Mannelijk geslacht is in alle studies naar hart- en vaatziekten een belangrijke risicofactor. Het gemiddeld lagere HDL-cholesterolgehalte en een scala aan verschillen in factoren die geproduceerd worden in het endotheel die het risico van atherosclerose beïnvloeden, kunnen dit hogere risico deels verklaren.
Volgens de NHG-standaard ‘acuut hoesten’ moet de huisarts bij hoesten, algeheel ziek zijn en koorts rekening houden met het bestaan van longontsteking: community-acquired pneumonie (CAP). Zoals elke pneumonie kan CAP gepaard gaan met bacteriëmie. Bacteriëmie wordt geacht te kunnen leiden tot endocarditis, in het bijzonder bij individuen met een verhoogd risico zoals een hartafwijking met hemodynamische consequenties. Er is nog geen goed epidemiologisch bewijs voor de invloed van bacteriëmie op het ontstaan van endocarditis.
Na een geslaagde dotterprocedure wegens angina pectoris laat het klinisch herstel soms langer op zich wachten. In andere gevallen is de patiënt meteen klachtenvrij. Hoe is dit te verklaren?
Tot de jaren zeventig van de vorige eeuw was de term hartfalen nog onbekend. Er bestond alleen ‘decom-pensatio cordis’, een ziektebeeld gekenmerkt door oedeem, dyspneu en een verminderd inspanningsvermogen. Dat ziektebeeld werd van oudsher ‘waterzucht’ genoemd, omdat oedeem het meest indrukwekkende symptoom was. In de loop van de twintigste eeuw werd duidelijk dat het oedeem veroorzaakt werd door onvoldoende perfusie van de nier. Via de productie van renine en vorming van angiotensine II remt onvoldoende nierperfusie de diurese, zet aan tot drinken en doet zo oedeem ontstaan. Een nierperfusiestoornis kan op verschillende manieren ontstaan, maar een slechte hartfunctie is de meest voorkomende oorzaak. De ontsporing van de waterhuishouding veroorzaakt door het hart wordt ‘decompensatio cordis’ genoemd.
Bètablokkers worden al meer dan 30 jaar gebruikt bij de behandeling van hypertensie, angina pectoris, hartfalen, supraventriculaire en ventriculaire ritmestoornissen, migraine, tremoren, portale hypertensie en dissectie van de aorta type B. Tevens worden zij gebruikt bij de secundaire preventie na een hartinfarct, bij diabetes mellitus en voor de behandeling van stille ischemie. Het gebruik van bètablokkers is relatief veilig als men goed de werking en bijwerking van de gebruikte middelen goed kent.
Van oudsher geldt algemene narcose als bijzonder riskant voor patiënten met een slechte hartfunctie. Dat stamt nog uit de tijd dat als intraveneus narcosemiddel alleen de vrij kortwerkende barbituraten werden gebruikt. Barbituraten hebben geen invloed op de contractiliteit van het hart, ze zijn ook niet aritmogeen en een hart wordt bij een bewusteloze patiënt maar weinig belast. Zo op het eerste gezicht is er geen reden voor een slecht werkend hart om juist tijdens narcose in problemen te komen. Barbituraten hebben echter enkele onprettige eigenschappen waardoor ze als narcosemiddel minder geschikt zijn. Ze hebben geen invloed op de pijnsensatie. De patiënt reageert niet op pijn door de bewusteloosheid, maar vertoont nog wel onwillekeurige bewegingen en vegetatieve reacties. Erger is dat barbituraten de autonome regulatie van de circulatie sterk remmen. De grote venen verslappen en de vaatweerstand neemt bij bloeddrukdaling, maar ook bij temperatuurdaling niet toe.
Boezemflutter is een ritmestoornis waarbij de atria met een stabiele frequentie van 240-320/min (meestal rond de 300/min) worden geactiveerd. De atrio-ventriculaire geleiding (AV-geleiding) is meestal regulair, namelijk ≥ 2:1. In uitzonderlijke gevallen kan er zelfs 1:1 AV-geleiding optreden (zoals bij een hoge adrenerge tonus of na verlenging van de boezemflutter-cycluslengte door anti-aritmica, bijvoorbeeld flecaïnide), wat tot gevaarlijke hoge ventrikelfrequenties kan leiden. Soms is er sprake van een wisselend AV-blok.
De pols (van het Latijnse woord pulsus: sprong of zwelling) is de ritmische pulsatie aan het huidoppervlak proximaal van het polsgewricht over de arteria radialis. Deze pulsatie wordt veroorzaakt door een hoeveelheid bloed die bij elke systole door de linker hartkamer wordt uitgedreven naar de grote bloedvaten. Bij het algemeen onderzoek worden ook de pulsaties aan de hals en in de liezen gevoeld, die naar analogie de carotis pols en de femoralis pols worden genoemd. Uit het ritme, de kracht en het volume van de pols kan een ervaren onderzoeker nuttige informatie krijgen.
Lichamelijke activiteit beïnvloedt hart en vaatziekten (HVZ). Lichamelijke activiteit (LA) kan gedefinieerd worden als iedere spierbeweging van het lichaam resulterend in meer energieverbruik dan het basaal metabolisme. Regelmatige LA, waarbij veel spieren gebruikt worden, zoals wandelen, hardlopen of zwemmen, leidt tot lichamelijke, cardiovasculaire, pulmonale en musculaire aanpassingen waardoor conditie ofwel inspanningstolerantie, uithoudingsvermogen en spierkracht toenemen. Training is gestructureerde, herhaalde LA, gericht op het op peil houden dan wel verbeteren van de lichamelijke conditie. Conditie, hart- en longfunctie, lichaamssamenstelling, spierkracht en souplesse, bepalen het vermogen tot LA. Vooral aerobe training, zoals lopen en fietsen, in tegenstelling tot krachttraining, zoals gewichtheffen, vermindert de ontwikkeling van hart- en vaatziekten.
Roken is een grote risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Het roken van sigaretten bevordert niet alleen de snelheid van atherosclerose, maar heeft ook een sterk ongunstige invloed op het stollingsapparaat (1). Voortijdige atherotrombose is één van de oorzaken van het 10 jaar eerder overlijden van rokers ten opzichte van niet-rokers. Lange tijd is er discussie geweest over de mate en duur van blootstelling aan sigarettenrook enerzijds en het ontstaan van voortijdige hart- en vaatziekten anderzijds. Inmiddels zijn er nieuwe en harde getallen die aantonen dat er een rechtstreekse relatie is tussen de hoeveelheid gerookte sigaretten en het risico van hart- en vaatziekten: relatief risico ten opzichte van niet-rokers is bij 3-4 sigaretten per dag 1,5 en bij meer dan 20 sigaretten per dag 6,0 (2). Daarnaast neemt het risico van het krijgen van een hartinfarct snel af als het roken wordt gestaakt (2,3).
Zowel in de huisartspraktijk als bij de specialist is atriumfibrilleren (AF) de meest voorkomende ritmestoornis. AF is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit die voornamelijk samenhangt met de aanwezigheid van onderliggend cardiovasculair lijden en het sterk verhoogde risico op trombo-embolische complicaties. Zo bleek in de ‘Framingham study’ het risico op een CVA in de aanwezigheid van AF 3 tot 5 maal verhoogd te zijn 1). Ook speelt leeftijd hierbij een belangrijke rol in die zin, dat de kans, dat een CVA toegeschreven kan worden aan AF, relatief klein is bij patiënten jonger dan 60 jaar (1,5%) toenemend tot 23,5% bij patiënten ouder dan 80 jaar (1).
Mannelijk geslacht is in alle studies naar hart- en vaatziekten een belangrijke risicofactor. Het gemiddeld lagere HDL-cholesterolgehalte en een scala aan verschillen in factoren die geproduceerd worden in het endotheel die het risico van atherosclerose beïnvloeden, kunnen dit hogere risico deels verklaren. De geslachtshormonen, testosteron en vooral oestrogenen, zijn grotendeels verantwoordelijk voor deze verschillen (1).
Het begrip circulatiestilstand lijkt eenvoudig, maar er zijn enkele begrippen die min of meer als synoniem worden gebruikt, maar dat niet zijn. Er is sprake van ‘hartstilstand’, van ‘circulatiestilstand’, van ‘plotselinge dood’ en van ‘plotselinge hartdood’. In de 60-er jaren werd de grens ‘plotseling’ bij 24 uur na ontstaan van ziekteverschijnselen gelegd, later werd deze bekort tot overlijden of collaps binnen één uur na ontstaan van klachten. Dat is nu de meest gangbare definitie. Een rol speelt ook het onverwachte van de gebeurtenis: overlijden (ook plotseling) in de terminale fase van een chronische aandoening wordt meestal niet als circulatiestilstand in deze zin beschouwd, evenmin als circulatiestilstand als gevolg van trauma. Daarnaast bestaat het begrip ‘instantane dood’, waarbij iemand zonder enige klacht of voorteken bewusteloos in elkaar zakt.
Het is algemeen bekend dat patiënten met diabetes mellitus een zwaar belast cardiovasculair risicoprofiel hebben en dat cardiovasculaire ziekten de belangrijkste bron van morbiditeit en mortaliteit vormen bij patiënten met diabetes mellitus 1, 2. Diverse epidemiologische studies rapporteren een sterke correlatie tussen diabetes mellitus en hartfalen. Mannen met diabetes mellitus hebben twee maal zo vaak hartfalen, vrouwen zelfs vijf maal zo vaak. Diabetes mellitus is bovendien als voorspeller van hartfalen onafhankelijk van leeftijd, bloeddruk, adipositas, hypercholesterolemie of coronairlijden.
Bij trombo-embolische complicaties van arterieel vaatlijden spelen de adhesie en aggregatie van bloedplaatjes een cruciale rol. Daarbij worden de plaatjes geactiveerd zodat ze uitlopers krijgen en adhesiemoleculen op hun oppervlak komen. Drie verschillende mechanismen bevorderen de plaatjesactivatie, daarbij gebruik makend van trombine, tromboxaan en adenosinedifosfaat (ADP). Blokkering van elk van de drie trombinemechanismen met orale medicatie kan de kans op ontstaan van trombose verminderen. Blokkering is mogelijk respectievelijk door trombinevorming te remmen met een coumarine (orale antistolling of OAS), de vorming van tromboxaan te blokkeren met een lage dosis acetylsalicylzuur (ASA), of de receptor voor ADP uit te schakelen met een thienopyridine, zoals clopidogrel.
Voor pijn bij artritis en acute pijn zijn non-steroïd anti-inflammatoire drugs (NSAID) zeer geschikt gebleken. NSAID’s werken door middel van het remmen van cyclo-oxygenase (COX), ofwel prostaglandinesynthese. Hierdoor wordt de transformatie van arachidonzuur naar prostaglandines, prostacyclines en tromboxaan geremd. Er zijn 2 isovormen bekend. COX-1 wordt voortdurend in de weefsels aangemaakt, vooral in het maag/darmslijmvlies. Dit is de verklaring voor het verhoogde gastro-intestinale bloedingsrisico, dat de grootste beperking vormt van (langdurig) NSAID-gebruik. COX-2-expressie kan worden geïnduceerd, vooral door ontsteking. COX-2 is ook een promotor van intestinale tumorgenese gebleken.
Sinds William Withering’s monografie uit 1785 over het gebruik en de toxiciteit van de bladeren van het vingerhoedskruid, zijn de digitalisglycosiden toegepast voor de behandeling van waterzucht, tegenwoordig congestief hartfalen geheten. In de therapie van het congestief hartfalen is nu veel meer mogelijk. Het is dan ook zaak een goed oordeel te hebben over de bijdrage die digoxine kan leveren in het farmacotherapeutisch arsenaal. Eerst komt de plaats van digoxine bij hartfalen met een systolische disfunctie aan de orde. Vervolgens wordt ingegaan op het gebruik van digoxine bij atriumfibrilleren.
In de multidisciplinaire richtlijn ‘Chronisch hartfalen’ (1) wordt hartfalen gedefinieerd als ‘een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart’. Tegenwoordig wordt er een onderscheid gemaakt tussen systolisch hartfalen (vooral de knijpkracht schiet te kort) en diastolisch hartfalen (de vullingcapaciteit van het hart is onvoldoende). De meeste onderzoeken op het gebied van hartfalen, richten zich op het systolisch hartfalen.
De wand van het rechteratrium produceert een hormoon, het atriumnatriuretisch peptide (ANP), met een venodilaterende, maar ook een krachtige diuretische werking. Dit ANP speelt een belangrijke rol bij de verdediging van de circulatie tegen de gevolgen van een excessieve vochttoevoer. De afgifte van ANP wordt gestimuleerd door rek van het rechteratrium, maar ook door angiotensine II (AT-II). Bij het vrijwillig drinken van veel vocht zorgt rek van het atrium voor afgifte van ANP en zorgt daardoor voor een snelle diurese; een voor cafébezoekers bekend fenomeen.
Nitroglycerine spray bevat dezelfde stof als de ‘nitrobaat’-tabletjes van vroeger. Deze tabletjes zijn niet meer verkrijgbaar, omdat ze erg onstabiel waren. Nitroglycerine geeft een verwijding van de coronair arteriën maar vooral een verwijding van het veneuze vaatbed, waardoor de einddiastolische druk in de linker ventrikel afneemt. Dit resulteert in een verminderde hartarbeid en een toegenomen zuurstofaanbod, waardoor de pijn bij angina pectoris afneemt.
Na overleven van een acuut coronair syndroom (ACS), vooral van een myocardinfarct (MI) is secundaire preventie een bewezen nuttige maatregel, die daarom algemeen en op grote schaal wordt toegepast. In grote trekken is het de bedoeling om de kans van een re-infarct en/of ‘sudden death’ te voorkomen. Voor diverse typen farmaca is het nuttige effect op grond van interventiestudies duidelijk bewezen.
Elektromagnetische beïnvloeding van pacemakers en Implantable Cardioverter Defibrillators (ICD’s) in het dagelijks leven zijn geobserveerd en gerapporteerd. Enige jaren geleden kwam het bericht dat een bepaald type pacemaker vervangen moest worden, omdat elektromagnetische beïnvloeding door een nieuw type antidiefstalpoort geobserveerd was. Maar hoe reëel is het gevaar van elektromagnetische beïnvloeding in het dagelijks leven van de patiënten en welke adviezen moeten we hen geven?
Het korte antwoord op deze vraag luidt: een mitralisklepdysfunctie die voor chirurgische behandeling in aanmerking komt en waarbij mitralisklepreconstructie niet mogelijk is.
Dit antwoord roept meteen twee nieuwe vragen op: wanneer komt een mitralisklepdysfunctie in aanmerking voor chirurgische interventie en wanneer is reconstructieve chirurgie niet mogelijk?
In het geleidingssysteem van het hart zijn de overgangen tussen de sinusknoop en het atrium en tussen de AV-knoop en de bundel van His het meest kwetsbaar. De nodale vezels zijn dun en leveren weinig stroom. De verbindingsvezels zijn dik en alleen activatie door vele nodale vezels gezamenlijk kan ze activeren. Het aantal verbindingsvezels is beperkt en bij vrijwel iedereen neemt het aantal in de loop van de jaren af. Dat komt door een degeneratief proces dat niet is gerelateerd aan arteriosclerose of ischemie.
De belangrijkste secundaire profylaxe bij patiënten met (a)symptomatische hart- en vaatziekten is antitrombotische therapie. Van zowel plaatjesremmers als orale antistollingstherapie is onomstotelijk aangetoond dat deze strategieën patiënten met (a)symptomatische vaatziekten een zekere bescherming bieden tegen recidief-infarct, beroerte en cardiovasculaire dood
Het voelen van de pols is, na de inspectie, één van de minst invasieve onderzoekstechnieken in de geneeskunde. De diagnose kan worden gesteld, terwijl de arts van de patiënt alleen een uitgestoken hand en pols te zien krijgt. De techniek is oeroud. Chinese collegae van voor onze jaartelling onderscheidden tientallen ‘polsen’. Ze beschreven onder meer de variaties van de pols met de ademhaling en de polsvariaties veroorzaakt door ritmestoornissen, zoals atriumfibrilleren en bigeminie. Ze kenden de pulsus alternans en maakten onderscheid tussen een alternans met ongelijke intervallen (beschouwd als relatief onschuldig) en met gelijke intervallen (met slechte prognose).
De vraagsteller heeft zich terecht verbaasd over het verschil in frequentie van het voorkomen van atherosclerotische afwijkingen in de armen in vergelijking met andere delen van het vaatstelsel.
In de afgelopen decennia is grote vooruitgang geboekt bij de behandeling van hartritmestoornissen. Door de opkomst van de radiofrequentie (RF) katheter-ablatie kunnen we een groot aantal ritmestoornissen definitief uitschakelen. Gezien de hoge succeskans en het lage risico op complicaties, lijkt er geen plaats meer te bestaan voor medicamenteuze therapie (1). Ablatie kan de oorzaak van de ritmestoornis elimineren, terwijl medicatie het aritmiemechanisme intact laat. Zo zal digoxine de kamerfrequentie bij atriumfibrilleren doeltreffend verlagen, maar zullen een onregelmatige hartslag en palpitaties blijven bestaan (2).
Het betrouwbaar meten van de bloeddruk bij patiënt met boezemfibrilleren (BF) kan alleen intra-arterieel, waarbij men dan van een groot aantal bloeddrukken het gemiddelde en de standaardafwijking berekent en weergeeft omdat bij boezemfibrilleren iedere hartslag zijn eigen bloeddruk heeft. Hoewel dit het meest exact is, is het natuurlijk geen reële optie om bij deze toch vrij aanzienlijke groep patiënten bij ieder bezoek intra-arterieel te meten.
Het antwoord volgt uit een nadere begripsomschrijving van het gestelde probleem. Atriumfibrilleren is de meest voorkomende klinische ritmestoornis en kan verscheidene symptomen veroorzaken, zoals palpitatie, moeheid, kortademigheid, duizeligheid en pijn op de borst. De mortaliteit is bij patiënten met atriumfibrilleren hoger in vergelijk met patiënten die een sinusritme hebben. De kans op cerebrale complicaties is aanzienlijk en de incidentie neemt toe met de leeftijd.
Uit epidemiologische studies is gebleken dat er bij koude temperaturen meer cardiale dood is als gevolg van myocardinfarct en coronarialijden dan in de warmere seizoenen (1). Dit kan een gevolg zijn van de veranderde activiteiten en levensomstandigheden van patiënten in koudere seizoenen, maar daarnaast is aangetoond dat er ook een direct effect van koude via de huid op de coronairen is.
Zowel van cholesterol-verlaging als van het profylactisch gebruik van aspirine is aangetoond dat hiermee het risico op een hartinfarct met 30-40% kan worden verlaagd (1). Zowel de European Society for Cardiology als de Nederlandse Hartstichting geven zogenaamde risicokaarten uit, waarmee kan worden berekend hoe groot de kans is om in een bepaalde tijdsperiode coronaire hartziekte te ontwikkelen. Hierop is met name de herziene cholesterol-consensus gebaseerd.
Acetylsalicylzuur wordt massaal gebruikt in de bestrijding van pijn, koorts en ontsteking. Door zijn bijwerkingen op de aggregatie van bloedplaatjes is het in zwang geraakt als antithromboticum. Het is uitermate effectief in het voorkómen en behandelen van arteriële trombose, vooral bij het acute hartinfarct en het acute herseninfarct en bij de behandeling daarna
Wanneer gesproken wordt over de rol van leefgewoonten in het ontstaan en het verloop van atherosclerose komt het beschermende effect van alcoholgebruik al snel ter sprake. Wat daar dan precies mee wordt bedoeld, is bij dieper doorvragen of grondiger doorlezen al snel minder duidelijk dan het lijkt. Alcohol is tenslotte slechts één van de vele ingrediënten van een drank. Lang niet altijd, of eigenlijk: zelden wordt tussen verschillende dranken onderscheid gemaakt in epidemiologisch of (dier-)experimenteel onderzoek. En het zal de doorgewinterde wijnproever en -kenner dan ook een doorn in het oog zijn dat over een prachtige Bourgogne Hautes Côtes de Nuits Louis Chavy (1996) gesproken wordt als over ‘alcohol’.
Typische presentatie van het myocardinfarct is een typische anamnese van acuut ontstane, heftige, drukkende, snoerende pijn op de borst met uitstraling naar één van de volgende gebieden: onderkaak, linker arm, rechter arm, beide armen, bovenbuik en/of hoog in de rug tussen de schouderbladen, tezamen met een gevoel van doodsangst, misselijkheid en heftige transpiratie. Bevindingen bij lichamelijk onderzoek van de acute infarctpatiënt zijn: angstige aanblik, klam zweet, geknepen bloeddruk en een niet gemakkelijk voelbare pols.
De vraag kan worden gesplitst in twee delen, aangezien ook niet- postmenopauzale vrouwen last hebben van hartkloppingen (palpitaties), vooral tijdens in bed liggen en bij linker zijligging.
Het antwoord op deze vraag luidt dat bliksem voor een pacemakerdrager nauwelijks meer gevaar oplevert dan voor een gewone sterveling. Om tot deze conclusie te komen moeten we stilstaan bij de fysische eigenschappen van bliksem en de gevoeligheid van pacemakers voor elektrische stoorsignalen, ook wel aangeduid met de term elektromagnetische interferentie (EMI).
De hartfrequentie in rust is zowat de enige grootheid die door iedereen eenvoudig kan worden gemeten en die wat zegt over de cardiale pompfunctie. Mensen kunnen hun eigen hartfrequentie simpel vaststellen, als ze daar zin in hebben zelfs tientallen keren per dag. Om hen daarbij te helpen zijn er polshorloges die niet alleen de tijd, maar ook de polsfrequentie van de drager aangeven. Bij sommige ontbreekt zelfs de tijdsaanduiding.
Trommelstokvingers en horlogeglasnagels kunnen voorkomen bij mensen die verder niets mankeren. Er hoeft geen afwijking achter te zitten.
Horlogeglasnagels en/of trommelstokvingers kunnen ook een uiting zijn van een aandoening, zoals een aangeboren hartafwijking of een pulmonale afwijking. Sommige van deze afwijkingen gaan gepaard met cyanose of een hartgeruis, zodat deze afwijkingen vaak ook op een andere manier aan het licht komen.
Bij patiënten met atriumfibrilleren moet altijd de vraag worden gesteld of het bestaande ritme wordt geaccepteerd of dat men een sinusritme tracht te herstellen. Het laatste is over het algemeen de beste keuze om klachten van palpitaties en verminderde inspanningstolerantie te reduceren en om verslechtering van de linkerkamerfunctie te voorkomen. Bij patiënten met chronisch hartlijden is dit echter niet altijd mogelijk. Tevens bestaat de kans dat na herstel van sinusritme de ritmestoornis weer terugkomt.
Het antwoord op deze vraag wordt gegeven door de pathofysiologische veranderingen van de bloedvaten bij hypertensie. Deze zijn verschillend voor diastolische en systolische hypertensie.
Het antwoord is ja, maar daarmee is niet gezegd dat de ritmestoornissen door de chirurgische procedure zijn veroorzaakt. In veruit de meeste gevallen ligt de oorzaak van aritmieën na operaties bij de hartaandoening waarvoor chirurgische behandeling nodig was. De chirurgische procedure kan alleen ritmestoornissen veroorzaken doordat littekens in het myocard een focus vormen voor re-entrytachycardieën. Aritmieën in de vroege postoperatieve fase blijven hier buiten beschouwing.
Alvorens te antwoorden op deze vraag is het belangrijk wat achtergrondinformatie te geven. Het bloed stroomt normaal laminair (laagsgewijs). Als de bloedstroomsnelheid toeneemt, wordt het laminaire stroompatroon verstoord en ontstaat turbulentie. Deze turbulentie is bij auscultatie met stethoscoop hoorbaar als een geruis. Turbulentie treedt niet alleen op bij een vernauwde klep, maar ook bij een hoge voorwaartse bloedstroomsnelheid (hoog slagvolume) over een normale klep. Ook ontstaat turbulentie wanneer het bloed stroomt van een compartiment met hoge druk naar een compartiment met lage druk, zoals bij een mitralisklepinsufficiëntie, aortaklepinsufficiëntie, ventrikelseptumdefect of open ductus arteriosus.
Wanneer bij de beschrijving van een ECG de term ‘oud infarct’ wordt gebruikt, zijn er afwijkingen in de QRS-complexen die kunnen zijn veroorzaakt door de aanwezigheid van een transmuraal litteken in de ventrikelwand. Een infarctlitteken is elektrisch inactief, vormt elektrisch gezien een ‘gat’ waardoorheen de holtepotentiaal ‘zichtbaar’ is. De holtepotentiaal van een hart is de potentiaal die wordt afgeleid van een elektrode in het lumen van de ventrikel. Het complex in de holtepotentiaal is altijd uniform negatief, en heeft een QS-vorm. De potentiaal van een elektrode op het lichaam geheel of gedeeltelijk boven een litteken toont de QS van de holtepotentiaal opgeteld bij het normale QRS-complex. Dat levert tenminste een afwijkende Q op; dat is een initieel negatief signaal van tenminste 0,04 seconde. Als de oppervlakte-elektrode geheel boven een groot infarctlitteken ligt, wordt daarvan uitsluitend het QS-patroon van de ventrikelholte geregistreerd.
Wanneer een hartklep ernstig is beschadigd, kan het hart daar chronisch zo sterk door worden belast dat op den duur hartfalen ontstaat. Wanneer de hemodynamische belasting door het klepvitium zwaar is en het hart tekenen vertoont van beginnende achteruitgang van pompfunctie (dilatatie, hypertrofie) is het voor de prognose van de patiënt beter de klepafwijking chirurgisch te behandelen. Daarbij heeft de chirurg de keus tussen reparatie (plastiek) van de klep of vervanging door een prothese. Wordt de voorkeur gegeven aan het laatste dan bestaat de mogelijkheid te kiezen voor een prothese van metaal en kunststof, of voor een bioprothese.
Voor de conservatieve behandeling van varicosis kan gebruik worden gemaakt van een elastische kous. Juist bij oudere patiënten is dit een goed alternatief voor operatie, vooral indien er sprake is van comorbiditeit en er zodoende een verhoogd operatierisico bestaat.
De behandeling is afhankelijk van de ernst van de symptomen, onderliggende oorzaak van de tromboflebitis en de eventuele aanwezigheid van bijkomende diepe veneuze trombose.
Een souffle links, supraclaviculair kan een symptoom zijn van een vaatafwijking in de long of in een systeemarterie. Als het gaat om een vaatafwijking in de long moet, gezien de lokalisatie, aan een persisterende ductus Botallii worden gedacht. Die produceert een continu geruis, ook wel tunnelgeruis genoemd. In de vraag is de aard van de souffle niet gespecificeerd, wellicht gaat het om een continu geruis. Mocht dat worden veroorzaakt door een persisterende ductus, dan is de supraclaviculaire lokalisatie atypisch.
Homocysteïne is het gedemethyleerde derivaat van het zwavelhoudende essentiële aminozuur methionine. Homocysteïne kan via transsulfurering (naar cysteïne) en via remethylering (naar methionine) worden gemetaboliseerd.
Een abdominaal aneurysma van de aorta (AAA) is een aandoening die vooral voorkomt bij personen ouder dan 55 jaar en vaker bij mannen dan bij vrouwen. Men schat dat meer dan 5% van personen ouder dan 60 jaar een abdominaal aneurysma van de aorta heeft. De meeste aneurysmata zijn klein (< 4 cm) en hoeven geen behandeling. Sommige AAA’s hebben de neiging uit te zetten en te ruptureren. Een ruptuur van een abdominaal aneurysma van de aorta veroorzaakt een hoge mortaliteit en een grote morbiditeit bij de overlevenden. Electieve operatie wordt meestal aangeraden als de dwarse diameter groter wordt dan 5 cm.
Het toedienen van 300 mg acetylsalicylzuur door de huisarts bij de patiënt die wordt verdacht van een acuut myocardinfarct, is alleen zinvol als niet direct tot ziekenhuisopname wordt overgegaan. Het effect van deze interventie is in het grote ISIS-2-onderzoek immers niet tijdsafhankelijk
Een aardige vraag die ook wat provocerend is, omdat het de beantwoorder uitnodigt op de stoel van het eerbiedwaardig American College of Cardiology (ACC) te gaan zitten en het drankgebruik te gaan propageren. Een mooi standpunt natuurlijk, maar dat moet wel wat genuanceerd worden bekeken. De reden dat door het ACC geheelonthouding als risicofactor is genoemd, is simpel. Er zijn inmiddels een aantal retrospectieve onderzoeken gepubliceerd die aangaven dat er een inverse relatie bestaat tussen alcoholgebruik en coronair vaatlijden. Althans voor matig gebruik, want met de echte zuiplappen loopt het nog altijd niet goed af. Het staat dus vast dat mensen die nooit alcohol gebruiken een hogere kans op coronaire vaatsclerose en zijn gevolgen hebben dan matige gebruikers. Neemt de dagconsumptie toe tot 5 - 7 eenheden per dag, dan is dat echter net zo slecht als geheelonthouding. Zo’n relatie wordt J-vormig genoemd.
Kalk in de aortawand wordt bij röntgenonderzoek regelmatig aangetroffen in de aortaboog, aorta thoracalis descendens en aorta abdominalis en wijst op atherosclerose. Bij uitgebreide aortawandverkalking in de aorta ascendens moet men ook verdacht zijn op aortitis luetica.
Non-Q-wave-infarct is een vernederlandste, wat modieuze Amerikaanse term voor ‘subendocardiaal infarct’, populair gemaakt door de farmaceutische industrie. De naam is geïnspireerd door de elektrocardiografie. Een transmuraal infarct is elektrisch gezien een gat, en een elektrode op de borstwand die in dat gat ‘kijkt’ ziet daar de ‘holtepotentiaal’. De holtepotentiaal is het elektrische signaal dat een elektrode binnen in de linkerventrikel registreert.
Deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden. Er zitten duidelijk enige addertjes onder het gras. Ik zal proberen op meerdere aspecten van het gestelde probleem in te gaan.
Tachycardieën worden van oudsher onderscheiden in supraventriculair en ventriculair. De eerste zijn ongevaarlijk; de tweede soort gevaarlijk. Bij de eerste zouden psychische factoren de voornaamste oorzaak zijn, aan de tweede zou altijd een organische hartaandoening ten grondslag liggen. Het onderscheid tussen beide typen is tijdens een aanval met een elektrocardiogram eenvoudig vast te stellen: bij de supraventriculaire zijn de complexen meestal smal, bij de ventriculaire altijd breed.
Angina pectoris (letterlijk: pijn op de borst, in engere zin, pijn ten gevolge van ischemie in het myocard) is meestal zo duidelijk dat het wordt herkend. Er is een duidelijk patroon van pijn op de borst, uitgelokt door inspanning, blootstelling aan koude, na een zware maaltijd of bij emotie. In een minderheid van de gevallen ontbreekt dit klassieke patroon en is er zelfs na herhaalde anamnese en aanvullend onderzoek nog aanzienlijke twijfel over de oorzaak van de pijn.
Bij de beantwoording van deze vraag is het eerst van belang om na te gaan of er nog wel een plaats is voor morfine in de huidige tijd. Morfine is al in 1803 gesynthetiseerd uit opium en wordt sindsdien als medicament gebruikt. Het is samen met nitroglycerine en digitalis één van de oudste nu nog toegediende middelen. Het is dus heel reëel om de vraag te stellen of het echt nog wel van nut is. Vervolgens komt dan aan de orde hoe het wordt toegediend.
Na een coronaire bypassoperatie wordt een patiënt tegenwoordig vaak vroeg, soms al binnen een week na operatie, ontslagen. Hierdoor is de kans dat een huisarts wordt geconfronteerd met complicaties van de operatie groter geworden. In het navolgende wordt slechts gesproken over de klassieke bypassoperatie en niet over de minimale invasieve technieken.
Gebruik van een therapieprotocol geeft zekerheid. De arts weet dat hij handelt zoals van hem verwacht wordt en dat hij een adequate en geaccepteerde, ‘evidence-based’ therapie instelt.
Dit antwoord is gebaseerd op de consensustekst zoals die werd vastgesteld tijdens de Consensus Conference on Atrial Fibrillation in Hospital and General Practice, die van 2 tot 4 september 1998 onder auspiciën van de Royal College of Physicians of Edinburgh in St. Andrews (Schotland) plaats vond.
Invloeden van buitenaf kunnen de werking van een pacemaker verstoren. Hoewel de huidige pacemaker goed is beveiligd, kunnen vooral statische magneetvelden en elektromagnetische velden problemen veroorzaken. Het antwoord op bovenstaande vraag omvat derhalve meer dan alleen magnetron en UKG.
Het is aan te raden bij gebruik van langwerkende nitraten de laatste dosis van de dag zo vroeg te gebruiken dat een ‘nitraatvrij’ interval van tenminste 10 uur ontstaat. Bij gebruik van isosorbidemononitraat (ISMN) in een dosering met een trage afgifte is zes uur ‘s avonds inderdaad een juiste grens. Pleisters met glyceryltrinitraat (GTN) kunnen tot ‘s avonds 10 uur opgeplakt blijven. De indicatie voor gebruik van een langwerkend nitraat is de preventie van aanvallen van klassieke angina pectoris, c.q. het verhogen van de inspanningsdrempel voor dit soort aanvallen. Bij zulke aanvallen treedt geen trombose op.
De eerste pacemakers dateren van de jaren ‘50. Het waren grote apparaten waarbij vaak problemen optraden door draadbreuken, lekkage en weinig krachtige batterijen. In die jaren werden pacemakers aan de epicardiale zijde met het hart verbonden, hetgeen een thoraxchirurgische benadering vereiste. Tegenwoordig zijn de pacemakers veel kleiner, hebben ze een krachtige lithiumbatterij en worden ze transveneus aangebracht. Zie voor een historisch overzicht referentie 1
Angina pectoris kan zowel klinisch als etiologisch worden onderverdeeld. Klinisch is het onderscheid tussen stabiele en onstabiele angina pectoris van belang. Onstabiele angina pectoris vormt immers een dringende indicatie tot verwijzing.
Meestal is het herstel na een coronary bypassoperatie voorspoedig. Patiënten kunnen ruim een week na de ingreep weer naar huis. Thuis blijken er nog weleens ongemakken op te treden. Enkele daarvan kunnen wijzen op serieuze problemen waarvoor terugverwijzing naar cardioloog of thoraxchirurg is geïndiceerd. Het volgende overzicht gaat uit van symptomen die kunnen wijzen op belangrijke afwijkingen.
In de Westerse wereld worden de hoogste morbiditeits- en mortaliteitscijfers ingenomen door harten vaatziekten veroorzaakt door atherosclerose (1). Met enige regelmaat zal de Nederlandse huisarts op zijn spreekuur patiënten zien met pijnklachten bij het lopen, veroorzaakt door arteriële doorbloedingsstoornissen van de benen. Hieronder wordt nader ingegaan op de mogelijkheden van de huisarts daarbij. Het bepalen van de enkel-arm-index is daarbij van belang.
Wanneer iemand zich op het spreekuur meldt met de klacht ‘steken op de borst’, betreft dit meestal een geïsoleerde klacht bij een ogenschijnlijk verder gezond persoon. Over het algemeen is deze klacht vrij vaag, waardoor men gedwongen is zich breed te oriënteren.
Onstabiele angina pectoris is een soort vergaarbak van toestanden die het symptoom angina pectoris, veroorzaakt door myocard ischemie optredend op onverwachte momenten, gemeen hebben. De eerste manifestatie van angina pectoris is per definitie onverwacht en dus onstabiel. Dat betekent echter niet dat er dan meteen een grote kans op een coronair incident is. Het zou wel kunnen, maar dat hangt dan af van allerlei factoren. De kans op ontsporing kan goed klinisch worden ingeschat.
Acetylsalicylzuur wordt vaak gebruikt als secundaire preventie bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening. Het mechanisme van het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur is gebaseerd op het vermogen om de plaatjesaggregatie tegen te gaan, waardoor de kans op trombose vermindert
Bij boezemfibrilleren kan een poging worden ondernomen om door middel van een cardioversie herstel van sinusritme te verkrijgen. Wanneer het zeker is dat het boezemfibrilleren nog maar 24 tot 48 uur bestaat kan door middel van chemische cardioversie, dat wil zeggen met antiarrhythmica zoals flecaïnide (Tambocor R), kinidine (Cardioquin R, Kiditard R) of sotalol (Sotacor R) herstel van sinusritme worden verkregen.
Digoxine heeft een aantal farmacokinetische eigenschappen die het moeilijk maken een behandeling op geleide van de plasmaconcentratie in te stellen. Toch is dat wel wenselijk, want de biologische beschikbaarheid kan variëren van 40 tot 80% en is afhankelijk van de gebruikte vulstof in het tablet en van de aanwezigheid van voedsel en medicamenten in het maag-darmkanaal. Het biologisch effect is weliswaar bij atriumfibrilleren eenvoudig vast te stellen, maar bij hartfalen en sinusritme is dat vrijwel niet mogelijk. In dat geval bestaat een duidelijke behoefte om te varen op het kompas van de plasmaconcentratie.
Atriumfibrilleren is een belangrijke risicofactor voor herseninfarcten. Patiënten met niet-reumatisch atriumfibrilleren hebben een circa vijf maal hogere kans op een herseninfarct dan patiënten zonder atriumfibrilleren. Een recent onderzoek bij patiënten met een herseninfarct toonde tevens aan dat bij gelijktijdige aanwezigheid van atriumfibrilleren
Voor het beantwoorden van deze vraag dient allereerst kort te worden ingegaan op het werkingsmechanisme van angiotensine converting enzyme (ACE)-remmers, alsmede op het gebruik van deze geneesmiddelen bij hartfalen in het algemeen.
Een acute decompensatio cordis ontstaat wanneer plotseling de pompfunctie van de linkerventrikel sterk afneemt. Aangezien een hart in rust maar een klein deel van zijn maximaal pompvermogen gebruikt is het mogelijk zelfs een vrij ernstige beschadiging van de linkerventrikel te overleven, ware het niet dat circulatoire reacties de kans op overleven beperken.
Van negatieve stress, zoals veroorzaakt door een levensbedreigende ziekte van de levenspartner of als gevolg van langdurige relatieproblematiek, is niet aangetoond dat deze een onafhankelijke risicofactor vormt voor een cardiovasculair accident (CVA). Dit geldt ook voor andere ‘life events’.
Cerebrale schade na hartchirurgie met behulp van extra-corporele circulatie (ECC) presenteert zich in de kliniek als een focaal-neurologisch deficit of als diffuse encefalopathie.
Meting van de bloeddruk is van belang ter opsporing van hypertensie, hypotensie en orthostatische hypotensie en ter controle van de bloeddruk na instellen van een behandeling. De techniek van bloeddrukmeting bij oudere patiënten (> 65 jaar) verschilt niet wezenlijk van de adviezen zoals die nationaal en internationaal in de consensus diagnostiek en behandeling van hypertensie zijn weergegeven 1, 2.
Organische nitraten worden al tientallen jaren met succes toegepast bij de behandeling van angina pectoris, hun werkingsmechanisme is echter pas ruim tien jaar bekend. In 1980 ontdekte Furchgott dat gezond endotheel een vaatverwijdende stof afgeeft aan onderliggende gladde spiercellen. Die stof bleek stikstofmonoxyde te zijn, of wel NO, een vrij radicaal dat in lage concentraties fungeert als een primitieve signaaloverdrachtsstof, in hoge concentraties en in combinatie met het zuurstofradicaal werkt het als een cytotoxische stof. NO is een stof die overal in het weefsel snel wordt geoxydeerd. De halfwaardetijd bedraagt slechts 10 tot 20 seconden. Bij mensen met coronairvaatlijden is de synthese van lage concentraties NO onder invloed van mechanische (bloedstroomsnelheid) en chemische (acetylcholine, tromboxaan e.v.a.) factoren gestoord.
Er bestaat inderdaad een jaarritme in de bloeddruk, zowel bij mensen met normale als met hoge bloeddruk. Vooral in bevolkingsonderzoeken en in de zeer grote trials is dit verschil duidelijk aangetoond (1, 2). De grootte van het verschil loopt nogal uiteen. De hoogste bloeddruk wordt gevonden in januari-februari, de laagste in juli-augustus. Dit geldt voor ons klimaat.
Het antwoord op deze vraag is niet eenvoudig. Ik ben van mening dat een leek altijd met de reanimatie moet aanvangen omdat meestal niet duidelijk is hoelang de circulatiestilstand nu precies heeft geduurd. Bovendien hoeft niet vanaf het begin een volledige circulatiestilstand te bestaan, maar is de collaps van de patiënt wellicht begonnen met een extreme bradycardie of ventriculaire tachycardie met aanwezige output.
De werking van nitraatpreparaten berust op het vrijmaken van stikstofmonoxide (NO). NO is een natuurlijke lokale transmitterstof die in gezonde bloedvaten in lage concentraties zorgt voor vaatverwijding, maar ook antiproliferatief en antitrombotisch werkt. Dit NO wordt geproduceerd door het enzym endotheliaal NO-synthetase (eNOS), ondermeer als het endotheel mechanisch wordt gestimuleerd door versnelling van de bloedstroom of door diverse humorale factoren (indirecte vaatverwijders).
Van non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) worden jaarlijks ruim 6 miljoen voorschriften via de apotheek aan de Nederlandse bevolking afgeleverd (18,8% van de bevolking krijgt jaarlijks een NSAID afgeleverd) (1,2). Daarnaast zijn er nog tal van personen die NSAID’s bij de drogist aanschaffen. Naast de gunstige effecten (pijnstilling, ontstekingsremming) hebben NSAID’s ook ernstige bijwerkingen, waarvan de gastro-intestinale problemen en nierfunctiestoornissen de bekendste zijn.
De groep van prostaglandinesynthetaseremmers, beter bekend als ‘Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s) kan worden onderverdeeld in middelen die selectief het cyclo-oxygenase-2 remmen (COX-2-remmers, zoals celecoxib en etoricoxib) en middelen die naast het COX-2 ook in wisselende mate het COX-1 remmen. Deze laatste groep, met vertegenwoordigers als het naproxen en diclofenac, wordt ook wel aangeduid als de non-selectieve of klassieke NSAID’s. Van een aantal van de selectieve COX-2-remmers is aangetoond dat ze het risico op hart- en vaatziekten verhogen.
Bij non-melanoma huidkanker gaat het om het basaalcelcarcinoom (BCC) en het plaveiselcelcarcinoom (SCC). Op 3 opklimmende niveaus kan de huisarts bijdragen aan de diagnostiek en behandeling van deze epitheliale huidtumoren. Op welk moment de huisarts de behandeling eventueel overdraagt aan de specialist, meestal de dermatoloog, zal sterk afhangen van zijn deskundigheid en ervaring met huidtumoren. Ook speelt de persoonlijke interesse van de huisarts een rol.
Anogenitale wratten (agw) werden in de eerste eeuw na Christus voor het eerst beschreven. De latijnse naam condylomata acuminata betekent letterlijk vertaald ‘spitse vijgen’. Begin vorige eeuw werd de virale etiologie vastgesteld.
Fenol en monochloorazijnzuur vallen beide onder de groep ‘caustica’ (weefselvernietigende stoffen). Zij worden vooral gebruikt vanwege hun etsende werking op de huid, zenuwen en slijmvliezen. Het gebruik van deze stoffen brengt risico’s met zich mee zoals resorptie en (onbedoelde) beschadiging van het omliggende gezonde weefsel. Het gebruik van deze middelen is daarom beperkt. We bespreken hier de toepassingen, de werkzaamheid, de risico’s en de bijwerkingen.
Ultraviolette (UV) straling als therapie voor dermatologische aandoeningen wordt sinds lange tijd met succes toegepast. Op basis van golflengte wordt UV-straling ingedeeld in UVC (100-280 nm), UVB (280-320 nm) en UVA (320-400 nm). Het UVA-gedeelte wordt weer onderverdeeld in UVA-2 (320-340 nm) en UVA-1 (340-400 nm). In de dermatologie maakt men als therapeutische toepassing vrijwel uitsluitend gebruik van UVB en UVA.
Zelfbruiningsproducten genieten een toenemende populariteit vanwege het feit dat zij het cosmetische aspect van een zongebruinde huid nabootsen zonder de ongewenste zonlichtgerelateerde beschadiging van de huid. De kleur wordt immers niet verkregen door een biologisch proces binnen de epidermis, maar door de binding van dihydroxyaceton (DHA) aan de basische aminozuren van het stratum corneum, waardoor een tijdelijke bruine verkleuring ontstaat.
De vraag naar dermatologisch chirurgische ingrepen is in hoog tempo toegenomen, vanwege de stijgende incidentie van huidkanker in de afgelopen decennia. Naar verwachting zal de incidentie alleen nog maar verder stijgen, wat onomstotelijk leidt tot een grotere werkbelasting van huisartsen.
Lymfoedeem is een symptoom van een langer bestaande discongruentie tussen lymfaanbod en lymfafvoercapaciteit waardoor vochtretentie in het interstitium optreedt met later cumulatie van macromoleculen. Dit zal leiden tot inflammatie en fibrosering. Lymfoedeem is een klinisch continuüm waarvan in de medische praktijk vooral de laatste, irreversibele fase de bekendste is (non-pitting oedeem). Discrete, reversibele zwelling kan, zeker bij risicogroepen, een eerste teken van een decompenserend lymfafvloedsysteem zijn, en een gerichte vroegtijdige behandeling nodig maken.
In principe is iedere vette zalf geschikt. Persoonlijk werk ik meestal met een combinatie van vaseline, glycerine en lanoline (zeer vet). Maar, bij kinderen en soms bij volwassenen moet ook gedacht worden aan een liplik-dermatitis (habitueel likken van lippen en omgeving). Hiertegen is geen vette zalf bestand, er moet dan worden getracht het liplikken te staken. Soms kan dit worden ondersteund door aan een vette zalf een bittere component toe te voegen (kinine of teer).
Het risico op de ontwikkeling van allergie voor katten bij kinderen met reeds bekende huisstofmijtallergie en met een kat in huis, is voor zover ik heb kunnen nagaan niet onderzocht. Wel is aangetoond dat vroegtijdige blootstelling aan huisstofmijt- en katallergeen de sensitisatie voor deze allergenen bevordert. Ontwikkeling van sensitisatie voor allergenen, zoals huisstofmijt, kat en hond in de eerste 3 jaren is geassocieerd met daling van de longfunctie op schoolgaande leeftijd, wat nog geaccentueerd wordt bij gelijktijdige blootstelling aan grote hoeveelheden binnenhuisallergenen op jonge leeftijd. Blootstelling en ontwikkeling van sensitisatie later in de kinderjaren blijken veel minder invloed te hebben op de longfunctie.
De periunguale wratten worden door de zelfde HPV-types(1,2 en 4) veroorzaakt als de andere hand- en voetwratten. Bij bepaalde beroepen komen handwratten en dus ook nagelriemwratten meer voor (vlees- en visverwerking), in dit geval betreft het meestal HPV type 1). Periunguale wratten ontstaan door beschadiging van de huid rond de nagels daarnaast komen ze meer voor bij kinderen en volwassenen die duim- of vingerzuigen en/of nagelbijten.
Een discrepantie tussen de productie van lymfvocht enerzijds en de lymfafvloed anderzijds leidt tot zwelling en lymfoedeem. Klachten bestaan uit passagère zwelling, stuwend gevoel, pijn, tintelingen, gevoel van zware extremiteit en functiebeperking. Voor de patiënt gaat lymfoedeem gepaard met een grote morbiditeit en verlies van kwaliteit van leven. Aangezien behandeling van lymfoedeem in de reversibele fase essentieel is om irreversibele veranderingen te voorkomen, is vroegtijdige herkenning belangrijk.
Laserepilatie is gestoeld op het principe van de selectieve fotothermolyse. Voor het gemak worden lasers en intense pulse light systems (IPLS) gelijk gesteld, omdat beide behandelingen zijn gebaseerd op hetzelfde principe. Uitsluitend de lichtbron is verschillend. Bij het epileren met lasers en IPLS-systemen is het werkzaam op het chromofoor melanine dat voorkomt in de haren. Vandaar dat niet gepigmenteerde haren niet te behandelen zijn met deze techniek. Sommige onderzoekers nemen aan dat ook een neveneffect te verwachten valt van de invloed van het licht op de bloedvaatjes die de haarfollikel omringen.
Een nattende navel bij volwassenen is meestal een zogenaamde navelgranuloom, of te wel een infectie in de diepte van de navel van de huid. De oorzaak is vaak een combinatie van vocht en bacteriën.
Hidradenitis suppurativa wordt soms acne inversa of acne ectopica genoemd. Dit is niet terecht. In tegenstelling tot acne zijn het hier niet de talgklieren, maar de apocriene zweetklieren die de problemen veroorzaken. Het komt soms wel samen met acne conglobata voor.
Pityriasis rosea van Gilbert is een onschuldige dermatose die binnen 2 maanden spontaan verdwijnt. Deze komt relatief vaak voor. Er is een voorkeur voor de herfst en de winter. De meeste gevallen treden op tussen het 10e en het 35e levensjaar.
Wratten zijn benigne kleine tumoren van de huid of (anogenitale) slijmvliezen die veroorzaakt worden door infectie van de epidermis met humaan papillomavirus humaan papillomavirus (HPV) een dubbelstrengs DNA-virus. Momenteel kunnen meer dan 150 verschillende typen humaan papillomavirus worden onderscheiden.
Bijna bij elke reclame-uitzending voor de televisie komen crèmes voor die de huid zouden verbeteren. Het is begrijpelijk dat men zich dan afvraagt “Is dat zo?”.
Er bestaan meerdere mogelijkheden om ongewenste beharing te bestrijden. Er zijn methoden die erop gericht zijn het haar kortdurend te verwijderen (bijvoorbeeld door afknippen, scheren en epileren) en methoden die de haargroei permanent doen stoppen. De laatste methoden berusten alle op destructie van de betreffende haarfollikel. Is die eenmaal gedestrueerd, dan zal deze nooit meer een haar kunnen genereren. Tot de laatste methoden behoren elektrische epilatie en ontharing door middel van laser, dan wel flitslampen.
Toevoegen van fenolapplicatie na partiële nagelextractie geeft een dramatische vermindering van het aantal recidieven van ingegroeide nagel (1). Dat is wel afhankelijk van de gebruikte techniek. Aanbevolen wordt om 3 keer een wattenstokje, waarvan de top gedoopt is in fenol liquidum, gedurende één minuut in situ te houden (2). Daarna dient de rest van het fenol ruim te worden uitgespoeld met alcohol.
Psoriasis is een veel voorkomende erythematosquameuze huidaandoening; ongeveer 2% van de bevolking heeft kenmerken van deze ziekte, die zich kan uiten van een scherp omschreven plaque tot een meer uitgebreide verdeling.
De combinatie van lokale steroïden en vitamine-D3 (analogon) wordt in Nederland in de handel gebracht als Dovobet®. Dovobet® bestaat uit calcipotriolhydraat, overeenkomend met 50 microgram calcipotriol, en betamethason-dipropionaat overeenkomend met 500 microgram betamethason.
Voor het beantwoorden van de gestelde vraag is de eerste ontstaansfactor van belang. Personen met acne (mannen en vrouwen) scheiden gemiddeld meer talg af dan personen zonder acne. De productie van talg staat onder invloed van de androgene hormonen. In de huid wordt testosteron omgezet door het enzym 5-alpha-reductase in het veel actievere 5-alpha-dihydrotestosteron (DHT).
Het hebben van een atrofische huid is lastig. Naast droogte en daarmee gepaard gaande jeuk, is een atrofische huid vooral kwetsbaar. Verwondingen en zogenaamde seniele hematomen treden makkelijk en na geringe traumata op. Voorkeurslokalisaties zijn handruggen, armen en (onder)benen. Dit zijn gedurende het leven de meest aan zonlicht blootgestelde huiddelen, waarmee zon meteen als belangrijkste oorzakelijke factor in het ontstaan van huidatrofie kan worden aangemerkt. Naast overmatige zonlichtexpositie speelt geneesmiddelengebruik (bijvoorbeeld orale en lokaal toegediende corticosteroïden; anticoagulantia) en - aan de onderbenen - chronisch oedeem een rol.
Dat onychomycose besmettelijk is, is evident, maar hoe besmettelijk is niet eenvoudig aan te geven. Personen met een door schimmel aangetaste nagel zullen door de tijd heen merken dat ook andere nagels aan de infectie ten prooi vallen. Het is aannemelijk dat het daarbij om auto-inoculatie gaat en niet dat andere nagels door een nieuwe schimmel van buitenaf worden geïnfecteerd.
Syfilis is een infectieziekte veroorzaakt door Treponema pallidum subsp. pallidum, behorend tot de familie van de Spirochaetaceae. Enkele bacteriën behorende tot het genus Treponema zijn pathogeen voor de mens. Naast de genoemde verwekker van syfilis zijn dit Treponema pallidum spp. pertenue (veroorzaker van ‘yaws’), Treponema carateum (veroorzaker van pinta) en Treponema pallidum spp. endemicum (veroorzaker van niet-seksueel overgedragen endemische syfilis). Geen van deze bacteriën kan in vitro gekweekt worden.
Tacrolimus (werkzaam bestanddeel van Protopic®) en pimecrolimus (werkzaam bestanddeel van Elidel®) behoren tot de macroliden. Het werkingsmechanisme berust op remming van geactiveerd calcineurine in de cel en daarmee op de remming van de productie van inflammatoire cytokines, zoals interleukine-2, INF-γ en TNF-α. Ook wordt het vrijkomen van histamine en tryptase uit geactiveerde mestcellen geremd. Tacrolimus en pimecrolimus worden ook wel calcineurine-remmers of calcineurine-inhibitoren genoemd.
Voor zover bekend is er nooit onderzoek gepubliceerd over de eventuele verschillen in de behandelingseffectiviteit van miconazol en het combinatiepreparaat miconazol/hydrocortison. Ook een door mij verrichte internetsearch leverde geen informatie over dit onderwerp op.
Wintertenen (of winterhanden) zijn jeukende, pijnlijke, roodpaarse zwellingen die ontstaan als abnormale reactie op koude. Synoniemen zijn perniones en chillblains.
Een kort antwoord is ja. Te denken valt aan allergie voor lokale corticosteroïden en andere zalfbestanddelen, of het ongevoelig worden van eczeem voor lokale corticosteroïden. Het echte antwoord eist meer uitleg.
Eczema herpeticum (EH) is een gegeneraliseerde infectie met het herpes-simplex-virus (HSV) vooral bij atopisch eczeem. Het is één van de meest gevreesde complicaties van atopisch eczeem. Het gaat hierbij om hetzelfde virus dat ook de herpes labialis (koortslip) veroorzaakt. De infectie kan op iedere leeftijd optreden. Besmetting vindt plaats door direct contact van geïnfecteerde huid met gezonde huid. Door met vingers aan een herpesuitslag te komen kan het virus ook worden overgedragen naar andere delen van het lichaam of naar iemand anders. Een infectie met HSV verloopt vaak ernstiger bij iemand met atopisch eczeem. Doordat de huid stuk is, treden er makkelijker virale en bacteriële infecties op, de verstoorde huidbarrière biedt een porte d’entrée.
Unguis incarnatus (‘ingegroeide teennagel’) is een vrij veel voorkomende kwaal, vooral onder adolescente jongens. Het lijkt waarschijnlijk dat de snelle groei van de voet in deze leeftijdsperiode daar de oorzaak van is. Druk van de nagel in de nagelwal (of omgekeerd) lijkt de belangrijkste pathogenetische factor. De curvatuur van de nagel kan aan het probleem bijdragen. Vrijwel altijd is de aandoening gelokaliseerd aan de grote tenen.
Wolvet is afkomstig van het sebum van schapen en beschermt de schapen tegen weersinvloeden (1,2,3). Sinds 1997 is in de EU-landen de International Nomenclature Cosmetic Ingredients (INCI) verplicht, hetgeen betekent dat in alle Europese landen de ingrediënten hetzelfde genoemd worden bij de labeling van cosmetische producten. Dat is in het geval van wolvet ‘lanolin’.
Overdadig zweten (hyperhidrosis) is gedefinieerd als een niet-fysiologische toestand waarbij meer zweet wordt geproduceerd dan nodig is voor het handhaven van een constante lichaamstemperatuur (1). Hyperhidrosis is een veel voorkomend probleem met een geschatte prevalentie van 1% in de Nederlandse bevolking (2).
In ons dagelijks leven vervult de huid een zeer belangrijke rol. De huid beschermt ons tegen uitdroging, tegen allerlei ziektekiemen en speelt ook een belangrijke rol in onze communicatie; de huid laat zien wie we zijn.
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is een belangrijk medisch en maatschappelijk probleem met verregaande consequenties voor de kwaliteit van leven. Voor CVS bestaat een internationale consensusdefinitie.
Trekzalf is de minder officiële benaming voor diachylonzalf. Deze zalf behoort eigenlijk tot de zogenaamde pleisters (emplastra), mengsels van aardalkaliën en zware metalen met hogere vetzuren. Diachylon is de loodpleister van oliezuur (emplastrum plumbi oleatis). Aan deze zalf is de naam van Von Hebra gekoppeld, een 19e eeuwse Weense arts, die als één van de grondleggers van de moderne dermatologie wordt beschouwd. Veel therapieën berustten in die dagen op overlevering en waren niet wat men heden ten dage zou noemen ‘evidence based’.
Recent is een groot onderzoek gepubliceerd over maligniteiten ontstaan uit naevi sebacei, waaruit is gebleken dat dit zó zeldzaam is, dat men de algemeen geaccepteerde regel van excisie op de kinderleeftijd ter discussie stelt.
Een kleine hoeveelheid alcohol (ethanol) veroorzaakt dilatatie (endotheel-afhankelijke relaxatie) van de kleine vaten. Omdat sommige vaten gevoeliger zijn dan de andere, kunnen op het lichaam (vooral in het gezicht) rode vlekken ontstaan.
Handeczeem is een beroepsziekte in het kappersvak. Naar schatting wordt in de loop der jaren 51% van de kappers in meer of mindere mate met handeczeem geconfronteerd (1).
Acne vulgaris en acne conglobata zijn veel voorkomende huidaandoeningen in de huisartspraktijk. Acne komt vooral tussen het 14de en 24ste levensjaar voor. Circa 80-90% van de adolescenten hebben in meer of mindere mate last van acne. Boven het 25ste levensjaar neemt de incidentie en de prevalentie sterk af. Ongeveer 10-20% van de adolescenten heeft acneklachten die een lokale of systemische behandeling behoeven.
’Kalknagel’ is een term, die men beter kan vermijden. De praktijk leert dat vooral leken, maar soms ook artsen de term gebruiken voor verschillende aandoeningen van de nagel en dat is uiteraard niet juist. In strikte zin zou men ‘kalknagel’ moeten reserveren voor alleen die vorm van onychomycosis pedis, die gepaard gaat met het brokkelig worden van de nagelplaat en subunguale hyperkeratose, waardoor het aangetaste deel bros wordt en gemakkelijk wittige laagjes loslaat, als ware het een krijtje.
Pityriasis versicolor is een veel voorkomende goedaardige, niet besmettelijke gistinfectie van de romp. Bij de blanke huid zien we op de romp en soms aan de proximale extremiteiten, kleine rode, geel-bruine of donkere vlekken van enkele millimeters tot centimeters in doorsnede. Bij de donkere huid zijn er alleen lichte vlekken te zien. Vandaar ook de benaming ’versicolor’ (= ’meerkleurig’).
De vraag is complex omdat de oorzaak van littekenvorming na tweedegraads brandwonden multifactorieel is. De invloed van zilversulfadiazine in de vorm van het commercieel verkrijgbare Flammazine®, is hierin maar een onderdeel en hangt voor een deel samen met de wijze waarop het wordt toegepast.
Tot op heden hebben wij niet te maken gehad met een chondritis ten gevolge van het plaatsen van oorringen. Dit kan betekenen dat de incidentie uiterst klein is of dat de klachten door huisartsen worden behandeld.
Met de term zonne-allergie wordt door patiënten iedere aan zonlicht blootgestelde huidaandoening bedoeld. Slechts zelden is er sprake van een echte allergie. De belangrijkste huidaandoeningen, waarbij de zon een rol speelt, worden besproken: de polymorfe lichteruptie, de contactallergie voor zonnebrandcrèmes, fototoxische en fotoallergische reacties en de solaire urticaria.
Voor het beleid bij impetigo contagiosa sive vulgaris beschikt de huisarts over de NHG-Standaard (M68) Bacteriële Huidinfecties, die werd herzien in 2001 (1).
De behandeling van een naevus flammeus (wijnvlek) vindt tegenwoordig vooral plaats door middel van de pulsed dye laser (PDL), die selectieve photothermolysis veroorzaakt. Deze PDL-behandeling bestaat uit multipele sessies (5-10) met enkele weken tot maanden tussenpoos.
Laser, acroniem van Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation, is een techniek die door sommigen wordt beschouwd als dé oplossing voor allerhande dermatologische problemen, maar dat slechts zelden is. De oorzaak hiervan is onbekendheid met wat laser is en wat het kan.
Werken met verf of verblijven in een pas geverfde ruimte kan gezondheidsklachten veroorzaken. Aard en ernst van deze klachten worden bepaald door de wijze waarop de blootstelling plaatsvindt (direct huidcontact of inademing), de hoogte en duur van de blootstelling en de stof(fen) in de verf waaraan men wordt blootgesteld.
Pustulosis palmoplantaris is een huidafwijking waarbij symmetrisch op beide handpalmen en voetzolen goed begrensde erythemateuze gebieden ontstaan. In deze gebieden ontstaan vlakke niet verheven steriele pustulae, die opdrogen, bruin worden en afschilferen. Er zijn voortdurend naast elkaar nieuwe pustulae en oude bruine opgedroogde pustulae zichtbaar. Wanneer de aandoening uitbreidt, kan de hele handpalm of voetzool aangedaan raken. Slechts zelden ontstaan pustulae op de palmaire zijde van vingers of de plantaire zijde van de tenen. Soms begint de aandoening op één hand of voet, om zich pas na maanden ook aan de andere zijde te manifesteren. De handen en voeten zijn niet altijd tegelijkertijd aangedaan.
Alopecia androgenetica treedt op bij mannen en in mindere mate ook bij vrouwen. Het wordt gezien bij ongeveer 5% van de mannen onder de 20 jaar, bij bijna 50% van de 40-jarige en bij 80% van de 70-jarige mannen. Bij mannen begint het meestal met bitemporele afname van de haardichtheid en/of terugtrekken van de frontale haargrens of kaling ter plaatse van de kruin. In zijn extreme vorm is alleen nog een ring van haar over. Bij vrouwen treedt een meer diffuse verdunning van de haarinplant op, voornamelijk op de kruin, waarbij de frontale haargrens intact blijft.
Tatoeages zijn vaak opgebouwd uit meerdere kleuren. Tegenwoordig zijn er verschillende lasertypes beschikbaar die gericht zijn op het behandelen van verschillende kleuren van extern pigment.
Vanaf 1 januari 1996 is in de Europese Unie aangaande sieraden en metalen objecten in kleding (knopen, ritsen) de zogenaamde ‘nickel directive’ van kracht. Deze wetgeving houdt in dat metalen sieraden bij intensief contact met de huid niet meer dan 0,5 μg nikkel per cm2 per week mogen afgeven.
Een contactallergie is een vertraagde T-cel gemedieerde, of type IV-allergische reactie. Over het voorkomen van contactallergie in de bevolking is weinig bekend. Het klinisch beeld wordt bepaald door de aard van het allergeen, de hoeveelheid, de lokalisatie van het contact, de duur van het contact en de mate van sensibilisatie. Een contactallergisch eczeem uit zich in erythematosquameuze plaques en maculae, lichenificatie en soms vesikels en oedeem.
In Nederland schijnt de zon weinig en bovendien onregelmatig. De laatste jaren geven de weerstations hierover enige informatie door berichten over zonkracht. Het nadeel van de fluctuatie in zonuren en zonkracht is dat de huid weinig kans krijgt zich aan te passen aan het UV-licht van de zon. Bij deze vraag gaat het niet om de zon als warmtebron (infrarood licht); bescherming daartegen is zinvol in verband met de temperatuur homoiostase.
Jeuk bij ouderen is een veel voorkomend verschijnsel. Meestal is er sprake van uitdroging van de huid (xerosis cutis) op basis van afname van talg- en zweet-secretie.
Bij inspectie van de huid kan in eerste instantie slechts een lichte schilfering bestaan, later kunnen zich een erytheem en een craquel-aspect van de huid ontwikkelen, het zogenaamde ‘eczema craquelatum’.
Overmatige beharing rond de lippen (snor, baardgroei) is meestal een uiting van hirsutisme. Met hirsutisme wordt een overmatige haargroei volgens een mannelijk patroon bij vrouwen aangeduid. Hirsutisme wordt vaak beschouwd als een cosmetisch of esthetisch probleem, hoewel in een groot percentage van hirsute vrouwen een androgeenexces aantoonbaar is.
Onychomycosen worden doorgaans veroorzaakt door dermatofyten, zoals Trichophyton species (voornamelijk Trichophyton rubrum en mentagrophytes) of Candida species (voornamelijk Candida albicans).
De NHG-Standaard over acne vulgaris van 1991 stelt dat onduidelijk is of minocycline (Minocin®, Minotab®) werkzamer is bij acne dan tetracycline (hcl), dat het duurder is en dat er meer bijwerkingen zijn (hyperpigmentatie van huid en slijmvliezen en duizeligheid) (1). De conclusie is dat het gemak van de één- tot tweemaal daagse dosering niet opweegt tegen deze nadelen en dat daarom tetracycline (hcl) eerste keus is.
Een kloof, fissuur of rhagade genoemd, is een onderbreking van de continuïteit van de epidermis. De kloofvorming kan soms tot in het stratum basale, de onderste laag van de epidermis, doorlopen. Een fissuur of rhagade behoort tot de primaire efflorescenties in de dermatologie. Meestal gaat kloofvorming gepaard met hyperkeratose of overmatige eeltvorming. In vrijwel alle gevallen is er sprake van overmatige druk en/of wrijving op de huid. Slechts zelden is er sprake van een huidafwijking.
Lichen planus is een aandoening van de huid en slijmvliezen, gekenmerkt door het voorkomen van vlakke, polygonale, rood-paarse papeltjes, die na applicatie van olie een fijn netwerk van witte streepjes aan het oppervlak vertonen (Wickhamse striae). Voorkeurslokalisaties zijn de buigzijde van de polsen, de lumbale regio en de enkels. Slijmvliesafwijkingen komen frequent voor, bij 30-70% van de patiënten, en bij 10% van de patiënten zijn de nagels aangetast.
Monochloorazijnzuur wordt in de geneeskunde alleen toegepast bij de behandeling van verrucae vulgares van handen en voeten. Andere lokalisatie of indicaties komt men in de (schaarse) literatuur niet tegen (1, 2, 3).
Zowel het gebruik van antibioticazalf als van alcohol is mogelijk.
Door de afdeling Hygiëne en Preventie van de GG&GD Amsterdam zijn hygiënerichtlijnen opgesteld voor piercen (1). In deze richtlijnen wordt geadviseerd de huid vooraf te desinfecteren met 1% jodium in alcohol 70% of 0,5% chloorhexidine in alcohol 70%. Na het aanbrengen van de piercing wordt de wond gedesinfecteerd met een wonddesinfectiemiddel, zoals Betadine®, Sterilon of alcohol 70%.
Cheilitis is een veel voorkomende aandoening, vooral bij atopici. Toch wordt aan de aandoening en de behandeling ervan weinig aandacht besteed in de literatuur. Soms is een cheilitis het enige op dat moment aanwezige symptoom van atopie. Cheilitis atopica valt onder de minor criteria voor atopisch eczeem en is in de praktijk soms lastig te behandelen.
Hidradenitis suppurativa is een chronisch recidiverend ontstekingsproces dat meestal voorkomt in liezen en oksels. De problemen ontstaan door afsluiting van haarfollikel-talg c.q. apocriene zweetklierunits. De aandoening is multifactorieel bepaald en komt voornamelijk voor bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Roken lijkt een belangrijke oorzakelijke factor (1).
Het behaarde hoofd is voor de mens een unieke lokalisatie (1). De hoofdhuid kenmerkt zich fysiologisch door veel haarfollikels met talgklieren en zweetklieren per vierkante centimeter. De doorbloeding is sterker dan in de overige huid. Dit verklaart een goede wondgenezing, mede door de hoge celturnover van de epidermis (8-10 dagen). De mitose-activiteit bepaalt ook de versnelde afschilfering.
De vraag is gemakkelijk, het antwoord veel moeilijker dan gedacht. Er is weinig of geen literatuur over te vinden. Over haargroei (en vooral uitval) bij gebruik van chemotherapie is wel enige literatuur.
In zijn algemeenheid omvatten de peilers van allergologisch handelen eliminatie en sanatie, adequate farmacotherapie en immunotherapie. In het geval van een vastgestelde beroepsgebonden allergie is eliminatie van het allergeen en verminderen van expositie van eminent belang. De dagelijkse blootstelling aan allergeen leidt niet alleen tot klachten, maar ook het proces van toenemende sensibilisatie voor het allergeen wordt in stand gehouden.
Een furunkel is een acute, hevige haarwortelontsteking die veroorzaakt wordt door eenStaphylococcus Aureus (S. Aureus). Deze aandoening komt weinig voor bij jonge kinderen, maar de frequentie stijgt snel bij het naderen van de puberteit. In deze periode is het een relatief veel voorkomende aandoening. Jongens zijn vaker aangedaan dan meisjes en de aandoening komt vaker voor in de winter. Mensen met een atopische constitutie zijn vaker aangedaan, waarschijnlijk omdat de huidbarrière niet goed functioneert.
M. W. Bekkenk, E. J. van Zuuren, P.J. van den Broek
Hidradenitis suppurativa wordt beschouwd als een multifactorieel bepaalde aandoening, waarbij naast genetische, hormonale en immunologische, ook uitwendige en soms bacteriële factoren in meer of mindere mate bepalend zijn voor een proces, dat zich primair afspeelt in haar/talgklierunits van liezen en oksels en tot op zekere hoogte vergelijkbaar is met acne. In essentie draait het om afsluiting van follikelopeningen met ontsteking als gevolg. Deze ontsteking breidt zich uit naar de directe omgeving, waardoor een zichzelf in stand houdend proces ontstaat.
De typische huidafwijkingen van rosacea kunnen zich uitbreiden naar de oogleden, met als gevolg: schilfering en roodheid. Ook kan het oog meedoen (ook zonder de huidafwijkingen, of voorafgaand aan de huidafwijkingen). De klachten bestaan uit pijn en branderigheid van de ogen.
Het mag duidelijk zijn dat de incidentie van seksuele disfunctie en benigne prostaathyperplasie (BPH) stijgt met het toenemen van de leeftijd. Het is dan ook niet verwonderlijk dat oudere mannen met klachten van een benigne prostaathyperplasie vaak ook klachten hebben over hun seksueel functioneren. Of deze twee klachten direct verband met elkaar houden, of dat zij puur door de leeftijd van de man verklaard kunnen worden, is de laatste jaren toenemend een onderwerp van onderzoek.
De ultraviolette straling van zowel de zon als zonnebank veroorzaken schade in de huid die kan leiden tot het ontstaan van huidkanker. In de zwangerschap gelden bijzondere adviezen met betrekking tot vermijden van extra UV-expositie, dus ook vermijden van zonnebanken. Dit heeft enerzijds te maken met het feit dat melasma in het gelaat, een zeer hinderlijke bijwerking van UV-expositie (vooral in de zwangerschap, maar ook bijvoorbeeld door orale anticonceptie), kan optreden. Deze pigmentatie (ook wel zwangerschapsmasker genoemd) kan maanden tot zelfs jaren aanwezig blijven. Voor zwangeren geldt dat zij met onregelmatige pigmentatie op UV-expositie (vooral UVA) kunnen reageren. In zonnebanken bevindt zich voornamelijk UVA. Daarom is het aan te raden zonnebanken tijdens de zwangerschap niet te gebruiken en voorzichtig te zijn met zonnebaden.
De huid beschermt het lichaam tegen schadelijke invloeden uit de omgeving: irritatie, micro-organismen, ultraviolet licht, temperatuurverschillen en wrijf-krachten.
Kort gezegd gaat het om de barrièrefunctie van de huid (1). Voor deze functie heeft de huid een aantal fysisch-chemische eigenschappen. Zo bevinden zich lipiden in het stratum corneum, waar lipofiele stoffen gebonden worden, de interstitiële vloeistof van de epidermis is juist hydrofiel en over de huid ligt een dunne lipidenlaag, afgescheiden door de talgklieren (vrije en veresterde vetzuren, squalene, vrije en veresterde cholesterol).
Een droge behaarde hoofdhuid komt zelden als een solitair symptoom voor, maar is meestal onderdeel van een uitgebreider huidprobleem, zoals constitutioneel eczeem of seborrhoïsch eczeem. Ook is droge schilfering van de behaarde hoofdhuid soms een lastig probleem bij bijvoorbeeld psoriasis, dat ook bij kinderen kan voorkomen. In dit laatste geval is ook bij volwassenen het gebruik van een vette substantie op het behaarde hoofd soms noodzakelijk.
Van een dergelijke haarwater wordt ongeveer 10% door de huid geabsorbeerd, als de huid tenminste niet ontstoken is. Normaliter wordt er hiervan 2 dd 1 ml voorgeschreven, hetgeen betekent dat slechts 0,2% progesteron wordt geabsorbeerd. Wanneer wij dit verdelen over de normale hoeveelheid van 5 liter bloed zult u begrijpen dat dit maar een zeer geringe hoeveelheid is die wordt opgenomen.
Alopecia diffusa is een beschrijvende klinische bevinding waarbij er een min of meer diffuse haaruitval bestaat. Het lijkt meer voor te komen bij vrouwen, maar het kan ook zijn dat vrouwen vaker hulp zoeken voor haaruitval dan mannen.
Er zijn verschillende oorzaken aan te wijzen voor deze vorm van haaruitval. Een factor van belang die dient te worden onderkend is het feit dat normaal vanaf ongeveer het 30ste jaar een diffuse reductie ontstaat van het aantal haarfollikels met als gevolg een dunnere haarinplant.
Keratosis actinica, ook wel genoemd keratosis solaris en vroeger keratosis senilis, is een premaligne huidafwijking die wordt gekarakteriseerd door keratotische erupties die optreden aan de aan zonlicht blootgestelde huid bij oudere personen.
Hyperhidrosis zonder onderliggende ziekte (primaire hyperhidrosis) kan zowel gegeneraliseerd als gelokaliseerd voorkomen. Men neemt aan dat er in alle gevallen van primaire hyperhidrosis sprake is van een overmatige stimulatie van de eccriene zweetklieren door het autonome sympathische zenuwstelsel; alleen van hyperhidrosis van de handpalmen (palmaris) en voetzolen (plantaris) is precies bekend hoe dit mechanisme werkt.
Overbeharing op basis van hirsutisme, hypertrichosis of louter subjectieve beleving wordt - zo lijkt het - in toenemende mate als onwenselijk ervaren. Deze ontwikkeling kan berusten op een complex van factoren, maar twee ervan zijn nuttig om hier te bespreken vanwege hun belang voor een verstandige benadering van het probleem.
Overmatig transpireren aan handen, voeten en/of oksels wordt gelokaliseerde hyperhidrosis genoemd. Overmatig transpireren is meer een afwijking van de eccriene dan van de apocriene zweetklier. Eccriene zweetklieren staan onder invloed van het sympathische zenuwstelsel met cholinerge zenuwvezels (ganglia thoracaal 2 en 3).
Tromboflebitis is een trombose in een oppervlakkig verlopende ader en gaat gepaard met ontstekingsverschijnselen. Zeer waarschijnlijk is het trombotisch proces primair en kan naar analogie van het begrip ‘diep veneuze trombose’ (DVT) beter worden gesproken van ‘oppervlakkig veneuze trombose’ (OVT).
Bij een milde beschadiging van de nagelmatrix ontstaan er enkel streepvormige verkleuringen in de nagelplaat. Deze worden Meesstrepen genoemd en hebben de kleur van de lunula. Deze strepen kunnen worden veroorzaakt door arseen en thalliumvergiftiging, alsmede voorkomen bij roodvonk, mazelen, typhus en dergelijke.
Brosse, brokkelige nagels worden gekenmerkt door een vergrote fragiliteit, met gevolg dat bij een normaal gesproken trauma de nagels breken of splijten. Hierdoor ontstaan onregelmatige gekartelde, ruwe of gespleten nagels (1, 2). De nagels kunnen dun en zacht of juist extreem hard en weinig flexibel zijn.
Acne rosacea is een chronische huidaandoening die wordt gekarakteriseerd door recidiverende perioden van erytheem, papels, pustels, teleangiëctasieën en ‘flushing’. De huidafwijkingen bevinden zich meestal symmetrisch in het gelaat op het voorhoofd, de wangen, kin en neus. In een later stadium kunnen ook cysteuze nodi, granulomen en fibrosering optreden, met in ernstige gevallen rhinophyma. De huidafwijkingen beginnen meestal tussen het 30-50e levensjaar met een prevalentie van 10% en komen vaker bij vrouwen voor. De oorzaak van acne rosacea is onduidelijk. In tegenstelling tot acne vulgaris lijken overmatige seborroe, abnormale folliculaire keratinisatie of folliculaire bacteriën in de pathogenese geen rol te spelen. De huidige veronderstelling is dat er sprake is van een microcirculatoire disfunctie met afwijkingen in het perivasculaire bindweefsel. Verwijde bloedvaten en flushing veroorzaken lekkage in de dermis, wat op nog onbekende manier tot inflammatoire lesies leidt. Warmte, gekruid eten, zonlichtexpositie en alcohol lijken de huidafwijkingen te verergeren. Bij tot 58% van de patiënten met acne rosacea doen de ogen mee. Blepharitis, geïnjiceerde conjunctivae, iritis, iridocyclitis, episcleritis, keratitis en chalazion zijn beschreven en zelfs perforatie van de cornea.
