Verticale samenwerking: een duurzaam perspectief?

Bij een duurzame coalitie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar is sprake van een verticaal samenwerkingsverband. Bij verticale samenwerking gaan twee organisaties, die elk tot een andere fase in de bedrijfskolom behoren, een samenwerkingsverband aan (in dit geval zorgaanbieder GGz Breburg en zorgverzekeraar CZ). De reden om dit te doen is doorgaans het realiseren van een verbeterde waardecreatie en kostenbesparing voor beide partijen [7]. Door de heterogeniteit tussen de partners ontstaan nieuwe inzichten en kunnen ze ‘profiteren’ van elkaars knowhow en netwerk. Binnen de zorg houdt het in dat de zorgverzekeraar dichter bij de zorg betrokken is ter bevordering van doelmatigheid, innovaties en toegankelijkheid. Voor de zorgverlener draagt interesse voor de bekostiging van de zorg bij aan bewustwording van een collectief belang: namelijk kwalitatief hoogwaardige zorg voor de cliënt, maar wel zodanig kostenbewust dat zo veel mogelijk cliënten kunnen profiteren. Immers, zowel zorgverlener als zorgverzekeraar streeft vanuit ieders perspectief de beste zorg voor de cliënten na. De meest vergaande vorm betreft verticale integratie, zoals in diverse Health Maintenance Organizations (HMO’s) in de VS [8]. Naast bovenstaande voordelen van verdere integratie bestaat het risico dat de zorgverzekeraar meer macht krijgt, met negatieve consequenties (afname gezonde marktwerking, collectiviteit) tot gevolg [9].

Er bestaan verschillende modellen voor het onderzoeken van samenwerking. Er zijn eendimensionele modellen, zoals de ‘Cyclical Trust-Building Loop’, gericht op verhoging van vertrouwen door het behalen van doelen, en het ‘Complexe (keten) samenwerkingsmodel’, dat de intensiteit van samenwerken inzichtelijk maakt [10, 11]. Meerdimensionele modellen zijn het ‘Four-dimensional Model of Collaboration’, het ‘Ontwikkelings Model Ketenzorg’, ‘Domeinen van procesvertrouwen’, het ‘Collaborative Adaptive Health Network’ en het ‘Lenzenmodel’ [12‐16]. Voor de effectiviteit van samenwerking zijn diverse impactvolle indicatoren van belang.

Kaats en Opheij integreren de indicatoren die in bovenstaande en overige onderzoeken naar voren komen in het Lenzenmodel [16‐20]. Dat model omvat vijf invalshoeken met elk vier succesindicatoren die bepalend zijn voor het verloop van de interorganisatorische samenwerking (zie fig. 1). Dit model maakt belemmerende en bevorderende aspecten van samenwerking inzichtelijk en sluit naadloos aan op de vraagstelling vanuit de duurzame coalitiepartners. Die luidt als volgt: welke impactvolle factoren vormen belangrijke aanknopingspunten voor het succesvol verloop van de verticale samenwerking in duurzame coalities? De inzichten verkregen met behulp van het model kunnen bijdragen aan de constructieve doorontwikkeling van het samenwerkingsverband.

De vragenlijst is gebaseerd op de indicatorenlijst uit het Lenzenmodel, oorspronkelijk een instrument ten behoeve van open interviews. In deze lijst worden de vijf invalshoeken (lenzen) van het Lenzenmodel geoperationaliseerd aan de hand van twintig succesindicatoren, die elk uit vier items bestaan (in totaal tachtig items). Voor de vragenlijst ‘Succesfactoren voor de samenwerking’ werden deze items van open naar gesloten vragen getransformeerd en vice versa, conform het principe van de EORTC-procedure, om de overeenkomst tussen de oorspronkelijk open vragen in het interview en de gesloten vragen in de vragenlijst optimaal te garanderen [21].

