14. Verslaglegging

De medische gegevens van een patiënt zijn opgeslagen in het elektronisch patiëntendossier. Tijdens een ziekte-episode wordt er op verschillende momenten nieuwe informatie verzameld en vastgelegd. De opnamenotitie fungeert als samenvatting van alle relevante informatie rond de opname. Aanvullend wordt tijdens het verdere beloop een algemene notitie geschreven van elk separaat contact met artsen, verpleegkundigen en andere betrokkenen. Een mondelinge overdracht beoogt luisteraars middels een kort en bondig verhaal op de hoogte te stellen van de actuele status van de patiënt. In geval van spoed kan de SBAR-methodiek uitkomst bieden om op systematische wijze (ʻsituation, background, assessment, recommendationʼ) snel, efficiënt en volledig informatie over te dragen. De (poli)klinische fase van de ziekte-episode wordt afgerond met een ontslagbrief. Deze dient als samenvatting van het beëindigde traject en wordt veelal gebruikt als overdrachtsdocument naar andere zorgverleners.