Vijf jaar regionalisatie van de behandeling erectieprothese bij therapieresistente erectiele disfunctie in Nederland, de eerste uitkomsten en ervaringen

De implantatie van een erectieprothese is in Nederland de laatste optie in de behandeling van erectiele disfunctie (ED). Als PDE 5-remmers, vacuümpomp, caverneuze injectietherapie en intra-urethrale behandeling geen effect (meer) hebben, is een erectieprothese een optie. De erectieprothese wordt in de corpora cavernosa geïmplanteerd. Dat kan bestaan uit twee buigbare cilinders (semirigide prothese) of een IPP (inflatable penile prosthesis), een twee- dan wel driedelig hydraulisch systeem met twee oppompbare cilinders, een reservoir en een pompje. Bij een IPP wordt de penis erect door de cilinders op te pompen en na gebruik weer leeg te maken. De semirigide prothese wordt bij seks in de juiste positie gebogen, wat de penis een permanent semistijf uiterlijk geeft [1].

Plaatsing van een erectieprothese is een onomkeerbare behandeling. Na verwijdering van de prothese is er geen herstel meer mogelijk van de erectiele restfunctie. Ook wordt de penis bij gebruik van de prothese niet langer, waardoor de prothese voor patiënten niet altijd aan de verwachtingen voldoet. Tot slot is er een risico op infectie (0,44–7% primair, 7–18% re-implantatie), suboptimale plaatsing of mechanisch falen (6–43 %) [2, 3].

In het verleden werden erectieprotheses 5–10 keer per jaar geïmplanteerd in zeker 15 verschillende centra. De tevredenheid in een studie uit 1991 was slechts 40% en in een studie uit 2001 50% [4, 5]. Internationale studies tonen aan dat de uitkomsten van de behandeling beter zijn naarmate de uroloog vaker een erectieprothese implanteert [2, 6, 7]. Ook een strakkere indicatiestelling aan de hand van wetenschappelijk aangetoonde (relatieve) contra-indicaties en het toetsen van de verwachtingen van de patiënt door uroloog en seksuoloog zijn belangrijk in het optimaliseren van de uitkomsten [8, 9].

Op basis van onder andere deze argumenten zijn voorwaarden opgesteld waarop de verrichting ‘implantatie erectieprothese’ in september 2016 weer is opgenomen in het basispakket. Voor die tijd werd de behandeling jarenlang niet vergoed. Een belangrijke voorwaarde voor Zorginstituut Nederland was regionalisatie per urologische opleidingsregio. Dit leidde tot selectie van de zeven centra: het Zaans MC/Amsterdam UMC locatie VU (in VU alleen transgenders), Máxima MC, LUMC, Radboud UMC, St. Antonius Ziekenhuis, Erasmus MC en UMCG. Daarnaast is door de implanteurs zelf een standpunt geformuleerd. Hierin is opgenomen dat patiënt en seksuele partner behalve door de uroloog ook seksuologisch gecounseld worden omtrent de verwachtingen van implantatie en verandering van seksuologische activiteit. Ook zijn er indicaties en (relatieve) contra-indicaties in opgenomen [10]. Sindsdien wordt er jaarlijks een bijeenkomst georganiseerd waar aandacht is voor complicaties van de behandeling, de opleiding tot implanteur, behaalde resultaten en proctorschap.

Nu, vijf jaar na de regionalisatie van deze zorg, hebben we de eerste data samengevoegd en willen we in dit artikel de eerste uitkomsten en ervaringen laten zien. De belangrijkste vraag is of de patiënttevredenheid is toegenomen ten opzichte van de eerder vermelde scores van 40–50 % [4, 5]. Ook zullen we de chirurgische uitkomsten vergelijken met die van de internationale (veelal hoogvolume)centra.

