Skip to main content
main-content

Over dit boek

Kan dat: een plezierig, onderhoudend boek over calamiteiten in de gezondheidszorg?

Het antwoord is bevestigend! En zelfs in twee betekenissen.
Dit boek is geschreven door een arts, ervaren inspecteur gezondheidszorg. Maar de auteur houdt zich verre van het ambtelijk taalgebruik dat de rapportages over calamiteiten gewoonlijk kenmerkt. Hij beschrijft elk van de vijftien casus met vaart, in bijna literaire stijl.

Natuurlijk zijn de beschreven ziektegeschiedenissen steeds opnieuw hartverscheurend maar uit de analyses die volgen op elk drama vallen ook zeker optimistische conclusies te trekken.

De Nederlandse zorg bevindt zich immers in de top van de wereld. Bovendien zijn dokters en andere zorgverleners zich er heel erg van bewust dat door focus en optimale onderlinge afspraken veel fatale fouten te vermijden zijn; daarom daalt het aantal vermijdbare doden in de zorg nog altijd verder. Al zijn er door menselijk falen nog altijd bijna 1000 doden per jaar te betreuren.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. ‘Ik zie niks meer’

Altijd het worst case scenario uitsluiten

Ik werkte al vijftien jaar als oogarts, waarvan bijna 13 in dit ziekenhuis, toen ik bij deze casus betrokken raakte. Een vreselijke complicatie waar ik geen rekening mee had gehouden. Laat ik bij het begin beginnen.

Ian Leistikow

2. Een ampul adrenaline naast een ampul heparine

Eigen waarneming is onbetrouwbaar

Ik denk dat alleen mensen met kleine kinderen echt kunnen genieten van een nacht ongestoord slapen. Vroeger was slapen vanzelfsprekend. Sinds twee jaar is het een cadeautje. En vannacht hadden we alweer een cadeautje gekregen. We keken elkaar vanmorgen aan toen de wekker ging en fluisterden heel zacht ‘de derde nacht op rij!’ Eigenlijk durfden we het niet hardop uit te spreken, een soort bijgeloof dat we het zouden doorbreken door het te benoemen.

Ian Leistikow

3. ‘Assumption is the mother of all f***ups’

De weg naar een calamiteit is geplaveid met onterechte aannames

Ik zeg: het was eigenlijk een casus ‘volgens het boekje’. Vernauwing in een kransslagader. Toegegeven, tot 30 jaar geleden kon je gemakkelijke aan deze aandoening overlijden. Maar nu, 33 jaar nadat in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein voor het eerst succesvol werd gewerkt met de combinatie van een katheter, een ballonnetje en een mooie stent, is er sprake van een standaard-ingreep, waarvan alleen al in Nederland meer dan 100.000 patiënten per jaar profiteren.

Ian Leistikow

4. Voorzorg

Anticiperen is het halve werk

Het is wit en het staat in de weg: de coassistent.

Ian Leistikow

5. Speak up!

Veiligheid en hiërarchie: een lastige combinatie

Ik was na mijn afstuderen in één keer aangenomen voor de opleiding KNO. Een klein wonder want de concurrentie was intens. Ik geloof dat er meer dan 20 sollicitanten waren geweest voor die ene plek. Ik had er hard voor gewerkt. Naast mijn coschappen had ik geholpen met wetenschappelijk onderzoek en was medeauteur van twee publicaties over aangeboren doofheid. Mijn actieve rol in het studentenleven was ook in goede aarde gevallen bij de sollicitatiecommissie.

Ian Leistikow

6. ‘Tot vijf dagen voor zijn dood was onze tommy kerngezond’

Wat zie jij dat ik niet zie?

Dit verhaal valt ons zwaar. Onze zoon Tommy moest het leven al loslaten na anderhalf jaar. Tot vijf dagen voor zijn dood op de intensive care was hij kerngezond.

Ian Leistikow

7. Nine red flags

Over waarschuwingssignalen

Het was al donker en guur buiten. Ik trok mijn muts over mijn oren en stapte op mijn fiets. Het was mijn derde nacht. ‘Na vannacht nog maar eentje en dan zit deze nachtdienst er weer op’ dacht ik. Terwijl ik door de gesloten stad fietste flitste de afgelopen jaren aan mij voorbij.

Ian Leistikow

8. Halt!

Hongerig, boos, laat of moe?

