Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie

Verpleegkundigen vechten al jarenlang voor de professionalisering van hun beroep.

Er bestaan verschillende veelvoorkomende psychiatrische stoornissen die doorgaans eerst op de zuigelingenleeftijd, in de kinderjaren of tijdens de adolescentie beginnen of tot uiting komen.

In de DSM-5 wordt ‘delirium’ omschreven als een stoornis in de aandacht of het bewustzijn met een bijkomende stoornis in de cognitieve functies, die zich in korte tijd ontwikkelt (meestal binnen een aantal uren of dagen).

In dit hoofdstuk worden middelgerelateerde en verslavingsstoornissen besproken. De DSM-5 verdeelt middelgerelateerde stoornissen in twee groepen: stoornissen in het gebruik van een middel (verslaving) en stoornissen geïnduceerd door het gebruik van een middel/medicatie (intoxicatie en onttrekking).

Schizofrenie en andere psychotische stoornissen vormen een groep klinische syndromen met als gemeenschappelijk kenmerk veranderingen in de gedachtegang en -inhoud, de zintuiglijke waarneming, het affect of de grondstemming, het identiteitsgevoel, de wilskracht, het psychomotorische gedrag en het vermogen om bevredigende relaties met anderen aan te gaan.

Een depressie wordt gekenmerkt door een stemmingsverandering die zich uit in gevoelens van verdriet, wanhoop en pessimisme. Er is sprake van een verlies van interesse in gewoonlijke bezigheden en er kunnen somatische symptomen aanwezig zijn. Vaak zijn er veranderingen in de eetlust en het slaappatroon.

Bipolaire-stemmingsstoornissen worden gekenmerkt door cycli met manieën of depressies. Een manie is een verandering van de stemming die zich manifesteert als gevoelens van uitgelatenheid, een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, grandiositeit, hyperactiviteit, agitatie en versneld denken en spreken. Een iets lichtere vorm van dit klinische symptoombeeld wordt hypomanie genoemd.

Angst is te omschrijven als ongerustheid, spanning of ongemakkelijkheid over naderend gevaar, waarvan de bron grotendeels onbekend is of niet wordt herkend. Angst kan als pathologisch worden beschouwd wanneer het sociale en beroepsmatige functioneren erdoor wordt bemoeilijkt, gewenste doelen niet kunnen worden bereikt of het emotionele welbevinden negatief wordt beïnvloed (Black & Andreasen, 2011). Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen. Deze stoornissen komen twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen.

Deze klachten hangen niet samen met veelvoorkomende ervaringen zoals normale rouw, huwelijksproblemen of een chronische ziekte, maar treden op na gebeurtenissen die voor vrijwel iedereen overduidelijk ontwrichtend zijn. Het psychotrauma kan zowel alleen als in de aanwezigheid van anderen zijn ervaren.

De somatisch-symptoomstoornis wordt gekenmerkt door lichamelijke klachten die ofwel lijdensdruk teweegbrengen ofwel het dagelijks functioneren significant verstoren met excessieve en disproportionele gedachten, gevoelens en gedragingen over deze klachten.

Dissociatieve stoornissen betreffen een stoornis of verandering van de normaal gesproken integraal werkende functies: bewustzijn, geheugen en identiteit (Black & Andreasen, 2011). Tijdens perioden van ondraaglijke stress houdt de betrokkene delen van zijn of haar leven buiten het bewustzijn. De stressvolle emotie wordt als het ware een aparte entiteit waar de betrokkene zichzelf van ‘afsplitst’, waarna hij of zij psychisch in een fantasietoestand terechtkomt. De DSM-5 onderscheidt een aantal categorieën (APA, 2013).

De DSM-5 onderscheidt drie categorieën van stoornissen die met seksualiteit te maken hebben: parafiele stoornissen, seksuele disfuncties en genderdysforie.

Drie stoornissen die de DSM-5 beschrijft, zijn anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis. Obesitas wordt op zichzelf niet gerekend tot de psychiatrische stoornissen; vanwege de duidelijke emotionele factoren die daarbij een rol spelen, maar men heeft voorgesteld obesitas te rekenen tot de ‘psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden’.

Mishandeling wordt meestal herkend aan de lichamelijke verschijnselen, maar ook het gedrag van het kind kan een aanwijzing vormen.

Voor de classificatie dienen de symptomen zo ernstig te zijn dat ze aanzienlijke beperkingen opleveren in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke termijnen, en de symptomen dienen zich gedurende het merendeel van de menstruatiecycli van het afgelopen jaar te hebben voorgedaan.

