Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Patiëntveiligheid is de ondergrens van kwaliteit: het voorkómen van schade door het handelen van een zorgverlener. De vraag is: zijn patiënten bij hun ggz-hulpverleners in voldoende veilige handen?

Hoe meer ervaring een psychiater, psycholoog of verpleegkundige heeft, hoe groter diens aantal ‘krassen op de ziel’. Veel hulpverleners verliezen immers patiënten aan suïcide. Soms worden ze verrast door massieve agressie bij eerder zo vredelievende patiënten.

En… er blijven altijd wel twijfels knagen of dergelijke calamiteiten niet te voorkomen waren.

Eens te meer als er sprake was van verkeerde medicatie of gemiste comorbiditeit.

Het aantal meldingen van calamiteiten in de somatische zorg is veel groter dan in de ggz, maar dat wil niet zeggen dat er geen kans is op ongelukken (incidenten, bijna-incidenten en calamiteiten). De hulpverleningsrelatie tussen patiënt en professional is niet altijd eenduidig, er zijn vaak professionals vanuit verschillende disciplines betrokken en de omgeving maakt de problematiek soms nog extra complex.

De oplossingen zijn lang niet altijd simpel: waar in het ziekenhuis een aansluiting met een bepaalde vorm kan voorkomen dat de verkeerde slang wordt aangesloten, zijn dit soort technische barrières in de GGZ meestal niet voorhanden. We moeten het hebben van zorgvuldige samenwerking, goede afspraken over processen en optimale communicatie.

Dit boek telt elf uitgewerkte ziektegeschiedenissen uit de ggz-wereld met incidenten of calamiteiten. Vaak hartverscheurend. Maar uit de bijgevoegde analyses zijn toch optimistische conclusies te trekken. Alertheid en durf van betrokken professionals kunnen helpen om ongewenste uitkomsten te voorkomen.

Psychiater Kleinsman en calamiteitenonderzoeker Kaptein ontleden de casuïstiek en destilleren hier aansprekende lessen uit, zich daarbij baserend op internationaal veiligheidsonderzoek.

Voor zorgprofessionals die kwetsbare soortgenoten proberen te helpen is optimalisatie van patiëntveiligheid een vereiste. Niet alleen profiteren de patiënten en hun naasten daarvan maar ook de zorgverleners zelf.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Principe

Voorwerk

1 Uitgangspunten en aanpak

In dit boek verstaan we onder patiëntveiligheid: het minimaliseren van de kans op onbedoelde schade aan de patiënt tijdens het zorgproces. Patiëntveiligheid is de ondergrens van kwaliteit: het gaat niet over goede of excellente zorg, maar over het voorkomen van schade.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

Praktijk

Voorwerk

2 We hadden toch gewaarschuwd?

Wij zoeken al twintig jaar naar een goede plek voor onze zoon Sam. We zijn overal geweest en hebben al heel veel meegemaakt. Steeds lukte het niet en werd Sam weer weggestuurd.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

3 Meneer Bergstra en meneer Bergman

De psychiater had uitgebreid met mij gesproken over de nieuwe medicijnen. Leponex, een middel dat ze alleen geven als andere antipsychotica, middelen tegen psychose, niet werken of teveel bijwerkingen geven.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

4 Een eenzame beslissing

‘Marianne is een pietje precies’, zeggen mijn collega’s. ‘Altijd op tijd, dossiers netjes bijgewerkt, vergaderingen strak geleid, brieven op tijd de deur uit.’ Ze waarderen me wel, dat kan ik merken. Ik heb hun steun hard nodig gehad na de suïcide van meneer De Boer.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

5 Natuurlijk hadden we het anders moeten doen, vooral achteraf gezien

Gisteren kwam ik haar tegen in de stad, mijn collega Monique. Ze vertelde mij dat het weer goed met haar ging, na die vreselijk moeilijke periode.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

6 Het houdt een keer op, toch?

Ik werk als verpleegkundige op de gesloten afdeling van een ggz-instelling. Van enkele patiënten, onder wie Frank, ben ik de persoonlijk begeleider (pb’er).
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

7 Het laatste telefoontje

Ik ben mevrouw Sanders zo ongelooflijk dankbaar. Als zij mij die dag niet gebeld had was ik er niet meer geweest. De tijden van de trein had ik al opgezocht, ik wist waar de spoorwegovergang was en op welke tijden het daar rustig was. Een afscheidsbrief lag al klaar. En toen belde zij. ‘Het voelt niet goed,’ zei ze, ‘hoe gaat het met je, Suzanne?’. Ik had geen tijd om over een antwoord na te denken, ik brak en het hele verhaal kwam eruit.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

