In deze rubriek buigt Else de Haan zich over wetenschappelijke publicaties die van betekenis zijn voor de praktijk. Hoe is het onderzoek uitgevoerd en wat zeggen de resultaten? En: is nader onderzoek gewenst?
Dat wij kinderen en jongeren bij voorkeur een evidencebased behandeling geven, is zo langzamerhand wel bekend en gebeurt gelukkig ook steeds vaker. Maar is er enige vooruitgang in die effectiviteit te bespeuren? Leren we nog bij? Op gezette tijden worden naar deze vraag meta-analyses gedaan: een analyse van de effecten van een heleboel onderzoeken samengevoegd. Kortgeleden verscheen weer zo’n meta-analyse, van John Weisz en collega’s (2017). Zij deden een meta-analyse naar al het effectiviteitsonderzoek dat tussen 1963 en 2013 is gedaan: 443 onderzoeken, met 30.431 kinderen en jongeren, in vijftig jaar. Vier keer eerder was zo’n meta-analyse gedaan naar het effect van alle behandelingen bij alle soorten problemen van kinderen en jongeren (Casey & Berman, 1985; Kazdin e.a., 1990; Weisz e.a., 1987; Weisz e.a., 1995a). We zijn dus ruim twintig (!) jaar verder na de laatste. Het aantal onderzoeken (gerandomiseerde, gecontroleerde studies, RCT’s) is in die twintig jaar verdrievoudigd. Het werd dus hoog tijd, zou je zeggen. De belangrijkste vraag bij zo’n nieuwe meting is natuurlijk: is er vooruitgang geboekt in de behandeling van kinderen en jongeren? Hebben al die onderzoeksprojecten, boeken, artikelen, workshops, cursussen en symposia duidelijke effecten gesorteerd? Het eerste antwoord op deze vraag is een luid en duidelijk ‘nee’. De gemiddelde effectsize (ES) van alle behandelingen is 0,46, iets minder dan een matig effect. Vergeleken met de eerdere meta-analyses is het zelfs een achteruitgang. De effectsizes van die eerdere studies lagen tussen 0,54 en 0,88. Betekent dit dat we het per saldo slechter doen? Dat we met de resultaten van de laatste twintig jaar het gemiddelde naar beneden hebben gebracht? Die conclusie trekken Weisz en collega’s niet. Zij keken namelijk ook of het jaar waarin onderzoeken zijn gepubliceerd van invloed was op de effectiviteit. Dat bleek niet het geval. De effectiviteit van de behandelingen is niet afgenomen in de afgelopen jaren. De belangrijkste en naar hun mening de meest waarschijnlijke verklaring voor die lagere effectsize, is het feit dat de statistische analyses verbeterd zijn en daarmee meer realistisch zijn geworden. Dat is mooi, maar helaas leveren die verbeterde analyses lagere effectsizes op. Toen die verbeterde analyse werd toegepast bij een eerdere meta-analyse daalde de effectsize van 0,71 naar 0,54 (Weisz e.a., 1995b)!
Dat betekent dus dat we ons met die eerdere meta-analyses rijk hebben gerekend. Eerlijk gezegd een nogal schokkende mededeling, die indertijd geheel aan mij is voorbijgegaan!
De meta-analyse betreft alle soorten behandelingen van alle soorten problemen. Gelukkig hebben de auteurs hun analyse ook nog verfijnd en gezocht naar moderatoren voor het effect van de behandeling. Het bleek uit te maken welk soort behandeling werd toegepast, bij welk probleem en ook nog door wie de effecten werden gerapporteerd. Het grootste verschil werd gevonden bij de aard van het probleem. Bij de behandeling van angststoornissen werden de grootste effecten gevonden (ES = 0,61), gevolgd door de behandeling van gedragsproblemen (ES = 0,46) en ADHD (ES = 0,43). Depressie was de grote verliezer (ES = 0,29), en het tegelijk behandelen van veel problemen had gemiddeld genomen geen zin (ES = 0,15). Het maakte ook uit door wie over het effect van de behandeling werd gerapporteerd: door het kind zelf, door de ouder(s) of door de leerkracht. We weten dat kinderen en ouders lang niet altijd overeenkomen in hun rapportage; nu blijkt dat leraren daar ook nog een steentje aan bijdragen. Over het algemeen rapporteerden zij de meest bescheiden effecten van de behandeling. Weisz en collega’s pleiten voor vaker inschakelen van leraren bij effectiviteitsonderzoek. Omdat zij meestal niet bij de behandeling betrokken zijn, zouden zij objectief zijn en de effectiviteit van de behandeling het beste kunnen beoordelen. Tja, ik vraag me af of veel onderzoekers deze aanbeveling enthousiast zullen overnemen. Zou je niet ook kunnen stellen dat leraren, met nog een stuk of dertig kinderen in hun klas, wellicht niet voldoende informatie hebben om het effect te beoordelen?