De vragenlijst werd op content validity getoetst door vier experts (gepromoveerde wetenschappers) en vervolgens voorgelegd aan een epidemioloog. Op basis van de toetsing werd discussie gevoerd op itemniveau over de exacte formulering per vraag en is gekozen voor een visueel analoge schaal (VAS). De VAS werd geprevaleerd boven een likertschaal, aangezien de VAS in de analyses secuurder uitgewerkt kan worden en respondenten die geen keuze kunnen maken tussen de categorieën van een vijfpuntsschaal stimuleert om tot een keuze te komen [22].

In de huidige vragenlijst wordt per item gevraagd naar 1) het oordeel over de invloed van de betreffende succesindicator op de samenwerking (wenselijke situatie) en 2) de mening over de samenwerking in de coalitie met betrekking tot elke succesindicator (de werkelijkheid).

Het onderzoek richt zich op bestuurders/directieleden, stafmedewerkers en in- en verkopers van duurzame samenwerkingsverbanden. Via de brancheorganisaties binnen de Nederlandse ggz, SynQuest (een samenwerkingsverband van tien ggz-instellingen), Zorgverzekeraars Nederland en zorgverzekeraar CZ werd gezocht naar zorgaanbieders die een duurzame samenwerking of coalitie vormen met een zorgverzekeraar. Dit heeft geleid tot deelname van elf ggz-instellingen, drie ziekenhuizen en drie zorgverzekeraars. De vragenlijsten zijn gedurende een periode van twee weken (tussen 16 januari 2022 en 31 januari 2022) online uitgezet onder de bovengenoemde doelgroep van deze organisaties. Twee weken na het uitzetten van de vragenlijsten is een vooraf aangekondigde reminder uitgezet, met vermelding van een deadline.

De betrouwbaarheidstoets liet adequate tot goede Cronbach’s α’s (> 0,7) zien. De interne consistentie van de subschalen betrof de volgende waarden: belangen (Cronbach’s α tussen 0,680 en 0,915), relatie (Cronbach’s α tussen 0,655 en 0,875), organisatie (Cronbach’s α tussen 0,660 en 0,902), behalve de subschaal voor Organisatie Succesindicator 2 Invloed. Deze valt onder de norm (drie items; Cronbach’s α = 0,532), maar wordt acceptabel bevonden, conform Cortina [23]. De subschaal voor Organisatie Succesindicator 2 Verloop is onacceptabel (drie items; Cronbach’s α = 0,372). Indien echter één vraag geëxcludeerd wordt (item 82) neemt de waarde toe (twee items; Cronbach’s α = 0,503) en wordt hij acceptabel bevonden (aangezien α toeneemt als het aantal items toeneemt en vice versa is deze waarde acceptabel [23], proces [Cronbach’s α tussen 0,700 en 0,868], ambitie [Cronbach’s α tussen 0,707 en 0,845]). Tevens vond de toets op de normaalverdeling (met onder andere de Shapiro-Wilk-test) plaats. Hierna werden de ‘Succesfactoren voor de samenwerking’ op descriptieve wijze geanalyseerd. Vanwege een niet-normale verdeling is gebruikgemaakt van non-parametrische toetsen. Met een Wilcoxon Signed Rank-toets is berekend voor welke indicatoren van samenwerking een significant verschil bestaat tussen de mate van invloed van de succesindicatoren op de duurzame coalitie en het verloop van de indicatoren in de duurzame coalities. Met de Spearman-toets is gekeken naar de correlaties tussen de verschillende subschalen. Exploratief zijn met een Kruskal-Wallis-toets verschillen tussen functies (bestuurders/directie; staf; in-/verkoop) en tussen aanbieders (ziekenhuis, ggz) en zorgverzekeraars ten aanzien van invloed en verloop geanalyseerd.

In totaal werden 50 vragenlijsten verstuurd en 44 vragenlijsten compleet ingevuld (response rate 88%). In de inventarisatiefase werd duidelijk dat er bij verticale samenwerking een verschil bestaat qua taken en rollen tussen de drie verschillende functiegroepen die werden onderscheiden: bestuur/directie (n = 17; 38,6%); staf/duurzame coalitie managers (n = 12; 27,3%) en (manager) inkoop/verkoop (n = 15; 34,1%). Van de respondenten was 11,4% (n = 5) werkzaam in een ziekenhuis; 63,6% (n = 28) in de ggz en 25% (n = 11) bij de zorgverzekeraar.