In de literatuur anno 1980 werd gesteld dat patiënten met anafylactische reacties op insecten-gif idealiter levenslang zouden moeten worden behandeld om te voorkomen dat er zich bij volgende steken weer anafylactische reacties zouden voordoen. Tijdens de afgelopen 15 jaar zijn er door verschillende centra heel wat pogingen ondernomen objectieve criteria vast te leggen die het veilig stoppen van de onderhoudsimmunotherapie met bijen- of wespen-gif zouden moeten waarborgen. Uit de diverse onderzoeken wordt duidelijk dat ook hier weer de onvoorspelbaarheid van de reacties op insecten-gif het opstellen van algemeen geldende regels verhindert.
Geschat wordt dat 70% van de genitale Chlamydia trachomatis (CT)-infecties bij de vrouw en 50% bij de man asymptomatisch verlopen (1). Ook infecties metNeisseria gonorrhoeae (NG) blijken, vaker dan vroeger werd gedacht, bij beide geslachten asymptomatisch en/of subklinisch te kunnen verlopen (2). Er kan hier dan ook beter over ‘sluipers’ dan over ‘druipers’ worden gesproken. Ook (primaire) infecties met virale SOA, zoals Humaan Papilloma Virus (HPV), hepatitis B (HBV), Human Immunodeficiency Virus (HIV) en Herpes Simplex Virus (HSV), kunnen asymptomatisch verlopen. Dat betekent dat veel patiënten met een SOA weinig of geen specifieke klachten hoeven te hebben. Opsporing kan niettemin voor het individu relevant zijn omdat vroege behandeling late complicaties kan voorkomen.
Acne vulgaris wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking van de talgkliertjes, zich uitend in de vorming van erythemateuze papels, pustels en comedonen, voornamelijk in het gelaat. Een belangrijke etiologische factor is toegenomen talgproductie (seborrhoea) (1). Echter ook kolonisatie met de Propionibacterie acnes en hyperkeratinisatie van de talgkliertjes zijn van belang. Het is aangetoond door middel van fotometrische technieken dat bij patiënten met acne de talgproductie is toegenomen. Ook correleert de mate van de toegenomen talgproductie met de ernst van de acne (1). De talgproductie staat onder invloed van androgenen. Toegenomen talgproductie gaat samen met een groter aantal Propionibacteriën. De aandoening begint meestal in de puberteit .
Er zijn verschillende soorten sauna's. Het basisprincipe van de sauna berust op een verwarming van het lichaam, gevolgd door afkoeling. De verwarming kan op verschillende manieren tot stand komen: kolen, hout of elektrische oven, vaak in combinatie met stoom door de verhitting van water. In het water kunnen kruidenaroma's of aromatische oliën mee worden verneveld. De verwarming door stoom alleen wordt wel een Turks bad genoemd. De combinatie van warmte en afkoeling is de bekende Finse sauna. Hierbij vindt de verwarming plaats (in een blokhut) tot 80-100°C bij een lage luchtvochtigheid van 50-60 g/kg lucht, gevolgd door een massage met wilgetenen en een onderdompeling in een koud bad of een meer. De sessies duren 5-20 minuten en tussen de sessies wordt enige tijd uitgerust bij normale temperatuur.
Naevi zijn goedaardige tumortjes, uitgaande van de cutane melanocyten. Bij blanken ontstaan in het algemeen tientallen naevi in de kinderleeftijd en de adolescentie, maar ook op de volwassen leeftijd komen er nog nieuwe naevi bij. Na verloop van vele jaren verdwijnen de naevi geleidelijk weer, door een nog onvolledig begrepen proces van involutie. De meeste naevi zijn relatief klein (vaak minder dan 6 mm in diameter, zelden groter dan 1 cm), symmetrisch, egaal gepigmenteerd of huidkleurig. Na een periode van groei stabiliseren de grootte en het aspect zich, totdat de naevi geleidelijk verdwijnen.
Zilver kan zwart verkleuren door een tweetal chemische reacties, te weten binding met zuurstof tot zilveroxide (Ag20), en binding met sulfide tot zilversulfide (Ag 2S). Beide chemische reacties spelen een rol, maar het zwart worden van zilver, rechtstreeks in contact met de huid, wordt vooral veroorzaakt door binding van zilverionen aan sulfide, afkomstig uit sulfidehoudende bestanddelen op en in de huid.
Bij chronische urticaria en angio-oedeem kan voedselintolerantie een rol spelen. Een voedselintolerantie vertoont gelijkenis met een direct type allergische reactie, maar er is hierbij geen sprake van een immunologisch proces. Men spreekt ook wel van pseudo-allergie.
De conjunctivae kunnen betrokken zijn bij een allergische reactie op voedingsmiddelen. Het komt bij voedselallergie nagenoeg niet voor dat allergische conjunctivitis het enige symptoom is. Doorgaans spelen ook gastro-intestinale klachten, of symptomen van de huid en/of luchtwegen, een rol. Is een conjunctivitis een op zichzelf staande aandoening, dan liggen andere oorzaken dan een voedselallergie veel meer voor de hand. Te denken valt aan een infectie, contactlensconjunctivitis of een contactallergie voor bijvoorbeeld zeep, shampoo, conserveermiddelen in oogdruppels.
Het antwoord is dat de negatieve effecten van zonnebanken de mogelijke positieve effecten verreweg overtreffen. Organisaties, zoals the American Academy of Dermatology en the British Photodermatology Group, gaan inmiddels al zover dat zij melden dat het gebruik van bruiningsapparatuur gevaarlijk kan zijn en zou moeten worden ontmoedigd (1).
Paget's disease is een non-infiltratief intraductaal carcinoom van de epidermis van de tepel, de areola en de omliggende huid. Macroscopisch heeft dit het aspect van eczeem. Of er exogene factoren zijn voor het ontstaan van dit carcinoom is niet bekend. In ieder geval zijn er in de literatuur geen gegevens bekend of tepel-piercing de kans op Paget's disease vergroot en het is op dit moment niet aannemelijk dat dit zo kan zijn.
Jeuk zonder zichtbare huidafwijkingen (‘pruritus sine materia’) kan zowel gegeneraliseerd als gelokaliseerd voorkomen. De gegeneraliseerde vorm kent een aantal oorzaken, zoals hematologische afwijkingen, lever- en nierinsufficiëntie en medicijngebruik, die door een goede anamnese en verder laboratoriumonderzoek kunnen worden opgespoord. Vaak moet men het antwoord schuldig blijven (‘pruritus e.c.i.’). Het is aannemelijk dat in een niet onaanzienlijk deel van gevallen van gegeneraliseerde jeuk zonder aanwijsbare oorzaak psychische factoren mede een rol spelen.
Het is opmerkelijk dat de behandeling van hoofdluis (Pediculus humanus var. capitis) meer problemen veroorzaakt dan een besmetting met de parasiet zelf. Deze, op zichzelf onschuldige, aandoening komt vooral bij jonge kinderen voor. In tegenstelling tot de kleerluis (Pediculus humanus var. corporis), die bij verwaarloosde dak- en thuislozen steeds meer wordt gesignaleerd, lijkt er geen direct verband te zijn met alleen slechte hygiënische omstandigheden (1).
Tinea capitis is een mycotische infectie van het behaarde hoofd. Mycotische infecties worden veroorzaakt door dermatofyten (schimmels). Deze dermatofyten omvat een nauw aan elkaar verwant zijnde groep micro-organismen, welke gekeratiniseerd weefsel van huid en appendices infecteren. Zowel de morfologie als de pathogenese van de verschillende genera (Microsporum, Trichophyton en Epidermophyton) zijn gelijk. De prevalentie van de verschillende species verschilt van land tot land, maar wereldwijd is Trichophyton rubrum de meest voorkomende dermatofyt (1).Er wordt gesproken van tinea capitis wanneer er een dermatofytose bestaat van de schedelhuid met zijn haarfollikels. De genen Microsporum en Trichophyton zijn hier doorgaans bij betrokken.
In de volksmond noemt men het zwemmerseczeem. Vroeger was het zwembad eigenlijk de enige plek waar veel verschillende mensen op blote voeten liepen. Mensen die veel zwommen hadden er nogal eens last van. Het verband tussen het zwembad en de aandoening is dan snel gelegd. Tegenwoordig weten we beter, het is geen eczeem maar een schimmelinfectie en we noemen de aandoening liever voetschimmelinfectie.
Mollusca contagiosa, in de volksmond ook wel ‘waterwratjes’ genoemd, zijn een in de kinderleeftijd veel voorkomend verschijnsel. De veroorzaker is het papova-virus. Infectie treedt op via contact met reeds besmette personen of met gecontamineerde objecten, bijvoorbeeld gymnastiekzalen, wc-brillen en zwembaden. De incubatieperiode is 14 dagen tot 6 maanden.
Voedselallergie duidt op een voedselovergevoeligheidsreactie op immunologische basis, waarbij zowel IgE-gemedieerde als niet-IgE-gemedieerde processen een rol spelen, in tegenstelling tot voedselintolerantie, waar sprake is van metabole, farmacologische of toxische reacties.
Het is niet mogelijk op grond van de geraadpleegde literatuur tot een éénduidig antwoord te komen op bovengenoemde vraag. Bij de behandeling van vrouwen met lichen sclerosus et atrophicus is gebleken dat de androgene status vóór het begin van de behandeling moet worden bepaald teneinde virilisatie en metabole bijwerkingen te vermijden (1).
Voor zover ons bekend is het optreden van huidmaligniteiten in oude bevriezingsletsels in de literatuur slechts als casuïstiek beschreven (1) en derhalve zodanig zeldzaam dat dit voor de behandeling van huidaandoeningen met behulp van vloeibare stikstof geen klinische implicatie heeft. Over het optreden van huidmaligniteiten na cryotherapie is als zodanig in de literatuur niets bekend.
Pityriasis alba is een veel voorkomende huidaandoening, vooral bij kinderen onder de 12 jaar. Kenmerkend hierbij zijn de onscherp begrensde, fijn schilferende en gehypopigmenteerde ronde tot ovale maculae, die voornamelijk zijn gelokaliseerd op het gezicht (vooral voorhoofd en wangen). De laesies vervagen doorgaans in de wintermaanden, maar worden weer duidelijk zichtbaar gedurende de zomermaanden.
Constitutioneel eczeem, ook wel atopisch eczeem genoemd, is een huidziekte die wordt gekenmerkt door een ontstekingsreactie. In geïndustrialiseerde landen schat men dat 20% van de bevolking een atopische constitutie heeft. Atopisch eczeem kan samengaan met astma en/of atopische rhinitis. In ongeveer 70% van de gevallen lijden naaste familieleden aan atopische ziektebeelden.
Virussen kunnen in vloeibare stikstof overleven, zo ook het HIV-virus. In het algemeen wordt gesteld dat voor overdracht van het HIV-virus contact met bloed noodzakelijk is.
Urticaria, netelroos of galbulten, is een jeukende dermatose die wordt gekarakteriseerd door vluchtige papels of plaques. Meestal verdwijnen de individuele efflorescenties binnen 24 uur zonder restafwijking.
Haarproblemen vormen een regelmatig terugkerend probleem in de westerse samenleving. Het zijn vooral vrouwen die zich ernstig bezorgd kunnen maken over haaruitval, met de achterliggende angst dat ze kaal worden. In een aantal gevallen zijn de afwijkingen niet te objectiveren en is er sprake van een fobie.
Bij topicale immunotherapie wordt altijd een sterk contact-allergeen gebruikt. Diphencyprone (DPC) is daarvan een voorbeeld. Als immunologisch mechanisme wordt wel de ‘allergeencompetitie’ genoemd. DPC wordt vooral gebruikt bij aan T-cel gemedieerde aandoeningen (bijvoorbeeld alopecia areata), waarbij er een verschuiving plaats vindt in de balans van de verschillende subtypen T-cellen.
Nagelmycosen worden in Nederland voornamelijk veroorzaakt door de dermatofyten Trichophyton rubrum en T. mentagrophytes en door de gist Candida albicans.
De prevalentie van onychomycosis en het voorkomen van de verschillende verwekkers hiervan verschillen wereldwijd sterk, zowel door variatie in het fungi spectrum per geografische regio als door verschillen in sociaal-economische en culturele factoren. In Noord-West Europa bedraagt de prevalentie van onychomycosis 2,7%. Deze neemt toe met de leeftijd en stijgt boven de 55 jaar naar 4,7% (1). Sommige auteurs veronderstellen zelfs een prevalentie van 15-20% bij de populatie van 40 jaar en ouder (2).
Spider naevi, of naevus araneus, is een radiaire rangschikking van teleangiëctasieën. Teleangiëctasieën zijn arteriolaire bloedvatverwijdingen, die meestal worden gezien in het gelaat. Het is een veel voorkomende afwijking die in bepaalde gevallen cosmetisch storend kan zijn.
Het vroegtijdig grijs worden is een relatief weinig frequent voorkomende afwijking van de menselijke beharing. Deze valt uiteraard het meest op bij het behaarde hoofd.
De kans op metastasering bij een basocellulair carcinoom is bijna nul. Daarom is dat geen reden voor follow-up. Bij ongeveer 30% van de patiënten ontstaan multipele basocellulaire carcinomen op grond van voorafgaande cumulatieve zonneschade. Dit kan een reden zijn de patiënt nog 2 tot 5 jaar te controleren, vooral bij aanwezigheid van waarneembare actinische schade aan de huid.
Het onderscheid tussen seborroïsch eczeem en psoriasis op het behaarde hoofd kan lastig zijn. Dit is vooral het geval bij overgangsvormen, ook wel “seborrhiasis” genoemd.
Decubitus (doorliggen) treedt op doordat comprimerende- en schuifkrachten op de huid en het onderliggende weefsel inwerken (1). Decubitus treedt op drukplaatsen van het lichaam op, met name op het sacrum en de hielen. Vooral wanneer er sprake is van ziekte, immobiliteit en verslechterde voedingstoestand is de kans op decubitus vergroot.
De lamp van Wood straalt langgolvig ultraviolet licht uit met een maximale emissie bij een golflengte van 360 nm. De eerste medische toepassing was bij de diagnostiek van schilferende afwijkingen van het behaarde hoofd; bij infectie met sommige schimmels wordt in het donker een geel-groene fluorescentie van de geïnfecteerde haren gezien. Later bleek de lamp van Wood ook andere nuttige toepassingen te hebben.
Bij “kletskop” oftewel “favus” (nattende korst op het behaarde hoofd) is er sprake van een hoofdschimmel, die vroeger in Nederland endemisch was, doch thans veel minder frequent voorkomt.
Het aanstippen van viruswratten met vloeibare stikstof (cryotherapie) is een veel gebruikte methode om met deze wratten af te rekenen. Cryotherapie van wratten is pijnlijk, brengt voor de patiënt dikwijls ongemak van enige duur met zich mee en biedt ‘slechts’ een redelijke kans op succes. Vanwege het ontbreken van geschikte alternatieven zal men deze niet geringe minpunten helaas vaak voor lief moeten nemen.
Klinisch wordt ‘berg’ of juveniele seborroïsche dermatitis van het hoofd gekenmerkt door geel-bruine schilfering op het hoofd van neonaten die vettig van consistentie is. Jeuk ontbreekt meestal.
De diagnose en behandeling van een tinea pedis levert doorgaans niet al te grote problemen op. Tinea pedis kan zich uiten in een epidermo- en/of onychomycose, waarbij de laatste meestal de meest hardnekkige is en de langste behandeling nodig heeft.
Eeltvorming aan de hielen is een normaal fysiologisch verschijnsel. Eelt (= callus) ontstaat immers op plaatsen waar sprake is van regelmatige of chronische druk op de huid. De hiel is, evenals de bal van de voet, zo'n typische drukplaats. Vaak zal eeltvorming op de hiel zich iets over de voetrand uitstrekken, omdat ook de zijkanten van de voet aan druk onderhevig zijn.
Amoxicilline is een bactericide antibiotum uit de groep aminopenicillinen. Allergische huidreacties die kunnen optreden, zijn meestal maculopapuleuze rashes en soms urticaria.
Met een dermatoscoop is het mogelijk door een contactlens de huid te bekijken, waarbij licht doordringt door de hoornlaag nadat hierop olie is aangebracht (epiluminiscentie microscopie). Bij gepigmenteerde laesies kan op deze wijze onderscheid worden gemaakt tussen laesies bestaande uit gepigmenteerde melanocyten gelegen langs de basale membraan (melanocytaire naevi) en andere gepigmenteerde laesies, zoals de verruca seborrhoca of het getromboseerde hemangioon. Dit onderscheid is gemakkelijk te maken, maar met het blote oog is dit in veel gevallen ook goed mogelijk.
Zinkzalf (= Zinkoxidezalf 10% FNA= Unguentum zinci oxidi 10% FNA), is 10% zinkoxide in vaseline album. Zinkoxide wordt in dermatica toegepast voor het adstringerende, verkoelende, zwak antibacteriële effect. Zinkzalf heeft een algemeen beschermend effect en kan worden toegepast bij droge huidaandoeningen.
Veel operaties gebeuren tegenwoordig in dagbehandeling waardoor huisartsen en specialisten ouderen- geneeskunde steeds vaker geconfronteerd kunnen worden met postoperatieve problematiek. Uiteraard kan er op de kliniek worden teruggevallen, maar voor eenvoudige zaken zal de patiënt graag thuis of in het verpleeghuis een goed advies krijgen. Misselijkheid, eventueel met braken, pijn die onvoldoende reageert op de meegegeven pijnstillers, verwardheid, hoofdpijn, jeuk en angst dat er iets is misgegaan zijn de meest voorkomende. In dit stuk wordt ingegaan op de achtergronden van zulke complicaties en wat er aan gedaan kan worden.
Vaccineren is een methode om het immuunsysteem te prikkelen tot een immuunrespons, zonder dat daarbij de kans bestaat op het doormaken van de ziekte waartegen het betreffende vaccin beschermt.
Hoogteziekte is een verzamelnaam voor syndromen die ontstaan bij verblijf op grote hoogte. Oorzaak is de lagere zuurstofspanning van de daar aanwezige lucht. Adaptatie aan hypoxie is een geleidelijk proces en kan een aantal dagen duren.
Tussen asbestsoorten bestaat verschil in carcinogene en fibrinogene potentie. De verschillende asbestsoorten en de bijbehorende gezondheidsproblemen zullen eerst worden besproken ( 1). Ook de mogelijke kankerverwekkende eigenschappen van andere vezels komen aan de orde, die soortgelijke eigenschappen als asbest hebben en als vervanger van asbest worden gebruikt.
De bezinking is een maat voor de snelheid van de geldrolvorming van de erytrocyten in de tijd. Deze vorming wordt beïnvloed door acute fase-eiwitten. Fibrinogeen is het belangrijkste eiwit en is tevens afhankelijk van de concentraties aan gammaglobulines waarvan vooral IgM een zeer krachtige geldrolvormer is. Daarnaast is de bezinking afhankelijk van het aantal erytrocyten (=Hb).
De thorax biedt bescherming aan de organen die binnen de thoraxholte liggen, maar maakt in tegenstelling tot de wervelkolom geen onderdeel uit van de axiale steunketen bij de verticale gang. Er komen allerlei deformaties voor van de thorax, waarvan sommige aangeboren en sommige verworven zijn. De belangrijkste deformaties zijn pectus excavatum (letterlijk: holborst of trechterborst) en pectus carinatum (kippenborst of duivenborst). In het geval van pectus excavatum heeft de borst een concave indeuking, bij de pectus carinatum bestaat de afwijking juist uit een convexe (prominerende) afwijking. Het vervolg van dit stuk gaat uitsluitend over pectus excavatum.
Stamcellen uit navelstrengbloed staan volop in de belangstelling. Nieuwe mogelijkheden zijn ontwikkeld om vanuit stamcellen bot, kraakbeen of spierweefsel te kweken. Stamceltransplantatie met stamcellen uit navelstrengbloed wordt onder meer toegepast bij volwassenen met hematologische maligne ziekten. Met deze techniek lijkt een nieuw tijdperk in de geneeskunde te worden ingeluid.
Afhankelijk van de kleur spreekt men van een witte, bruine of zwarte haartong, ook wel lingua villosa geheten. De ‘haar’vorming berust op verlenging tot meer dan 3 mm van de filiforme papillae van de tongrug. De kleur ontstaat door oxidatie en impactie van voedselresten.
Ongeveer 10% (701.200) van de Nederlandse huishoudens koopt per jaar ongeveer 5,5 liter grapefruitsap. Een aantal van de grapefruitsapgebruikers zal geneesmiddelen gebruiken waarvan de werking door grapefruitsap kan worden beïnvloed. De vraag is bij welke geneesmiddelen de arts zijn voorschrijfbeleid moet aanpassen of patiënt zijn grapefruitsapconsumptie moet aanpassen. In dit artikel worden voor deze afweging handvatten aangereikt.
De term dyslexie is in 1884 geïntroduceerd door de Duitse oogheelkundige Berlin ter aanduiding van leesproblemen met een neurologische oorsprong ( 1). Vroeger werden dergelijke problemen met lezen aangeduid met de term woordblindheid, hoewel al snel duidelijk was dat de aandoening geen enkel verband houdt met oogaandoeningen. De term woordblindheid werd ook gebruikt door de Britse artsen Kerr, Morgan en Hinshelwood die rond 1900 de eerste gevalsbeschrijvingen gaven van kinderen met leesproblemen. Bij deze kinderen konden de leesproblemen niet worden verklaard door een aanwijsbaar neurologisch defect. Kenmerkend voor deze kinderen was dat ze intelligent en nieuwsgierig waren, maar niet konden lezen.
Het systemisch gebruik van glucocorticosteroïden is al langere tijd verboden bij dopingcontrole, wanneer sprake is van oraal, rectaal gebruik en bij intraveneuze of intramusculaire injecties.
Door de complexiteit van tabaksrook is beschrijving van de toxiciteit van roken lastig. Sigarettenrook bevat een mengsel van duizenden stoffen - in gas- en deeltjesvorm - met een samenstelling die varieert met het type sigaret en met de wijze van roken. Sigaretten worden in anti-rookcampagnes, vooral in de Verenigde Staten, vaak gekwalificeerd als een ‘drug delivery system’ van de verslavende stof nicotine. Deze benadering is vanuit de optiek van de toxicoloog wel erg simplistisch.
Norit® is een preparaat dat bestaat uit geactiveerde kool. Geactiveerde kool wordt gemaakt van houtig plantenmateriaal (hout, turf) door gecontroleerde pyrrolyse (verkolen, carboniseren), activeren van de verkregen kool in stoom bij 600-900°C, wassen in een anorganisch zuur en ten slotte drogen. Door deze bewerking krijgt de kool een uitgebreide poriestructuur met een groot inwendig oppervlak en een groot adsorberend vermogen. Geactiveerde kool bestaat hoofdzakelijk uit het element koolstof. Koolstof heeft een apolair (lipofiel) karakter en adsorptie vindt plaats op grond van lipofiele aantrekkingskrachten, de zogenaamde ‘vanderwaalskrachten’. Stoffen met een lipofiel karakter binden goed, stoffen met een hydrofiel karakter binden niet of nauwelijks. Water bindt niet en geactiveerde kool lost niet op in water.
Conflicten in werksituaties komen geregeld voor. De precieze aantallen zijn niet bekend, maar ze leiden zeker niet allemaal tot een ziekmelding. Conflicten hoeven niet altijd een negatieve impact te hebben; ze bieden ook de mogelijkheid om tot verandering en verbetering te komen. Belangrijk daarbij is dat er wordt gesproken over het onderliggende probleem. Dat eist nogal wat van de communicatieve vaardigheden van betrokken partijen, waardoor er soms een natuurlijke neiging bestaat het probleem te ontlopen of te ontkennen. In dergelijke situaties kunnen klachten ontstaan die dan aanleiding vormen voor een ziekmelding. Het is bekend dat bij één op de drie werknemers met psychische klachten een arbeidsconflict aan de ziekmelding ten grondslag ligt. Ook wordt een ziekmelding soms als drukmiddel gebruikt om de andere partij duidelijk te maken dat er een groot probleem speelt. In Nederland komt dit naar schatting 70.000-100.000 maal per jaar voor.
Mediation is momenteel populair. Zij is gebaseerd op een in Harvard ontwikkelde methode voor onderhandelen. In de beginjaren tachtig veroverde ze managementland met boeken zoals: ‘Getting to yes’(1). Sindsdien is er een school van onderhandeling en bemiddeling uit voortgekomen met cursussen voor allerlei beroepsgroepen, waaronder artsen.
Het NNT is een voor de praktijk bruikbare maat om het effect van een behandeling uit te drukken (1). Een dergelijke maat is nodig voor praktiserende artsen om resultaten van bijvoorbeeld randomised trials op waarde te schatten. Het NNT wordt berekend als de reciproque van het absoluut risicoverschil.
Het medicinale gebruik van marihuana en cannabinoïden staat al langere tijd in de publieke belangstelling. Het is ook een onderwerp van politieke discussie geweest. In 1996 heeft de toenmalige minister van Volksgezondheid, mevrouw Borst, besloten om op grond van een rapport van de Gezondheidsraad het medicinaal gebruik van cannabis, op basis van de toen bekende literatuur, vooralsnog niet toe te staan (1).
Wanneer het gaat om voeding en gezondheid, vooral met betrekking tot darminfecties, is er een tweetal benaderingen die meer en meer worden gepropageerd. Het gebruik van probiotica en daarnaast ook van prebiotica wordt als heilzaam aanbevolen.
Risico’s van blootstelling aan elektromagnetische velden, zoals die van mobiele telefonie en hoogspanningsleidingen, is vooral de laatste jaren veelvuldig onderwerp van internationaal onderzoek. Ook in Nederland zijn een aantal rapporten verschenen over dit onderwerp.
Dat mensen zich zorgen maken als ze met asbest in contact zijn gekomen, is begrijpelijk. Blootstelling aan asbest kan immers dramatische gevolgen voor de gezondheid hebben. Asbest is veel toegepast omdat het voor industriële toepassingen gunstige eigenschappen heeft: temperatuurbestendig, slijtvast, chemisch inert, hoog isolerend vermogen (‘magic material’) en bovendien relatief goedkoop.
Het vastleggen van de allergische sensibilisatie door huidtests of serum IgE-metingen is een belangrijk hulpmiddel in de diagnostiek van allergische ziekten (1).
Diazepam wordt van oudsher al gebruikt voor sedatie bij fractuur- en luxatierepositie. Sinds het invoeren van benzodiazepinen, die korter werken, worden deze vaker gebruikt als sedativum bij reposities. Dit heeft als gevolg gehad dat er in de CBO-richtlijnen sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen wordt gesteld: "vanwege de beheersbaarheid gaat de voorkeur uit naar kortwerkende middelen". Omdat diazepam een halfwaardetijd heeft van 24-26 uur en midazolam een halfwaardetijd heeft van 1 uur zal de keuze tussen deze middelen niet moeilijk zijn.
Vrouwen met mammacarcinoom krijgen een regelmatige follow-up die vooral is gericht op vroege detectie van een lokaal recidief of een contralateraal mammacarcinoom. Deze follow-up bestaat, afhankelijk van het type operatie, uit een jaarlijks mammogram, de eerste twee jaar elke drie tot zes maanden lichamelijk onderzoek, in jaar drie tot vijf elke zes maanden of jaarlijks lichamelijk onderzoek en na vijf jaar nog een jaarlijks lichamelijk onderzoek. Screening naar metastasen van mammacarcinoom is geen onderdeel van het standaard follow-up onderzoek bij mammacarcinoom. Ook laboratoriumonderzoek is geen onderdeel van de normale follow-up. Er zijn in de loop van de tijd verschillende wetenschappelijke onderzoeken verricht naar de zin van follow-up na mammacarcinoom, in casu de vroege detectie van metastasen en de voor- en nadelen ervan.
Dood wordt wel gedefinieerd als ‘een irreversibele stilstand van ademhaling, circulatie en hersenactiviteit, waarna ondergang optreedt van lichaamscellen en organen’. Niet elke lichaamscel sterft echter even snel. Volgens deze definitie is ‘dood’ een proces dat zich afspeelt in verloop van tijd. Tegenwoordig wordt ook het begrip ‘hersendood’ gebruikt. Hierbij is dan geen sprake meer van enige hersenactiviteit - het bekende ‘vlakke EEG’. Ademhaling en bloedsomloop gaan al dan niet kunstmatig door. Met het oog op orgaantransplantaties is dat van belang. Klinisch gezien leeft de patiënt niet meer. Zijn hersenfuncties herstellen zich nooit meer.
Bij een consanguïen huwelijk is de kans op een kind met congenitale afwijkingen hoger omdat de kans groter is dat een kind van een gemeenschappelijke voorouder via beide ouders een defect gen erft. Dit wordt homozygotie genoemd. Het risico is vooral verhoogd voor autosomaal recessieve (AR) aandoeningen. Voor multifactoriële aandoeningen is de risicotoename maximaal een factor 2 bij neef-nicht relaties. In theorie is ook het risico op homozygotie voor autosomaal dominante (AD) aandoeningen verhoogd. In de praktijk komt dit weinig voor. Als het al voorkomt, weten de aanstaande ouders dat ze beiden deze autosomaal dominante aandoening hebben en er een kans van 25% is op een normaal kind, 50% kans op een kind met de aandoening en 25% kans op een kind dat homozygoot is voor de autosomaal dominante aandoening. Afhankelijk van het type aandoening zal dit laatste kind niet levensvatbaar zijn of de aandoening op dezelfde wijze hebben als de ouders.
Hechtmateriaal behoort tot de categorie steriele verbruiksartikelen, waarbij de sterilisatie een integraal onderdeel is van het productieproces. Sterilisatie vindt plaats door middel van doorstraling. Ook wordt gebruik gemaakt van ethyleenoxide-gas. Beide sterilisatiemethoden zijn effectief bij lage temperatuur en worden vrijwel uitsluitend industrieel toegepast. Op de verpakking van het hechtmateriaal staat de sterilisatiemethode vermeld (R: doorstraling; EO: ethyleenoxide), evenals de verloopdatum. Voor de veelgebruikte hechtmaterialen van Ethicon, zoals Ethylon® en Vicryl® (Johnson & Johnson Inc.) is dat vijf jaar na de productiedatum, indien bewaard onder normale opslagcondities.
Het verhitten van instrumentarium is een goede methode om micro-organismen op instrumenten te vernietigen. In ons land wordt door huisartsen nog op grote schaal gesteriliseerd met behulp van ‘droge warmte’ in een zogeheten hete lucht sterilisator. Deze vorm van steriliseren kost veel tijd, is niet geschikt voor alle instrumenten (er wordt meestal verhit tot 180° Celsius) en is niet betrouwbaar omdat lucht een slechte warmtegeleider is. De voorkeur voor methode van steriliseren in de huisartspraktijk gaat daarom uit naar die waarbij het instrumentarium wordt verhit met stoom. Daarbij ontstaat een veel betere warmteoverdracht, waardoor bij een lagere temperatuur (maximaal 135° Celsius) een betrouwbaarder en veel sneller sterilisatieproces kan worden bewerkstelligd.
Het antwoord op deze vraag lijkt eenvoudig, namelijk: het kind met een onschuldig geruis. Veel moeilijker is het om in de praktijk een onschuldig geruis van een organisch geruis te onderscheiden.
Overigens zijn er ook hartafwijkingen zonder geruis, zoals de transpositie van de grote vaten en de cardiomyopathieën, waarbij meestal een snelle verwijzing noodzakelijk is.
Het is inderdaad zo dat mensen met gezondheidsproblemen moeilijkheden kunnen ondervinden bij de toegang tot particuliere verzekeringen, bijvoorbeeld doordat hen slechts een verzekering tegen een verhoogde premie wordt aangeboden of dat hen zelfs een verzekering wordt geweigerd. Het gaat om particuliere verzekeringen waarin de gezondheidstoestand van de (aspirant-)verzekerde een belangrijk aspect van het te verzekeren risico uitmaakt, bijvoorbeeld bij levensverzekeringen, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en bij ziektekostenverzekeringen. Een dergelijke selectie op ‘gezondheidstoestand’ vindt niet plaats bij de wettelijk geregelde (sociale) verzekeringen voor arbeidsongeschiktheid en ziektekosten (ZFW/AWBZ). Ook de toegang tot particuliere ziektekostenverzekeringen is door wettelijk ingrijpen (WTZ) gegarandeerd. Ongeacht het gezondheidsrisico moet de particuliere ziektekostenverzekeraar altijd de aanvraag honoreren voor een zogenaamde ‘standaardpakketpolis’. Die polis heeft een door de overheid geregelde omvang en premie.
De diagnostiek van infecties met Borrelia burgdorferi berust nog steeds op een combinatie van klinisch beeld, tekenbeet in de anamnese en serologisch onderzoek (1).
Voor de vraag of de (huis)arts juridisch aansprakelijk is voor fouten als gevolg van overbelasting dient vooraf bij twee punten te worden stilgestaan: ‘aansprakelijkheid’ en ‘overbelasting’.
Volgens art. 7:457 van het Burgerlijk Wetboek dient de arts er zorg voor te dragen dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van het dossier worden verstrekt dan met toestemming van de patiënt. Overdracht van het dossier waarin aantekening is gehouden van de gegevens over de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, die voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk zijn, kan dus slechts met de toestemming van de patiënt geschieden. Wanneer het gaat om minderjarigen die de leeftijd van 16 jaren hebben bereikt, gaat de wetgever ervan uit dat zij bekwaam zijn tot het aangaan van een behandelingsovereenkomst ten behoeve van zich zelf alsmede tot het verrichten van rechtshandelingen die met die overeenkomst onmiddellijk verband houden. Voor overdracht van het dossier van de minderjarige van 16 jaar of ouder heeft de huisarts daarom toestemming van de minderjarige nodig.
Er bestaat nog steeds controverse of de prevalentie van ijzergebreksanemie bij sporters groter is dan in de algemene populatie. Veel studies laten geen significant verschil zien tussen de twee populaties. De interpretatie wordt bemoeilijkt door verschillen in subpopulaties, definities en etiologieën van anemie. Wel lijkt er een duidelijk lagere gemiddelde Hb-concentratie te zijn bij sportbeoefenaren in vergelijking met de niet-sportieve groep, vooral bij top-duuratleten.
Het antwoord zou zonder meer twee maal ‘nee’ kunnen luiden (1).
Allereerst iets over vetpercentages: voor mannen varieert dat tussen 5% (thin) en 20% (fat), voor vrouwen tussen de 15% (thin) en 30% (fat) (2). Met mannen met < 7% vet is dus niets mis.
Alvorens de behandelingsmogelijkheden te bespreken is het noodzakelijk het begrip ‘onderliggend lijden’ te definiëren en het begrip ‘droge mond’ uit te leggen.
Het antwoord op deze vraag luidt in principe ja. Het één en ander is afhankelijk van de uitgangssituatie, de redenen die ten grondslag liggen aan het plaatsen van een kroon op het betreffende gebitselement, de algehele gebitstoestand (tandcariësfrequentie, parodontopathie), de kroonvervaardigingsprocedure en uiteraard de mond- en gebitshygiëne.
In (artikel 463 van) de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat de aansprakelijkheid van een hulpverlener of van het ziekenhuis niet contractueel kan worden beperkt of uitgesloten. In het algemeen gaat het daarbij om schuldaansprakelijkheid. Dat laatste betekent dat de hulpverlener of het ziekenhuis alleen aansprakelijk is voor schade die is ontstaan door verwijtbaar handelen, dus door het maken van een verwijtbare fout en niet voor schade als gevolg van gebruikelijke complicaties of evidente risico’s van de behandeling. Wel is dan van belang dat de hulpverlener de patiënt daarover vooraf heeft geïnformeerd. Bij medische aansprakelijkheid kan het gaan om materiële en immateriële schadevergoeding. Bij de eerste moet vooral worden gedacht aan letselschade en mogelijk ook (als gevolg van arbeidsongeschiktheid) aan inkomensschade, en bij de laatste aan smartengeld. Smartengeld kan in Nederland alleen worden uitgekeerd aan de betrokkene zelf, niet aan zijn nabestaanden of naasten.
Na ieder overlijden dient een lijkschouw te worden verricht. Er zijn twee soorten artsen bevoegd om deze taak uit te voeren, namelijk de behandelend arts of de forensisch geneeskundige in zijn taak als benoemd lijkschouwer. De behandelend arts mag alleen de lijkschouw voltooien als er overtuiging bestaat van een natuurlijk overlijden. De forensisch geneeskundige komt in actie als geen behandelend arts van de overledene bekend of beschikbaar is, er twijfel bestaat over de natuurlijkheid van het overlijden en bij de evidente niet-natuurlijke dood.
Voor een goed functioneren van ademhaling en circulatie is een goede temperatuurregulatie noodzakelijk. Bij de mens is er sprake van facultatieve thermogenesis. Deze thermogenesis zorgt ervoor dat de mens in staat is de cyclische variatie van de kerntemperatuur, hetzij wat het 24-uurs ritme of het seizoensgebonden ritme betreft, binnen nauwe grenzen te houden, ondanks de grote variaties in de buitentemperatuur. Om dit te bereiken is een complex interactief systeem van thermo-sensoren in huid, centraal zenuwstelsel, waarvan de hypothalamus het belangrijkste regulerende centrum vormt, en effectorsysteem bestaand uit het vasomotore systeem en zweetklieren ontstaan. Als de lichaamstemperatuur boven de 37°C komt, probeert het lichaam door vasodilatatie in de huid de overtollige warmte kwijt te raken. Bij een te lage lichaamstemperatuur zal het lichaam eerst warmte vast proberen te houden door vasoconstrictie van de huid. Vervolgens zal door spiercontracties, zoals rillen, warmte worden geproduceerd.
Pubalgie is een pijnsyndroom ter hoogte van de schaamstreek dat vooral bij sporters voorkomt. Vooral in die takken van sport waarbij moet worden afgezet met een been, zoals bij voetbal, schaatsen en hardlopen, is het een relatief veel voorkomend probleem. In een Zweedse studie naar het voorkomen van voetbalblessures was 5% van alle blessures gelokaliseerd in de lies (1).
In een verzorgingshuis wonen oudere mensen die om welke reden dan ook niet meer in staat zijn zelfstandig thuis te wonen. Ongeveer 30-35 jaar geleden betrof dit ouderen die zich nog vrij goed zelfstandig konden behelpen, maar in een veilige omgeving met enige zorg wilden of moesten wonen. Wanneer de zorgbehoefte toenam, moest men naar het verpleeghuis. Op dit moment kan men in principe pas een indicatie voor een verzorgingshuis krijgen, wanneer er sprake is van een zorgbehoefte die thuis niet goed is te bieden. Tevens is het nu zo dat bewoners steeds langer in het verzorgingshuis blijven bij toename van de zorgzwaarte. Wel wordt dan de zorg aangevuld vanuit het verpleeghuis in substitutie- of meerzorgprojecten.
Na ieder overlijden moet wettelijk een verklaring van overlijden worden afgegeven. Indien na de complete schouw de bevoegde arts (= behandelend arts of forensisch geneeskundige) overtuigd is van een natuurlijke doodsoorzaak, worden de zogenaamde A- en B-overlijdensverklaringen ingevuld. Het lijk staat nu ter beschikking van de nabestaanden. Deze kunnen vervolgens de Uitvaartvereniging waarschuwen die de verdere afhandeling voor de lijkbezorging op zich neemt.
Ten aanzien van de dossierplicht en de met het dossier samenhangende rechten en bewaartermijnen zijn in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) regels opgenomen. In artikel 7:454 lid 1 wordt de dossierplicht als volgt omschreven: “De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij* houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is.“ Ingevolge artikel 7:454 lid 3 dient de arts deze gegevens gedurende 10 jaren te bewaren vanaf het tijdstip waarop zij zijn vervaardigd of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit.
De hier genoemde richtlijnen zijn een aanbeveling. Bij de vaststelling van de indicatie voor orale antistolling en de behandelingsduur moeten de individuele omstandigheden van iedere patiënt worden betrokken. Indien zich contra-indicaties voordoen moet het verwachte voordeel van de behandeling worden afgewogen tegen het risico van voortgezette behandeling.
Uit de tussen huisarts en patiënt bestaande contractuele relatie vloeit een hulpverleningsplicht van de huisarts voort. Kern van de vraag is hoe ver de hulpverleningsplicht van de huisarts in een concrete situatie strekt en onder welke omstandigheden al dan niet een huisbezoek moet worden afgelegd.
Er bestaat een verband tussen de informatie die aan de patiënt moet worden verstrekt en de toestemming die een patiënt voor een behandeling moet geven. Als men niet is geïnformeerd over een behandeling kan men er ook geen toestemming voor geven. Als de toestemming van een patiënt wordt verkregen zonder informatie te geven, is de toestemming in het algemeen niet geldig.
De mobiele telefonie groeit in hoog tempo. Mobiele telecommunicatie maakt gebruik van radiofrequente elektromagnetische velden. Sommige mensen maken zich zorgen over de effecten van deze elektromagnetische velden op hun gezondheid. In dit artikel vindt u antwoorden op de meest gestelde vragen over GSM-antennes en gezondheid.
Er zijn verscheidene massagevormen bekend. In de opleidingen fysiotherapie wordt gesproken over massagemethoden. De meest gebezigde en onderwezen methoden zijn: de klassieke massage, de bindweefselmassage en de manuele lymfedrainage. Daarnaast zijn (meer of minder) bekend: voetreflexzone-massage, periostmassage, psychomassage, meridiaanmassage en ritmische massage. De sportmassage wordt niet beschouwd als een vorm van therapie. Van oudsher wordt sportmassage toegepast bij gezonde personen. Zowel praktisch als theoretisch berust deze vorm op de klassieke massage.
De term libido is in de seksuologie wat in onbruik geraakt; we spreken tegenwoordig, in navolging van de Engelstaligen, van stoornissen in het seksueel verlangen (desire phase disorders). Ik neem aan dat de vraagsteller de situatie bedoelt waarin een man, die tot voor enige tijd een goed seksleven heeft gehad, waarin ook vanuit hem zelf seksueel verlangen en initiatief kwam, opeens een uitgesproken daling in dit mentale proces is ontstaan. Dit betekent voor mannen zonder partners dat zij hun aandrang tot masturbatie hebben zien verdwijnen, en voor mannen met partners dat hun eigen behoefte en initiatief is afgenomen. Het is in zulke situaties denkbaar dat het wegvallen van zijn initiatief kan worden gecompenseerd door het initiatief van de partner, want bij zuivere stoornissen in het verlangen is het vermogen om te reageren met opwinding en orgasme niet gestoord. Er zijn echter veel heterorelaties waarin het initiatief tot vrijen toch wat meer bij de man ligt dan bij de vrouw, en in de praktijk zal wegvallen van het verlangen bij de man vaak een daling van de frequentie van het vrijen impliceren.
Voedsel kan verschillende overgevoeligheidsverschijnselen veroorzaken. Als het immuunsysteem bij deze verschijnselen betrokken is, spreekt men van een voedselallergie. Als het immuunsysteem geen rol speelt bij de klachten, wordt de term voedselintolerantie gebruikt.
Om op goede gronden een NR-besluit te kunnen nemen (of niet), moet de arts in de allereerste plaats kennis hebben van de gevolgen en resultaten van een reanimatie. Van de 35-45% initieel succesvolle reanimaties (circulatie weer op gang) komen er veel (geïntubeerd en beademd) op de Intensive Care-afdeling en dat zijn vaak patiënten met aanzienlijke pre-existente, niet primair cardiale morbiditeit. Een posthypoxisch coma komt frequent voor en de uitkomst daarvan is meestal slecht.
In het kader van het aangaan van een particuliere verzekering, zoals een levensverzekering of een arbeidsongeschiktheidsverzekering, en bij de afhandeling van verzekeringsclaims kan in opdracht van de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij een medisch onderzoek worden verricht. Naar aanleiding van dit onderzoek kan bij de medisch adviseur de behoefte bestaan aan meer medische gegevens over de betrokkene. Regelmatig benaderen medisch adviseurs dan ook de behandelend arts(en) van (aspirant-)verzekerden met de vraag om informatie, dan wel om inzage in het medisch dossier. Een schriftelijke verklaring van de betrokkene dat deze daarmee instemt, wordt daartoe bijgevoegd. Is een arts verplicht aan deze vraag om medische gegevens gevolg te geven of kan hij dat ook weigeren?
Prenatale diagnostiek beoogt zwangere vrouwen en hun partners te informeren over afwijkingen aan de foetus. Het doel van erfelijkheidsonderzoek is uitdrukkelijk niet om mensen ertoe te brengen de zwangerschap af te breken. Belangrijke morele principes zijn het respect voor autonomie en non-directiviteit: de keuze is aan de cliënt en de arts mag niet sturend optreden.
Onder costovertebrale gewrichten worden vaak twee verschillende gewrichten verstaan: de gewrichten tussen het corpus vertebrae en het caput costae en de gewrichten tussen rib tuberkel en processus transversus vertebrae. De laatste gewrichten worden ook wel costotransversale gewrichten genoemd. Beide gewrichten hebben een gewrichtskapsel versterkt door ligamenten. Aan de ribzijde is er sprake van een facetvlak. De eerste, elfde en twaalfde rib hebben maar 1 facetvlak, voor het costovertebrale gewricht. Over beide gewrichten is maar weinig bekend met betrekking tot het genereren van pijn. Ook ontbreken gegevens over de incidentie van pijn uit deze gewrichten. Algemeen wordt aangenomen dat de incidentie laag is.
De precieze oorzaak van de toenemende lengtegroei (‘seculaire verschuiving’) van de mens is niet bekend, maar algemeen wordt aangenomen dat milieufactoren de voornaamste oorzaak zijn. Hierbij wordt vooral gedacht aan de inname van dierlijke eiwitten en vermindering van ziekten. Er is een aantal argumenten voor deze hypothese.
In de huisartspraktijk wordt frequent telefonisch advies gegeven, zowel door de huisarts als door de praktijkassistente. De praktijkassistente wordt hiervoor getraind en de telefoonkaarten van het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) bieden inhoudelijke ondersteuning bij deze functie. Op zich heeft een telefonisch advies geen juridische consequenties. Pas na aangifte (tuchtrecht of civiel recht) kan er sprake zijn van een juridische procedure. Dan is er dus wat mis gegaan. En dat is zeker denkbaar in geval van een melding van ‘symptoomloze uitslag bij een gezonde zuigeling of peuter’.
Creatinegebruik staat de laatste tijd sterk in de belangstelling. Vele sporters gebruiken het al of willen het gaan gebruiken en vragen naar dosering, risico's en consequenties naar aanleiding van de dopinglijsten.
Cled; niet selectieve voedingsbodem. Hier groeien zowel Gram-positieve als Gram-negatieve bacteriën op. De groene kleur van de bodem is een indicator. Indien lactose wordt omgezet, ontstaan er producten die de indicator van kleur doen veranderen. Lactose-omzettende bacteriën, zoals E(scherichia) coli en Klebsiella, groeien op dit medium uit tot gele kolonies.
Het larynxmasker is een medisch hulpmiddel voor het openhouden van de luchtweg; de patiënt kan er zelfs mee worden beademd. Omdat de larynx met een ballon van de mondholte wordt afgesloten, is er enige mate van bescherming tegen aspiratie, maar niet volledig. Daarom hangen de contra-indicaties van gebruik vooral samen met een hoge kans op aspiratie.
Voordat een injectie kan worden toegediend moet een aantal voorbereidende handelingen worden verricht. Bij gebruik van een voorgevulde spuit zijn deze handelingen beperkt tot het afnemen van de beschermhuls. Bij met vloeistof gevulde ampullen wordt de vloeistof tot het vereiste volume opgezogen. Wanneer het medicament als droge stof in de ampul aanwezig is, moet eerst een bepaalde hoeveelheid solvens worden toegevoegd, vervolgens moeten medicament en solvens worden gemengd en/of opgelost door enige malen op te zuigen en terug te spuiten, waarna de benodigde hoeveelheid vloeistof in de injectiespuit wordt opgezogen.
Telefonische contacten met patiënten zijn in de huisartspraktijk niet meer weg te denken. De cijfers spreken voor zich: 5 tot 25 telefonische contacten per dag voor huisartsen in een aantal Europese landen. In de Verenigde Staten vormen de telefonische contacten zelfs 15 tot 25% van het totaal aantal contacten. De vraag of een telefonisch spreekuur en een inloopspreekuur het aantal consulten per dag vermindert, kan worden beantwoord vanuit een perspectief van werklast. Antwoord op deze vraag moet dan duidelijk maken of het telefonisch contact een alternatieve vorm, of een toegevoegde vorm van contact tussen arts en patiënt is. Is het een alternatieve vorm, dan is het een efficiënte vervanger van spreekuurcontact en huisbezoek, is het een toegevoegde vorm dan betekent het telefonisch contact enkel en alleen meerwerk voor de huisarts.
In de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst zijn een groot aantal rechten van de patiënt vastgelegd. Deze wet kent de patiënt echter ook enkele plichten toe. Zo heeft de patiënt de plicht de hulpverlener naar beste weten relevante inlichtingen en medewerking te geven, en is hij de hulpverlener loon verschuldigd. Is het op grond hiervan mogelijk een rekening te sturen naar patiënten die zonder tegenbericht hun afspraken niet nakomen?
Een waarnemend huisarts maakt in de waarneming aantekeningen over een patiënt op een zogenaamd waarneembriefje. Na afloop van de waarneming geeft hij dat aan de ‘eigen’ huisarts van de patiënt. Achter de ingezonden vraag gaan verschillende aspecten en problemen schuil. Er moet een adder onder het gras zitten als de vraagsteller het heeft over ‘onschuldig ogende problematiek’. Als de problematiek werkelijk onschuldig is, is er waarschijnlijk weinig aan de hand. Anders ligt dat als het (achteraf) minder onschuldig blijkt te zijn. Relevant zijn de volgende vragen
Gebrek aan thiamine (vitamine B1) is de hoofdoorzaak van het alcoholamnestisch syndroom. Tijdens het overmatig alcoholgebruik is de totale inname van thiamine verminderd. Thiamine moet actief uit de darm naar het bloed worden getransporteerd. Dit mechanisme werkt onvoldoende bij alcoholmisbruik, ook al is de inname van thiamine per os schijnbaar voldoende. De biologische beschikbaarheid is dus verminderd.
Een verhoging van nikkel in het bloed is alleen een indicatie voor blootstelling. Een schatting van het gezondheidsrisico is louter met dit gegeven niet te maken, omdat bloedspiegels slechts in bijzondere gevallen correleren met gezondheidseffecten. Interpretatie van de bloedspiegel is mogelijk na het zoeken van uitsluitsel omtrent acute dan wel chronische blootstelling, de soort nikkelverbinding en na het inwinnen van aanvullende klinische gegevens.
Het gebruik van plastic materialen voor verpakking van voedingsmiddelen is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Omdat interactie tussen levensmiddel en plastic verpakking mogelijk is, wordt hiernaar regelmatig onderzoek gedaan, onder andere door TNO-Verpakkingen te Delft. Vooral migratie van verbindingen als restmonomeren, additieven en componenten die worden gebruikt als hulpstof bij het polymerisatieproces van plastic, kunnen een toxicologisch risico voor de mens betekenen. Braadzakken zijn echter dusdanig samengesteld dat zij zonder enig bezwaar kunnen worden verhit tot 220°C.
Als keuringsrichtlijn bij het sportduiken wordt voor de bloeddruk een grens aangegeven van RR 160/95. Hierbij kan wat de systolische druk betreft nog een verrekening voor de leeftijd plaatsvinden. De vraag gaat echter verder. Mag je ook duiken als je wel een hoge bloeddruk hebt?
Ter beantwoording van deze vraag is door de auteur een klein praktijkonderzoek verricht. Een bevriende huisarts behandelde in zijn onderzoekskamer een objectglaasje voor een cervixuitstrijk door het tweemaal te sprayen gedurende circa één seconde. Het voorschrift zegt hierover slechts: “gelijkmatig besproeien, geen materiaal wegspoelen”. Opmerkelijk was de afwezigheid van enige tekst op de sprayflacon. Volgens navraag bij de leverancier bevatte de vloeistof 50% ethanol en 2% polyethyleenglycol-1500 in water.
Van sommige bestrijdingsmiddelen zijn neurotoxische effecten bekend. De ongewenste effecten van deze bestrijdingsmiddelen op mensen houden vaak verband met de bedoelde effecten van deze middelen op onder andere insecten. Het gaat hier bijvoorbeeld om de cholinesterase-remming van carbamaten en organische fosforverbindingen. Door de cholinesterase-remming werken deze stoffen als insecticide of acaricide. Ditzelfde werkingsmechanisme veroorzaakt bij hoge blootstelling van toepassers acute effecten (cholinerg syndroom) door remming van het enzym cholinesterase.
Aan de hand van Europese (1), Amerikaanse (2) en Nederlandse (3) consensusartikelen werd recentelijk door de Commissie Immunotherapie van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie een advies geformuleerd over ‘Immunotherapie in de eerste lijn’. Over de wachttijd na een injectie met allergeenhoudend extract werd het volgende standpunt geformuleerd:
Bij de inhoud van het ampullenetui gaat het om de te injecteren geneesmiddelen die door de huisarts worden meegenomen tijdens zijn werkzaamheden buiten het praktijkpand. Omdat dit assortiment gebaseerd dient te zijn op de aandoeningen die hij buitenshuis wil behandelen, is de morbiditeit in zijn praktijkgebied essentieel. Er zullen verschillen in morbiditeit zijn tussen een plattelandspraktijk, een stadspraktijk, een praktijk met wegen waar veel ongevallen gebeuren of een praktijk op één van de waddeneilanden. Van een nationale consensus kan daarom in principe geen sprake zijn.
Van oudsher is het gebruikelijk om bij het geven van injecties de huid van de patiënt te desinfecteren. Deze handeling wordt routinematig verricht en kost nauwelijks tijd. Aan het nut ervan kan echter worden getwijfeld. Reeds in 1969 publiceerde The Lancet een artikel waarin het nut van huiddesinfectie voorafgaande aan injectie sterk in twijfel werd getrokken (1). De auteurs registreerden meer dan 5000 injecties en nemen geen enkele infectie waar.Recenter besteedde ‘Verpleegkunde Nieuws’ aandacht aan het ‘poetsritueel’. Hierin werden meerdere artikelen geciteerd waaruit bleek dat het desinfecteren van de huid voor injectie een overbodige handeling is (2,3, 4). Het gebruik van desinfectans volgens het ‘poetsritueel’ (enkele seconden) heeft weinig effect op de huidflora.
De belangrijkste gevolgen die kunnen optreden als gevolg van blootstelling aan asbestvezels zijn: mesothelioom (long- en buikvlieskanker), bronchiale carcinomen (longkanker) en asbestose (stoflongen). Daarbij kan in ongeveer 85% van de gevallen van mesothelioom een verband met blootstelling aan asbest worden aangetoond, terwijl voor longkanker een dergelijk verband slechts zelden aantoonbaar is. Vanwege de sterk verbeterde arbeidsomstandigheden wordt asbestose, een aandoening die per definitie door blootstelling aan (grote hoeveelheden) asbestvezels ontstaat, nog maar zelden opgedaan. De kankerverwekkende eigenschappen van asbest hangen vooral af van de afmetingen en vorm van de vezels. De carcinogene potentie van de vezels neemt sterk af als de lengte beneden de 5 æm en de diameter boven de 0,25 æm komt te liggen, en als de lengte-diameterverhouding kleiner wordt dan 3. Vanwege de gekrulde vorm dringen chrysotielvezels bovendien minder ver door in de longen en de weefsels van borst- en buikholte.
De vraagsteller gaat er wellicht van uit dat de laadruimte van verkeersvliegtuigen niet zou behoren tot het drukcabinesysteem. In dat geval zou er inderdaad een grote kans zijn dat dosisaërosols leeglopen of exploderen, omdat de luchtdruk buiten het vliegtuig op kruishoogte ongeveer 1/4 van de druk op zeeniveau is. Deze veronderstelling is echter onjuist. Voor alle moderne verkeersvliegtuigen geldt dat de druk in de laadruimte even hoog is als de druk in de passagierscabine: het is één systeem. De passagierscabine staat in verbinding met de laadruimte. Passagiers en koffers ervaren dus dezelfde druk. Deze druk is enigszins lager dan die op zeeniveau en komt overeen met een druk die heerst op een hoogte tussen de 1800 en 2200 meter (moet minimaal 75,2 kPa zijn). De relatieve gasexpansie is bij een dergelijke druk hoogstens 1,4× (wet van Boyle gecorrigeerd voor de waterdampspanning).
Van de voor de huisarts praktisch uitvoerbare sterilisatiemethoden zijn de sterilisatie in de stoomautoclaaf en de heteluchtoven de meest bekende. Om een niet nader bekende reden, waarschijnlijk omdat dit historisch zo is gegroeid, steriliseren huisartsen hun instrumenten in een heteluchtoven, terwijl de tandartsen sinds jaar en dag autoclaven gebruiken. Beide methoden hebben hun voor- en nadelen. De vraag heeft betrekking op de nadelen van drogehittesterilisatie.
Bij het kopieerproces komen bepaalde stoffen vrij die, mits in niet al te hoge concentraties, onschadelijk zijn voor de gezondheid. De concentratie van deze stoffen wordt bepaald door een aantal factoren, zoals de aanwezigheid van filters, de technologie en de omgeving.
Technisch is een ‘buzzer’ identiek aan een semafoon. Het verschil zit alleen in de berekening van de kosten voor het gebruik. Bij een ‘buzzer’ betaalt u geen abonnementskosten, maar een hoger tarief per oproep. Gebruikt u de ‘buzzer’ vaak dan is een semafoon voordeliger. Volgens PTT Telecom ligt het omslagpunt bij ongeveer twaalf oproepen per maand.
Het gebruik van draagbare telefoons is niet slecht voor de gezondheid. Meer onderzoek naar de gezondheidseffecten van het gebruik van deze telefoons blijft echter gewenst. Een Europees onderzoeksprogramma dat binnenkort van start gaat, vormt daarvoor een goede aanzet. Ook is er een publieksbrochure met informatie over het persoonlijk gebruik van draagbare telefoons verschenen
Regelmatig publiceert het CBS bevolkingsprognoses voor de lange termijn. Hierin worden de verwachte toekomstige ontwikkelingen in de omvang en samenstelling van de bevolking in Nederland beschreven. De belangrijkste ontwikkelingen zijn in twee woorden samen te vatten: bevolkingsgroei en vergrijzing. Deze ontwikkelingen hebben onder meer gevolgen voor het werk van de huisarts.
Reeds in de Griekse Oudheid kende men het verschijnsel elektrische lading. Door met schapenwol over een stuk barnsteen te wrijven, bleek deze steen in staat te zijn lichte voorwerpen aan te trekken.
Een dergelijke schaafwond wordt veroorzaakt door de wrijving tussen lichaamsdeel en ondergrond. Men kan zo'n wond ook beschouwen en behandelen als brandwond. De wond is in principe (brand)schoon. Dat zijn brandwonden per definitie. Soms kan er wat zand in de wond zitten. Per jaar komen er circa 40.000 mensen bij de huisarts met brand- of schaafwonden.
Recent heeft de World Health Organization (WHO) voorgesteld de norm voor het gehalte lood in drinkwater te verlagen, en heeft de Europese Unie (EU) het voornemen deze norm binnen de EU verplicht te stellen.
Sinds 1951 beoordeelt het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) naast de rijvaardigheid (het rijexamen) ook de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen.
Zowel de Sonic Wave als de Novafon blijkt te zijn ontwikkeld op basis van onderzoek van Schliephake. In de advertentie van Sonic Wave heeft men het over de Duitse Prof.Dr. E. Schliephake en in de advertentie van Novafon over de Britse wetenschapper Prof.Dr. E. Schliephake. Uit de advertentie van Sonic Wave blijkt dat het gaat om een apparaat met een frequentie tussen de 100 en 7500 Hz. en uit de folder van Novafon blijkt dat dit apparaat frequenties tussen de 100 en 10.000 Hz. levert. Beide leveranciers stellen dat deze trillingen tot zes centimeter diep in het lichaam doordringen en geven een scala aan indicaties waaronder ook schoonheidsbehandelingen, vermindering van onderhuids vetweefsel, kraaienpootjes en rimpels (1).
Voorafgaand aan een operatie zal de huisarts slechts in algemene bewoordingen uitleggen dat de operatie onder algehele anesthesie of regionale anesthesie, al dan niet met sedatie of lichte narcose, kan worden uitgevoerd. Het is de taak van de anesthesioloog om bij het pre-operatief gesprek de patiënt uit te leggen welke techniek zal worden toegepast en waarom. Dit is afhankelijk van onder andere de klinische toestand van de patiënt, de medicatie van de patiënt, de aard en de wijze van postoperatieve pijnbestrijding.
De temperatuur van een stof is afhankelijk van de bewegingssnelheid van de moleculen van die stof. Een magnetron zendt elektromagnetische golven uit met een zodanige frequentie dat uitsluitend watermoleculen hierdoor in resonantie komen. Doordat de watermoleculen onder invloed van de magnetrongolven heftiger gaan trillen neemt hun temperatuur toe.
Er zijn slechts enkele studies over de effecten en bijwerkingen van androgene anabole steroïden (AAS) bij vrouwelijke sporters. Deze studies geven uitsluitend aan dat er veranderingen in het lichamelijk functioneren tijdens het gebruik van AAS werden geconstateerd. Over de duur van deze effecten zijn geen gegevens beschikbaar.
Melatonine wordt geproduceerd door de epifyse of pijnappelklier. Informatie over het licht-donker patroon van de omgeving bereikt de pijnappelklier via fotoreceptoren.
Zowel na insectenbeten (onder andere muggen en dazen) als na insectensteken (vooral wespen en bijen) kunnen plaatselijk forse reacties ontstaan, ook wel ‘large locals’ genoemd. Een normale reactie van de huid na een insectenbeet of -steek bestaat uit een pijnlijke vaak jeukende lokale roodheid tot ongeveer 2 cm groot, omgeven door een zwelling van enkele centimeters in doorsnee.
Bij seizoensgebonden rhinoconjunctivitis wordt aanbevolen te starten met een lokaal of oraal antihistaminicum. Bij onvoldoende werking hiervan kan een lokaal corticosteroïd worden gegeven, en als dat ook onvoldoende helpt kan de combinatie oraal antihistaminicum en lokaal corticosteroïd worden geprobeerd. Mogelijk dat in de toekomst leukotrieen-receptorantagonisten ook een plaats zullen krijgen bij de behandeling van allergische rhinitis.
De waterige suspensies van respectievelijk microkristallijne triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) en methylprednisolonacetaat ( Depo-Medrol®) zijn zowel voor intramusculaire als voor intra-articulaire injectie injectie geschikt. Kenacort-A® en Depo-Medrol® mogen nooit intraveneus worden toegediend. Daarom wordt na inbrengen van de naald eerst geaspireerd om te controleren of geen vat is aangeprikt.
Hedendaagse laboratoriummethoden maken het mogelijk om van microbiologisch geïdentificeerde ziekteverwekkers specifieke antigenen te karakteriseren. Deze kunnen vervolgens worden gebruikt om pathogenen immunologisch te identificeren. Gedurende de voorbije 20 jaar was een volgende verschuiving in het microbiologisch diagnostisch potentieel waar te nemen: nucleïnezuur moleculen zijn geaccepteerd als belangrijke en misschien wel universele diagnostische doelwitten. Deze chemisch stabiele moleculen, relatief eenvoudig van opbouw, zijn uitstekend geschikt voor detectie en identificatie van ziekteverwekkers bij de mens. De hieruit voortgekomen moleculaire diagnostiek van infectieziekten begint langzaam maar zeker een onvervangbare plaats in het diagnostisch repertoire van de moderne microbioloog en viroloog in te nemen.
De laatste decennia is de kennis over medicamenteuze therapie bij allergie sterk toegenomen. De effectiviteit en relatieve veiligheid van de huidige anti-allergische medicatie is sterk verbeterd.
Koude urticaria behoort tot de fysische urticaria, dat wil zeggen urticaria die door fysische stimuli kan worden opgeroepen. Andere voorbeelden hiervan zijn drukurticaria, inspanningsgebonden urticaria en urticaria door (lokale) warmte.
Mijten zijn één van de belangrijkste allergeenbronnen voor de mens. Zo werd in de zestiger jaren door Voorhorst en medewerkers de huisstofmijt (Dermatophagoides) ontdekt als de belangrijkste allergenenleverancier in huisstof. Maar ook andere mijten, die leven in de menselijke habitat, kunnen aanleiding zijn tot allergische ziekten. Gezamenlijk worden deze in de menselijke omgeving voorkomende mijten wel ‘domestic mites’ genoemd. De domestic mites zijn weer onder te verdelen in huisstofmijten en voorraadmijten. De meelmijt (Acarus siro) is een van de voorraadmijten, zoals ook bijvoorbeeld de hooimijt (Lepidoglyphus destructor) en de copra-mijt (Tyroglyphus longior).
Een Medline-search van 1986-1997 leverde geen relevante gegevens op, erop duidend dat nooit goed onderzoek is verricht naar dergelijke systemen. Informatief is een onderzoek naar enerzijds de snelheid waarmee gif zich verspreid, en anderzijds de hoeveelheid gif die vrijkomt bij een steek ( 1). Uit een diermodel, waarbij konijnen zijn gestoken door bijen, blijkt dat binnen 20 seconden 90% van het gif reeds is ingespoten.
Bij een latexallergie bestaat er een overgevoeligheid voor rubberen producten zoals handschoenen, condooms en ballonnen. De overgevoeligheid kan zich uiten als een contactallergie in de huid (type - IV- allergie) en/of een allergische reactie in de slijmvliezen van neus, ogen of longen door het inademen van de latexeiwitten (type -I- gemedieerde allergie).
Circa één op de vijf ouders (in sommige studies zelf één op de drie) hebben de indruk dat hun kind overgevoelig is voor één of meer voedingsmiddelen (1,2). Meestal is dat onterecht – niet meer dan één op de vijf gevallen van vermeende voedselallergie kan daadwerkelijk bevestigd worden met daartoe geëigend onderzoek (zie verder). Toch is voedselallergie niet zeldzaam: in goed opgezet bevolkingsonderzoek heeft ongeveer 3% van de kinderen in het eerste levensjaar een allergische reactie op een voedingsmiddel (meestal koemelk of kippenei) (2). De verschijnselen van voedselallergie zijn erg aspecifiek.
Appendicitis acuta is een veel voorkomende oorzaak van acute buikpijn. De etiologie is niet helemaal bekend, maar algemeen wordt aangenomen dat meestal een faecoliet het lumen van de appendix afsluit, waarachter een empyeem ontstaat. Het lichaam zal proberen de infectie af te kapselen. Als het natuurlijk beloop wordt afgewacht, intentioneel of accidenteel, ontstaat vaak een appendiculair infiltraat. Het infiltraat wordt veroorzaakt door inflammatie van weefsels rondom de ontstoken appendix, zoals het (retro)peritoneum, het omentum majus en dunnedarmlissen. Deze weefsels worden lokaal hyperemisch om de aanvoer van leukocyten te verhogen. Fibrine en andere stoffen worden afgescheiden die een stevig fibrinenetwerk rond de ontstoken appendix maken.
Bij ongeveer 4% van alle echo-onderzoeken van de bovenbuik kan men galblaaspoliepen vaststellen. Deze poliepen komen even vaak bij mannen als vrouwen voor.
Extra tepels in de tepellijn komen relatief zelden voor, met een incidentie van ongeveer 6% zoals bij een grote serie patiënten werd gezien in een bevolkingsonderzoek bij 1660 vrouwen (1). Extra tepels worden wel beschreven als polithelia. Het voorkomen van extra klierweefsel samen met een tepel wordt polymastia genoemd en is veel zeldzamer (0,12%). Alleen extra borstklierweefsel (mammae aberratae) heeft een incidentie van 0,18%. Deze afwijkingen komen voor in de tepellijn die kan lopen vanaf de oksel tot aan de lies aan beide zijden (1).
Iedere vingerluxatie verdient een röntgenfoto ter uitsluiting van een avulsiefractuur. Ook al zijn er geen primaire fractuurtekenen op te wekken, zoals bij een fractuur van lange pijpbeenderen. Vaak kan er toch een avulsiefractuur aanwezig zijn met klinische consequentie. Als het geen fractuur is en mocht na repositie bij onderzoek het gewricht stabiel zijn, dan kan worden volstaan met de zogenaamde living splint, waarbij de vinger aan de naburige vinger wordt getapet gedurende 1 week.
Lage rugpijnklachten hebben een hoge prevalentie. Het aantal nieuwe gevallen in de huisartspraktijk wordt geschat op 30-40 per 1.000 patiënten per jaar (1). In 95% van de gevallen zijn de klachten aspecifiek. Dat wil zeggen, dat de precieze oorzaak van de klachten bij deze patiënten niet is aan te geven. De prognose van lage rugpijn is in de meeste gevallen gunstig. Van de patiënten, die door de huisarts worden gezien, is na vier weken een derde van de klachten af en na zes weken de helft.
Wanneer de veneuze druk stijgt, bijvoorbeeld door hartfalen of veneuze occlusie, zal de druk op de distaal eerstvolgende veneuze klep toenemen. Als dit langer duurt zal door distensie van het vat de klep insufficiënt worden en vervolgens de druk van de bloedkolom in zijn geheel op de volgende klep neerkomen. Zo ritst als het ware het veneuze systeem open van proximaal naar distaal.
Het geschiktste moment om patiënten met varices door te verwijzen is voornamelijk subjectief bepaald. Er bestaat geen strikte medische noodzaak om ongecompliceerde varices te behandelen. De meest voorkomende reden om varices te behandelen is cosmetisch. Er zijn meerdere technieken om varices effectief uit te schakelen met een wisselend blijvend resultaat: scleroseren, strippen van de vena saphena magna, lasercoagulatie en cryotherapie.
’Ischias’ of ’ischialgie’ is geen diagnose, maar de omschrijving van een symptoom. Hiermee wordt pijn bedoeld die uitstraalt in één been, gelokaliseerd in de bil, aan de achterkant of zijkant van het bovenbeen, de knieholte en de laterale zijde van het onderbeen, soms tot de voet, kortom: pijn in het verloop van de nervus ischiadicus (1, 2). Deze grote zenuw is opgebouwd uit zenuwvezels die uitgaan van de lendenwortels L4 en L5 en de sacrale wortels S1, S2. De pijn kan worden veroorzaakt door letsel van één of meer wortels of door een letsel in het meer perifere verloop van de zenuw.
Ieder individu reageert verschillend op een trauma en op pijn. Als we deze verschillen terzijde schuiven, kan gezegd worden dat een ribcontusie pijnlijker is dan een ribfractuur.
De genezing van wonden heeft altijd veel aandacht gekregen in de geneeskunde. De onderbreking van huid of slijmvlies legt de onderliggende weefsels bloot, wat leidt tot contaminatie met micro-organismen, eventueel resulterend in infectie. De laatste jaren is veel progressie gemaakt in het begrijpen van het mechanisme van wondgenezing.
Borstvergroting door middel van protheses is een veelbesproken onderwerp in de media. Herhaaldelijk wordt hierbij vermeld dat de protheses na zoveel tijd, meestal 10 tot 15 jaar, dienen te worden verwisseld.
Lymfoedeem ontstaat als het lymfatische systeem niet goed functioneert. De excessieve accumulatie van interstitieel vocht is het gevolg van een verstoring van de balans tussen de microvasculaire filtratie en de lymfe-afvoer. Secundair lymfoedeem ontstaat door het slecht functioneren of afwezig zijn van afvoerende lymfevaten, als gevolg van letsel. Het proteïnerijke lymfevocht, dat wordt gevormd door transmutatie uit de bloedbaan en producten van stoffen in het weefsel, draineert via capillaire vaatjes naar anatomisch herkenbare lymfevaten. De lymfe wordt in en door deze vaten gepompt door contracties van omliggende spieren en van lymfangionen in de grotere lymfevaten.
Een spierscheur kan optreden door een ongeval met direct inwerkend geweld (spiercontusie met intramusculair hematoom ten gevolge) of spontaan door een spierruptuur bij aanspannen. Een spontane ruptuur kan gelokaliseerd zijn in de spier zelf, maar ook in de spierpeesovergang of in de pees nabij de aanhechting aan het bot.
Na een fractuur of ander letsel of operatie aan een lidmaat blijkt een patiënt te klagen over onbegrepen hevige pijn, buitensporige zwelling en verkleuring van het lidmaat (of een deel daarvan), abnormaal warm of koud aanvoelen, en van functiebeperking. De gewone pijnstillers blijken weinig soelaas te bieden voor de pijnklachten.
Bij een paronychia (omloopje) is er sprake van een intradermale infectie van de nagelwal. Bij de acute vorm is er meestal sprake van een bacteriële infectie, waarbij vaak Staphylococcus aureus een rol speelt, wat meestal resulteert in pusvorming.
De definitie van een hallux valgus is een latero-deviatie van de grote teen en een mediale deviatie van de eerste metatarsaal. De in de volksmond genoemde ‘knok’ is niets anders dan het naar mediaal prominerend caput van metatarsaal-1. Door frictie met de schoenrand ontstaat hier zwelling en roodheid van de weke delen, ook wel ‘bunion’ genoemd. Soms raakt de hier gelokaliseerde bursa ontstoken en ontstaat een bursitis. Ook kan er pijn ontstaan in de rest van de voorvoet. Dit komt enerzijds doordat de scheefstand van de grote teen tot een verminderde functie van de eerste straal bij het afwikkelen leidt. Anderzijds ontstaat er vaak een hamerteenstand van de tweede tot en met de vierde teen, die leidt tot verhoogde druk onder de metatarsaal kopjes.
Meestal betreft het een oudere (vrouwelijke) patiënt met klachten op basis van een coxartrose, die niet (meer) reageert op conservatieve behandeling. Er is vaak sprake van rustpijn, startpijn en een beperkte loopafstand. Bij het lichamelijk onderzoek worden pijnlijk beperkte heupbewegingen gevonden, vaak met vrijwel opgeheven rotatie-mogelijkheid en soms een flexiecontractuur. Wordt de diagnose coxartrose radiologisch bevestigd en is er geen belangrijke co-morbiditeit of contra-indicatie, dan zijn de resultaten na het plaatsen van een totale heupprothese in de regel uitstekend. De belangrijkste operatie-indicatie is de pijn in combinatie met de bewegingsbeperking. De kans op ernstige complicaties is minder dan 2% (infectie), en meer dan 85% van de patiënten functioneert goed gedurende 15 jaar postoperatief.
Exostosen zijn goedaardige tumorachtige processen die meestal solitair voorkomen aan de metafyse van pijpbeenderen, maar ook van de andere botten. Ze ontstaan tijdens de groei en kunnen in grootte blijven toenemen zolang de groei vordert. Maligne ontaarding komt zelden voor bij een solitaire exostose, maar wordt wel gevonden bij multipele familiaire exostose. Dit komt zelden voor.
Ingetrokken tepels worden veroorzaakt door een retractie van de melkgang naar de tepeluitgang waardoor het centrale deel van de tepel geïnverteerd naar binnen wordt getrokken. Dit relatieve kort zijn van de melkgangen kan aangeboren zijn of verkregen ten gevolge van ontstekingsprocessen of tumoren.
Lymfoedeem is een niet zelden voorkomende complicatie bij de behandeling van de patiënt met borstkanker, of van een patiënt die om andere redenen een okselklierdissectie heeft ondergaan. De prevalentie is afhankelijk van hoe de zwelling wordt gedefinieerd: wordt zij objectief gemeten of wordt zij alleen met klinisch onderzoek vastgesteld. Bij objectieve meting op basis van een volumebepaling wordt oedeem wel in 25% van de gevallen geconstateerd, bij subjectieve meting door de patiënt of door de arts slechts bij 14% (1). In grotere patiëntenseries met lange follow-up wordt echter wel een percentage van 24% genoemd (2).
Hoewel Dupuytren in 1829 de Bakerse cyste als eerste heeft beschreven, wordt de cyste vernoemd naar William Morrant Baker. Deze Londense chirurg beschreef in 1877 tien patiënten met artrose, waarbij hij tevens een kniekuilcyste constateerde. Sindsdien zijn er vele namen aan gegeven, zoals popliteuscyste, synoviaalcyste, semimembranosiscyste en artrokele.
Bij de endoscopische behandeling van een hernia inguinalis wordt prothetisch materiaal in de preperitoneale ruimte (tussen peritoneum en buikwand) geplaatst (TEP techniek: totally extraperitoneal technique). Het peritoneum wordt hierbij dus niet geopend. Deze procedure wordt vrijwel altijd onder narcose uitgevoerd.
Bij een beknellingsletsel van de vinger kan er sprake zijn van een subunguaal hematoom, een fractuur van de eindfalanx, of in sommige gevallen een meer proximaal gelegen letsel. Het letsel van de eindfalanx kan natuurlijk in combinatie worden gezien met een open verwonding (topletsel), meestal een ‘barst’wond.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen scherpe en stompe vaatletsels. Beide zijn relatief zeldzaam. De meeste vaatletsels zijn een gevolg van stompe verwondingen die of tot afsluiting, of tot een inwendige bloeding leiden. Berucht zijn bijvoorbeeld humerusfracturen bij kinderen en knieluxaties. Bij een volledige doorsnijding of afscheuring van een arterie treedt in het algemeen retractie en contractie op, gevolgd door thrombusvorming en tensiedaling, waardoor de bloeding stopt. Zowel bij stompe verscheuring van bloedvaten als bij scherpe doorsnijding is het in het algemeen niet mogelijk een end-to-end anastomose te maken, aangezien de elasticiteit van de vaatwand teveel spanning op de naad veroorzaakt. Bij stompe verscheuring moet vaak nog een deel van de beschadigde arteriewand worden weggeknipt. In beide gevallen herstelt een interponaat van de vena saphena magna de continuïteit.