8 Een mislukte overplaatsing

Eerst was ik vooral teleurgesteld in de ggz: ik kreeg een cliënt ‘over de schutting gegooid’ die nooit bij ons geplaatst had moeten worden op een locatie voor beschermd wonen. Achteraf snap ik wel dat ik zelf als gedragskundige ook veel meer had kunnen en moeten doen. We hebben ons eigenlijk simpel uit elkaar laten spelen: we hadden allemaal onze vragen en zorgen maar niet de moeite genomen om deze met elkaar te delen. Voor we het wisten woonde deze cliënt bij ons en leek er geen weg meer terug. Toen ik deze conclusie trok tijdens de evaluatie was het eerst even stil maar toen kreeg ik bijval: ‘Je hebt gelijk, Sandra.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

9 Het was zo’n rustige man …

Voor de betrokken medewerkers is het nog steeds moeilijk om met deze zaak geconfronteerd te worden. Zoveel tijd en aandacht besteed, zoveel afgewogen, en dan toch deze fatale uitkomst. Natuurlijk zijn er af en toe dit soort incidenten maar je bedenkt nooit dat het ook jou kan overkomen. Wat er allemaal over je heen komt, met al die media-aandacht, de verslagenheid binnen de organisatie, de calamiteitenprocedures, de twijfels over je eigen kunnen.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

10 Niemand zag dat ik zelf hulp nodig had

Mijn werk is mijn passie. Als kind al werd ik aangetrokken door bijzondere mensen. Ik hield van het contact en ik hield er ook van om te zorgen. Als er iemand gevallen was op het schoolplein was ik, Sandra, er als eerste bij. Op de middelbare school kwam een vriendin met liefdesverdriet altijd bij mij uithuilen. Het sprak dus min of meer voor zich dat ik een opleiding tot verpleegkundige ging doen. En dat ik in de psychiatrie ging werken.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

11 Een opname op sociale indicatie

De uitkomst was dramatisch, maar het had nog veel erger kunnen zijn. Wat ik mezelf kwalijk neem is dat ik te lang heb gewacht met het stellen van kritische vragen. Je gaat er vanuit dat je collega’s zorgvuldig hebben gekeken maar dat is dus niet altijd zo. En zelf luister je in een drukke dienst minder goed naar je gevoel, heb ik ervaren. Iedereen gebruikte dezelfde argumenten om geen verder onderzoek te doen maar met de juiste informatie waren die argumenten meteen door te prikken. En dan word je ook nog geconfronteerd met de weerstand bij somatische dokters tegen psychiatrische patiënten.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

12 We dachten dat ze veilig was …

Onze jongste zus Brenda is altijd een zorgenkindje geweest. Als baby ontwikkelde ze zich langzamer, mijn moeder had vanaf het begin het gevoel dat er iets niet goed was. Toch duurde het lang voor de diagnose gesteld was. Een zeldzaam syndroom. Verstandelijke beperking en neurologische problemen. Maar ze was onze zus en we waren gek op haar. Ze maakte het ons niet moeilijk, was blij met elk moment van aandacht. Met ondersteuning van ons allen kon ze in het huis van mijn ouders blijven wonen.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

13 We stonden erbij en keken ernaar

Het begint twee jaar geleden: de familie Pieters komt in onze gemeente wonen. Al snel beklaagt de familie zich over de buren. Ze voelen zich bedreigd en vragen om een nieuwe woning. Naar ik later hoor zijn er direct twijfels: wordt de familie echt bedreigd? Gaat het wel goed met meneer Pieters? Maar dat is achteraf. In die tijd heb ik hier als wethouder ruimtelijke ordening niets mee te maken, dat komt pas later als de gemeente en daarmee ik als wethouder verantwoordelijkheid krijgt voor het ‘sociaal domein’.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

14 Over impact gesproken …

Een nachtmerrie is werkelijkheid geworden. Dit is een van de meest verschrikkelijke gebeurtenissen die ik als bestuurder heb meegemaakt.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

Synopsis

Voorwerk

15 De lessen in onderlinge samenhang

In dit boek delen wij de inzichten die wij hebben opgedaan door jarenlange ervaring met het onderzoeken van incidenten en calamiteiten, door gesprekken met professionals en door ons te verdiepen in de literatuur. Ons inzicht is niet alleen dat mensen fouten maken en dat systemen zo ingericht moeten zijn dat een fout niet direct tot een incident leidt. Wij zijn er juist ook van overtuigd dat mensen deel van de oplossing zijn: door alert te zijn, door elkaar aan te spreken en door creatieve oplossingen in situaties waar geen regels voor zijn. De lessen die wij bespreken in de verschillende hoofdstukken hebben we als volgt samengevat.
Alette Kleinsman, Nico Kaptein

Nawerk

Meer informatie