Gepubliceerd in:
2016 | OriginalPaper | Hoofdstuk
11. Verslaglegging en registratie
Samenvatting
-
Verslaglegging: de schriftelijke vastlegging van wat is besproken of gebeurd, ten behoeve van de dagelijkse zorg.
-
Doel verslaglegging:
-
geheugenfunctie arts;
-
communicatiefunctie (overdracht patiëntinformatie);
-
inzicht in eigen handelen en spiegelinformatie;
-
protocollering (bij intercollegiale toetsing kan de verslaglegging worden vergeleken met afgesproken protocollen of standaarden);
-
wetenschappelijk onderzoek (de maatschappij eist transparantie, de verslaglegging moet aansluiten op de eisen van financiering);
-
juridische verantwoording af kunnen leggen.
-
-
Eisen te stellen aan verslaglegging:
-
beschikbaarheid;
-
vormgeving;
-
veiligheid.
-
-
De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).
-
Registratie: het bijhouden van specifieke zaken voor de arts of wetenschappelijk onderzoeker, zoals gezondheidsklachten, gestelde diagnoses, voorgeschreven medicatie of verwijzingen naar andere hulpverleners door middel van een vaste nomenclatuur ondergebracht in een classificatiesysteem.
-
Doel registratie:
-
vereenvoudigen van de communicatie tussen artsen over een patiënt;
-
wetenschappelijk onderzoek;
-
benchmarking.
-