Chirurg Patrick Schonewille had een uitzonderlijk drukke week gehad. Naast een vol operatieprogramma en een tot tweemaal toe uitgelopen polispreekuur, had hij die week 3 avondvergaderingen in het ziekenhuis gehad.

Ian Leistikow

9. Foto of film?

Reconstrueer het beloop

‘Je draagt het als een man’ heb ik altijd een vreemde uitdrukking gevonden als het om pijn gaat. Mannen kunnen juist zo dramatisch doen. Maar toch maakte ik me zorgen toen ik maandagavond thuiskwam en Martijn zo aantrof.

Ian Leistikow

10. Niet te vermijden uitkomst?

Over risicocumulatie

Zaterdag 6 november 2012 is de slechtste dag uit mijn hele leven geweest. Ik schrijf alles nu achteraf op. De meeste gebeurtenissen van die rampdag zullen tot mijn oude dag nooit meer uit mijn geheugen verdwijnen. Details van de momenten dat ik even te ver weg was om iets op te merken heb ik van mijn man, die een fotografisch geheugen heeft.

Ian Leistikow

11. Soms zit het tegen

Draag bij aan een ‘just culture’!

Soms zit het mee. Omdat mijn man naar Engeland was voor een vergadering, moest ik de kinderen naar de crèche brengen en was ik daardoor met de auto naar het werk gegaan. Het was vanochtend prachtig weer, dus anders was ik zeker met de fiets gegaan. En dan had ik nu door de regen naar de andere locatie kunnen fietsen. Ik was aan het einde van mijn vierde jaar van de opleiding tot chirurg.

Ian Leistikow

12. Blind vertrouwen in papieren overdracht

Maak je eigen afweging

Mijn zoon Jos had mij geholpen om een geschikt verpleeghuis uit te zoeken. De schat had vrijgenomen van zijn werk om alle locaties in de buurt van mijn woonplaats te beoordelen. Uiteindelijk stelde hij mij voor om verpleeghuis D’n Klaverheide te kiezen voor de revalidatie na mijn heupoperatie.

Ian Leistikow

13. Een hoofdpijndossier

‘Ik denk dus ik maak denkfouten’

Het klinkt misschien gek maar ik ben blij dat de krant over ons wil schrijven. Wij willen graag het hele verhaal bekend maken. Andere ouders kunnen misschien wat leren van wat wij hebben meegemaakt. En andere dokters -zeker wetenook. Ook al blijft het moeilijk om erover te praten, zeker als we bedenken hoe het had kunnen aflopen. Toch wil ik graag het verhaal van Rachel en mij vertellen, liefst ooit ook op tv.

Ian Leistikow

14. De disfunctionerende collega

Zonder correctie is iedereen in staat om de fout in te gaan

Eigenlijk kent deze geschiedenis alleen maar verliezers. Ik kraak mijn hersenen om te bedenken hoe we het anders hadden kunnen doen, of het anders had gekund. Hadden we eerder moeten ingrijpen, doortastender moeten zijn? Of hadden we Freek juist meer ruimte moeten geven, een extra kans?

Ian Leistikow

15. Openheid na een calamiteit

‘Sorry is the hardest word to say’

Tijdens een concours in de zomer van 2011 is onze dochter Nikky van haar paard gevallen en heeft zij haar rug gebroken. Als ik mijn ogen sluit, zie ik nog in slow-motion hoe zij valt. Ik kan veel vertellen over de periode daarna maar het be-langrijkste is dat Nikky wonderwel vrijwel volledig is hersteld.

Ian Leistikow

16. Epiloog

Nooit Onfeilbaar

‘We zijn goed getraind, maar niet onfeilbaar’, zei traumachirurg Carel Goslings in de Volkskrant van 5 augustus 2014. Ook als alle lessen uit dit boek 100% toegepast zouden worden blijft gezondheidszorg een vak met risico’s, zowel ten gevolge van het vak zelf als ten gevolge van de feilbaarheid van de zorgverleners. ‘De enige manier om luchtvaart 100% veilig te maken is door niet meer te vliegen,’ leerde Job Brüggen, safety manager van de luchtverkeersleiding Nederland, mij ooit.

Ian Leistikow

17. Samenvatting

Met dit boek wil ik de kennis en ervaring delen die ik de afgelopen jaren heb mogen opdoen en zorgverleners concrete handvatten geven om ongewenste uitkomsten te vermijden.

Ian Leistikow

Nawerk

Meer informatie