Achttien mannen (40,9%) en 26 vrouwen (59,1%) vulden de vragenlijst in. Zesenzestig procent (n = 29) van de respondenten gaf aan tussen 2016 en 2020 gestart te zijn met een duurzame coalitie en 34% (n = 15) deed dat vanaf 2021.

De respondenten scoorden alle succesindicatoren van het Lenzenmodel als bovengemiddeld van invloed (hoger dan 5 op de VAS-schaal van 0–10) ten aanzien van de duurzame samenwerking. Dit betekent dat alle respondenten belang hechten aan de in de literatuur genoemde succesindicatoren ten behoeve van optimalisatie van de duurzame samenwerking. Tevens is geïnventariseerd hoe deze indicatoren binnen de duurzame coalities in de praktijk verlopen. De scores van de VAS-schaal op Invloed en Verloop van deze succesindicatoren geordend naar subschalen worden weergegeven in tab. 1 (de spreiding (minimum en maximum), de gemiddelde score en de standaarddeviatie) en grafisch weergegeven in het radardiagram in fig. 2. De antwoordcategorie ‘ik weet het niet’ is buiten beschouwing gelaten, wat de wisselende aantallen in de tabel verklaart.

Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de drie functiecategorieën (bestuurders/directie; staf; in- en verkoopmanagement) ten aanzien van de gerapporteerde invloed van de succesindicatoren op samenwerking, en ook niet in het verloop van de succesindicatoren.

In tab. 2 wordt aangegeven voor welke indicatoren er een significant verschil is tussen de mate van invloed van de succesindicatoren op de duurzame coalitie en het verloop van de indicatoren in de duurzame coalities (getoetst met p < 0,01). Tevens worden de correlaties tussen de verschillende subschalen getoond.

In alle gevallen is de gemiddelde gerapporteerde invloed van de succesindicatoren significant groter dan het gemiddelde gerapporteerde verloop in de instelling. Dat betekent dat bij alle succesindicatoren het belang dat er aan wordt gehecht voor de samenwerking hoger wordt gescoord dan hoe het in de praktijk wordt vormgegeven. Bij tien succesindicatoren is dit verschil significant. Dit betreft het thema Belangen: de vier succesindicatoren ‘Oprechte interesse’ (z = −4,74; p = 0,00); ‘Waardecreatie’(z = 3,68; p = 0,00); ‘Onderhandelingsruimte’ (z = 3,78; p = 0,00) en ‘Bereidheid en kwaliteit van de dialoog’ (z = 13,27; p = 0,00). Dit betekent dat ‘de mate waarin partners oprechte interesse hebben in elkaars belangen’; ‘waarin de samenwerking waarde creëert voor ieder van de partners’; ‘waarin de partners bereid zijn om met elkaar te onderhandelen’ en ‘waarin de partners echt met elkaar in dialoog zijn over elkaars belangen’ een hogere score krijgen als het gaat om hoe belangrijk de respondenten deze succesindicatoren vinden voor een optimale samenwerking, dan hoe het daadwerkelijk in de praktijk verloopt. Bij het thema Relatie gaat het om de succesindicatoren ‘Vermogen tot verbinden’(z = −3,17; p = 0,00); ‘Kwaliteit van de groepsprocessen’(z = −2,44; p = 0,02); ‘Vertrouwen’ (z = −3,76; p = 0,00). Dit houdt in dat ook hier de score die gegeven wordt aan het belang dat gehecht wordt aan ‘de mate waarin de betrokkenen beschikken over persoonlijk vermogen tot verbinden’; ‘de groepsprocessen de samenwerking versterken’ en ‘de partners elkaar vertrouwen en vertrouwen ontwikkelen’, hoger gescoord wordt dan hoe het verloop in de praktijk wordt ervaren. Bij het thema Organisatie gaat het om de succesindicator ‘Draagvlak’ (z = −3,38; p = 0,00). Wat betekent dat ‘de mate waarin de partners in de samenwerking participeren’ en ‘de samenwerking kan rekenen op steun van de achterbannen’ wel belangrijk worden geacht, maar het verloop in de praktijk een minder hoge score krijgt. Bij het thema Ambitie betreft het de succesindicatoren ‘Gedeeldheid’ (z = −3,49; p = 0,00) en ‘de Samenwerkingsstrategie’ (z = −2,57; p = 0,01). Dit houdt in dat het belang dat gehecht wordt aan de mate waarin de ambitie wordt gedeeld en de ambitie bijdraagt aan de samenwerkingsstrategie van de partners hoger worden gescoord dan hoe dit in de praktijk verloopt.