Als men een chirurg vraagt naar zijn mening over een breukband, zal deze zeggen dat dit ‘ouderwetse’ hulpstuk niet meer wordt gebruikt. Toch blijkt bij navraag dat er nog altijd een florerende handel in breukbanden bestaat. De instrumentenmaker in het AMC meet er minstens 12 per jaar aan. Een leverancier heeft zeker 15 verschillende modellen in voorraad.
Omdat er een groot aantal oorzaken bestaan voor pijn onder de hiel en conservatieve therapie langdurig moet worden toegepast om resultaat te boeken, is zowel de diagnose als de behandeling lastig. In de huisartspraktijk kan men op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek onderscheid maken tussen insertie-tendinopathie van de fascia plantaris, neuropathie van de eerste tak van nervus plantaris lateralis en een pijnlijk vetkussen onder de hiel. Zeldzame oorzaken zijn tumoren, osteomyelitis, stressfracturen of hielpijn als onderdeel van een systemische aandoening, zoals reumatoïde artritis of sarcoïdosis.
Artroscopie van de knie is tegenwoordig de meest frequent uitgevoerde orthopedische ingreep. Hiervan vormen de zuiver diagnostische kijkoperaties een betrekkelijk gering deel (10-30%). In de meeste gevallen wordt met behulp van de artroscoop een operatieve behandeling uitgevoerd. (Partiële) meniscectomie, het hechten van een meniscus, het verwijderen van een corpus liberum, de behandeling van een kraakbeenletsel en reconstructie van de voorste kruisband zijn de meest voorkomende artroscopisch uitgevoerde ingrepen aan de knie.
Fantoompijn is pijn gelokaliseerd in een orgaan dat er niet meer is. Deze pijn heeft hetzelfde karakter als de oorspronkelijke pijn uit de tijd dat de betreffende organen of ledematen nog aanwezig waren. Pijnen in de anus kunnen afkomstig zijn uit de anus zelf of uit de perianale regio of het rectum. In de literatuur is weinig te vinden over fantoompijnen in de anus.
Een claviculafractuur kan meestal worden gezien als een onschuldige, maar hinderlijke aandoening met een goede prognose en hoge intentie tot spontane consolidatie. Zelfs in geval van een pseudo-artrose leidt dit meestal tot geen klachten van betekenis.
Met siliconen gevulde implantaten worden gebruikt bij borstaugmentatie en bij borstreconstructie na carcinoom. Zij kunnen worden geplaatst onder de borstspier (augmentatie en reconstructie) of tussen de borstklier en de borstspier (augmentatie). In beide gevallen kunnen tumoren of lokale tumorrecidieven in de weke delen goed worden gevoeld tegen de weerstand van de eronder liggende prothese, zeker als er enige kapselcontractie rond het implantaat aanwezig is. In het nu volgende worden alleen vrouwen die een borstvergroting hebben ondergaan, betrokken. Screening op borstcarcinoom dient bij deze vrouwen op dezelfde wijze en volgorde te worden uitgevoerd als bij vrouwen die geen implantaten hebben. Er zijn echter enkele verschillen.
Het zoeken naar een onderbouwing van het antwoord bleek niet eenvoudig.. De Friedrichse periode is niet terug te vinden in de Engelstalige literatuur en een goed equivalent waarmee kan worden gezocht in de elektronische databanken is mij niet bekend.
Een patellaluxatie wordt meestal gezien bij adolescenten en jonge volwassenen met predisponerende factoren, zoals hypermobiliteit, een afwijkende patellavorm met chronische subluxatie, of door malalignment van het strekapparaat (grote Q-hoek, patella alta). Dit kan een recidiverende luxatie tot gevolg hebben die optreedt bij een gering trauma of zelfs een spontane habituele luxatie. Een acute luxatie door een trauma – van de mediale zijde inwerkend – is vrij zeldzaam.
In Nederland worden rond 15 appendectomieën per 100.000 inwoners per jaar verricht, vrijwel altijd voor echte of vermeende appendicitis acuta. In 0,5% van de gevallen blijkt een tumor van de appendix te bestaan, waarvan het in 80% van de gevallen het carcinoïd betreft (1). Tijdens operatie is de ware aard van de aandoening vaak niet duidelijk omdat sprake is van afsluiting van het lumen van de appendix met stase van secreet, secundaire infectie en soms perforatie. Pas bij PA-onderzoek van de verwijderde appendix wordt dan de diagnose carcinoïd gesteld.
Ingetrokken tepels kunnen vanaf de geboorte in meer of mindere mate aanwezig zijn. Zij veroorzaken functionele last als er geen borstvoeding kan worden gegeven.
Een litteken kan hypertrofisch worden bij een verstoring van de collageendynamiek: een versterkte aanmaak, of een vertraagde afbraak van collageen. Een dergelijke verstoring kan optreden als de wondranden gekneusd zijn, er een slechte bloedvoorziening in het wondgebied bestaat – bijvoorbeeld door spanning in de wondranden door de hechtingen – of als er sprake is van een infectie. Naast het huidtype spelen de richting en de plaats van het litteken een versterkende rol. Men spreekt van littekenhypertrofie als het litteken langer dan zo’n drie maanden te dik en te rood blijft. Jeuk is een hinderlijk bijkomend fenomeen.
Een mediane halskyste is een kyste die is ontstaan uit een rest van de ductus thyroglossus.Deze kyste kan zowel bij kinderen als volwassenen voorkomen. Kennis van de embryologische ontstaanswijze van de schildklier is van belang, omdat de ductus thyroglossus in de embryonale fase de verbinding vormt tussen de tongbasis en de schildklier. De schildklier wordt aangelegd bij het foramen caecum en daalt af naar de regio cervicalis anterior. Soms blijft dan een gedeelte van de ductus thyroglossus bestaan. Bovendien verloopt de ductus voor of achter het tongbeen. Het os hyoideum ontwikkelt zich tezelfdertijd uit de tweede kieuwboog, hetgeen van belang is voor de behandeling.
Bij ernstig extremiteitsletsel (open fracturen, traumatische amputatie) of bij een lokaal penetrerend letsel met arterieel bloedverlies kan het uitwendig bloedverlies zodanige vormen aannemen dat dit direct levensbedreigend is. Er kan een manifeste shock optreden met polsversnelling (> 120/min) en bloeddrukdaling (systolisch < 100 mm Hg).
Het carcino-embryonaal antigeen (CEA) behoort tot een groep van foetale antigenen (glycoproteïnen) die op het celoppervlak zijn gelokaliseerd en die in het serum tot expressie kunnen komen bij patiënten met kwaadaardige, maar ook met goedaardige aandoeningen. Het CEA wordt als een klassieke tumormerkstof beschouwd in tegenstelling tot de zogenaamde TAA’s, de tumor associated antigens, die de laatste jaren bij een aantal gezwellen klinisch worden toegepast, zoals het CA-125 bij patiënten met een ovariumcarcinoom.
Een ganglion is een kyste uitgaande van de peesschede en/of de gewrichtskapsel. De meeste ganglia bevinden zich rondom het polsgewricht, voornamelijk aan de dorsale zijde. In het ganglion bevindt zich een stroperige mukeuse vloeistof met een lichte geel-witachtige kleur. Bij vrouwen komt een ganglion tweemaal vaker voor dan bij mannen (1).
Een hondebeet wordt in zijn ernst frequent onderschat omdat aan het mechanisme waardoor de wond ontstaat niet voldoende aandacht wordt gegeven bij de beoordeling van het letsel alvorens men tot behandeling overgaat. Bij de beet wordt niet alleen de huid beschadigd, maar wordt het onderliggende weefsel frequent ernstig gecontusioneerd en gelaedeerd.
Bovengenoemde symptomen treden op of nemen toe onder invloed van inspanning. Bovengenoemde symptomen dienen zich voor te doen in een gebied, ruimer dan en bovendien distaal van het primaire ongevalsletsel.
De luxatie van de proximale fibulakop is een uiterst zeldzaam letsel. In het Academisch Ziekenhuis Nijmegen St. Radboud zagen wij het de laatste 6 jaar éénmaal.
De behandeling van posttraumatische dystrofie (PD) kent nog vele controversen. Geen enkel behandelschema is tot nu toe universeel werkzaam bij alle patiënten en/of in alle stadia van de ziekte.
Wondreiniging door gebruik van zepen is niet rationeel. Het gebruik van soda, Biotex en dergelijke heeft alleen ingang gevonden omdat de meeste patiënten bang zijn een wond goed mechanisch te reinigen. Van geen enkele zeepsoort is, voor zover ik dat kan nagaan in de gebruikelijke databases, aangetoond dat het wondgenezing versnelt ten opzichte van de gebruikelijke chirurgische behandeling en verzorging. Het enige wat zeep doet, is de omgeving schoonmaken en ingedroogde crustae losweken hetgeen echter net zo goed kan gebeuren met water alleen. De alkalische basis van zeep zal de genezing op cellulair niveau alleen maar verstoren door de toxiciteit voor de cellen.
In het algemeen kan worden gesteld dat spierscheuren in het gehele lichaam een gemeenschappelijke etiologie, klinisch beeld en behandelingsprincipe hebben. Specifieke verschillen treden op door de precieze plaats van de spierwond (1).
In het algemeen vormen afstaande oren geen medisch probleem in de zin van een fysieke beperking. Soms kan het afstaan van oorschelpen gepaard gaan met andere vormafwijkingen die kunnen verwijzen naar afwijkingen van andere organen en van de daarbij passende functies.
De fractuur van het os naviculare van de handwortel is een veel voorkomend letsel en vormt na de klassieke polsfractuur, waarbij de distale radius gebroken is, het tweede meest voorkomende ossale letsel van de pols en hand.
Met een snijwond wordt meestal bedoeld, een scherpe verwonding veroorzaakt door een scherp voorwerp. Bij snijwonden dient onderscheid te worden gemaakt tussen een iatrogene snijwond en een snijwond veroorzaakt door een trauma, bijvoorbeeld een messteek.
Een wondinfectie ontstaat indien de systemische en lokale afweermechanismen tekort schieten. Omstandigheden die dit bevorderen zijn een wond met veel necrotisch weefsel (debris en dikke korstvorming, hieronder hoopt zich vaak weer pus op) of de aanwezigheid van corpora aliena, zoals splinters en straatvuil.
Zo’n 20 jaar geleden heeft de chronofarmacologie veel aandacht gekregen (1,2). Hierbij ging het over de relatie tussen geneesmiddelen en biologische ritmen. Zo bleek dat men de therapeutische breedte van een geneesmiddel kon veranderen door een toedieningstijd te kiezen, waarop het lichaam het minst gevoelig was voor de toxiciteit van het geneesmiddel. Verder zijn er natuurlijk situaties waarbij, vanwege het effect, de toedieningstijd van essentieel belang is voor het slagen van de therapie. Voorbeelden zijn het gebruik van slaapmiddelen, premedicatie middelen en lokaal anesthetica.
Diabetes mellitus type 2 is een chronisch progressieve ziekte, die wordt gekenmerkt door duurzaam verhoogde glucosespiegels ten gevolge van verminderde insulineproductie (β-cel disfunctie) en een verminderde insulinegevoeligheid in lever, skeletspier en vetweefsel, waardoor meer insuline nodig is voor opname van glucose in het weefsel en voor de remming van de gluconeogenese (1).
Toediening van opiaten is de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van pijn bij kanker. Bijwerkingen van opiaten kunnen de reden zijn om naar een andere therapie te zoeken. Sinds de jaren zeventig is bekend dat epidurale en intrathecale toediening van opiaten nog pijnstilling kan bieden als systemisch toegediende opiaten vanwege de bijwerkingen niet meer in hogere doses toegediend kunnen worden. Aanvankelijk werden deze opiaten verdeeld over de dag als bolusinjectie toegediend. Vanwege medico-legale redenen werd dit aanvankelijk door familieleden van de patiënt gedaan. Later werden opiaten epiduraal en intrathecaal vooral als continue infusie met behulp van een draagbare pomp toegediend. Dit had het voordeel dat er meer continue spiegels bereikt werden.
Foliumzuur en folinezuur behoren beide tot de vitamine-B11-groep. Folinezuur komt voor in voedingsmiddelen, zoals bladgroenten, citrusvruchten, lever en gist. Foliumzuur is de geoxideerde vorm van folinezuur en is een synthetische verbinding. Absorptie vindt vooral plaats in het proximale deel van de dunne darm. Na absorptie vindt reductie plaats door het enzym dihydrofoliumzuurreductase (DHFR), waarbij een actieve metaboliet, folinezuur, wordt gevormd. Hieruit volgt dat folinezuur dus de actieve vorm van foliumzuur is.
Melatonine wordt geproduceerd en afgegeven gedurende de donkere periode van de licht-donkercyclus. De afgifte staat onder directe invloed van de zogenaamde biologische klok die zich bevindt in de Supra Chiasmatische Nucleus (SCN), op het kruispunt van de oogzenuwen. De afgifte wordt aangepast aan de 24 uur van de licht-donkercyclus. De duur van de melatonine afgifte is evenredig met de nachtlengte (1).
Behalve bij het gebruik van een kant-en-klaarspuit en bij de toediening van een infuus, zal het altijd nodig zijn om de injectievloeistof uit een ampul of vial in de injectiespuit op te zuigen en dan, na afmeting van de voorgeschreven dosis, na eventuele ontluchting toe te dienen. Uitgangspunt bij deze handelingen is dat ze zodanig moeten worden uitgevoerd dat zoveel mogelijk verontreiniging van de in te spuiten injectievloeistof wordt voorkomen. Wat die mogelijke verontreiniging kan zijn, hangt samen met de omstandigheden. De meest voorkomende gevallen worden onderstaand besproken.
In alle geautomatiseerde medicatiebewakingssystemen bij apotheker en arts verschijnt een signaal indien een NSAID gecombineerd wordt met een lisdiureticum. Het signaal wijst op de verminderde diuretische werking van het lisdiureticum wanneer dit gecombineerd wordt met een NSAID. Afhankelijk van de aandoening, kan dit leiden tot snelle oedeemvorming (1). Vooral bij ouderen kan de oedeemvorming bijdragen aan de verergering van klinische symptomen van hartfalen, zoals (nachtelijke) benauwdheid, kortademigheid en moeheid. De vraag hoe de genoemde interactie af te handelen moet dan ook altijd beantwoord worden met de toestand van de patiënt in het achterhoofd. Met andere woorden: ‘Zijn er andere risicofactoren die bijdragen aan oedeemvorming en zo het nadelig effect van NSAID's bij hartfalen versterken?’
Naast de orale toediening beschikt men voor spoedeisende gevallen en andere situaties over injiceerbare vormen van glucocorticosteroïden, inclusief depotpreparaten. Meestal evenwel zal er ten behoeve van de systemische toediening aan die depotpreparaten geen behoefte bestaan, maar er zijn situaties denkbaar, zoals het in de vraag vervatte geval, waar een andere toedieningsweg moet worden overwogen..
Simvastatine (Zocor®) is een inactieve pro-drug, die in het lichaam wordt omgezet in simvastatinezuur. Dit simvastatinezuur is een krachtige remmer van een belangrijk enzym in de biosynthese van cholesterol (HMG-CoA reductase). Simvastatine wordt over het algemeen goed verdragen. In een klinische trial (waarin 25.248 mensen werden ingesloten) was de incidentie van myopathie bij simvastatine, voorgeschreven als monotherapie, in doseringen van 20 tot 80 mg 0,061% (1). Wanneer de myopathie (gekenmerkt door een snel optredende hevige spierpijn) niet herkend wordt en de statinetherapie wordt voortgezet, kan skeletspierbeschadiging en myoglobinurie optreden. Dit kan weer leiden tot rabdomyolyse en nierfalen.
Sedativa en hypnotica worden vaak gebruikt in ons land evenals in de rest van Europa en in de USA. Het gebruik betreft in overgrote meerderheid benzodiazepinen. Het benzodiazepinegebruik wordt in Nederland geschat op 7-10% van de bevolking. Bijna de helft hiervan wordt chronisch gebruikt. Opvallend is het feit dat met het stijgen van de leeftijd het gebruik toeneemt. Vrouwen blijken in alle leeftijdsgroepen twee keer zoveel benzodiazepinen te slikken dan mannen. Tenminste 40% van de benzodiazepinen wordt als hypnoticum gebruikt.
Nicotinell (in de vorm van kauwgom, zuigtablet of een 24-uurs pleister) en Nicorette (kauwgom, sublinguale tablet, inhalator of 16-uurs pleister), zijn nicotine-bevattende middelen die worden gebruikt als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Deze middelen voorzien het lichaam van nicotine zodat er minder lichamelijke onthoudingsverschijnselen optreden. Hierdoor kan de patiënt zich beter concentreren op het doorbreken van de psychische afhankelijkheid van sigaretten.
Substitutie is het vervangen door de apotheker van een voorgeschreven geneesmiddel door een ander geneesmiddel. In de wet is over dit onderwerp niets geregeld. Er zijn verschillende soorten substitutie. Generieke substitutie is het vervangen van (voorgeschreven) duurdere merkgeneesmiddelen (specialités) door goedkopere generieke geneesmiddelen. Daarnaast kan het duurdere specialité worden vervangen door het goedkopere parallel geïmporteerde geneesmiddel. Dit is mogelijk door de rechtspraak van het Hof van Justitie van de EG, waarin bepaald is dat de merk- of octrooihouder niet met succes een beroep kan doen op zijn merk- of octrooirecht om de invoer uit een andere EG-lidstaat van het geneesmiddel tegen te houden, indien het in die of een andere EG-lidstaat door of met toestemming van de merk- of octrooihouder in de handel is gebracht (uitputtingsbeginsel).
Interacties tussen geneesmiddelen vormen een veelvoorkomend probleem. Vooral bij ouderen die vaak meerdere medicijnen tegelijk krijgen voorgeschreven, kan een interactie leiden tot versterking of verzwakking van de werking van een genesesmiddel. Bisfosfonaten worden voorgeschreven voor de behandeling of preventie van osteoporose. Carbasalaatcalcium is het calciumureumzout van acetylsalicylzuur. In lage dosering wordt het gebuikt vanwege zijn antitrombotische werking, in hoge dosering om zijn analgetische, antipyretische en antiflogistische eigenschappen. Beide zijn geneesmiddelen die vooral door ouderen worden ingenomen.
De antidepressieve effectiviteit van enkele tricyclische antidepressiva (TCA’s) bij deze patiënten is enkele decennia geleden in drie gecontroleerde onderzoeken aangetoond (1). De werkzaamheid staat niet ter discussie. Interferentie met de bewegingsstoornis is ook niet te verwachten: op basis van de centrale anticholinerge werking mag zelfs een positief effect op de tremor worden verwacht. TCA’s kunnen echter concentratie- en geheugenstoornissen, wanen, obstipatie, urineretentie en orthostatische hypotensie veroorzaken. Bij de grotendeels bejaarde populatie van deze patiënten zijn dit zeer ongewenste effecten. Binnen de groep van de TCA’s is de kans op deze bijwerkingen het kleinst bij nortriptyline.
Tabaksrook bestaat uit een fijn verdeeld mengsel van teer en gassen. In teer zitten zo’n 200 verschillende schadelijke stoffen, waaronder cadmium, arsenicum, dioxine en DTT. In de rookgassen bevindt zich een aantal gassen die schadelijk zijn voor de luchtwegen, zoals formaldehyde, blauwzuurgas en zwaveldioxide. Verder bevindt zich in tabaksrook koolmonoxide dat de binding van zuurstof aan hemoglobine verstoort en als zodanig zuurstof in het bloed verdringt, en nicotine dat verantwoordelijk is voor de verslaving aan tabak. Farmacologisch gezien is nicotine via inhalatie van tabaksrook een van de meest verslavende stoffen omdat het een snelle kick geeft (binnen 7 seconden) en maar kort werkzaam is.
Codeïne is een zwakke opiaat-agonist: het analgetisch effect is ongeveer een tiende van dat van morfine. Een deel (10%) van de bevolking is niet in staat codeïne om te zetten in het meer actieve morfine. Het obstiperend effect is sterk. Het wordt vaak in wisselende doses in combinatie met niet-opioïde analgetica gegeven, zoals paracetamol (zie Farmacotherapeutisch Kompas 2003).
Vitamine E heeft een anti-oxiderende werking, waardoor subcellulaire en cellulaire membranen worden beschermd tegen peroxidatieve beschadiging met seleen. Een echte vitamine E-deficiëntie is uiterst zeldzaam en treedt op bij a-bètalipoproteïnemie met als symptoom acanthocytose en bij chronische cholestase. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas heeft vitamine E vooralsnog geen indicatie als algeheel anti-oxidans.
Interactie tussen laboratoriumtests op lichaamsvreemde stoffen kan diverse oorzaken hebben. Dit kan een gevolg zijn van een matige specificiteit van de gekozen analysemethode, waardoor behalve de te analyseren stof een andere (lichaamseigen of lichaamsvreemde) stof wordt meebepaald. Dit leidt tot een foutief verhoogde uitslag. Een dergelijk probleem kan vooral voorkomen bij weinig specifieke bepalingsmethoden, zoals colorimetrie of immunochemie.
De houdbaarheid van een preparaat, in dit geval adrenaline-ampullen, wordt bepaald door diverse factoren, waaronder sterkte, samenstelling en bewaarcondities. Iedere fabrikant moet voor het door hem vervaardigde preparaat de bewaarcondities vaststellen, op basis van daartoe uitgevoerd onderzoek. De keuze van de condities en de bewaarduur zijn dus zijn keus (met zijn bewijsvoering).
Ondanks hun ‘ouderdom’ spelen de penicillinederivaten nog steeds een heel belangrijke rol in de farmacotherapie van bacteriële infectieziekten. De goede werkzaamheid, de uitstekende verdraagbaarheid en de relatief lage prijs dragen daartoe in belangrijke mate bij. Nog altijd is de overgrote meerderheid van de streptokokken zeer gevoelig voor penicilline en is de prevalentie van meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) heel laag. Een van de weinige problemen die verbonden zijn aan het gebruik van penicillinederivaten is het optreden van allergische reacties. De incidentie van allergische reacties is waarschijnlijk lager dan algemeen wordt aangenomen.
Bij het bewaren van geneesmiddelen kunnen zich veranderingsprocessen voordoen, die leiden tot een aanzienlijke vermindering van het gehalte, tot de vorming van (toxische) ontledingsproducten, of tot een niet acceptabel uiterlijk of bederf. Dat resulteert in ‘beperkte houdbaarheid’.
Het is opmerkelijk dat er de laatste jaren weer veel belangstelling is voor de farmacologische aanpak van voortijdige zaadlozing. Sinds de introductie (door Masters en Johnson) van de sekstherapie, geldt ejaculatio praecox immers als hét mannenprobleem waarbij deze methode uitzonderlijk succesvol is. Dit therapeutisch optimisme moest later worden gerelativeerd, maar toch denk ik dat er onder de Nederlandse seksuologen en gedragstherapeuten weinig behoefte bestond aan een farmacologische aanpak. De opleving van de belangstelling voor medicamenteuze behandeling is misschien een uiting van de schaarste aan goede en makkelijk toegankelijke seksuologische hulp.
Wat betreft de combinatie van het geneesmiddel mazindol (Teronac®) met een selective serotonin re-uptake inhibitor (SSRI) is zowel in de literatuur als bij de Sectie Geneesmiddelenbewaking van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de stichting Lareb als bij de fabrikant nooit melding gemaakt van een interactie.
Bij de differentiële diagnose nemen bijwerkingen van medicamenten een belangrijke plaats in. Klinische, pathologische en epidemiologische informatie én farmacologische kennis zijn noodzakelijk om een goede afweging te kunnen maken of er al dan niet sprake is van een bijwerking. Het herkennen van een eventuele bijwerking is enerzijds van direct belang voor de plaatsvindende behandeling, maar kan ook voor eventuele toekomstige behandelingen van de patiënt consequenties hebben. Het optreden van sommige bijwerkingen, zoals ernstige allergische reacties of bloedbeeldafwijkingen kunnen immers een contraindicatie zijn voor het toekomstig gebruik van het verdachte geneesmiddel.
Bij de beantwoording van deze vraag wordt uitgegaan van het gebruik van oogdruppels met een bèta-receptor-blokkeerder en gelijktijdig systemisch gebruik (oraal) van een alfa-receptor-blokkeerder. Bijwerkingen van dit gelijktijdige gebruik zouden kunnen ontstaan doordat, vooral op neveneffecten, een versterking optreedt.
Fysiologische zoutoplossing bevat 9 gram natrium-chloride per liter. Gezien het feit dat celwanden semipermeabel zijn, waar water vrijelijk kan passeren, betekent dat een andere concentratie dan fysiologisch-theoretisch waterverplaatsing tot gevolg heeft: bij een hogere concentratie wordt water onttrokken aan de cellen en omgekeerd. In de praktijk echter krijgt dit pas echt betekenis bij grote afwijkingen die meer dan 20% gaan bedragen. Uitgaande hiervan is het mijns inziens mogelijk dat ouders fysiologisch zout neusdruppels maken.
Homeopathische geneesmiddelen worden zowel voorgeschreven door artsen die de leer der homeopathie zijn toegedaan, als door artsen die er niet in geloven. In het eerste geval wordt het voorschrijven van deze middelen meestal ingepast in een nauwkeurig omschreven behandelschema. Het gaat dan meestal om specifieke combinaties van middelen en andere psychologische of manuele behandelmethoden. Veelal wordt benadrukt dat niet het individuele middel de genezing bewerkstelligt, maar de gehele behandeling als zodanig. Of deze stelling strookt met de werkelijkheid is moeilijk na te gaan, omdat deze opvattingen niet door middel van gecontroleerd onderzoek door buitenstaanders zijn te bevestigen.
De optimale behandelingsduur van een antibioticakuur is uiteraard afhankelijk van het ziektebeeld, van de toestand van de patiënt en tevens van de keuze van het antibioticum.
Hoe nu de problematiek van de gelijkwaardigheid in de praktijk uitpakt, kan in principe van stof tot stof verschillen; bovendien treden bio-equivalentieproblemen het meest op bij die toedieningsvormen waarbij een resorptieproces een rol speelt (oraal, tabletten) en/of het eliminatieproces uit het lichaam kan worden verzadigd (niet-lineaire farmacokinetiek, zoals bij fenytoïne).
Loopstoornissen bij oudere patiënten komen vaak voor. Van de thuiswonende ouderen heeft 9 tot 19% problemen met lopen. Ze hebben voor het lopen een loophulpmiddel nodig of de assistentie van een andere persoon.
Steeds meer zal de huisarts de vraag gesteld krijgen of er werkzame medicatie bestaat tegen dementie. Immers, met de toename van het aantal ouderen, zal ook de prevalentie van dementie sterk toenemen. Van de 65-jarigen lijdt nu bijna één procent aan dementie. Dit percentage loopt op tot ruim 40% bij mensen van 90 jaar en ouder. Als de genoemde prevalentiecijfers niet veranderen en curatieve behandelingen uitblijven, zal het aantal mensen met dementie, dat nu ruim 175.000 bedraagt, in 2010 zijn opgelopen tot ruim 207.000.
De stoornissen moeten zo ernstig zijn dat het dagelijks leven wordt verstoord en mogen niet verklaard worden door een periode van delier, met gedaald bewustzijn of ernstige depressie. Om een dementie te kunnen vaststellen moet een algemeen lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, aangevuld met laboratoriumbepalingen van onder meer lever- en nierfunctie, schildklierfunctie, calcium, glucose, hemoglobine, hematokriet, vitamine B12, B1 en foliumzuur, op indicatie aan te vullen met andere bepalingen (bijvoorbeeld Luesreacties, HIV, geneesmiddelenspiegels).
Lymfekliervergroting in de hals komt vaak voor op kinderleeftijd. In een al wat oudere review van Herzog et al. (1) had 64% van de kinderen, die wegens een acute ziekte een dokter bezocht, een lymfekliervergroting. Meestal is de oorzaak infectieus en zijn de klieren bilateraal vergroot en gevoelig bij palpatie. De leeftijd van deze kinderen ligt meestal tussen de 3 en 5 jaar. Wanneer de klierzwelling echter langer blijft bestaan, kan er diagnostische twijfel ontstaan.
Een koortsende ziekte wordt bij jonge kinderen nogal eens gecompliceerd door een convulsie. In sommige gevallen is er sprake van een ernstige ziekte, zoals een meningitis, maar vaak wordt de koorts veroorzaakt door een relatief onschuldige infectie, zoals een virale bovenste luchtweginfectie of een (ongecompliceerde) otitis media. Een koortsconvulsie is slechts één van de mogelijke diagnoses bij een convulsie bij koorts bij een jong kind. Men mag een convulsie bij koorts een koortsconvulsie noemen als er voor de convulsie geen andere goede verklaring is. Dat wil zeggen dat de convulsie niet kan worden toegeschreven aan een infectie van het centrale zenuwstelsel, een metabole ontregeling, een preëxistente afwijking van het cerebrum of een onderliggende neurologische aandoening.
Bij het normale evaluatiegedrag van peuters hoort het met de mond aftasten van nieuwe en ongebruikelijke voorwerpen. Het inslikken van vreemde voorwerpen vindt vooral plaats tussen de leeftijd van 6 maanden en 3 jaar. De rij van regelmatig door kinderen ingeslikte voorwerpen is lang en omvat speelgoed (onder andere Lego-blokjes), munten, knoopbatterijen, knopen, haarspelden en veiligheidsspelden, schroeven en spijkers, punaises en paperclips, sleutels, knikkers, krijtjes, flessendoppen en schelpen. Vrijwel alle voorwerpen passeren spontaan. Er zijn geen goede gecontroleerde, prospectieve studies naar diagnostiek en behandeling van corpora aliena. De hier gegeven richtlijnen zijn vooral gebaseerd op ervaring en retrospectief onderzoek (1-4).
Codeïne is een zwak opiumalkaloïde en heeft een analgetische en sederende werking. Daarnaast remt het de hoestprikkel (1). De stof werd in 1833 voor het eerst geïsoleerd en is net als morfine een bestanddeel van de papaver (2). In de officiële productinformatie van codeïne wordt aangegeven dat het middel is toegelaten voor gebruik vanaf de leeftijd van 1 jaar voor de indicatie lichte tot matige pijn in een dosering van 0,5 mg/kg lichaamsgewicht, zo nodig vier tot zes maal per dag. Voor de indicatie hoesten voor kinderen van 6-12 jaar geldt een dosering van 4-6 mg per keer, eveneens zo nodig vier tot zes maal per dag (1). Het hoestdempend effect treedt op bij lagere doses dan die worden gebruikt bij pijnstilling.
Over de kans op hypoglykemie bij gezonde jonge zuigelingen is opvallend weinig bekend. Vrijwel alle informatie over de glucosehuishouding bij pasgeborenen stoelt op onderzoek bij prematuren; voorzover onderzoek is verricht bij gezonde, voldragen pasgeborenen, strekt zich dat slechts uit tot de eerste 2-5 dagen. Wel is het een en ander bekend over de glucosehomeostase in het algemeen en over de kliniek van hypoglykemie bij zuigelingen, terwijl ook is gekeken naar het risico van hypoglykemie in de voorbereidingsfase van een operatie.
Men spreekt van icterus neonatorum prolongatus als een pasgeborene geel blijft, of gaat zien, na de tweede levensweek. Icterus neonatorum ontstaat als de serumbilirubineconcentratie hoger wordt dan 110-140 micromol/l, waarbij een gele verkleuring van huid en sclerae optreedt. Men spreekt van fysiologische icterus als deze rond de 2e-3e levensdag ontstaat, op de 7e levensdag verdwijnt en er sprake is van ongeconjugeerd bilirubinegehalte, niet hoger dan 210 micromol/l. Icterus neonatorum ontstaan vóór de 2e levensdag of na de 7e levensdag en gepaard gaand met een ongeconjugeerd bilirubine boven 210 micromol/l moet beschouwd worden als afwijkend. Een geconjugeerde hyperbilirubinemie duidt altijd op een aandoening. Hieronder volgen enkele richtlijnen die de huisarts kunnen helpen bij de besluitvorming ten aanzien van het beleid bij icterus neonatorum prolongatus.
Naast de benodigde voedingsstoffen bevat moedermelk een zeer breed scala aan bioactieve factoren die van groot belang zijn voor het bevorderen van de gezondheid van het kind en het beschermen tegen een groot aantal infecties en ziekten. Voor atopisch eczeem, allergie en acute middenoorontsteking is een beschermend effect van borstvoeding overtuigend aangetoond. De risicoreductie bedraagt steeds enkele tientallen procenten, tot 50% bij herhaalde middenoorontsteking. Voor een groot aantal ziekte-uitkomsten zijn er mogelijk gunstige effecten te verwachten op grond van biologische werkingsmechanismen, maar is het epidemiologisch bewijs (nog) niet sluitend. Dit geldt voor voedselovergevoeligheid, coeliakie, infecties (diarree, necrotiserende enterocolitis, neonatale sepsis en meningitis, luchtweginfecties, urineweginfecties, appendicitis), wiegendood, auto-immuunziekten en juveniele diabetes.
Er zijn verschillende ontwikkelingsstoornissen van het heupgewricht te onderscheiden. De typische vorm ontstaat bij neurologisch normale kinderen door een afwijkende of vertraagde ontwikkeling van het heupgewricht in de foetale periode. Daarnaast wordt de zogenaamde ‘teratologische’ vorm onderscheiden die is geassocieerd met neuromusculaire stoornissen (meningomyelokèle, spastische cerebrale parese). Dit laatste is zeldzamer. Enkele typische vormen zijn weergegeven in tabel 1.
Onder een koortstuip (koortsconvulsie) wordt een convulsie bij koorts verstaan bij een kind in de leeftijd van 6 maanden tot en met 5 jaar, zonder preëxistente epilepsie of preëxistent neurologisch lijden, bij wie geen oorzaak voor de convulsie bij koorts wordt aangetoond. De definitie van koorts in dit kader is een temperatuur > 38,5°C gedurende de twee uur vóór of na de convulsie. Bij definitie is dus ook als oorzaak meningitis en/of encefalitis uitgesloten. Ongeveer 3-5% van alle kinderen maakt ten minste éénmaal een koortsconvulsie door. Bij 30% treedt één of meerdere malen een recidief op.
Onder groeipijn verstaat men de vage pijn die in ernst varieert van mild (geassocieerd met moeheid) tot ernstig (het kind wordt ‘s nachts wakker van de pijn). De pijn kan acuut, chronisch of intermitterend aanwezig zijn.
Oxyuriasis is een besmetting door Oxyuris (Enterobius) vermicularis, ook wel aarsmade genoemd. De worm leeft ongeveer twee maanden. Vrouwtjeswormen worden met de darminhoud naar de anus vervoerd: ‘s avonds en ‘s nachts kruipen ze over de peri-anale huid waar ze hun eieren deponeren en sterven. De eieren zijn al na enkele uren infectieus, als ze worden ingeslikt veroorzaken ze een nieuwe infectie. Orale besmetting gaat via besmette nagels en vingers (krabben) en via besmette kleding en beddengoed.
Toegespitst op deze leeftijdscategorie kan deze vraag niet met een simpel ‘ja’ of ‘nee’ worden beantwoord. Verreweg de meeste gezonde kinderen zullen vanaf de leeftijd van 1 maand hun nachtelijke voedingspauze, die aanvankelijk 3-4 uur duurde, zelf geleidelijk uitbreiden. De glucosehomoiostase begint op een rijper niveau te komen en het kind kan langer buiten calorische intake zonder hypoglykemisch te worden. Als de leeftijd van 4 maanden is bereikt, zullen de meeste kinderen een nachtrustpauze van 6-8 uur aankunnen. Voor het individuele kind dat nog niet zover is geldt dat het kind zich zal melden als het honger heeft. Ook na de leeftijd van 4 maanden geldt dat afdwingen van een langere periode in de meeste gevallen niet verantwoord is.
Venkel (Foeniculum vulgare) is verwant met selderij, waspeen en vele andere kruiden. De venkelknol is een schijnknol die zich vormt uit de verdikking van de bladsteel. Deze groeit in het tweede jaar uit tot twee meter hoge stengels met schermen die gele bloemen voortbrengen.
De achtergrond van de alom geaccepteerde afspraak om de nagels van pasgeborenen niet te knippen, wordt gevormd door het feit dat hiermee vaker kwaad dan goed wordt aangericht.
Over het KISS (Kopfgelenk Induzierte Symmetrie Strungen) is in de Engelstalige literatuur weinig te vinden. Een zoekopdracht met Pubmed levert geen enkele literatuurverwijzing op. Via websites van Duitse artsen en fysiotherapeuten is er wel enige informatie over dit syndroom te achterhalen.
Er zijn twee vormen van vervorming van de schedel door rugligging in de eerste levensmaanden. De asymmetrische vorm wordt ook wel genoemd non-synostotische plagiocefalie, de symmetrische vorm wordt aangeduid met brachycefalie. De eerste vorm komt veel frequenter voor dan de tweede. De term non-synostotisch betekent dat de vervorming niet het gevolg is van een vroegtijdige verbening van één of beide lamboïdnaden (craniosynostose). Brachycefalie kan daarnaast ook ethnisch zijn bepaald; het wordt vooral in de Turkse bevolkingsgroep veel gezien.
Bij een epileptische aanval is er sprake van abnormale en excessieve ontladingen van grote groepen neuronen in de hersenschors. Klinisch kan dit zich uiten in plotselinge, voorbijgaande motorische, zintuiglijke, autonome en/of psychische verschijnselen met of zonder verandering van het bewustzijn. Welke verschijnselen optreden, hangt af van de plaats en uitbreiding van de abnormale hersenactiviteit.
Bedplassen (enuresis nocturna) komt veel voor en de ernst wordt nog vaak onderschat (1). Bedplassen kan verregaande gevolgen hebben voor het kind, maar ook voor het gezin.
Ofschoon men soms bij individuele kinderen de indruk krijgt dat de groei een seizoensafhankelijkheid vertoont, is dit wetenschappelijk niet aangetoond voor grotere groepen kinderen. Waarschijnlijk is het onmogelijk om dit aan te tonen.
Het is opvallend dat voor het goed instellen van een kind met astma een aantal dagen tot weken nodig is, terwijl bij pseudocroup het effect van een hoge dosering inhalatiecorticosteroïd op korte termijn (binnen ½ uur) effectief blijkt te zijn.
Wiegendood is het plotseling en onverwachts overlijden van een zuigeling, tijdens een periode waarin men aanneemt dat de zuigeling slaapt.
Indien er, na een uitvoerig protocollair postmortaal onderzoek, nog steeds geen duidelijk verklaring voor het overlijden wordt gevonden, spreekt men van Sudden Infant Death Syndrome of SIDS.
Wanneer er geen vochtbeperking wordt gegeven, plast 96 tot 97% van gezonde pasgeborenen binnen de eerste 24 uur na de geboorte en 100% doet dat binnen de eerste 48 uur (1, 2, 3). De urine-output is afhankelijk van de vochtinname.
Bij verdenking op seksueel misbruik moet in een uitgebreide anamnese aandacht worden gegeven aan medische, maar vooral ook aan gedrags- en emotionele signalen (1). Een nauwgezet lichamelijk onderzoek is daarna belangrijk. Gelet moet worden op tekenen van verwaarlozing en/of lichamelijk geweld, zoals hematomen in de hals, in de mammaregio, bandvormige verwondingen aan polsen of enkels, en hematomen in de regio tussen knieën en navel, vooral aan de mediale zijde van de dijbenen (2). Inspectie van het urogenitaal gebied is essentieel, zowel uit medisch en psychologisch als uit juridisch oogpunt. Jonge kinderen kunnen op schoot bij moeder worden nagekeken. De kikkerhouding met de voetzolen tegen elkaar heeft de voorkeur. Anaal onderzoek geschiedt in linkerzijligging, waarbij de nates met vlakke hand moeten worden gespreid gedurende maximaal 30 seconden. Rectaal toucher is niet nodig.
Urineweginfecties bij kinderen worden vaak veroorzaakt door Enterobacteriacae (E coli, Enterobacter, Klebsiella). Behalve deze zijn ook andere bacteriële verwekkers bekend, zoals Stafylokokken, die echter minder voorkomen. Pseudomonasinfecties komen nog minder voor, vaak na behandeling van recidiverende infecties en bij anatomische afwijkingen.
Dit is een lastige vraag met veel onzekerheden. De betrouwbaarheid van telefonische informatie staat ter discussie. Ook wil ik beter zijn geïnformeerd over de actuele gezondheid (diarree, braken, koorts), de leeftijd van het kind, de zwangerschap, de geboorte, het gewicht, de voeding en de psychomotore ontwikkeling. Dan komen vragen op als: om welke mate van uitdroging gaat het, hoe nat zijn de luiers, zijn deze gewogen, hoe zijn de natte (en eventueel droge) luiders over het etmaal verdeeld? Kortom, veel is onzeker, ‘automatisch’ handelen is er niet bij.
Wereldwijd overlijden 4 miljoen kinderen aan dehydratie, meestal veroorzaakt door een acute gastro-enteritis. In Nederland werden van 1993 tot en met 1995 slechts 2 sterfgevallen hierdoor gemeld door het Centraal Bureau voor de Statistiek. Europese kinderen onder de 3 jaar krijgen gemiddeld eenmaal per jaar een gastro-enteritis, in Nederland wordt als incidentie 137 per 1000 bij kinderen tot 5 jaar aangegeven. In dagverblijven komt het vaker voor.
De huid van pasgeboren kinderen is dunner dan de huid van volwassenen. Dit geldt nog sterker voor de huid van prematuur geboren kinderen. De barrierefunctie van de huid is verminderd in die zin dat er sprake is van een grotere kans op opportunistische infecties, een grotere kwetsbaarheid voor lesies, een toegenomen vochtverlies over de huid en een grotere absorptie voor lokaal aangebrachte stoffen en medicamenten (1).
Metoclopramide (Primperan®) heeft wel een effect op de borstvoeding, maar niet zozeer op de toeschietreflex. Metoclopramide verhoogt indirect, door het stimuleren van de prolactinesecretie in de adenohypofyse, de productie van melk in de borstklieren. Rectaal toegediend is de resorptie van metoclopramide traag en onvolledig. Bij orale toediening is de resorptie snel en meestal volledig. Metoclopramide gaat over in de moedermelk. Metoclopramide is met succes gebruikt om borstvoeding op gang te brengen of te stimuleren in doseringen van 30 tot 45 mg per os per dag. Over effecten op de zuigeling is te weinig bekend voor een definitief advies. In het Farmacotherapeutisch kompas wordt afgeraden om borstvoeding te geven bij het gebruik van metoclopramide. De American Academy of Pediatrics is hierin minder stellig.
Een depressieve stemming kan optreden bij een depressieve stoornis, een dysthyme stoornis, een bipolaire stoornis en een cyclothyme stoornis. Daarnaast kunnen stemmingsstoornissen optreden in relatie met een lichamelijke aandoening en middelengebruik. Het volgende heeft uitsluitend betrekking op een depressieve stoornis of een dysthyme stoornis, tenzij anders vermeld.
De term allergie werd voor het eerst geïntroduceerd door Von Pirquet (afgeleid van het Grieks ‘allos’ en ‘ergos’, wat respectievelijk ‘veranderd’ en ‘reactie’ betekent). Onder allergie verstaat men een afwijkende reactie, die per definitie immunologisch is gemedieerd. Terwijl een immunologische reactie het organisme onder normale omstandigheden beschermt tegen externe agressors, ziet men bij een allergische reactie via immunologische mechanismen afwijkingen ontstaan. Meestal zijn allergische reacties IgE-gemedieerd, maar ook andere mechanismen kunnen een rol spelen (onder meer via IgG, immuuncomplexen en T-Iymfocyten).
Het resusciteren van een pasgeborene kan goed worden geleerd door praktijkcursussen te volgen. Het is echter zelfs voor een ervaren intensivist niet makkelijk snel een goede behandeling te starten wanneer hij/zij wordt geconfronteerd met een ernstig zieke, blauwe of bleke patiënt. Naast het stellen van een diagnose, moet er onmiddellijk worden gestart met een algemene en specifieke behandeling. Het kan daarom voor een huisarts belangrijk zijn om een aanpak te ontwikkelen die kan gelden voor acuut bedreigde patiënten van alle leeftijden. In dit stuk wordt een systematische aanpak voor de klinische diagnose, en behandeling (resuscitatie) van de pasgeboren baby gepresenteerd. Geprobeerd is dit zodanig te bespreken dat deze aanpak ook kan worden toegepast in analoge situaties bij oudere patiënten. Vaak kan aan de hand van symptomen in de periode voor of tijdens de bevalling worden voorspeld of de baby na de geboorte moet worden geresusciteerd. Hierdoor is het voor de arts mogelijk om zich optimaal voor te bereiden op de opvang; het controleren van de hulpmiddelen die kunnen worden gebruikt en het bedenken van een behandelplan.
De ontlasting van zuigelingen onderscheidt zich in frequentie en consistentie van die van oudere kinderen en volwassenen (1 2). Kwantitatieve gegevens daarover zijn echter schaars; de meeste informatie bestaat over de eerste levensdagen. Nog slechter is het gesteld met de kennis over kleur en geur van normale en afwijkende ontlasting. De zintuiglijke beoordeling van zuigelingenontlasting kenmerkt zich vooral door subjectiviteit. In het hiernavolgende wordt een overzicht van de huidige kennis over normale zuigelingenontlasting gecombineerd met adviezen voor de interpretatie van daarvan afwijkende waarnemingen.
Vanaf de oprichting van de consultatiebureaus hoort het volgen van de ontwikkeling tot de taken van de ouder- en kindzorg. Sinds het begin van de jaren tachtig is hiervoor het Van Wiechen-onderzoek de meest gebruikte methode. Het Van Wiechen-schema is voor het volgen van de ontwikkeling wat groeicurven zijn voor het volgen van de groei. Evenmin als groeicurven op zichzelf staan, is dit het geval met het Van Wiechen-schema.
Het gebruik van een rectaal toegediende diazepam-emulsie (geen suppositoria, de resorptietijd bedraagt dan meer dan 30 minuten!) is vooral in zwang gekomen nadat hiervan eind jaren zeventig een goed effect was beschreven bij febriele convulsies bij kinderen (1). Nadien heeft het middel ook toepassing gevonden bij gegeneraliseerde epileptische aanvallen bij patiënten op elke leeftijd. Doel van deze toepassing is het verkorten van het insult, c.q. het voorkomen dat de patiënt in een status epilepticus belandt, zeker in een situatie waarin het verkrijgen van een parenterale toedieningsweg niet gemakkelijk is. Uiteraard is dat bij een convulserende patiënt, zeker in de thuissituatie, het geval.
In Nederland worden rond 15 appendectomieën per 100.000 inwoners per jaar verricht, vrijwel altijd voor echte of vermeende appendicitis acuta. In 0,5% van de gevallen blijkt een tumor van de appendix te bestaan, waarvan het in 80% van de gevallen het carcinoïd betreft (1). Tijdens operatie is de ware aard van de aandoening vaak niet duidelijk omdat sprake is van afsluiting van het lumen van de appendix met stase van secreet, secundaire infectie en soms perforatie. Pas bij PA-onderzoek van de verwijderde appendix wordt dan de diagnose carcinoïd gesteld.
Sedert de bewezen relatie tussen buikligging en wiegendood wordt geadviseerd zuigelingen al vanaf enkele dagen na de geboorte op de rug te slapen te leggen. Sinds 1989 wordt zowel buik- als zijligging ten zeerste afgeraden. De laatste jaren wordt er een duidelijke toename beschreven van zuigelingen met een voorkeurshouding (1).
Een navelbreuk is een met huid en subcutis bedekte welving ter hoogte van de navelopening, aan de binnenzijde bekleed met peritoneum, die gemakkelijk is terug te duwen. De navelbreuk is goed te onderscheiden van enkele zeldzame navelafwijkingen die ook met zwelling gepaard gaan: de omfalokèle, de navelstrengbreuk en de para-umbilicale hernia.
Van encopresis spreekt men wanneer een (gezond) kind van vier jaar of ouder nog steeds of opnieuw onzindelijk is voor ontlasting. Ongeveer 1,5% van de kinderen heeft problemen met de zindelijkheid en produceert meermalen per week ontlasting in het ondergoed. Over de oorzaak van encopresis is van oudsher veel discussie, wat heeft geleid tot zeer uiteenlopende behandelingsadviezen.
Fenylketonurie (PKU) is een autosomaal recessief overervende ziekte, waarbij het enzym fenylalaninehydroxylase deficiënt is. Dit enzym katalyseert de omzetting van fenylalanine in tyrosine.
In de eerste plaats is het voor de huisarts van belang zich te realiseren dat een aantal lichamelijke klachten waarmee een ouder het kind op het spreekuur presenteert, erop kunnen wijzen dat het kind wordt gepest. Het gaat hierbij om alle klachten zonder duidelijke oorzaak, die legitimeren dat het kind niet naar school of naar andere activiteiten hoeft te gaan.
Een hoofdkussen dient het slaapgemak van de slaper, als aangename onderlaag van het hoofd en, in zijligging, ter opvulling van de ruimte boven de onderliggende schouder. Er is mij geen onderzoek bekend naar het medisch nut. Voor zuigelingen en peuters tot hun tweede verjaardag is het gebruik van een hoofdkussen te ontraden wegens het verhoogde risico voor wiegedood dat verbonden is aan het gebruik van een kussen en ook van kussenachtig materiaal, zoals een dekbed, een slap matras en een zogenaamde hoofdbeschermer. Wanneer een baby daar met neus en mond tegenaan komt te liggen is er kans op een fatale adembelemmering en op een fataal inademen van de koolzuurrijke uitademingslucht die dan in dit materiaal min of meer gevangen zit (‘rebreathing’).
Ziekten bij kinderen waarbij vaak langdurig corticostereoïden worden gebruikt zijn onder andere astma, chronisch reuma, nefrotisch syndroom, ernstige darmaandoeningen of het voorkomen van problemen na transplantatie. Deze aandoeningen zullen in veel gevallen op zich al een verstorend effect op de groei kunnen hebben, wat het onderzoek naar de invloed van glucocorticoïden op de lengtegroei zeer bemoeilijkt, en waar ook bij de behandeling van kinderen rekening mee moet worden gehouden.
Pectus excavatum is de meest voorkomende afwijking van de thoraxwand en komt voor bij 1 op de 150 tot 1 op de 500 patiënten (1), de verhouding jongens/meisjes is 3:1. Hoewel het vaker in bepaalde families voorkomt, zijn het toch meestal sporadische gevallen.
In de laatste jaren is de aandacht voor allergie toegenomen. Een atopische constitutie kan in het eerste levensjaar al duidelijk worden, met constitutioneel eczeem of een voedselallergie als eerste manifestatie (1). Bij vaccinatie worden lichaamsvreemde stoffen ingespoten die in theorie bij daarvoor gevoelige mensen een allergische reactie kunnen uitlokken. In de praktijk van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) blijkt dat echter geen probleem (2).
Ruim dertig jaar geleden ontdekte een verpleegkundige dat baby's die bij het raam lagen altijd minder geel waren dan de kinderen die midden op zaal lagen. Sindsdien is het gebruik van fototherapie ter voorkoming van kernicterus bij pasgeborenen toegepast.
Evenals bij volwassenen worden ook bij kinderen 3 verschillende typen ademstops onderscheiden: centrale ademstops (ontbreken van de ademhalingsprikkel uit de hersenstam), obstructieve ademstops (collaberen van de bovenste luchtwegen) en gemengde ademstops (met centrale en obstructieve kenmerken) (1). Obstructieve ademstops komen vooral voor bij oudere kinderen.
Het is een goed en oud gebruik om bij de geboorte van een kind de navelstreng na het doorknippen te inspecteren op het aantal vaten dat daarin verloopt.
Op dit moment staan in Nederland ongeveer 100 MRI(magnetic resonance imaging)-scanners. Dat wil zeggen dat dagelijks circa 1000 patiënten een MRI-onderzoek kunnen ondergaan. Nu MRI een veelgebruikte diagnostische methode is geworden, is het van belang dat ook de huisarts goed op de hoogte is van de contra-indicaties voor dit onderzoek.
Om inzicht te geven in de klachten die tijdens en na de radiotherapie kunnen ontstaan is het zinvol de klierstations die door middel van deze bestralingstechnieken worden behandeld toe te lichten.
De vraag op welke zaken bij een patiënt die is bestraald bij een controle moet worden gelet, is niet kort te beantwoorden. Meestal blijven bestraalde patiënten bij de radiotherapeut onder controle, vaak in afwisseling met de verwijzende specialist.
Een zweepslag (synoniemen: coup de fouet, strain, Muskelzerrung) is een overrekkingsblessure in een spier. In feite is er sprake van een continuüm van een lichte overrekkingsblessure met schade aan slechts enkele spiervezels zonder aantasting van de anatomische integriteit van de spier, via een partiële ruptuur met beschadiging van een of meer spiervezelbundels en gedeeltelijk verlies aan anatomische integriteit, naar een totale ruptuur van de spier met volledig verlies aan anatomische integriteit.
Als de diagnose decompressieziekte wordt gesteld of overwogen, is dat al een reden om contact op te nemen met een van de gespecialiseerde centra in Nederland. In de meeste gevallen zal een behandeling in een recompressiekamer worden aanbevolen. Het symptoom is vaak het topje van de ijsberg. Men gaat er tegenwoordig van uit dat er bij elke relevante opstijging van de duiker bellen in het lichaam ontstaan die meestal geen klachten veroorzaken (silent bubbles). Het lichaam is in staat een groot deel van die bellen te elimineren voordat zij schade aanrichten. Zijn er desondanks toch symptomen dan is het zaak het lichaam bij te staan door middel van het verkleinen van de bellen gevolgd door een geleidelijke recompressie. De zuurstoftherapie heeft hierbij een belangrijke additieve rol.
In de medisch-wetenschappelijke literatuur is het geen uitgemaakte zaak waar een verantwoorde minimum leeftijdsgrens gesteld moet worden. De discussie lijkt zich rond het twaalfde jaar te groeperen. Commerciële belangen duwen de grens echter steeds meer naar beneden.
Fitness betekent het op peil houden van de lichamelijke conditie. Naast gymnastische oefenstof staat in veel fitnesscentra krachttraining centraal. Werken met gewichten en frequent repeterende bewegingen bepalen het beeld van de meeste fitnesscentra.
Een relatie tussen twee factoren houdt over het algemeen ook twee richtingen in. Uit de vraagstelling komt niet duidelijk naar voren welke van de twee wordt bedoeld.
Literatuur omtrent de medische aspecten van paardrijden richt zich vooral op de incidentie van acute ongevallen Over de invloed van paardrijden op de ontwikkeling van het houdingen- en bewegingsapparaat is nauwelijks literatuur beschikbaar (1).
Een contusie is een stomp letsel, kneuzing van een gewricht. Meestal voorkomend in de enkel, maar ook andere grote gewrichten kunnen gekneusd raken (1, 2).
Al in de tijd van de heilgymnastiek (19e eeuw) werd er intensief gerekt. In die tijd gebeurde dat vaak verend. Later ging men steeds meer over op statisch rekken. Tot op heden is dat nog steeds ingeburgerd. Vanuit de fysiotherapie werden diverse varianten op het statisch rekken aangebracht. De methode Janda laat eerst 8 seconden aanspannen, vlak voor de eindstand, waarbij weerstand wordt gegeven door de therapeut, gevolgd door ontspannen, waarna de spier binnen 3 seconden rustig op zijn maximale lengte wordt gebracht en vervolgens circa 10 seconden wordt vastgehouden. Later kwam een verdieping van deze methode volgens Evjenth/Hamberg, die van het rekken over een as een meerdimensionale rek gaf in de richting van het actief zijn van de spier.
Tandenknarsen (Engels: grinding) - of in jargon: orale parafunctie of parafunctionele activiteit - nachtelijk dan wel overdag, is een veel voorkomende gewoonte.
De actualiteit van de vraag wordt treffend geïllustreerd door de recente publicatie van onderzoeksresultaten over het voorkomen en de behandeling van cariëslaesies bij jongeren van 5, 11, 17 en 23 jaar in respectievelijk 1987, 1993 en 1999. De prevalentie van cariës in het melkgebit bij de 5-jarigen veranderde niet significant tijdens de onderzoeksperiode, de meeste caviteiten die in het melkgebit waren ontstaan waren niet gevuld.
Een speekselsteen in de glandula parotis is een zeldzaamheid. Veel vaker komen speekselstenen voor in de afvoergang of het klierweefsel van de glandula submandibularis. Speekselstenen in de glandula sublin-gualis en in de accessoire speekselklieren zijn nog zeldzamer dan in de glandula parotis.
De kans op cariës bij kinderen in het algemeen, in West-Europa, is onder andere afhankelijk van land van herkomst, socio-economische status, leeftijd, voedingsgewoonten - snoepen en drinken van suikerhoudende frisdranken, eten van zetmeelrijk voedsel - mondhygiënegewoonten - gebruik van fluoriden en fluoride-bevattende tandpasta, eventuele drinkwaterfluoridering (1).
Permanente trismus is de situatie waarbij de patiënt permanent zijn mond niet kan openen. Permanente trismus kan volledig of gedeeltelijk zijn. Een trismus wordt als volledig gerekend wanneer de mondopening minder dan 6 mm bedraagt en partieel wanneer de mondopening tot 3,5 cm bedraagt. Een mondopening van meer dan 3 cm wordt als normaal beschouwd.
Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat vrijwel iedereen symptomen van gingivitis vertoont (roodheid, zwelling, snel bloeden bij poetsen). De oorzaak is meestal een accumulatie van tandplaque aan de gingivarand als gevolg van ontoereikende mondhygiëne.
Ondanks de veelheid aan literatuur over dit onderwerp en het ogenschijnlijk simpele karakter van de vraag, is het antwoord minder eenvoudig te formuleren dan verwacht.
Na een spectaculaire verbetering van de gebitssituatie bij de jeugd tussen 1970 en 1980 is sinds het begin van de jaren 80 de situatie van het melkgebit bij 5-jarigen nog maar marginaal verbeterd. Op 5-jarige leeftijd is iets meer dan de helft van de kinderen bij klinisch onderzoek cariësvrij. Bij leeftijdgenootjes die wel cariës hebben worden gemiddeld 4 aangetaste elementen gevonden. Kinderen met veel cariës zijn vooral te vinden in lagere sociaal-economische milieus. De laatste jaren blijkt er toch weer sprake te zijn van toename van het aantal carieuze laesies bij de jongere leeftijdsgroepen. Cariës is een gedragsziekte, wat inhoudt dat het voorkomen ervan voortdurende zelfzorg en aandacht van de ouders en kinderen blijft vragen.
Acetylsalicylzuur (ASA) verhoogt het bloedingsrisico bij chirurgische en tandheelkundige ingrepen, onafhankelijk van de dosering. Dit effect is te verklaren op grond van het werkingsmechanisme van ASA.
Onder mondhygiënemiddelen vallen tandpasta’s en mondspoelmiddelen. Het lijkt zinvol deze middelen in algemene zin te bespreken en op een aantal, voor zover nodig, dieper in te gaan.
Het hoofdorgaan voor de smaakwaarneming is het tongoppervlak: ongeveer 2000 smaakpapillen (papillae fungiformes, foliatae en circumvallatae), waarbinnen één of meer smaakknoppen of smaakbekers, zijn verspreid aan de bovenkant en zijkant van de tong aanwezig. Daarnaast komen smaakknoppen ook voor in palatum molle, epiglottis, oropharynx en larynx.
Er is geen enkele aanwijzing dat door intensieve duurprestaties tandvlees omhoog kruipt. De enige oorzaak voor opzwelling van het tandvlees en dus ontsteking is de microbiële plaque langs de tandhalzen. Blijft de ontsteking jarenlang bestaan, dan breekt het alveolaire kaakbeen af (paradontitis) en trekt het tandvlees als gevolg van de ontsteking terug.
In het Repertorium Geneesmiddelen wordt inderdaad aangegeven dat doxycyclinepreparaten worden afgeraden tijdens de zwangerschap, omdat deze schadelijk zouden kunnen zijn voor gebit en bot. Het woord ‘schadelijk’ wordt echter niet nader gepreciseerd. Wel suggereert dit, wat het gebit betreft, misvormingen of hogere cariësfrequentie, wat in principe niet het geval is. In die zin is een doxycyclinepreparaat dus niet schadelijk!
Verstandskiezen worden in principe (omdat het een electieve operatie is) zelden in de acute fase verwijderd, om mogelijke verspreiding van de al bestaande acute infectie niet door de extractie te bevorderen. Indien het toch in de acute fase noodzakelijk wordt geacht de verstandskiezen te verwijderen, dient de behandeling onder antibioticaparaplu te worden uitgevoerd.
De mondvloeistof bestaat voor verreweg het grootste deel uit speeksel. Kwantitatief geschiedt de productie van speeksel voornamelijk door drie paren grote speekselklieren: de glandulae parotideae, de glandulae submandibulares en de glandulae sublinguales. Daarnaast zijn er nog zeer vele kleine, accessoire speekselklieren in de mucosa van de wangen, de lippen, de tong en het gehemelte. Per 24 uur wordt 500-600 ml speeksel geproduceerd. Ongeveer de helft hiervan wordt geproduceerd in rusttoestand (ongestimuleerd speeksel). De andere helft (het gestimuleerde speeksel) wordt geproduceerd onder invloed van mechanische (kauwen), chemische (smaken als zoet, zout, zuur, bitter), neuronale, psychische (opwinding, woede) en pijnprikkels. De secretiesnelheid varieert van een nauwelijks meetbare hoeveelheid tijdens de slaap, tot 3-4 ml per minuut bij maximale stimulering.
Tandwortelontstekingen zijn bacterieel van aard. Ze ontwikkelen zich rond de wortelpunt van een tand of kies, waarbij de inhoud van het wortelkanaal als “niche” voor een zeer gevarieerde flora zorgt. Zodra de inhoud van een wortelkanaal afsterft treedt invasie op van een vooral anaërobe flora, met name van Bacteroides (Prevotella, Porphyromonas), Fusobacterium en Peptostreptococcus (tabel 1). In reactie op de bacteriën en hun toxische producten treedt rond de wortelpunt een peri-apicale ontsteking op, die doorgaans chronisch van aard is. Deze ontsteking is in het röntgenbeeld zichtbaar als een gebied van botresorptie. Soms ontstaat er een fistel, die in het tandvlees uitmondt.
Hoewel de naam ‘Ecstasy’ (XTC) aanvankelijk werd gebruikt om 3,4-methyleendioxymethylamfetamine (MDMA) aan te duiden, worden een reeks stoffen onder de naam XTC op de zwarte markt aangeboden. Wanneer in dit artikel over schadelijke gevolgen van XTC wordt gesproken, kan niet worden uitgesloten dat andere stoffen dan 3,4-methyleendioxymethylamfetamine (MDMA) de oorzaak ervan zijn, of althans mede-oorzaak.
Amylnitriet is een lichtgele heldere vloeistof met een typische geur. Naast recreatief gebruik kent amylnitriet ook een beperkt aantal medische toepassingen: bijvoorbeeld als antidotum bij cyanidevergiftiging en als relaxans van glad spierweefsel bij diagnostisch onderzoek (slokdarm). In het verleden werd het toegepast bij de bestrijding van angina pectoris. Amylnitriet is dan ook chemisch nauw verwant aan organische nitraten die tegenwoordig worden gebruikt bij de bestrijding van angina pectoris. De werkingsmechanismen waardoor vaatverwijding ontstaat, zijn grotendeels identiek (1). Het belangrijkste gebruik tegenwoordig is echter recreatief.
In de vraag wordt gesteld dat ‘khat’ een ‘softdrug’ is. In het Nederlandse spraakgebruik wordt deze term gebezigd om onderscheid te maken tussen ‘drugs met aanvaardbare risico’s versus drugs met onaanvaardbare risico’s’. Risico’s kunnen zijn: de kans op verslaving, respectievelijk somatische, sociale en psychiatrische complicaties. Steeds gaat het om risico’s die met een zekere regelmaat naar voren komen in concrete individuele gebruiksituaties.
De interindividuele variatie in voedingswaarde van moedermelk is aanzienlijk. De afgelopen decennia zijn er veel gegevens verzameld over moedermelk, er is een grote hoeveelheid literatuur over de samenstelling van moedermelk met gemiddelden en spreiding van de concentratie van allerlei bestanddelen. Gegevens worden ontleend aan onderzoek van gepoolde moedermelk of van de melk van vrouwen uit specifieke doelgroepen.
De vraagsteller gaat er van uit dat geitenmelk minder allergeen is dan koemelk. Dit is op zich niet zo’n vreemde aanname. Door natuurlijke omstandigheden wordt in veel gebieden in de wereld door meer mensen geitenmelk gedronken dan koemelk. De Europese geitenmelksector ontwikkelt zich de laatste jaren sterk door een toenemende vraag naar geitenzuivel. Ook in Nederland is dat het geval. Nederland, in de top tien van geitenmelkproducerende landen, behoort bij de landen waar innovatie belangrijk is. Landen in het Middellandse Zeegebied handhaven de traditionele wijze van produceren. Eén van de redenen voor de toenemende Europese vraag naar geitenzuivel is de groeiende mobiliteit van de consument. Migratie binnen en naar Europa en groei van toerisme in de Middellandse Zeeregio zorgen ervoor dat steeds meer mensen in aanraking komen met geitenkaas. Daarnaast biedt geitenmelk met een lager lactosegehalte in sommige opzichten een goed alternatief voor koemelk. Andere factoren die bij de groeiende vraag een rol spelen zijn de originaliteit en relatieve schaarste van geitenzuivel. De wereldproductie van geitenmelk in 2004 bedroeg naar schatting 12,7 miljard kilogram, wat gelijk staat aan bijna 2,4% van de wereldwijde koemelkproductie. Meer dan de helft van de geitenmelk wordt in Azië geproduceerd. Met name India, Bangladesh en Pakistan zijn op dit continent belangrijke geitenmelkproducenten. Afrika en Europa volgen na Azië. Beide continenten zijn verantwoordelijk voor circa 22% van de wereldproductie.
Vetten bestaan uit glycerol en een mengsel van vetzuren. Op grond van de scheikundige samenstelling kunnen vetzuren worden ingedeeld in onverzadigde en verzadigde vetzuren. Onverzadigde vetzuren kunnen op hun beurt worden onderverdeeld in enkelvoudig of meervoudig onverzadigde vetzuren (MOV). Alle vetten en oliën bevatten zowel verzadigde als onverzadigde vetzuren.
Nitraat is niet zo gevaarlijk, maar 5% van het geconsumeerde nitraat wordt in het speeksel door bacteriën gemetaboliseerd tot nitriet. Nitriet is betrokken bij de oxidatie van Fe2+ uit de haemgroep tot Fe3+. Zuurstof bindt beter aan dit methemoglobine. Dit reduceert de zuurstofafgiftecapaciteit van rode bloedcellen. De reactiesnelheid hiervan is groter bij kinderen jonger dan 3 maanden, omdat het foetale hemoglobine beter door nitriet wordt geoxideerd. Het omgekeerde proces is ook langzamer bij deze kinderen. Bij kinderen van 1 jaar zijn deze processen het zelfde als bij volwassenen. Door nitraat/nitriet-inname kunnen baby’s het dus sneller benauwd krijgen dan volwassenen.
Regelmatig duiken er geruchten op dat linolzuur, een van de meervoudig onverzadigde vetzuren (MOV), carcinogeen zou zijn. Het onderzoek naar de relatie tussen meervoudig onverzadigde vetzuren of linolzuur en het risico op kanker levert hiervoor geen goede onderbouwing. De Commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad geeft in het kader van de Voedingsnormen een overzicht van de huidige inzichten inzake dit onderwerp (1). Op grond hiervan wordt geconcludeerd dat linolzuur waarschijnlijk geen invloed heeft op het ontstaan van kanker.
Tientallen jaren geleden is ontdekt dat op pinda’s schimmels kunnen voorkomen die een kankerverwekkende stof ‘aflatoxine’ produceren. Deze schimmels kunnen vooral op pinda’s (aardnoten) voorkomen als ze na de oogst niet droog genoeg worden bewaard.
Het is een veel gehoorde opvatting dat chocolade een positieve invloed zou hebben op de stemming. Als dat zo is, dringt zich de vraag op hoe dat effect zou kunnen worden verklaard.
Veel bestrijdingsmiddelen trekken zodanig in het product dat ze niet af te wassen zijn. Afspoelen van fruit en groente is nuttig voor het verwijderen van vuil en het kan enig nut hebben tegen resten van bestrijdingsmiddelen. Zeep is daar nog beter in, maar is niet nodig gezien het onschuldige karakter van bestrijdingsmiddelresiduen in de praktijk.
De eerste aanwijzingen dat koffie het cholesterolgehalte in het bloed kan verhogen, komen uit Scandinavië. Er werd een samenhang gevonden tussen het drinken van meer dan negen koppen koffie en het cholesterolgehalte in het bloed (1).
De veiligheid van gelatine is een vraag die in de BSE-kwestie vaak naar voren komt en die regelmatig wordt voorgelegd aan het Voedingscentrum. De achtergrond van deze twijfel ligt waarschijnlijk in het feit dat ruggenmerg een drager is van het besmettelijk materiaal dat de ziekte verspreidt: de prionen. Iemand zonder medische kennis is wellicht geneigd om beenmerg en ruggenmerg op één lijn te zetten, ten onrechte. Daarmee is het verwerken van botten in het geding en gelatine wordt gemaakt van botten (en huiden).
Veganisten wijzen ieder gebruik van dierlijke producten af. Dit betekent dat behalve vlees en vis ook eieren, melk, kaas en andere zuivelproducten niet op het menu voorkomen. Een veganistische voeding bestaat uit granen, groente, fruit, peulvruchten, noten, zaden en plantaardige oliën en vetten.
De maximale veilige dosis zoetstoffen wordt bepaald door ADI-waarden. De ADI wordt gedefinieerd als: de maximale hoeveelheid van een stof die men iedere dag gedurende het hele leven kan consumeren zonder dat dit schadelijke gevolgen heeft voor de gezondheid. De ADI wordt vastgesteld op basis van uitgebreide toetsing van alle beschikbare gegevens die voortvloeien uit wetenschappelijk onderzoek. Bij vaststellen van de normen wordt er een grote veiligheidsmarge ingebouwd. Tabel 1 geeft de ADI-normen weer voor de intensieve zoetstoffen.
Onder mediterrane voeding wordt verstaan de voeding die door bewoners rond de Middellandse Zee wordt gebruikt. Er is in dit gebied in de laatste decennia zeer veel epidemiologisch onderzoek verricht (onder andere de Zeven Landen Studie). Aangetoond is dat in deze landen de levensverwachting hoger en de mortaliteit door coronaire hartziekte lager is dan in andere Europese landen. Een verklaring hiervoor is het specifieke voedingspatroon. Vooral de voeding uit gebieden als Griekenland (Kreta) en Zuid-Italië wordt als voorbeeld genomen. Deze voeding is zeer rijk aan onverzadigde vetzuren met name alpha-linoleenzuur en arm aan verzadigde vetzuren. Bovendien komen er veel anti-oxidanten in voor, zoals vitamine E en polyfenolen. Deze stoffen zouden nog een extra bijdrage aan de vermindering van hart- en vaatziekten kunnen leveren.
Scrapie is een besmettelijke aandoening van het zenuwstelsel bij schapen en geiten. Na een lange incubatietijd en een slepend verloop eindigt de ziekte met de dood. Scrapie behoort, net als BSE bij het rund, tot de TSE’s (transmissible spongiform encephalopathies). Dit is een groep van vergelijkbare aandoeningen bij mens en dier, waarvan scrapie en BSE bij respectievelijk kleine (schaap en geit) en grote herkauwers (rund) de bekendste zijn. Bij de mens was de klassieke vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD: Creutzfeldt-Jakob disease) het meest bekend. De laatste aandoening wordt tegenwoordig vaak verward met de nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (nvCJD of meestal aangeduid met vCJD). Deze nieuwe variant wordt met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid veroorzaakt door de verwekker van BSE.
De magnetron is in veel keukens niet meer weg te denken. Toch bestaat de magnetron nog niet zo heel lang. De idee dat microgolven voedsel zouden kunnen verhitten ontstond in de tweede wereldoorlog. Er werd toen gestart met communicatiesystemen die waren gebaseerd op microgolven. Vogels die door de stralenbundel vlogen, bleken sissend en kokend op de grond neer te vallen. Hierdoor kwam men op het idee microgolven toe te passen bij de verhitting van voedsel. Al vrij snel werden magnetrons gebruikt in keukens van ziekenhuizen en kazernes. Sindsdien hebben ze een snelle ontwikkeling doorgemaakt, evenals voedingsmiddelen en verpakkingsmateriaal speciaal geschikt voor bereiding in de magnetron.
Maltodextrine is een koolhydraat, behorend tot de disacchariden. Deze stof smaakt veel minder zoet dan gewone suiker en kan ook niet worden beschouwd als zoetstof. Meestal wordt hij in de levensmiddelenindustrie toegepast als vulstof en als waterabsorberende stof in droge mixen. Ook is hij verkrijgbaar onder de merknamen Dexital (Friesland Nutrition) en Fantomalt (Nutricia) om de voeding calorierijker te maken zonder de smaak té zoet te maken. Maltodextrine kan zonder problemen worden geconsumeerd, levert evenveel energie als sucrose en is net zo cariogeen.
De gekkekoeienziekte (BSE = bovine spongiforme encefalopathie) is een veeziekte, waarvan (nog) niet is aangetoond dat mensen deze kunnen krijgen door het eten van besmet vlees. Op een enkele uitzondering na heeft deze veeziekte zich in Nederland ook niet voorgedaan. In Engeland kwam de ziekte wel op grote schaal voor. Daarom is al jaren geleden een exportverbod ingesteld, waarbij uit voorzorg het Britse rundvlees niet meer mocht worden uitgevoerd.
De maximaal toelaatbare dagelijkse orale inname (ADI-waarde; acceptable daily intake) voor nitraat is 220 mg/dag voor een persoon van 60 kg. Voor nitriet is dit 8 mg/dag, eveneens voor iemand van 60 kg (1, 2). In de Warenwet worden normen gesteld voor de toegestane hoeveelheden nitraat in voedsel, terwijl in het conserveermiddelenbesluit is bepaald dat nitraat alleen aan kaas, smeltkaas, vlees of vleeswaren mag worden toegevoegd. Verder komt nitraat van nature voor in groente. In het vlees- en vleeswarenbesluit wordt gesteld dat hoogstens 500 mg kaliumnitraat per kg en hoogstens 200 mg natriumnitriet per kg mogen worden toegevoegd aan vleeswaren. Dit komt overeen met 307 mg nitraat en 133 mg nitriet per kg (3). Zuigelingenvoedsel mag slechts 50 mg nitraat per kg bevatten, omdat zuigelingen een risicogroep zijn voor nitraatblootstelling (1, 2).
Hoewel er grote wetenschappelijke vorderingen op voedingsgebied zijn gemaakt, heersen in de sportwereld nogal wat misverstanden over de betekenis van voeding in de sport. Al van oudsher worden aan bepaalde voedingsmiddelen prestatie- en herstelbevorderende eigenschappen toegeschreven. Ondanks het feit dat tot nu toe op wetenschappelijke wijze van geen enkel product een directe positieve invloed op het prestatievermogen kon worden aangetoond, zijn bijvoorbeeld megadoses vitaminen (B, C en E), koninginnengelei, honingpollen en asparagine-aspartaat nog steeds populair bij sportlieden. Daarnaast zijn er allerlei energiedranken en dorstlessers op de markt verkrijgbaar. Deze middelen, aangeprezen in advertenties, vinden gretig aftrek in de sportwereld en men kan zich afvragen of het gebruik van deze middelen enige zin heeft.
We spreken over ‘onvoldoende zuivelgebruik’ wanneer het gevolg daarvan is dat er een ziekte of ziekmakende toestand ontstaat, of dat een ziekte door onvoldoende zuivelgebruik in ernst toeneemt. In het antwoord op de vraag beperk ik mij tot de relatie calcium en botmineraaldichtheid in de Nederlandse situatie met een bevolking van voornamelijk het Kaukasische ras.
Natrium is de belangrijkste kation in de extracellulaire lichaamsvloeistof en reguleert voornamelijk het extracellulaire vochtvolume. Het evenwicht in de vocht-zouthuishouding kan zich over een breed spectrum van omstandigheden nog handhaven. Hiervoor zorgt het hormoon aldosteron, dat de natriumuitscheiding via de nieren regelt. Een tekort aan zout zal niet gemakkelijk ontstaan, zouttabletten zijn dan ook slechts in zeer extreme situaties nodig.
Onder de merknaam ‘Diet-Patch®’ is een pleister te koop waarmee in 4 weken tijd 15 à 45 kilo gewicht zou kunnen worden verloren. De pleister bevat een ‘reeks natuurlijke elementen die de vetstofwisseling stimuleren, waardoor het overtollig vet in het lichaam wordt afgebroken’. Een verpakking voor een maand kost f 59,-.