Een belangrijke vraag is natuurlijk: welk soort behandeling is het meest effectief? Weisz en collega’s maken een onderscheid tussen op het kind/ jongere gerichte therapieën (individueel of groeps-) en gezinstherapieën.
Bij deze twee maken zij ook nog onderscheid tussen vormen van gedragstherapie (zoals CGT, modeling, sociale vaardigheidstraining, biofeedback, gedragsactivatie, functional family therapy en zelfs psycho-educatie) en vormen van therapie die niet gedragstherapeutisch zijn, zoals client centered therapy, psychodynamische therapie, gestalttherapie en attachment based family therapy. Als we alleen naar de effecten van de verschillende vormen van behandeling kijken, is er geen significant verschil in effectiviteit. Als we per ondervraagde (kind, ouder of leraar) kijken, zijn er wel een paar verschillen. Zo beoordelen ouders en leraren de effecten van op het kind / de jongere gerichte niet-gedragstherapieën als niet significant, terwijl die beoordeling van kinderen en jongeren juist wel een significant effect oplevert. Er is één duidelijke constante: volgens de beoordeling van zowel kinderen/ jongeren als ouders en leraren hebben vormen van gedragstherapeutische interventies alle een significant effect.
Wat kunnen we hieruit leren?
We dienen ten eerste bescheiden te zijn over de resultaten van psychologische behandelingen. We denken misschien wel dat behandelingen van kinderen steeds beter worden, maar helaas is dat hier niet aangetoond. Het onbevredigende van zo’n grote meta-analyse is natuurlijk dat alle vormen van therapie voor alle soorten problematiek (voor zover ze in een RCT zijn onderzocht) op één hoop zijn gegooid. Maar dat is meteen ook het terechte ervan. Het gemiddelde kind, de gemiddelde ouder kan helemaal geen keuze maken voor een bepaalde vorm van therapie. De resultaten van deze meta-analyse is wat een kind en ouders door de bank genomen kunnen verwachten. Wel zijn de vooruitzichten van kinderen met een angststoornis heel wat beter dan die van kinderen met een depressie. En een therapie voor een aantal problemen tegelijk kan beter achterwege gelaten worden.
Als een onderzoeker wil aantonen dat een behandeling effectief is, zal zij het effect van die behandeling moeten vergelijken met het effect van een controlegroep. Anders zou immers het verstrijken van de tijd het effect kunnen verklaren. In de RCT’s van de hier besproken meta-analyse zijn verschillende controlegroepen gebruikt: een wachtlijst of geen behandeling, een placebobehandeling waarvan geen specifiek effect wordt verwacht (zoals relaxatie) en de gebruikelijke behandeling in de klinische praktijk (treatment as usual of wel TAU). Als een onderzoeker wil weten of een nieuw soort behandeling effectiever is dan de gebruikelijke, is het logisch om deze te vergelijken met TAU; als zij wil weten of een behandeling een specifieker effect heeft dan alleen het effect van aandacht en belangstelling, is een placebobehandeling als controle aangewezen. Maar als zij wil weten of een behandeling überhaupt effect heeft, dan moet de behandeling worden vergeleken met niet-behandelen (of wachtlijst). Mensen uit de klinische praktijk (ouders, kinderen, therapeuten) zijn meestal vooral geïnteresseerd in de uitkomsten van de laatste vergelijking, omdat die antwoord geeft op de vraag of de therapie zal werken. Gelukkig vinden Weisz en collega’s bij die vergelijkingen de grootste effecten.
×
Bij de vergelijkingen met TAU vraag ik me altijd af of TAU door de jaren heen altijd zo ineffectief blijft als deze vroeger was. Ruim twintig jaar geleden lieten Weisz en anderen zien dat behandelingen in de klinische praktijk nauwelijks of zelfs een negatief effect hadden (Weisz e.a., 1995b). Zouden de inzichten uit al het onderzoek en alle publicaties in de jaren die daarop volgden niet doorgesijpeld zijn naar de klinische praktijk, ook al worden daar behandelprotocollen misschien niet altijd naar de letter van de wet toegepast?
Het vakblad Kind en Adolescent Praktijk biedt informatie die direct aansluit bij de dagelijkse praktijk van diagnostiek, behandeling en begeleiding. Kind en Adolescent Praktijk biedt ook een forum voor een kritische beschouwing van die dagelijkse praktijk en voor discussie over onderwerpen waarmee de professional te maken hebben.