Spearman-correlaties geven positieve correlaties (hoe hoger de score op invloed, des te hoger de score op verloop, en vice versa). Positieve significante correlaties werden gevonden voor Belangen succesindicator 1 (BS1) ‘Oprechte interesse’. Dit houdt in dat hoe hoger het belang dat gehecht wordt aan ‘de mate waarin de partners oprechte interesse in elkaars belangen hebben in de duurzame samenwerking’ volgens de respondenten hoger gescoord wordt op het verloop hiervan in de praktijk. Een significante positieve correlatie op OS1 ‘Effectiviteit’ betekent dat hoe hoger de score op het belang dat gehecht wordt aan ‘de mate waarin structuur en besturing zijn afgestemd op de doelen van de partners’, des te hoger deze beoordeeld wordt in de praktijk van de samenwerking.

In het radardiagram in fig. 2 worden de verschillen visueel inzichtelijk gemaakt.

Exploratief is het verschil tussen zorgaanbieders (sectoren ggz en ziekenhuis (n = 33)) en zorgverzekeraars (n = 11) onderzocht. Hier werden drie significante verschillen (getoetst met p < 0,05) gevonden voor RS1invloed (U = 86,00, z = −2,600, p = 0,009); RS2invloed (U = 106,00, z = −2,055, p = 0,040) en PS2verloop (U = 82,550, z = −2,701, p = 0,007). Dit betekent dat de zorgverzekeraars hoger scoren dan de zorgaanbieders op het belang dat gehecht wordt aan ‘de mate waarin de betrokkenen beschikken over persoonlijk vermogen tot verbinden’ en ‘de mate waarin de groepsprocessen de samenwerking versterken’. Op één succesindicator in de dagelijkse praktijk wordt door de zorgverzekeraars een hogere score gerapporteerd dan de zorgaanbieders: ‘hoe de balans wordt gevonden tussen de inhoudelijke en de procesmatige aandacht voor de samenwerking’ (zie tab. 3).

De ambitie van de verticale samenwerking is het realiseren van een toekomstbestendige ggz. Het betreft een collectief belang om de toegankelijkheid te verbeteren met optimale kwaliteit, en de zorgkosten hierbij te verlagen. Dit is alleen mogelijk met behoud van capaciteit, waarbij medewerkerstevredenheid een cruciale rol speelt. Naast collectieve spelen ook organisatorische en individuele belangen een rol in de verklaring van de significante verschillen in de invloed van de diverse succesindicatoren [27]. Intensivering en verduurzaming van de samenwerking realiseert voor de zorgaanbieder meer (inhoudelijke en financiële) ruimte om te innoveren [28]. Bovendien zou het een leerproces op gang kunnen brengen bij de verschillende disciplines, dat kan bijdragen aan verbetering van de kwaliteit van de zorg [29].