Regelmatige negatieve berichtgeving over contaminatie van voedingsmiddelen met schadelijke stoffen tast het vertrouwen van de consument in de veiligheid van het voedsel aan. Toch is de Nederlandse overheid heel actief met het bewaken, beheersen en zo ver mogelijk terugdringen van residuniveau’s in producten.
Tal van epidemiologische studies en biochemische onderzoeken tonen aan dat olijfolie-bevattende diëten de hoeveelheid atherogeen LDL-cholesterol in het bloed verlagen. De mediterrane keuken is rijk aan complexe koolhydraten, vezels en enkelvoudig onverzadigde vetten, waarvan olijfolie wel de belangrijkste representant is. Zowel met betrekking tot coronaire hartziekten als tot andere ziekten, zoals hypertensie, diabetes mellitus, obesitas en een aantal vormen van kanker lijkt een olijfolie-bevattend dieet gunstig. Om een directe relatie tussen olijfolie en een reductie van gezondheidsrisico’s te bewijzen, zijn echter grootschalige onderzoeken nodig. De uitvoering hiervan (dubbelblind placebo-gecontroleerd) is evenwel uiterst complex.
Een verhoogd cholesterolgehalte blijft een actueel onderwerp, mede omdat verhoogde cholesterolwaarden bij zeer veel ziektebeelden worden gezien; zoals diabetes mellitus, hypothyreoïdie, leverziekten, galstuwing, nefrotisch syndroom, chronische nierinsufficiëntie, gebruik van corticosteroïden (prednison), gebruik van diuretica, anorexia nervosa en overmatig alcoholgebruik. Er wordt gesproken van een verhoogd totaal cholesterol in het serum indien de 1e bepaling hoger is dan 5 mmol/l, een 2e bepaling binnen 1-2 weken het gemiddelde op > 6,5 mmol/l brengt, waarna er alsnog een 3ebepaling wordt gedaan binnen 1-2 weken met als uitslag >. Het triglyceridengehalte moet boven de 2,5 mmol/l zijn wil men een hypertrigliceridemie spreken (1, 2).
De markt voor vleesvervangers groeit met 15% per jaar. Ongeveer 10% van de consumenten eet regelmatig vleesloos; 3% is volledig vegetariër. De ‘gekkekoeienziekte’ en de varkenspest hebben het imago van vlees flink beschadigd. Vlees wordt daardoor steeds meer gewantrouwd en de consument gaat op zoek naar alternatieven.
De producenten spelen in op deze trend en ontwikkelen allerlei nieuwe vleesvervangers. Waren er eerst alleen maar de vegetarische hamburger, sojabrokjes, tahoe en tempé, nu zijn er talloze vleesvervangende producten verkrijgbaar.
De vitamine A-concentratie in de in Nederland geconsumeerde levers is hoog, en de spreiding is groot. De blootstelling aan vitamine A na consumptie van een portie lever kan theoretisch oplopen tot maximaal 40.400 μg per 100 gr, met een gemiddelde van 11.000 μg per 100 gr. Voor leverproducten kan dit oplopen tot maximaal 9.800 μg per 100 gr, met een gemiddelde van 6.000 μg per 100 gr. Vitamine A speelt een essentiële rol bij de groei en een normale ontwikkeling van de foetus. De aanbevolen hoeveelheid vitamine A voor zwangeren is 1.000 μg per dag. Een dagelijkse inname tot 3.000 μg vitamine A wordt voor de (potentieel) zwangere vrouw als veilig beschouwd (ongeacht de bron van vitamine A).
De behandeling van diabetes mellitus blijft in ontwikkeling. De doelstelling van de behandeling is echter hetzelfde: een optimale bloedglucoseconcentratie en een beheersing van het serumlipidengehalte. Met intensieve insulinetherapie (pen, pomp) zijn deze doelen steeds beter realiseerbaar geworden, ook voor type-II diabeten.
onderzoeken van de patiënt/cliënt gericht op het bepalen van diens voedingstoestand en op het vaststellen en lokaliseren van bepaalde voedingsgerelateerde ziektebeelden, zoals bij gewichtsverlies en voedselovergevoeligheid.
Bij de berekening van het calciumgehalte van de voeding wordt in de praktijk geen rekening gehouden met de bijdrage van drinkwater. Deze is te gering en bovendien is niet bekend in hoeverre de chemische vorm van calcium in drinkwater absorbeerbaar is voor het lichaam.
De vraag concentreert zich op het probleem van dubbelzijdige gekleurde tepeluitvloed. De kleur wordt meestal veroorzaakt door (afbraakproducten van) hemoglobine. Er zal dus op enig moment minimaal bloedverlies moeten zijn geweest in het ductale systeem achter de tepel. In de meeste gevallen wordt dit veroorzaakt door zogenaamde ductectasieën: verwijde ducti juist achter de tepel met daarin een ophoping van ductaal secreet. Dit secreet veroorzaakt een geringe ontstekingsreactie die voor enige bijmenging van bloed of pigment in dit secreet zorgt.
De menopauze is gedefinieerd als de datum van de laatste menstruatie en wordt retrospectief vastgesteld na 12 maanden amenorroe. De follikelvoorraad in het ovarium is dan uitgeput en hiermee valt de ovariële productie van estradiol, het belangrijkste oestrogeen, weg. Via een terugkoppelingsmechanisme zal de hypofyse de productie en afgifte van het follikelstimulerend hormoon (FSH) en het luteïniserend hormoon (LH) verhogen vanwege de doorgaande stimulatie met ‘gonadotrophin-releasing hormone’ (GnRH) vanuit de hypothalamus. Het ovarium blijft nog in geringe mate oestron produceren. Voorts wordt in het perifere vetweefsel, de lever en de huid androsteendion, voornamelijk afkomstig uit de bijnierschors, omgezet in oestron. Hiermee komt een, interindividueel wisselende, endogene oestrogeenproductie tot stand (1).
Hoe lang een zwangerschapstest positief blijft na een miskraam hangt af van de hoogte van de hCG-waarde in het serum ten tijde van de miskraam. De halfwaardetijd van hCG is circa 3-4 dagen. Daarom duurt het na een abortus provocatus 30-40 dagen voor hCG niet meer aantoonbaar is. Bij een mola-zwangerschap met veel hogere hCG-waarden staat daar 14-16 weken voor. Bij een spontane miskraam zijn de hCG-waarden meestal veel lager dan in een normale zwangerschap omdat er vaak sprake is van een aanlegstoornis. Voor het verdwijnen van hCG na een miskraam wordt 9-35 dagen (mediaan 19 dagen) aangehouden. Er is na een miskraam, tenzij er verdenking is op een mola, geen reden om hCG te bepalen of een zwangerschapstest te verrichten. Het normale klinisch beloop kan worden afgewacht. Het is raadzaam patiënten daarover te informeren.
Hormonale methoden zijn in Nederland de meest gebruikte vorm van anticonceptie. De combinatiepreparaten van oestrogeen en progestageen worden het meest gebruikt, de alleen progestageen bevattende anticonceptiva worden minder vaak toegepast. De anticonceptieve werking wordt vooral aan het progestageen toegeschreven, terwijl het oestrogeen een stabiliserend effect op het endometrium heeft. Tevens worden op het niveau van de hypofyse de FSH- (voornamelijk via oestrogeen) en LH-secreties (via progestageen) geremd. Daarnaast wordt de frequentie van de GnRH pulsgenerator in de hypothalamus door progestageen verlaagd. Onregelmatig bloedverlies is een regelmatig voorkomend probleem bij het gebruik van hormonale anticonceptiva. Het is de meest voorkomende reden voor het stoppen van de hormonale anticonceptie (1,2).
De eerste keus bij het voorschrijven van de oac-pil is een éénfase, sub 50, tweedegeneratiepil. Deze preparaten bevatten ethinyloestradiol in combinatie met levonorgestrel, norethisteron of lynestrenol. De driefasepillen van dezelfde generatie zijn even betrouwbaar, maar het gebruik en het verschuiven van de stopweek zijn moeilijker uit te leggen en dit kan leiden tot meer fouten. Daarnaast blijft de vrouw met halve strips zitten die niet meer bruikbaar zijn. Bij enkele anti-epileptica en rifampicine is de oac-pil verminderd betrouwbaar en wordt een oac-pil aangeraden met 50 microgram ethinyloestradiol. De sub 30 pillen hebben geen klinisch relevante voordelen boven de sub 50 pillen. Wel bestaat er mogelijk meer kans op doorbraakbloedingen. Bij de derde generatiepillen is gebleken dat het risico op veneuze trombo-embolische processen tweemaal zo groot is als bij tweede generatiepillen (1).
De menstruele cyclus is een samenspel tussen hormonen die worden geproduceerd door de hypothalamus, hypofyse en het ovarium. De gereguleerde pulsatiele afgifte van GnRH uit de hypothalamus zet de hypofyse aan tot het maken van FSH en LH, die op hun beurt de ovaria weer aanzetten tot het produceren van oestrogenen en progestagenen. Door positieve en negatieve terugkoppelingssystemen ontstaat in een normale cyclus hierdoor ovulatie en menstruatie.
Het intra-uteriene systeem Mirena® geeft dagelijks gedurende tenminste 5 jaar circa 20 μg levonorgestrel af. Een klein gedeelte hiervan komt in de circulatie terecht. Deze hoeveelheid is slechts een fractie van de hoeveelheid die wordt gevonden bij het slikken van een levonorgestrel bevattend combinatiepreparaat. Door de lokale intra-uteriene afgifte van het levonorgestrel wordt de cervix ondoorgankelijk voor spermacellen.
Een cervicitis is een ontsteking van de cervix uteri, die alleen wordt opgemerkt bij aanwezigheid van een of meer symptomen, zoals pus uitvloed of bloedverlies.
Mastopathie wordt gekenmerkt door gevoeligheid van een of beide mammae. Een gevoeligheid waarvoor bij lichamelijk en aanvullend beeldvormend onderzoek, zoals mammografie en echografie, geen afwijking kan worden aangetoond. Artsen vragen regelmatig een mammografie aan voor patiënten met pijnklachten van de mammae. De waarde van het integrale gebruik van mammografie en echografie is door van Duijm bij 987 vrouwen met pijnklachten van de mammae zonder aanwezigheid van een palpabele afwijking onderzocht (1). Van de onderzochte groep was 84 procent verwezen door de huisarts en 16 procent door de medisch specialist. Het radiologisch onderzoek toonde in 88% van de gevallen geen afwijkingen en bij 7,6% een benigne laesie ter plaatse van de pijn. Bij 0,3% werd op de pijnlijke plek bij het radiologisch onderzoek een maligniteit vastgesteld.
Het korte antwoord is een voorzichtig ‘ja’. Het is echter belangrijk onderscheid te maken tussen zogenaamde ‘huildagen’ van de kraamvrouw die samenhangen met vermoeidheid en een ‘echte’ depressie.
Veel vrouwen worden vanaf kort na de menarche behandeld met een combinatie van oestrogenen en progestativa, in de vorm van orale anticonceptiva. Van deze middelen staat vast dat zij na het stoppen geen negatieve invloed hebben op de cyclus en op de latere vruchtbaarheid.
Tot de typische overgangsklachten behoren opvliegers, transpireren en menometrorragieën. Opvliegers – flushes – zijn het meest kenmerkende verschijnsel. Ongeveer 50 tot 80% van de vrouwen in de overgang heeft er last van, waarvan naar schatting 5 tot 10% in ernstige mate.
Vaginale afscheiding is een frequente reden voor contact met de huisarts. Patiëntes komen omdat ze een verandering hebben bemerkt in de hoeveelheid, de kleur of de geur van de afscheiding of omdat ze last hebben van jeuk, irritatie of branderigheid. Meestal zijn het jonge, seksueel actieve vrouwen die zich melden met deze klachten. ‘Veel’ of ‘overmatige’ fluor zijn subjectieve begrippen: het kan betekenen dat de vrouw in kwestie een verandering heeft bemerkt in haar normale patroon, maar ook dat ze zich afvraagt of haar fluor patroon wel normaal is.
Het vermoeden dat er een interactie zou bestaan tussen anti-epileptica en de anticonceptiepil ontstond toen in de anticonceptiepil de dosis estradiol omlaag werd gebracht van 100 μg naar 50 μg. Er werd een hogere incidentie van doorbraakbloedingen en ongewenste zwangerschappen gevonden bij vrouwen met epilepsie.
In Nederland groeit, net als in de rest van de wereld, het aantal mensen met overgewicht en obesitas gestaag. Volgens de Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) is er bij volwassenen sprake van overgewicht als de queteletindex, het lichaamsgewicht (in kg) gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte (in m), zich tussen de 25 en 30 bevindt. Er wordt van ernstig overgewicht, obesitas, gesproken als deze waarde de 30 overschrijdt. Ongeveer 1 op de 10 vrouwen is momenteel obees. Dit getal zal naar verwachting stijgen, temeer omdat 1 op de 7 meisjes in Nederland op dit moment ook al te zwaar is (1).
Het effect van orale ijzertherapie in de zwangerschap is in 2006 op uitstekende, maar zeer uitgebreide, wijze beschreven in een Cochrane-review van de hand van Pena-Rosas en Viteri (1). Daarnaast heeft het National Institute for Clinical Excellence (NICE) in 2003 enkele concrete aanbevelingen gedaan (2).
Asymptomatische bacteriurie bestaat als er ten minste105 kolonievormende bacteriën per ml verse urine aanwezig zijn zonder klinische symptomen. Asymptomatische bacteriurie komt bij circa 5% van de vrouwen in de vruchtbare levensfase voor. Dit percentage is gelijk voor zwangeren en niet-zwangeren (1). Het voorkomen van al dan niet symptomatische urineweginfecties is sterk gerelateerd aan de sociaal economische status van de (zwangere) vrouw. Hoe lager de sociaal economische status, hoe vaker (gecompliceerde) urineweginfecties voorkomen (2,3). De klassieke symptomen van een urineweginfectie zijn: pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie en loze aandrang. Deze symptomen kunnen bij zwangeren ontbreken. Buikpijn en klachten van een harde buik kunnen bij hen meer op de voorgrond staan.
Metaaldetectiepoorten wekken bij het passeren ervan een pulserend magnetisch veld op. Op het moment van het doorkruisen van dit veld door een ijzerachtig voorwerp, dat zich bevindt in of op de persoon, ontstaan in dat voorwerp kleine wervelstroompjes die door een ontvanger in het poortje worden vertaald en zodoende kunnen worden herkend door de operator. Dergelijke poortjes bevinden zich ook bij banken en winkels.
Na de bevalling moet de secretie van melk op gang komen (lactogenese) en de secretie en excretie van melk gehandhaafd blijven (galactopoëse). Hierbij spelen de hormonen prolactine (hypofysevoorkwab) en oxytocine (hypofyseachterkwab) een rol. Het prolactine stimuleert de melkproductie en het oxytocine stimuleert de contractie van de myo-epitheliale cellen rondom de alveoli en de ductuli in de mammae waardoor de melk naar buiten komt: de toeschietreflex. Door het zuigen aan de tepel (zoogstimulus) wordt zowel de productie van prolactine als van oxytocine gestimuleerd. De toeschietreflex kan psychogeen worden beïnvloed. Hierdoor kan al melk worden uitgescheiden bij het zien van het kind. Omgekeerd kunnen angst, pijn of stress de lactatie juist remmen (1).
Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker heeft als doel de incidentie van baarmoederhalskanker terug te dringen door middel van het maken van uitstrijkjes.
Fluxus post partum, of haemorrhagia post partum (HPP), is een relatief vaak voorkomende (3-5%) complicatie van de baring, die wordt gekenmerkt door overmatig bloedverlies (> 1000 ml) uit laesies van het baringskanaal of uit het placentabed. In het laatste geval is het excessieve bloedverlies meestal het gevolg van onvoldoende contractiliteit van de baarmoeder. Men spreekt dan van uterusatonie.
Zwangerschap en baring zijn geen ziekten, maar kunnen de gezondheid wel beïnvloeden. Begeleiding van moeder en kind in het puerperium is dus belangrijk. Gezondheidsvoorlichting en begeleiding, alsmede het opsporen van problemen bij moeder en kind zijn primaire taken. Daarnaast is het van belang om een beleid te formuleren voor een eventuele volgende zwangerschap en bevalling.
Cyclusstoornissen komen voor bij ongeveer 10% van de vrouwen in de fertiele levensfase. Bij 2,5% leidt dit zelfs tot een ijzergebreksanemie (1). In geval van langdurige menstruaties (langer dan 7 dagen), waarbij er (nog) sprake is van een herkenbare cyclus, spreekt men van menorragie. Hormonale veranderingen en/of intracavitaire afwijkingen kunnen ten grondslag liggen aan de klacht ‘hevige menstruatie’.
Hypermenorroe tijdens de stopweek van de pil is een opmerkelijk verschijnsel, omdat de hoeveelheid menstrum tijdens pilgebruik juist afneemt. Bij dit verschijnsel wordt daarom in eerste instantie gynaecologische evaluatie geadviseerd.
Deze vraag is tweeledig: ten eerste de vraag of er direct na insertie een echo moet worden gemaakt en ten tweede de vraag of er bij controle na de eerstvolgende menstruatie een echo moet worden gemaakt.
Het hormoon afgevende intra-uteriene systeem Mirena® is werkzaam door de continue release van het hormoon levonorgestrel vanuit de cilinder op de verticale stam van het IUD. Hierdoor ontstaat atrofie van het endometrium en wordt de cervix ondoorgankelijk voor spermacellen. Dit betekent dat het voor de werking van het systeem niet uitmaakt waar in de uterus dit systeem zich bevindt.
Bij de borstvoedende vrouw wordt continu melk uitgescheiden in het alveolaire lumen van de borstklier. De melk wordt daar opgeslagen tot een prikkel volgt tot verwijderen van de melk. Aanmaak en afgifte worden geregeld door vraag en aanbod: hoe meer melk uit de borst wordt onttrokken, des te meer wordt er aangemaakt.
Recente gegevens over risico’s verbonden aan hormoontoediening aan vrouwen rondom de fysiologische menopauze hebben geen betrekking op patiënten met een prematuur ovarieel falen (1).
De vraag of hormoontherapie bij overgangsklachten wel veilig is, en zo ja, na hoeveel tijd de behandeling moet worden gestopt, is zeer actueel. Na de publicatie van enkele gerandomiseerde trials is meer duidelijkheid ontstaan voor potentiële risico’s van hormoontherapie (1). Duidelijk is geworden dat eventuele risico’s kunnen verschillen per type hormoonbehandeling en bovendien gerelateerd kunnen zijn aan de behandelduur (1). Door extrapoleren van onderzoeksresultaten naar andere populaties of andere hormoonbehandelingen kunnen ernstige misverstanden worden veroorzaakt.
In de postmenopauze is het slijmvlies van vulva, vagina en uterus hypo-oestrogeen. Hierdoor zijn deze slijmvliezen voor een groot gedeelte hun natuurlijke afweermechanismen kwijtgeraakt en daardoor wellicht iets gevoeliger voor geïrriteerde reacties op prikkels, zo ook bacteriën.
Kwalitatief goede gegevens, uit gerandomiseerd onderzoek, over het gebruik van hormonen als preventie of bij de behandeling van postpartumdepressie (PPD) zijn nauwelijks voorhanden. Postpartum toedienen van een langwerkend progestativum als anticonceptiemiddel verhoogde het risico op PPD in een studie met 180 vrouwen (1). Vrouwen met ernstige en persisterende PPD (n=36), die transdermaal oestradiol kregen toegediend, lieten een sterkere verbetering zien van hun depressieve symptomen, in vergelijking tot de placebogroep (n=28) (2).
Het spiraaltje, ofwel intra-uterine device (IUD), wordt in Nederland steeds vaker gebruikt. Juist onder nullipara jonge vrouwen (met toekomstige kinderwens) stijgt het gebruik (1).
Bij een prolaps liggen de structuren van het kleine bekken lager dan normaal. Zowel schade aan de bekkenbodemspieren als aan de innerverende zenuwen kan ertoe leiden dat de stevigheid van de bekkenbodem afneemt en de steunfunctie voor de bovenliggende organen tekort gaat schieten.
Het is niet bekend hoeveel vrouwen naar de huisarts gaan omdat zij een probleem hebben met de grootte van haar labia minora. Toch zou haast van een ‘trend’ gesproken kunnen worden, gezien de enorme belangstelling van de populaire meisjes- en vrouwenbladen in de ‘te grote labia’ op dit moment. Bijna iedere week wordt in de vragenrubriek door een lezeres een vraag over dit onderwerp gesteld. Ook vertellen (jonge) vrouwen over hun klachten, hun ervaringen met artsen en de uiteindelijke chirurgische oplossing.
In de literatuur is geen bewijs te vinden dat vroege mobilisatie na een partus het ontstaan van een prolapsus uteri bevordert. In het verleden werden kraamvrouwen wel lange tijd geïmmobiliseerd om een verzakking te voorkomen, maar dit beleid werd verlaten in verband met het (bewezen) verhoogde risico op trombose door de immobilisatie.
Een vroegtijdige menopauze kan een grote variëteit aan problemen met zich meebrengen (1, 2, 3). Het op jonge leeftijd geconfronteerd worden met uitval van de ovariële functie leidt tot grotere gezondheidsrisico's, waaronder osteoporotische fracturen, coronaire hartziekten en mogelijk ook cognitieve veranderingen. Bovendien spelen bij deze vrouwen ook de climacteriële symptomen en klachten als opvliegers, transpiratie-aanvallen, urogenitale problemen en de vele atypische klachten waaronder slaapstoornissen, moeheid en stemmingswisselingen, een rol. Naarmate de menopauze vroeger intreedt, kan ook onvervulde kinderwens een factor zijn die, tezamen met de eerder genoemde problemen, ernstig kan interfereren met kwaliteit van leven.
De menstruele cyclus is een samenspel tussen hormonen die worden geproduceerd door de hypothalamus, hypofyse en het ovarium. De gereguleerde gepulseerde afgifte van gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) uit de hypothalamus zet de hypofyse aan tot het maken van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH), die op hun beurt de ovaria weer aanzetten tot het produceren van oestrogenen en progestagenen. Door positieve en negatieve terugkoppelingssystemen ontstaat in een normale cyclus hierdoor ovulatie en menstruatie.
Eind jaren 70 werd in een aantal berichten in de pers de aandacht gevestigd op de mogelijke schadelijke effecten op een zwangerschap van het werken aan een beeldscherm. Aanleiding hiervoor was het voorkomen van kleine ‘clusters met ongunstige zwangerschapsuitkomsten’ in Noord-Amerika en Canada.
Want het risico op mammacarcinoom ten gevolge van (langdurig) continue behandeling met oestrogeen is niet gelijk aan het risico van (langdurig) continue behandeling met een combinatie van oestrogeen en progestageen. Bovendien is osteoporosepreventie niet hetzelfde als behandeling van osteoporose.
Het opsporen van personen met een toegenomen fractuurrisico, de zogenaamde ’case finding’, is omstreden. De Gezondheidsraad pleit voor ‘case finding’ op basis van risicofactoren, terwijl het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) case finding afwijst (1, 2).
Het is al jaren bekend dat het innemen van foliumzuur in de periode rond de conceptie de kans op het krijgen van een kind met een neurale buisdefect vermindert. In 1993 zijn aanbevelingen van de Geneeskundige Hoofdinspectie en de Gezondheidsraad verschenen. Vrouwen die een zwangerschap plannen wordt geadviseerd 0,5 mg foliumzuur per dag in te nemen vanaf 4 weken voor de conceptie tot en met 8 weken na de conceptie.
Angst is een in principe normaal verschijnsel als reactie bij een heftige emotie, angstwekkende situatie of gebeurtenis. Het kan gepaard gaan met lichamelijke verschijnselen, zoals verhoogde hartslag, versnelde ademhaling en verhoogde spierspanning, hetgeen nuttig is om bijvoorbeeld de angstwekkende situatie te ontvluchten. Er wordt gesproken van pathologische angst wanneer de angstreactie ontstaat in een niet-bedreigende situatie, of extreem heftig is en niet passend.
Gebruik van orale anticoagulantia is in de zwangerschap niet toegestaan in de eerste drie maanden vanwege teratogene risico’s en in de laatste maand vanwege het bloedingsrisico van de naderende partus. In deze fasen van de zwangerschap worden, indien geïndiceerd, altijd heparines toegepast.
Actinomycosis in het bekken is een zeldzame, maar ernstige aandoening, het betreft meestal een descenderende infectie. De correlatie met ‘actinomyces like organisms’ (ALO's) in het uitstrijkje bij asymptomatische patiënten die een spiraal dragen, is onduidelijk.
De werking van hormonale anticonceptiva berust op het negatieve effect, dat de exogeen toegediende geslachtssteroïden hebben op de feedback van het hypothalamehypofysaire systeem. De afgifte van het gonadotrofinereleasing hormoon (GnRh) wordt hierdoor geremd, waardoor de productie van de hypofysaire hormonen, het follikelstimulerend hormoon (FSH) en het luteïniserend hormoon (LH), wordt verminderd. De ovariële cyclus en daarmee de ovulatie worden op die manier verhinderd.
Een uterusextirpatie is een operatieve ingreep die vaak wordt uitgevoerd. Sectio caesarea, cholecystectomie en uterusextirpatie zijn de meest uitgevoerde operaties in de geïndustrialiseerde landen (1).
Onder ‘libido’ verstaan wij de zin in vrijen en het verlangen om seksueel opgewonden te worden. Dat kan spontaan ontstaan, als het ware van binnenuit. Het kan ook worden geactiveerd door fantasie, aanraken, visuele prikkels, een romantische stemming of een diner voor twee bij kaarslicht. Mannen lijken libido vaak meer te ervaren als een ‘drive’, iets van binnenuit, iets dat hen overkomt.
Oestrogenen en progesteron in doseringen zoals toegepast bij hormonale substitutiebehandeling bij postmenopauzale vrouwen, zijn stimulerende hormonen voor de borstklier en voor hormoonafhankelijk mammacarcinoom. Adjuvante en palliatieve endocriene behandeling van mammacarcinoom beoogt vooral vermindering van de beschikbaarheid van deze stimulerende hormonen voor haar receptoren (uitschakeling ovariële functie; aromataseremmers; anti-oestrogenen).
De triple test is een vorm van screening op foetaal Down-syndroom tijdens de zwangerschap. Om goed te begrijpen waar het bij screening om gaat is het belangrijk dit begrip goed en eenvoudig te definiëren: screening is het selecteren uit een totale populatie van een groep met een voldoende hoog risico op een afwijking om diagnostiek te rechtvaardigen. Reeds lang worden alle zwangeren gescreend op Down-syndroom door te letten op de maternale leeftijd: zwangeren van 36 jaar of ouder hebben een voldoende risico om diagnostiek aan te bieden, zwangeren die jonger zijn niet.
Dankzij de ontwikkeling van simpele zwangerschaptesten in het midden van de jaren ’70 kunnen vrouwen in een vroeg stadium zelf vaststellen of ze zwanger zijn. Waar de eerste testen nog gebruik maakten van de hemagglutinatie inhibitie-test, maken moderne testen gebruik van specifieke monoklonale antistoffen gericht tegen respectievelijk de α- en β-keten van hCG. Op hun beurt kunnen die antistoffen binden aan kleurpartikels. Hierdoor kan de test theoretisch op een eenvoudige, snelle en betrouwbare wijze uitgevoerd worden.
Vele genitale Chlamydia-infecties verlopen asymptomatisch. Wel kunnen deze infecties op de lange duur complicaties veroorzaken, zoals buikpijn (chronische Pelvic Inflammatory Disease - PID) of infertiliteit op basis van tuba-afwijkingen als gevolg van een salpingitis.
Pessaria waren vroeger veelal van eboniet. Toen kwam het nogal eens voor dat een pessarium voor meerdere patiënten werd gebruikt. Eboniet pessaria (waartoe ook de Hodge behoorden) werden in die tijd soms (gas)gesteriliseerd. Dit had tot gevolg, dat het materiaal extra snel werd aangetast: het oppervlak werd ruw en vertoonde snel barstjes. Dit leidde weer tot toegenomen irritatie bij het dragen, met decubitus als gevolg. Deze slijtage van materiaal heeft ertoe geleid, dat sterilisatie al geruime tijd niet meer wordt toegepast.
Tijdens een ovulatoire cyclus wordt in de folliculaire fase het endometrium opgebouwd onder invloed van de oestrogenen. Na de eisprong rijpt dit endometrium onder invloed van progestagenen en komt in de secretoire fase.
Een exantheem is een acuut optredende gegeneraliseerde huiduitslag die vaak gepaard gaat met andere ziekteverschijnselen, zoals koorts, slijmvlies- en lymfeklierzwellingen.
H.I.J. Wildschut, P.H. van Gessel, W.I. van der Meijden
Overgangsverschijnselen ontstaan door verminderde vorming van oestrogenen. Het betreft vasomotorische klachten, menstruatiestoornissen en urogenitale atrofie.
Vulvovaginitis kan zowel door infectieuze en niet-infectieuze oorzaken ontstaan. Een aantal infecties is seksueel overdraagbaar: gonorroe, Chlamydia trachomatis, syfilis, herpes-simplex-virus en het humaan papillomavirus. Ook trichomoniasis, schaamluis, hepatitis-B en HIV behoren tot de seksueel overdraagbare aandoeningen. Voor een overzicht van diagnostiek en behandeling wordt verwezen naar de leerboeken en de standaarden van het NHG.
Er is geen omschreven beleid geformuleerd met betrekking tot deze vraag, en dat is misschien ook niet een gemis. De situatie van een vrouw die lijdt (of niet lijdt) aan vaginisme verdient altijd een persoonlijke afweging.
J.J. Drenth, Noord-Nederland Rutgers van de Stichting
In het begin van de periode met zwangerschapswens wordt de kwaliteit van de seks vaak beter. Echter, hoe langer de gehoopte zwangerschap uitblijft, hoe meer kans er is dat de kwaliteit van de seks achteruit gaat. Niet-optimale seks vermindert vervolgens de kans op conceptie. Bij advies over de logistiek van vrijen vanwege kinderwens zijn dus meer thema’s belangrijk dan enkel frequentie en timing. Daarom krijgen ook deze aspecten kort aandacht.
Steeds meer vrouwen hebben tijdens de zwangerschap of in het kraambed klachten van ‘bekkeninstabiliteit’ (1). Als oorzaak wordt een te grote mobiliteit van de gewrichten (in orthopedisch jargon: ‘instabiliteit’) verondersteld. Rondom ontstaanswijze, diagnostiek en behandeling van ‘bekkeninstabiliteit’ bestaan veel onzekerheden.
Diepe veneuze trombose en/of longembolie in de anamnese vormen een contra-indicatie voor het gebruik van hormonale anticonceptiva, die zowel progestagenen als oestrogenen bevatten (1). Bij de uitsluitend progestageen bevattende preparaten, zoals de minipil en de prikpil, wordt een doorgemaakte diepe veneuze trombose en/of longembolie niet als een contra-indicatie beschouwd (2).
Hormonen hebben invloed op de stem. De stem verandert van timbre onder de invloed van androgenen en wordt dieper. Als voorbeeld kan worden gewezen op de stemverandering bij jongens in de puberteit onder invloed van testosteron, het ‘breken van de stem’.
In 2000 is levonorgestrel in Nederland geregistreerd als morning-after middel en op de markt gebracht onder de naam NorLevo®. Door velen, onder andere door het Geneesmiddelenbulletin wordt dit middel inmiddels gezien als het eerste keuze morning-after middel. Dit is gebaseerd op in 1998 in het tijdschrift The Lancet gepubliceerd onderzoek.
Hormonale suppletie therapie (HST) kent als belangrijkste indicatie de behandeling van overgangsklachten (1, 2). Een andere indicatie wordt gevonden in de preventie van osteoporotische fracturen. De preventie van harten vaatziekten als andere indicatie voor hormonale suppletietherapie ligt weliswaar voor de hand, maar er bestaat hierover nog geen communis opinio.
Er bestaat algemeen consensus dat een hoge inname van alcohol door de zwangere (150 gram pure alcohol = 15 glazen wijn per dag) in 30-45% kan leiden tot het ‘Foetaal Alcohol Syndroom’ (FAS). Het syndroom wordt gekenmerkt door pre- en postnatale groeivertraging, mentale retardatie, gedragsstoornissen en een typisch gelaat (microcefalie, epicanthusplooien, hypoplastisch philtrum, een smalle bovenlip en hypoplastische bovenkaken. Ook worden nogal eens congenitale hartafwijkingen en hersenanomalieën gezien.
De perimenopauze is de overgangsfase tussen regulaire premenopauzale menstruaties en de laatste menstruatie, of menopauze. Dit wordt veroorzaakt door een afnemende ovariële functie die vaak in een fluctuerend patroon verloopt
In de literatuur wordt melding gemaakt van een gunstig effect van dydrogesteron en/of pyridoxine (vitamine B 6) bij de preventie en/of behandeling van postpartumdepressie. Het onderzoek op dit gebied is methodologisch van onvoldoende niveau. Waarschijnlijk is de populariteit van deze middelen geheel aan het placebo-effect toe te schrijven. Van pyridoxine is in een meta-analyse enige meerwaarde aangetoond boven placebo bij het premenstrueel syndroom (1). Het gebruik van antidepressiva (SSRI ‘s) was veel effectiever (2) .
Er zijn verschillende neurologische beelden van voorbijgaande aard die, geïsoleerd of als onderdeel van (pre)eclampsie, tijdens de zwangerschap tot expressie kunnen komen. Ook zijn er neurologische aandoeningen waarvan de symptomen tijdens de zwangerschap manifest worden om vervolgens post partum weer te verdwijnen of af te nemen.
Om deze vraag adequaat te beantwoorden, zal eerst worden ingegaan op literatuurgegevens over de fertiliteit van mensen met het syndroom van Down. Vervolgens zal de noodzaak van anticonceptie worden behandeld.
Inleiding van de baring is een steeds veelvuldiger toegepaste handeling op de verloskamers. In sommige ziekenhuizen is de frequentie van inleidingen zelfs opgelopen tot 40%, terwijl verschillende onderzoeken laten zien dat inleiding van de baring op zich (ongeacht de indicatie voor de inleiding) een verhoogd risico op kunstverlossingen met zich meebrengt. Als redenen voor de toenemende frequentie van inleidingen worden beschouwd:
De Griekse gynaecoloog Kypros Nicolaides was een van de eersten die wees op het verband tussen onderhuidse vochtophoping in de nekregio van de foetus en chromosoomafwijkingen (1). Thans wordt door verschillende onderzoekers de nekplooimeting tijdens het eerste trimester van de zwangerschap gepropageerd als kansbepalende screeningstest voor foetale chromosoomafwijkingen, in het bijzonder het Down-syndroom (2, 3). Aan de hand van de dikte van de foetale nekplooi (nuchal translucency) en de leeftijd van de aanstaande moeder kan de individuele kans op een kind met het Down-syndroom worden berekend. Afhankelijk van de uitkomst van de individuele kansbepaling wordt een vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeboden om foetale chromosoomafwijkingen aan te tonen of uit te sluiten.
Borstvoeding leidt tot een relatieve bescherming tegen het ontstaan van zwangerschap als gevolg van de negatieve feedback van hoge prolactinespiegels op de hypothalamo-hypofysaire gonodale as. Deze relatieve bescherming is alleen redelijk tot goed bij toepassing van de lactatie-amenorrhoe-methode (LAM). De lactatie-amenorrhoe-methode is meer dan borstvoeding alleen: voor voldoende hoge en continue prolactinespiegels mag het interval tussen twee voedingen nooit langer dan zes uur zijn en mag geen enkele vorm van bijvoeding worden gegeven. Indien consequent toegepast, leidt de lactatie-amenorrhoe methode in de eerste zes maanden post-partum tot een goede betrouwbaarheid met zwangerschapscijfers rond de 1%.
De diagnose Pap-2 betekent: “ik weet het niet precies, het uitstrijkje is niet helemaal normaal, de afwijkingen zijn te gering om de diagnose cervicale (pre)neoplasie te stellen, maar mogelijk wordt er in het histologisch biopt wel iets gevonden”. Het is een codering waarin tot uitdrukking wordt gebracht dat de situatie tussen vriezen en dooien ligt. In de Verenigde Staten wordt treffend gesproken van Atypical Squamous Cells of Unknown Significance (ASCUS) en/of Atypical Glandular Cells of Unknown Significance (AGUS). In onze Nederlandse KOPAC vallen onder de Pap-2 de codes P2 (reactieve plaveiselepitheelcellen), P3 (reactieve metaplastische cellen) en C3 (reactieve cylinderepitheelcellen). Voor al onze KOPAC-diagnoses gebruiken wij histologische termen. Zo spreken wij van een lichte dysplasie (P4) wanneer wij in het biopt een lichte dysplasie (oftewel CIN I) verwachten, en van een plaveiselcelcarcinoom (P9) wanneer we denken in het biopt een invasief carcinoom met plaveiselceldifferentiatie aan te treffen. Voor dergelijke KOPAC-diagnoses is de histologie de spiegel van de cytologie, de zogenaamde ‘Gouden Standaard’. Echter, voor P2, P3 en C3 bestaat geen histologische spiegeldiagnose: niemand kan vertellen hoe de histologie er uit zal zien.
Naar de verschillende methoden van morning-after-anticonceptie is veel onderzoek gedaan. Bij een onbeschermde coïtus op de meest vruchtbare dag is er een zwangerschapskans van circa 20%. Bij een lichte (2x2) morning-after-pil zou dit 1% zijn.
Het ‘morning-after’-IUD kan worden geplaatst tot en met 5 dagen na de coïtus om nidatie te voorkomen. De nidatie van het pre-embryo vindt immers ongeveer 6 dagen plaats na de conceptie.
Wij nemen aan dat de vragensteller zich bewust is van de kwalijke effecten van roken en graag wil vernemen of de pil (c.q. oestrogenen) daar een extra risico aan toevoegt.
De recente toename van kennis over de genetische achtergronden van kanker heeft veel aandacht gekregen in de media. Hierdoor wenden zich steeds meer personen bij wie kanker in de familie voorkomt tot de huisarts met een vraag over hun eigen risico op kanker, en het risico voor andere familieleden. Ook wordt van de huisarts in toenemende mate verwacht dat hij erfelijke vormen van kanker kan signaleren. Omdat de incidentie van kanker in Nederland hoog is, is het niet altijd eenvoudig om een erfelijke predispositie te herkennen.
De opvlieger (flush, vapeur) en de (nachtelijke) transpiratie-aanval zijn vasomotore verschijnselen, en typisch voor de overgangsjaren. Andere klachten zijn menstruatieproblemen en klachten door urogenitale atrofie. Veelal worden deze typische klachten vergezeld door atypische klachten als: slaapstoornissen, moeheid, prikkelbaarheid, nervositeit, stemmingswisselingen, geheugen- en concentratiestoornissen, libidoverlies, depressiviteit, gewricht- en spierpijnen. Naarmate de vasomotore klachten ernstiger zijn, worden ook vaker atypische klachten ervaren.
Het is weliswaar juist dat door de progestagene effecten van de pil op het endometrium dit in principe ongeschikt wordt gemaakt voor nidatie, maar daarmee staat geenszins vast dat dit ook daadwerkelijk een rol speelt bij het voorkomen van zwangerschap bij pilgebruik. De kans dat zich tijdens pilgebruik een situatie voordoet waarin bevruchting plaatsvindt en gelijktijdig het endometrium door de hormonale effecten van de pil ongeschikt is voor nidatie is vrijwel afwezig. Ovulatie treedt immers alleen op wanneer een ovariële cyclus ontstaat en gonadotropine-afgifte leidt tot follikelgroei en stijgende oestrogeenspiegels gevolgd door een LH-piek. Onder dergelijke omstandigheden zullen ook de hormonale effecten op cervixslijm en endometrium een normaal beloop kennen. Voor inzicht hierin is kennis nodig over de hormonale effecten van de pil op de ovariële cyclus en over de effecten van het pilvrije interval (de stopweek) en het vergeten van pillen.
Door (onder meer virale) factoren die worden overgedragen bij de - niet door een condoom beschermde - coïtus, kunnen rijpings- en groeistoornissen in het overgangsgebied tussen plaveisel- en cylindercelepitheel op de baarmoedermond worden geïnduceerd (1). Deze kunnen het begin vormen van een, naar wordt aangenomen, langzaam (10-15 jaar) verlopend proces van cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN). Lichte graden van CIN, ook dysplasie genoemd, lijken vaak spontaan te verdwijnen (2). De kans op regressie wordt kleiner als de graad van de afwijking ernstiger wordt. In een aantal gevallen zal uiteindelijk de epitheelbegrenzing met het onderliggend stroma worden doorbroken en zal een invasief carcinoom ontstaan.
In een kritische analyse van het complete opsporingssysteem dat moet leiden tot het ontdekken en behandelen van pre-invasieve en vroeg-invasieve lesies van de de cervix, kenschetste Koss (1) het maken en interpreteren van het cytologisch cervixuitstrijkje als de moeilijkste en meest onderschatte component in dit detectiesysteem.
Hoewel geen grootschalige prospectieve onderzoeken zijn uitgevoerd bij asymptomatische vrouwen wordt als zeker aangenomen dat het cytologisch cervixuitstrijkje effectief is als detectietest voor (pre)maligne afwijkingen van het baarmoederhalsepitheel. Het is gebleken dat de incidentie, de morbiditeit en de mortaliteit van het infiltrerend cervixcarcinoom door periodiek screeningsonderzoek van de gehele risico-populatie, kunnen worden verminderd (1, 2, 3). Ook in Nederland is in de afgelopen veertig jaar, mede dankzij cervixscreening, een daling van incidentie en sterfte aan cervixcarcinoom waarneembaar. Gedurende het laatste decennium werd bij ongeveer 700 vrouwen per jaar de diagnose invasief cervixcarcinoom gesteld en jaarlijks overlijden nog ongeveer driehonderd vrouwen aan een plaveiselcel- of cylindercel-epitheelcarcinoom van de cervix uteri. Daarmee is deze doodsoorzaak in Nederland vrij zeldzaam geworden (4).
Het invriezen (cryopreserveren) van semen is laboratorium-technisch gezien een eenvoudige handeling. Emotioneel en ethisch ligt dit onderwerp echter gevoelig. Niet alleen in de maatschappij wordt dit onderwerp lacherig benaderd, ook blijkt binnen de hulpverlening het onderwerp vaak als taboe te worden gezien. De algemene bedoeling van invriezen van semen is de vruchtbaarheid van een man veilig te stellen zodat op een later tijdstip kan worden gekozen (een) zwangerschap(pen) met behulp van het opgeslagen materiaal te realiseren. Het invriezen houdt dus niet in dat dit daadwerkelijk in de toekomst zal worden gebruikt. Vaak betekent het invriezen uitsluitend het open houden van deze keuzemogelijkheid. Er zijn verschillende redenen en situaties waarom cryopreservatie kan worden overwogen.
Bij cosmetische operaties aan de vrouwenborst kunnen twee categorieën worden onderscheiden: borstvergroting en borstverkleining. Beide ingrepen hebben hun consequenties voor de borstvoeding.
In moedermelk kunnen lage concentraties van de door de moeder genuttigde eiwitten worden teruggevonden (1). Reeds vele jaren geleden zijn de eiwitten caseïne en β-lactoglobuline (van koemelk) en andere voedingseiwitten, zoals ovomucoïd en ovo-albumine (van kippenei) in moedermelk geïdentificeerd (2, 3).
Het kortste antwoord op deze vraag is: neen, bewegende onderste extremiteiten bij prenatale echo zijn geen aanwijzing tegen spina bifida. Bewegende beentjes bij prenataal echoscopisch onderzoek zijn zeer wel compatibel met een ernstige spina bifida aperta. Dit is onze regelmatige ervaring bij prenatale echoscopie, en is als dusdanig beschreven in de literatuur (1).
Een oestrogeen-bevattend IUD is niet in de handel en is ook niet in voorbereiding. Er is wel een progestageen bevattend IUD, te weten het levonorgestrelhoudende Mirena®-intra-uteriene systeem. Dit veroorzaakt endometrium-atrofie en geenszins stimulatie van het endometrium. Bij dit progestageenhoudende intra-uteriene systeem is dus eerder sprake van verlaging van het risico op endometriumcarcinoom dan verhoging.
Kort na de introductie van orale anticonceptie werd in 1961 door Jordan in de Lancet melding gemaakt van het optreden van veneuze trombose bij een pilgebruikster (1). Hierop volgden meer meldingen en, in de jaren zestig en zeventig, ook grote vergelijkende studies waaruit bleek dat het hier inderdaad om een bijwerking van de pil ging. Deze onderzoeken toonden aan dat orale anticonceptiva niet alleen de kans op veneuze trombose verhoogden, maar ook op arteriële aandoeningen (2). Recent onderzoek heeft aangetoond dat deze trombotische bijwerkingen van orale anticonceptiva nog steeds bestaan (3).
Van oudsher is de regel dat postmenopauzaal bloedverlies 1 jaar na de menopauze (is laatste menstruatie) reden is voor verdere diagnostiek. Het is van groot belang deze termijn niet strikt te hanteren. Onregelmatig bloedverlies na het 45e jaar kan aanleiding zijn voor verdere diagnostiek.
Roken doet de kans op veneuze trombose niet of nauwelijks toenemen. Wel is roken, zeker in combinatie met orale anticonceptie, een belangrijke risicofactor bij het ontstaan van arteriële cardiovasculaire complicaties (1).
Met depressieve stoornis gerelateerd aan zwangerschap (DSM-IV), bedoelen wij depressieve symptomen, die ontstaan tijdens het begin of het verloop van de graviditeit of kort na de bevalling.
Tot een van de meest voorkomende en ernstige aangeboren afwijkingen behoren de neurale buisdefecten (NBD). Een neuraal buisdefect ontstaat door het niet of niet volledig sluiten van de neurale buis. De incidentie van neurale buisdefecten varieert van 1 tot 32 per 1000 geboortes, per land en ras. In Nederland worden jaarlijks 200 tot 300 kinderen met een neuraal buisdefect geboren.
De cervixuitstrijk geeft na een beoordeling van cytomorfologische kenmerken een uitslag, waarbij wordt aangegeven of er wel of geen afwijking wordt verwacht op grond van de uitstrijk. Bij de verdenking op een afwijking wordt de aard en de ingeschatte ernst van de afwijking in getal en woord aangegeven. In Nederland wordt hierbij de KOPAC-B-classificatie gebruikt.
Het cervixcarcinoom is in Nederland een zeldzame aandoening. Per jaar wordt de diagnose bij ongeveer 700 vrouwen gesteld en overlijden er 200 aan de ziekte. Cervixcarcinoom komt relatief veel voor bij jonge vrouwen. Ruim eenderde van alle nieuwe gevallen komt voor in de leeftijdsgroep van 30 tot 45 jaar. Patiënten met een vroeg stadium (tot en met IIA) van de ziekte worden meestal primair chirurgisch behandeld; bij patiënten met hogere stadia is primaire radiotherapie de behandeling van eerste keus, tegenwoordig meestal gecombineerd met chemotherapie. De vijfjaarsoverleving voor patiënten met een vroeg-stadium cervixcarcinoom is goed: voor stadium IB ongeveer 85% en voor stadium IIA 66%. Voor de hogere stadia zijn de overlevingscijfers uiteraard minder gunstig. Het optreden van een recidief cervixcarcinoom is een lastig klinisch probleem omdat slechts een minderheid van de patiënten met een recidief kan worden genezen. Afhankelijk van het primaire stadium, de eerdere behandeling en de lokalisatie van het recidief varieert de genezingskans van een recidief van 10 tot 23% .
Bij deze vraag dient eerst de vraag te worden beantwoord of er een intacte zwangerschap is geweest. Als er bijvoorbeeld een mola-zwangerschap is geweest, zullen de voorbereidingen voor een curettage anders zijn dan bij een ‘normale’ zwangerschap.
Of een kweek noodzakelijk of zinvol is, hangt af van de casus en benaderingswijze. Formeel zal men een kweek moeten inzetten om te kunnen behandelen. Immers ‘blind’ antibiotica of anderszins behandeling inzetten is theoretisch niet juist.
Diethylstilbestrol (DES) is in Nederland tussen 1947 en 1975 door zowel gynaecologen als huisartsen voorgeschreven aan 220.000 zwangere vrouwen. De indicaties waren vooral habituele abortus en bloedingen in het eerste trimester. DES werd echter ook gegeven aan vrouwen met slechts een of twee spontane abortussen en aan vrouwen met probleemloze zwangerschappen, vanuit het idee dat DES tot de geboorte van grote gezonde baby’s zou leiden.
In het kader van het bevolkingsonderzoek ter preventie van het cervixcarcinoom zijn richtlijnen gedefinieerd. Er wordt van uitgegaan dat doorverwijzing gebeurt conform de NHG-standaard (1).
Een afname van seksueel verlangen kan vele oorzaken hebben, vooral in de relationele en psycho-seksuele sfeer. De enige hormonen die effect hebben op een aantal aspecten van seksueel functioneren zijn androgenen. Androgenen, met name testosteron, hebben vooral effect op de mogelijkheid tot seksuele opwinding (sexual arousability): het vermogen om op seksuele prikkels te reageren en de snelheid waarmee dit plaatsvindt en op een aantal cognitieve aspecten van seksueel functioneren (seksuele fantasieën, nachtelijke seksuele respons). Met andere woorden: androgenen maken het seksuele systeem ontvankelijker voor seksuele prikkels.
Met het Mirena®-IUD (het met levonorgestrel geladen intra-uterine device) is in de afgelopen 20 jaar uitgebreide ervaring opgedaan in onder andere Scandinavië en in Nederland (1).
Afwijkingen aan de tubae vormen, samen met sperma-afwijkingen en ovulatiestoornissen, de belangrijkste verklaring voor het optreden van subfertiliteit. Subfertiliteit wordt gedefinieerd als het uitblijven van zwangerschap na tenminste een jaar onbeschermde coïtus. In Nederland wordt het percentage paren dat lijdt aan subfertiliteit geschat tussen 12% en 17%, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw (1).
Het gebruik van acetylsalicyl remt de trombocytenaggregatie en verlengt daardoor de bloedingstijd. Als pijnstiller is het daarom niet het middel van de eerste keuze, maar bij de secundaire preventie na een TIA of myocardinfarct heeft het middel een belangrijke plaats.
Bij de beoordeling van het IUD (intra-uterine device) als anticonceptiemethode is de kans op uitdrijving van belang, alsmede factoren die het zwangerschapscijfer beïnvloeden (1).
Veel zwangere vrouwen vragen zich af of ze zich tijdens een zwangerschap beperkingen moeten opleggen, van welke aard dan ook. Een deel van die vragen heeft betrekking op het verrichten van zwaar lichamelijke arbeid en sporten. De vragen worden soms ingegeven met het oog op de ontwikkeling van het ongeboren kind en met betrekking tot gezondheidsrisico’s voor de aanstaande moeder.
Dit is een veel voorkomend probleem. De atrofie van de tractus genitalis die ontstaat na de menopauze zorgt voor een veranderende samenstelling van de vaginale flora bij oudere vrouwen. Vooral de lactobacillen die noodzakelijk zijn voor handhaving van het bacteriële evenwicht worden minder gevonden.
Bij de vlokkentest wordt materiaal afgenomen van de ontwikkelende placenta teneinde onder andere het chromosoompatroon van de foetus vast te kunnen stellen. Het afnemen van placentamateriaal (transcervicaal, dan wel transabdominaal) gebeurt bij een zwangerschapsduur van 10-13 weken, onder echoscopische controle. De methode is gebaseerd op de aanname dat het weefsel in de placenta genetisch representatief is voor de foetus.
Het is niet zinvol een aanvullend vaginaal toucher te doen als een vrouw komt voor een baarmoedermonduitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderszoek. Tegenwoordig wordt een groot deel van de bevolkingsonderzoekuitstrijkjes door doktersassistenten gemaakt die vanzelfsprekend daarbij nooit een vaginaal toucher doen.
Er zijn vele analyses over de relatie tussen oestrogeen/hormonale substitutietherapie en de ontwikkeling van borstkanker. De meeste gegevens komen van observationele studies, en hoewel er interventiestudies zijn gestart, zijn er nog geen uitkomsten van bekend.
De vraag sluit aan bij de resultaten van een grootschalig onderzoek naar de relatie tussen gebruik van hormonale suppletie en de kans op borstkanker dat in 1997 door de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer onder leiding van prof. V. Beral in de Lancet werd gepubliceerd (1, 2). Het betrof een meta-analyse op de oorspronkelijke gegevens van vrijwel alle epidemiologische onderzoeken die tot dan toe waren uitgevoerd. De twee belangrijkste bevindingen waren: een 35% verhoogd risico op borstkanker voor vrouwen die 5 jaar of langer oestrogeensuppletie gebruiken; een afnemend risico na het stoppen van de hormoonsuppletie. Hoewel een causale relatie niet kan worden vastgesteld op grond van deze observationele studies, is deze - onder meer op grond van de duur-respons relatie (hoe langer het gebruik, hoe hoger het risico) - wel plausibel (3).
De menopauzeleeftijd is in Nederland gemiddeld 51,5 jaar, met een spreiding van 46 tot 56 jaar. Een vrouw kan theoretisch tot de menopauze zwanger worden. De kans dat dit gebeurt neemt weliswaar af, maar een betrouwbare vorm van anticonceptie is gewenst tot men zeker weet dat de vrouw postmenopauzaal is.
Alvorens over te gaan tot het inbrengen van een intra-uteriene spiraal dient in de anamnese aandacht te worden besteed aan actuele of recent doorgemaakte infecties in het kleine bekken. In de risicogroepen voor het krijgen van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA), te weten vrouwen jonger dan 25 jaar met wisselende seksuele contacten of met partners met wisselende seksuele contacten, dient een Chlamydia- of gonokokkeninfectie te worden uitgesloten alvorens wordt overgegaan tot het inbrengen van een IUD.
Endometriose is een veel voorkomende afwijking, vooral bij vrouwen in de fertiele levensperiode. Gelukkig gaat endometriose lang niet altijd gepaard met klachten. Indien deze wel aanwezig zijn, zijn ze vaak moeilijk blijvend te behandelen. De meest voorkomende klachten zijn: buikpijn (chronisch, periodiek en acuut), infertiliteit en dyspareunie. Overige klachten die wijzen op endometriose elders in het lichaam zijn zeer zeldzaam (cyclische hematurie, melaena).
Klinische effecten van verhoogde blootstelling aan lood zijn reeds lang bekend: anemie, perifere (motorische) neuropathie, nierfunctiestoornissen met als bekendste gevolg loodjicht en - bij zeer hoge lood-in-bloedconcentraties - encefalopathie en loodkoliek. Er is, bij chronische blootstelling van volwassenen, een relatief grote correlatie tussen de loodconcentratie in bloed (PbB) en de symptomen (1).
HELLP (hemolysis elevated liver-enzymes low-platelet-count syndrome) is een acroniem, voor de eerste maal gepubliceerd in 1982 door Weinstein (1), waarbij een syndroom in de zwangerschap wordt beschreven bestaande uit hemolyse, verhoogde concentratie van leverenzymen in het bloed en trombocytopenie. Hoewel de oorzaak van dit syndroom, evenals dat van preëclampsie, nog volstrekt onbekend is, zijn de belangrijkste onderliggende pathofysiologische fenomenen micro-angiopathische hemolytische anemie en lokale trombocytenaggregatie.
In de praktijk van alledag spreekt men van fluor, wanneer een vrouw hinder daarvan ondervindt. Dit houdt dus in dat fluor vaginalis een subjectieve klacht is. Indien een vrouw hierover klaagt, kan dit zijn omdat de hoeveelheid van de vaginale afscheiding te veel is of omdat ze, tezamen met het optreden van de fluor vaginalis, klachten heeft van jeuk, een branderig gevoel of onprettige gevoelens bij seksuele gemeenschap.
Actuelere benamingen en indelingen voor deze vormen voor geassisteerde procreatie zijn zelfinseminatie met ’eigen’ semen (ZIE), kunstmatige inseminatie met ’eigen’ semen (KIE), intra-uteriene inseminatie met ’eigen’ semen (IUI) en kunstmatige inseminatie met donorsemen (KID). Deze benamingen zullen in het vervolg van de beantwoording van deze vraag worden gehanteerd.
Gonadotropin-releasing-hormone-analogen, zoals Decapeptyl®, Zoladex®, en Lucrin® zijn het meest effectief om een amenorroe te bewerkstelligen. De kans op een bloeding is minimaal. Menstruaties of onttrekkingsbloedingen zijn uitgesloten.
Veel vrouwen gebruiken de pil, en antibiotica worden relatief vaak voorgeschreven in de dagelijkse praktijk. De combinatie zal vaak voorkomen. De vraag of er een interactie bestaat tussen orale anticonceptiva en antibiotica is vooral het gevolg van een aantal case-reports in de literatuur over zwangerschappen bij pilgebruik en gelijktijdig gebruik van antibiotica. Ook bij de Stichting Lareb is een enkele maal melding gedaan van zwangerschap bij pilgebruik in combinatie met antibiotica. Gezien het frequente gebruik van beide groepen geneesmiddelen is het niet mogelijk op grond van deze meldingen conclusies te trekken over de incidentie daarvan. Prospectief onderzoek is niet beschikbaar en retrospectieve onderzoeken komen niet tot eenduidige conclusies.
In het meest recente malariaprofylaxebulletin van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR, Postbus 1008, 1000 BA Amsterdam, tel. 020-6201829) van 1997 wordt aanbevolen bij zwangere vrouwen die malariarisico gaan lopen proguanil (Paludrine®) of de combinatie proguanil en chloroquine (Nivaquine®) voor te schrijven.
De Mirena® is een intra-uterien hormoonafgevend systeem, dat werd ontwikkeld door Luukkainen in Finland. Het bestaat uit een frame, afgeleid van het koperhoudend IUD Nova-T, waarbij het koper op de verticale stam is vervangen door een huls met een semi-permeabel membraan, waardoor dagelijks circa 20 g levonorgestrel (LNG) in de uterus wordt afgegeven. De afgifte van het levonorgestrel veroorzaakt atrofie van het endometrium. Bovendien wordt het transport van spermatozoën onder invloed van het progestageen afgeremd, mede ook door veranderingen van het cervixslijm.
Het is moeilijk deze vraag goed te beantwoorden. Daarvoor zijn er te weinig goede onderzoeksresultaten voorhanden. Er zijn nog veel niet opgeloste fundamentele problemen. In de literatuur is er bijvoorbeeld geen overeenstemming over, laat staan een definitie van, wat onder ‘seksueel verlangen’ wordt verstaan. Ook is men het er niet over eens hoe seksueel verlangen wordt gegenereerd.
Het PVC-speelgoed en de bijtringen die enige tijd geleden uit de handel zijn genomen, waren gemaakt van zacht PVC. Om PVC zacht te maken worden weekmakers gebruikt, zogenaamde ftalaten. Deze ftalaten zijn mogelijk kankerverwekkend, en ze hebben een anti-oestrogene werking. Doordat baby's op het speelgoed bijten en sabbelen, kunnen deze ftalaten vrijkomen en hierdoor zouden de baby's onaanvaardbaar hoge doses kunnen binnenkrijgen. Op aandringen van Greenpeace werd dit speelgoed daarom uit de handel genomen.
Deze vraag is op twee manieren te beantwoorden. Ten eerste kan men de biologische voorwaarden beschrijven die aanwezig moeten zijn wil een vrouw overgangsklachten krijgen.
Spotting tijdens gebruik van de anticonceptiepil komt regelmatig voor en is voor veel vrouwen een reden hun huisarts te raadplegen. Zij vinden het onregelmatige en onvoorspelbare bloedverlies vervelend, maar maken zich ook zorgen over de betrouwbaarheid van de pil. De huisarts kan door een aantal gerichte vragen te stellen vrij snel bepalen of er inderdaad sprake is van een onveilige situatie of dat er een andere oorzaak voor het bloedverlies is.
Borstzelfonderzoek is de benaming voor een systematische inspectie en betasting van de borsten, door de vrouw zelf, volgens een bepaald protocol. Deze methode wordt gepropageerd als vroegopsporingsmethode op borstkanker, als vorm van primaire preventie. Zowel het Koningin Wilhelmina Fonds als het Centrum voor Vrouwengezondheidszorg Aletta hebben een heldere voorlichtingsbrochure met instructies uitgebracht die ook op Internet is in te zien.
In 1989 schreef Marquart dat "er geen sterke aanwijzingen zijn voor het in verhoogde mate optreden van reproductiestoornissen bij kapsters" (1). Er is hiernaar zeer beperkt onderzoek gedaan en de gepubliceerde resultaten zijn tegenstrijdig. Niet voor alle stoffen is voldoende toxicologische kennis voorhanden om een kwantitatieve risico-evaluatie te maken. Over opname van de stoffen waaraan bij kapsters inhalatoire blootstelling plaatsvindt was wel een en ander bekend. Van de bereikte blootstellingsniveaus waren geen effecten op de reproductie en/of het nageslacht bekend.
Het maken van een cervixuitstrijk in het kader van een bevolkingsonderzoek is een screeningstest op de aanwezigheid van cervixcarcinoom of een verhoogde kans op het ontstaan ervan. Omstandigheden die tot een fout-positieve of fout-negatieve uitslag kunnen leiden, moeten dus zoveel mogelijk worden vermeden.
Door het verwijderen van de baarmoeder langs abdominale weg ontstaan twee operatiewonden, namelijk ter hoogte van de buikwand en de vaginatop. Intra-abdominaal zijn diverse structuren gekliefd en omstoken, zoals van de ronde banden, de adnexstompen, de uteriene vaten, de sacro-uteriene banden en het paracervicale steunweefsel. Bij een supravaginale uterusextirpatie blijft de cervix behouden en wordt de cervix van bovenaf gesloten.
Het voorkomen van aangeboren misvormingen van de uterus wordt in de literatuur zeer verschillend opgegeven. De frequentie is mede afhankelijk van de wijze waarop de diagnose wordt gesteld en van de belangstelling die de onderzoeker voor dit onderwerp heeft. De opgegeven frequentie varieert van 0,1% tot 10%. Aangezien aangeboren afwijkingen van de uterus vaak symptoomloos blijven zal de frequentie wel iets hoger zijn dan de 0,1%; anderzijds ook zeker niet hoger dan 10%, aangezien de auteurs die deze hoge frequentie vonden in hun publicaties niet in alle gevallen een diagnostisch bewijs leverden.
Vrouwelijke geslachtshormonen spelen een rol bij het ontstaan en de groei van mammacarcinoom. In tegenstelling tot vroegere gegevens blijken ook progestativa, evenals oestrogenen, in fysiologische doseringen tot proliferatie van mamma(tumor)weefsel te kunnen leiden (1).
Populatiegebaseerde epidemiologische studies tonen een toename van het borstkankerrisico van 3,1% per jaar bij gebruik van oestrogeensubstitutietherapie. Wanneer oestrogeen slechts in een dosis van 0,625 mg wordt gebruikt, wordt geschat dat deze toename minder dan 2% per jaar is. Bijna alle studies over de toename van mammacarcinoomrisico hebben gekeken naar oestrogenen en niet naar de combinatie hormonale vervangingstherapie.
Bij de aanwezigheid van een uterus moet ‘hormonal replacement therapy’ (HRT) door middel van oestrogenen altijd worden gecombineerd met progesteron (Progestan®, Progestine®) of een progestativum (synthetisch preparaat met progesteron-achtige werking, in de meeste preparaten toegepast). De toevoeging van het progesteron of het progestativum kan door middel van een cyclische of continue toediening. De reden voor de toevoeging van progesteron of een progestativum is het voorkómen van hyperplasie en daardoor de bescherming tegen eventueel op den duur optredende kwaadaardige ontwikkeling van het endometrium.
Vaginaal bloedverlies bij een perimenopauzale vrouw kan op meerdere wijzen goed worden behandeld. Behalve een kuur met een progestativum is een kuur met 4 dd een sub-50 pil gedurende 5 dagen ook effectief gebleken en verheven tot NHG-standaard.
Bij minder dan de helft van de Chlamydia-infecties ontstaan er klachten. Het bestaan van klachten bij vrouwelijke patiënten met een bewezen Chlamydia-infectie is onderzocht door Weström (1) en Van der Schoot (2). Bruens onderzocht die klachten bij 100 achtereenvolgende patiënten met een bewezen Chlamydia-infectie op de polikliniek gynaecologie van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam (3) (zie tabel).
In een epidemiologisch onderzoek in 1979 (1) vonden wij dat vrouwen die een anticonceptiepil gebruiken wel degelijk last kunnen hebben van premenstruele spanningen. De symptomen depressie, hoofdpijn, pijnlijke borsten en gewichtstoename gedurende 7 tot 14 dagen voor de menstruatie waren echter minder uitgesproken bij de pilgebruiksters dan bij een groep die geen pil of een IUD gebruikten.
Een strikte noodzaak tot specialistische nacontrole is niet aanwezig. Als er geen klachten zijn, en zich een normale cyclus hersteld heeft en er bij vertrek uit het ziekenhuis goede voorlichting en instructies zijn gegeven, voegt het controlebezoek medisch weinig toe.
De aanwezigheid van foetale activiteit wordt al in de Bijbel genoemd waar duidelijk wordt dat Rebecca zwanger is: ‘En de kinderen stieten in haar binnenste tegen elkander’ (Genesis 25:22). Pas in de eerste helft van de twintigste eeuw werden bewegingen van de humane foetussen beschreven door verschillende onderzoekers. Toen werden deze bewegingen echter niet als ‘spontaan’ geduid, maar als ‘reflexmatig’.
Bekkeninstabiliteit is een relatief jonge diagnose. Reeds lang is het ziektebeeld symfysiolyse bekend hierbij wijkt tijdens de zwangerschap de symfyse op meer dan natuurlijke wijze. Een diagnose wordt als regel gesteld door middel van een röntgenopname (ooievaarsopname), waarbij patiënte op één been moet staan, wisselend links en rechts. Hierbij is dan een verschuiving van de twee symfysehelften zichtbaar.
Voor het begeleiden van een normale, ‘fysiologische’ bevalling zijn in principe weinig medicamenten nodig. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een uitgave praktijkvoering: ‘De uitrusting van de huisarts’ met een onderdeel waarin omschreven staat wat er in een verlostas zou moeten zitten. De Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (NOV) heeft hiervoor (nog) geen richtlijnen.
De discussie over het al dan niet actief leiden van het derde tijdperk is nog niet gesloten. Er zijn inmiddels al wel studies verschenen over dit onderwerp. In 1988 verscheen een overview waarin 9 studies werden geanalyseerd (1).
Haarverven bevatten verschillende chemische stoffen, waaronder pigmenten en oplosmiddelen. In haarbleekmiddelen komt waterstofperoxide voor. Sommige haarverven kunnen loodacetaat bevatten. Bij gebruik volgens voorschrift is de blootstelling aan lood zo laag (ongeveer 0,5% van de dagelijkse inname via voeding of lucht) dat schadelijke effecten op de ontwikkeling van de ongeborene niet te verwachten zijn (1).
In talrijke epidemiologische onderzoeken is aangetoond dat genitale neoplasie wordt veroorzaakt door een seksueel overdraagbaar carcinogeen. Aanvankelijk dacht men aan het herpes-virus, thans wijst alles in de richting van het humaan papilloma-virus (HPV).
In een uitstrijkje wordt de cytoloog niet alleen geconfronteerd met de goedaardige en kwaadaardige epitheelcellen die door de huisarts met brush en spatel zijn verzameld, maar ook met de flora (bacteriën en schimmels) en fauna (trichomonaden) die de cervix en vagina bevolken. In het algemeen heeft de vrouw geen last van deze vaginabewoners, sterker nog, ze heeft er meestal baat bij dat de vagina niet steriel is.
Nadat de diagnose ‘zwangerschapsdiabetes’ is gesteld, start de patiënt met een dieet met beperking van oligosacchariden. De voeding zal relatief koolhydraatrijk zijn, met veelvuldige, over de dag verspreide maaltijden om de sterkere neiging tot ketose, die bij zwangeren bestaat, tegen te gaan. Adipeuze vrouwen met zwangerschapsdiabetes krijgen een dieet met een hoeveelheid calorieën gelijk aan het aantal calorieën dat ze voor de zwangerschap gebruikten. Een calorie-arm dieet kan hyperketonemie, door de relatieve insulineresistentie, veroorzaken. De glucosehuishouding wordt minstens iedere 1-2 weken tot de partus gecontroleerd door de nuchtere en 2 uurs postprandiale glucoseconcentratie door middel van glucosezelfcontrole te meten. Het doel is de nuchtere glucoseconcentratie onder de 6 mmol/l te houden en de bloedsuiker na de maaltijd onder de 7 mmol/l. Strakke controle vermindert de kans op macrosomie.
De vraag lijkt eenvoudig te beantwoorden: een uterusextirpatie of een endometriumablatie voldoen technisch gezien aan de verlangens wat betreft veiligheid en effectiviteit. Met de nazistische eugenetica (en de recent aan het licht gekomen onvrijwillige sterilisaties bij verstandelijk gehandicapten in Scandinavië) in gedachten, zal duidelijk zijn dat het niet eenvoudig zal zijn om iemand te vinden die zo'n ingreep – zelfs in extreme – gevallen wil verrichten.
Er worden door artsen nogal eens tegenstrijdige adviezen gegeven over pilgebruik en borstvoeding. Voor de voortdurende controverse over dit onderwerp zijn verschillende oorzaken aan te geven.
In de literatuur zijn niet erg veel goed onderbouwde adviezen hieromtrent te vinden. Cachrimanidou et al (1) geven aan dat de frequentie van doorbraakbloedingen in de loop van verlengde pilperiodes afneemt. Misschien past het lichaam zich enigszins aan de situatie aan. Ook over het beleid bij het optreden van doorbraakbloedingen is bijna geen onderbouwde informatie te vinden. Guilebaud (2) vermoedt dat het optreden van doorbraakbloedingen bij een zogenaamd ‘drie-cycli-regime’ niet het gevolg is van lage hormonale bloedspiegels, maar dat het doelorgaan (endometrium) kennelijk niet in staat is adequaat te blijven reageren. Er is in de literatuur niets bekend over eventuele zwangerschappen bij doorbraakbloedingen wanneer men meteen een stopweek inlast.
Een vasovagale reactie bij de insertie van een intra-uterine device (IUD) wordt veroorzaakt door directe stimulatie van het autonome zenuwstelsel bij passage van het ostium internum uteri. De kans op een dergelijke reactie, soms zelfs in de vorm van een vasovagale collaps, is het grootst bij de combinatie van een moeilijke passage, angst en spanning bij de patiënte en onervarenheid van de arts. Een moeilijke passage komt voor bij een gesloten ostium internum uteri, bij nulliparae en bij een grote inbrengdiameter van het IUD. Een IUD moet derhalve bij voorkeur worden ingebracht bij open ostium, tijdens de menstruatie of peri-ovulatoir.
Op het eerste gezicht zou men kunnen denken dat er een contra-indicatie bestaat. Immers, Rookus en Van Leeuwen (1, 2) deden in 1994 en 1995 een onderzoek verschijnen waarin de samenhang tussen het optreden van mammacarcinoom en voorafgaand pilgebruik systematisch werd onderzocht in een groot deel van de Nederlandse populatie.
In de zeventiger en tachtiger jaren is er een levendige discussie geweest over de overtijdbehandeling als de mogelijke of waarschijnlijke zwangerschap ongewenst zou blijken te zijn. In feite is de zogenaamde ‘overtijdbehandeling’ momenteel een abortus provocatus via vacuümaspiratie van een (zeer) jonge ongewenste zwangerschap. Heel even is er in het begin een discussie geweest of er bij het uitblijven van de menstruatie ook zonder dat er sprake was van een positieve zwangerschapstest niet toch een zuigcurettage kon worden gedaan. Voor dit standpunt zijn vanuit praktische overwegingen nooit veel voorstanders geweest.
Norfloxacine (Noroxin®) is een gefluorideerde chinolonverbinding. Het bactericide-effect berust op beïnvloeding van de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase. Het brede werkingsspectrum van de chinolonen omvat bijna alle Gramnegatieve en een aantal Gram-positieve bacteriën.
Waterpokken is een zeer veel voorkomende en uiterst besmettelijke kinderziekte. De naam kinderziekte verwijst naar het feit dat vrijwel iedereen deze ziekte op de kinderleeftijd krijgt. Verreweg de meeste vrouwen, geschat wel 95%, hebben waterpokken gehad wanneer zij op de leeftijd komen dat zij kinderen kunnen krijgen. Dit geldt althans voor vrouwen van Nederlandse afkomst, voor vrouwen met een allochtone herkomst kan dit percentage veel lager liggen. Het uitbreken van herpes zoster is het gevolg van een reactivatie van het latente varicella-zoster-virus (VZV) dat in de patiënt na de primo-infectie (waterpokken) is achtergebleven. Het klinische beeld van waterpokken is heel wisselend.
Overmatige beharing van de benen is meestal een uiting van hirsutisme. Met hirsutisme wordt een overmatige haargroei volgens een mannelijk patroon bij vrouwen aangeduid. Hirsutisme wordt vaak beschouwd als een cosmetisch of esthetisch probleem, alhoewel bij een groot percentage (tot circa 70%) van de hirsute vrouwen een androgeenexces aantoonbaar is. Hirsutisme kan een vroeg of zelfs enig symptoom zijn van ernstige afwijkingen, zoals een bijnierschors- of ovariumtumor. Daar de therapie wordt bepaald door de onderliggende aandoening, is het stellen van de diagnose van groot belang (1).
Opvliegers (flushes of vapeurs) behoren met de (nachtelijke) transpiratie-aanvallen tot de meest typische verschijnselen van de overgang. Deze ‘vasomotore’ verschijnselen worden door vasodilatatie en -constrictie veroorzaakt, hetgeen weer berust op een ontregeling van het hypothalame warmtereguleringscentrum.
De serumspiegel levonorgestel is bij gebruik van het hormoonhoudende Mirena® IUD 100 tot 1000 maal zo laag als bij een oraal anticonceptivum, gedurende 5 jaar.
Fibro-cysteuze afwijkingen komen vooral in de fertiele periode voor. De frequentie neemt na het 15e jaar snel toe, en neemt af na het 45e jaar. De meest voorkomende benigne fibro-epitheliale aandoening bij jonge vrouwen (piekleeftijd van 20 tot 35 jaar) is het fibro-adenoom. Het fibro-adenoom is goed afgrensbaar en beweeglijk, veelal kleiner dan 3 cm, en staat onder invloed van oestrogene stimulatie. Spontane regressie komt voor en extirpatie is veelal niet nodig. Bij vrouwen boven de 50 jaar moet immer worden gedacht aan een carcinoom.
Er is alleen aanleiding ongerust te zijn over een uitstrijkje met een Pap-II als er een grote kans is dat er in de follow-up ernstige afwijkingen worden geconstateerd.
Van een ectropion spreken we als de grens tussen het plaveiselepitheel dat de vagina en de ectocervix bekleedt, en het cylinderepitheel van de endocervix (de squamocolumnar junction, SCJ) buiten het ostium externum van de cervix ligt. Hierdoor is in speculo rond het ostium een rode hof zichtbaar. Deze wordt ook wel erytroplakie genoemd en in de Angelsaksische literatuur wordt hiervoor naast ectropion de term ectopie gebruikt. De benaming portio-erosie is, omdat het een laesie suggereert, niet juist.
De belemmeringen die zwangere vrouwen in hun werk kunnen ondervinden hangen samen met de fysiologische veranderingen, die leiden tot afname van de belastbaarheid. Het dagelijks werk zal daarom te zwaar worden en moet worden aangepast, naar aard of in omvang.
Nederlandse vrouwen gebruiken op grote schaal anticonceptie. Ondanks dat wordt naar schatting 30.000 keer per jaar "postcoïtale anticonceptie" voorgeschreven. Nogal eens is postcoïtale anticonceptie nodig na een geheel onbeschermde coïtus, maar vaker nog nadat er iets is fout gegaan bij het condoomgebruik, of als er één of meerdere pillen zijn vergeten.
Het werkingsmechanisme van orale anticonceptiva (OAC) berust op onderdrukking van de productie van gonadotrofines, waardoor follikelgroei en ovulatie niet optreden. Hierbij geldt dat na zeven dagen pilgebruik de normale hormoonproductie zich weer heeft hersteld (de zogenaamde “rule of seven”). Bij het veranderen van pil blijft de contraceptieve betrouwbaarheid derhalve volledig gegarandeerd wanneer met de nieuwe strip wordt gestart uiterlijk op het moment dat met de eerste pil van het oude preparaat had moeten worden begonnen, met andere woorden: na het pilvrije interval van zeven dagen.
de overgangsperiode van kind naar jong volwassene (adolescent). Bij meisjes gaan we ervan uit dat de puberteit begint na de menarche (uitzonderingen daargelaten). Dit betekent dat het meisje geslachtshormonen produceert, dat haar groeischijven zich sluiten en dat de secundaire geslachtskenmerken ten volle tot ontwikkeling komen. Dit betekent tevens dat zij ovuleert en dus zwanger kan worden. Aangezien de gemiddelde leeftijd van de eerste coïtus in ons land voor meisjes ongeveer 15 jaar is, is voor veel meisjes een sluitende anticonceptie noodzakelijk. De pil is in deze eerste keus indien er geen contraindicaties zijn.
Op voorstel van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) is de huidige naam voor "morning-after pil" of "postcoïtale contraceptie": "emergency-contraception". Daarmee wordt aangegeven dat deze middelen niet geschikt zijn voor routinegebruik, maar alleen voor een ongeplande gebeurtenis. Tevens wordt daarmee aangegeven dat contraceptie het goede woord is, omdat zwangerschap wordt voorkomen door ingrijpen vóór de implantatie.