Het is bekend dat een re-implantatie of revisie meer kans op complicaties geeft [3, 11, 12] dan een primaire implantatie. We hebben daarom de resultaten onderverdeeld in primaire en re-implantaties. Het gaat hier om totale re-implantaties, niet enkel het vervangen van een pompje. De revisies binnen eenzelfde patiënt zijn ook gescoord, hieronder vallen bijvoorbeeld ook vervangingen bij een defecte prothese of vervanging van een semirigide prothese na acuut priapisme voor een IPP. Deze implantaties zijn niet opgenomen bij het totaal aantal implantaties, omdat we naar unieke patiënten hebben gekeken. Voor het overzicht van de complicaties hebben we per patiënt de ernstigste complicatie genomen. We keken naar milde voorbijgaande complicaties (scrotaal hematoom, pijnklachten, mictieklachten), laaggradige infecties die goed reageerden op tijdelijke antibiotica en niet leidden tot explantatie of revisie, malfunctie zonder reden tot revisie (bedieningsongemak), malfunctie leidend tot revisie en ernstige complicaties (zoals hooggradige infectie of erosie van de prothese) waarvoor explantatie of een salvageprocedure en re-implantatie nodig was.

In totaal hebben 213 patiënten een erectieprothese gekregen verdeeld over de zeven landelijke centra. Dit betrof 173 primaire implantaties en 40 re-implantaties. Het totaal aantal implantaties per jaar was achtereenvolgens 45 in 2017, 62 in 2018, 65 in 2019 en 41 in 2020. Zie fig. 1. De gemiddelde leeftijd ten tijde van plaatsing van de prothese was 59 jaar (24–82 jaar) in de primaire groep en ook 59 jaar (24–81 jaar) in de re-implantatiegroep. De reden van de erectiele disfunctie was in de meeste gevallen postoperatief (vooral na radicale prostatectomie) en ten gevolge van diabetes mellitus (beide n = 55; 26 %) of het resultaat van vasculaire erectiele disfunctie (n = 48; 22 %). Er waren 18 patiënten (8 %) die een priapisme hadden gehad, waaronder zeven patiënten die volgens het nieuwe standpunt na langdurig priapisme (> 72 uur) semiacuut een erectieprothese kregen. Tot slot waren er negen patiënten (4 %) met een erectiele disfunctie bij een kromstand op basis van de m. peyronie. Zie tab. 1.

Analyse van de resultaten van erectieprothese-implantatie na regionalisatie en een gestandaardiseerde indicatie en bij voldoen aan de kwaliteitsvoorwaarden laat zien dat de tevredenheid van patiënten na implantatie sterk verbeterd is ten opzichte van 2001. Een tevredenheid van 86 % bij een primair geïmplanteerde erectieprothese komt overeen met de cijfers uit de internationale literatuur [3, 13, 14]. De cijfers voor de re-implantatiegroep liggen een stuk lager met 63 %. Er is dus nog verbetering mogelijk, maar ten opzichte van de oudere Nederlandse data is er een flinke stap gezet [5]. Tevredenheid is gescoord met een simpele ja/nee-vraag. De seksuele partners zijn niet bij beantwoording van deze vraag betrokken geweest en ook de timing van de vraag is niet gestandaardiseerd. Om de tevredenheid betrouwbaarder te kunnen scoren, willen we in de nabije toekomst een PROM introduceren en de tevredenheid van de partner meten. De tevredenheid van patiënt en partner hangt deels ook samen met goede indicatiestelling en verwachtingsmanagement. Hierin hebben de implanterend uroloog en de seksuoloog een even belangrijke taak. Ieder prothesecentrum heeft zijn eigen zorgketen georganiseerd waarin samenwerking is opgenomen met een of meerdere NVVS-seksuologen. Echter, niet elk centrum kan een vergoed consult met een seksuoloog aanbieden. Om de toegankelijkheid van de seksuologische zorg te verbeteren, zou het helpen als dit vanuit de zorgverzekering geregeld zou zijn.

Van de primair geïmplanteerde patiënten onderging 13 % één of meerdere revisies. In een review van bijna 15.000 Amerikaanse primaire implantaten was de re-operatieratio 6,4 % [7]; in de re-implantatiegroep op 27,5 %. Dat het percentage revisies hoger ligt in de re-implantatie groep is bekend [3, 11, 12]. Het aantal ernstige complicaties ligt tussen de 5,8 en 7,5 %. In internationale series ligt dit getal lager; rond de 1–4 % [15, 16]. De komende jaren willen we een verbeterslag maken in complicatie- en revisiepercentages door scholing, proctorschap en landelijke complicatiebesprekingen te continueren, de leercurve te doorlopen en door volumevergroting.