Tot op heden werd niet eerder onderzoek verricht naar dit soort innovatieve verticale samenwerkingsverbanden tussen ggz en zorgverzekeraars in Nederland. De representativiteit van de steekproef werd ondersteund door de spreiding van de betrokken organisaties over Nederland. Bovendien was er sprake van een hoge respons van 88%. De onderzoeksbevindingen zijn contextgebonden, maar wel generaliseerbaar voor de samenwerking tussen ggz en verzekeraar. De afname van de vragenlijst vond in een vooraf gestelde periode van twee weken plaats, waardoor de externe context voor alle betrokken vergelijkbaar was.

Er sprake is van een hoog responspercentage, maar de steekproef blijft klein. Dit is van invloed op de conclusies die, vooral voor de niet-ggz-sector, met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Op de tweede plaats is er sprake van crosssectioneel onderzoek, waarin de vragenlijsten binnen twee weken tijd eenmalig zijn afgenomen. Bij herhaling over tijd kan meer informatie over de voortgang van het proces verkregen worden. Tot slot is de constructie van de vragenlijst een eerste aanzet tot een kwantitatieve meting van de samenwerking. Bij toekomstig gebruik zou een factoranalyse uitgevoerd kunnen worden.

Verticale samenwerking wordt ingezet omdat uit literatuuronderzoek blijkt dat deze een bijdrage kan leveren aan een verbetering van de waardecreatie en kostenbesparing [7]. Profiteren van heterogeniteit van samenwerkingspartners kan leiden tot innovaties, waardoor de efficiëntie en kwaliteit geoptimaliseerd kunnen worden, met een positief effect op de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. Dit kan een positieve bijdrage leveren aan de medewerkerstevredenheid, wat weer van invloed kan zijn op het behoud van de capaciteit van zorgpersoneel. Een risico van deze verticale samenwerking is een vergroting van de (onderhandelings)macht van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld door het ontplooien van eigen initiatieven en toegang tot informatie. Dit kan uiteindelijk de productkosten opdrijven, innovatieprikkels weer teniet doen en leiden tot minder keuzevrijheid voor de cliënt, naast een grotere onderlinge afhankelijkheid. Continu de balans hierin zoeken draagt bij aan de dynamiek in het zorgsysteem en prikkels tot innovatie [9].

Uit de procesevaluatie komt naar voren dat samenwerkingsprocessen aanvankelijk gericht zijn op afstemming tussen bestuurders en directie. Hierdoor krijgen afstemming met de achterban, draagvlak realiseren op het vlak van de invalshoeken Belangen en Relatie (Lenzenmodel) en daarmee het Procesvertrouwen (domeinen van zekerheid) pas in tweede instantie aandacht [11, 14, 16]. Dat blijkt ook uit dit onderzoek. Alle partijen waren het eens over het belang van de succesindicatoren, maar tien significante verschillen tussen het belang dat men hecht aan de betreffende succesindicator (de gewenste situatie) en hoe deze verloopt (de werkelijkheid) tonen aan dat er ruimte voor verbetering bestaat. Aanknopingspunten voor verbetering bij toekomstige interventies gericht op de optimalisatie van het verticale samenwerkingsproces en procesvertrouwen vormen bovengenoemde tien succesindicatoren, waarbij wens en werkelijkheid uit elkaar liggen, en de vijf waarbij differentiatie bestaat tussen zorgaanbieders en -verzekeraars [14]. Dit brengt ons tot de volgende aanbevelingen:

Bovenstaande punten vormen de basis voor de hierna volgende focus in het samenwerkingsproces en vervolgonderzoek. Het moet vanzelfsprekend worden om dit proces continu te monitoren en aansluitend hierop interventies te plegen om de samenwerking te verbeteren en onderhouden.

Verticale samenwerking in de ggz is een opmaat naar verbetering van de toegankelijkheid, betaalbaarheid, kwaliteit en het werkplezier, mits er continu samengewerkt wordt aan de optimalisatie van de samenwerking, en deze niet slechts gezien wordt als een financiële overeenkomst.

Prioriteer het proces van de samenwerking, monitor en optimaliseer het, en zet het dus als vast punt op de agenda. Samenwerken is een werkwoord dat draagvlak en vertrouwen nodig heeft om te komen tot een toekomstbestendig perspectief.