Het is zinvol om de vraag te beantwoorden of hoge koorts in de zwangerschap moet worden verlaagd en zo ja, op welke termijn. Immers, wanneer er sprake is van een bacteriële infectie zullen antibiotica pas na twee à drie dagen effect sorteren en resulteren in een daling van de temperatuur.
In de beginjaren 70 werd ontdekt dat anencefalie en spina bifida aperta gepaard gaan met een verhoogd alfa-foetoproteïnegehalte (AFP) in vruchtwater en in maternaal serum. Vanaf 1984 is bekend dat het foetale Down-syndroom (trisomie 21) is geassocieerd met een verlaagd gehalte van het serum-AFP. Het verband tussen deze aandoeningen en het AFP-gehalte in het maternale serum heeft echter in de praktijk een beperkt toepassingsgebied.
De laatste decennia is er wereldwijd een sterke stijging van het aantal keizersneden opgetreden. Ook in Nederland is een stijging waarneembaar, en hieraan lijkt vooralsnog geen einde te komen. Deze stijging is vooral een gevolg van het toenemend aantal keizersneden wegens stuitligging. Dit aantal is sinds het begin van de zeventiger jaren zelfs meer dan verdrievoudigd.
Oedeem is bij de meeste zwangeren een normaal verschijnsel. Op zich heeft oedeem geen prognostische waarde ten aanzien van het ontstaan van zwangerschapshypertensie of (pre)eclampsie.
Bestudering van de literatuur laat zien dat oxytocine-toediening via de vena umbilicalis in lage dosering (10 IE) en in hoge dosering (40-100 IE) wordt beschreven. De werkzame stof wordt meestal opgelost in 10-20 ml fysiologisch zout.
Er bestaat geen ‘evidence’ gebaseerd op onderzoek voor het antwoord op deze vraag.
Een goed passend pessarium (ring of zeef) vermindert de prolapsklachten en wordt niet gevoeld. Het komt tegenwoordig, anders dan vroeger, veel vaker voor dat de patiënte leert het pessarium zelf in te brengen en ook weer te verwijderen, bijvoorbeeld voor de nacht. Onder die omstandigheden is medische controle helemaal niet nodig.
Het gebruik van orale anticonceptiva (OAC) gaat gepaard met een verhoogd risico op trombotische aandoeningen. Het relatief risico op een cerebro-vasculair-trombotisch accident varieert dosisafhankelijk van 3 tot 6 bij OAC's met ethinyloestradiol (EE) in een dosering van 50 μg en hoger. Bij doseringen lager dan 50 μg wordt verschillend gerapporteerd over een relatief risico van 0,6 tot 1,8. Het relatief risico op een myocardinfarct tijdens OAC-gebruik varieert van 1,5 bij een EE-dosering van minder dan 50 μg tot 5,9 bij een EE-dosering van 50 μg.
De overgang bij vrouwen wordt gekenmerkt door het uitvallen van de ovaria als bron van het hormoon oestradiol. De productie van dit hormoon door de ovaria wordt aangezet door de hormonen LH (luteïniserend hormoon) en FSH (follikelstimulerend hormoon). Deze beide hormonen worden geproduceerd door de hypofysevoorkwab. Oestradiol functioneert als een negatieve feed-back op de productie van LH en FSH.
In principe gaat het bij behandeling van menopauzale (climacteriële) klachten om (betrekkelijk) korte-termijntherapie (6 à 12 maanden), terwijl osteoporosepreventie in principe langdurig zal zijn. Eventuele nadelen zullen dan zwaarder wegen. Deze nadelen kunnen worden verdeeld in een groep die voor de gebruikster lastig is en één die reële gezondheidsrisico's met zich meebrengt.
Het risico gedurende het leven mammacarcinoom te ontwikkelen voor eerstegraads familieleden van een patiënte bij wie op 40-jarige leeftijd mammacarcinoom is vastgesteld bedraagt volgens gegevens van Claus et al. 13%. Wanneer het carcinoom bij de moeder echter een jaar eerder zou zijn vastgesteld en de patiënte aldus in de leeftijdsklasse 30-39 belandt, zou volgens dezelfde gegevens het risico 16,5% bedragen.
In Ede zijn met tussenpozen van 10 jaar drie interessante onderzoeken verricht over de overgang; in 1967 door Jaszmann, in 1977 door Brand en in 1987 door Oldenhave.
Over het onderwerp wat te doen bij amenorroe tijdens pilgebruik bestaan geen studies. Blijkbaar vindt men dit onderwerp niet belangrijk genoeg om over te publiceren. Toch is het een vaak gehoorde vraag van huisartsen.
Amenorroe tijdens pilgebruik kan natuurlijk wijzen op falende OAC, om wat voor reden dan ook. De kans daarop is uitermate gering. Maar zwangerschap dient te worden uitgesloten.
Ovabloc is een hysteroscopische sterilisatiemethode, waarbij via de tuba-ostia een canule wordt ingebracht. Door deze canule wordt vervolgens een zich snel verhardende siliconenoplossing in de tubae ingespoten. Na het verhardingsproces is het lumen van de tuba geheel afgesloten.
Tussentijds bloedverlies tijdens pilgebruik is meestal niet het gevolg van pathologie maar van een voor de desbetreffende vrouw kennelijk ongunstige verhouding tussen de hoeveelheden oestrogeen en progestageen in de pil.
Dat vrouwen wat dit betreft zeer wisselend op een en dezelfde pil kunnen reageren, is vooral het gevolg van het feit dat er grote interindividuele verschillen in resorptie (en dus plasmaspiegels) als ook in eindorgaan-gevoeligheid kunnen bestaan.
Orale anticonceptie is sinds de zestiger jaren op uitgebreide schaal in Nederland geïntroduceerd. Met het toenemend aantal vrouwen met borstkanker zijn er wereldwijd en in Nederland onderzoeken verricht naar een mogelijke samenhang tussen het gebruik van orale anticonceptie (OAC) en het ontstaan van borstkanker.
Het syndroom ‘focale vulvitis’ wordt in de internationale literatuur aangeduid onder meer dan veertig titels. Al in 1880 werd het door Thomas en in 1889 door Skene beschreven. Daarna verdween het praktisch uit de literatuur, tot in de tachtiger jaren van onze eeuw vooral de discussie over de therapie (excisie of seksuologische therapie) weer heftig oplaaide (1).
Fluor vaginalis is de meest voorkomende klacht van kinderen die een gynaecologische polikliniek bezoeken.
Het betreft meestal kinderen tussen 2 en 8 jaar oud. Bij het merendeel van deze kinderen is er slechts sprake van een vulvitis, maar heel soms van een vulvo vaginitis.
De prikpil (Depo-Provera 150®) is een waterige suspensie van medroxyprogesteronacetaat. Met Depo-Provera® wordt de ovulatie onderdrukt; tevens worden deciduale veranderingen in het endometrium gevonden ten teken van krachtige progestatieve activiteit. De prilpil is daarmee een betrouwbaar contraceptivum.
De prikpil (depo-medroxyprogesteronacetaat-DMPA) heeft in een groot deel van de wereld geen positief imago. Het gebruik in Nederland is dan ook zeer beperkt: minder dan 1% van de totale anticonceptie.
De fysiologie van alle vliegtuigpassagiers wordt beïnvloed door wetten van traagheid, zwaartekracht en druk- en temperatuurveranderingen. Tijdens start en landing doen zich wisselingen in de atmosferische druk voor en tijdens de kruisvlucht is de luchtdruk in de cabine lager dan op zeeniveau. Er heerst een (zeer) lage relatieve luchtvochtigheid in de cabine en de ozonconcentratie is er vaak hoger dan op zeeniveau. Er kunnen zich plotselinge bewegingen voordoen in elke richting en er zijn vibraties die worden veroorzaakt door motoren, luchtstroom en turbulentie. Een aantal van deze factoren kunnen invloed hebben op het wel en wee van moeder en foetus. Deze invloeden zijn echter in het algemeen niet zodanig dat zij direct gevaar opleveren.
Jaarlijks worden in Nederland miljoenen guldens besteed aan zwangerschapstests. Het is een van de weinige medische tests die de consument zelf kan uitvoeren en interpreteren. Meestal kan zonder meer worden vertrouwd op de uitslag.
Bij veel vrouwen loopt de melkproductie terug als ze de combinatiepil gaan gebruiken. Ze stoppen daarom eerder met het geven van borstvoeding dan ze oorspronkelijk van plan waren.
Het is mogelijk de melkproductie opnieuw op te voeren (relacteren) als deze door pilgebruik is afgenomen.
Bekkeninsufficiëntie, bekkeninstabiliteit of peripartaal bekkenpijnsyndroom (PBPS) wordt gekenmerkt door pijn en een moeilijke voortbeweging in de graviditeit en rond de partus.
Veel vrouwen klagen tijdens de zwangerschap over een progressief toenemende pijn in de symfyse (symfysiodynie), os coccygis (coccygodynie), os pubis, tuber pubicum en sacro-iliacale (SI) gewrichten. Typische pijn met uitstraling vanuit het SI-gewricht tot in de knieholte verloopt via de ligamenta sacro-iliaca.
Het rectum is rijkelijk voorzien van zenuweinden en daarmee zeer gevoelig voor seksuele stimulatie. Dit gebeurt onder andere met penis, mond, vibrator of vingers. Bij de man is via het rectum ook digitale massage van de prostaat mogelijk, wat een (intensieve) variatie op het orgasme kan opleveren.
Bij een spontane miskraam opent de portio zich en wordt het zwangerschapsproduct tesamen met decidua uitgestoten. Dit gaat gepaard met krampende pijn in de onderbuik en met bloedverlies. Als er sprake is van een abortus completus nemen na het uitstoten van het zwangerschapsproduct het bloedverlies en de buikpijn snel af en sluit de cervix zich weer.
Varicosis van het ligamentum latum wordt soms gezien bij het verrichten van een diagnostische laparoscopie bij patiënten met onbegrepen onderbuiksklachten (1) of bij onbegrepen infertiliteit.
Doorbraakbloedingen die optreden tijdens de eerste drie maanden van pilgebruik zijn meestal van voorbijgaande aard en worden gezien als een adaptatieverschijnsel. Hiermee wordt bedoeld dat, vooral bij het starten met de pil, interindividuele verschillen kunnen optreden in resorptie van de betreffende hormonen.
E. coli en Groep-B-streptokokken zijn aerobe micro-organismen. Zij mogen niet worden gerekend tot de normale vaginale flora, maar zijn juist een uiting van verstoring hiervan. Zo bestaat er een omgekeerd evenredige relatie tussen hun aanwezigheid en die van lactobacillen in de vagina. Bij circa 15% van de gezonde vrouwen wordt kolonisatie met deze bacteriën aangetroffen; kolonisatie komt significant vaker voor tijdens de menstruatie, bij slechte hygiënische (toilet) gewoonten, in de postmenopauze en na eerder gebruik van antibiotica. Meestal veroorzaken deze bacteriën geen symptomen.
Het is bekend dat bij ernstig gewichtsverlies stoornissen in de menstruele cyclus kunnen ontstaan. Dit wordt gezien bij vrouwen die bijvoorbeeld topsport bedrijven, maar ook bij vrouwen met eetstoornissen, zoals anorexia nervosa. De basis voor deze stoornis ligt dan in de centrale aansturing van de menstruele cyclus. Het patroon van de pulsatiele GnRH-afgifte door de hypothalamus raakt verstoord, waardoor de hypofysaire gonadotrofinen (FSH en LH) in onvoldoende mate afgegeven worden in de circulatie. Hierdoor vindt er nauwelijks ovariële stimulatie plaats, wat resulteert in zeer geringe steroïdproductie. Bij hormonale analyse wordt een hypogonadotrope hypo-oestrogene status gevonden.
Exanthema subitum, veroorzaakt door humaan herpesvirus 6 (HHV-6), is een onschuldige kinderziekte die optreedt in de leeftijd van een half tot drie jaar. Seroprevalentie is vrijwel 100% bij oudere kinderen (> 3 jaar) en volwassenen. De ziekte verloopt meestal zonder complicaties, maar in 2-10% van de HHV-6 infecties bij jonge kinderen kunnen koortsconvulsies optreden.
Na vaginaal toucher om de positie van de uterus te bepalen en na het inbrengen van een verwarmd speculum kan betadinejodium, jodium of alcohol (jodiumovergevoeligheid) gebruikt worden om de baarmoedermond te reinigen. Deze is relatief ongevoelig voor het prikken van jodium of alcohol.
Op grond van de wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) rust op de arts een informatieplicht. De arts moet de patiënt duidelijk en desgevraagd schriftelijk, inlichten over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent onderzoek, behandeling en gezondheidstoestand.
Op grond van artikel 7:454 BW heeft een arts de plicht om een patiëntendossier bij te houden. In dat dossier noteert hij gegevens over de gezondheid van zijn patiënt en over de verrichtingen die bij de patiënt zijn uitgevoerd. In het dossier kunnen ook andere stukken worden opgenomen die relevant zijn voor de behandeling van de patiënt, zoals specialistenbrieven. Dit zijn brieven die een medisch specialist na een behandeling van een patiënt aan diens huisarts stuurt en waarin hij de huisarts op de hoogte stelt van de uitgevoerde verrichtingen.
De arts kan in deze situatie overwegen om het beroepsgeheim te doorbreken, maar dient daaraan voorafgaand een zorgvuldige afweging te maken. Niet (te) snel mag worden aangenomen dat er voor doorbreking van het beroepsgeheim voldoende rechtvaardiging aanwezig is.
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat hulpverleners een dossier moeten bijhouden. De wet bepaalt dat slechts die gegevens in het dossier worden opgenomen die voor goede hulpverlening en zorg aan de patiënt noodzakelijk zijn (1).
Deze begrijpelijke vraag stelt één van de lastigste problemen aan de orde waarvoor artsen kunnen komen te staan. Het lastige ervan, laten we dat meteen vaststellen, houdt vooral verband met het feit dat een patiënt, of diens familie, meer van de geneeskunde verwacht dan reëel is in de ogen van de arts. Er is sprake van ideeën die leven bij een patiënt die niet stroken met de werkelijkheid. Veel mensen hebben een weinig realistische voorstelling van de mogelijkheden en de grenzen van de geneeskunde.
Sinds jaar en dag heeft een patiënt het recht om een euthanasieverzoek te doen. Vragen staat immers vrij. Ook sinds jaar en dag heeft de arts het recht om euthanasie te weigeren. Met de nieuwe wettelijke regelgeving is dat ten principale niet anders. Maar hiermee is niet alles gezegd. Zowel het verzoek als een eventuele weigering moeten, zoals dat zo mooi heet, met redenen omkleed zijn. Dat is gezien de aard van de materie logisch: van een arts kan niet worden verlangd dat hij zonder inzicht in het waarom ingaat op een euthanasieverzoek; hij mag dus van de patiënt vragen om zich nader te verklaren. Andersom is de arts verplicht om zijn eventuele weigering nader te verklaren. Op dit punt is er een fundamenteel verschil met het weigeren van behandeling.
Onder een medische keuring wordt verstaan: het verzamelen van informatie over de gezondheidstoestand van een persoon door een arts (vaak in opdracht van een derde of de keurling zelf), door het stellen van vragen aan en verrichten van onderzoek bij die persoon, eventueel aangevuld met het inwinnen van nadere (feitelijke) informatie bij diens behandelend arts(en).
verklaringen afgegeven door de arts waarin wordt aangegeven dat bij deze patiënt geen reanimatie dient plaats te vinden (soms in gespecificeerde omstandigheden) omdat dit ‘medisch zinloos’ te achten is.
Uit de vraag begrijp ik dat het gaat om het meenemen van het originele dossier. Dan kan het antwoord kort zijn: patiënten of hun vertegenwoordigers hebben geen recht op het origineel; zij kunnen alleen een kopie of afschrift vragen. Dus de arts hoeft het origineel niet mee te geven.
De arts dient bij het voorschrijven van een geneesmiddel de medisch professionele standaard te volgen, ook als het geneesmiddel door de patiënt wordt gevraagd. De centrale norm bij het voorschrijven van geneesmiddelen is dat de arts zorgvuldig en kundig te werk gaat. Voor een recept- geneesmiddel is een medische indicatie nodig. Die kan de arts in principe niet stellen zonder de patiënt gezien en gesproken te hebben. Voor herhaalrecepten is het niet altijd nodig dat de arts de patiënt ziet, als de arts maar toegang heeft tot de medische gegevens van de patiënt. De zorgvuldigheid gebiedt dat de arts ook dan met enige regelmaat de patiënt ziet en spreekt. Is het geneesmiddel nog nodig, is het voldoende doeltreffend, zijn er bijwerkingen etc. Een en ander betekent concreet dat telkens als een patiënt per e-mail vraagt om een recept, de arts zich moet afvragen of het verantwoord is een recept voor een bepaald geneesmiddel af te geven zonder de patiënt gezien en gesproken te hebben. De handelwijze van de arts kan in voorkomend geval door de tuchtrechter worden getoetst.
Algemeen wordt als uitgangspunt aanvaard, dat genetisch onderzoek zoveel mogelijk dient te worden uitgesteld tot het moment waarop de betrokkene daarover zelf een beslissing kan nemen. Dit ligt slechts anders als het belang van de minderjarige dit uitstel niet toelaat. De uitoefening van bevoegdheden van ouders bij de vertegenwoordiging van hun minderjarige kinderen in kwesties rond hun medische behandeling dient in het teken te staan van de behartiging van het belang van het kind. Het uitvoeren van dit onderzoek op het BRCA-1- of -2- gen op jonge leeftijd kan redelijkerwijs niet in het belang van het kind worden geacht. Het gaat bij dit onderzoek op het BRCA-1- of -2- gen bij minderjarigen in essentie om voorspellend erfelijkheidsonderzoek waarbij informatie wordt verworven die zeer confronterend kan zijn, terwijl mogelijke preventieve interventies pas op latere leeftijd aan de orde zullen zijn.
Het antwoord op deze vraag is nee. Volgens vaste rechtspraak wordt het oordeel of sprake is van zinloos medisch handelen overgelaten aan de beroepsgroep der artsen. Dit gebeurde destijds al in de zaak Stinissen (een zaak over een comapatiënte, Hof Arnhem 31 oktober 1989, NJ 1989, 909). In de rechtspraak wordt daarbij aanvaard dat artsen niet verplicht kunnen worden over te gaan tot medische behandelingen, die geen medisch zinvol doel meer dienen (HR 28 april 1989 TvGR 1989/51, zaak Baby Ross). Ditzelfde oordeel werd nog eens bevestigd in een kort geding voor de Rechtbank Utrecht (12 oktober 1999, LJN: AA3827, KG 105652). In die zaak eisten de echtgenote en de dochter dat de behandeling van de echtgenoot en vader hoe dan ook werd doorgezet. Zij wilden het non-reanimatiebeleid van tafel hebben. Het medisch beleid bij de echtgenoot en vader was om bij complicaties niet in te grijpen, waardoor het sterven zeer waarschijnlijk zou zijn.
Terminale sedatie (of palliatieve sedatie zoals het in de gelijknamige KNMG richtlijn van december 2005 wordt omschreven) wordt in het recht beschouwd als normaal medisch handelen. Zolang de arts bij terminale sedatie blijft binnen de grenzen en voorwaarden zoals in genoemde richtlijn gesteld, doet hij iets dat deel uitmaakt van palliatieve zorg en verricht hij geen handeling waarmee hij in de sfeer van het strafrecht belandt.
Ja, deze patiënt mag volgens de wet haar eigen gezin injecteren. De Wet BIG is namelijk niet van toepassing als niet-beroepsmatig wordt gehandeld. Het is echter de vraag of een arts, die het recept voor de medicatie zal moeten uitschrijven, hieraan zal meewerken.
De familie van een patiënt was ontevreden over de behandeling van de huisarts en diende bij de Klachtencommissie een klacht in. De klacht hield in dat de huisarts niet de zorg van een goed hulpverlener zoals bedoeld in art. 453 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst in acht zou hebben genomen.
Het recht is een complex van normen die in laatste instantie door of met behulp van de overheid kunnen worden gehandhaafd – zeldzame uitzonderingen daargelaten. Dit normatieve complex laat zich beschrijven in zijn structuur en samenhang. Het resultaat van een dergelijke beschrijving kan recht in objectieve zin of objectief recht worden genoemd.
Het is in Nederland gangbaar om euthanasie te omschrijven als ‘handelen dat het leven van een ander op diens uitdrukkelijk verzoek beëindigt’. Deze omschrijving wordt ook in artikel 293 Wetboek van Strafrecht gebruikt. Van hulp bij zelfdoding is sprake bij het ‘door een ander verschaffen van middelen voor de zelfdoding’ (artikel 294 Wetboek van Strafrecht). In het Wetboek van Strafrecht wordt een verschil gemaakt in de strafmaat tussen euthanasie (ten hoogste twaalf jaar of geldboete van de vijfde categorie) en hulp bij zelfdoding (ten hoogste drie jaar of een geldboete van de vierde categorie). Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn dus strafbaar.
Curatele is de meest vergaande vorm van civielrechtelijke bescherming van personen die tijdens hun meerderjarigheid op grond van een bepaalde oorzaak niet ten volle in staat zijn hun eigen vermogensrechtelijke (financiële) en niet-vermogensrechtelijke belangen zelfstandig te behartigen.
Emailverkeer is niet geheel veilig. Dit is het pas als de verzender er redelijkerwijs zeker van kan zijn dat alleen de ontvanger in staat is het bericht te lezen en wel in ongeschonden staat. Daarnaast moet de ontvanger er op kunnen vertrouwen dat de informatie uit de email volledig en ongeschonden is en dat de identiteit van de verzender bekend is.
Het voorschrijven van recepten is voorbehouden aan artsen, tandartsen en verloskundigen die in het BIG-register staan ingeschreven. Dit betekent dat alle artsen, dus ook bedrijfsartsen, basisartsen en bijvoorbeeld gepensioneerde artsen die (nog) in het BIG-register als arts staan ingeschreven, medicijnen mogen voorschrijven. In de toekomst kan dit laatste veranderen omdat de minister de inschrijving in het BIG-register wil gaan koppelen aan kwaliteitseisen in het kader van herregistratie, zoals dat nu al geldt voor de andere verplichte registratie (derhalve dubbele registratie) van bijvoorbeeld (verpleeg)huisartsen, medisch specialisten en sociaalgeneeskundigen, de zogenaamde specialistenregisters bij de KNMG.
Bij de beantwoording wordt er vanuit gegaan dat het hier gaat om een situatie waar tussen een huisarts en een patiënt een behandelingsovereenkomst bestaat en dat de huisarts bepaalde noodzakelijke verrichtingen overlaat aan een praktijkassistente of -ondersteunende. Is het dan juridisch gerechtvaardigd dat de huisarts daarvoor het volle tarief voor een huisartsconsult in rekening brengt? Op de achtergrond speelt daarbij mee dat het overdragen van de uitvoering van bepaalde verrichtingen aan een praktijkassistente of –ondersteunende in principe voor de huisarts tijd- en kostenbesparend is. Mag dan wel een tarief in rekening worden gebracht dat is gebaseerd op inzet van een hoger gekwalificeerde – en daarmee duurdere – beroepsbeoefenaar?
Het insturen van een patiënt naar het ziekenhuis door de huisarts, houdt juridisch gezien in dat de huisarts de verdere geneeskundige behandeling door een ziekenhuisspecialist laat voortzetten. Nu roept de huisarts als transportmiddel de ambulance in. Dit is bij uitstek het meest toegeruste transportmiddel dat de zorgsector momenteel ter beschikking staat. Ook wanneer een patiënt er heel slecht aan toe is, is dit een transportmiddel waarvan redelijkerwijs mag worden aangenomen dat dit de meest adequate oplossing is voor het vervoer van een patiënt naar een ziekenhuis. De ziekenhuiszorg is in zo’n situatie de meest passende oplossing.
In de praktijk doet zich regelmatig het probleem voor dat bij vertrek of overlijden van een huisarts het niet lukt een opvolger te vinden. Dit roept problemen op ten aanzien van de verantwoordelijkheid voor de bewaring van de patiëntengegevens (bewaarplicht) en de bewaarplaats van die dossiers. Daarbij kan het gaan om een papieren dossier, een elektronisch dossier of een combinatie van beide. Uitgangspunt is dat de huisarts verantwoordelijk blijft voor het beheer van zijn dossiers. Hij zal daarom reeds nu maatregelen moeten treffen om dit probleem te omzeilen (1).
De brief hangt op alfabet en geboortedatum aan een waslijn met knijpers. Wel in het zicht van de assistente, als zij op haar plek zit. De patiënten hoeven zich niet te melden. Juridisch spelen hier twee zaken. Allereerst krijgt de patiënt zelf zijn eigen verwijsbrief in handen. Hij kan de brief dus zelf lezen. Hier bestaat in principe geen bezwaar tegen. Een patiënt heeft toch al inzagerecht in zijn gegevens krachtens de WGBO (artikel 7: 456). Daarnaast speelt echter de wijze waarop de brieven worden ‘uitgereikt’ aan de patiënt. Op de door de huisarts beheerde gegevens is de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) van toepassing. De WBP regelt het verwerken en bewaren van geheel of gedeeltelijke geautomatiseerde persoonsgegevens, alsmede de niet geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens die in een bestand zijn opgenomen of die bestemd zijn om daarin te worden opgenomen. De WBP reguleert onderwerpen als het beheer van gegevens, het inzage- en correctierecht en de verstrekking van gegevens aan derden. Artikel 13 van de WBP zegt dat de verantwoordelijke (hier dus de huisarts of, als hij in dienstverband werkt, zijn werkgever) passende technische en organisatorische maatregelen ten uitvoer moet leggen om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enigerlei vorm van onrechtmatige verwerking.
De geldende wet op de geneesmiddelenvoorziening schrijft schriftelijke recepten voor. De Inspectie Gezondheidszorg huldigt nog steeds het standpunt dat vóór de daadwerkelijke aflevering het originele recept in de afleverende apotheek aanwezig moet zijn. De praktijk is anders,maar zowel Inspectie Gezondheidszorg als verzekeraars vinden het nog steeds nodig dat bij per fax gestuurde recepten het originele recept aan de afleverende apotheek wordt toegezonden. In spoedgevallen mag een apotheker op grond van artikel 4 besluit ‘besluit en receptgeneesmiddelen’ deze afleveren zonder recept, indien de apotheker zich voldoende zekerheid heeft verschaft dat gevaar van misbruik niet kan ontstaan.
Op grond van artikel 7:455 Burgerlijk Wetboek (BW) is de huisarts verplicht om binnen drie maanden op een daartoe strekkend verzoek van de patiënt het hele dossier of een gedeelte daarvan te vernietigen. Hierop bestaan twee uitzonderingen.
De huisarts is zelf medisch verantwoordelijk en - in juridische zin - aansprakelijk voor adviezen en aanvullende ideeën die hij geeft. Overtreedt de arts de wet als hij ingaat op een vraag over een hem onbekende patiënt? Nee.
Voor de vraag of ouders kunnen worden gedwongen hun kind een medische behandeling te geven, moeten we te rade gaan bij de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de medisch-professionele norm en het familierecht. Ook moet worden gelet op de leeftijd van het kind.
Ingevolge de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) moet de huisarts een dossier met betrekking tot de behandeling van de patiënt aanmaken, bijhouden en gedurende minimaal 10 jaar bewaren. Deze 10-jaarstermijn kan eventueel worden bekort doordat de patiënt vernietiging wenst van (een aantal) gegevens en de huisarts geen (wettelijke) reden heeft dit verzoek niet uit te voeren (zo’n reden kan zijn dat bewaring van de gegevens van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt, bijvoorbeeld een familielid of verantwoorde behandeling door de huisarts of dat een andere wet tot een vaste bewaartermijn verplicht, bijvoorbeeld in het kader van de wet BOPZ).
Het beroepsgeheim van de arts staat altijd voorop. Ook in dit geval. Het opsporingsbelang van de politie geldt in algemene zin niet als doorbrekingsgrond voor het beroepsgeheim. Slechts in zeer bijzondere omstandigheden is deze grond in de rechtspraak wel eens aanvaard als omstandigheid die doorbreking van het beroepsgeheim rechtvaardigt. In het algemeen zal het feit dat het verzoek om een letselbeschrijving van de politie afkomstig is, die bij voornoemde informatie een speciaal opsporingsbelang kan hebben, het beroepsgeheim niet opheffen.
De overheid heeft de eindverantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Dat betekent onder meer dat de overheid toezicht moet houden op hetgeen in de praktijk gebeurt. Waar het gaat om de kwaliteit van de zorg wordt dat toezicht uitgeoefend door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit gebeurt op basis van een uitvoerig stelsel van wettelijke bepalingen. Van belang zijn niet alleen de Gezondheidswet en de Algemene wet bestuursrecht, maar ook de op de Inspectie betrekking hebbende bepalingen in een groot aantal andere wetten (waaronder de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen).
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat de patiënt toestemming moet geven voordat een geneeskundige behandeling mag worden gestart (1). In diezelfde wet is bepaald wie toestemming kan geven voor de geneeskundige behandeling van minderjarigen. Voor kinderen tot 12 jaar is dat degene die met het gezag over dat kind is belast (2). Bij kinderen van 12 tot 16 jaar moeten zowel degene die met het gezag is belast als de minderjarige zelf toestemming geven (3). Voor de geneeskundige behandeling van een 16- of 17-jarige is alleen diens toestemming vereist (4). Bij deze laatstgenoemde groep speelt de toestemming van pleegouders derhalve geen rol. Bij de overige twee groepen is het van belang te weten wie gezag over het pleegkind heeft. Immers, slechts degene met gezag over het kind kan rechtsgeldig toestemming geven voor de geneeskundige behandeling.
Of een huisarts aansprakelijk is als een patiënt overlijdt aan een anafylactische shock na toedienen van een ‘reisvaccin’ dat thuis door een bevriende verpleegkundige/doktersassistente is toegediend, is afhankelijk van de precieze omstandigheden van het geval. Een huisarts zal niet aansprakelijk zijn als een patiënt overlijdt aan een anafylactische shock indien er sprake is van een normaal ‘reisvaccin’ en er volgens de vigerende professionele standaard en wetenschappelijke literatuur geen sprake was van bijzondere risico’s door het toedienen van het ‘reisvaccin’. Een mogelijkheid dat een anafylactische shock optreedt, is een omstandigheid die niet dient te worden toegerekend aan de huisarts omdat het een onverwachte, niet voor rekening en risico van de huisarts komende omstandigheid is. Wel zal de huisarts zich van tevoren goed moeten informeren door raadpleging van het medisch dossier en door het afnemen van een anamnese volgens de regelen der kunst om zich ervan te vergewissen dat er geen bijzondere risico’s zijn voor deze patiënt. Indien de huisarts dat gedaan heeft, zal de huisarts niet aansprakelijk zijn.
Een rechterlijke machtiging en een ondercuratelestelling (verder te noemen: curatele) zijn twee geheel verschillende maatregelen. Een rechterlijke machtiging leidt ertoe dat de betrokkene gedwongen wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Oogmerk daarvan is de bescherming van de betrokkene en/of van derden en/of van de maatschappij als geheel, terwijl tegelijk randvoorwaarden worden gecreëerd voor psychiatrische ondersteuning en behandeling.
Het verstrekken van medische informatie over een patiënt die verwikkeld is in een letselschadezaak raakt ten nauwste de interpretatie van de plicht tot geheimhouding, die voor iedere arts geldt.
In artikel 8 van de Wet Uitoefening der Geneeskunst van 1865 stond dat artsen hun recepten moesten paraferen of ondertekenen. Op de recepten moest verder duidelijk worden vermeld, de datum waarop het recept werd voorgeschreven, de naam en woonplaats van de arts, de naam van de patiënt en de wijze van gebruik van het middel. Deze wet is vervallen per 1 december 1997 toen de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) in werking trad. Het voorschrift dat artsen hun recepten moeten paraferen of ondertekenen komt in die wet niet meer voor.
Medische gegevens hebben een vertrouwelijk karakter. Dat brengt met zich mee dat de patiënt er recht op heeft dat deze gegevens geheim worden gehouden. Het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer is in algemene zin neergelegd in artikel 10 van de Grondwet. De regeling van de geheimhoudingsplicht voor hulpverleners, waaronder huisartsen in het bijzonder, is neergelegd in artikel 7:457 van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst.
Nee, dat is niet mogelijk. De patiënt, die een klacht tegen de huisarts indient bij een tuchtcollege, maakt gebruik van een hem door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) toegekende bevoegdheid.
Het gaat hier om de verjaring van het recht tot strafrechtelijke of tuchtrechtelijke vervolging of tot het instellen van een civielrechtelijke vordering tot schadevergoeding. Per rechtsgebied is de verjaring in de wet geregeld.
Zich te onderwerpen aan medisch handelen, van welke aard dan ook, is de vrije keuze van iedere wilsbekwame patiënt. Zo is het in de WGBO, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst geregeld, en zo is ook de bedoeling van Grondwetsartikel 11, dat de integriteit van het lichaam beschermt.
Antwoord: Ja, met een schriftelijke machtiging van de patiënt kan een advocaat een afschrift krijgen van medische informatie uit het dossier van die patiënt.
Indien hij/zij het verantwoord acht, mag de huisarts een recept faxen naar een patiënt elders of in het buitenland. Een huisarts mag in beginsel altijd weigeren een recept af te geven, los van de vraag of dit gefaxt moet worden of niet. Een huisarts is immers verantwoordelijk voor het recept dat hij uitschrijft en zal de professionele standaard in acht dienen te nemen.
Het woord ‘verwijzen’ in de vraagstelling verdient enige verduidelijking. Verwijzen betekent doorgaans ofwel dat een huisarts naar een andere arts verwijst om iets te doen waartoe hijzelf bevoegd is, maar wat hij niet wil doen, ofwel dat hij fungeert als de sleutel tot behandelingen van anderen, die pas door zijn verwijzing mogelijk zijn. In de vraag is noch het een noch het andere aan de orde. Volgens de wet kan een zwangerschapsafbreking slechts plaatsvinden in een instelling, die een vergunning heeft op grond van het Besluit Afbreking Zwangerschap. Dat is een kliniek die speciaal op zwangerschapsafbrekingen is ingericht, een ziekenhuis waarmee de abortuskliniek verplicht is geaffilieerd of een ander vergunninghoudend ziekenhuis. Voor de daar werkzame artsen heeft de KNMG hun verplichtingen, voortvloeiend uit de wet, omschreven. Het gaat in deze vraag dus over een eventuele verplichting tot een verwijzing voor een behandeling, waartoe de huisarts zelf niet bevoegd is.
Een consultatie kan worden gedefinieerd als een formele raadpleging van een tweede arts met een gerichte vraagstelling en toetsend karakter. Een formele consultatie draait om de vraag of het verzoek van de patiënt aan de eisen voldoet en of het handelen van de behandelend arts voldoet aan medisch-professionele normen en conform de wet is.
Huisartsen en bedrijfsartsen werken vanuit een verschillend perspectief aan deels dezelfde problematiek: gezondheidszorg voor werknemers. Een huisarts is deskundig in de generalistische curatieve geneeskunde, primair gericht op het herstel of behoud van de gezondheid van de werknemer. Hij is verantwoordelijk voor adequate diagnostiek en behandeling. De bedrijfsarts is specialist op het gebied van arbeid en gezondheid, primair gericht op herstel van de balans tussen belasting en belastbaarheid van de werknemer en daarmee verantwoordelijk voor een adequate begeleiding en reïntegratie. Een bedrijfsarts kijkt naar de functionele mogelijkheden van een zieke, verzuimende werknemer. Het gaat er niet om wat die mankeert, maar om wat hij nog kan.
Ja, sinds het arrest van de Hoge Raad in de zaak van de zogenaamde Rembrandtparkverkrachter uit 1993 kan een slachtoffer van een misdrijf - bijvoorbeeld verkrachting - in een procedure voor de burgerlijke rechter met kans van slagen van de dader vorderen dat deze een hiv-test ondergaat en dat de uitslag daarvan aan het slachtoffer bekend wordt gemaakt (1).
Formulier A en B dienen verschillende doelen. Op basis van formulier A geeft de ambtenaar van de burgerlijke stand schriftelijk verlof tot begraven of cremeren. Formulier B is een opgave van de doodsoorzaak ten behoeve van de statistiek.
De juridische positie van een arts die ’off-label’ voorschrijft, wijkt nauwelijks af van de normale situatie. Indien volgens de standaarden van het beroep is aanvaard dat een geneesmiddel voor een bepaalde indicatie wordt voorgeschreven, kan (en moet) de arts dit doen. Dat een bepaalde indicatie niet in de registratie is vervat, heeft hierop geen invloed. Indicaties kunnen immers door de registratiehouder om andere dan medische redenen uit het dossier worden gehouden.
In de bedrijfsgezondheidszorg worden veel keuringen verricht. Deze kunnen selectief of niet selectief zijn. Bij selectieve keuringen wordt de werknemer al dan niet goedgekeurd voor een functie of een taak. Hierbij kan men denken aan keuringen voor de functie van brandweerman of medewerker op een booreiland. Daarnaast zijn er ook niet selectieve keuringen. Bij deze keuringen is het ‘al dan niet goedkeuren’ niet het einddoel van de keuring. Voorbeelden van dit soort keuringen zijn managementkeuringen en ’check ups’.
In principe zal de huisarts de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt aangaan. Dit is de geneeskundige behandelingsovereenkomst die geregeld is in Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. De instelling op insuline is een onderdeel van die geneeskundige behandelingsovereenkomst, die de huisarts met de patiënt aangaat. De huisarts zal, als degene die de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt aangaat, ook de juridische eindverantwoordelijke zijn bij eventuele fouten. Wel zou het zo kunnen zijn dat bij een ernstige fout door de diabetesverpleegkundige de huisarts eventuele schade die hij lijdt, bijvoorbeeld een schadevergoeding aan de patiënt, weer zou kunnen verhalen (regres nemen) op de diabetesverpleegkundige. Ten opzichte van de patiënt blijft de huisarts echter de eindverantwoordelijke.
De patiënt, of namens hem zijn vertegenwoordiger, heeft het recht de arts te verzoeken een deel van zijn dossier te vernietigen. Ingevolge de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) moet de arts binnen drie maanden aan dit verzoek voldoen, tenzij een bepaald voorschrift in een andere wet of het ‘aanmerkelijke belang van een ander dan de patiënt’ zich tegen vernietiging verzet.
In de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst heeft de wetgever het uitgangspunt vastgelegd dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Vooral het laatste gedeelte van dit voorschrift is door de wetgever toegevoegd om aan te geven dat de hulpverlener een zelfstandige professionele positie inneemt in de relatie tot de patiënt.
Patiënten staan in Nederland inschreven op naam van een huisarts. De situatie voor de particulier verzekerde patiënten is niet zo eenduidig als die voor de ziekenfondsverzekerde. De administratieve afhandeling van de overgang van een patiënt van de ene huisarts naar de andere - wat de reden van de overgang ook moge zijn - is bij de ziekenfondsverzekerde scherper geregeld dan bij de particulier verzekerde. Het verschil in honorering draagt hier mede aan bij: abonnementshonorering versus honorering per verrichting. Voor de nieuwe huisarts van de ziekenfondsverzekerde betekent niet correct overschrijven het missen van het abonnementshonorarium. Voor de nieuwe huisarts van de particulierverzekerde heeft niet juist afhandelen van de overschrijving geen financiële consequenties.
Obductie (sectie, autopsie, lijkschouwing) is alleen toegestaan als de wet daartoe de mogelijkheid biedt. In medische kringen wordt meestal onderscheid gemaakt tussen een medische obductie enerzijds en een gerechtelijke obductie anderzijds. De basis van dit onderscheid is voornamelijk gelegen in de rechtsgrond waarop de obductie wordt uitgevoerd.
Artikel 6 Regeling UR-geneesmiddelen bepaalt dat de aflevering van een farmaceutisch product, zoals bedoeld in artikel 2 of 3 van deze regeling (UR-geneesmiddelen en apotheekbereidingen met UR-stoffen), slechts mag worden herhaald voor zover dit op het recept is aangegeven. Een uitzondering geldt volgens het tweede lid van dit artikel ten aanzien van orale anticonceptiva en insulinepreparaten, tenzij op het recept is vermeld dat slechts eenmaal afgeleverd mag worden. Deze preparaten mogen dus onbeperkt worden herhaald.
In het algemeen valt alles wat een arts krijgt te horen in het kader van de uitoefening van diens taak onder het beroepsgeheim. Zelfs de dood van een patiënt ontheft een arts in principe niet van de zwijgplicht. Het doel van de geheimhouding is het beschermen van patiëntenbelangen en het voorkomen dat een patiënt uit angst voor repercussies geen hulp durft te vragen en zo de gezondheid zou kunnen schaden. De geheimhouding levert aan de patiënt een soort ‘vrijplaats’, zelfs bij een vermoeden van een in beginsel strafbaar feit.
Na een lijkschouwing vult de behandelend arts (de arts die op enigerlei wijze de patiënt onder zijn medische zorg heeft gehad) twee formulieren in, het A-formulier voor de burgerlijke stand en het B-formulier voor het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).
Van belang is hoe de verhouding van de patiënt is/was tot de trombosedienst.
Op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst is de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling een overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever (de patiënt) verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever. Degene op wiens persoon de handelingen rechtstreeks betrekking hebben, wordt aangeduid als de patiënt (zie art. 7:446 lid 1 BW). Op basis van dit artikel is een trombosedienst een hulpverlener in de zin van de WGBO, omdat deze dienst handelingen verricht rechtstreeks betrekking hebbende op de patiënt in het kader van een geneeskundige behandeling.
Artikel 19 lid 1 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) bepaalt dat tot het gebied van deskundigheid van de arts wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst.
In het Arbeidsrecht, zoals vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek is, voor zover ons bekend, geen bepaling opgenomen die een bepaalde leeftijd stelt aan de verplichting ‘s nachts te werken. Met andere woorden, er bestaat geen verbod op het verrichten van nachtdiensten, gekoppeld aan een bepaalde leeftijd.
Bij een betrekkingswaan is er sprake van een niet-corrigeerbare persoonlijke overtuiging dat gebeurtenissen in de omgeving een - meestal negatieve - betekenis hebben voor de betrokkene. Een waan wijst op een psychotische stoornis: de overtuiging komt niet overeen met de objectieve realiteit, zoals deze door anderen wordt gezien.
Het ten onrechte vernietigen van een dossier kan nadelige gevolgen hebben, zowel voor de hulpverlener zelf als voor diens directe of indirecte collega’s. Ter beantwoording van de vraag welke mogelijkheden er bestaan om een collega in zo’n geval aan te spreken, moet eerst worden bekeken wat de wet bepaalt over het bijhouden en bewaren van patiëntendossiers en wat het belang is van deze zogenoemde dossierplicht.
Om antwoord op deze vraag te geven is het goed eerst even terug te gaan naar de betekenis van het beroepsgeheim. Het beroepsgeheim heeft twee aspecten, ten eerste de zwijgplicht en ten tweede het verschoningsrecht.
Een klinische sectie wordt verricht op verzoek van een behandelend arts en met toestemming van de nabestaanden teneinde diagnose en therapie te evalueren. Synoniemen voor een klinische sectie zijn obductie en autopsie.
Bij verwijzing van een patiënt naar een andere hulpverlener staat de informatieplicht van de huisarts richting patiënt en hulpverlener naar wie wordt verwezen, centraal. De verwijzende arts dient aan de hulpverlener heldere informatie te geven over de (*) eigen bevindingen, vroegere behandelingen of onderzoeken die de patiënt heeft ondergaan, bijzondere risico’s die de patiënt loopt als hij een bepaalde behandeling of een onderzoek moet ondergaan, het doel van de verwijzing en de eventuele afspraken die met de patiënt over de (terug)verwijzing zijn gemaakt, ook met het oog op de continuïteit van de zorg.
Cassettes, film-, videobanden en dergelijke, waaraan bepaalde informatie over een persoon kan worden ontleend zijn gegevensdragers die vallen onder de toekomstige Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) die, als opvolger van de Wet Persoonsregistraties, naar verwachting volgend jaar in werking zal treden.
In april 1997 heeft het ministerie van Justitie een brochure uitgegeven over curatele, bewind en mentorschap. Dit zijn rechtsmaatregelen die kunnen worden getroffen als iemand ten gevolge van zijn lichamelijke of geestelijke toestand zijn persoonlijke en/of financiële belangen niet meer zelf kan behartigen. In de brochure wordt uitgelegd dat vooral curatele vergaande consequenties heeft voor betrokkene, omdat hij door ondercuratelestelling handelingsonbekwaam wordt. Voor praktisch iedere handeling en beslissing van de curandus moet de curator toestemming geven.
In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (de WGBO), en daarvoor ook al in de Wet op de Persoonsregistratie (WPR), is een bewaartermijn voor medische dossiers opgenomen. Deze is gesteld op tien jaar. Dossiers dienen tien jaar na vervaardiging, of zoveel later als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit, te worden vernietigd. Het criterium ‘een goed hulpverlener’ is in de WGBO erg belangrijk, het is de maat waaraan medisch handelen wordt getoetst als er problemen rijzen.
Indien een 15-jarige patiënte haar huisarts verzoekt om doorverwijzing naar een abortuskliniek, dient de huisarts niet alleen het recht op zelfbeschikking en op geheimhouding van de patiënte in acht te nemen, maar ook het wettelijk vereiste dat naast toestemming door een patiënte ook toestemming wordt gegeven door haar ouders of voogd. In dit kader is in het bijzonder de bepaling met betrekking tot de toestemming voor verrichtingen ter uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek, van belang.
Ondertoezichtstelling is een kinderbeschermingsmaatregel, bedoeld voor minderjarigen die zodanig opgroeien dat hun zedelijke of geestelijke belangen of hun gezondheid ernstig worden bedreigd. De maatregel wordt uitgesproken door de kinderrechter. Die gaat daar pas toe over als andere middelen om het gevaar af te wenden hebben gefaald of, naar is te voorzien, zullen falen. De ondertoezichtstelling is geregeld in het Burgerlijk Wetboek (art. 1:254 en volgende).
Inzake het afgeven van medische verklaringen door artsen op aanvraag van justitie of de politie is tussen de betrokken Ministeries (Binnenlandse Zaken en Justitie) en de KNMG in 1986 een regeling overeengekomen die ook weergegeven staat in de KNMG-richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. De regeling heeft betrekking op het geven van informatie over ‘ongevallen’ en betreft nadrukkelijk niet het verlenen van medewerking door artsen aan opsporingsactiviteiten van politie en justitie. De regeling weerspiegelt de terughoudende opstelling die artsen in het algemeen worden geacht te hebben tegenover het verstrekken van informatie over hun patiënten aan anderen.
In het nieuwe tuchtrecht ingevolge de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG), die per 1 december 1997 in werking is getreden, is een aantal veranderingen doorgevoerd vergeleken met de tot dan bestaande tuchtrechtpraktijk. Een van die veranderingen betreft de openbaarheid van de zitting van het tuchtcollege en van de uitspraak. Voorheen gold dat de behandeling en uitspraak in beginsel niet openbaar waren, met uitzondering van de beslissingen van het college in hoger beroep.
De valkuilen die een arts in zo’n situatie kan tegenkomen zijn in feite dezelfde als die waar een curatief werkzame arts in de normale praktijk mee te maken kan hebben. Een arts die zich als zodanig presenteert moet in het BIG-register als arts ingeschreven staan. Als dat het geval is kan een arts, ook al is hij vrijwilliger, in beginsel zowel tuchtrechtelijk, strafrechtelijk als civielrechtelijk op zijn of haar gedragingen worden aangesproken.
Wat betreft de civielrechtelijke aansprakelijkheid is het aan te raden dat met de organiserende instantie wordt overeengekomen dat die organisatie, voorzover dat nodig is, een aansprakelijkheidsverzekering voor de arts afsluit. Ook het afsluiten van een rechtsbijstandsverzekering valt te overwegen. Immers, een ongeluk zit in een klein hoekje en een fout is snel gemaakt.
De geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen de hulpverlener en de patiënt is sinds enkele jaren wettelijk vastgelegd in afdeling vijf van het burgerlijk wetboek. In deze afdeling worden de rechten en plichten vastgelegd van de partijen betrokken bij de behandelingsovereenkomst. Voor het antwoord op de vraag is het belangrijk de begrippen verzenden, behouden, ‘groene kaart’ in de regelgeving te plaatsen.
Chiropractie is te omschrijven als een manuele therapie, gebaseerd op de theorie dat ziekten (kunnen) worden veroorzaakt door kleine verschuivingen in de wervelkolom, en dus te genezen zijn door de wervelkolom met behulp van manipulatie weer in orde te brengen.
Het is duidelijk dat het hier gaat om het verlenen van individuele gezondheidszorg. Ook is duidelijk dat chiropractie tot de zogenaamde alternatieve of niet-reguliere geneeswijzen hoort. Daarmee komt de vraag in een specifieke context te staan: wat mag een chiropractor wel en niet?
Doorbreken van het beroepsgeheim mag alleen indien daarvoor zwaarwegende redenen zijn. Is het feit dat het eerste kind uit huis is geplaatst wegens mishandeling zo’n zwaarwegende reden? Het antwoord op die vraag wordt mede bepaald door de huidige situatie rond het echtpaar en de bijzondere omstandigheden van het geval. Indien de huisarts redenen heeft aan te nemen dat een kind dat na een fertiliteitsbehandeling wordt geboren in een zelfde situatie terecht zal komen als het eerste kind, lijkt mij dat een zwaarwegende reden om het beroepsgeheim te doorbreken. De huisarts kan in een dergelijke situatie het fertiliteitsteam ook zonder toestemming van het echtpaar inlichten.
Ondanks de maatschappelijke en politieke discussies die de afgelopen jaren over euthanasie en hulp bij zelfdoding hebben plaatsgevonden, zijn deze handelingen nog steeds strafbaar. In het algemeen zal een arts echter niet worden vervolgd als deze handelt conform de in de rechtspraak geformuleerde zorgvuldigheidseisen en de meldingsprocedure euthanasie. Volgens deze meldingsprocedure, in gebruik sinds eind 1990, mag een arts die levensbeëindigend heeft gehandeld geen verklaring van natuurlijk overlijden afgeven, maar moet hij hiervan melding doen bij de gemeentelijk lijkschouwer, die op zijn beurt (sinds 1 november 1998) de regionale toetsingscommissie moet informeren.
Iedere arts die betrokken is bij fertiliteitsbehandelingen heeft in bepaalde gevallen wel eens twijfels bij de wenselijkheid van deze behandeling. Hierbij spelen de eigen normen en waarden een grote rol. Soms is de sociale situatie in een gezin zodanig, dat door het behandelend team wordt besloten geen fertiliteitsbehandeling uit te voeren. Het bepalen van de grens bij het nemen van een dergelijke beslissing is niet gemakkelijk.
De KNMG-gedragsregels bepalen dat een arts die een patiënt hulp heeft verleend tijdens de waarneming, gedurende zes maanden na dit contact die patiënt niet in diens praktijk mag opnemen, tenzij daarover tussen de betrokken huisartsen overeenstemming bestaat. Huisartsen stellen zich terughoudend op wanneer een patiënt binnen een HAGRO van huisarts wil veranderen. Dit betekent, dat wanneer een patiënt diens vertrek uit de praktijk van een huisarts niet heeft gemeld aan die huisarts, de patiënt wordt verzocht eerst in contact te treden met de huisarts, alvorens tot de nieuwe praktijk te kunnen toetreden. Duidelijk is dat een mondeling contact tussen huisarts en patiënt gezien de omstandigheden niet altijd tot de mogelijkheden behoort. In dat geval kan worden volstaan met het schrijven van een briefje.
Machtigingen tot het verstrekken van medische informatie roepen vaak vragen op. Meestal zijn deze vragen het gevolg van onduidelijkheden in de tekst van de op schrift gestelde machtiging. Zo kan men zich ook bij het gewoonlijk ontbreken van een aangegeven geldigheidsduur afvragen hoe lang deze machtiging geldig is.
Het verschil in positie van de behandelend arts in de loondervingswetten en in de regelingen van de ziektekostenverzekeringen wekt inderdaad op het eerste gezicht verbazing.
Artikel 9 van het reglement, behorend bij de LHVmodelovereenkomst van intercollegiale waarneming, bepaalt dat de dienstdoende huisarts gedurende de waarneming continu bereikbaar is op diens (praktijk)adres ofwel persoonlijk ofwel telefonisch. Indien de huisarts in verband met het afleggen van visites niet in het pand aanwezig is, dient de huisarts per semafoon, portofoon of anderszins bereikbaar te zijn.
Een bekende of onbekende beller die stelselmatig en bij voorkeur bij nacht en ontij belt kan iemand het leven behoorlijk zuur maken. Dergelijk gedrag valt aan te merken als een vorm van ‘stalking’. Het Nederlandse equivalent daarvan is ‘belaging’.
Huisartsen, die personeel in dienst hebben, zijn verplicht om een algemene zorg voor veiligheid, gezondheid en welzijn in verband met arbeid na te streven. Voor de nodige deskundigheid moeten zij zich hiervoor laten bijstaan door een Arbodienst. De Arbeidsinspectie controleert of de werkgevers zich houden aan de wettelijke minimale normen.
Huisartsen hebben het druk. Dit wordt onderstreept door een onlangs gepubliceerd onderzoek van het NIVEL. In het onderzoeksrapport valt te lezen dat de gemiddelde contactfrequentie (is het gemiddeld aantal keren per jaar dat een patiënt de huisartspraktijkbezoekt, de huisarts op visite gaat en alle telefonische consulten) van de patiënt met de huisarts in 1996 is gestegen tot 5,4. In 1987/1988 was het nog 4,6. In 10 jaar maar liefst een stijging van 17%!.
Voor de apotheker gelden bij het afleveren van euthanatica zorgvuldigheidscriteria. Deze zijn niet wettelijk vastgelegd, maar opgesteld door de beroepsorganisatie van apothekers, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). Deze zorgvuldigheidscriteria zijn opgenomen in de brochure ‘Toepassing en bereiding van euthanatica’ (1).
Voor de beantwoording van de vraag of in een bepaalde situatie informatie mag worden uitgewisseld door de behandelend arts aan een derde, is het nodig dat wordt gekeken naar de regels die zijn vastgelegd over het beroepsgeheim. Deze regels zijn te vinden in wetten, met name de Wet persoonsregistraties (1989) en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (1995), alsmede in jurisprudentie welke is gebaseerd op de wettelijke regels. Het beroepsgeheim houdt in essentie in, dat de arts de plicht heeft de gegevens die hem worden toevertrouwd te beschermen tegen derden. In principe heeft derhalve niemand recht op deze gegevens, tenzij de patiënt daarvoor gerichte toestemming geeft.
We spreken hier verder over ‘patiëntendossier’. Dat kan een medisch of verpleegkundig dossier zijn (of beide geïntegreerd), maar er valt ook professionele verslaglegging van andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg onder. In algemene zin wordt de term ‘hulpverlener’ gebruikt.
Het dilemma dat hier naar voren wordt gebracht bestaat uit enerzijds het gevolg willen geven aan de KNMG-richtlijn en anderzijds het behulpzaam willen zijn jegens patiënten. Feitelijk komt het neer op de keuze tussen een algemeen belang – namelijk te voorkomen dat artsen worden ingeschakeld als controleurs – en het individuele belang van in dit geval een scholier, maar in andere gevallen een student, een werknemer, een verzekerde.
Uitgangspunt is dat de patiënt een ‘recht op klagen’ heeft. Dat wil zeggen: recht op vaststelling of het handelen van de huisarts in zijn concrete geval heeft voldaan aan de zorgvuldigheidsnorm. Indien het handelen van de huisarts als ‘onzorgvuldig’ wordt betiteld, ontstaat er voor de patiënt aanspraak op enigerlei vorm van genoegdoening (excuses, sanctie jegens de huisarts, schadevergoeding). Het recht op klagen van de patiënt wordt ook van belang geacht omdat het een bijdrage kan leveren aan behoud en verbetering van kwaliteit van handelen in de gezondheidszorg.
De relatie tussen een huisarts en een patiënt wordt sinds 1 april 1995, juridisch gezien, beheerst door de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het Burgerlijk wetboek, beter bekend als de WGBO. In deze wet zijn voornamelijk verplichtingen voor de arts opgenomen, maar ook voor de patiënt.
Het tuchtrecht is geregeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). De Wet BIG is op 1 december in werking getreden en per die datum is de Medische Tuchtwet ingetrokken. De wet BIG bevat de regels omtrent het tuchtrecht voor de beroepsbeoefenaren die in het BIG-Register zijn opgenomen, waaronder artsen.
Onder autopsie wordt verstaan “het openen van het lijk en het eventueel nemen van delen daaruit ter bepaling of verificatie achteraf van de diagnose”. Gegevens van autopsiebevindingen behoren derhalve tot de medische gegevens van de patiënt.
Een van de belangrijkste punten van de in 1998 in werking getreden Wet op de Orgaandonatie (WOD) is de instelling van een Donorregister. Ingezetenen van Nederland kunnen hier reeds tijdens hun leven hun wensen ten aanzien van orgaan- en weerfseldonatie vast laten leggen. Er zijn 4 mogelijkheden, te weten ja, ik wil; ik wil niet; vraag het mijn nabestaanden; of vraag het een nader aangewezen persoon. Sinds 1 september 1998 dient iedere arts die de dood heeft vastgesteld van een potentieel geschikte orgaan- en/of weefseldonor dit Register te raadplegen. Indien een overledene niet is geregistreerd, dient hij alsnog de nabestaanden te benaderen met het verzoek om orgaan- en/of weefseldonatie.
Wanbetaling, onheus of agressief gedrag of het voortdurend niet opvolgen van adviezen van de arts kunnen voor de arts redenen zijn om de behandelingsovereenkomst met zijn of haar patiënt te willen opzeggen. Ook kan worden gedacht aan de situatie waarbij de patiënt om handelingen van de arts vraagt die tegen zijn geweten indruisen. Bijvoorbeeld een verzoek om euthanasie of om geen bloedtransfusie te krijgen zelfs als dat bij een operatie noodzakelijk mocht zijn. Of de situatie dat de arts door ziekte niet meer in staat is te werken.
Inzage in een medisch dossier aan een derde staat, in het wettelijk regime betreffende de verstrekking van persoonsgegevens, gelijk aan verstrekken van persoonsgegevens aan een derde.
“Hij die enig geheim, waarvan hij weet of redelijkerwijs moet vermoeden, dat hij uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift, dan wel van vroeger ambt of beroep verplicht is te bewaren, opzettelijk schendt, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste een jaar of een geldboete van de vierde categorie”, aldus het Wetboek van Strafrecht.
De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) regelt de beroepsuitoefening op het gebied van de individuele gezondheidszorg. De wet gaat uit van het stelsel van titelbescherming: slechts degene die in een register voor een bepaald beroep (bijvoorbeeld dat van arts, verloskundige, verpleegkundige) is ingeschreven, is gerechtigd de bij dat beroep behorende titel te voeren en de bevoegdheden uit te oefenen die de wet aan deze beroepsbeoefenaren toekent.
Blootstelling aan alcohol tijdens de ontwikkeling van de foetus kan in het meest extreme geval leiden tot het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS). De diagnosecriteria voor FAS zijn: groeiachterstand, afwijkende gelaatskenmerken en neurologische afwijkingen. Minder duidelijke vormen van deze aandoening zijn de Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder (ARND) en de Alcohol-Related Birth Defects (ARBD), waarbij ARND staat voor de gedrags- en/of cognitieve stoornissen en ARBD voor de lichamelijke afwijkingen zoals hart-, bot- en/of orgaanproblemen. Bovendien zijn er kinderen die schade oplopen die niet ernstig genoeg is om van een syndroom of een afwijking te spreken. Ze komen relatief normaal over, maar kunnen toch leer - en gedragsstoornissen vertonen.
Uitdroging (dehydratie) ontstaat als het verlies van vocht groter is dan de inname. Bij zuigelingen is gastro-enteritis de meest voorkomende oorzaak van dehydratie. Er is hierbij een toegenomen vochtverlies door braken en/of diarree en een door koorts veroorzaakte toename van verdamping via de huid en ademhaling. Een verminderde inname van vocht draagt bij aan de snelheid waarmee de dehydratie zich ontwikkelt.
Schapenpokken of schapenschurft, ecthyma contagiosum (ORF), is een bij schapen en geiten veel voorkomende huid- en slijmvliesaandoening die wordt gekenmerkt door laesies aan de bek en de uiers van met name jonge dieren (figuur 1). Het wordt ook wel “zere bekjes”genoemd. ORF wordt veroorzaakt door het orfvirus, een dubbelstrengs DNA-virus dat behoort tot het genus Parapoxvirus waartoe onder andere ook het pseudokoepokvirus, dat zogenaamde melkersknobbels of paravaccinia veroorzaakt, behoort. Het is een zeer resistent virus en kan bij lage temperaturen jarenlang infectieus blijven in droge korsten. Bij hogere temperaturen en luchtvochtigheid gaat de besmettelijkheid snel verloren.
De lymfklier speelt een belangrijke rol in de afweer van het menselijk lichaam tegen infectieuze agentia. De incidentie in de huisartspraktijk van de klacht ‘vergrote lymfklier’ is 5,1 per 1.000 patiënten per jaar (1). In driekwart van de gevallen gaat het om een solitaire of lokaal vergrote lymfklier en ongeveer 55% van deze lymfklierzwellingen bevinden zich in het hoofd-halsgebied (2).
Van het Humaan Papillomavirus (HPV) zijn meer dan 100 verschillende genotypes bekend. Deze types worden onderverdeeld in hoogrisico (kunnen kanker veroorzaken) en laagrisico types. Daarnaast is er een onderscheid tussen types die vooral slijmvliezen of vooral huid infecteren. Er zijn ruim 35 types die genitale infecties veroorzaken, waarvan er 15 als hoog risico worden beschouwd (1). De laatste twee decennia is vast komen te staan dat genitale infectie met hoog risico humaan papillomavirus (hr-HPV) genotypen een noodzakelijke factor is voor het ontstaan van baarmoederhalskanker (2,3).
Bovenstaande vraag bestaat eigenlijk uit twee componenten. Wat is het risico op infecties bij het gebruik van TNF-blokkerende therapie en wat is het risico op infecties bij een gezondheidszorgmedewerker (arts, verpleegkundige etc.)?
Infectieuze aandoeningen gaan over het algemeen gepaard met koorts. Koorts wordt in “de dikke Van Dale” gedefinieerd als een lichaamstemperatuur van meer dan 38,0°C bij ziekte, vaak gepaard gaand met vermoeidheid, snelle polsslag en ademhaling. Ondertemperatuur wordt gedefinieerd als een lichaamstemperatuur beneden de normale temperatuur van 36,5°C. Hypothermie wordt omschreven als het hebben van een te lage lichaamstemperatuur (1). In Harrison’s Principles of Internal Medicine wordt voor hypothermie een grens van 35,0°C aangehouden (2). Er is dus geen consensus over de grens waaronder men spreekt van ondertemperatuur.
Een pasgeborene kan een zeer ernstige, vaak letaal verlopende waterpokkeninfectie doormaken, maar alleen indien bij de moeder de ziekte in de periode van 5 dagen voor tot 2 dagen na de bevalling ontstaat. Dit heeft te maken met het feit dat de baby gedurende de geboorte geïnfecteerd kan raken via hematogene weg tijdens de viremie bij de moeder zonder dat er sprake is van overdracht van door moeder geproduceerde antistoffen. In zo’n situatie dient aan de baby zo snel mogelijk na de geboorte varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) te worden toegediend (te bestellen bij Sanquin).
Schistosomiasis is een parasitaire wormziekte die wordt opgelopen door zwemmen of pootjebaden in tropisch, zoet oppervlaktewater. Bij toeristen staan de verschijnselen op de voorgrond die behoren tot de vroege fase van de infectie (1). Ernstige vormen van chronische schistosomiasis worden tegenwoordig vooral gezien bij mensen uit tropisch Afrika en uit Egypte.
Zoals opgenomen in de huidige NHG-standaard voor virushepatitis en andere leveraandoeningen (M22) dient consultatie van of verwijzing naar een maag-darm-leverarts, internist of infectioloog met specifieke belangstelling voor hepatitis plaats te vinden voor alle patiënten met chronische hepatitis C (1).
Eosinofiele granulocyten maken normaal gesproken 1-3% van de perifere leukocyten uit. De eosinofiele granulocyt wordt beschouwd als een uit ontwikkelde effectorcel met een sterk toxisch vermogen, waardoor deze een belangrijke rol speelt bij de afweer tegen voornamelijk parasitaire infecties. Normaliter wordt het aantal eosinofiele granulocyten in het lichaam strikt binnen bepaalde grenzen gereguleerd. Een toename van eosinofiele granulocyten in de circulatie van arbitrair boven de 0,5 x 109/l, eosinofilie, ziet men onder meer bij parasitaire infecties, allergische ziekten, hematologische aandoeningen en auto-immuunziekten (1,2). Parasitaire infecties zijn de meest voorkomende oorzaak wereldwijd.
Sepsis is het gevolg van een overweldigende infectie. Sepsis kan snel (soms in enkele uren), zeker onbehandeld, overgaan in een ernstige sepsis of septische shock. Verergering van de sepsis gaat dus gepaard met een toename van de morbiditeit en mortaliteit. Het aantal patiënten met sepsis stijgt. Dit is vooral het gevolg van de vergrijzing en de aanwezigheid van chronische aandoeningen.
Op 9 november 2003 verscheen er in The Sunday Times een artikel met als titel ‘With 100 women victims of yet another health scandal, who is to blame?’ De krant vermeldt dat in een praktijk in Schotland werd ontdekt dat gesteriliseerde en niet-gesteriliseerde specula door elkaar werden gebruikt. Daar kun je ongemerkt HIV door oplopen, hepatitis, het kankerverwekkende humane papillomavirus of Chlamydia, weet de krant en voert daarmee de spanning fors op. De kant vermeldt verder een casus waarbij in 12 jaar gebruik wordt gemaakt van niet-gesteriliseerde specula en sommige vrouwen vervolgens positief werden getest op hepatitis B.
In diverse onderzoeken is aangetoond dat het genezingspercentage van een juiste behandeling van een ongecompliceerde erythema migrans (14 dagen doxycycline 2x 100 mg/d of amoxicilline 3x 500 mg/d, beide oraal) bij meer dan 90% van de patiënten succesvol is, zonder recidief of complicaties van Lyme in latere stadia. Verlenging van de therapie naar 3 weken of intraveneuze behandeling met ceftriaxon bleek geen beter resultaat te geven. Wanneer patiënten met erythema migrans objectieve manifeste neurologische klachten hebben, dan is een intraveneuze behandeling van 3-4 weken met penicilline of ceftriaxone geïndiceerd en in het algemeen afdoende.
Kinkhoest wordt meestal veroorzaakt door een klein Gram-negatief staafje, Bordetella pertussis, en soms door B. parapertussis. B. pertussis bindt zich aan trilhaarepitheelcellen en produceert verschillende toxines. Deze toxines veroorzaken onder andere schade aan het trilhaarepitheel, productie van taai slijm en contractie van de luchtwegen. Het is een zeer besmettelijke ziekte waarvan het klinische beeld afhangt van de leeftijd en de immuunstatus van de patiënt. Niet-gevaccineerde kinderen vertonen klassieke kinkhoest die wordt ingedeeld in drie fase.
De eerste fase is de catarrale fase die 1-2 weken duurt en wordt gekenmerkt door verschijnselen van een virale luchtweginfectie met een loopneus, niezen, traanogen en een milde hoest. Deze hoest wordt later ernstiger en gaat over in de paroxysmale fase die 1-6 weken duurt. Hierbij treedt aanvalsgewijze, vaak nachtelijke hoest op, met de typisch gierende inspiratoire ademhaling (blafhoest), soms tot braken toe. De aanvallen nemen de eerste 2 weken in aantal toe, houden dan 2-3 weken een gelijke tred en nemen dan af in 1-2 weken. De paroxismale fase gaat geleidelijk over in de convalescente fase, waarbij de typische hoestaanvallen overgaan in een losse hoest die 2-3 weken duurt. Nieuwe luchtweginfecties kunnen weer hoestbuien uitlokken. Laboratoriumonderzoek toont soms een leukocytose aan die vooral uit een lymfocytose bestaat. Bij zuigelingen moet men letten op hypoglykemieën.
Vermoeidheid is het meest voorkomende symptoom bij chronische hepatitis C (HCV) en leidt tot veel onbegrip in de omgeving en zeker ook bij werkgevers en verzekeringsartsen.
Zowel de CBO-richtlijn soa (1) als de NHG standaard ‘het soa consult’ (2) maken onderscheid tussen het testen ingeval van klachten of het testen bij asymptomatische personen. Als er sprake is van klachten wordt in beide richtlijnen gekozen voor de meest sensitieve testmethode, hetgeen voor vrouwen een door de arts afgenomen endocervicale en urethrale swab is en bij mannen een eerste straals urine of urethrale swab. Als er geen klachten zijn, zoals in geval van screening, kan bij de man volstaan worden met 1e straalsurine (1-2 uur niet geplast hebben) of bij de vrouw voor 1e straalsurine of een (zelf afgenomen) vaginale swab.
Epstein-Barr-virus (EBV) is wereldwijd een veel voorkomend virus. Van alle volwassenen heeft 90 tot 95% antistoffen tegen EBV als bewijs van een ooit doorgemaakte infectie. Besmetting met EBV treedt op via speeksel en mogelijk ook via seksueel contact. Na infectie van het orofarynxepitheel nestelt het virus zich in B-cellen. Na een fase van actieve, zogenaamde lytische infectie, ontstaat vervolgens een levenslange latente infectie. Bij gezonde individuen treedt af en toe reactivatie van de latente infectie op. Dit verloopt dan zonder verschijnselen, maar leidt wel tot uitscheiding van virusdeeltjes in het speeksel en daarmee tot besmettelijkheid voor de omgeving.
Wanneer een gezinslid een bewezen influenza-infectie heeft, ligt het percentage gezinsleden dat eveneens een influenza-infectie oploopt tussen de 10 en 40% (1). Twee studies beschrijven het beschermend effect van oseltamivirprofylaxe ten opzichte van placebo binnen gezinnen met een bevestigde influenza-casus (1,2). In de studies daalde het percentage secundair geïnfecteerde gezinsleden van 26 en 23% (placebo) naar 11 en 3,6% (oseltamivir-PEP gezinsleden) Dit betekent dat oseltamivir een beschermend effect heeft van respectievelijk 59 en 84% (1,2). Gedurende een influenza epidemie zal een deel van de populatie besmettelijk zijn. Het effect van gezinsprofylaxe neemt af bij een toename van virale transmissie tussen gezinsleden en de populatie. Het is duidelijk dat de duur van 10 dagen oseltamivir-PEP niet afdoende is om beschermd te zijn tegen infectie gedurende een mogelijk maanden aanhoudende influenza-epidemie.
Het antwoord op deze vraag is niet eenduidig te vinden in de NHG-standaard maagklachten (1) en evenmin in de CBO-consensus maagklachten (2). Er zijn verschillende invalshoeken die om toelichting vragen.
Staphylococcus aureus maakt deel uit van de commensale neusflora en is bij ongeveer 30% van de gezonde personen altijd aanwezig, bij 30% intermitterend en bij 30% nooit aanwezig.
De routine serologie (meestal ELISA, EIA of FTA) toont IgM- en IgG-antistoffen aan tegen diverse antigenen van Borrelia. Sommige testen tonen alleen antistoffen tegen het flagellaire antigeen aan. Gevoeliger en specifieker zijn de immunoblottesten waarbij men een patroon van antistoffen tegen diverse antigenen aantoont. Men mag pas ongeveer 6 weken na de infectie een positieve reactie verwachten. Bij verdenking op een recente infectie met Borrelia moet men deze periode in acht nemen. Anders is de reactie fout-negatief. De reacties kunnen ook negatief blijven wanneer een patiënt in een vroeg stadium behandeld is met antibiotica.
Vaccinatie met allergenen, bijvoorbeeld inhalatieallergenen als graspollen en huisstofmijt, of insectengif, wordt ook wel immunotherapie of desensibiliseren genoemd. Uit veiligheidsoverwegingen dient de patiënt tot minimaal een half uur na de injectie te wachten, zodat bij het optreden van een eventuele allergische systeemreactie onmiddellijk kan worden ingegrepen.
Het hepatitis-B-virus wordt overgebracht van mens op mens langs parenterale weg: transfusie van bloed en bloedproducten, bijtwonden, gebruik van verontreinigde injectienaalden, seksueel verkeer.
Ook is bekend dat er maar heel weinig infectieus materiaal nodig is om een volgend persoon te besmetten.
Bijna alle onderzoeken naar soaen sauna’s zijn studies naar het vóórkomen van soa’s onder bezoekers van sauna’s. Het zijn vrijwel altijd openbare gelegenheden waar men (al dan niet tegen betaling) seks heeft met elkaar (1,2). Slechts een enkele studie is gedaan naar de sauna, de douche of de kleedruimte als mogelijke vector voor soa’s, zonder dat er sprake was van seksueel verkeer.
Halverwege de vorige eeuw werd duidelijk dat de milt van belang is voor een adequate immuunrespons tegen verschillende infecties. De milt speelt met zijn fijne capillaire netwerk met lage bloedstroom een belangrijke rol in het filteren en het fagocyteren van micro-organismen uit het bloed. Bij een infectie is dit een belangrijk mechanisme om bacteriën uit de bloedbaan te verwijderen, nog voordat het immuunsysteem specifieke immuunglobulinen heeft gemaakt. Daarnaast speelt de milt een belangrijke rol bij inductie van de humorale immuunrespons tegen kapseldragende bacteriën, aangezien een groot deel van de immuunglobuline-producerende B-lymfocyten zich in de milt bevindt. Bij individuen met een functionele asplenie of status na miltextirpatie verloopt de inductie van deze immuunrespons trager en minder efficiënt. Bij patiënten met een (functionele) asplenie bestaat dan ook een verhoogd risico op levensbedreigende infecties.
Herpes neonatorum is een infectie van het pasgeboren kind met herpes-simplex-type-1-virus (HSV-1) of -type-2 (HSV-2). De besmetting kan optreden tijdens de baring vanuit het geboortekanaal of ook postnataal vanuit andere bronnen in de omgeving van het kind. Bij neonaten kan een infectie met herpes-simplex-virus ernstig verlopen. Naast een lokale infectie van de huid en/of slijmvliezen, kan het virus een encefalitis of een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. Encefalitis leidt vaak tot neurologische restverschijnselen en bij een gegeneraliseerde infectie is de mortaliteit hoog.
Prikaccidenten in de huisartspraktijk betreffen vooral naaldverwondingen, het zal niet vaak gaan om mes- of glasverwondingen. De verwonding zelf is meestal minimaal en behoeft geen bijzondere verzorging. De belangrijke vraag is of door de verwonding besmetting kan hebben plaatsgevonden, waarbij de gedachten vooral uitgaan naar hepatitis-B, hepatitis-C en HIV. Deze vraag houdt van tijd tot tijd de gemoederen bezig van alle werkers in de gezondheidszorg, zeker indien zij een verhoogd risico hebben op prikaccidenten, zoals chirurgen, anesthesisten, tandartsen, verpleegkundigen en laboratoriummedewerkers.
Weefsellijm zit in kleine plastic tubes verpakt. Bij kleine oppervlakkig snijwonden is weefsellijm een goed alternatief voor een hechtdraad. Er is in die gevallen weinig lijm nodig, er blijft veel achter in de tube. Dat nodigt uit voor hergebruik.
IgA-deficiëntie, een tekort aan het immuunglobuline A, is de meest voorkomende immuundeficiëntie. In ons land komt het voor bij ongeveer 1:800 bloeddonoren. Wereldwijd zijn er grote verschillen: zo komt de afwijking in Spanje en de Arabische landen vaker voor, terwijl in China en Japan de frequentie buitengewoon laag is.
Verschillende laboratoriumstudies laten zien dat virussen (inclusief HIV) niet de wand van intacte latex condooms kunnen passeren en de WHO adviseert condooms dan ook als protectiemiddel tegen HIV, SOA en ongewenste zwangerschap (1).
Kinkhoest is een bacteriële luchtweginfectie, veroorzaakt door Bordetella pertussisof Bordetella parapertussis. De incubatietijd bedraagt 6-20 dagen. De eerste symptomen van kinkhoest lijken op een gewone verkoudheid, met rinorroe, subfebriele temperatuur en een droge hoest. In deze fase is de patiënt het meest besmettelijk. Na 1-2 weken ontstaan de voor kinkhoest kenmerkende hevige hoestbuien met het opgeven van helder, taai slijm, soms gevolgd door braken. Het typische ‘kinken’ wordt veroorzaakt doordat de hoestbui eindigt met een lange gierende inspiratie tegen een nog vernauwde glottis. Bij kinderen kunnen de hoestbuien gepaard gaan met apnoe’s en cyanose. De fase met hoestaanvallen duurt minimaal 2 weken, waarna de symptomen in een periode van weken tot maanden geleidelijk afnemen (1).
Herpesvirusinfecties zijn gevaarlijk in de gehele neonatale periode, dat wil zeggen in de gehele eerste levensmaand. Dit geldt zowel voor infecties door herpes-simplex-virus (HSV) als voor infecties door varicella-zostervirus (VZV). In de tijd dat er nog geen effectieve antivirale therapie beschikbaar was, bedroeg de mortaliteit van gedissemineerde neonatale HSV-infectie, het meest ernstige ziektebeeld, 50 tot 85%. De beschikbaarheid van effectieve antivirale middelen tegen HSV (aciclovir) heeft de mortaliteit van neonatale HSV-infectie doen dalen, maar deze bedraagt nog steeds 30 tot 50%. De mortaliteit van perinatale en neonatale VZV-infectie bedraagt 30%.