Nieuw in het standpunt is de indicatie ‘plaatsen semirigide prothese bij een langdurig ischemisch priapisme’ (> 72 uur) binnen zes weken [10]. De reden hiervoor is dat bij te lang wachten er fibrosering van de corpora optreedt met op den duur verkorting van de penis [17‐19]. Het snel plaatsen van een semirigide prothese spaart de penislengte en dit geeft een tevredener patiënt. Na enige maanden van rust kan de semirigide prothese vervangen worden door een IPP indien de patiënt dat wenst. Wij hebben zeven patiënten geregistreerd bij wie semiacuut een semirigide prothese is geïmplanteerd. Een van deze mannen heeft een vervanging gekregen van semirigide naar een IPP. De vraag is of er in Nederland niet meer acute priapisten zijn geweest die in aanmerking kwamen voor een prothese. Waarschijnlijk moeten de verwijsstromen beter op gang komen. Ook patiënten met een priapisme van > 36 uur zouden wellicht al overlegd kunnen worden met een uroloog binnen een prothesecentrum, zodat in gezamenlijkheid aan de hand van patiëntkarakteristieken alvast een plan kan worden gemaakt zoals wordt aanbevolen in de recente richtlijn van de American Urological Association (AUA) [17].

In de meeste ziekenhuizen is in 2020 een daling van het aantal erectieprotheses te zien, welke toe te schrijven is aan de COVID-pandemie. Overigens wil het niet zeggen dat ziekenhuizen die geen daling laten zien, geen last hebben gehad van deze pandemie. Hun aantal protheses zou zonder COVID waarschijnlijk hoger zijn uitgevallen, aangezien in alle ziekenhuizen de wachtlijst is gegroeid. Wij zullen als Nederlandse implanteurs in de toekomst kritisch blijven kijken naar de aantallen per centrum (fig. 1).

Het aantal patiënten dat een erectieprothese krijgt, is in Nederland aan de lage kant. Vóór regionalisatie was de inschatting dat er per jaar 100–120 implantaties zouden plaatsvinden. In 2019 werden er landelijk de meeste protheses geïmplanteerd en dat waren er slechts 65. Er is naar onze mening nog een grote groep patiënten die deze behandeling nog niet aangeboden krijgt doordat er geen doorverwijzing plaatsvindt naar een prothesecentrum. Het is aan ons als implanteurs om de erectieprothese op de kaart te zetten, voorlichting te geven aan zowel patiënten als urologen en de zorgketens te optimaliseren. Het kan ook zijn dat door de strenge selectiecriteria in Nederland er mensen afvallen die wellicht in het buitenland wel geïmplanteerd worden. We hebben geen inzicht in de aantallen patiënten die om die reden niet in aanmerking komen voor een erectieprothese.

Deze analyse laat zien dat de tevredenheid na het plaatsen van een erectieprothese na regionalisatie van de ingreep is toegenomen ten opzichte van eerdere Nederlandse studies. Dit komt zeer waarschijnlijk doordat de indicatiestelling door het standpunt goed is omschreven, de aantallen per implanteur hoger liggen en er betere preoperatieve begeleiding is van een seksuoloog. Ook gecoördineerde training en transparante bespreking van uitkomsten kunnen hieraan bijdragen. Er is echter ruimte voor verbetering van deze zorg met op de eerste plaats het verbeteren van de tevredenheid en op de tweede plaats het verbeteren van chirurgische uitkomsten. We hebben hiervoor een stappenplan gemaakt, waarbij ten eerste de uitkomstmaat wordt verbeterd met behulp van introductie van PROMS. Ten tweede is de seksuologische zorg nog niet voor iedere patiënt makkelijk toegankelijk, omdat deze zorg niet overal voor vergoeding in aanmerking komt. Daarnaast zullen we zelf moeten kijken naar de volumes per centra en zullen we verwijzers moeten blijven wijzen op het doorsturen van de mannen die lijden onder hun erectiele disfunctie, ondanks de gevolgde therapie. Dit laatste is van belang, omdat het aantal mannen dat in Nederland geïmplanteerd wordt laag is ten opzichte van de ons omringende landen en ten opzichte van Amerika.