiligheidsonderwijs. Dat zal een precair evenwicht zijn: wanneer patiëntveiligheid te vaak en/of te oppervlakkig wordt aangestipt, ervaren studenten en aios dat ze het al hebben gehad.

Pas in de kliniek wordt patiëntveiligheid vaak echt iets tastbaars. Door patiëntveiligheidsonderwijs te richten op de thema’s en actuele casus waarbij de patiëntveiligheid in het gedrang kan komen, wordt een eerste stap naar bewustwording gezet. Daarbij is het relevant om vooral gebruik te maken van de casuïstiek die studenten en aios zelf meemaken, om zo aan te sluiten bij hun eigen belevingswereld. Bovendien is het belangrijk om mensen uit de praktijk bij het onderwijs te betrekken [11]. Het doel hiervan is patiëntveiligheid uit te dragen: docenten dienen rolmodellen van de proactieve arts te zijn met groot risicobewustzijn, patiëntgericht verantwoordelijkheidsgevoel en oog voor professionele samenwerking. Daarnaast is het van belang om aspecten van patiëntveiligheid te integreren in andere onderwijsmomenten, zoals farmacotherapie, klinisch redeneren, samenwerken en klinische vaardigheidstraining, maar ook bij de introductie van bepaalde modules, zoals communicatie en patiëntveiligheid, omgang met technische apparatuur en patiëntveiligheid, samenwerking en patiëntveiligheid. Wanneer op die momenten sprekende voorbeelden worden genoemd om de relevantie van patiëntveiligheid aan te geven, wordt het voor studenten ineens veel tastbaarder en toepasbaar. Hoewel dit voor aios vooral geldt voor onderwijsmomenten in de praktijk, geldt dit natuurlijk ook voor het basiscurriculum waar patiëntveiligheid op meerdere momenten en op verschillende manieren aan bod kan komen.

In de basisopleiding is het doel het kennen en herkennen van risico’s voor de patiëntveiligheid. Deze vaardigheid ontwikkelt zich in de vervolgopleiding naar het herkennen van risico’s voor de patiëntveiligheid in de dagelijkse praktijk en toepassen van niet-klinische vaardigheden. Voor beide doelen zijn werkvormen beschikbaar [6]. Deze werkvormen lopen op in intensiteit en vereisen een veilige omgeving en professionele begeleiding van het proces. Voor het kennen en herkennen van risico’s voor de patiëntveiligheid zijn dit onder andere:

Voor het verder herkennen van risico’s voor de patiëntveiligheid in de dagelijkse praktijk en het toepassen van niet-technische vaardigheden, zijn geavanceerdere werkvormen beschikbaar, die meer van de competentie van studenten of aios vragen. Deze werkvormen lichten we hierna verder toe:

Praktisch gezien zal, om het onderwijs rondom patiëntveiligheid goed te kunnen neerzetten, eerst op detailniveau in kaart moeten worden gebracht waar het onderwijs over patiëntveiligheid in de huidige curricula op dit moment aanwezig is, welk niveau dit onderwijs heeft en in hoeverre het overeenstemt met de opnieuw geformuleerde leerdoelen. Deze nieuwe leerdoelen moeten beoordeeld worden op haalbaarheid, zijn ze misschien te hoog of te laag gegrepen voor de opleiding? De docenten en specialisten die het onderwijs op het gebied van patiëntveiligheid verzorgen, zullen qua diepgang goed genoeg op de hoogte moeten zijn van patiëntveiligheid om dit in hun onderwijs te integreren. Uit voorgesprekken met docenten zal blijken of het nodig is om docenten hierin te scholen of dat zij al over voldoende kennis en kunde beschikken. Ook de opleiding zelf moet up-to-date gehouden worden. Het vakgebied patiëntveiligheid is sterk in ontwikkeling en biedt constant nieuwe inzichten die van belang zijn voor het onderwijs aan studenten en aios.

Bij het opzetten van patiëntveiligheidsonderwijs dient men daarnaast ook de organisatie, het proces, de technische middelen en de patiënt voor ogen te houden [3]. Daarmee bedoelen wij het systeem waarin patiëntveiligheidsonderwijs plaats moet vinden. Dit systeem speelt in alle fasen van integratie van onderwijs een rol. Zo kan de integratie van patiëntveiligheidsonderwijs niet van het ene op het andere moment worden gerealiseerd, omdat het nemen beleidsbesluiten veel tijd kost. Bovendien kunnen andere ontwikkelingen mogelijk (onbedoeld) tegengestelde werkingen hebben, zoals wet- en regelgeving met betrekking tot kortere werktijden en toenemende efficiëntie van de zorg, maar ook technologische of economische omstandigheden kunnen een rol spelen, waardoor integratie van patiëntveiligheidsonderwijs moeizaam verloopt. Onderwijs valt of staat met integratie in het systeem dat een leven lang leren nu eenmaal moet faciliteren. Om veerkrachtig nieuwe patiëntveiligheidsproblemen op te vangen, hebben artsen een scherp oog voor risico’s nodig, plus vaardigheden in oorzakenanalyse en identificatie van passende oplossingen, waarbij de inbreng van collega’s van meerdere disciplines meestal van groot belang is. Met een betere inbedding van patiëntveiligheidsonderwijs in curricula kan een generatie artsen worden opgeleid die een bewustere houding ten aanzien van patiëntveiligheid behoudt, temidden van alle uitdagingen die een constant veranderende, complexe werkomgeving met zich meebrengt.