Immuniteit tegen tetanus wordt niet op natuurlijke wijze verkregen of onderhouden; daarvoor is vaccinatie nodig. Actieve immunisatie met tetanustoxoïd heeft tot doel antistoffen tegen tetanustoxine op te wekken en zo een langdurige bescherming tegen tetanus te bieden. Minstens even belangrijk is dat er door immunisatie een immunologisch geheugen wordt aangelegd dat - ook jaren later - kan worden aangesproken om bij een hernieuwd contact met tetanustoxoïd snel grote hoeveelheden tetanustoxine-antistoffen aan te maken.
De afgelopen decennia is ons bloedtransfusiebeleid sterk beïnvloed door de ontdekking van enkele ernstige infectieziekten die via bloed en bloedproducten overdraagbaar blijken te zijn (hepatitis-B en -C, HIV, malaria, syfilis en de ziekte van Chagas). De indicaties voor het ontvangen van bloed(producten) zijn scherp bijgesteld, ook de strenge eisen die aan donor en donorbloed gesteld worden. Alle maatregelen zijn er op gericht om de risico’s van een bloedtransfusie te verminderen en meestal zijn de homologe bloedtransfusies vervangen door alternatieven, zoals een autotransfusie of het gebruik van plasmavervangende middelen. Desondanks blijven bloedtransfusies noodzakelijk in gevallen waarbij plotseling veel bloed wordt verloren - bij spoedoperaties en ongevallen - en zelfs onvermijdelijk als de transfusie levensreddend is.
Betadine® is de handelsnaam voor producten waarin het desinfectans povidon-jood (polyvinylpyrrolidon-joodcomplex) is verwerkt. Het wordt geleverd als oplossing in water maar ook gecombineerd met alcohol en verder als poederspray, zeep en shampoo. Polyvinylpyrrolidon is een polymeer waaraan jodium wordt gebonden. Hierdoor wordt de wateroplosbaarheid van jodium verhoogd en er vindt geleidelijke afgifte plaats van vrij jodium uit de polymeer. Jodium werkt snel op bacteriën, virussen en schimmels en kan ook sporen doden, maar hiervoor is een langere tijd van blootstelling nodig. De werkzaamheid van jodium en povidon-jood wordt verminderd door de aanwezigheid van organisch materiaal, bijvoorbeeld bloed.
Er zijn geen patiënten met Legionella pneumonie beschreven die hun ziekte hebben opgelopen via besmet regenwater. Legionella-bacteriën kunnen niet in zuiver regenwater worden aangetroffen. Mogelijk wel als dit water is verontreinigd met bijvoorbeeld teelaarde. Van nature komen Legionella-bacteriën in oppervlaktewater voor. Doordat wij oppervlaktewater gebruiken om in ons drinkwater te voorzien, bevat ons drinkwater niet te detecteren hoeveelheden Legionellabacteriën. Onder bepaalde condities kan de concentratie hiervan in door de mens gemaakte watervoorzieningen toenemen. Als dit water vervolgens in aërosol-vorm wordt verspreid, kunnen personen die deze aërosolen inademen een longontsteking ontwikkelen.
Peptisch ulcuslijden is een veel voorkomende aandoening; bij een recent prospectief onderzoek in Nederland bleek de incidentie in de laatste 6-7 jaar nauwelijks gewijzigd te zijn en te schommelen rond het getal van 22/100.000 op jaarbasis (1). Zorgwekkend is dat de aan peptisch ulcuslijden gerelateerde mortaliteit niet afgenomen is in het laatste decennium. De laatste twee decennia heeft de endoscopische therapie van bloedende ulcera de chirurgische grotendeels verdrongen: in meer dan 98% van de gevallen kan in ervaren handen haemostasis worden bereikt (2). De Helicobacter pylori kan in een aanzienlijk deel van de gevallen verantwoordelijk gesteld worden voor ulcuslijden: aanvankelijk bleek H. pyloriaanwezig in 80 tot 100% van de gevallen van ulcera duodeni en 60-95% van de ulcera ventriculi. In latere studies was de prevalentie van dit pathogeen lager en bleek een groter deel van de peptische ulcera toe te schrijven aan NSAID-gebruik.
Methotrexaat, glucocorticosteroïden en anti-TNF-antistoffen verlagen de pro-inflammatoire immuunrespons door remming van vitale processen van de T-lymfocyt (1, 2). Behandeling van reumatoïde artritis met deze middelen leidt dan ook tot een afname van de T-celgebonden en - in mindere mate - ook van de humorale immuniteit. Patiënten met reumatoïde artritis die chronisch worden behandeld met deze immunosuppressieve middelen dienen daarom te worden beschouwd als personen met een ernstige afweerstoornis. Hierbij geldt dat de immuunrespons op infecties en vaccinaties minder effectief is. Daarnaast bestaat er een verhoogde kans op complicaties na toediening van sommige verzwakte, levende vaccins. Tenslotte kan er voor bepaalde infectieziekten een verhoogde vatbaarheid bestaan waardoor vaccinatie zinvol kan zijn.
Listeria monocytogenes, een Gram-positieve staafvormige bacterie, is de verwekker van listeriose en veroorzaakt met name meningitis en sepsis. Drie bijzondere vormen zijn gastro-intestinale listeriose (diarree), huid-listeriose (pustels) bij personen die intensief contact hebben met dieren en Listeria-infecties bij zwangeren en pasgeborenen. Listeriose is zeldzaam en komt ofwel geïsoleerd, ofwel in clusters voor. Clusters zijn meestal voedselgerelateerd. De porte d’entrée is het maag-darmkanaal.
Roodvonk is een kinderziekte die wordt veroorzaakt door bèta-hemolytische streptokokken van groep A. Na een incubatietijd van twee tot zeven dagen begint de ziekte vaak plotseling, met snel oplopende temperatuur, al dan niet met braken, hoofdpijn en keelpijn. Al snel kan een felrood exantheem ontstaan, dat wel met schuurpapier wordt vergeleken. De uitslag komt vooral op de romp voor en is vaak heel duidelijk te zien in de oksel- en liesplooien. Verder is het egaal rode gelaat kenmerkend, waarbij de neus-kin-driehoek geen roodheid vertoont (narcosekapje). De keel is vaak vuurrood, er is zwelling van de tonsillen met eventueel een beslag. Op de tong zijn de papillen vaak opvallend rood en verheven, waarvoor de naam aardbeien- of frambozentong wordt gebruikt. In de hals zijn de submandibulaire lymfeklieren vergroot en gevoelig bij palpatie.
In gebieden met een gematigd klimaat doen de meeste luchtweginfecties zich voor in de koude periode. Virale luchtweginfecties worden door verschillende virussen veroorzaakt (zie tabel). Met het oog op de vraag zal het seizoenseffect op infecties met rinovirussen en influenzavirussen worden besproken.
De kans op overdracht van HIV na een prikaccident met HIV-geïnfecteerd bloed is ongeveer 0,3% en na blootstelling via de slijmvliezen bijvoorbeeld door bloed in het oog, drie maal lager: 0,1%. Deze overdrachtskansen zijn berekend in longitudinale studies waarbij personen die beroepsmatig aan HIV waren blootgesteld in de tijd werden gevolgd en serologisch werden gecontroleerd. Na blootstelling aan geïnfecteerd bloed op de intacte huid is het risico verwaarloosbaar. Er zijn enkele gevallen beschreven waarbij (para)medisch personeel of familieleden met HIV werden geïnfecteerd na een dergelijke blootstelling, maar in vrijwel alle gevallen hadden betrokkenen dan eczeem.
Niesen en hoesten worden meestal veroorzaakt door een bovenste luchtweginfectie. In verreweg de meeste gevallen is een virus de oorzaak.
Van de virale infecties komen de rhinovirussen het meest voor (40%), gevolgd door de coronavirussen. Deze laatste groep wordt door sommigen niet gevonden bij gebrek aan goede diagnostische methoden. Een reële schatting van de incidentie van bovenste luchtweginfecties door coronavirussen is 15-20%. Andere oorzaken zijn influenzavirussen, para-influenzavirussen, respiratoir syncytieel virus en adenovirussen. De transmissie van al deze virussen verschilt sterk: in principe zijn er twee transmissievormen: directe overdracht door contact en aërogene overdracht via fijne druppeltjes (tabel).
Een koortslip ofwel herpes labialis is een huidlesie, veroorzaakt door een reactivatie van herpes simplexvirus type 1. Dit virus is latent aanwezig in het sensibele ganglion van de nervus trigeminus en kan zich via de zenuwvezels in het verzorgingsgebied van deze hersenzenuw aan de huid manifesteren en daar door replicatie in de epidermis lokale celdood en ulceratie veroorzaken.
Tetanus ontstaat wanneer Clostridium tetanizich kan vermeerderen en toxines gaat produceren. Dit gebeurt vooral onder anaërobe condities, vooral in gesloten, diepe wonden.
Elk jaar worden in Nederland ruim duizend splenectomieën verricht, na trauma of wegens een onderliggend hematologisch of oncologisch lijden. Personen zonder milt hebben een sterk verhoogd risico op ernstig verlopende infecties (‘postsplenectomy infection’) (1).
Tetanusimmunisatie met behulp van tetanustoxoïd maakt deel uit van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en wordt toegediend, als basisimmunisatie samen met de difterie-, kinkhoest- en polio-componenten, op de leeftijd: 2, 3, 4, 11 maanden, gevolgd door revaccinaties op de leeftijd van 4 jaar (difterie-tetanus-acellulair kinkhoest-polio) en 9 jaar (difterie-tetanus-polio).
De huidige standaard basisvaccinatie tegen hepatitis-B-virus bestaat uit een drietal intramusculaire injecties in de m. deltoideus, gegeven op maand 0, 1 en 6. De op de markt zijnde vaccins zijn qua effectiviteit volledig vergelijkbaar. Dat geldt ook voor het gecombineerde hepatitis-A-/hepatitis-B-vaccin.
Het hepatitis-B-virus (HBV) is wereldwijd een belangrijk gezondheidsprobleem: 350 miljoen mensen wereldwijd hebben een chronische hepatitis-B-infectie (CHB). In de USA zijn 1,25 miljoen mensen met een chronische hepatitis-B-infectie, gekenmerkt door het langer dan zes maanden aanwezig blijven van het HBV-surface antigen (HBsAg) in bloed.
Bacteriële Vaginose (BV) werd voorheen beschouwd als een niet specifieke vaginitis of Gardnerella vaginitis, voor het eerst beschreven door Gardner en Dukes in 1955. In 60% van alle vaginale infecties is er sprake van een bacteriële vaginose (1).
Meconiumhoudend vruchtwater komt voor bij ongeveer 13% van alle levendgeborenen (1). De incidentie van meconiumhoudend vruchtwater is gerelateerd aan de zwangerschapsduur: onder de 37 weken wordt slechts bij enkele procenten van de zwangeren meconium in het vruchtwater aangetroffen; bij serotiene zwangerschappen wordt in meer dan 30% meconiumhoudend vruchtwater gevonden (2). Het lozen van meconium voor of tijdens de bevalling kan een gevolg zijn van kortdurende vagale stimulatie - bijvoorbeeld door navelstrengcompressie of druk op de schedel - bij een foetus met voldoende uitgerijpte innervatie van de darmen, zonder dat er sprake is van foetale nood.
De ziekte van Pfeiffer (M. Pfeiffer), of mononucleosis infectiosa, wordt gekenmerkt door een trias van klinische symptomen, namelijk koorts, keelpijn en lymfadenopathie (1). Ongeveer een derde van de patiënten met M. Pfeiffer heeft een exsudatieve tonsillitis/faryngitis. Omgekeerd wordt in het algemeen een faryngitis bij minder dan 1% van alle patiënten veroorzaakt door het Epstein-Barr virus (tabel 1) (2).
Voorafgaand aan de vraag naar de kinderen van gezondheidszorgwerkers gaat de vraag of gezondheidszorgwerkers zelf een verhoogde kans op het krijgen van een meningokokkeninfectie hebben. Als dat niet het geval is, lijkt het onwaarschijnlijk dat de kinderen wel een groter risico zouden lopen.
Infecties van gewrichtsprothesen worden onderscheiden in primaire en secundaire infecties. De primaire infecties ontstaan tijdens de operatie en antibiotische profylaxe rond de ingreep is bedoeld om deze infecties te voorkomen. Secundaire prothese-infecties kunnen ieder moment na de implantatie van de prothese ontstaan. Meestal zijn de bacteriën dan via de bloedbaan bij de prothese gekomen. De bacteriën kunnen afkomstig zijn van een infectie elders in het lichaam of uit de commensale flora van de patiënt. Bij een medische of tandheelkundige ingreep kan deze flora in de bloedbaan terecht komen.
Het voorkomen van waterpokken onder de leeftijd van 1 jaar is zeldzaam. Dit ten gevolge van passieve immuniteit van deze kinderen door transplacentaire overdracht van antistoffen van de moeder naar het kind. Het merendeel (> 90%) van de moeders in Nederland zal op deze wijze antistoffen aan haar kind meegeven. Indien een kind onder de leeftijd van een half jaar waterpokken krijgt, heeft de moeder dus waarschijnlijk geen waterpokken gehad!
De ziekte van Lyme wordt overgebracht door teken die besmet zijn met de spirocheet Borrelia burgdorferi. Bij een tekenbeet kan Borrelia in de huid terechtkomen en zich lokaal verspreiden. Daarbij ontstaat in ongeveer 5% van alle gevallen het typische erythema migrans. Bij 95% van de besmette personen leidt de aanwezigheid van deze bacterie in de huid niet tot een klinisch waarneembare aandoening, bij de meeste echter wel tot een immunologische respons. Waarom Borrelia bij 95% van gestoken mensen geen ziekte veroorzaakt en bij 5% een lokale en bij sommige een algemene en persisterende infectie is onbegrepen en onvoorspelbaar.
Infecties die veel voorkomen en waartegen niet wordt gevaccineerd, zijn in het algemeen infecties die men op jonge leeftijd oploopt. Infecties met parvovirus (5e ziekte of erythema infectiosum) of varicella (waterpokken) zijn in Nederland dergelijke kinderziekten.
In 1998 en ‘99 verschenen in de media berichten als: "Malaria terug in Nederland" en "De hele randstad binnen 10-15 jaar aan de malariaprofylaxe !" (17).Van Bronswijk c.s. menen dat de terugkeer van endemische malaria in Nederland het gevolg zal zijn van de volgende factoren
De in Nederland geregistreerde hepatitis-B-vaccins, zijn sterk immunogeen (> 90%) in een schema van drie vaccinaties op de tijdstippen nul, één en zes maanden. In gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek in diverse populaties, was de bescherming van hepatitis-B-vaccinatie tegen klinische hepatitis en chronische infectie, 85 tot 95%. De bescherming was vrijwel volledig indien het anti-HBs-gehalte na volledig vaccinatie > 10 IE/L bedroeg. De mate van immuunrespons neemt af met de leeftijd (vooral na het 40e levensjaar) en is verlaagd bij obesitas, nicotinemisbruik, afweerstoornissen en andere chronische ziekten.
Herpes zoster wordt veroorzaakt door het varicella-zoster-virus. Dit is een veelvoorkomend virus dat zeer besmettelijk is.
Varicella (waterpokken) is in de westerse, geïndustrialiseerde landen een echte kinderziekte en slechts 2% van de infecties speelt zich af in de leeftijdsgroep boven 15 jaar. In de (sub-)tropische landen ligt dit percentage hoger.
De ziekte van Pfeiffer, of mononucleosis infectiosa, wordt veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus. Het virus wordt overgedragen via speeksel. Op de kinderleeftijd verloopt de infectie met het Epstein-Barr-virus meestal asymptomatisch. Dit in tegenstelling tot een infectie die optreedt tijdens de adolescentie of op volwassen leeftijd. Er ontstaat dan meestal een klinisch ziektebeeld met algehele malaise, gepaard gaande met koorts, keelpijn en lymfklierzwelling van de hals. Andere verschijnselen zijn oedeem rond de ogen, puntbloedinkjes op het verhemelte, vergroting van de milt en soms van de lever. Slechts bij 5% van de patiënten ontstaat huiduitslag (1).
Vrouwen zijn in de diergeneeskunde altijd in de minderheid geweest. Zo is bijvoorbeeld ongeveer 35% van de praktiserende dierenartsen vrouw, maar dit zal snel toenemen. Van de huidige studenten diergeneeskunde is meer dan 80% vrouw en die zullen de komende jaren zorgen voor een grotere risicogroep van zwangere dierenartsen.
Een virologische benadering van deze vraag komt snel tot een eenduidig antwoord. Hepatitis-C-virus wordt vanuit chronische dragers vooral overgedragen door middel van contact met bloed (parenterale transmissie). De infectie is dan ook bekend in relatie tot gebruik van (niet geteste) bloedproducten, intraveneus drugsgebruik, hemodialyse en ander medisch handelen in verschillende vormen.
De discussie over de risico's van orale seks is in de US en de UK zeer recent weer opgelaaid door de aandacht hiervoor in de pers en op internationale websites (bijvoorbeeld http://www.aidsmap.com). Gesteld wordt dat de bijdrage van orale seks aan HIV-transmissie niet zo klein is als wordt aangenomen: bij mannen met homoseksuele contacten zou tot 8% van de HIV-transmissies door orale seks worden veroorzaakt (1).
Kolonisatie met Helicobacter pylori komt frequent voor en is geassocieerd met de ontwikkeling van chronische gastritis, peptische ulcera, het adenocarcinoom van de distale maag en het lymfoom van de maag. Om die reden is in de afgelopen decade veelvuldig gezocht naar optimale behandelingsmethoden voor deze bacterie. Het effect van deze behandelingsmethode werd belemmerd door de ontwikkeling van antibiotische resistentie en het zure milieu waarin Helicobacter zich bevindt. Om die reden zijn oplossingen gezocht in het toevoegen van zuurremmers en het combineren van antimicrobiële middelen.
Hedendaagse laboratoriummethoden maken het mogelijk om van microbiologisch geïdentificeerde ziekteverwekkers specifieke antigenen te karakteriseren. Deze kunnen vervolgens worden gebruikt om pathogenen immunologisch te identificeren. Gedurende de voorbije 20 jaar was een volgende verschuiving in het microbiologisch diagnostisch potentieel waar te nemen: nucleïnezuur moleculen zijn geaccepteerd als belangrijke en misschien wel universele diagnostische doelwitten. Deze chemisch stabiele moleculen, relatief eenvoudig van opbouw, zijn uitstekend geschikt voor detectie en identificatie van ziekteverwekkers bij de mens. De hieruit voortgekomen moleculaire diagnostiek van infectieziekten begint langzaam maar zeker een onvervangbare plaats in het diagnostisch repertoire van de moderne microbioloog en viroloog in te nemen.
Voor de behandeling van HIV-infectie zijn anno 2001 drie groepen geneesmiddelen beschikbaar: de nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI), de non-nucleoside reverse transcriptaseremmers (NNRTI) en de HIV-proteaseremmers (PI) (tabel 1)
De afweer tegen infecties bestaat uit verschillende componenten.
De eerste verdedigingslinie wordt gevormd door de intacte huid en slijmvliezen. Vervolgens is er de aspecifieke (Engels: ‘innate’) afweer, onder te verdelen in humorale elementen, zoals complement factoren, cytokinen (onder andere interferonen) en lysozym en cellulaire elementen, zoals polymorfkernige granulocyten, natural killer cellen en macrofagen.
Serologische testen worden in het algemeen niet gebruikt om een infectie metChlamydia trachomatis aan te tonen, met uitzondering van de diagnose Lymfogranuloma venereum. Daar zijn verschillende redenen voor. Zo is in de seksueel actieve bevolking de achtergrondprevalentie van antistoffen tegenChlamydia trachomatis hoog. Dit wijst op een eerder doorgemaakte of een chronisch persisterende Chlamydia trachomatis-infectie. Een titerstijging zou kunnen duiden op een nieuwe Chlamydia trachomatis-infectie.
Een MRSA-positieve werker in de gezondheidszorg is een potentiële bron van besmetting voor de patiënten met wie hij contact heeft. De kans dat een patiënt besmet raakt, is groter naarmate meer intensieve zorg nodig is en de patiënt risicofactoren voor kolonisatie heeft, zoals een wond, intravasale katheter of blaaskatheter. Heeft de werker in de gezondheidszorg zelf huidafwijkingen, zoals eczeem of een met MRSA besmette wond, dan neemt de kans dat hij de bacterie verspreidt toe. Inschatting van het risico, dat de MRSA-positieve huisarts vormt, voor de patiënten hangt af van kenmerken van de huisarts en kenmerken van de patiënten met wie hij contact heeft.
Candida albicans is een commensaal van de tractus digestivus en de tractus urogenitalis en komt soms op vochtige plekken van de huid voor. Candida species zijn opportunisten die bij gezonde volwassen mensen soms oppervlakkige huidinfecties veroorzaken wanneer de huid licht beschadigd is. Slechte hygiënische condities kunnen daarbij bevorderend werken.
Een eenmalige behandeling heeft bij de behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) de voorkeur, omdat therapietrouw een probleem kan zijn. De voorkeur bij de behandeling van een ongecompliceerde Chlamydia-infectie gaat dan ook uit naar een eenmalige behandeling met 1 gram azitromycine (Zithromax®). Een alternatief voor azitromycine is doxycycline tweemaal per dag 100 mg gedurende 7 dagen (1).
Vaccinatie tegenBordetella pertussis beschermt tegen infectie, maar door afname van vaccin-geïnduceerde immuniteit is die bescherming tijdelijk en wordt het individu na enkele jaren weer gevoelig voor infectie (1, 2). Als een individu op dat moment wordt besmet met Bordetella pertussis is de kans groot dat weliswaar infectie ontstaat, maar dat symptomen achterwege blijven omdat er nog een zodanige ‘memory’-immuniteit is dat een snelle (boostering van de) immuunrespons volgt. Een relatief snelle eradicatie van het pathogene micro-organisme is het gevolg, zo snel dat de infectie niet het stadium kan bereiken waarin symptomen ontstaan. Hoe langer de besmetting van het weer infectie-gevoelige individu uitblijft, hoe groter de kans bij doorgaande afname van vaccin-geïnduceerde immuniteit dat besmetting met Bordetella pertussis tot ontwikkeling van milde of zelfs typische symptomen leidt.
Het doel van iedere vaccinatie is het ontwikkelen van bescherming tegen infectie. Deze immuniteit is humoraal. Natuurlijke immuniteit tegen hepatitis-B ontstaat na het doormaken van de infectie en blijft waarschijnlijk het hele leven bestaan. Kunstmatige immuniteit kan tijdelijk worden verkregen (2-4 maanden) door passief toedienen van antistoffen in de vorm van hepatitis-B- immunoglobuline, of actief door vaccinatie met een immuniteit gedurende meerdere jaren. De serologische parameter voor de ontwikkelde humorale immuniteit tegen hepatitis B is de antistof anti-HBs.
Recidiverende infecties metStaphylococcus aureus zijn meestal het gevolg van dragerschap van de bacterie. Behandeling van bijvoorbeeld een steenpuist doet wel de steenpuist overgaan, maar maakt geen einde aan het dragerschap. Ook wanneer een antibioticum, zoals flucloxacilline, wordt gegeven voor de behandeling van de infectie, heeft dit geen effect op het dragerschap. De bacterie bevindt zich op de huid en slijmvliezen. De meest voorkomende plaats voor dragerschap is het vestibulum nasi, maar ook is dragerschap mogelijk van de behaarde huid en het perineum. Wanneer er huidafwijkingen zijn, zoals eczeem of psoriasis, onderhouden die vaak het dragerschap.
De vraag of het voortzetten van antibiotische therapie langer dan 48 uur zinvol is, indien er geen duidelijke verbetering optreedt in het klinische beeld van de patiënt, klinkt simpel. Een simpel antwoord zou zijn dat in geval van mild tot matig ernstige infecties bij een overigens gezonde patiënt een duidelijke verbetering in het klinische beeld binnen 1-3 dagen te verwachten is. Indien dat laatste niet gebeurt moet of de juistheid van de klinische en microbiologische diagnose en/of de therapiekeuze worden heroverwogen.
De meest gebruikte slijmzuiger bestaat uit drie direct met elkaar verbonden onderdelen: een reservoir waarin het afgezogen slijm wordt opgevangen, een slangetje verbonden aan het reservoir waarmee het slijm en/of speeksel uit het mondje van de zuigeling wordt gezogen en een slangetje, tevens verbonden aan het reservoir, waaraan met de mond wordt gezogen.
Het beste afweermiddel tegen muggenbeten is N,N-diethyl-3-methylbenzamide (DEET) reeds commercieel in gebruik vanaf 1957. Recent is daarbij gekomen een plantenextract, verwerkt in ‘Mosiguard’. Het belangrijkste agens hierin is eucalyptusolie, terwijl de overige middelen een industrieel geheim zijn. Beide producten worden op de huid aangebracht.
Het doel van mazelenvaccinatie is het voorkomen van ernstige complicaties. In 5 tot 10% van de gevallen ontstaan secundaire bacteriële infecties (otitis media, tracheobronchitis, bronchopneumonie). Encefalitis wordt in ongeveer 1 per 10.000 gevallen gezien
H.E. de Melker, S. van den Hof, M.A.E. Conyn-van Spaendonck, H.C. Rümke
Het optreden van griepachtige verschijnselen na vaccinaties is een bekende bijwerking met een lage incidentie. Het treedt vooral op na vaccinatie tegen virussen zoals hepatitis A, hepatitis B, influenza en rabiës.
Vaccins, zoals het BMR en influenzavaccin worden ontwikkeld met behulp van kippeneieren, en het is daarom mogelijk dat sporen ei-allergeen in dit vaccin aanwezig zijn. Daarom staat in het farmacotherapeutisch kompas en de bijsluiter dat een allergie voor kippenei een contra-indicatie vormt voor vaccinatie of in ieder geval noopt tot toediening ‘onder strenge medische controle’. In de praktijk blijkt dit gelukkig mee te vallen. Diverse groepen kinderen, zelfs met ei-anafylaxis, zijn gevaccineerd met mazelen
Malaria is een ziekte die zich presenteert met ‘griepverschijnselen’, vooral koorts (al dan niet met koude rillingen), spierpijn en algehele malaise. Bij aanvang zijn dus louter aspecifieke symptomen aanwezig en in de literatuur worden voor malaria geen typische beginklachten beschreven.
Het exotoxine van Clostridium tetani, de verwekker van tetanus, is een van de biologische agentia waarmee loodgieters die in riolen werken in aanraking kunnen komen. Biologische agentia zijn bacteriën, virussen, schimmels, parasieten en hun producten, die toxisch of allergeen kunnen zijn
Herpes simplex virus kent in klinisch opzicht zeer verschillende gedaanten: van de frequent voorkomende goedaardige herpes labialis tot ernstige aandoeningen als herpes encefalitis, die dodelijk of met ernstige restverschijnselen kunnen verlopen.
Het hepatitis-C-virus (HCV) is een ribonucleïnezuur(RNA)-virus met een uitgesproken genetische variabiliteit. Daarom werd een classificatiesysteem voorgesteld in minstens zes genotypen en verschillende subtypen. De genotypen hebben een duidelijke epidemiologische en geografische verdeling. In West-Europa werd genotype-1 het meest frequent aangetroffen bij posttransfusie hepatitis. Deze vorm wordt tegenwoordig uiteraard veel minder vaak gezien. Andere genotypen, vooral genotype-3 komen in verhouding vaker voor bij intraveneuze druggebruikers. Onderzoek naar klinische relevantie van genotypen levert controversiële gegevens op, maar algemeen kan worden gesteld dat de kans op ernstige leverziekte bij HCV genotype-1 groter is dan bij de nadere genotypen en dat dit genotype moeilijker te behandelen is.
Roodvonk (scarlatina) is een vrij zeldzame uiting van een op de kinderleeftijd voorkomende infectie met Streptococcus pyogenes, de bèta-hemolytische streptokok van groep A. Andere uitingen van groep A-streptokokkeninfecties (faryngitis, tonsillitis, impetigo) komen veel vaker voor. Roodvonk ontstaat meestal binnen twee dagen na een tonsillitis door groep A-streptokokken en zal door verworven antitoxische immuniteit niet recidiveren.
Al tijdens de foetale ontwikkeling komt de productie van antistoffen (IgM en IgG) op gang. Verder krijgt de foetus via de placenta moederlijke antistoffen (IgG). Na de geboorte dalen de moederlijke antistoffen en begint het kind met het opbouwen van een eigen immuniteit. De productie van IgG van het kind is in eerste instantie niet voldoende om de daling in moederlijke antistoffen op te vangen, waardoor er in de tweede tot derde levensmaand een dal in de totale IgG-spiegel ontstaat. Hierdoor ontstaat een relatieve vatbaarheid voor het krijgen van infecties. Om deze reden is het wenselijk vanaf de leeftijd van twee maanden te beginnen met vaccineren.
Het staat vast dat erythema migrans, Borrelia lymfocytoom en acrodermatitis chronica atrophicans worden veroorzaakt door een infectie met Borrelia burgdorferi.
De oorzaak van morphaea (scleroderma circumscripta) is tot nu toe niet bekend
Erythema migrans ontstaat altijd rond de plaats van de tekenbeet. Het is namelijk een lokale reactie op de invasie en infectie door Borrelia burgdorferi. Vaak wordt de tekenbeet niet opgemerkt (meer dan 50% van de gevallen). Het erythema is zo licht en fijnvlekkig, niet verheven, niet jeukend, dat dit heel vaak aan de waarneming ontsnapt, vooral als het op plaatsen zit die men zelf niet vaak ziet, zoals rug of nek. Daarbij worden de meeste tekenbeten in de zomer opgelopen en dan is het nog moeilijker om erythema migrans te herkennen omdat de huid gekleurd is door de zon.
Het hepatitis-B-virus (HBV) kan gedurende uren overleven in een druppel bloed. Via een huiddefect zijn zeer kleine aantallen hepatitis-B-virus in staat een besmetting te veroorzaken. Daarom moet bij iedere percutane medische handeling rekening worden gehouden met het risico op transmissie van hepatitis-B-virus
Legionella pneumophila werd als veroorzaker van de veteranenziekte voor het eerst beschreven toen zich tijdens een reünie van veteranen in Philadelphia in 1976 een epidemie van longontsteking voordeed. Het is een facultatief intracellulaire Gram-negatieve bacterie waar inmiddels meer dan 40 soorten van zijn beschreven, inclusief Legionella pneumophila, die meer dan 90% van de ziektegevallen veroorzaakt. Er zijn verschillende serotypen bekend, waarvan serotype 1 de meest voorkomende verwekker is van legionellose (80%).
Jaarlijks worden honderdduizenden kinderen en volwassenen gevaccineerd, vooral in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma of als profylaxe voorafgaand aan een internationale reis. Over het algemeen vinden deze vaccinaties plaats bij consultatiebureau en GGD. Rapportage van bijwerkingen vindt plaats naar de Commissie bijwerkingen vaccinatie Rijksvaccinatie programma van de Gezondheidsraad
Tot de beginjaren vijftig werd aangenomen dat ziekenhuisinfecties werden veroorzaakt door micro-organismen die afkomstig waren uit de gewone maatschappij. Maar na de wereldwijde epidemie van ziekenhuisinfecties die werden veroorzaakt door Staphylococcus aureus, werd de oorzaak van het ontstaan van dergelijke infecties gezocht binnen de ziekenhuiswereld. Sinds die tijd werd het ziekenhuis gezien als een aparte wereld met eigen pathogenen, waaronder de Staphylococcus aureus, die resistent was voor vele van de toen beschikbare antibiotica, alleen voorkomend in het ziekenhuis en dus zonder relatie met de buitenwereld.
Iedere 15 jaar revaccineren met DTP-vaccin (difterie-tetanus-polio; ‘de kinderprik’) is voor iedereen aan te raden. Bij dierenartsen die zich vaak verwonden, valt een revaccinatie-interval van 10 jaar te overwegen. Lastig is wel, dat hiermee weliswaar in overeenstemming met Europese richtlijnen wordt gehandeld, maar wordt afgeweken van de formele Nederlandse richtlijn.
Er bestaat geen twijfel dat Chlamydia trachomatis (CT) een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van pelvic inflammatory disease (PID) en dat door afsluiting van de tubae infertiliteit kan ontstaan (1). Maar het is moeilijk, zo niet onmogelijk, om vast te stellen hoe groot de kans op infertiliteit is na een onbehandelde CT-infectie.
Bij gebrek aan gecontroleerde studies naar het profylactische en/of therapeutische effect van amantadine (Symmetrel®) bij bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen, is het antwoord op de vraag niet met zekerheid te geven. Wel suggereren enkele ongecontroleerde onderzoeken in ‘nursing homes’ een profylactisch effect van massaal gebruik van amantadine
Geneesmiddelen bereid uit bloed ofwel plasmaproducten, vroeger lang houdbare bloedproducten genaamd, (zoals intramusculaire immunoglobulinepreparaten) worden verpakt in wegwerpspuiten en flacons. De vraag richt zich vooral op het feit of toediening van bloedproducten zou moeten worden geregistreerd door de huisarts in het kader van (virale) aandoeningen die met bloed kunnen worden overgedragen.
Cellulitis en erysipelas vormen samen met necrotiserende fasciitis, furunkels, folliculitis en impetigo, de groep van weke delen- en huidinfecties. In de dagelijkse praktijk komen ze in wisselende frequentie voor.
Schistosomiasis (of bilharzia) is een belangrijke importziekte in Nederland. Reizigers naar tropische gebieden, waar deze worminfectie endemisch voorkomt, moeten op de hoogte zijn van hoe men de ziekte op kan lopen, hoe dit moet worden voorkomen en wat men moet doen als men mogelijk toch is besmet.
Wereldwijd zijn er ongeveer 2700 slangensoorten, waaronder 375 gifslangen; hiervan zijn een 200-tal potentieel lethaal. Wurgslangen (python, boa, anaconda) hebben geen giftanden. Slangen zijn zelden agressief. Normaliter blijven ze uit de omgeving van de mens. Als ze zich bedreigd voelen, bijten ze ter verdediging. Niet iedere beet van een gifslang is giftig. Het gif kan kort tevoren verbruikt zijn (‘droge beet’); sommige soorten ‘sparen’ en dienen slechts een deel van het gif toe.
Bij 30 tot 50% van de patiënten met een community acquired pneumonia (CAP) kan geen etiologische diagnose worden gesteld (1). Waar wel een verwekker aantoonbaar is, wordt de longontsteking in ongeveer 20% van de gevallen veroorzaakt door een virus. De meerderheid van de pneumonieën wordt door een bacterie veroorzaakt en niet door een virus. In Nederland wordt virale longontsteking bij volwassenen vooral veroorzaakt door influenza A/B en para-influenza 2/3, gevolgd door respiratoir syncytieel virus en adenovirus.
De behandeling van erythema migrans is succesvol als enerzijds de huidafwijking verdwijnt en anderzijds het optreden van late symptomen wordt voorkomen.
Het onderzoek naar de optimale behandeling van de ziekte van Lyme is nog volop aan de gang. Toen de ziekte in de jaren 70 een naam kreeg toegewezen en een verwekker werd geïsoleerd, leek het niet moeilijk geschikte antibiotica voor de behandeling te vinden. Vele antibiotica blijken de Borrelia in vitro te kunnen aanpakken (1).
De ‘algemene’ vaccinatiegraad van de Nederlandse bevolking tegen influenza steeg van 6,5% in 1991 tot ruim 15% in 1997. In Nederland werden in 1997 2,4 miljoen doses influenzavaccin afgeleverd (en hopelijk toegediend), het merendeel aan ouderen boven 65 jaar (79% gevaccineerden in 1997) en aan personen uit andere risicogroepen (gemiddeld per klassieke risicogroep ongeveer 80%) (1).
Binnen het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) wordt aan kinderen DKTP-vaccin toegediend op de richtleeftijden van 2, 3, 4 en 11 maanden, gevolgd door twee volgende vaccinaties met DTP-vaccin in het jaar waarin het kind 4, respectievelijk 9 jaar wordt. De hoeveelheid tetanus-toxoïd in DKTP- en DTP-vaccin is gelijk aan die in het enkelvoudige tetanus-toxoïd (TT): 5 Lf (een maat voor de hoeveelheid eiwit).
Voor de beantwoording van deze vraag is het belangrijk te weten waar het precies om gaat. Speelt de meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) een rol in de pathogenese van het huiddefect of is er een huiddefect, bijvoorbeeld decubitus of beenulcus, dat is gekoloniseerd door MRSA.
Als iemand minder dan 15 jaar geleden volledig tegen tetanus is gevaccineerd (of is gerevaccineerd) kan bij een verwonding worden volstaan met één boosterinjectie tetanusvaccin (of DTP-vaccin). Toediening van anti-tetanusimmunoglobuline (ATIG) is in deze situatie niet geïndiceerd.
Vraagsteller heeft ongetwijfeld gelijk als hij/zij stelt dat in ‘het ziekenhuis’ vaak ten onrechte - maar wel vaak op praktische gronden - iemand als niet-gevaccineerd wordt beschouwd. Behalve de kans op ‘hyperimmunisatie’ (met meer klachten op de injectieplaats) wordt op die manier een - waarschijnlijk grote - hoeveelheid ATIG, een relatief schaars en duur product, onnodig toegediend.
Kinkhoest is een ziekte die dankzij een effectieve vaccinatie in belangrijke mate, maar zeker niet volledig, onder controle is. Handhaven van de vaccinatiegraad is dan ook wezenlijk voor de bestrijding, zoals blijkt uit vergelijking van landen met een goede vaccinatiegraad met landen waar minder volledig werd gevaccineerd (1).
Met de dipslide kan op eenvoudige wijze (semi-kwantitatief) het aantal levende bacteriën per ml urine worden bepaald. Een aantal van 10 5bacteriën per ml urine of meer is bewijzend voor de diagnose urineweginfectie. Hiertoe wordt een slide met twee media in de urine beënt met ongeveer 100 μl urine per medium.
Endocarditisprofylaxe wordt gegeven aan patiënten die door een aangeboren of verworven endocardiale afwijking bij een bacteriëmie een verhoogde kans op het ontstaan van bacteriële endocarditis hebben. Het gaat hierbij om een kortdurende toediening van een antibioticum, dat hoogstens 24 uur wordt gegeven.
Of deze toediening een beschermend effect heeft, is nooit met zekerheid aangetoond.
Volgens gevestigde opvattingen verloopt een kwart tot de helft van de Chlamydia-infecties bij mannen asymptomatisch. Volgens recente studies is dit veel vaker het geval, oplopend tot 80%. Daarmee verschilt de kans op een asymptomatische infectie nauwelijks voor mannen en vrouwen (1). Verder is gebleken dat bij een bewezen Chlamydia-infectie in tweederde van de gevallen tevens de partner geïnfecteerd is. Daarbij blijkt eveneens geen verschil tussen mannen en vrouwen in besmettingsrisico (2)
Essentieel bij de beantwoording van deze vraag is het antwoord op de wedervraag: "Wat is een duidelijke indicatie?” De Permanente Commissie AIDS van de Gezondheidsraad (die commissie is inmiddels opgeheven omdat AIDS een ‘normale’ ziekte is geworden) heeft in haar laatste advies van december 1994 criteria hiervoor aangegeven (1, 2).
De kans op het oplopen van een genitale infectie met Chlamydia trachomatis (CT) tijdens onbeschermd seksueel contact is onder andere afhankelijk van de prevalentie van een CT-infectie in de groep waaruit de seksuele partners afkomstig zijn.
Ja, dat is een reëel probleem. De door de Gezondheidsraad en het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) aanbevolen periode voor het toedienen van het influenzavaccin is eind oktober/begin november (1, 2).
Koorts is geen ziekte. Het woord ‘koorts’ wordt gebruikt indien de lichaamstemperatuur zich boven een bepaald criterium bevindt, bijvoorbeeld hoger dan 38°C. Koorts is met andere woorden te zien als een testuitslag. Het begrip ‘betrouwbaarheid’ geeft de eigenschap van een test aan die ook wel ‘reproduceerbaarheid’ wordt genoemd. De bedoelde eigenschap geeft aan in hoeverre er bij herhaald meten van (in dit geval) de temperatuur en bij meten hiervan door verschillende onderzoekers bij dezelfde patiënt, dezelfde uitslagen worden verkregen.
Zoals na vrijwel iedere medische ingreep kunnen ook na de inentingen tegen difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis, bof, mazelen, rubella en Haemophilus influenzae type B, postvaccinale lokale en algemene bijwerkingen optreden. In de overgrote meerderheid van de gevallen zijn deze van korte duur. Lokale verschijnselen op de inentingsplaats komen het meeste voor, gevolgd door algemene verschijnselen zoals ‘algemeen’ ziek zijn, vaak met temperatuurverhoging. Soms treedt er ook ‘vaccinitis’ op, dat zijn ziekteverschijnselen, die in lichte mate lijken op de ziekte waartegen wordt gevaccineerd (bijvoorbeeld een licht exantheem na de vaccinatie tegen mazelen).
De huid bestaat uit drie lagen: de epidermis aan de buitenkant, daaronder het corium (bindweefsel) en de subcutis (bind- en vetweefsel). De huid en eronderliggende spieren zijn door een fascia van elkaar gescheiden. Het inbrengen van een vloeistof door middel van naald en spuit heet intradermale (i.d) injectie wanneer de vloeistof in het corium terechtkomt; verder zijn er de subcutane (s.c.) en de intramusculaire (i.m.) injectie.
Er zijn vier soorten malariaparasieten die de mens kunnen infecteren: Plasmodium(P) falciparum, de verwekker van de gevreesde malaria tropica, P. vivax en P. ovale, de verwekkers van malaria tertiana en P. malariae, die malaria quartana veroorzaakt. Een aantal van de bij een muskietensteek in de bloedbaan ingespoten sporozoïeten van P. vivax of P. ovale kunnen, na het binnendringen in de levercel, zich in een inactieve toestand als hypnozoïeten handhaven.
Na een steek van een wesp, bij of hommel en na een beet van andere insecten, kunnen er verschillende reacties plaatsvinden. Meestal ontstaat na de steek ter plaatse roodheid en zwelling, variërend in grootte van enkele millimeters tot enkele centimeters. Deze reactie is in het algemeen weer binnen enkele uren tot enkele dagen verdwenen, is niet gevaarlijk en behoeft geen andere dan hooguit lokale therapie.
Meningo-encefalitis kan worden veroorzaakt door verschillende virussen. In het kader van reizen naar de Alpen komt slechts de tick-borne encefalitis (TBE), in West-Europa ook wel Fruh sommer meningo-encefalitis (FSME) genoemd, aan de orde.
Toen deze vragen mij ter beantwoording werden voorgelegd was er recent een werkgroep ‘DTP-vaccinatie voor reizigers’ geïnstalleerd door het Landelijk Overleg Infectieziektenbestrijding (LOI). Het protocol dat door deze werkgroep is opgesteld zal nog moeten worden getoetst door het LOI. De verwachting is dat er inhoudelijk geen wijzigingen meer zullen worden aangebracht.
Reizen vormt een belangrijke factor bij de verspreiding van infectieziekten. Het risico op het krijgen van een infectieziekte wordt voor een groot deel bepaald door de omstandigheden in het te bezoeken gebied, in combinatie met de leefstijl van de reiziger.
Het naslaan van Engelstalige tekstboeken op het gebied van de interne geneeskunde, chirurgie en gastro-enterologie, levert een eenduidig advies op over de behandeling van acute diverticulitis (1-3). Complicaties als abcesvorming, perforatie en peritonitis maken chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.
In vergelijking met de meeste landen van Europa is de prevalentie van MRSA in Nederland zeer laag te noemen. Minder dan 1% van de Staphylococcus aureus-stammen is meticilline-resistent. Om dit percentage zo laag te houden staat Nederland een beleid voor van quarantaine/isolatie, cohortverplegingen en surveillance.
Laboratoriumdiagnostiek van infecties met Borrelia burgdorferi blijft moeilijk; enerzijds is in een vroeg stadium na de infectie (< 4 weken) de antistof-respons nog negatief en blijft deze vaak ook negatief na antibiotische behandeling, anderzijds is er sprake van een hoge seroprevalentie onder de bevolking als gevolg van subklinische infecties.
De klinische presentatie ‘koorts-spierklachten-malaise’ leidt in de praktijk inderdaad snel tot een associatie met ‘een virale infectie’. De vraag echter, of dit ook als pathognomonisch voor een virusinfectie kan worden beschouwd gaat aanzienlijk verder: bij nadere beschouwing lijkt daarvoor geen steun te vinden.
Een percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter wordt aangebracht bij patiënten die gedurende langere tijd sondevoeding dienen te gebruiken. Soms wordt de PEG-katheter ook gebruikt voor patiënten met maagretentie.
Het wrattenvirus kan kinderen en adolescenten infecteren. Het virus dringt niet door tot in de bloedbaan: transplacentaire-hematogene infecties kunnen dus niet optreden. De pasgeborene beschikt reeds over een eigen T- en B-celafweer, zij het wat minder effectief dan op oudere leeftijd. De incubatietijd van een wrattenvirusinfectie is 1-8 maanden: indien de pasgeborene snel na de geboorte wordt besmet, zal het even duren voor de infectie zichtbaar wordt. Of de infectie in dat geval heftiger zal verlopen dan bij een kleuter of schoolkind is mij niet bekend.
Een koude rilling kan inderdaad een aanwijzing zijn voor een bacteriëmie, maar mag nooit zonder verder onderzoek of nadere anamnese worden gevolgd door het routinematig toedienen van antibiotica. In het algemeen is er voor evaluatie van een koude rilling een individuele, patiëntgerichte benadering nodig.
Om zicht te houden op de veiligheid van het Rijksvaccinatieprogramma verzoekt de Inspectie artsen ernstige of onverwachte postvaccinale verschijnselen te melden bij het RIVM (zie kader).
Volgens het Rijksvaccinatieprogramma krijgen kinderen in het jaar waarin zij 9 worden een DTP- en een BMR-vaccinatie. Tevoren hebben zij dan al als zuigeling 4 doses DKTP ontvangen en een DTP-enting in het jaar waarin ze 4 worden.
Bij tandheelkundige ingrepen kunnen uit de mond afkomstige bacteriën in de bloedbaan komen. Deze micro-organismen kunnen vervolgens een bacteriële endocarditis veroorzaken. Dit gevaar bestaat in het bijzonder bij patiënten die door een aangeboren of verworven afwijking van het endocard al een grotere kans hebben op het krijgen van een endocarditis.
Volgens de microbiologische handboeken kunnen bij meer dan 80% van de onderzochte gezonde individuen gisten en/of schimmels (fungi) worden geïsoleerd uit de feces. Fungi zijn vrijwel altijd in de tractus digestivus aanwezig als gevolg van dagelijkse naso-orale besmetting. De sporen komen via voeding, drank en ingeademde lucht in de mond en bovenste luchtwegen terecht, of worden overgedragen via andere vectoren.
Kinkhoest is een diagnose die, wanneer je de karakteristieke hoest ooit een keer hebt gehoord, bij de klassieke gevallen makkelijk is te stellen. Bij zuigelingen en volwassenen met verminderde immuniteit verloopt de aandoening echter aspecifiek en kan makkelijk worden gemist. Bij zuigelingen kan kinkhoest dodelijk verlopen, waardoor kinkhoest in Nederland nog steeds een gevaarlijke aandoening is, ondanks de hoge vaccinatiegraad.
In 1996 en 1997 werden 2830 en 3937 kinkhoestpatiënten bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg aangegeven; in 1995 waren dat er 319. Aangezien kinkhoest een cyclisch patroon heeft van verheffingen om de drie tot vijf jaar en er een recente verheffing is geweest in 1993 en 1994 was deze toename onverwacht (1).
In het algemeen geldt dat vaccinatie tegen infecties met pneumokokken zinvol is wanneer er een verhoogd risico bestaat op het krijgen van een ernstige pneumokokkeninfectie en/of wanneer het doormaken van zo'n infectie kan leiden tot complicaties.
Het werkingsmechanisme van het orale vaccin met Salmonella typhi Ty21a (Vivotif Berna®) berust op een in de tijd beperkte vermenigvuldiging van deze door mutagenese verzwakte vaccinstam op het darmoppervlak, waardoor een beschermende mucosale immuniteit tegen Salmonella typhi wordt opgewekt. In vitro remt mefloquine (Lariam®) de vermenigvuldiging van Salmonella typhi Ty21a bij concentraties (MIC, 5-10 g/ml) die in vivo mogelijk in het darmlumen kunnen worden bereikt.
De immuniteit tegen Chlamydia trachomatis is onvolledig, waardoor regelmatig een herinfectie of reactivatie kan optreden. Het is echter belangrijk om herinfecties of reactivaties op te sporen en te behandelen, omdat deze op den duur leiden tot chronische weefselschade, vooral bij vrouwen (onder andere infertiliteit).
Bij paronychia moet onderscheid worden gemaakt tussen de acute en de chronische vorm. De acute vorm wordt gekenmerkt door een infectie die binnen enkele dagen ontstaat, waarbij meestal een Staphylococcus aureus, een streptokok of een Eikenella corrodens wordt gekweekt.
Pijn is het meest voorkomende symptoom van de acute herpes zoster-infectie (HZA), vaak al optredend enkele dagen tot weken voor de eruptie. Soms is pijn de enige manifestatie. De abnormale sensaties als dysesthesieën, hyperesthesieën en paresthesieën verdwijnen, of blijven onvoorspelbaar, zodat het moeilijk is om een onderscheid te maken tussen zosterpijn en postherpetische neuralgie (PHN). Ook kan postherpetische neuralgie optreden na een pijnvrij interval.
In zorginstellingen is het gebruikelijk voorafgaande aan een injectie of venapunctie de huid te desinfecteren. Men beoogt hiermee een zodanige reductie van de huidflora ter plaatse te verkrijgen, dat infectie van de insteekopening of van dieper gelegen weefsels wordt voorkomen.
Hepatitis A wordt veroorzaakt door het hepatitis-A-virus (HAV). Klinisch begint de ziekte met algemene malaise, koorts, misselijkheid en gebrek aan eetlust. Enkele dagen later krijgt men donkere urine, stopverfkleurige ontlasting en geelzucht (icterus). Doorgaans duurt de ziekte enkele weken. Volwassenen hebben vrijwel altijd klinische verschijnselen, kinderen slechts in de minderheid van de gevallen.
Herpes zoster of gordelroos wordt veroorzaakt door het varicella-zoster-virus. Dit virus veroorzaakt als primaire infectie waterpokken, die men doorgaans als kind doormaakt. Na een incubatietijd van 10 tot 21 dagen ontstaan prodromale symptomen die lijken op een verkoudheid, gevolgd door een rash. De huidafwijkingen doorlopen vervolgens verschillende stadia van macula, papels tot vesikels die snel indrogen, waarna korstvorming optreedt. De hoogste prevalentie treedt op in de leeftijdsgroep van 4 tot 10 jaar.
Om te kunnen beslissen of een individu met een Helicobacter-infectie moet worden behandeld, moet men eerst vaststellen of het geïnfecteerd zijn met deze bacterie een ziekte is.
De meest frequent voorkomende verschijnselen van mononucleosis infectiosa zijn koorts (63-100%), pharyngitis (69-91%) en vergrote lymfeklieren (93-100%). Oedeem rond de oogleden wordt aangegeven te ontstaan bij 5 tot 33% van de patiënten. Ook wordt oedeem van de uvula beschreven bij 6% van de patiënten. Oedeem van het scrotum wordt nergens aangegeven.
Condylomata acuminata (CA) zijn wratachtige laesies die in de peri-anale en genitale regio voorkomen en worden veroorzaakt door een infectie met een Humaan Papilloma Virus (HPV). Zij komen met name bij adolescenten en volwassenen voor en worden vooral seksueel overgedragen.
Ongewenste reacties treden vrijwel altijd direct na vaccinatie op, ook na lege artis toedienen van een vaccin. De meeste daarvan zijn van onschuldige en voorbijgaande aard. Heel vaak treden lichte pijn, zwelling en roodheid op rond de insteekplaats. Al veel minder vaak kan, zeker bij kleine kinderen, enige functiebeperking van het betreffende lidmaat en algehele malaise met temperatuurverhoging optreden. Het ene vaccin veroorzaakt meer ongewenste reacties dan het andere, en dat hangt deels samen met de componenten van dat vaccin.
Het is “conventional wisdom” kwetsbaren onder ons (zoals zwangeren en pasgeborenen), zoveel als redelijkerwijs mogelijk is, niet bewust bloot te stellen aan pathogenen.
Een koortslip wordt veroorzaakt door het herpes-simplex-virus-(HSV-)1. De primaire infectie met (HSV-)1 is meestal asymptomatisch maar kan zich presenteren als een gingivostomatitis of pharyngitis bij kinderen jonger dan 5 jaar.
In de populatie waar het hier om gaat, namelijk zuigelingen en peuters, komen luchtweginfecties frequent voor. Kinderen jonger dan 2 jaar maken per jaar 6 à 7 luchtweginfecties door, echter bij 10 à 15% van deze leeftijdsgroep is de incidentie zelfs 12 infecties per jaar! (1, 2).
Er bestaan meer dan 75 verschillende genotypen van het humaan papilloma virus (HPV). Een deel daarvan veroorzaakt genitale infecties. Sommige typen zijn geassocieerd met het ontstaan van cervix-carcinoom (de zogenoemde oncogene typen, zoals 16, 18 en 31). Andere typen, zoals 6 en 11, zijn geassocieerd met condylomata acuminata en worden als goedaardig beschouwd. Onderscheid tussen de oncogene en niet- oncogene typen zou dus prognostische betekenis kunnen hebben. Echter, de meeste HPV-infecties genezen spontaan. In een Nederlandse studie van Van Doornum bleek dat 70-80% van de infecties binnen een jaar genas (1). In deze studie onder heteroseksuele mannen en vrouwen met wisselende seksuele contacten, bleek dat een kwart was besmet met HPV.
In het algemeen wordt aangenomen dat de semi-immune inwoner van een endemisch malariagebied zijn semi-immuniteit verliest als hij/zij meer dan 1 jaar buiten een endemisch malariagebied woont. De klinische ervaring leert dat deze personen inderdaad malaria-aanvallen kunnen ontwikkelen als zij weer een malariagebied bezoeken, maar ook dat zij zelden een ernstige gecompliceerde malaria tropica krijgen, dat wil zeggen dat ze mogelijk toch snel weer hun semi-immuniteit boosteren, zodat een ernstig beloop wordt voorkomen. Een uitzondering hierop zijn zwangere vrouwen; hun zwangerschap is wel degelijk bedreigd en malariaprofylaxe dient hen met klem te worden geadviseerd.
Bij een gezonde, niet-zwangere patiënt verloopt toxoplasmose vrijwel altijd zonder ernstige ziekteverschijnselen of gevolgen. Meestal is er een cervicale lymfadenopathie, die in de meeste gevallen geen aanleiding geeft tot klachten.
Patiënten die prednison gebruiken, behoren gewoonlijk tot één van de talrijke risicogroepen waarin voor de patiënt het gevaar dreigt dat een infectie met influenza complicaties veroorzaakt.
Helicobacter pylori (HP) behoort tot de meest voorkomende pathogene micro-organismen. HP speelt een rol bij het ontstaan van duodenum- en maagzweren, maagcarcinoom en het lymfoom van de maag. Veel mensen echter zijn met HP geïnfecteerd zonder dat ze daar last van hebben. Bij kinderen is de prevalentie laag. Bij personen ouder dan 45 jaar is de prevalentie gemiddeld 45 procent (1). Waarschijnlijk zal dit de komende decennia afnemen, omdat de prevalentie bij personen die na 1950 geboren zijn lager is dan bij oudere personen.
De moderne otoscoop – oospronkelijk bedacht door Ignaz Gruber uit Wenen in 1838 – bestaat uit een batterijhandvat waarop diverse trechtervormige specula kunnen worden aangebracht, die zijn voorzien van een loep en geïntegreerde verlichting. Op de oortrechter kan een kunststof dop worden bevestigd die na gebruik wordt weggegooid. Hierdoor wordt voorkomen dat het speculum zelf met de gehoorgang in aanraking komt. Deze tips zijn verkrijgbaar per 1000 stuks, eventueel met een wanddispenser en kosten ± f 170,- per 1000 stuks.
Gastro-enteritis kan worden veroorzaakt door een bacterie, een virus of een parasiet. De belangrijkste bacteriële verwekkers bij volwassenen zijn Campylobacter jejuni en Salmonella spp.
Roodvonk wordt veroorzaakt door exotoxinen van groep-A-streptokokken en is gewoonlijk geassocieerd met pharyngitis. De mogelijke gevolgen van groep A streptokokkeninfecties zijn het optreden van suppuratieve infecties, vooral in de luchtwegen, en van immunologisch gemedieerde ziektebeelden, zoals acute glomerulonefritis en acuut reuma.
Bij het selecteren van personen voor bloeddonatie is het belangrijkste doel vast te stellen of de persoon in goede gezondheid is, enerzijds om de donor te beschermen tegen enige benadeling van zijn of haar eigen gezondheid, anderzijds om de ontvanger te beschermen tegen overdracht van ziekten of geneesmiddelen die schadelijk zouden kunnen zijn voor de patiënt. Op grond hiervan is een gevaarlijk beroep of gevaarlijke hobby de reden om voor te schrijven dat tenminste 12 uren moeten verlopen tussen de donatie en het vervolgens weer uitoefenen van het beroep of de hobby. Hierbij moet worden gedacht aan het beroep van piloot, buschauffeur of treinmachinist, kraanmachinist, mensen die werken op ladders, steigers. Het beroep huisarts wordt niet van bloedgeven uitgesloten.
Indien hij zelf behoort tot één van de risicogroepen zoals die zijn verwoord in het laatste rapport van de Gezondheidsraad ter zake. Dit klemt des te meer daar hij uit hoofde van het dagelijks werk aan een duidelijk verhoogde expositie bloot staat dan de gemiddelde risico-patiënt.
Candida kan gelokaliseerde infecties (van huid en mucosa) veroorzaken, alsmede systemische gedissemineerde infecties. In het algemeen is Candida geen typische oorzaak van keelklachten.
Er zijn geen immunologische bezwaren tegen het vaccineren van werknemers die niet tot een risicogroep behoren. Personen met een overgevoeligheid voor kippeneieren dienen echter niet te worden gevaccineerd. Het vaccin wordt in kippeneieren geproduceerd en bevat daarom sporen van kippeneiereneiwit.
De meest voorkomende teek in Nederland is de harde teek Ixodes ricinus (ook wel gewone, hout- of hondeteek genoemd). Deze teek parasiteert regelmatig op mensen. De teek zet zich in de huid vast met de monddelen waaraan weerhaken zitten en met “cement”. Doordat de monddelen stevig vastzitten, breken zij makkelijk af bij pogingen om de teek te verwijderen. Het belang van het op een juiste wijze verwijderen van een teek is gelegen in de preventie van door teken overdraagbare ziekten.
Het klinisch beeld dat wordt veroorzaakt door meningokokken (Neisseria meningitidis) beslaat een zeer uiteenlopend spectrum variërend van fulminant septische shock tot een benigne griepachtig beeld. Meningokokkemie en meningitis zijn de meest voorkomende ziektebeelden.
Toxoplasma gondii is een protozoaire parasiet die wijd verbreid voorkomt. Afgaand op het voorkomen van specifieke antistoffen is een hoog percentage van de bevolking ermee besmet geraakt, maar de infectie verloopt meestal asymptomatisch. Vooral bij kinderen en jong volwassenen kan een lymfadenitis ontstaan en bij patiënten met verminderde weerstand, zoals HIV-geïnfecteerden, na transplantatie en bij cytostaticagebruik, kunnen ernstige gegeneraliseerde infecties optreden. Een primo-infectie tijdens de zwangerschap kan, ook bij een asymptomatisch beloop, een congenitale infectie veroorzaken.
Gele koorts is een acute virale infectie die wordt veroorzaakt door het gele-koortsvirus, een virus uit de familie van de Flaviviridae (genus Flavivirus).
volledige immunisatie, uitgevoerd met tetanusvaccin, en de eerste enting van de reeks van drie altijd gecombineerd met passieve immunisatie met menselijk tetanus-immunoglobuline (TIG). De volledige actieve immunisatie bestaat uit 3 doses tetanus toxoïd: dosis 1 op tijdstip 0, dosis 2 na 1 maand en dosis 3 circa 6-12 maanden na de tweede dosis). In plaats van met tetanusvaccin kan ook DTP-vaccin, of bij jonge kinderen DKTP-vaccin, worden gebruikt.
Het zonder recept verkrijgbaar stellen van het specifieke antivirale middel aciclovir (Zovirax®) voor lokale toediening geeft terecht aanleiding tot vragen over de mogelijkheid van resistentie-ontwikkeling. Het oorzakelijke virus van herpes labialis, herpes-simplex-virus, blijkt bij langdurige blootstelling aan aciclovir inderdaad resistent te kunnen worden. Toch is voor de patiënt, die dit middel lokaal toepast bij een koortslip-eruptie, resistentie-ontwikkeling van het virus niet de reden voor onvoldoende succes van deze therapie.
Herpes zoster ontstaat door een reactivatie van het varicella zoster-virus na een latentiefase die meestal tientallen jaren na de primaire waterpokkeninfectie in de kinderleeftijd kan optreden. Afhankelijk van de ganglia, waarin het virus zich reeds bevond, zullen een of meerdere dermatomen worden aangedaan. De meest voorkomende complicatie is de postherpetische neuropathie die in circa 10% van de gevallen wordt beschreven. Daarnaast kan herpes zoster zich uitbreiden buiten de dermatomen en zelfs leiden tot een gegeneraliseerde infectie. Het risico hierop bestaat voornamelijk bij immuungecompromitteerde patiënten.
De vraag is niet eenvoudig te beantwoorden omdat het natuurlijk beloop van de infectie zou moeten worden bestudeerd bij onbehandelde personen met wisselende contacten en bij hun partners. Dit is nooit gedaan en ethisch onacceptabel.
Plasmacholesterol wordt voor het grootste deel gesynthetiseerd in de lever. Statines zijn in staat om hydroxymethylglutarylco-enzym A-reductase (HMG-CoA-reductase) competitief te remmen. Dit is het snelheidsbepalende enzym in de cholesterolbiosynthese. De meeste cholesterol in het plasma (circa 75%) bevindt zich in LDL. Statines stimuleren de LDL-receptoren in de lever, waardoor meer LDL uit de bloedbaan wordt weggevangen. Het resultaat is een daling van het LDL-plasmacholesterol en een stijging van het HDL-cholesterol (1).
De afgelopen jaren is er veel gepubliceerd over de verstoringen van de glucose- en vethuishouding en het ontstaan van diabetes mellitus als complicatie van de toepassing van de atypische antipsychotica. Op deze relatie zal worden ingegaan.
Gedurende de eerste drie maanden na het plaatsten van een biologische hartklepprothese wordt behandeling met vitamine-K-antagonisten aanbevolen. Bij een bioprothese in aortapositie kan in plaats van VKA gedurende de eerste drie maanden ook aspirine worden gegeven.Op lange termijn wordt in de praktijk bij biologische kleppen in alle posities vaak gestopt met VKA of aspirine, tenzij aanvullende risicofactoren zoals atriumfibrilleren aanwezig zijn.
Het synoviosarcoom valt onder de groep weke delen tumoren. Dit zijn tumoren uitgaande van het bind- en steunweefsel zoals spieren, vet, fibreus weefsel en bloedvaten. Het sarcoom is de maligne variant van een weke delen tumor. Het synoviosarcoom maakt 6-9% van de weke delen sarcomen uit, komt op alle leeftijden voor (mediaan 35 jaar) en heeft ongeveer een gelijke man/vrouwverdeling. Er zijn geen bekende predisponerende genetische of omgevingsfactoren, hoewel eerdere radiotherapie een risicofactor lijkt te zijn. Ondanks het feit dat een synoviosarcoom vaak in de extremiteiten zit en soms rond de gewrichten ontstaat (vandaar de oorspronkelijke naamgeving) gaat de tumor niet uit van het synovium.
Wanneer een patiënt zich presenteert met voedselgerelateerde klachten, kan op grond van de klachten vaak niet meteen worden bepaald of het gaat om een voedselallergie of een niet allergische voedselovergevoeligheid, intoxicatie, contaminatie, of aversie. Verdere diagnostiek is vaak nodig om het onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende vormen van voedselovergevoeligheid, een intoxicatie, een aversie of om vast te stellen of de veronderstelde relatie tussen inname van bepaalde voeding en ontstaan van klachten juist is.
Voor een adequate behandeling van solitaire hypertriglyceridemie (triglyceriden nuchter boven 2,0 mmol/L en bij diabeten nuchter boven de 1,7 mmol/L) is de diagnose bepalend. Voor atherosclerose geldt dat zelfs binnen het normale gebied, tot 2 mmol/L nuchter triglyceriden, er een sterke relatie bestaat met het risico op hart- en vaatziekten.
Kuitkrampen zijn plotselinge episoden van onwillekeurige, gelokaliseerde, meestal pijnlijke spiercontracties, die vooral ’s nachts optreden en een aantal seconden tot minuten kunnen aanhouden (1,2). In een ‘Kleine kwaal’ hebben we hier reeds uitgebreid aandacht aan geschonken (3). Deze bijdrage is dan ook hieraan ontleend.
Het is opvallend dat een zo vaak voorkomend klinisch probleem zo weinig onderwerp is geweest van goed gestructureerd onderzoek. Het beperkte aantal studies dat beschikbaar is, suggereert dat preoperatieve hypertensie een risicofactor is voor perioperatieve morbiditeit en -mortaliteit.
IgA-nefropathie (IgAN) werd voor het eerst beschreven in 1968 door Berger en Hinglais met het aantonen van de kenmerkende mesangiale IgA-deposities in nierbiopten van patiënten met hematurie. Deze nierziekte, lang bekend gestaan als de ziekte van Berger, is de meest frequent voorkomende primaire glomerulonefritis. Het percentage hiervan hangt sterk af van bevolkingskenmerken, screening en biopsiebeleid, maar varieert grofweg van 5-10% in de Verenigde Staten, 20-35% in Europa tot 25-45% in Azië. Naast een toegenomen IgA-productie spelen moleculaire veranderingen, verminderde klaring en toegenomen glomerulaire binding van IgAantistoffen een rol in de pathogenese. IgAN komt meestal geïsoleerd voor, maar kan onderdeel zijn van Henoch-Schönlein vasculitis of secundair voorkomen bij reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, coeliakie en chronische vooral alcohol-geïnduceerde leverziekten. Zelden clustert de ziekte in families zonder evident overervingpatroon.
ß-blokkers zijn bekende geneesmiddelen die voor diverse cardiovasculaire aandoeningen worden gebruikt (zie tabel 1). Het werkingsmechanisme berust op de blokkade van de ß-adrenoreceptor.
Van de aan patiënten voorgeschreven medicatie wordt niet alles daadwerkelijk ingenomen. Verschillende oorzaken kunnen hieraan ten grondslag liggen. Motivatie, overtuigd zijn van de noodzaak en de aard van de ziekteverschijnselen spelen een belangrijke rol. Ook is inmiddels wel bewezen dat een enkelvoudige dosering tot een hogere therapietrouw leidt dan een meerdaagse dosering.
Worden er bij de analyse van bovenbuikklachten galstenen gevonden dan is het de vraag of de stenen de klachten veroorzaken of dat de galstenen bij toeval werden ontdekt.
Vallen bij ouderen is vaak te wijten aan een samenspel van factoren. Vallen is een veel voorkomend probleem onder ouderen. Van de zelfstandig wonende ouderen boven de 65 jaar valt 30% tenminste een keer per jaar en 15% valt twee keer of vaker per jaar (1). In verzorgings- en verpleeghuizen valt zelfs 50% van de bewoners tenminste een keer per jaar (2).
Roepgedrag komt als onderdeel van gedragsstoornissen bij dementie veel voor. Bijna 90% van de dementerenden ontwikkelt in de loop van het ziekteproces gedragsproblemen en bij 11 tot 35% van de patiënten komt dit onder meer tot uiting via roepgedrag (1).
Al langere tijd bestaat het vermoeden dat blootstelling aan algehele anesthesie een oorzaak is voor het ontwikkelen van cognitieve achteruitgang bij oudere patiënten. Het is lastig om onderscheid te maken tussen het effect van de narcose en het effect van de operatie zelf. In de literatuur wordt dan ook meestal gesproken over postoperatieve disfunctie van het centrale zenuwstelsel, zonder onderverdeling in het effect van operatie en soort anesthesie.
De geschiedenis van de orale anticonceptiepil (OAC) in samenhang met diepe veneuze trombose (DVT) is turbulent geweest. In de jaren 50 zorgde de introductie van de orale anticonceptiepil voor maatschappelijke onrust en radicale veranderingen. In het begin van de jaren 60 werden de eerste gevallen van diepe veneuze trombose en longembolie beschreven bij vrouwen, die de orale anticonceptiepil gebruikten. Verscheidene publicaties zijn hierna verschenen, die aantoonden dat het gebruik van de anticonceptiepil het risico op een DVT vergroot.
Erfelijke trombofilie is een genetische predispositie voor het krijgen van veneuze trombose. De meest voorkomende erfelijke trombofiliefactor is APC-resistentie, veroorzaakt door de factor V Leiden mutatie, gevolgd door de protrombinemutatie. Proteïne C, proteïne S en antitrombinedeficiëntie komen veel minder frequent voor (1). Mensen met de protrombinemutatie (factor II G20210A mutatie) hebben een verhoogde spiegel van factor II, wat leidt tot de verhoogde tromboseneiging.
Het advies van de Federatie van Nederlandse trombosediensten luidt: “Vermijd blessuregevoelige sporten en wees extra alert bij stoot- en valpartijen, vooral als deze gepaard gaan met hoofdletsel” (1). Hardlopen kan dus, vechtsporten zijn sterk af te raden. Moeilijker is de vraag wat het advies is voor sporten met een gemiddeld blessurerisico, zoals voetbal. Het beste advies is om hier natuurlijk voorzichtigheid te betrachten en vervolgens te kijken hoe vaak letsel optreedt bij de specifieke sport op het specifieke niveau. Af en toe een blauwe plek is niet zo erg. Spier- of gewrichtsbloedingen zijn echter ernstige bloedingen, die vervelende gevolgen kunnen hebben. Het is belangrijk om patiënten goed te informeren dat ze bij een flinke val of trauma contact opnemen met hun huisarts of specialist én met de trombosedienst, nog voordat een grote bloeding is ontstaan. Door zo nodig de antistollingsbehandeling kortdurend te couperen kan de ernst van de bloeding en daarmee de gevolgen beperkt blijven.
De prevalentie van chronische nierinsufficiëntie (CNI) neemt toe. Enerzijds is dit is het gevolg van vergrijzing en adipositas, waardoor de incidentie van nefrosclerose en diabetische nefropathie stijgt. Anderzijds wordt CNI in een vroeg stadium ontdekt door meer systematische screening bij patiënten met diabetes, hypertensie en vaatlijden. CNI gaat gepaard met progressief nierfunctieverlies met de potentiële noodzaak van dialyse en transplantatie en veel complicaties, waaronder cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.
HPU is een afkorting voor hyperpyrollactamurie. Bij HPU wordt er teveel hemopyrollactamcomplex, een complex aan stoffen in de urine uitgescheiden. Dit complex is in de literatuur uit de jaren ‘60 en ‘70 van de vorige eeuw uitvoerig bestudeerd als de mauve factor, die onder andere bij schizofrenie werd aangetroffen bij papierchromatografisch onderzoek van de urine. In een kritisch onderzoek van Gorchein et al werd aangetoond dat dit complex geen causale rol speelde bij schizofrenie en bij acute porfyrie (1).
Het antwoord gaat uit van de situatie dat de bloeddruk enige tijd goed is ingesteld. De vraag valt dan uiteen in 2 subvragen, namelijk: Waarom is controle nodig? En: Wat zou dan de termijn moeten zijn?
In de afgelopen eeuw hebben vele onderzoekers gezocht naar een verband tussen zoutinname en de hoogte van de bloeddruk. Het gegeven dat bij bepaalde populaties met een zeer lage natriumconsumptie geen hypertensie voorkomt, heeft de hypothese ondersteund dat hoge bloeddruk zoutafhankelijk is. Alhoewel er inderdaad een verband lijkt te bestaan tussen zoutgebruik en de hoogte van de bloeddruk indien men verschillende bevolkingen met elkaar vergelijkt, is een dergelijke associatie minder duidelijk binnen één gegeven populatie. Door de Intersalt onderzoekers werd evenwel gesuggereerd, dat niet zozeer de bloeddruk op een bepaald moment in de tijd samenhangt met zoutgebruik, maar dat veeleer de natuurlijke stijging van de bloeddruk met het voortschrijden van de leeftijd steiler verloopt in landen met een hoge zoutconsumptie
Van oudsher wordt in de huisartspraktijk veel gebruik gemaakt van humane menginsulines in een tweemaal daags schema. Dit wordt algemeen gezien als een makkelijke en effectieve behandeling voor veel (oudere) mensen met type-2-diabetes. Het nadeel is dat de humane menginsulines niet erg flexibel zijn in het gebruik en vanwege het resorptie patroon de insuline 20 tot 30 minuten voor de maaltijd gespoten dient te worden.
De nuchtere bloedglucose is een belangrijke bepaling voor enerzijds het stellen van de diagnose diabetes mellitus en anderzijds bij de monitoring van de juiste regulatie van de behandeling bij diabetes mellitus type 2. In de huisartspraktijk wordt deze bepaling vaak uitgevoerd. Daarbij wordt geen rekening gehouden met wat mensen doen voorafgaande aan de meting. Het criterium voor nuchter is dat men gedurende 8 uur voor de meting geen calorieën heeft ingenomen. Ook de NHG- standaard geeft op dit punt geen extra informatie. Welke invloeden zijn van belang voor de hoogte van de nuchtere bloedglucose en hoe groot is het effect daarvan?
Insulineresistentie is een van de belangrijkste oorzaken van atherosclerose en aan overgewicht gerelateerde diabetes mellitus (DM2). Bij patiënten met DM2 neemt de insulineresistentie geleidelijk toe en deze gaat gepaard met een progressieve verslechtering van de insulinesecretie. Vanwege het matige resultaat van levensstijladviezen zoals afvallen en bewegen, die tot vermindering van insulineresistentie zouden moeten leiden, is het in veel gevallen noodzakelijk de insulineresistentie medicamenteus te bestrijden ter preventie van micro- en macrovasculaire complicaties.
Diabetes is een toenemend probleem in de westerse bevolking, met een stijgende incidentie als gevolg van toenemend overgewicht, maar ook door een toename van de gemiddelde leeftijd. Studies naar de secundaire complicaties van diabetes, specifiek gericht op de geriatrische patiënt ontbreken. Afhankelijk van de duur van de diabetes zullen chronische complicaties vooral van macrovasculaire aard zijn en zal gerichte interventie hierop moeten plaatsvinden.
Er wordt van uitgegaan dat de eerste druppel bloed geen representatief monster is. In deze druppel kan wat meer weefselvocht zitten door knijpen in de vinger en door wondbeschadiging.
Ernstige foetor flatus is uiteraard niet op alle patiënten, met een status na rectumcarcinoom en/of een stoma, van toepassing. Allereerst is het van belang om te definiëren wat een ernstige foetor flatus (onwelriekend windje) is en of het alleen de geur is of dat het vooral vaker wordt opgemerkt.
Partiële distale maagresectie voor benigne aandoeningen, zoals ulcuslijden, (de zogenaamde Billroth-I of II-operaties) is in het verleden zeer vaak uitgevoerd. Met de komst van effectieve zuursecretieremmende medicamenten wordt een dergelijk type operatie zelden meer voor deze indicatie uitgevoerd. Distale maagresectie gaat gepaard met een circa twee keer verhoogd risico op een maagrestcarcinoom.
Het is van belang bij de divertikelziekte van het colon (dit betreft bijna altijd het sigmoïd) de juiste definities te hanteren. Diverticulose betekent de aanwezigheid van divertikels in het colon zonder geassocieerde ontsteking. Bij diverticulitis is er sprake van (micro)perforatie met ontsteking en infectie. Blijft de aldus ontstane peridiverticulitis lokaal dan spreekt men van een ongecompliceerde diverticulitis. Als er sprake is van een perforatie van de darm naar de vrije buikholte of abcesvorming c.q. fisteling of ernstige obstructie is dit een gecompliceerde diverticulitis.
Van het prikkelbare darmsyndroom (PDS) is de etiologie en de pathofysiologie ondanks veel onderzoek nog niet vastgesteld (1,2,3). Dit in tegenstelling tot de lactasedeficiëntie waarvan het substraat, de pathofysiologie en de genetische achtergrond bekend zijn.
Met behulp van cholesterolverlagende voedingsmiddelen kunnen aanzienlijke dalingen van low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol worden verkregen. In een studie met extra plantensterolen (1 g/1000 kcal), soja-eiwit (21,4 g/1000 kcal), amandelen (14 g/1000 kcal) en oplosbare vezels (10 g/ 100 kcal) kon een LDL-cholesteroldaling van ongeveer 30% worden bereikt (1).
Familiaire hypercholesterolemie is een autosomaal dominante aandoening, meestal veroorzaakt door een defect in het gen dat codeert voor de LDL-cholesterol receptor in hepatocyten. Bij ongeveer 10% van de patiënten met een familiair verhoogd cholesterol betreft het een defect in het gen dat codeert voor het apolipoproteïne B 100, dat een essentiële rol speelt bij de klaring van cholesterol door de LDL-cholesterolreceptor: ‘familial defective Apo-B100’.