In de literatuur wordt wel onderscheid gemaakt tussen dakloosheid en thuisloosheid. Met dakloosheid in engere zin wordt bedoeld dat de betrokkene over onvoldoende middelen beschikt om in eigen onderdak te voorzien. Thuisloosheid omvat tevens het gebrek aan een ‘thuis’; de betrokkene is in verregaande mate verstoken geraakt van zijn of haar sociale netwerk: partner, gezin, familie, vrienden, collega’s enzovoort. In dit hoofdstuk worden de termen ‘dakloosheid’ en ‘thuisloosheid’ door elkaar gebruikt, steeds in samenhang met de diverse aspecten van sociaal verval.

Sinds de laatste decennia is er sprake van een toenemende vermaatschappelijking en ambulantisering van de psychiatrie. Klinische voorzieningen zijn en worden nog steeds afgebouwd, eerder chronisch opgenomen mensen zijn teruggeplaatst in de maatschappij en er is een toename van poliklinische activiteiten, deeltijdbehandelingen en psychiatrische zorg in de sociale omgeving.

De International Association of Forensic Nursing (IAFN) en de American Nurses Association (ANA) definiëren forensische verpleegkunde als de uitvoering van het verpleegkundige beroep in zijn algemeenheid waar gezondheids- en justitiële systemen elkaar raken (ANA, 2009, p. 3). Recente definities zijn ook:

De reguliere geneeskunde, zoals deze momenteel wordt uitgeoefend, is gebaseerd op wetenschappelijke methodologie. Reguliere geneeskunde heet ook wel ‘klassieke’ of ‘allopathische’ geneeskunde. Dit is de vorm van geneeskunde die van oudsher aan de universiteiten wordt gedoceerd.

Verlies is het ervaren van scheiding van een persoon of zaak die voor het individu van belang is. Verlies is verlies wanneer het als zodanig wordt opgevat door het individu. Afstand moeten doen van dierbare personen of zaken om welke reden dan ook; een mislukking meemaken, zowel reëel als alleen in de eigen opvatting; grote veranderingen in het leven die een eind maken aan een vertrouwd levenspatroon: deze situaties kunnen allemaal als verlies worden ervaren en aanleiding zijn tot gedrag dat bij het rouwproces hoort. Verlies en rouw zijn universele ervaringen voor elk levend wezen met emoties.

Anno 2013 waren ongeveer 1,5 miljoen Amerikaanse militairen uitgezonden naar meer dan 150 landen over de hele wereld (USA.gov, 2013).

In dit hoofdstuk worden naast de farmacotherapie bij angststoornissen ook de farmacotheraputische opties bij de obsessieve-compulsieve stoornis (OCS ) en de posttraumatische-stressstoornis (PTSS ) besproken, hoewel deze stoornissen in de DSM-5 afzonderlijk zijn geclassificeerd onder de obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen respectievelijk de trauma- en stressgerelateerde stoornissen.

Bij de behandeling van een bipolaire stoornis kunnen onder meer lithiumzouten, anticonvulsiva, antidepressiva en antipsychotica worden ingezet. De keuze voor monotherapie of combinatietherapie met deze middelen hangt, behalve van de specifieke indicatie en de eigenschappen van de middelen, in belangrijke mate af van cliëntgebonden factoren.

Antipsychotica worden in de eerste plaats toegepast ter behandeling van psychotische symptomen. Dit betreft zowel positieve symptomen, waaronder formele denkstoornissen, inhoudelijke denkstoornissen/wanen, hallucinaties en psychotische bewegingsstoornissen (bijvoorbeeld katatonie), als negatieve symptomen zoals initiatiefverlies, anhedonie, affectvervlakking, gedachtearmoede en spraakarmoede.

Parkinsonisme als bijwerking van medicatie berust op blokkade van dopaminereceptoren in de substantia nigra. Met name antipsychotica, maar ook sommige andere medicijnen, blokkeren de werking van dopamine en dat heeft tot gevolg dat andere neurotransmitters, zoals acetylcholine, te veel invloed krijgen.

Ondanks hun beperkte indicatie, bijwerkingen en risico’s worden sedativa (kalmerende middelen) en hypnotica (slaapmiddelen) veelvuldig voorgeschreven. Bij lichte spanning en nervositeit is in het algemeen geen medicamenteuze behandeling nodig. Bij slaapstoornissen is in de eerste plaats een zorgvuldige anamnese van belang. Bij primaire slapeloosheid kan in het algemeen een goede nachtrust worden bereikt met niet-medicamenteuze slaaphygiënische maatregelen.

De diverse nationale en internationale richtlijnen stellen dat er goede wetenschappelijke onderbouwing is voor de farmacotherapeutische behandeling van de aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD). Psychostimulantia (met name methylfenidaat en dexamfetamine) worden beschouwd als middelen van eerste keus (Heiner et al., 2005; NICE, 2009; AAP, 2011; Kooij et al., 2015).