Onder de vele risicofactoren voor ischemische hart- en vaatziekten (IHVZ) speelt HDL een belangrijke rol. In tegenstelling tot de meeste andere risicofactoren is het cardiovasculaire risico omgekeerd gerelateerd aan de plasma-HDL-cholesterolconcentratie. Hoe meer HDL beschikbaar is, hoe efficiënter het cholesteroltransport van de perifere weefsels, inclusief vaatwand, naar de lever en naar andere lipoproteïnen verloopt. Het anti-atherogene effect van HDL berust hier waarschijnlijk op, maar mogelijk ook op directe anti-inflammatoire en dilatatoire effecten van HDL op de vaatwand.
De huidige classificatie van diabetes mellitus (DM) is gebaseerd op de etiologie en pathogenese: type- 1 (DM 1), type-2 (DM 2) en zwangerschapsdiabetes (GDM). Daarnaast bestaat er een klein aantal specifieke types, waaronder de erfelijke vormen, zoals ‘maturity-onset diabetes of the young’ (MODY) en ‘maternal inherited diabetes and deafness’ (MIDD). Verder zijn er ook exocriene pancreasaandoeningen (pancreatitis en pancreaskanker) en enkele endocrinopathieën (syndroom van Cushing, acromegalie, feochromocytoom, hyperthyreoïdie), die DM kunnen veroorzaken.
Al snel na de invoering van de orale anticonceptie (OAC) in Nederland in 1962 werd een verband beschreven tussen OAC en het ontstaan van hypertensie of verergeren van bestaande hypertensie. Meestal ontstaat deze bloeddrukstijging binnen 6 maanden na de start van OAC. Herstel van bloeddruk vergt ook enige tijd, van enkele weken tot een jaar. De kans op bloeddrukstijging is mede afhankelijk van (hogere) leeftijd en BMI. In een enkel geval leidt de start met OAC tot levensbedreigende hypertensie.
Bij een delier is sprake van een acuut ontstane en wisselende verstoring van het bewustzijn en de cognitie, zich uitend, onder andere, in aandachtstoornissen en desoriëntatie. Men onderscheidt wel een onrustige en een apathische vorm van delier, afhankelijk van het gedrag van de patiënt.
Alle patiënten met (a)symptomatische coronairsclerose moeten door middel van acetylsalicylzuur beschermd worden tegen myocardinfarct, beroerte en dood (1).
Bij de behandeling van een patiënt met diabetes is het HbA1c de ‘gouden standaard’. Dit is de parameter geweest in grote prospectieve trials zoals de UKPDS, die de zin van goede glucoseregeling door behandelingsinterventie onderbouwt.
Dialyse is nodig als door een chronische nierziekte de nierwerking is afgenomen tot circa 5 tot 10%. Bij een creatinineklaring van minder dan 5-7 ml/min dient in ieder geval gestart te worden met nierfunctievervangende therapie. Is er sprake van gastro-intestinale symptomen, hyperkaliëmie, overhydratatie en algemene malaise, dan wordt soms al bij een klaring van 9-14 ml/min gestart met nierfunctievervangende therapie. Bij patiënten met een diabetische nefropathie wordt algemeen geadviseerd te starten met dialyse bij een klaring van 15-20 ml/min.
Om spraakverwarring te voorkomen noemen we eerst de definitie van osteoporose. Osteoporose werd in 1993 door de WHO gedefinieerd als een ziekte die wordt gekenmerkt door een lage botmassa en een verslechtering van de microarchitectuur van het bot, waardoor het skelet fragiel wordt en er een verhoogde kans op een fractuur is.
Veel patiënten melden een gunstig effect van niet-opioïde analgetica, zoals paracetamol en NSAID’s, op hun slaappatroon. De vraag doet zich voor of het hier gaat om een direct farmacologisch effect op de slaapfysiologie of dat deze patiënten een gunstig effect op hun slaap rapporteren doordat zij minder pijn/ongemak ervaren. Om deze reden zijn eigenlijk alleen studies onder gezonde proefpersonen geschikt om de effecten van niet-opioïde analgetica op het slaappatroon te bestuderen. Gegevens over de effecten van niet-opioïde analgetica op het slaappatroon van gezonde proefpersonen zijn helaas zeer schaars.
Een cyste is een met vocht gevulde holte, voorzien van een fibreus kapsel, bekleed met cilindrisch epitheel. Bij een routine radiologisch onderzoek van de bovenbuiksorganen worden enkelvoudige levercysten bij 2-5% van de bevolking aangetroffen. Er is een leeftijdsafhankelijke toename van het voorkomen van levercysten. Het merendeel van de cysten dat ontdekt wordt is kleiner dan 3 cm en veroorzaakt geen klachten. Slechts in een enkel geval is de cyste zo groot, dat de omliggende weefsels in de knel komen, zodat er symptomen kunnen ontstaan.
Terbinafine (Lamisil®) is een antimycoticum dat vaak wordt toegepast bij de behandeling van dermatofyten en onychomycosis in een dosis van 250 mg per dag. Het wordt lange tijd, meestal 6 maanden achtereen, voorgeschreven. Een bekend neveneffect is het verlies van de smaakzin, die na het staken van de therapie weer langzaam herstelt. Andere bijwerkingen zijn maagdarmklachten, hoofdpijn en huidafwijkingen.
Diabetes mellitus is een progressieve aandoening, waarbij het risico op hart- en vaatziekten kan oplopen tot 400% van normaal. De prevalentie van diabetes is in onze samenleving toegenomen tot ongeveer 4%. Circa 90% van de patiënten met diabetes hebben type-2-diabetes, waarbij een verminderde gevoeligheid voor insuline in min of meerdere mate een rol speelt.
Hoge bloeddruk is geen ziekte, maar een risicofactor. De vraagsteller wil dus weten welke methode het beste het cardiovasculaire risico voorspelt. Dat hangt af van tenminste 2 hoofdfactoren.
Een laag totaal cholestererolgehalte (minder dan 3,0 mmol/l) bij een volwassene kan het gevolg zijn van zeldzame genetische aandoeningen of secundair zijn aan verschillende onderliggende ziekten.
De Mirena®-spiraal is een intra-uterien anticonceptiemiddel (‘spiraaltje’) dat gedurende 5 jaar ongeveer 20 mcg levonorgestrel per dag afgeeft. Door de hormonaal geïnduceerde endometriumatrofie is innesteling van een bevruchte eicel niet mogelijk. De effectiviteit als anticonceptivum is even goed als die van orale anticonceptiva (1).
Ferritine is een eiwitcomplex (molecuulgewicht ca. 450.000 D) bestaande uit 24 subeenheden, tezamen met het zgn. apoferritine. De subeenheden komen in twee soorten voor, namelijk H (molecuulgewicht 21.000 D) en L (molecuulgewicht 19.000 D). In lever en milt overheersen veel L bevattende isoferritines (basische isoferritines), terwijl in hart en sommige tumorcellen veel H- bevattende isoferritines voorkomen (zure isoferritines). Er is gedacht dat ‘zure’ isoferritines als tumormarker konden fungeren, maar de waarde ervan is gering gebleken.
Hypoglykemie is de meest voorkomende acute complicatie van diabetes. De belangrijkste oorzaak is de relatieve overbehandeling met bloedglucoseverlagende therapie. Vooral bij behandeling met insuline en/of de insulinesecretie stimulerende tabletten (sulfonylurea en meglitiniden) is de kans op een hypo relatief groot. Zeker geldt dit bij streven naar zo laag mogelijke glucosewaarden. Uit de UKPD-Studie bleek dat in de intensief behandelde groep hypo’s bij insulinetherapie en glibenclamide vaak voorkwamen
Met de publicaties van de HPS- en de PROSPER-studie is de onzekerheid over het al dan niet behandelen van mensen van 70 jaar en ouder met cholesterolverlagende medicatie weggenomen (1, 2, 3). Deze twee studies tonen onomstotelijk aan, dat zowel in de primaire als in de secundaire preventiesetting, behandeling van ouderen met een statine een risicoreductie van 20% veroorzaakt in het optreden van coronaire hartziekten
Bèta-thalassemie minor is een heterozygote vorm van de grote groep van β-thalassemieën. Bij gezonde personen bestaat het hemoglobine (Hb) uit 4 ketens, die de haemgroep vormen binnen een globine molecuul. Bij volwassenen bestaat het Hb voor 96% als hemoglobine A (Hgb A), opgebouwd uit 2 α- en 2 β-globine ketens
De substitutiebehoefte van een persoon wisselt niet of nauwelijks tenzij er van een actieve schildklierziekte sprake is.
De belangrijkste oorzaak van hypothyreoïdie is Morbus Hashimoto. De ernst van de beschadiging van de schildklier wisselt per persoon, maar niet binnen een persoon. Sommige mensen hebben slechts een subklinische hypothyreoïdie, bij anderen is de uitval vrijwel totaal.
Ruim de helft van alle patiënten met kanker maakt, naast de reguliere behandelingsmethoden zoals chirurgie, chemo- en radiotherapie, gebruik van additionele c.q. alternatieve therapieën. Suppletie van extra vitaminen, mineralen en sporenelementen is een van de meest gebruikte alternatieve behandelmethoden naast spirituele therapie en psychotherapie. Aanhangers van deze therapieën menen dat bovengenoemde micronutriënten op zich al de lichaamsafweer tegen kanker en daarmee de genezingskans vergroten. Bovendien zou het antitumor effect van de reguliere behandelmethoden hierdoor toenemen en de bijwerkingen van chemo- en radiotherapie verminderen.
Coeliakie, glutenovergevoeligheid, kan zich presenteren op elke leeftijd en heeft een negatieve invloed op de botontwikkeling bij kinderen en volwassenen.
Helaas blijkt er dikwijls een behoorlijke dokters- en patiënten-delay te bestaan alvorens de diagnose coeliakie wordt gesteld. Hiervoor zijn vele oorzaken te benoemen, waaronder onder andere de soms atypische presentatie en het late huisartsbezoek door de patiënt. Zo werd eerder door collega Tjwa et al (1) de NHG-standaard IBS becommentarieerd naar aanleiding van een grote studie in de Lancet (2), waar bij 5% van vermeende IBS-patiënten, verwezen naar een secundair centrum, uiteindelijk een onderliggende coeliakie de oorzaak van de klachten bleek.
De vraag gaat er vanuit dat er refluxklachten ontstaan of verergeren na eradicatie vanHelicobacter Pylori (Hp). Hierover bestaat geen eenstemmigheid. Het effect van Hp-eradicatie op het wel of niet ontstaan van refluxklachten kan van verschillende factoren afhangen. De volgende vragen kunnen worden gesteld: Had de patiënt tevoren al refluxklachten of zijn deze nu ontstaan? Verergeren de refluxklachten na eradicatie van Hp? Zijn de refluxklachten moeilijker behandelbaar na Hp-eradicatie?
Hypertriglyceridemie (HTG) is vaak geassocieerd met risicofactoren voor ischemische hart- en vaatziekten, zoals diabetes mellitus en het metabool syndroom, bestaande uit abdominale adipositas, insulineresistentie, hypertensie en laag HDL-cholesterol (1). Waarschijnlijk is hypertriglyceridemie ook een onafhankelijke risicofactor.
Het aantal patiënten met chronische nierinsufficiëntie (CNI) stijgt. Dit is het gevolg van vergrijzing en adipositas waardoor de incidentie van nefrosclerose en diabetische nefropathie toeneemt. CNI gaat gepaard met progressief nierfunctieverlies met de potentiële noodzaak van dialyse en transplantatie en met metabole complicaties, waaronder hart- en vaatziekten. Door het ontbreken van vroege symptomen en screening wordt CNI meestal pas in een laat stadium ontdekt, waardoor mogelijkheden voor preventie onbenut blijven. In 2002 zijn door de Amerikaanse National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) richtlijnen opgesteld voor CNI. Definitie en classificatie van CNI zijn hierin gekoppeld aan een actieplan, gericht op screening, diagnose en behandeling van de onderliggende aandoening, aanpak van progressiefactoren en complicaties en indicaties voor verwijzing naar de internist-nefroloog.
Een bij gastroscopie gevonden bulbitis betekent dat de endoscopist een gezwollen erythemateus slijmvlies aantreft in het proximale duodenum (de ‘bulbus’). Soms worden hierbij ook puntbloedinkjes gezien of oppervlakkige erosies. Het betreft hier een endoscopische diagnose. Bij histologisch onderzoek verwacht je het beeld van ontsteking: ‘chronisch actieve of erosieve duodenitis’. Een actieve duodenitis moet worden gezien binnen het spectrum van de ulcus duodenum diathese. Vaak wordt duodenitis ook in combinatie met ulcera duodeni gezien en soms gaat het vooraf aan een ulcus duodeni. Een erosieve duodenitis of wel bulbitis kan evenals het ulcus duodeni een oorzaak zijn van bovenbuiksklachten.
Nycturie (definitie in het algemeen: > 2x per nacht) is een vervelende klacht die het slaappatroon ongunstig kan beïnvloeden. Het antwoord op de vraag of desmopressine (Minrin®) bij ouderen (> 65 jaar?) als antidiureticum mag worden voorgeschreven bij deze klacht zou simpel kunnen zijn: nee, want de nycturie is niet een gevolg van een abnormale, verminderde ADH-secretie. In een studie hiernaar bij mensen ouder dan 65 jaar werd geen relatie gevonden tussen ADH-spiegels en nachtelijke mictiefrequentie (1).
Stollingsonderzoek binnen een familie behoort gedaan te worden als er bij tenminste één familielid, de probandus, reeds stollingsonderzoek gedaan is en er een hemorragische diathese of tromboseneiging is vastgesteld, veroorzaakt door een genetische afwijking. Bij welke leden van de familie dat dan gedaan moet worden hangt af van de aard van de afwijking. Over het algemeen heeft, bij hemorragische diathesen, het onderzoek van familieleden die veel ouder zijn dan de probandus en een blanco anamnese hebben geen duidelijk praktisch nut.
De bezinkingssnelheid erythrocyten (BSE) en het C-reactief proteïne (CRP) zijn beide parameters die verhoogd kunnen zijn bij elke vorm van ontsteking in het lichaam. Daarnaast kunnen zwangerschap, bevalling en een grote lichamelijke inspanning ook een verhoging geven van deze parameters. De BSE wordt vooral bepaald door de interactie tussen de erytrocyten en het fibrinogeen (geproduceerd in de lever) en ook, maar in mindere mate, tussen erytrocyten en globulines. Het CRP is een acute-fase eiwit dat, net als fibrinogeen, in de lever wordt geproduceerd. Het CRP reageert sneller dan de BSE en heeft een veel kortere halfwaardetijd.
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is een belangrijk medisch en maatschappelijk probleem met verregaande consequenties voor de kwaliteit van leven. Voor CVS bestaat een internationale consensusdefinitie. Men spreekt van CVS bij tenminste zes maanden bestaande, door de patiënt zelf gerapporteerde, moeheidsklachten waarvoor geen medische verklaring kan worden gevonden en die leiden tot aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren (1).
G.K.H. The, L.D. Elving, G. Bleijenberg, J.W.M. van der Meer
Zoals reeds lang bekend, is coronairlijden de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met diabetes mellitus. Meer dan de helft van de patiënten met diabetes mellitus sterft ten gevolge van coronairinsufficiëntie (1). Ook stille ischemie komt vaker voor bij patiënten met diabetes mellitus dan bij een patiëntenpopulatie zonder diabetes (2). Bètablokkers blijken zeer effectieve middelen te zijn om cardiovasculaire complicaties van diabetes te voorkomen (3).
Het antwoord op de gestelde vraag is heel eenvoudig: er is geen indicatie voor onderhoudstherapie met het NSAID sulindac bij patiënten met colonpoliepen, behalve onder bepaalde omstandigheden bij patiënten met familiaire adenomateuze polyposis (FAP).
Vallen is een vaak voorkomend probleem bij ouderen. De incidentie bij ouderen boven de 65 jaar ligt tussen de 25%-30% en neemt toe tot boven de 50% bij ouderen boven de 85 jaar (1). De gevolgen voor de patiënt kunnen variëren van een schaafwond tot uitgebreid aangezichtsletsel of fracturen. Daarnaast kan er door angst om te vallen vermijdingsgedrag plaatsvinden, waardoor de patiënt in toenemende mate sociaal kan worden geïsoleerd. Hoewel een val vaak valt te verklaren uit een incident, bijvoorbeeld struikelen over een stoeptegel, is enige achterdocht van de medicus op zijn plaats. Zeker indien blijkt dat patiënt vaker is gevallen. Een deel van de patiënten heeft wel een onderliggend medisch probleem, waardoor de patiënt meer kans heeft om te vallen. Om de oorzaak te achterhalen, geldt dat een goede anamnese de oplossing dichterbij brengt.
Bij ziekten in de huisartspraktijk zal bij elke patiënt een individuele afweging moeten plaatsvinden omtrent een eventueel gewenste antistollingstherapie. Algemene regels zijn niet voorhanden. Verandering van de bloedstroom, beschadiging van de vaatwand en verandering in de bloedsamenstelling (trias van Virchow) moeten in de risico-inventarisatie worden betrokken.
Oedeem is de interstitiële ophoping van water en zout. Ophoping van glucosaminoglycanen (myxoedeem) en vet (lipoedeem) blijven hier buiten beschouwing. Aan oedeem kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen: hartfalen, veneuze insufficiëntie, nierfalen, medicatie (zoals calciumantagonisten die de tonus van de precapillaire sfincter verlagen) levercirrose of obstructie van lymfevaten. In een onderzoek bij ouderen met perifeer oedeem bleek 63% te berusten op veneuze insufficiëntie, 14% op medicatie en 15% op hartfalen.
Burn-out wordt gekenmerkt door vermoeidheid, cynisme en gevoelens van verminderde competentie. Daar komen ook vaak somatische klachten bij zoals slapeloosheid, hoofdpijn, prikkelbaarheid, snel geïrriteerd zijn, concentratieproblemen en vergeetachtigheid (1). Het burn-outsyndroom kan, vanuit een psycho-fysiologisch standpunt bekeken, het gevolg zijn van door chronische stress ontregeld geraakte fysiologische systemen. Deze beredeneerde ontregeling kan een verklaringsmodel bieden voor klachten zoals die voor kunnen komen bij burn-out.
De regulering van diabetes kan worden bepaald via de nuchtere bloedglucose, via het HbA1c-percentage, via dagcurves en door het meten van postprandiale waarden. Deze methoden worden kort besproken voordat de vraag wordt beantwoord.
Bimalleolair oedeem kan een uiting zijn van veneuze hypertensie of van een lymfe afvloedstoornis. Het onderscheid is klinisch vaak goed te maken omdat veneus oedeem wegdrukbaar is en lymfoedeem minder, waarbij de typische kussentjes op de voetrug aanwezig zijn. Beide aandoeningen zijn meestal idiopathisch.
De ziekte van von Willebrand-Jürgens, meestal aangeduid als ziekte van von Willebrand, is de meest vóórkomende, erfelijke bloedingsneiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door een tekort aan functionerende von Willebrand factor. Dit kan een gevolg zijn van verminderde synthese van de von Willebrand factor of een abnormaal functionerende von Willebrand factor.
Raloxifene (Evista®) is een SERM (selective estrogen receptor modulator). Het is geen hormoon, maar bootst het effect na van oestrogeen in onder andere het bot en borstweefsel. De stof neemt (voor een deel) de plaats in van oestrogeen op de oestrogeenreceptor en heeft daarmee invloed op het proces ’oestrogeen > oestrogeen-receptor > receptor response > eindproduct’.
Intercurrente aandoeningen, zoals koorts en diarree, kunnen bij mensen met diabetes mellitus extra problemen veroorzaken. Dat geldt vooral bij behandeling met insuline. De glucosestofwisseling raakt in de war en aanpassing van de dosering en soort insuline is vaak noodzakelijk. Koorts en diarree kunnen zeker bij hyperglykemie snel leiden tot dehydratie.
Voor veel artsen is het woord HUID(PASTA) een bekend ezelsbruggetje. Het staat voor de systemische ziekten waaraan moet worden gedacht bij gegeneraliseerde jeuk. De D vertegenwoordigt diabetes mellitus. Deze associatie is vooral het gevolg van een artikel van Greenwood uit 1927 die een prevalentie van 3% gegeneraliseerde jeuk beschreef bij een populatie van 500 mensen met diabetes
Pernicieuze anemie wordt veroorzaakt door vitamine-B 12-deficiëntie en is geassocieerd met chronische atrofische gastritis.
Het met de voeding opgenomen vitamine B 12 kan alleen geresorbeerd worden in het terminale deel van het ileum als het gebonden is aan intrinsic factor.
Moeheid is één van de meest geuite klachten in de huisartspraktijk met een incidentie van 63/1000/jaar (1). Desalniettemin zijn er onvoldoende gegevens uit onderzoek bekend naar de verdeling van oorzaken en naar de waarde van de verschillende onderdelen van de diagnostiek (2). Omdat moeheid een uitermate aspecifieke klacht is met een breed spectrum van oorzaken zijn juist bijkomende klachten richtinggevend bij de diagnostiek. Als deze er niet lijken te zijn, staat de arts voor een lastige opgave. In de praktijk wordt niet zelden screenend laboratoriumonderzoek verricht om meer zekerheid te verkrijgen over de kans op een organische oorzaak (3).
NSAID’s (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) hebben een breed indicatiegebied. Naast de pijnstillende werking is vooral de ontstekingsremmende werking reden om deze middelen te gebruiken. De meest voorkomende bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen, gevolgd door onder andere nierfunctiestoornissen, bloedbeeldafwijkingen, leverfunctiestoornissen en allergische reacties. Van maag-darmstoornissen komen de hoge tractus digestivus bloedingen en perforaties het meest voor. Deze complicaties maken vaak een ziekenhuisopname nodig en kunnen tot het overlijden van de patiënt leiden. Hieronder zal worden besproken welke categorieën patiënten een hoger risico hebben op maag-darmstoornissen en de mogelijkheden tot preventie hiervan.
De laatste jaren is gebleken dat er tenminste twee soorten atherosclerotische plaques bestaan: de stabiele en de instabiele plaque. De stabiele plaque is meer fibrotisch en minder lipiderijk. De instabiele plaque bevat meer lipidemateriaal. Hij kan sneller groeien en makkelijker ruptureren, waardoor een afsluitende thrombus kan ontstaan. De grote stenosen van de coronairarterie die meer dan 50% van het vat afsluiten, zijn vaker stabiele plaques, terwijl onder de kleinere stenosen (< 50% afsluiting) vaker instabiele plaques worden gevonden.
Voor het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is met internationale consensus een definitie opgesteld. Het gaat dan om tenminste zes maanden bestaande, lichamelijk onverklaarde, aanhoudende vermoeidheid, die geleid heeft tot aanzienlijke beperkingen in beroepsmatig, sociaal en/ of persoonlijk functioneren (1).
Sedert het jaar 2000 is in Nederland een tweetal nieuwe geneesmiddelen geregistreerd voor de behandeling van type-2-diabetes mellitus; rosiglitazone (Avandia®) en pioglitazone (Actos®). Beiden horen tot een nieuwe klasse van orale glucoseverlagende geneesmiddelen, de thiazolidine-dionen (TZD’s), ook wel glitazones of peroxisoom proliferator activator receptor (PPAR)γ-agonisten genoemd. De belangrijkste werking van deze klasse is vermindering van insulineresistentie - ze worden daarom ook wel ‘insuline sensitizers’ genoemd. De introductie van de middelen is met nogal wat marketinggeweld gepaard gegaan, en daarbij lijkt soms gesuggereerd te worden dat op grond van hun werkingsmechanisme deze middelen eigenlijk de eerste therapie van type-2-diabetes mellitus zouden moeten zijn.
Meer dan een eeuw geleden vermoedde Sir William Osler al een relatie tussen gastro-oesofageale reflux en astma. Nog altijd is de discussie over de precieze aard van deze relatie niet gesloten. Onder ’gastric asthma’ worden de astmatische klachten en symptomen verstaan die veroorzaakt, uitgelokt of worden verergerd door gastro-oesofageale reflux.
Als de patiënt binnen 24 uur geheel is hersteld, lijkt dat het verstandigst om te doen. Het is zeer onwaarschijnlijk dat deze genezing het gevolg is van de ingestelde antimicrobiële therapie. Er was waarschijnlijk geen bacteriële infectie, want die geneest niet zo snel, ook niet als antibiotica worden toegediend.
De TSH-bepaling is de meest betrouwbare bepaling voor de evaluatie van de schildklierfunctie met een sensitiviteit en specificiteit van circa 99%. Dit wil niet zeggen dat er geen omstandigheden/oorzaken zijn waarbij de betrouwbaarheid van deze bepaling veel minder is. Er zijn oorzaken aan te wijzen waarbij het bestaan van een hypothyreoïdie mogelijk is ondanks een normale serum TSH-uitslag.
Familiaire hypercholesterolemie is een autosomaal erfelijke aandoening, waarbij het cholesterolgehalte van het bloed sterk is verhoogd bij een normaal triglyceridengehalte (1). Het cholesterol is verhoogd doordat de ‘verpakkingsvorm’ van cholesterol in het bloed, het Low Density Lipoprotein (LDL), onvoldoende wordt geklaard. Het defect zit in de LDL-receptorfunctie. Er is een gen-dosis effect, waardoor de homozygoten een cholesterol hebben van 16-30 mmol/l en heterozygoten van 7-17 mmol/l.
De behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) is gericht op het voorkomen van uitbreiding en/of herhaling van trombose en op het verminderen van het post-trombotisch syndroom. Met het oog op het laatste is aangetoond dat het dragen van elastische kousen gedurende twee jaar de incidentie van post-trombotische klachten vermindert (1). Echter, voor het aanmeten van de kous moet het been oedeemvrij zijn. Het verminderen van oedeem kan mogelijk worden versneld door het zwachtelen van een trombosebeen. De vraag is of een trombosebeen mag worden gezwachteld in de acute fase en of dit zinvol is. Voordat we deze vraag beantwoorden, willen we eerst ingaan op de effecten van zwachtelen/compressietherapie in het algemeen en de techniek van het zwachtelen. Hierna zullen we ingaan op de vraag in hoeverre het zinvol is om een trombosebeen in de acute fase, voorafgaand aan het aanmeten van de kous, te zwachtelen en welke contra-indicaties hiervoor zijn.
Naar schatting komen poliepen in de galblaas voor bij 5% van de volwassenen. De meeste poliepen worden toevallig ontdekt omdat, om een of andere reden, een echografie van de bovenbuik werd verricht.
Helicobacter pylori is een Gram-negatieve bacterie die zich, na een initiële infectie in de kinderjaren, nestelt in de menselijke maag en daar normaal gesproken vele decennia of levenslang aanwezig blijft. Infectie leidt onvermijdelijk tot het ontstaan van een chronische gastritis. Helicobacter-geassocieerde gastritis kan leiden tot het ontstaan van maagzweren en maligniteiten (MALT-lymfoom of adenocarcinoom van de maag).
Voor het goed functioneren van ademhaling en circulatie is een goede temperatuursregulatie noodzakelijk. Bij de mens is er sprake van facultatieve thermogenesis. Deze thermogenesis zorgt ervoor dat de mens in staat is de cyclische variatie van de kerntemperatuur, zowel wat het 24-uurs ritme als wat het seizoensgebonden ritme betreft, binnen nauwe grenzen te houden, ondanks de grote variaties in de buitentemperatuur.
Er zijn twee verschillende hernia's van de slokdarm op diafragmaniveau. De ‘sliding’ hiatus hernia (de hernia hiatus esophagi, HHE) en de para-oesofageale hiatus hernia. De eerste is gekenmerkt door een craniale verplaatsing van de overgang van slokdarm naar maag, terwijl bij de tweede vorm de overgang van slokdarm naar maag in principe op niveau van het diafragma blijft, maar naast de slokdarm een deel van de maag intrathoracaal ligt.
De hernia hiatus esophagi is de meest voorkomende vorm. De hernia hiatus esophagi is bovendien een bekende risicofactor die bijdraagt aan het ontstaan van refluxziekte (1).
Iemand die in zijn leven ooit een ernstige diepe veneuze trombose heeft doorgemaakt, loopt altijd het risico op een recidief. In de eerste plaats omdat in het betreffende vaatgebied (meestal de onderste extremiteit/het kleine bekken) de bloedstroomverhoudingen, ondanks re-kanalisatie van de trombose, blijvend afwijkend zijn. In de tweede plaats omdat iemand die ooit een ernstige veneuze trombose heeft doorgemaakt, een drager kan zijn van een of andere vorm van constitutionele trombofilie.
Anorexia nervosa is een psychiatrische aandoening, waarbij de psychiater de hoofdbehandelaar is, maar waarbij ook de huisarts en internist wel degelijk een rol kunnen spelen. Sommige psychiaters controleren zelf ook de laboratoriumwaarden, waarvan het kalium (en eventueel magnesium) de belangrijkste is.
Een stethoscoop is een klassiek instrument, ontwikkeld om geluiden gevormd in de thorax te kunnen horen. Het verschil in dichtheid tussen de thorax en de omringende lucht maakt dat zonder instrument onmogelijk, slechts een miniem deel van de geluidsenergie wordt overgedragen aan de omringende lucht. Om de geluiden van het hart te kunnen horen, moeten de geluidstrillingen van de wand van de thorax rechtstreeks worden overgedragen op de trommelvliezen. Dat kan door de thoraxwand met het trommelvlies te verbinden door middel van een afgesloten kolom lucht. Het is essentieel dat de kolom geheel gesloten is, want alleen dan worden de trillingen met een minimum aan verlies overgedragen. De kelk van een stethoscoop dient afgesloten te zijn. Dat kan door een membraan, of simpel door de kelkrand sluitend op de thorax te drukken. De oordoppen moeten de gehoorgangen goed afsluiten. Alleen dan is voldaan aan de conditie dat zich tussen thoraxwand en trommelvliezen een afgesloten kolom lucht bevindt die zorgt voor de geluidstransmissie.
Subklinische hypothyreoïdie wordt gedefinieerd als normale serum-T4- en -T3-spiegels bij een verhoogde serum-TSH-spiegel, zonder dat er klachten zijn van hypothyreoïdie.
De thiazolidinederivaten (TZD’s) rosiglitazon (Avandia®) en pioglitazon (Actos®) zijn twee nieuwe bloedglucoseverlagende geneesmiddelen die kunnen worden voorgeschreven aan mensen met diabetes mellitus type 2. Het zijn ‘thiazolidinedionderivaten’. TZD’s activeren een celkernreceptor die vooral in vetweefsel aanwezig is. Dit leidt tot vele, slechts gedeeltelijk opgehelderde, effecten in de glucose- en vetstofwisseling. De insulineresistentie vermindert en er treedt een verschuiving op van het atherogene viscerale vet naar het onschuldiger subcutane vet. De belangrijkste klinische effecten zijn daling van nuchter glucosegehalte en HbA1c, veranderingen in het lipidenspectrum en gewichtstoename in de orde van 2 à 3 kg. Verbetering van de endotheelfunctie zou een van de vele effecten van de TZD’s zijn.
Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden zijn een aantal gegevens nodig. De leeftijd van de patiënt, de duur van de diabetes en de feitelijke hulpvraag.
Spugen na de voeding is voor een zuigeling normaal. Bijna de helft van alle zuigelingen geeft mondjes voeding terug: fysiologische reflux of regurgitatie. Regurgitatie behoeft geen behandeling, in elk geval niet meer dan algemene maatregelen. Als het spugen leidt tot secundaire afwijkingen, komt medicamenteuze behandeling in aanmerking.
De chemie van xanthomen en xanthelasmata is enkele decennia geleden onderzocht. Daarbij is gebleken dat het om ophoping van cholesterol en fosfolipiden in macrofagen gaat. De lichtgele kleur wordt geleverd door in vet oplosbare gele kleurstoffen, zoals caroteen. Het triglyceridengehalte is laag, mogelijk omdat triglyceriden in macrofagen kunnen worden gemetaboliseerd.
Diverticulosis van het colon is een veel voorkomende aandoening waarvan de prevalentie toeneemt met stijgende leeftijd. Bij mensen ouder dan 80 jaar, die een endoscopie ondergaan heeft ruim 80% divertikels (1).
Blootstelling aan (kunst)zonlicht wordt door velen als weldadig ervaren en kan fysieke en psychologische prestaties bevorderen. Bovendien zorgt UVB voor de productie door de huid van vitamine D3, nodig voor de opbouw en instandhouding van ons bottenstelsel. Keerzijden van blootstelling aan (kunst)zonlicht zijn het optreden van lichtovergevoeligheid en, bij overmatige expositie aan ultraviolet licht, vooral het UVB-gedeelte, een acute zonnebrandreactie met roodheid, zwelling, pijn, soms zelfs blaren. Lange- termijn-gevolgen van expositie aan (kunst)zonlicht zijn vroegtijdige veroudering van de huid met rimpelvorming, vlekkerige pigmentaties en uitgezette bloedvaatjes en daarnaast het bevorderen van huidkanker.
Fibraten veroorzaken 20-40% daling van het triglyceride(TG)-gehalte en 10-20% stijging van het HDL-cholesterolgehalte (HDL-chol), maar slechts een matige (10-20%) daling van het LDL-cholesterolgehalte.
Corticosteroïden komen voor in vele soorten en verschijningsvormen. De keuze van de toedieningsvorm en de soort wordt voornamelijk bepaald door de klacht en/of aandoening die moet worden behandeld.
Grapefruit(sap) verhoogt de serumconcentratie van een groot aantal geneesmiddelen die door Cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) worden gemetaboliseerd. Het mechanisme van deze interactie is een remming door bestanddelen aanwezig in grapefruitsap van met name het in de dunnedarmwand aanwezige CYP3A4. Deze interactie is des te belangrijker wanneer het aandeel van het darm CYP3A4 groter is in het metabolisme van het geneesmiddel. Met andere woorden: wanneer de biologische beschikbaarheid van een geneesmiddel laag is doordat het al in de darmwand wordt gemetaboliseerd, zal het belang van interactie door grapefruitsap groot zijn.
Het gaat de vraagsteller om passagiers die een vliegreis maken in een regulier verkeersvliegtuig en om de vliegmedische geschiktheid van piloten met hypertensie.
Deze vraag is simpel te beantwoorden met: nee. Deze medicamenten zijn er niet.
Wel is het zo dat op dit moment research wordt verricht, zowel dierexperimenteel als fase I klinische studies, met groeifactoren intra-arterieel om de collaterale circulatie te bevorderen.
HNPCC wordt veroorzaakt door een mutatie in een van de zogenaamde ‘mismatch repair’-genen hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 en hMSH6 en is verantwoordelijk voor ongeveer 2-5% van alle gevallen van coloncarcinoom (1, 2). Het meest opvallend aan het ziektebeeld is de jonge leeftijd waarop het colorectaal carcinoom zich ontwikkelt, de vaak proximale locatie in het colon en de ontwikkeling van meerdere tumoren.
Het besluit om de frequentie van vitamine B 12-injecties te verminderen is in de eerste plaats afhankelijk van de oorzaak van de vastgestelde vitamine B12-deficiëntie. De meest voorkomende oorzaak is de pernicieuze anemie bij ouderen. Evenals bij de status na totale maagresectie is hier een levenslange onderhoudstherapie met vitamine B 12 geïndiceerd. De gebruikelijke frequentie in ons land is 1 x per 2-3 maanden 1.000 µg hydroxycobalamine parenteraal. (In de Verenigde Staten hanteert men 1 x per maand, in Engeland 1 x per 2 maanden.) Als hiertegen ernstige bezwaren bestaan is toediening van een intranasale gel met 1.500 µg hydroxycobalamine 1 x per week een werkbaar alternatief gebleken ( 1). In het buitenland is ook ervaring met orale preparaten opgedaan (dagelijks 1000 µg/dag) ( 2), maar de meningen in ons land zijn verdeeld. In het farmaceutisch kompas (2000/2001) komen deze preparaten niet voor.
Een bodypacker is iemand die drugs, verpakt in cellofaan of rubber, vervoert in zijn lichaam. In de USA wordt zo iemand een bodypacker of mule genoemd, elders ook wel stuffer of bolletjesslikker. Intoxicatie als risico van inwendig transport wordt sinds de jaren tachtig beschreven als het bodypacker-syndroom of het koerier-syndroom (1).
Hoewel mij niet bekend is waar deze richtlijn vandaan komt, kan ik me onder bepaalde omstandigheden van L-thyroxine (T4)-substitutie bij hypothyreoïdie dit schema wel voorstellen. Naarmate op het moment van vaststellen van de diagnose hypothyreoïdie deze langer heeft bestaan en ernstiger is en bovendien naarmate de patiënt ouder is, dient men lager te beginnen met de aanvangssubstitutie dosis T4 en met grotere tussenpozen de dosering op te hogen. De reden hiervan is dat een relatief te hoge begindosis die snel wordt opgehoogd een nadelig effect op het hart kan hebben.
Om een antwoord te geven op deze vraag is het goed om het beleid uiteen te zetten, waarop het voorschrijven van statines bij diabetes mellitus type-2 is gebaseerd. Dit zijn de CBO Consensus Cholesterol, de NHG Standaard Cholesterol, de NHG Standaard Diabetes Mellitus Type-2 en de NDF-CBO Richtlijnen hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus
Hikken is een spasmodische, onwillekeurige contractie van diafragma en overige (hulp)ademhalingsspieren, geassocieerd met een plotseling sluiten van de glottis, waardoor het karakteristieke geluid ontstaat.
Een acute cholecystitis ten gevolge van steenlijden kan het beste binnen 48 uur worden behandeld door middel van een laparoscopische cholecystectomie (1). Indien een cholecystectomie niet binnen uiterlijk 5 dagen plaats kan vinden, kan men beter afwachten en kan later een cholecystectomie à froid worden uitgevoerd. Afwachten brengt risico's met zich mee, zoals galblaasempyeem, cholangitis, sepsis en, zij het zelden, een galsteenileus of een galblaasperforatie.
Vroeger werd de BezinkingsSnelheid van de Erythrocyten (BSE) gemeten volgens de methode van Westergren (1) of Wintrobe (2). Hierbij werd het onstolbaar gemaakt bloed opgezogen in een glazen buis van voorgeschreven diameter en de buis werd in vertikale positie geplaatst. Precies na een uur werd afgelezen hoever de erytrocytenkolom was ingezakt. Het afgelezen getal in mm/uur is de BSE. Omdat het bloed in een glazen buis volledig zichtbaar stond opgesteld, kon men ook gemakkelijk waarnemen wat er in het plasma van het bloed te zien was. Daarbij werd gelet op de kleur, de troebeling en de sluiering.
Tot de zogenaamde ‘voedingsvezels’ worden gerekend lignine en alle plantaardige polysacchariden die niet door menselijke verteringsenzymen kunnen worden gehydrolyseerd. In zemelen bevindt zich vooral cellulose, een niet-oplosbare vezel, die slechts in zeer beperkte mate in de darm kan worden gefermenteerd.
Winderigheid (flatulentie) wordt meestal toegeschreven aan een toegenomen hoeveelheid gas in de darm, ontstaan door de lucht die men inslikt of uit het voedsel dat men eet. Bekend is dat na eten van witte bonen of prei dezelfde avond nog flink wat winden kunnen worden gelaten.
Haaranalyse van spoorelementen en zware metalen naar aanleiding van ‘vage’ klachten van een patiënt houdt in laboratoriumtermen een kwalitatieve en kwantitatieve ‘screening’ in van een haarmonster op meerdere elementen om ‘na te gaan of er iets afwijkt’.
De initiële behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie is aanzienlijk veranderd door de introductie van laag-moleculair-gewicht (LMW) heparines, zoals nadroparine (Fraxiparine®). Voorheen werd een patiënt met diep veneuze trombose gedurende enkele weken opgenomen in het ziekenhuis voor behandeling met ongefractioneerde (UF) heparine en bedrust.
Wanneer de huisarts een patiënt met een behandelde hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie krijgt terugverwezen door de internist, zijn een aantal aspecten van belang. Dat betreft in ieder geval de aard (oorzaak) van de hyperthyreoïdie en de daarvoor door de internist ingestelde behandeling.
Het meten van de bezinkingssnelheid van de erytrocyten (BSE, bezinking) is een frequent uitgevoerd onderzoek. Indien de BSE verhoogd is, steunt dit de tevoren bestaande verdenking op ziekte. Een probleem is de verhoogde bezinking bij verder gezonden of een persisterende verhoogde bezinking na een ziekte.
Dit is een interessante maar moeilijke vraag omdat er in de literatuur vrijwel niets over is te vinden.
Het is ook de vraag of de ‘steken in de milt’ wel hun oorsprong vinden in de milt of dat de pijnscheuten worden veroorzaakt door andere anatomische structuren links boven in de buik, zoals de maag of het linker hemicolon en wel in het bijzonder de flexura lienalis van het colon.
Een laag Hb bij microcytair (MCV↓), hypochroom (MCH↓) bloedbeeld wordt meestal met ijzergebrek geassocieerd en doorgaans behandeld met suppletie. Een laag MCV en MCH met of zonder anemie kan echter ook een uiting zijn van hemoglobinopathie (HbP)-dragerschap.
Door een steeds groter wordende groep patiënten worden anti-hemostatische middelen gebruikt voor primaire of secundaire preventie van arteriële en/of veneuze trombose. Salicylaten, zoals carbasalaatcalcium (Ascal®) of acetylsalicylzuur (Aspirine®) remmen de werking van bloedplaatjes en worden vaak voorgeschreven aan patiënten met arterieel vaatlijden ter (secundaire) preventie van een CVA of een hartinfarct. Coumarinederivaten (zoals Sintrom mitis® of Marcoumar®) verlagen een aantal vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren en remmen daarmee de vorming van een fibrinestolsel. Deze middelen worden onder andere veel gebruikt bij patiënten met boezemfibrilleren of met een vaat- of hartklepprothese.
Het effect van het behandelen van verhoogde bloeddruk dient tot uiting te komen in het verminderen van de kans op cardiovasculaire aandoeningen, zoals coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte. Verhoogde bloeddruk is slechts een van de risicofactoren voor deze aandoeningen. Voorbeelden zijn coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte. De duur en de ernst van bloeddrukverhoging hebben invloed op de hoogte van het risico. De verhoogde kans is zowel bij mannen als vrouwen aanwezig. Bij personen tot 60 jaar spreekt men van een verhoogde bloeddruk bij waarden hoger of gelijk aan 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch. Bij ouderen zonder hartvaatziekten, diabetes of hypercholesterolemie in hun anamnese is de grens systolisch 160 mmHg. Het effect van behandeling van verhoogde bloeddruk is mede afhankelijk van het feit of het gaat om primaire of secundaire preventie.
Men moet onderscheid maken tussen de verschillende vormen van hypercholesterolemie enerzijds en de effecten van voeding, inclusief toevoegingen aan de voeding en medicamenten anderzijds.
In de herziene NHG-standaard hypertensie nemen β-blokkers een prominente plaats in bij de behandeling van hypertensie. Samen met de even klassieke thiazidediuretica vormen zij de eerste keus. Ondanks de suggestie dat ACE-remmers superieur zijn bij mensen met diabetes heeft de Diabetes Standaard van 1999 dit beleid gehandhaafd. Toch blijft er onzekerheid, aangewakkerd door de inspanningen van de farmaceutische industrie om nieuwere middelen aan te prijzen.
De vraagsteller bedoelt met insuline-afhankelijke patiënten met diabetes mellitus vermoedelijk patiënten met type-1 diabetes mellitus. Ook patiënten met type-2 diabetes mellitus kunnen insulinebehoeftig worden. Toename van de insulinebehoefte is bij patiënten met type-1 diabetes gebruikelijk, omdat na de ‘honeymoon’-fase de eigen insulineproductie verder (uiteindelijk tot onmeetbaar) afneemt. Ook bij type-2 diabetes kan door afname van de endogene insulinereserve de insulinebehoefte stijgen.
Het vaak of lang hebben van koude handen of voeten wordt door de meeste personen als onaangenaam ervaren, maar leidt lang niet altijd tot een hulpvraag. Meestal gaat het om onschuldige vormen, waarbij door uitlokkende factoren zoals emotie, stress of koude, er een fysiologische α-adrenerge sympathicusactivatie optreedt die leidt tot perifere vasoconstrictie met koudesensatie en toegenomen zweetsecretie. Bij vermindering van deze invloeden van buitenaf zullen de klachten verbeteren. Bij aanhouden van de klachten kunnen een aantal differentieel diagnostische overwegingen een rol spelen in de beoordeling.
Er zijn verschillende aandoeningen beschreven waarbij heftige anaalkrampen als symptoom kunnen optreden. Deze anale pijnsyndromen kunnen worden onderverdeeld in syndromen, waarvan de oorzaak bekend en aanwijsbaar is en syndromen zonder bekende of aanwijsbare oorzaak, de zogenaamde functionele anorectale aandoeningen. In de tabel zijn de aanwijsbare en niet-aanwijsbare oorzaken van de chronische anale pijnsyndromen nog eens systematisch weergegeven.
Leaky gut betekent letterlijk ‘lekke darm’. Deze term wordt gebruikt om een verhoogde permeabiliteit van de mucosa van de darm aan te geven. Normaalgesproken vormt de darm een barrière voor beschadigende substanties afkomstig van de buitenwereld. Dit kunnen verschillende micro-organismen of endotoxines zijn. De voornaamste determinant van de intestinale permeabiliteit is de mate van opening van de zogenaamde ‘tight junctions’ tussen de enterocyten en de paracellulaire ruimte. De mate van permeabiliteit kan worden gemeten met inerte stoffen, zoals niet-gemetaboliseerde suikers als mannitol, rhamnose of lactulose. Ook wordt chroom 51-EDTA-gebruikt.
Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie en arteriële hart- en vaatziekten verschillen van elkaar. Roken, hypertensie en hypercholesteremie zijn duidelijke risicofactoren voor arterieel vaatlijden, terwijl zij geen invloed hebben op de kans op veneuze trombose of longembolieën. Erfelijke afwijkingen die gepaard gaan met een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie zijn daarentegen meestal niet geassocieerd met een grotere kans op arteriële aandoeningen. Naar aanleiding van bovenstaande vraag bespreek ik de factor-V-Leiden-mutatie en zijn associatie met veneuze en arteriële hart- en vaatziekten en het risico en eventuele nut van aspirine bij deze aandoening.
Het doel van een methioninebelastingstest is het nagaan of er onder omstandigheden van provocatie aanwijzingen zijn voor het bestaan van een te hoge plasmaconcentratie van homocysteïne, het omzettingsproduct van methionine.
Dit is een voor de praktijk van de diabetescontrole zeer relevante vraag. Ook de in 1999 herziene NHG-Standaard Diabetes Mellitus raadt de huisarts aan om bij de driemaandelijkse controles bij mensen die worden behandeld met een voedingsadvies en/of tabletten, de nuchtere bloedglucosespiegel te bepalen. Het capillair nuchter bloedglucosegehalte blijkt namelijk bij deze groep patiënten redelijk te correleren met zowel het HbA1c% als de gemiddelde bloedglucoseconcentratie over meerdere dagen. Wanneer het HbA1c% hoger is dan op grond van het nuchtere glucosegehalte werd verwacht, wijst dat op sterke postprandiale glucosestijgingen of op een complianceprobleem bij de patiënt. In dat geval heeft de patiënt enkele dagen voor de controle erg gevast. Uitgangspunt is de veronderstelling dat het nuchtere glucosegehalte min of meer de laagste waarde in de 24-uurs cyclus is. Die veronderstelling helpt ons op weg naar de beantwoording van de vraag.
Het is belangrijk bij mensen met diabetes mellitus een zo goed mogelijke metabole controle na te streven als basis voor de preventie en vertraging van het zich ontwikkelen van micro- en (mogelijk) zelfs macrovasculaire complicaties. Onder andere de DCCT (bij type-1 diabetes mellitus) en de UKPDS (bij type-2 diabetes mellitus) hebben bijgedragen aan het besef dat de energie die hieraan is besteed op de lange termijn gunstig is. De bewijsvoering daarvan lijkt sterker bij type-1 dan bij type-2.
Voor het ontstaan van endocarditis zijn twee factoren van belang: een kwetsbare hartklep waarop gemakkelijk vegetaties ontstaan, en een micro-organisme in de bloedbaan. Het risico op endocarditis hangt af van de aard van de cardiale afwijking en van het soort micro-organisme.
Hyperbilirubinemie in de eerste levensweken komt voor bij ongeveer de helft van de voldragen pasgeborenen. Vijftien procent vertoont hierbij icterus. De incidentie bij vroeggeborenen is aanzienlijk hoger.
Angio-oedeem hoort in algemene zin thuis in het rijtje van allergische reacties van de huid, waarin verder staan: urticaria, eczeem, atopische dermatitis, allergische contactdermatitis, erythema multiforme en het Stephens-Johnson-syndroom. Angio-oedeem wordt meestal beschreven samen met urticaria. Beide zijn manifestaties van een lokaal optredend niet-indrukbaar oedeem. Dit kan overal in de huid optreden, maar ook het slijmvlies van de bovenste luchtwegen of het maag-darmkanaal betreffen. Een immediate-type overgevoeligheidsreactie kan eraan ten grondslag liggen. Deze ontstaat door vrijkomen van vaso-actieve producten van IgE-gesensitiseerde mestcellen. Complement-gemedieerde urticaria, erfelijk of verworven, kan het gevolg zijn van serum complement afwijkingen. Ook niet-immunologische mechanismen kunnen dergelijke reacties veroorzaken via directe mestceldegranulatie.
Tot het begin van de jaren tachtig was het adagium ‘no acid, no ulcer’. Men dacht dat maag- en duodenumzweren het gevolg waren van een overproductie van maagzuur. De behandeling bestond dan ook uit zuurremming. Nog steeds zijn H2-receptorantagonisten en protonpompremmers effectieve middelen voor de genezing van maag- of duodenumzweren. Na staken van de behandeling is er echter een hoog recidiefrisico. De reden hiervan is dat maag- en duodenumzweren eigenlijk infectieziekten zijn en het gevolg van besmetting met de bacterie Helicobacter pylori (HP). Een besmetting met deze bacterie wordt waarschijnlijk vroeg in de kindertijd opgelopen.
Allereerst zullen we ‘oesofagitis’ moeten definiëren. In het algemeen is dit een ontsteking van het slokdarmslijmvlies, waarbij het slokdarmweefsel reageert op een verscheidenheid aan schadelijke prikkels. Er kan sprake zijn van infecties, zoals candida, herpes of cytomegalievirus.
De mate van nierinsufficiëntie wordt in de algemene praktijk afgelezen aan de hoogte van het serum creatinine. Hierbij moet men terdege rekening houden met het feit dat het serum creatinine ook afhankelijk is van de spiermassa. Een tengere persoon kan een normaal serum creatinine hebben, terwijl zijn glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) duidelijk is verlaagd.
Bij het beantwoorden van deze vraag is het belangrijk het begrip persoonlijkheid nader te omschrijven. Bij onderzoek naar de relatie tussen persoonlijkheid en diabetes wordt vaak gebruik gemaakt van vragenlijsten om een persoon te karakteriseren. Daarbij wordt gelet op de volgende kenmerken: cognities (waarnemen en interpreteren), affecten (emoties), functioneren in contact met anderen en beheersing van impulsen.
De bloeddruk varieert van slag tot slag. Des te opvallender is het dat de bloeddruk die wordt gemeten in de spreekkamer goed reproduceerbaar is en bovendien een redelijk voorspellende waarde heeft voor het optreden van hart- en vaatziekten.
Echte vuistregels voor het bijstellen van het insulinegebruik na een hypoglykemisch coma zijn niet te geven. Wel zijn er enkele richtlijnen te geven met betrekking tot het adviseren van de patiënten na een doorgemaakte hypoglykemie.
Erythromelalgie (erythros, melos, algos) is de beschrijvende naam voor een weinig frequent voorkomend symptomencomplex, dat gekenmerkt wordt door rode en warme extremiteiten met een branderig gevoel (1).
Bij een patiënt met een solitaire schildkliernodus is de diagnostiek gericht op het uitsluiten van een maligne aandoening. De kans op een maligniteit bij schildkliernodi wordt gerapporteerd op 5-6%. Deze kans is groter wanneer de nodus zich bij een kind of jong-volwassene voordoet, bij patiënten > 60 jaar of bij halsbestraling in de voorgeschiedenis. De kans is kleiner bij een multinodulair struma of bij (subklinische) hyperthyreoïdie.
Maagzuur is het belangrijkste, niet-immunologische verdedigingssysteem van het maag-darmkanaal tegen pathogene micro-organismen in ons voedsel. Deze wetenschap dateert reeds uit het begin van de vorige eeuw. In deze periode verschenen een aantal publicaties die aantoonden dat mensen met een achloorhydrie of status na (partiële) maagresectie vaker een gastro-enteritis krijgen dan personen waarbij de maagzuursecretie normaal is. In deze tijd is ook uitvoerig de bactericide eigenschap van maagzuur onderzocht. Onder pH 3,0 worden vrijwel alle bacteriën binnen 15 minuten gedood. Wanneer de zuursecretie geremd wordt en de pH boven 3,0 komt ontstaat er bacteriële overgroei, gedefinieerd als meer dan 105 bacteriën per ml maaginhoud.
Acetylsalicylzuur behoort tot de prostaglandinesynthetaseremmers. Deze stoffen hebben een pijnstillend, koortswerend en ontstekingsremmend effect. Daarnaast heeft acetylsalicylzuur antitrombotische eigenschappen. Afhankelijk van de dosering staat een van deze werkingen op de voorgrond. Voor het antitrombotische effect is een lage dosering (tot 100 mg per dag) voldoende, terwijl voor ontstekingsremming veel hogere doses (3 tot 6 g per dag) nodig zijn. Voor het begrijpen hiervan is kennis van het werkingsmechanisme noodzakelijk.
Op theoretische gronden kan carbamazepine osteoporose veroorzaken. Anticonvulsiva induceren het hepatische mono-oxigenase-enzymsysteem. Via dit mechanisme wordt de afbraak van vitamine-D-metabolieten (calcidiol en calcitriol) aangezet en is het mogelijk dat (bij hoge dosis anticonvulsiva) de serumconcentratie calcidiol afneemt. Een te lage serumcalcidiolspiegel kan gepaard gaan met verminderde calciumabsorptie in de darmen.
Het plotseling stoppen van de hypertensietherapie met een β-blokker veroorzaakt meestal geen problemen omdat de verlaagde bloeddruk slechts langzaam weer omhoog gaat. Bij de behandeling van angina pectoris met een β-blokker kan het plotseling stoppen van deze medicatie leiden tot reboundaanvallen van angina pectoris omdat de hartfrequentie snel toeneemt.
Een overmaat aan lichaamsvet leidt tot een verhoogde kans op ziektes, vooral op cardiovasculair gebied en veroorzaakt een hogere mortaliteit. Bij het schatten van dit gezondheidsrisico is het van belang om geïnformeerd te zijn over de grootte van het exces aan lichaamsvet.
Morbide obesitas is een ziekte. De indicatie voor chirurgische behandeling is een Quetelet-Index > 40 gedurende meer dan 5 jaar, of een index > 35 met ernstige co-morbiditeit veroorzaakt of verergerd door de obesitas. In de loop der jaren zijn een aantal chirurgische behandelmethoden ontwikkeld. De behandelingen zijn te verdelen in die welke een malabsorbtie veroorzaken, en die welke de voedselinname beperken.
Om het herstel te bevorderen produceren de bijnieren tijdens met koorts gepaard gaande ziekten 2 a 3 keer zoveel cortisol als normaal. Bij patiënten die worden behandeld (of in het verleden zijn behandeld) met prednis(ol)on kan sprake zijn van suppressie van de hypofysebijnieras. Bij deze patiënten is het mogelijk dat de noodzakelijke verhoging van de bijnierfunctie tijdens koorts niet tot stand komt en symptomen van bijnierschorsinsufficiëntie (misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, (orthostatische) hypotensie) ontstaan. Wanneer dit niet wordt herkend en adequaat behandeld, kan een ernstige situatie ontstaan, een zogenaamde Addison-crisis.
Trombocytose wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van een abnormaal hoog aantal trombocyten (>500 x 109/l) in het circulerende bloed. Trombocytose kan meerdere oorzaken hebben, waarbij het volgende onderscheid dient te worden gemaakt:
De bij toeval ontdekte niertumor wordt ook wel een ‘incidentiloom’ genoemd (1). Deze naam duidt op het feit dat bij screening van de buik om zeer diverse redenen een ruimte-innemend proces in de nier wordt waargenomen. Meestal wordt dit gezwel ontdekt bij echografie, CT-scan of MRI. De naam niertumor is te prefereren boven Grawitz omdat Nederland bijna het laatste land is dat de naam Grawitz nog bezigt. De patholoog Grawitz was wel degene die in 1893 deze tumor beschreef.
Het is van belang om incontinentie voor vocht (lekkage) goed te onderscheiden van anale afscheiding, aangezien hier andere oorzaken aan ten grondslag liggen, zoals lokale afwijkingen, zoals hemorroïden of fistels. Verwarrend genoeg, wordt de uitdrukking soiling of lekkage zowel voor incontinentie voor vocht, als voor anale afscheiding gebruikt. De exacte incidentie en prevalentie van fecale incontinentie zijn niet bekend, mede omdat patiënten deze klacht wegens schaamtegevoel niet direct zullen melden. Vrouwen zijn vaker incontinent dan mannen. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 350 patiënten in het ziekenhuis opgenomen wegens incontinentia alvi. Ruim 50% hiervan wordt geopereerd.
Van de totale incidentie van maligne tumoren betreft 2-3% een maligniteit in de nier. Het aantal nieuwe patiënten met nierkanker bedraagt in Nederland ongeveer 1500 per jaar, 900 mannen en 600 vrouwen. Jaarlijks overlijden 850 personen ten gevolge van nierkanker. Nierkanker komt vooral voor bij personen van 45 jaar en ouder, met een piek tussen de 60 en 75 jaar. Een zeldzame vorm, het nefroblastoom (Wilms’ tumor), komt vooral voor bij kinderen jonger dan 10 jaar.
De meest voor de hand liggende methode om een hypoglykemie aan te tonen is een bepaling van de bloedsuikerspiegel. Ook postmortaal kan bloed worden afgenomen en het bloedsuikergehalte worden bepaald. De gevonden waarde geeft echter weinig informatie over het glucosegehalte kort voor en tijdens het overlijden. Het beeld wordt vertroebeld doordat kort na het overlijden, dat wil zeggen na het stoppen van ademhaling en hartslag, de cellen nog enige tijd in leven blijven en de celstofwisseling nog enige tijd doorgaat, waarbij glucose wordt verbruikt. Zo reageren sommige spieren nog enkele uren na de dood op elektrische prikkeling, waaruit blijkt dat de celstofwisseling nog niet is stilgevallen. Postmortaal daalt het glucosegehalte dor het voortgaande celmetabolisme dus nog enige tijd.
De huisarts kan op het spreekuur met een scala aan patiënten met de klacht chronische diarree worden geconfronteerd, variërend van een peuter met enige weken diarree (1), tot een tiener met aanhoudende diarree na een reis in de tropen (2), tot een volwassene die al jaren van het ene naar het andere toilet loopt wegens imperatieve defecatiedrang.
Erysipelas is een lokale ontsteking van de huid veroorzaakt door het erytrogene toxine van hemolytische streptokokken, meestal groep A, zeldzamer groep C en G. Bij pasgeborenen kunnen groep B-streptokokken een erysipelas rond de navel veroorzaken.
Bij de beantwoording van deze vraag is het van belang het begrip ‘insulineresistentie’ te definiëren alvorens het effect van SU (sulfonylureumderivaten)-preparaten hierop te bespreken.
Toen ik werd benaderd om deze vraag te beantwoorden vroeg ik mij af wat de steller van de vraag wilde weten. Ging het om de beperkingen in de beroepskeuze die een mens met diabetes (1) worden opgelegd door keuringsrichtlijnen, opvattingen van werkgevers, en niet te vergeten de samenleving, of ging het om beperkingen van het vermogen een functie of beroep op normale wijze te verrichten als gevolg van neveneffecten en complicaties van deze chronische aandoening? Omdat deze afweging voor elke chronische ziekte gemaakt kan en moet worden door huis- en bedrijfsartsen, zal ik aan beide invalshoeken aandacht besteden.
DEXA is de afkorting van Dual Energy X-ray Absorptiometry, een techniek waarbij uit het verschil in verzwakking van twee verschillende energieën röntgenstraling de dichtheid van het bot wordt berekend. De voorloper van deze techniek was de DPA = dual photon absorptiometry, waarbij gebruik werd gemaakt van een radioactieve bron (Gadolineum-153) die twee verschillende energieën gamma-straling uitzendt bij zijn radioactief verval.
De standaard chemotherapie voor de behandeling van gemetastaseerd testiscarcinoom bestaat uit bleomycine, etoposide en cisplatine (BEP). Bij patiënten met gunstige prognostische kenmerken (niet sterk verhoogde tumormerkstoffen AFP, HCG en LDH in het serum, geen lever-, bot- of hersenmetastasen), bedraagt de kans op ziektevrije overleving met 3 of 4 kuren BEP 90%. Bij ongunstige kenmerken (intermediaire en slechte prognose) is de standaardbehandeling 4 kuren BEP en wordt onderzocht of toevoeging van taxol (Taxol-BEP), of een hoge dosis chemotherapie plus autologe stamcelondersteuning de genezingskans van 75% (intermediair) en 50% (slechte prognose) verbetert (1).
De introductie van extracorporele schokgolflithotripsie (ESWL) in de jaren tachtig betekende een revolutie voor de behandeling van urinestenen. ESWL is nu mogelijk bij ongeveer 90% van een niet-geselecteerde groep patiënten met urinestenen. De combinatie van ESWL en moderne endoscopische en percutane techniek heeft de geijkte invasieve chirurgische behandeling van urolithiasis vrijwel obsoleet gemaakt. Na het grote succes van ESWL in de urologie, lag het daarom voor de hand deze methode ook te gaan toepassen bij galsteenziekte.
De snelle en kortdurende bloeddrukverhoging na het roken van één of enkele sigaretten treedt op als gevolg van activering van nicotinereceptoren in de autonome ganglia en in de wand van cellen van het bijniermerg. Het vrijkomen van (nor)adrenaline veroorzaakt bloeddrukverhoging, polsversnelling (10-20 slagen) en toename van het hartminuutvolume. Dit effect duurt ongeveer 20 minuten. Bij dóórroken na de eerste paar sigaretten van de dag ontstaat tolerantie, mogelijk door receptor ‘down’-regulering, met het gevolg dat de bloeddruk niet verder stijgt.
De belangrijkste oorzaak voor pancreasinsufficiëntie is chronische pancreatitis. In de westerse wereld wordt 70-80% van de gevallen van chronische pancreatitis verklaard door alcoholabusus. Van de overige gevallen van chronische pancreatitis is 10-20% idiopathisch en 5-10% wordt door diverse oorzaken verklaard (bijvoorbeeld hyperlipidemie, geneesmiddelen, congenitale afwijkingen, zoals pancreas divisum). Daarnaast kan pancreasinsufficiëntie worden veroorzaakt door afsluiting van de ductus pancreaticus door een pancreastumor.
als een predisponerende factor bij het ontstaan van het carcinoom. Pancreascarcinoom komt meer bij diabetespatiënten (vooral niet insuline-afhankelijke) voor (1, 2).
Acute gastro-enteritis is een ziekte die wordt veroorzaakt door infecties van de tractus gastro-intestinalis, leidend tot beschadiging van het darmslijmvlies (1). De klinische verschijnselen van acute gastro-enteritis zijn vooral braken en diarree. Het braken kan 1 tot 2 dagen eerder beginnen dan de diarree.
Erytrocyten zijn vrij toegankelijk voor glucose. In de erytrocyt kan glucose met het eiwitdeel van Hb een stabiele verbinding aangaan. Hierdoor ontstaat zogenaamd geglyceerd of geglycosyleerd Hb, dat op grond van veranderde eigenschappen te scheiden is van niet-geglyceerd Hb. Deze verbinding tussen glucose en Hb komt langzaam en niet-enzymatisch tot stand en is irreversibel.
De term voor infestatie van een wond door larven (maden) van vliegen is wondmyiasis. Huidmyiasis kan voorkomen als wondmyiasis of als furunculeuze myiasis. Er bestaan ook andere lokalisaties, namelijk nasofaryngeale myiasis.
Elk jaar worden in Nederland ongeveer 400 niertransplantaties uitgevoerd. Als huisarts zult U steeds vaker te maken krijgen met transplantatiepatiënten. Kennis van de gebruikte immunosuppressiva en de meest voorkomende complicaties is dan van belang. Getransplanteerden hebben een verhoogd risico op geneesmiddelen-interactie en nefrotoxiciteit.
Het Besluit uitoefening artsenijbereidkunst (BUA) legt de apotheker de verplichtingen op de aanwijzing van de arts te volgen (artikel 26a BUA). Daarbij heeft de apotheker wel zijn eigen verantwoordelijkheid als beroepsbeoefenaar voor het afleveren van deugdelijke en veilige medicatie (artikel 19 BUA).
Bij vergevorderd nierfunctieverlies wordt vrijwel altijd een anemie aangetroffen die voor een belangrijk deel het gevolg is van het falen van de nier als erytropoëtine-producerend endocrien orgaan. De ernst van deze ‘renale anemie’ reflecteert grotendeels het verlies aan vitaal nierweefsel, en toont derhalve een correlatie met de creatinineklaring.
Vooralsnog wordt van screening van de totale populatie boven de 45-50 jaar afgezien vanwege de grote belasting van het zorgsysteem (huisartsen en internisten, en de betrokken personen). Immers, screening zal bij de betreffende personen onzekerheid oproepen, en mogelijk ook angst voor de uitslag en de daaraan verbonden gevolgen.
Een pyelonefritis is een ontsteking van de urinewegen tot in het nierparenchym. Directe schade van het parenchym door ontsteking kan leiden tot littekenvorming en blijvende nierschade. Adequate diagnostiek en behandeling is daarom van groot belang.
Personen zonder milt of met een niet functionerende milt hebben een verhoogd risico op ernstige infecties door gekapselde bacteriën, bijvoorbeeld pneumokokken. Overigens zijn niet alleen pneumokokken debet aan de hogere morbiditeit en sterfte door infecties bij personen zonder milt. Bij jonge kinderen is ook de gekapselde H. influenzae een gevreesde verwekker van sepsis, terwijl op alle leeftijden waarschijnlijk elke infectie met bacteriëmie en malaria ernstiger kan verlopen bij personen zonder milt. Patiënten die een splenectomie ondergingen na trauma hebben vergeleken met gezonde personen een bijna 9 maal verhoogde kans op sepsis door pneumokokken.
Om te kunnen overleven in het zure milieu van de maag produceert Helicobacter pylori het enzym urease. Urease splitst ureum in NH4+, waardoor de pH in het micromilieu van Helicobacter pylori in het neutrale gebied komt te liggen.
Ongeveer 5% van de wereldbevolking is geïnfecteerd met hepatitis-B-virus (HBV). Infectie met HBV kan leiden tot een acute of chronische infectie. Een acute HBV-infectie is gekenmerkt door IgM-anti-HBc naast HBsAg, en veelal zijn de transaminasen verhoogd. Verdwijnen van hepatitis-surface-antigeen (HBsAg) uit bloed en verschijnen van anti-HBs duidt op immuniteit (ook al kan in de lever soms met gevoelige technieken nog HBV-DNA worden gevonden).
Factor V Leiden is een genetische variant van stollingsfactor V. Deze factor V Leiden wordt langzamer geïnactiveerd, waardoor een procoagulante toestand ontstaat. Dit verhoogt de kans op trombose. Dit betreft vooral veneuze trombose (trombosebeen, longembolie).
Het gaat hier om de vergelijking van de glucosebepaling in capillair volbloed en die in veneus plasma. Hieraan zijn drie aspecten te onderscheiden. In de eerste plaats welke vloeistof wordt geanalyseerd: plasma (of serum) versus volbloed. In de tweede plaats welk soort bloed wordt geanalyseerd: veneus of capillair. En ten derde wat de invloed is van belasting met glucose op de uitslag. De concentratie van glucose in volbloed is ongeveer 15% lager dan die in plasma, doordat deze volbloedbepaling plaatsvindt na hemolyse en de intracellulaire glucoseconcentratie lager is dan de extracellulaire als gevolg van de glycolyse. De plasmawaarde reflecteert de extracellulaire glucoseconcentratie. Voor het verkrijgen van een juiste glucosewaarde dient de glycolyse in de cellen van het bloedmonster direct na afname te worden gestopt (door het monster meteen af te draaien, door het te koelen of door er fluoride aan toe te voegen).
De homeostase van calcium betreft de activiteit van vele organen, zoals darm, nier, bot en bijschildklieren. De bepalingen die informatie geven aangaande de homeostase zijn: calcium, vrij-calcium (= geïoniseerd calcium), alkalische fosfatase, albumine, parathyreoïdaal hormoon (PTH), vitamine D en fosfaat. Ook calcium in de urine kan van belang zijn.
In het algemeen kan men stellen dat antitrombotische therapie bij de chronische behandeling van perifeer atherosclerotisch vaatlijden erop is gericht progressie van de ziekte en trombotische occlusie tegen te gaan, naast het voorkomen van trombotische complicaties na vasculaire operatieve reconstructies.
De vraagsteller bedoelt waarschijnlijk of bij verschillende (al of niet allochtone) bevolkingsgroepen andere geneesmiddelen bij de behandeling van hypertensie moeten worden gebruikt dan bij de (meestal blanke) autochtone mensen in Nederland. Het antwoord kan kort zijn: in al zijn nuances is dit niet goed bekend. Wat wel bekend is dat er vooroordelen bestaan, bijvoorbeeld dat het risico op hart- en vaatziekten van in Nederland levende Turken weliswaar groter zou zijn dan dat van de Nederlanders zelf, maar lager dan dat van de Turken in Turkije.
Apolipoproteïnen-B (apo-B) en -A (apo-A) zijn de bindingseiwitten van respectievelijk low density lipoprotein (LDL), very low density lipoprotein (VLDL) en high density lipoprotein (HDL). Op ieder (V)LDL deeltje zit 1 apo-B molecuul. Het apo-Bgehalte in het bloed is een maat voor de hoeveelheid LDL en VLDL, het apo-A-gehalte is een maat voor HDL. Bij een verhoging van de serum apo-B-spiegel zijn LDL of VLDL of beiden verhoogd. Aangezien LDL- en VLDL-deeltjes in grootte en samenstelling kunnen variëren is het apo-B-gehalte niet altijd evenredig aan de cholesterolconcentratie en zeker geen maat voor de triglyceride (vooral in VLDL aanwezig) concentratie in het serum.
In een prospectief onderzoek verricht in Ziekenhuis Rijnstate in de periode 1995-1998 werden 120 nieuwe patiënten met coeliakie ingesloten. Bij patiënten met een volledige vlokatrofie had rond 90% van de patiënten antistoffen tegen gliadine en tegen endomysium. Bij lichtere vormen van vlokatrofie, bijvoorbeeld subtotale vlokatrofie, had slechts 60 à 70% van de patiënten deze antistoffen. Bij patiënten met partiële vlokatrofie had rond 30 tot 40% van de patiënten antistoffen. Dit betekent dat coeliakie goed kan voorkomen met negatieve antistoffen en vooral bij de lichtere vormen hiervan, die echter wel aanleiding kunnen geven tot bloedarmoede, osteopenie, infertiliteit en geassocieerde ziekte. Waarschijnlijk kunnen deze lichte vormen op den duur ook aanleiding geven tot Non-Hodgkin Lymfoom.
De meest voorkomende indicaties voor het gebruik van orale antistolling zijn atriumfibrilleren, een mechanische hartklep en veneuze trombo-embolie. Behandeling met orale anticoagulantia kan een probleem vormen indien er omstandigheden ontstaan waarbij een goede stolling is gewenst, zoals bij operaties en trauma. Het staken of couperen van de antistolling kan echter gepaard gaan met een verhoogd risico op trombo-embolieën.
Een goede maat voor de nierfunctie is de klaring. Met de term klaring wordt bedoeld: de hoeveelheid bloedplasma (milliliters) dat door de nierglomeruli per tijdseenheid (minuten) wordt gefilterd (glomerulaire filtratiesnelheid, GFR, uitgedrukt in ml/min). Het meest nauwkeurig kan de klaring worden bepaald door intraveneuze toediening van inuline, een stof die alleen en onveranderd via glomerulusfiltratie in de urine wordt uitgescheiden. Omdat creatinine, gevormd uit creatinefosfaat in spierweefsel, na glomerulusfiltratie door de niertubuli maar zeer beperkt wordt geresorbeerd, kan in de praktijk worden volstaan met het bepalen van de endogene creatinineklaring.
Heftige diarree bij jonge kinderen is meestal een symptoom van acute gastro-enteritis veroorzaakt door infectie van de tractus digestivus door bacteriële, virale of protozoaire pathogenen. De aandoening komt vaak bij kinderen voor. De meest voorkomende oorzaak van acute gastro-enteritis bij kinderen is infectie door het rotavirus. Braken en diarree zijn de belangrijkste symptomen. Vooral de diarree kan belangrijke verliezen van water en elektrolyten veroorzaken waardoor risico voor uitdroging ontstaat.
Het antwoord is kort en duidelijk: nee.Wellicht doelt de vraagstelling op een eventuele veneuze stuwing die een direct volgende meting zou kunnen beïnvloeden. Dit is zeldzaam wanneer een ervaren iemand de meting doet. Bij (onervaren) zeer traag meten kan dit wel een rol spelen en bij een volgende meting zijn de tonen dan slecht of niet hoorbaar. Het kortdurend heffen van de arm, met enkele keren een vuist maken is voldoende om dit op te heffen.
Het syndroom van Gilbert is nog steeds een onschuldige aandoening die wordt gekenmerkt door een chronische, in ernst wisselende ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. Dit is een gevolg van een gedeeltelijke deficiëntie van het enzym bilirubine glucuronyl-transferase, dat verantwoordelijk is voor de omzetting tot geconjugeerd bilirubine.
H2-receptorantagonisten cimetidine (Tagamet®), famotidine (Pepcidin®), nizatidinine (Axid®), ranitidine (Zantac®), roxatidine (Roxit®) en protonpompremmers lansoprazol (Prezal®), omeprazol (Losec®), pantoprazol (Pantozol®R) worden toegepast bij de behandeling van aandoeningen waarbij de maagzuursecretie een rol speelt. H2-receptorantagonisten zijn antihistaminica die de H2-receptoren in de maagmucosa blokkeren als competatieve antagonisten van histamine. Hierdoor neemt de zoutzuur- en pepsineproductie af. Protonpompremmers verminderen in veel sterkere mate de zuursecretie via beïnvloeding van het enzym H+/K+-ATPase van de pariëtale cellen van het maagslijmvlies.
Bij ongeveer 60% van alle mammacarcinomen wordt expressie gevonden van de oestrogeenreceptor, wat over het algemeen correleert met een goede respons op hormonale behandeling met onder meer het antioestrogeen tamoxifen (Nolvadex ®, Tamoplex ®). Ongeveer 40% van deze patiënten reageert echter helaas niet op deze therapie. Er zijn steeds meer aanwijzingen die suggereren dat deze ongevoeligheid zou kunnen worden veroorzaakt door de aanwezigheid van variant-mutant receptoren in deze tumoren.
Antitrombine(voorheen antitrombine-III)-deficiëntie is een zeldzame risicofactor voor het krijgen van veneuze trombo-embolie met een prevalentie van 1 à 2% bij opeenvolgende patiënten met veneuze trombose (1).
Wanneer iemand behoort tot een familie waarin familiaire hypercholesterolemie voorkomt, is het verstandig vanaf de adolescentie ten minste eenmaal het cholesterolgehalte, het HDL-cholesterolgehalte en het triglyceridegehalte te laten bepalen, om te zien of het betreffende individu is aangedaan. Er is immers 50% kans van wel en 50% van niet. Wanneer het individu niet is aangedaan, is verdere controle niet nodig.
De acceptabiliteit van de meetfout is vooral afhankelijk van de indicatie. De huisarts is in alle gevallen op de hoogte van de vraagstelling en kan dus de vraag welke meetfout in welke situatie acceptabel is van geval tot geval zelf beantwoorden. De vraag naar het al of niet bestaan van een ernstige anemie kan met een simpele bepalingsmethode in het algemeen wel worden beantwoord. Wanneer het doel van de bepaling is na te gaan of een patiënt reageert op Fe-therapie vrij spoedig na het begin daarvan, zullen veel strengere eisen aan de kwaliteit van de bepaling worden gesteld.
Osteoporose is een frequente (50%) complicatie van coeliakie bij kinderen, adolescenten en volwassenen (1, 2). Omgekeerd zijn bij 12% van de patiënten met osteoporose positieve IgA-antistoffen tegen gliadine aanwezig (3).
Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), ook wel ME (myalgische encephalomyelitis) genoemd, wordt gekenmerkt door ernstige vermoeidheid die langer dan 6 maanden duurt, die heeft geleid tot ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren, en waarvoor geen somatische of psychiatrische verklaring kan worden gevonden (1).
Het belang van de vetstofwisseling houdt vooral verband met het ontstaan van atherosclerotische hart- en vaatziekten. Atherosclerose is een multifactoriële ziekte, waarbij het effect van de vetstofwisseling op het risico afhangt van de andere factoren (vooral geslacht, leeftijd, rookgedrag, diabetes mellitus en de bloeddruk). Verder telt mee of de ziekte in de familie vóórkomt en of de vetstofwisselingsstoornis erfelijk is.
Net zo min als de grens tussen een normale en een verhoogde bloeddruk goed is aan te geven, is het onmogelijk te zeggen wanneer er onder overigens normale omstandigheden sprake is van een lage bloeddruk. Binnen een populatie zijn de bloeddrukniveaus immers volgens een Gausse-curve verdeeld. Dit houdt in dat men bij een zeker percentage van de bevolking een vrij lage bloeddruk zal vinden zonder dat dit klinische betekenis heeft. Hoewel niet goed bekend is hoeveel individuen bijvoorbeeld een systolische bloeddruk onder de 100 mmHg hebben, is te verwachten dat in een geïndustrialiseerde maatschappij minder mensen met een echt lage bloeddruk voorkomen dan bij natuurvolken.
De zuursecretie in de maag vindt plaats door de pariëtale cel. De pariëtale cellen liggen in de fundus en het corpus van de maag. Stimulatie van de zuursecretie door de pariëtale cel kan plaatsvinden via de muscarinereceptoren (M2, M3), de histaminereceptoren (H2) en via de gastrinereceptoren (G) van de pariëtale cel. Remming van de zuursecretie vindt plaats via de prostaglandinereceptoren (PG) van de pariëtale cel.
De infectie met Helicobacter pylori induceert een immunorespons die zowel lokaal in de maagmucosa als in het serum aantoonbaar is. Bepaling van antistoffen, met name IgG, tegen Helicobacter pylori kan worden gebruikt om de infectie te diagnosticeren (1).
Vlees en eieren zijn de voornaamste voedselbron van cobalamine (vitamine B12). Het komt hier voornamelijk in de eiwitgebonden vorm voor. Door het maagzuur komt het cobalamine vrij, maar wordt dan direct weer aan de R-eiwitten uit het speeksel gebonden. In de dunne darm worden deze R-eiwitten door pancreasenzymen gesplitst en wordt het cobalamine aan intrinsic factor (IF) gebonden. In deze vorm kan het niet door pancreasenzymen worden afgebroken en kan het in het ileum worden opgenomen.
Het beleid met betrekking tot het staken en hervatten van een antistollingsbehandeling hangt grotendeels af van de indicatie waarvoor de antistolling wordt gegeven, van het antistollingsmiddel dat wordt gebruikt en van de omvang en de plaats van de voorgenomen ingreep. In geval van een profylactische of kortdurende antistollingsbehandeling (< 3 maanden) is de indicatie niet zo zwaarwegend dat wachten met de ingreep of staken van de therapie verantwoord is. Uiteraard dient men daarna voldoende tijd in acht te nemen om het effect van de medicatie te laten uitdoven.
Obstructie van de luchtweg door verslikken kan partieel zijn of volledig. Bij een partiële obstructie is ademhaling nog wel mogelijk, vaak met een hoorbare stridor bij inspiratie. Wanneer het slachtoffer kan hoesten doet deze verwoede pogingen het corpus alienum te verwijderen.
De termen cyclisch oedeem en idiopathisch oedeem worden door elkaar gebruikt voor hetzelfde fenomeen: vochtretentie zonder aanwijsbare aandoening van hart, nieren, lever of schildklier en zonder het bestaan van allergie, obstructie van veneuzeof lymfecirculatie, hypoproteïnemie of het gebruik van stoffen die Na+-retentie veroorzaken.
De effecten van cholesterolverlagende middelen, met name de statines, op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zijn reeds jarenlang punt van heftige discussies. Daartoe heeft een agressieve marketing van de statines zeker bijgedragen.
Bij de controle van de behandeling van mensen met type-2-diabetes werd door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de nuchtere bloedsuiker als parameter geadviseerd (1).
De GlucoWatch wordt gepresenteerd door leverancier Cygnus als een ’portable non-invasive instrument’ waarmee de bloedglucosespiegel bij patiënten met diabetes continu en automatisch kan worden gemeten. Deze glucosemonitor wordt als een polshorloge gedragen en bevat elektronica voor automatische data-acquisitie en -opslag en alarmfuncties ten aanzien van hypo- en hyperglykemische condities.
Echografisch onderzoek kan worden onderscheiden in de gewone zogenaamde B-beeld ofwel grijswaardeechografie (Engels: ‘grey-scale ultrasonography’) en de dynamische kleurenechografie (Engels: ‘color Doppler flow ultrasonography’). Het laatst genoemde onderzoek kan worden gebruikt om de doorbloeding van de schildklier te meten, hetgeen in sommige specifieke situaties van nut kan zijn, maar hier niet verder zal worden besproken.
De meest voorkomende vormen van hyperthyreoïdie in Nederland zijn die op basis van een diffuus toxisch struma (M. Graves, von Basedow) ± 50%, of op basis van een multinodulair toxisch struma (M. Plummer), ± 35%.
Het non-steroïd anti-oestrogeen tamoxifen (Nolvadex®, Tamoplex®) is het meest gebruikte anti-kankermiddel in de wereld, vooral als adjuvant-therapie bij vrouwen met borstkanker.
Aangenomen mag worden dat hormonen een rol spelen bij het ontstaan en het natuurlijke beloop van een melanoom (1). Suggestief hiervoor zijn de betere prognose die wordt waargenomen bij vrouwen, het zelden voorkomen van melanomen voor de puberteit en de pigmentveranderingen die tijdens de zwangerschap optreden. Ook de behandeling van een gemetastaseerd melanoom met stoffen met een anti-oestrogene werking, zoals tamoxifen (Nolvadex®, Tamoplex®), is op deze mogelijke hormoonafhankelijkheid gegrond.
Osteoporose is een systemische skeletziekte die wordt gekenmerkt door een lage botmassa en een verslechtering van de micro-architectuur van het bot, met als gevolg verhoogde fragiliteit van de botten en een verhoogd risico op fracturen. Botweefsel ondergaat voortdurend vernieuwing, een levenslang proces dat wordt aangeduid met de term ‘bone remodeling’. Op celniveau wordt de botmassa gereguleerd door botvormende cellen (osteoblasten) en botafbrekende cellen (osteoclasten). De botmassa is het resultaat van het proces van botombouw: het verkrijgen van een bepaald evenwicht tussen de twee processen botaanmaak en botafbraak.
Tamoxifen (Nolvadex®) kan in twee verschillende situaties als geneesmiddel bij mammacarcinoom worden gebruikt; als adjuvante therapie na chirurgische en/of radiologische behandeling van het mammacarcinoom, dan wel bij patiënten met een hematogeen gemetastaseerd mammacarcinoom.
Colitis ulcerosa is een chronische inflammatoire darmziekte, waarvan de oorzaak niet bekend is. Afhankelijk van de uitbreiding van de laesies spreekt men van proctitis, proctosigmoiditis, linkszijdige colitis of pancolitis. Het ziektebeloop is per individu verschillend, maar verloopt altijd in periodes met activiteit (relapse) af gewisseld met minder tot geen actieve periodes (remissie).
Het lichaamsgewicht van mensen is opvallend constant en het weerstaat effectief de vele pogingen tot gewichtsreductie waartoe onder meer de damesbladen oproepen. Het lichaamsgewicht wordt primair bepaald door de thermodynamische wetten van energie- opname en -verbruik. Vrijwel alle voedingsmiddelen worden volledig opgenomen in het lichaam (biologische beschikbaarheid vrijwel 100%).
Milde hyperhomocysteïnemie is een krachtige en onafhankelijke risicofactor gebleken voor occluderende arteriële ziekten. Een associatie met veneuze trombose is ook aangetoond. Het lijkt een even sterke risicofactor voor arteriële vaatziekte als hypercholesterolemie en roken. Het vasculaire effect van hypertensie en ook van roken wordt bovendien gepotentieerd door milde hyperhomocysteïnemie.
Schildklierscintigrafie wordt gewoonlijk uitgevoerd met behulp van Technetium -99m pertechnetaat of met Jodium -123. Scintigrafie levert informatie over de grootte van de schildklier en over de mate en verdeling van activiteit en kan zo helpen de oorzaak van een vastgestelde thyreotoxicose te achterhalen. Bij de ziekte van Graves is er een diffuse hyperactiviteit (verhoogde opname van radionuclide) over beide schildklierkwabben, die al of niet vergroot zijn.
Op deze vraag is niet direct een kwantitatief correct antwoord mogelijk. Toch lijkt het nuttig, mede gezien het marktaanbod van apparatuur, op een aantal aspecten wat uitgebreider in te gaan.
Kort gezegd is het beleid de bloeddruk aan de hypertensieve arm te beschouwen als de systemische druk, omdat het niet goed voorstelbaar is dat er systemisch een normale bloeddruk is, terwijl er lokaal een verhoogde bloeddruk bestaat. Men kan zich wel voorstellen dat er door een stenose op basis van een vasculair proces (atherosclerose, vasculitis, subclavian steal syndrome), een lagere druk in dat gebied ontstaat, eventueel dus een vals-normale of zelfs een vals-lage bloeddruk.
Het idee om bij patiënten met een hypoglykemie rectaal glucose toe te dienen in afwachting van een arts is al oud. Verschillende onderzoekers (1, 2) hebben gekeken naar het effect van rectale toediening van glucose op de glucoseconcentratie in het bloed, zowel bij kinderen als bij volwassenen.
Documentatie over insuline-intolerantie treffen we vooral aan in leerboeken. Het onderwerp is niet erg actueel vanwege het feit dat intolerantie voor insuline zelden voorkomt. We onderscheiden plaatselijk allergische reacties en systemisch allergische reacties.
Naar mijn weten is hier geen onderzoek naar gedaan. Het beleid zou niet anders moeten zijn dan bij mensen zonder diabetes*. Wel moet aandacht worden geschonken aan de diabetesregulering: hoe beter de diabetes is ingesteld, hoe beter de wondgenezing. De glykemische instelling heeft tevens een belangrijke invloed op de microbiële afweer.
Het antwoord op het eerste deel van de vraag is eenvoudig: de beste glucosetolerantietest (GTT) is die waarover internationaal consensus bestaat. Dit is het geval voor de GTT waarbij de proefpersoon met 75 gram glucose per os wordt belast. Voor diabetes mellitus zijn de grenswaarden van deze GTT door de World Health Organisation (WHO) in 1985 voor capillair bloed (in Nederland het meest gebruikt) als volgt vastgesteld: nuchter ò 6,7 mmol/l en twee uur na belasting met glucose ò 11,1 mmol/l. De GTT is normaal wanneer deze waarden < 5,6, respectievelijk < 7,8 mmol/l zijn.
Hypertensie is een belangrijk gezondheidsprobleem. In de meeste landen heeft ongeveer 15 tot 25% van de volwassen bevolking bij screening een verhoogde bloeddruk. Bij ongeveer tweederde is die bloeddrukverhoging licht en behandeling met antihypertensieve geneesmiddelen is lang niet in alle gevallen nodig (1).
Lactulose (Duphalac®, Legendal®) behoort tot de osmotisch werkende laxantia, waartoe onder andere ook magnesiumsulfaat en natriumsulfaat behoren. De osmotisch werkende laxantia worden na orale inname slecht geabsorbeerd, waardoor deze in hoge concentratie in de darm aanwezig zijn. Door een osmotisch proces wordt veel water in het darmlumen vastgehouden, waardoor de faeces zachter worden en de peristaltiek wordt bevorderd door vergroting van de darminhoud.
De prevalentie en het natuurlijk beloop van de nefropathie bij niet-insuline afhankelijke diabetes mellitus (NIADM) is veel minder goed gedefinieerd dan bij insuline-afhankelijke diabetes (IADM).
De cumulatieve incidentie varieert van 15 tot 60%, en wordt mede bepaald door etnische factoren.
Bij de behandeling van een verhoogde bloeddruk bij mensen met diabetes mellitus blijkt steeds duidelijker, dat enerzijds strengere grenswaarden noodzakelijk aangaande het al dan niet bestaan van een verhoogde bloeddruk, en anderzijds, dat het vaak veel moeite en medicatie kost om een adequate bloeddrukregulatie te verkrijgen.
Hyperthyreoïdie is een frequent voorkomende aandoening, die ongeveer 8x vaker bij vrouwen optreedt dan bij mannen. Geschat wordt dat er per 1000 vrouwen jaarlijks 3 nieuwe ziektegevallen worden gediagnosticeerd, waardoor iedere huisarts regelmatig met dit ziektebeeld wordt geconfronteerd.
Er zijn drie belangrijke indicatiegebieden voor het geven van klysmata. Ten eerste kunnen klysmata worden toegepast om medicijnen toe te dienen. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij inflammatoire darmziekten en bij de behandeling van portosystemische encephalopathie (lactulose klysmata). Ten tweede kunnen klysmata worden toegepast bij de reiniging van het colon voorafgaand aan colonchirurgie of endoscopisch onderzoek van het colon.
De lichaamstemperatuur wordt normaal gesproken constant gehouden door middel van een feedback systeem dat vergelijkbaar is met de thermostaat van de verwarming in een huis.
Koorts is een verhoging van de kerntemperatuur van het lichaam boven de 38,5°C, als gevolg van het hoger afgesteld zijn van het setpoint van de thermostaat. Deze verhoging van setpoint is een gevolg van zogenaamde pyrogenen.
De wetenschappelijke basis voor het meten en beoordelen van de lichaamstemperatuur werd gelegd in de tweede helft van de vorige eeuw. Sinds die tijd wordt koorts niet langer beschouwd als een op zichzelf staande aandoening, maar als een symptoom van een onderliggend lijden. Het beoordelen van de lichaamstemperatuur als signaal van ziekte wordt van groot belang geacht en de meting dient dan ook met de nodige nauwkeurigheid en betrouwbaarheid te geschieden.
Een behandeling met vitamine B12-injecties wordt meestal pas gestart als er een vitamine B12deficiëntie is vastgesteld. In de meeste gevallen wordt deze veroorzaakt door een pernicieuze anemie bij ouderen en is levenslange onderhoudstherapie met 1 × per 2 à 3 maanden 1000 mg hydroxocobalamine (Hydrocobamine®) parenteraal geïndiceerd.
Cobalamine (vitamine B12) deficiëntie komt vooral bij ouderen relatief frequent voor (1). Oorzaken zijn onder andere een tekort aan het zogenaamde intrinsic factor dat noodzakelijk is voor de resorptie van cobalamine, achloorhydrie, afwijkingen aan de dunne darm, bacteriële overgroei en een insufficiënt dieet.
De verwachting is dat in de komende 10 jaren het aantal met insuline behandelde patiënten met type 2 diabetes sterk zal toenemen (1). Huisartsen willen in toenemende mate door hen behandelde patiënten met type 2-diabetes op deze therapie instellen met behulp van diabetesverpleegkundigen.
De vraag laat zich eenvoudig met een “nee” beantwoorden.
Hypoglykemieën kunnen zich voordoen bij gezonde personen na inname van een koolhydraatrijke drank. Als gevolg van de snelle opname van de glucose in het perifere weefsel onder invloed van insulinerespons zal bij sommigen een hypoglykemische waarde enkele uren na inname kunnen ontstaan. Dit mag echter als fysiologie worden beschouwd.
Dit onderwerp is eigenlijk nooit systematisch onderzocht. Aangezien we echter praten over een zekere standaardisatie van bepalingen die door de inname van voedsel danwel dranken kunnen worden beïnvloed, is het verstandig de daartoe bestaande richtlijnen te volgen.
Er is een aanzienlijke ruimte tussen een bilirubinegehalte net boven de norm (volwassenen 17 μmol/l) en de grens voor uitwendig zichtbare icterus (circa 45 μmol/l).
Het afwezig zijn van klachten neemt niet weg dat aan alle mogelijke oorzaken van een verhoogd bilirubinegehalte moet worden gedacht.
Calciumresorptie vindt plaats in de gehele dunne darm. Vooral in het duodenum vindt calciumopname, via een actief vitamine-D-afhankelijk transportmechanisme plaats. In de gehele dunne darm wordt calcium voorts via een passief mechanisme geresorbeerd.
Steatosis hepatis of leververvetting wordt pathologisch anatomisch onderscheiden in een macrovesiculaire en in een microvesiculaire vorm. Echografie detecteert alleen de macrovesiculaire vorm. In tabellen 1 en 2 is een overzicht van de belangrijkste oorzaken gegeven.
Heparine- of heparinoïde-zalf (Hirudoid®), wordt op ruime schaal voorgeschreven voor de behandeling van lokale (spontaan optredende) thrombophlebitis en voor door intraveneuze infusen veroorzaakte aderontstekingen. Ook bij sportblessures worden deze middelen wel gebruikt. Meest bekend is het preparaat Hirudoid®.
Omeprazol (Losec®) is een zogenaamde protonpompremmer. De stof is in staat om in de zuurproducerende cellen van de maag de productie van waterstofionen te remmen. Daardoor wordt de zuurproductie met 90-95% geremd. Er blijft steeds een geringe hoeveelheid zuurproductie bestaan ten gevolge van autonome maagzuurproductie.
Er zijn in Nederland niet veel epidemiologische onderzoeken gedaan naar het voorkomen van Helicobacter pylori. Men kan echter aannemen dat het voorkomen van de bacterie in Nederland niet zal verschillen van de andere geïndustrialiseerde westerse landen.
Recent heeft een internationale werkgroep een classificatie van functionele (dat wil zeggen: lichamelijk onverklaarde) gastro-intestinale klachten opgesteld (1). Als een van de vele syndromen wordt in die indeling meteorisme (functional abdominal bloating) gedefinieerd: een functionele gastro-intestinale stoornis die voornamelijk bestaat uit een gespannen, opgezet gevoel in de buik en/of zichtbare uitzetting van de buik.
Voorafgaande aan een antwoord op bovenstaande vraag is het zinvol nog eens kort te benadrukken dat het hier in het algemeen gaat om antistollingsprofylaxe ter voorkoming van een veneuze trombose, en niet om antistollingstherapie ter behandeling van een reeds gevormde trombose, en meer specifieker, om profylaxe bij niet-chirurgische patiënten.
Normaal hemoglobine is opgebouwd uit twee alfa- en twee bèta-ketens. Bij sikkelcelziekte is in één van de bèta-ketens een aminozuur vervangen (valine in plaats van glutamine). In Amerika is bij 8% van de zwarte bevolking sprake van heterozygotie (HbS).
Hypothyreoïdie is een belangrijke risicofactor voor het optreden van versnelde atherosclerose van de kransslagaderen. In de vraag wordt al gesuggereerd dat de hypercholesterolemie, die bij hypothyreoïdie ontstaat, debet is aan de atherosclerose.
Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen homozygote en heterozygote hypercholesterolemie en de ernst van de expressie. De laatste is af te meten aan het LDL-cholesterolgehalte.
Het nut van de behandeling van een afwijkend lipidengehalte bij zowel de primaire als de secundaire preventie van coronaire hartziekte is nu onomstotelijk vastgesteld.
Bij de differentiatie van oorzaken van aanvalsgewijs optredende nachtelijke angst bij een patiënt met diabetes moet men onderscheid maken tussen enerzijds beelden die het gevolg zijn van de diabetes (ad 1, 2 en 3a) en anderzijds stoornissen onafhankelijk van diabetes mellitus (ad 3b en 4).
Wetenschappelijk onderzoek dat op deze vraag rechtstreeks antwoord geeft ontbreekt. We zullen dus bij de beantwoording van de beschikbare onderzoekgegevens uit moeten gaan. Daarbij moeten preventie en behandeling worden onderscheiden.
Onderhuidse bloedingen komen bij ouderen betrekkelijk vaak voor, maar moeten worden onderscheiden in bloedingen met onschuldige achtergrond en die behorende bij ernstiger aandoeningen.
Allereerst moet onderscheid worden gemaakt tussen doorbloedingsveranderingen van de huid zoals erytheem of cyanose enerzijds en de bloedingen anderzijds. Op de bloedingen of purpura zal nu verder worden ingegaan.
Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de subacute thyreoiditis van De Quervain wordt veroorzaakt door het bofvirus. Mogelijk zijn ook andere virussoorten van etiologisch belang, zoals het mazelen- en influenza-virus, sommige adenovirusstammen, het Epstein Barr- en coxsackie-virus.
Kenmerkend voor de ziekte is granulomavorming in de schildklier, maar voor het stellen van de diagnose is cytologie van de schildklier vrijwel nooit noodzakelijk.
Bij de beantwoording van de vraag zal ik de geringe bijdrage van de T3-bepaling aan de diagnostiek buiten beschouwing laten en de volgende arbitraire referentiewaarden hanteren: THS mediaan = geometrisch gemiddelde 1,2 mU/l, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,3-4,8 mU/l en FT4 mediaan = gemiddelde 17 pmol/l, 95% betrouwbaarheidsinterval 10-24 pmol/l.
Het Raynaud-fenomeen wordt gekenmerkt door aanvalsgewijze bleekheid of cyanose van acra door arteriële spasmen, geluxeerd door koude of emotie. Volgens de criteria opgesteld door Allen en Brown (1) moet het fenomeen dubbelzijdig voorkomen, moeten er normale arteriële pulsaties zijn en indien er gangreen aanwezig is, is dit beperkt tot kleine huidgedeelten.
Met het blue-toe-syndroom wordt het klinische beeld van ischemie van een of meer tenen bedoeld, waardoor paarsrode verkleuring van de aangedane tenen en pijn optreedt (1). Dit beeld wordt veroorzaakt door micro-embolisatie van materiaal afkomstig van atherosclerotische plaques proximaal in het vaatstelsel. Bij pathologisch anatomisch onderzoek kan men dikwijls cholesterolkristallen aantonen (2). Het blue-toesyndroom is dan een van de mogelijke uitingen van gedissemineerde cholesterolembolie.
Chlamydia kan inderdaad een proctitis veroorzaken. Het betreft één van de seksueel overdraagbare ziekten, die vooral in het ano-rectale gebied voorkomen. Er worden twee typen infecties onderscheiden: lymphogranuloma venerum (LGV) en non-lymphogranuloma venerum (non-LGV).
Het begrip “onderbuiksklachten” kan worden onderverdeeld in “rectaal bloedverlies”, “pijn”, “onbehagen”, “opgeblazenheid” en “defecatiestoornissen”. Al deze symptomen kunnen verder worden gedifferentieerd; zo kan pijn scherp, zeurend en aanvalsgewijs zijn.
Bij zuigelingen en jonge kinderen zijn defecatiefrequentie, faecesvolume en faecesconsistentie zeer variabel (1). Een praktische definitie van diarree op de kinderleeftijd is: toename van defecatiefrequentie en faecesvolume met afname van faecesconsistentie ten opzichte van het patroon dat normaal is voor het betreffende kind. We spreken van acute diarree als de klachten minder dan twee weken duren, van langdurige diarree als klachten tussen twee en vier weken duren en van chronische diarree als de klachten langer dan vier weken duren.
De productie van gal in de lever is voor een groot deel afhankelijk van de enterohepatische circulatie van galzuren. De levercellen nemen galzuren op uit het bloed maar produceren ze zelf ook. Deze opgenomen en zelfgemaakte galzuren worden in de galkanaaltjes uitgescheiden en door hun osmotische werking onttrekken ze water en zouten aan het bloed. Daarnaast zijn fosfolipiden en cholesterol belangrijke componenten van de gal. De uitscheiding van cholesterol en fosfolipiden zou zonder galzuren niet kunnen plaatsvinden. In de iets grotere intrahepatische galgangen wordt bicarbonaat en water aan de gal toegevoegd. Dit staat onder invloed van het hormoon secretine.
Het wordt steeds duidelijker dat met het oog op de preventie van micro-angiopathische complicaties de regulering van het bloedglucose bij diabetes mellitus type I en type II gericht moet zijn op het bereiken van zo fysiologisch mogelijke waarden (‘normoglykemie’). Uiteindelijk is hiervoor ook bij een deel van de patiënten met type-II-diabetes insulinetherapie noodzakelijk (circa 1 : 3). Het is belangrijk om een nauwkeurig beeld te krijgen van het verloop van de bloedglucosewaarden over de dag. Dagcurves zijn hiervoor het geschikte instrument. Deze worden bij voorkeur door middel van zelfcontrole gemaakt.
In vlees (en ook in melk) komen in zeer lage concentraties natuurlijke hormonen voor. Dit zijn de androgenen en de oestrogenen die ook bij de mens in de diverse weefsels aantoonbaar zijn. De oestrogeenspiegel kan bij koeien wat variëren, afhankelijk van het feit of ze wel of niet oestrus zijn.
Het carcinoom van colon en rectum vormt in Nederland een groot oncologisch probleem. Niet alleen overlijden er in ons land jaarlijks meer dan 4000 patiënten aan deze aandoeningen, ook stijgt de incidentie jaarlijks met 1,5%.
Dit is een vaak voorkomende vraag, die niet zonder meer met ja of nee kan worden beantwoord. Voor de routine indicaties van fysiotherapie, bijvoorbeeld het mobiliseren na een zware operatie of een langdurig ziekbed, dan wel op instructie van de chirurg/ orthopeed na een orthopedische ingreep, bestaan er géén bezwaren.
Achalasie is een primaire motiliteitsstoornis veroorzaakt door een progressieve verstoring van de oesophagusinnervatie en gekenmerkt door verlies van peristaltiek, defecte relaxatie van de gastro-oesofageale sfincter na slikken en een voortschrijdende verbreding en verlenging van de slokdarm met toenemende voedselstase. De incidentie wordt geschat op 0,6-1 per 100.000 per jaar (1). De degeneratieve neurale afwijking kan niet worden genezen, zodat behandeling wordt gericht op palliatie van symptomen en preventie van complicaties.
Petechiae (ook wel petechiën genoemd) zijn kleine puntvormige bloedingen in de huid. Ze berusten op extravasatie van rode bloedcellen en zijn niet wegdrukbaar. Petechiae wijzen op het bestaan van trombocytopenie. Deze trombocytopenie kan geïsoleerd voorkomen als auto-immuunziekte en heet dan idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) of als gevolg van een bijwerking van geneesmiddelen. Daarnaast kan de trombocytopenie voorkomen als onderdeel van een pancytopenie met begeleidende leukopenie en anemie.
Diepe veneuze trombose en longembolie zijn in elkaar overlopende uitingen van veneuze trombo-embolie. Zo is gebleken dat bij patiënten met het klinische beeld van een trombosebeen in de helft van de gevallen ook longembolieën aantoonbaar zijn. Voor de behandeling is het dan ook niet zinvol een onderscheid te maken. Gezien de ongemakken en risico's die aan antistollingsbehandeling kleven, en gezien het feit dat in de helft tot 2/3 van de vermoede gevallen de diagnose veneuze trombo-embolie na aanvullend onderzoek wordt verworpen, is objectieve diagnostiek in alle gevallen noodzakelijk.
Indien een patiënt, na eerder een eerste trombose te hebben doorgemaakt, zich opnieuw presenteert met klachten passend bij een recidief trombosebeen, kunnen deze klachten vrijwel dezelfde zijn als bij de eerste trombose: zwelling, pijn, roodheid en opgezette, oppervlakkige aderen. De belangrijkste differentiële diagnose is het posttrombotisch syndroom (PTS). In tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht, kunnen posttrombotische klachten al vrij snel binnen enkele maanden tot jaren optreden, waarbij vooral zwelling van het onderbeen op de voorgrond staat.
Al sinds het begin van de jaren 80 van de vorige eeuw onderkennen we het belang van het meten van eiwit in de urine en wel specifiek albumine. Albumine kan in kleine hoeveelheden voorkomen in de urine van gezonde personen, maar bij sommigen wordt de huidige normaalwaarde overschreden en spreken we van microalbuminurie. De klassieke theorie is dat uitscheiding van kleine hoeveelheden albumine in de urine een uiting is van vaatschade in de nier. Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met type-2-diabetes mellitus en microalbuminurie vooral een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten. Daarnaast kan microalbuminurie uitmonden in een geleidelijke achteruitgang van de nierfunctie, totdat zelfs volledig nierfunctieverlies ontstaat, waarbij dialyse of niertransplantatie noodzakelijk kan zijn. Een goede medicamenteuze behandeling van microalbuminurie leidt tot behoud van de nierfunctie. De eerste keus is hierbij een ACE-remmer, maar om normalisatie of stabilisatie van de microalbuminurie te bereiken is het toevoegen van een lage dosering thiazidediureticum of een angiotensinereceptorblokker soms nodig. Het behandeldoel is het maximaal reduceren van de albumine-excretie in de urine, maar ook het normaliseren van de bloeddruk. Hiervoor kunnen ook andere hypertensiva worden gebruikt. Daarnaast staan goede diabetesregulatie en behandeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten centraal.
T4 (tetrajoodthyroxine) is een prohormoon, dat bestaat uit twee gekoppelde benzeenringen. T4 wordt door een goed functionerende schildklier gemaakt en opgeslagen, mits er voldoende aanbod van jodium is. Het hypofysehormoon TSH reguleert de biosynthese van T4, en geeft ook het signaal om T4 uit te scheiden in de bloedbaan.
Glimepiride behoort tot de sulfonylureum(SU)derivaten die de afgifte van insuline in de bètacellen van de pancreas stimuleren. Glimepiride verlaagt de glucosespiegels door een 24 uur aanhoudende toename van insulinesecretie, met een maximaal effect na 4 uur. Zowel de eerste als de tweede fase van de insulinesecretie worden gestimuleerd.
In Nederland neemt de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen toe. Bij Turkse en Marokkaanse kinderen komt dit meest voor. De prevalentie van overgewicht onder Turkse jongens en meisjes is 23,4% en 30,2%, onder Marokkaanse jongens en meisjes 15,8% en 24,5%. Onder Nederlandse jongens en meisjes is dat 12,6% en 11,3% in de grote steden en 8,7 en 11,3% buiten de grote steden. Tot de complicaties die bij kinderen met overgewicht en obesitas worden gevonden behoren insuline resistentie, type-2-diabetes en andere onderdelen van het metabole syndroom zoals hypertensie en dislipidemie.
In de jaren vijftig van de vorige eeuw was er veel belangstelling voor het effect van penicilline bij patiënten met streptokokkentonsillitis, vooral voor wat betreft het voorkómen van acuut reuma en daarmee gerelateerd het elimineren van bètahemolytische streptokokken uit de keel. De eerste behandelingen bestonden uit het toedienen van enkele injecties penicilline, meestal in de vorm van procaïnepenicilline. Dit bleek zeer effectief ter voorkoming van acuut reuma (1). Na een dergelijke behandeling had nog ongeveer 20% van de patiënten bij wie Streptococcus pyogenes voor het begin van de behandeling uit de keel was gekweekt, een positieve kweek.
Geluid wordt doorgaans door de stembanden in het strottenhoofd geproduceerd.
Als een “fausse route” is opgetreden, bijvoorbeeld door fistelvorming na een larynxoperatie of –trauma, is dit veelal wel duidelijk. Deze toestand kan ook crepitaties in de weke delen van de hals veroorzaken.
De oorspuit is een veelgebruikt niet-disposable instrument. Dit wordt vaak samen met twee nierbekkens gebruikt om cerumen te verwijderen door het uitspuiten van de gehoorgang met water op lichaamstemperatuur.
Chronisch recidiverend glottisoedeem is geen ziektebeeld maar een symptoom. Daarom is er ook geen eenduidig antwoord op de vraag te formuleren. Het ontstaan van dit symptoom is sterk afhankelijk van het onderliggend lijden.
Voor het vaststellen van spreekstoornissen, of spraak- en taalontwikkelingsstoornissen, bestaat nog steeds geen gouden standaard. De verwerving van de normale spraak- en taalontwikkeling vertoont grote variaties en het is niet altijd eenvoudig om een onderscheid aan te brengen tussen een kind dat in de lagere regionen van het normale functioneert en een kind dat afwijkt van het normale patroon.
Tonsillectomie, al of niet gecombineerd met adenotomie, is één van de meest uitgevoerde operaties bij kinderen in Nederland. In Nederland wordt jaarlijks bij 70.000 kinderen jonger dan 15 jaar een adenotomie en bij 35.000 kinderen een tonsillectomie uitgevoerd. Bij ongeveer 50% van de personen met adenotomi wordt deze ingreep gecombineerd met een tonsillectomie. Bij 90% van de personen met tonsillectomiën wordt het adenoïd meegenomen.
Er is bij de verdenking op een fractuur van de benige piramide van de neus een goed klinisch onderzoek noodzakelijk om vast te stellen of er inderdaad sprake is van een breuk. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van uitwendige inspectie en palpatie, alsmede rhinoscopia anterior. Standsverandering, crepiteren en steps wijzen allen in de richting van een fractuur. De aanvullende waarde van een röntgenfoto is beperkt. Deze beeldt in laterale projectie het os nasale af en in occipitomentale (Waters) projectie de laterale benige wand.
Hooikoorts ook wel pollinose of seizoensgebonden allergische rhinoconjunctivitis (SAR) genoemd, is een seizoensgebonden aandoening van de slijmvliezen van neus en ogen.
SAR is het gevolg van een allergische reactie op stuifmeel, in Nederland afkomstig van bloeiende bomen, grassen en onkruiden in het voorjaar en zomer.
Otitis media acuta (OMA) is een acute ontsteking van het middenoor en de meest voorkomende bacteriële infectie op de kinderleeftijd. De belangrijkste verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes en Micrococcus catarrhalis. Een kind met OMA presenteert zich in het algemeen bij de huisarts met oorpijn, koorts en malaise en al dan niet met otorroe als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie (1, 2).
Wagenziekte is een vorm van bewegingsziekte. Zeeziekte, luchtziekte, maar ook cineramaziekte (denk aan de IMAX-theaters) en cybersickness (van het spelen van computerspelletjes) vallen onder dezelfde noemer. Alle vormen van bewegingsziekte kenmerken zich door een aantal symptomen die zich meestal in een vaste volgorde voordoen. Hierbij is er weinig verschil tussen kinderen en volwassenen, hoewel bij kinderen de verschijnselen zich wel in een sneller tempo kunnen aandienen. Een van de eerste verschijnselen is vaak apathie en/of sufheid. Dit kan samengaan met een verminderde eetlust. Volwassenen kennen hierbij ook wel ‘stomach awareness’. Men is niet echt misselijk, maar zich wel bewust van het feit dat men een maag heeft. Dit kan samengaan met, of gevolgd worden door hoofdpijn, bleekheid, warmtesensaties al dan niet gecombineerd met (koud) zweet. In een verder stadium kunnen irritatie, boeren, gapen, speekselvloed en flatulentie optreden. Is men echt misselijk, dan zijn kokhalzen en tot slot braken de laatst optredende symptomen. Sommigen zijn na braken opgelucht en kunnen er dan weer even tegen. Dat geldt echter niet voor iedereen, er zijn grote interindividuele symptoomverschillen.
Een hoortoestel of gehoorapparaat maakt voor slechthorenden geluiden uit de omgeving weer hoorbaar. Vooral natuurlijk dat geluid dat voor ons dagelijks leven het allerbelangrijkst is: spraak. Veruit de meeste gebruikers willen eerst en vooral anderen beter kunnen verstaan.
Snurken ontstaat door een vernauwing in de bovenste luchtweg in het traject tussen de neusingang en de stembanden. In veruit de meeste gevallen bevindt de stenose zich ter hoogte van de overgang van rhinofarynx naar orofarynx achter het palatum molle. Bij ongeveer 10% van de patiënten bevindt de vernauwing zich in de neusholte.
Onder een ’loopoor’ wordt verstaan een pathologische afscheiding uit het oor. Hieronder vallen twee verschillende hoofdgroepen ziektebeelden, de otitis externa en de chronische otitis media. De behandeling hiervan en vooral het gebruik van antibioticazalf zal in afzonderlijke secties worden besproken.
Mogelijke complicaties na het uitspuiten van een oor zijn beschadiging van de gehoorganghuid, otitis externa, beschadiging van het trommelvlies met eventueel perforatie en - bij het aanwezig zijn van een perforatie - het ontwikkelen van een otitis media. Zeldzamere complicaties zijn een conductief gehoorverlies door beschadiging van de gehoorbeenketen, een n. facialisverlamming en evenwichtsstoornissen, vaak door calorische prikkeling.
Reizigers die naar malariagebieden gaan wordt geadviseerd om zich (naast het gebruik van chemoprofylaxe) ook tegen muggenbeten te beschermen. In gebieden waar heel weinig malaria voorkomt, bijvoorbeeld de grensgebieden van Thailand, hoeft geen chemoprofylaxe gebruikt te worden, maar kan worden volstaan met bescherming tegen muggenbeten. Voor informatie over malariagebieden en profylactische middelen wordt verwezen naar het meest recente Malariaprofylaxe bulletin van het LCR (1).
Hyposensibilisatie, ook wel immunotherapie met allergenen of specifieke allergievaccinatie genoemd, is een behandeling waarbij intracutaan injecties worden gegeven met het allergeen waar de betreffende patiënt allergisch voor is met als doel de gevoeligheid voor het betreffende allergeen te verminderen. Bij het toedienen van een allergeen, op welke wijze dan ook (subcutaan, sublinguaal) is er kans op het ontstaan van een allergische systeemreactie. Indien een dergelijke reactie zich voordoet, is dit meestal binnen de eerste 30 minuten.
De gemiddelde kans op Lyme Borreliose na verwijdering van een aangehechte teek wordt geschat op circa 1:70, maar in twee prospectieve studies in goed voorgelichte hoog-risicogroepen die zichzelf dagelijks op aangehechte teken onderzochten, was die kans respectievelijk 1:150 en 1:221 (1, 2, 3). Dit zijn gemiddelde kansen. Per individu is de kans afhankelijk van, uiteraard, het al dan niet geïnfecteerd zijn van de betreffende teek met Borrelia-bacteriën, maar ook in hoge mate van de aanhechtingsduur van de teek op moment van detectie en verwijdering. In Nederland varieert het infectiepercentage van harde teken (Ixodes spp) met Borrelia-bacteriën per tijd en plaats tussen 10 tot 30% (4).
Otitis media acuta (OMA) is een acute ontsteking van het middenoor. Het is een vaak voorkomende aandoening bij kinderen. Een kind met otitis media acuta kan zich presenteren bij de huisarts met een intact (gesloten) trommelvlies of met een loopoor bij een spontaan opgetreden perforatie. Ook een acuut ontstaan loopoor in aanwezigheid van een trommelvliesbuisje wordt otitis media acuta genoemd. Differentiaaldiagnostisch moet een loopoor door otitis media acuta worden onderscheiden van een otitis externa (een ontsteking van de uitwendige gehoorgang), waarbij het trommelvlies gesloten is en het ontstekingsvocht dus niet uit het middenoor, maar uit de meatus acusticus externus komt.
In verschillende westerse landen laten epidemiologische studies een consistente groei zien in de prevalentie van allergische rhinitis en astma. Over de oorzaak hiervan wordt veel gespeculeerd, maar eensluidende verklaringen zijn nog niet beschikbaar. Vaak wordt de huisarts geconfronteerd met rinopathieklachten, waarbij een allergische rinopathie in de differentiële diagnose wordt meegenomen. Jongere patiënten vormen hier een belangrijke groep.
Het adenoïd is gelegen in het dak en de achterwand van de nasofarynx en vormt een onderdeel van de ring van Waldeyer. Er bestaat geen duidelijke begrenzing naar de onderliggende musculatuur of naar de lateraal gelegen tubawallen. Het adenoïd en de tonsillen zijn vooral bij het jonge kind van belang bij de ontwikkeling van de immunologische afweer. Hoe belangrijk deze rol is en tot welke leeftijd is niet bekend. Veel jonge kinderen hebben een hyperplasie van het adenoïd en de tonsillen. Dit is bij kinderen een fysiologisch fenomeen en wordt veroorzaakt door de voortdurende blootstelling aan nieuwe pathogenen. Het adenoïd neemt in de loop van de tijd meestal in grootte af. Bij kinderen ouder dan 12 jaar is het adenoïd meestal verdwenen. Uit onderzoek blijkt dat het verwijderen van de neus- en keelamandelen bij kinderen geen grote invloed heeft op het zich ontwikkelende immuunsysteem.
Bij patiënten met otosclerose groeit de stijgbeugel vast in de ovale vensternis, waardoor deze niet meer goed kan trillen. Daardoor ontstaat een verminderd gehoor, van het geleidingstype.
Een bij-oortje is een verhevenheid van de huid die meestal voor de oorschelp ligt. Soms is het bij-oortje gevuld met kraakbeen. In zeldzame gevallen kan een diepere verbinding bestaan met de regio van de mond-kaakhoek.
Alcoholisme is een (zeldzame) oorzaak van sialoadenose (1). Onder sialoadenose wordt verstaan een pijnloze chronische of recidiverende, bilaterale vergroting van de glandula parotis.
Oordruppels worden door de huisarts en de KNO-arts vaak voorgeschreven voor ontstekingen van het oor. In 1997 werden ongeveer 800.000 extramurale voorschriften gemeld in Nederland (bron: Geneesmiddelen Informatie Project/College voor Zorgverzekeringen). De oordruppels worden voorgeschreven bij een otitis externa of otitis media. De KNO-arts schrijft tevens vaak oordruppels voor na een ooroperatie. Bij een otitis media met otorroe is sprake van een geperforeerd trommelvlies. Aangezien bestanddelen van oordruppels ototoxisch zijn gebleken in dierexperimenteel onderzoek, rijst frequent de vraag wat de risico's zijn van toepassing van oordruppels bij een trommelvliesperforatie.
Volwassenen in de leeftijdsgroep vanaf 30 jaar krijgen per jaar per persoon gemiddeld 1-2 acute luchtweginfecties (1). De aard van het beroep van huisarts kan betekenen dat dit aantal voor huisartsen hoger ligt maar daarover is weinig informatie bekend. Ter vergelijking: kinderen van 0-2 jaar krijgen gemiddeld tussen de 5 en 6 acute luchtweginfecties per jaar (1).
Het antwoord is ja. Hoewel bij eenzijdig perceptief gehoorverlies de oorzaak meestal cochleair is, zal de mogelijkheid van een retrocochleaire oorzaak moeten worden uitgesloten. Inspectie en uitgebreide audiometrie (toon- en spraakaudiometrie en ABR (Auditory Brain Stem Response)), waarna meestal beeldvorming plaatsvindt, is geïndiceerd.
Wat verstaat men onder sinusitis? In de NHG-standaard sinusitis wordt hieronder verstaan: sinusitis is een ontsteking van de neusbijholten, al dan niet met secreet in de sinus (1).
Een bovenste luchtweginfectie is één van de meest voorkomende redenen voor consultatie in de huisartsenpraktijk. Bij kinderen is er zelden sprake van een geïsoleerde rhinitis. Meestal zijn de bijholten ook aangedaan en spreken we van een rhinosinusistis. De belangrijkste risicofactoren voor recidiverende rhinosinusitis zijn adenoïd-hypertrofie, atopie, gastro-oesofageale reflux en crèchebezoek.
Otitis externa, in de volksmond ook wel ‘zwemmersoor’ genoemd, komt vooral voor in de zomermaanden. Het zwemmen in gecontamineerd water wordt vaak als oorzaak aangegeven.
Rhinitis medicamentosa is niet de meest adequate term: beter is te spreken van rhinopathia medicamentosa (1) omdat het ontstekingsinfiltraat meestal niet op de voorgrond treedt. ‘Otrivinisme’ ontstaat door ongebreideld gebruik van nasale sympathicomimetica, meestal xylometazoline (Otrivin®) of oxymetazoline (Nasivin®). De aanvankelijke verbetering van de neusdoorgankelijkheid na druppeltoediening slaat om in een sterk verminderde doorgankelijkheid. Dit komt door een ‘rebound’, waarbij het slijmvlies gaat opzwellen als de druppels zijn uitgewerkt (na een uur of zes). Jarenlang gebruik leidt, anders dan vaak gedacht, niet tot irreversibele beschadiging van het trilhaarepitheel (2). Ook voor verstokte ‘otrivinisten’ is er dus nog hoop.
Nasale corticosteroïden worden gebruikt bij seizoensgebonden en niet-seizoensgebonden allergische rhinitis en bij de behandeling van neuspoliepen, zowel als conservatieve behandeling en als adjuvante therapie na neusbijholtechirurgie voor neuspoliepen.
Voor het verwijderen van impacterend cerumen bestaan diverse methoden. Zo kan men het cerumen verwijderen met een haakje of lisje, wat naast enige handvaardigheid het gebruik van een voorhoofdslamp of -spiegel of een microscoop vereist. Dit geldt ook voor het verwijderen met een zuigbuis. De meeste huisartsen (en hun assistenten) spuiten het oor uit met water, wat bij normale condities van de gehoorgang (met name geen verse laesies) en een intact trommelvlies veilig kan, mits de juiste techniek wordt gebruikt (1). Sharp et al. (2) vonden in Engeland complicaties, waarvoor verwijzing naar een KNO-arts noodzakelijk was, in circa 1 op de 1000 gevallen. Het merendeel van deze complicaties was te wijten aan het nalaten van een otoscopie vooraf dan wel een onjuiste spuittechniek.
In de dagelijkse (huisarts)praktijk is het voor de onderzoeker mogelijk met behulp van stemvorkproeven volgens Rinne en Weber, in combinatie met de fluistertest, een goed oordeel te verkrijgen over de gehoorfunctie.
Een oorthermometer is een gebruikersvriendelijke methode om de kerntemperatuur van de mens in te schatten (1). De oorthermometer dient het trommelvlies te kunnen ‘zien’ om een betrouwbare schatting van de kerntemperatuur van een mens te kunnen maken. Indien mensen een lang, smal en bochtig oorkanaal hebben is het trommelvlies niet goed zichtbaar en wordt de stralingswarmte van de wand van het oorkanaal gemeten. Deze is meestal aanzienlijk lager dan die van het trommelvlies en daarmee treedt onderschatting van de werkelijke waarde op (2, 3). Bij hoge omgevingstemperaturen treden ook afwijkingen op (4).
Wil men in een vliegtuig rusten of slapen, dan is het probleem niet depreventie tegen lawaaibeschadiging, maar demping van lawaai dat als hinderlijk wordt ervaren. Omdat men niet met iets actief bezig is, zoals normaal is onder de omstandigheden waarbij gehoorbeschermers worden gedragen, wordt de aandacht niet verplaatst. Een nadeel van het afsluiten van de oren kan verder zijn dat men dit ook als een ’afgesloten zijn’ ervaart, waarbij de eigen stem anders klinkt en er ook nog een broeierig effect kan optreden. Hierdoor wordt de aandacht weliswaar verplaatst, maar juist in negatieve zin.
Vooral voor kinderen zou het ideaal zijn als er een niet-injecteerbare vorm van immunotherapie beschikbaar kwam. De sublinguale therapie zou - in tegenstelling tot de subcutane vorm - zeer weinig tot geen systemische bijwerkingen vertonen en zou daarom mogelijk thuis door de ouders kunnen worden toegediend. Op dit moment zijn er veel studies gaande naar de effectiviteit, de optimale dosering (veel hoger dan subcutaan) en de indicaties voor sublinguale immunotherapie (SLIT).
De uitwendige gehoorgang is verdeeld in twee delen. Het laterale gelegen kraakbenig deel en benige deel mediaal gelegen. De huid die over het kraakbenige deel ligt bevat haarfollikels, cerumen- en talgklieren. Oorsmeer is een mengsel van de producten van deze klieren, losgelaten oppervlakkige epitheelcellen en vuil. Oorsmeer beweegt zich naar lateraal en heeft een zelfreinigende en beschermende rol voor de gehoorgang. In het algemeen zullen geen problemen optreden als deze zelfreinigende mechanismen niet worden verstoord door bijvoorbeeld manipulatie in de gehoorgang met wattenstokjes.
Vanaf de jaren dertig tot zestig van de afgelopen eeuw was het bestralen van de nasopharynx (vooral adenoïd en tuba) een gebruikelijke manier om klachten van middenoor of neusamandelen te behandelen. Dit gebeurde met lokaal geplaatste radiumnaalden, die voornamelijk gamma-straling uitzonden met een geringe penetratiediepte. Het gevolg was een verkleining van het volume van het weefsel. Daardoor verdwenen de klachten. Uit publieke angst voor ‘straling’ is deze therapie in onbruik geraakt. Men dacht dat je door bestraling van goedaardige afwijkingen wel eens kanker kon induceren (bijvoorbeeld schildklierzwellingen of hemangiomen). Uiteraard hangt die kans vooral af van de geabsorbeerde dosis, en natuurlijk van de lengte van de follow-up.
Pas als deze symptomen aanwezig zijn en er geen oorzaak voor de klachten kan worden gevonden mag de diagnose ‘ziekte van Menière’ worden gesteld. Er is dus sprake van een ‘diagnose per exclusionem’. Hiermee is de vraag beantwoord of een patiënt met verdenking op de ziekte van Menière altijd naar de KNO-arts dient te worden verwezen: ‘ja’. Er dient immers ten eerste te worden vastgesteld dat het een perceptief gehoorverlies betreft en ten tweede dienen andere oorzaken (onder andere hypothyreoïdie, lues en brughoektumor) te worden uitgesloten.
Het kunnen waarnemen van geuren is afhankelijk van de anatomische situatie in de neusholten, de functie van het reukepitheel en de kwaliteit van de zenuwverbindingen hiervan met het reukcentrum in de cortex. Onderscheid wordt gemaakt tussen
Behandeling van allergische rhinitis door middel van immunotherapie (desensibilisatie of allergeenvaccinatie) is voor een deel van de patiënten na jarenlange behandeling effectief gebleken, vooral als het gaat om allergie voor pollen, en in mindere mate als het gaat om allergie voor huisstofmijt of dieren. De ontwikkeling van kwalitatief goed gestandaardiseerde allergeen-extracten heeft bijgedragen aan de effectiviteit en veiligheid van deze vorm van behandeling.
Een oormijt is een microscopisch klein, spinachtig diertje, dat zich meestal ophoudt in de gehoorgang van dieren en daar ontstekingen veroorzaakt. De oormijt leeft in de gehoorgang van oorsmeer (cerumen) en huidschilfers. Door de irritatie die dit veroorzaakt, wordt extra cerumen geproduceerd, waardoor de mijt nog beter gedijt. De oormijt legt dan eieren, die na twee weken uitkomen. In dit stadium kan bacteriële otitis externa optreden.
Middenoorbeluchtingsbuisjes worden geplaatst voor otitis media met effusie en in mindere mate voor recidiverende otitis media. Indien na plaatsing van middenoorbuisjes otorrhoe optreedt, kan in de meeste gevallen worden volstaan met oordruppels, gedurende maximaal vijf dagen. Als de otorrhoe eerder stopt, hoeft niet verder te worden gedruppeld.
Computertomografie (CT) is een röntgentechniek waaraan een zekere stralenbelasting voor de patiënt is verbonden. De risico's van blootstelling aan straling kunnen worden onderverdeeld in stochastische- en deterministische effecten. Het stochastische effect is een zogenaamd laat effect en betreft zowel carcinogenese als het optreden van erfelijke afwijkingen in het nageslacht. De deterministische (of acute) effecten die samenhangen met blootstelling aan straling treden pas op bij overschrijding van een drempeldosis. Deterministische effecten zijn specifiek voor de verschillende organen en weefsels. Voorbeelden zijn steriliteit bij blootstelling van de gonaden en cataract bij blootstelling van de ooglens.
Niet zelden roept een beroepsspreker of zanger medische hulp in omdat zijn stem het af laat weten kort voor een optreden. Voor een goede stem is het noodzakelijk dat de longen voldoende lucht door de glottis kunnen ‘blazen’. De stemplooien zijn bij de stemgeving in de adductiestand en op de juiste spanning gebracht. Door interactie met de uitademingslucht gaat de mucosa van de stemplooien trillen en wordt de glottis periodiek afgesloten. De mucosa van de stemplooien moet voldoende soepel zijn om goed te kunnen trillen. Hierdoor komt de uitademingslucht in trilling en ontstaat geluid.
In de literatuur lijkt otitis media volgens sommigen de trommelvliestemperatuur niet te beïnvloeden, anderen vonden een minimale verhoging van de temperatuur (tot 0,2 graad Celsius verhoging). Uitgebreide cerumenophoping kan volgens sommige auteurs wel en volgens andere juist niet tot een minimale verlaging van de temperatuur leiden.
Wanneer een facialisverlamming onvolledig en met blijvende restverschijnselen geneest, kan dit voor de patiënt een vrijwel niet te maskeren, ernstige verminking tot gevolg hebben, met vrijwel altijd een negatieve invloed op het zelfbeeld en forse consequenties voor het sociale leven.
Een loopoor is de meest voorkomende complicatie van trommelvliesbuisjes. Bij 36-50% van de patiënten treden bij aanwezigheid van buisjes één of meer episoden van otorroe op (1, 2). Dit duidt niet altijd op het bestaan van otitis media. Direct na het plaatsen van buisjes kan nog enig vocht uit het middenoor lekken. Een loopoor dat later ontstaat is meestal een uiting van otitis media bij een bovenste luchtweginfectie, en soms het gevolg van contaminatie vanuit de gehoorgang. Een verhoogde kans op otorroe bij buisjes
Infecties van de uitwendige gehoorgang komen frequent voor. De oorzaak wisselt van een a-specifieke infectie, een bacteriële infectie, op basis van een herpes-zoster-infectie of door een schimmel. De meest frequente otitis externa is een bacteriële infectie die zich voornamelijk manifesteert in een vochtige omgeving bij expositie aan (zwem)badwater, door micro-traumata (‘het oorpeuteren’) en kan in ernst nogal
In het verleden zijn vele studies beschreven die een gunstig effect lieten zien van immunotherapie met allergeenextracten, die volgens een continu schema gedurende het gehele jaar werden toegediend. Bij de beoordeling van deze studies is het van belang dat er voldaan is aan de volgende effectiveitscriteria
In de NHG-Standaard Slechthorendheid (noot 6) is een screenings-audiometer gedefinieerd als een kleine audiometer, die tonen van verschillende frequenties (bijvoorbeeld 0,5, 1, 2 en 4 kHz), op verschillende geluidssterkten aanbiedt, door middel van een koptelefoon. In tegenstelling tot een diagnostische audiometer, is er geen voorziening voor maskering en het meten van beengeleiding. In deze standaard (noot 21) staat als uitbreiding dat een audiometer voor de huisartspraktijk onder meer moet voldoen aan een frequentiebereik tussen 0,5 en 8 kHz, en dat het geluidsniveau van 20 tot 60 dB met stappen van 5 dB regelbaar moet zijn. De koptelefoon moet goed afsluiten.
Bij een traumatische trommelvliesperforatie is het noodzakelijk te weten welke schade is opgetreden. Is er alleen een scheurtje in het trommelvlies met een bijpassend geleidingsverlies of is er ook een ketenluxatie, perceptief gehoorverlies of vensterruptuur met liquorroe? Hiervoor is behalve een zorgvuldige inspectie ook een toonaudiogram onontbeerlijk.
De meest voorkomende oorzaak van een palpabele zwelling in de hals is een lymfkliervergroting. Deze lymfadenopathie kan berusten op een infectieus proces, een maligniteit, een immunologische aandoening of een ziekte die niet onder één van bovengenoemde categorieën valt, zoals een vetstapelingsziekte of hyperthyreoïdie.
Pollinex graspollen is een aan 1-tyrosine geadsorbeerd pollenextract van 12 van de meest voorkomende grassoorten (reukgras, beemdgras, gewoon struisgras, zachte dravik, timoteegras, beemdlangbloem, witbol, kamgras, vossestaart, kropaar, Frans en Engels raaigras). Voor adsorptie is het pollenextract chemisch gemodificeerd door middel van een reactie met glutaaraldehyde. Door deze modificatie en adsorptie zouden er minder injecties nodig zijn voor een klinisch effect en zou de allergeniciteit afnemen bij een gelijkblijvende antigeniciteit. Het aantal bijwerkingen zou dan minder zijn.
Volgens de NHG-standaard ‘Otitis media acuta’ behoort een oor dat is gaan lopen gecontroleerd te worden totdat het trommelvlies zich heeft gesloten. Indien dit na 6 weken nog niet heeft plaatsgevonden, dient het kind naar de KNO-arts te worden verwezen.
Xylomethazoline (Otrivin®), oxymetazoline (Nasivin®) en tramazoline (Rhinospray®) oefenen hun werking op het neusslijmvlies uit door een alfa-adrenerge werking. Via absorptie door de nasale mucosa of het gastro-intestinale stelsel kunnen deze stoffen voor een klein deel in de circulatie worden opgenomen. Omdat de vaten in de uterus voorzien zijn van alfa-receptoren kunnen deze bij het gebruik van alfa-adrenerge stoffen samentrekken en een reductie van de uteriene bloedvoorziening geven, hetgeen hypoxie bij de foetus kan veroorzaken.
Tijdens het Eerste Internationale Tinnitus Symposium in Londen in 1981 werd een definitie van tinnitus vastgesteld: “Tinnitus is een geluidssensatie, die niet wordt voortgebracht door gelijktijdig aangeboden mechano-akoestische of elektrische signalen” (1).
Hypertensie blijkt bij epistaxis een causale rol te spelen. Dit berust hoofdzakelijk op ervaring in de praktijk. In enkele buitenlandse standaardwerken wordt de causale betekenis van hypertensie ook nauwelijks onderbouwd (1, 2).
De twee klassieke methoden om de doorgankelijkheid van de buis van Eustachius te bepalen zijn de proef van Valsalva en Pollitzer. Tijdens de proef van Valsalva wordt de patiënt gevraagd te persen bij gesloten neus en mond, maar bij geopende stemspleet.
Xylomethazoline (Otrivin®), oxymetazoline (Dampo®, Nasivin®) en tramazoline (Rhinospray®)hebben een decongestief effect op het neusslijmvlies door hun alfa-adrenerge werking. Bij langdurig gebruik kunnen zij na staken aanleiding geven tot een toegenomen zwelling van het neusslijmvlies. Dat wordt ook wel ‘rebound congestie’ genoemd. Dit verschijnsel kan aanleiding geven tot een rhinitis medicamentosa en kan misbruik in de hand werken. Een tweede mechanisme dat een rol speelt bij afhankelijkheid van het gebruik van decongestiva is het optreden van een tachyfylaxie.
Immunotherapie met allergeenextracten (ook wel hyposensibilisatie of allergievaccinatie genoemd) houdt in dat een patiënt met allergie langdurig allergeenhoudende extracten in oplopende doseringen krijgt toegediend met als doel de patiënt minder gevoelig te maken voor het desbetreffende allergeen
Neusdruppels met oplossingen van natriumchloride 0,9% worden al jarenlang toegepast. Om te begrijpen welke werking op het neusslijmvlies plaatsvindt, moet men iets weten van de functie van de neus en de rol die het neusslijmvlies hierbij speelt.
Astma werd voorheen gezien als een aandoening die louter de grote luchtwegen betrof. Op zich is het niet verwonderlijk dat de aandacht voor de kleine luchtwegen achterbleef: astma is een aandoening waarbij de eensecondewaarde (FEV1), als maat voor met name centrale luchtwegobstructie, verlaagd is. Na toediening van luchtwegverwijders is er herstel van deze obstructie, waarbij ook de klachten verminderen. Pas met de toegenomen diagnostische mogelijkheden om perifere obstructie (in de luchtwegen met een diameter minder dan 2 mm) te bepalen en te behandelen, is er meer aandacht voor de bijdrage van kleine luchtwegen in astma.
Astma is een inflammatoire aandoening van de luchtwegen die zich uit in klachten als hoesten, opgeven van slijm en/of aanvalsgewijze benauwdheid. Bij longfunctieonderzoek vallen voor een deel reversibele luchtwegvernauwing op en een abnormale gevoeligheid van de luchtwegen voor aspecifieke prikkels zoals kou, mist of inspanning, ook wel genaamd bronchiale hyperreactiviteit.
Chronisch obstructief longlijden (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) is een progressieve aandoening die gekenmerkt wordt door expiratoire luchtwegobstructie die niet geheel reversibel is (1). De luchtwegobstructie wordt gekenmerkt door een combinatie van een obstructieve bronchiolitis (een ontsteking van de kleine luchtwegen) en parenchym destructie (emfyseem) (1). De belangrijkste oorzaak van COPD is roken (1,2). COPD kan tientallen jaren na het begin van het roken ontstaan wat tot invaliditeit kan leiden en de levensverwachting kan verminderen met ongeveer zeven jaar (1).
Patiënten met een acute of een ernstige dyspneu vertonen diverse kenmerken bij lichamelijk onderzoek op basis waarvan de ernst van de situatie kan worden ingeschat (1,2). Regelmatig heeft men echter behoefte aan objectivering door middel van metingen, vooral bij patiënten die ook in steady-state-conditie een bedenkelijke respiratoire toestand hebben. In de eerste lijn kunnen objectieve gegevens worden verkregen door middel van spirometrie en – het thema van deze vraag – zuurstofmeting of wellicht capillaire bloedgassen.
Deze vraag berust op het idee: ‘roken leidt tot COPD’. Bij rokers, en zeker bij rokers met luchtwegsymptomen, wordt het zinvol geacht om onderzoek in te stellen naar COPD (1). Vervolgens rijst de vraag: kan ik er als arts van uitgaan dat niet-rokers geen COPD hebben. Dat zou nadere diagnostiek naar COPD overbodig zou maken.
Astma is een recidiverende aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor specifieke (allergische) en niet-specifieke prikkels. Het reageren op niet-specifieke prikkels (prikkels als lichamelijke inspanning, rook, mist en kou) wordt bronchiale hyperreactiviteit genoemd. De belangrijkste maatregel is het vermijden van niet-specifieke prikkels; niet roken in de omgeving van het kind of door het kind zelf.
Een Community Acquired Pneumonia (CAP) is gedefinieerd als een acute symptomatische infectie van de lagere luchtwegen (terminale bronchioli, alveoli en interstitium) die buiten het ziekenhuis is ontstaan. Het merendeel van de bacteriën die een pneumonie veroorzaken komt tengevolge van aspiratie van secreet uit de oropharynx in de lagere luchtwegen.
Om deze vraag te beantwoorden is het eerst nodig te bespreken welke effecten sigarettenrook op de long heeft, vervolgens wat met die effecten gebeurt na het stoppen met roken dan wel hoe de toestand herstelt, en tot slot of en hoe herstel kan worden bevorderd. Sigarettenrook is direct betrokken bij de etiologie van COPD en longcarcinoom, van pneumothorax en van een paar zeldzamere ziektes zoals een rokersziekte in de longperiferie (respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease, RBILD).
Astma wordt gekenmerkt door reversibele vernauwing van de luchtwegen. Zowel de toegenomen gevoeligheid van de gladde spieren voor bronchoconstrictieve prikkels, als de ontsteking van de luchtwegen kan bijdragen aan het vernauwen van het luchtweglumen. De aanvallen van kortademigheid en/of hoesten bij astma kunnen het gevolg zijn van een allergische reactie, virale luchtweginfectie en/of een aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit.
De obstructieve longaandoeningen staan de laatste jaren erg in de belangstelling. Dit heeft te maken met de hoge prevalentie, alsmede met het toekomstscenario waarin wordt voorspeld dat met name COPD sterk zal gaan drukken op het budget voor de gezondheidszorg, en waarin zowel astma als COPD een nog belangrijkere oorzaak voor ziekteverzuim zullen gaan worden dan ze nu al zijn.
Bij luchtwegvernauwing ontmoet de luchtstroom door de geleidende luchtwegen in de longen een grotere weerstand. Wanneer de vernauwing zich intrathoracaal bevindt, manifesteert deze weerstand zich vooral tijdens de expiratie. Dit kan gemeten worden door de werkelijke luchtwegweerstand te bepalen, maar het kan ook eenvoudiger, met behulp van spirometrie. We zien dan dat het volume dat bij een geforceerde expiratie in één seconde kan worden uitgeblazen (FEV1) verlaagd is. Soms is dat (deels) reversibel met een luchtwegverwijder. Er is bij luchtwegobstructie dus sprake van een gestoorde longfunctie. De toegenomen weerstand wordt door de patiënt veelal opgemerkt als ‘kortademigheid’ samen met klachten van ‘piepen op de borst’.
Hoesten is een symptoom en een uiting van irritatie dan wel beschadiging van het luchtwegslijmvlies en heeft tot doel de luchtweg vrij te maken. Hoesten wordt beschouwd als een defensieve reflex gericht op sputumevacuatie en eliminatie van pathogene micro-organismen. Daarom is bij productief hoesten terughoudendheid in het voorschrijven van codeïne gewenst om het genezingsproces niet te vertragen. Het belangrijkste blijft toch de oorzaak van het productieve of niet-productieve hoesten, acuut dan wel chronisch, te achterhalen. Codeïne kan dan ter ondersteuning worden gebruikt en mogelijk de kwaliteit van leven tijdelijk verbeteren.
Radiodiagnostisch onderzoek is vereist om de diagnose ‘community-acquired pneumonia’ (CAP) te stellen. In de meeste wetenschappelijke onderzoeken wordt CAP gedefinieerd als een ziektebeeld met symptomen als koorts, hoesten, sputumproductie, kortademigheid en/of pleurale prikkeling gepaard gaande met infiltratieve afwijkingen op de X-thorax.
Astma wordt beschouwd als een aandoening die in de meeste gevallen goed onder controle is te brengen met anti-inflammatoire medicatie. Bij blijvende klachten wordt in alle richtlijnen behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) aanbevolen (1,2). Enquête-onderzoek in meerdere landen bij patiënten met astma laat zien dat patiënten toch veel meer klachten en beperkingen ondervinden dan in het algemeen werd aangenomen. Zo ervaart 30-40% van de patiënten met astma beperkingen op het niveau van sportieve activiteiten en dagelijkse werkzaamheden. Tevens werd uit deze onderzoeken duidelijk dat maar een relatief klein deel van de patiënten met astma daadwerkelijk dagelijks inhalatiecorticosteroïden gebruikt (3).
Zowel nationale(1,2) als internationale(3) standaarden adviseren de intensiteit van de medicamenteuze behandeling aan te passen aan de intensiteit van de klachten. In de praktijk is dat gemakkelijker gezegd dan gedaan. Tot voor kort werd er in de behandelingsplannen uitgegaan van een stappenplan met een toenemende mate van ernst: intermitterend astma en mild, matig en ernstig chronisch astma.
Bij alle beschrijvingen van astma staat het variabele karakter van het ziektebeeld centraal. Patiënten met astma hebben dus per definitie wisselend last van hun aandoening, variërend van geen klachten tot ernstig benauwd zijn. Om enige orde te brengen in het ziektebeeld wordt de ernst van de aandoening gedefinieerd in categorieën, zoals intermitterende klachten, mild astma, matig astma en ernstig astma. Maar, ook de ernst van astma kan bij een patiënt over de tijd variëren.
Astma is een chronische inflammatoire aandoening van de bronchiale mucosa, met luchtwegvernauwing die spontaan of ten gevolge van de behandeling kan variëren.
In Thorax 2001; 56: 325-28 wordt gesteld dat de medicamenteuze behandeling van astma in de zwangerschap gelijk is aan die van niet-zwangeren. Het is moeilijk om aan te geven wat de gangbare opvatting van de Nederlandse Longartsenwereld is met betrekking tot de behandeling van astma bij zwangeren. De NVALT (Nederlandse Vereniging voor Longartsen en Tuberculose) beschikt niet over een overkoepelende standaard met betrekking tot dit onderwerp.
We zullen hierbij dan ook beknopt weergeven wat in de literatuur bekend is over de behandeling van astma in de zwangerschap.
Bij de behandeling van astma nemen inhalatiecorticosteroïden een voorname plaats in. De NHG-standaard (1) adviseert het voorschrijven van inhalatiesteroïden aan patiënten met astma die ter behandeling van hun klachten meerdere keren per week een kortwerkende bronchusverwijder nodig hebben. Bij dergelijke patiënten met persisterend astma resulteert het toedienen van inhalatiesteroïden meestal in een afname van de klachten, een vermindering van het gebruik van luchtwegverwijders, een verbetering van de longfunctie en een afname van de bronchiale hyperreactiviteit. Ondanks de introductie van andere medicamenten voor de behandeling van astma (denk aan langwerkende β2-agonisten en anti-leukotriënen) zijn inhalatiesteroïden de hoeksteen van de onderhoudsbehandeling van astma en verwacht mag worden dat dat voorlopig zo zal blijven.
Theoretisch zou de droge en de koude lucht ’s avonds en in de winter in het hooggebergte een inspanningsastma negatief moeten beïnvloeden. De bronchoconstrictie bij inspanningsastma wordt veroorzaakt door uitdroging en afkoeling van de luchtwegen ten gevolge van het ‘hijgen’. Bergbeklimmen wordt dan ook vrijwel unaniem beschouwd als de trigger voor inspanningsastma.
De behandeling van pseudo-kroep blijft de gemoederen in beroering houden. In Vademecum permanente nascholing huisartsen 1999; 17: 24a werd de vraag gesteld of behandeling met salbutamol of ipratropiumbromide zinvol zou kunnen zijn. In het antwoord dat toen werd geformuleerd, is de behandeling van pseudo-kroep in een breder kader geplaatst dan de toen gestelde vraag nodig maakte (1).
Er is de afgelopen decennia zeer veel bewijs verzameld over de causale rol die sigarettenrook heeft in de pathogenese van het longcarcinoom (1). Afhankelijk van de mate van sigarettenconsumptie is het risico op longcarcinoom voor de roker 10 tot 30 maal verhoogd ten opzichte van mensen die nooit gerookt hebben, en is het cumulatief risico voor mensen die blijven roken op het 75e jaar 16% voor mannen en 9,5% voor vrouwen. Ook is herhaaldelijk beschreven dat na het stoppen met roken het risico op longcarcinoom geleidelijk van jaar tot jaar daalt tot een uiteindelijk resterend verhoogd risico van 1,5 tot tweemaal dat van levenslang niet-rokers nadat men 10 tot 15 jaar is gestopt (2).
De luchtwegdoorgankelijkheid wordt bepaald door de luchtwegdiameter, de spanning van het bronchiaal gladspierweefsel, de dikte van de mucosa en de hoeveelheid sputum in de luchtwegen. Bij astma kan er sprake zijn van bronchospasme, zwelling van de mucosa en een overmatige hoeveelheid sputum. Bij inademen verwijden de intrathoracale luchtwegen zich, bij uitademen vernauwen zij zich weer. Dit is de simpele verklaring voor de expiratoire benauwdheid die bij astma gezien wordt, terwijl bij een extrathoracale obstructie, zoals bij pseudo-kroep, vooral de inademing gestoord is. Verwarrend kan echter zijn dat bij een zeer ernstige pseudo-kroep zowel de inspiratie als de expiratie verlengd kunnen zijn; men spreekt dan van een bifasische stridor. Ook bij een ernstige astma-aanval kan zowel de uit- als de inademing gestoord zijn. In dat geval is de uitademing altijd meer belemmerd dan de inademing.
Tot voor kort was het gebruikelijk om zowel thuis als in het ziekenhuis medische gassen te bevochtigen alvorens deze aan de patiënt toe te dienen. De rationale hiervoor was dat deze gassen ‘droog’ zijn, gezien het gegeven dat zij slechts 6 p.p.m. waterdamp bevatten. Lange tijd is men er vanuit gegaan dat inademing van een droog gas zou kunnen leiden tot warmte- en vochtverlies, bronchoconstrictie en tot uitdroging van het slijmvlies van de luchtwegen met een gestoord mucociliair transport als gevolg. Het laatste kan atelectase en sputumretentie veroorzaken. Voorts zou het uitdrogen van de mucosa tot subjectieve klachten kunnen leiden.
Astma wordt gekenmerkt door een chronisch ontstekingsproces van de grote en kleine luchtwegen. De ernst van het ontstekingsproces blijkt te correleren met de mate van prikkelbaarheid van de luchtwegen, de bronchiale hyperreactiviteit (BHR). Daarnaast leidt dit ontstekingsproces mogelijk tevens tot het ontstaan van structurele veranderingen in de luchtwegen (luchtwegremodelering) die reeds vroeg in de ziekte optreden, en die desastreuze gevolgen kunnen hebben. Daarom is het van groot belang om na het stellen van de diagnose ‘persisterend astma’ vroegtijdig te starten met adequate ontstekingsremmende therapie (GINA 2002).
“As it takes two to make a quarrel, so it takes two to make a disease: the microbe and the host” (Charles V. Chaplin (1856-1941 uit: The Principles of Epidemiology)
Vrijwel alle kinderen worden op jonge leeftijd geïnfecteerd met het Respiratoir Syncytiaal Virus (RSV). De meesten worden, net als bij oudere kinderen en volwassenen neusverkouden, slechts 1 à 2% ontwikkelt een bronchiolitis. Dit is vooral het geval bij kinderen jonger dan één à anderhalf jaar oud; hoe jonger een kind is (vooral < 6 weken en ex-prematuren) hoe ernstiger het ziektebeeld meestal is.
Bronchiolitis wordt gekenmerkt door een obstructie van de allerkleinste luchtwegen, de bronchioli, vooral ten gevolge van oedeem, en niet door bronchoconstrictie.
Voor de behandeling van astma en COPD zijn er veel medicamenteuze toedieningsvormen beschikbaar. In dit artikel wordt verder ingegaan op de verschillende vormen van inhalatietherapie. Droge poederinhalatie, dosisaërosolen en verneveltherapie zijn de op dit moment beschikbare toedieningsvormen. Verschillende vormen van bronchusverwijders en corticosteroïden kunnen op deze manier in relatief lage dosering worden voorgeschreven met weinig bijwerkingen. Orale medicatie moet in hogere dosering worden gegeven in verband met de entero-hepatische kringloop. Dat is dan ook de reden dat de voorkeur wordt gegeven aan inhalatiemedicatie bij astma- en COPD-patiënten.
De eerste vraag refereert aan de mogelijkheid om een prednisonstootkuur bij onvoldoende klinisch effect te verlengen. De tweede vraag refereert aan de remming van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, zoals kan ontstaan bij langdurige behandeling met glucocorticosteroïden en het effect hiervan bij acuut stoppen van de behandeling. Op beide vragen zal een antwoord worden geformuleerd.
Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen het gebruik van een steroïdtest bij het stellen van de diagnose COPD en het gebruik van een steroïdtest ten behoeve van het voorspellen van de effecten van langdurige behandeling met inhalatiesteroïden.
Doseringen tot 400 microgram per dag van budesonide of beclomethason en 200-250 microgram fluticason of beclomethason extra fijn zijn veilig en effectief voor de meeste kinderen met astma (1). Groeiremming blijkt geen rol te spelen. Daarmee zou het antwoord dus kunnen zijn dat het vervolgen van de groei bij kinderen die worden behandeld met inhalatiecorticosteroïden (ICS) niet nodig is. Maar dit is niet juist.
Wat is honing? Datgene wat onder de naam ‘honing’ als consumptieartikel op de Nederlandse markt mag verschijnen, wordt omschreven in de Warenwet (1). Samenvattend wordt daarin vermeld: honing is het door bijen gemaakte product uit de nectar van bloemen of uit de uitscheidingsstoffen van insecten (zoals honingdauw van bladluizen). De aanduiding ‘bloemenhoning’ mag uitsluitend worden gebruikt als de honing hoofdzakelijk verkregen wordt uit de nectar van bloemen. Wordt het woord bloemenhoning nog verder botanisch gespecificeerd, zoals klaverhoning, lavendelhoning en zonnebloemhoning, dan is dit toegestaan, mits de honing het vereiste procentuele gehalte aan pollen van de genoemde bloemensoort ten opzichte van het totale aantal pollen bevat. Het minimaal vereiste percentage verschilt per soort.
De perimenopauze is de overgangsfase tussen regulaire premenopauzale menstruaties en de laatste menstruatie, of menopauze. Dit wordt veroorzaakt door een afnemende ovariële functie die vaak in een fluctuerend patroon verloopt.
Bij de behandeling van patiënten met medicamenteuze inhalatietherapie kunnen drie systemen worden toegepast: de elektrisch aangedreven pneumatische of ultrasone vernevelaar, de door de patiënt aangestuurde droge poederinhalator en de op drijfgassen werkende dosisaërosol. Bij patiënten met chronisch obstructieve longziekten (COPD) vormt toediening van medicatie met behulp van een dosisaërosol of poederinhalator de basis van de behandeling. In vergelijking met de orale route kan door inhalatie van dezelfde medicatie een lagere dosis worden toegepast die sneller aangrijpt en minder bijwerkingen veroorzaakt. Een dosisaërosol bij patiënten met COPD is bij een vergelijkbare dosis en mits juist toegepast even effectief als een vernevelaar. Andere voordelen van een dosisaërosol zijn de compactheid, het gemak waarmee het kan worden meegenomen, de relatief lage kosten en het eenvoudige gebruik.
Een belangrijke energiebesparende maatregel na de oliecrisis in 1973 was het reduceren van de in- en uitstromende lucht in kantoorgebouwen (1, 2). Tegenwoordig is meer dan 50% van de volwassen beroepsbevolking in West-Europa en de Verenigde Staten werkzaam in kantoorgebouwen (2). Een groot deel hiervan wordt kunstmatig geventileerd. In een modern gebouw met airconditioning zijn alle ramen naar buiten toe gesloten en wordt slechts een klein percentage van de lucht ververst. De voortdurende recirculatie van lucht kan leiden tot gezondheidsklachten.
Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt in systemische en lokale antihistaminica. De tweede generatie systemische middelen hebben een laag bijwerkingenprofiel (vooral wat betreft sedatie) en hun werking treedt snel in. Ze zijn vooral effectief tegen niezen en loopneus, maar minder tegen neusverstopping. Ze hebben een gunstig effect op oogklachten. Hetzelfde geldt voor de lokaal toegediende antihistaminica.
Lokaal toegepaste corticosteroïden zijn effectieve middelen bij allergische en niet-allergische, niet-infectueuze rhinitis. Zij zijn middel van eerste keus bij chronische vormen van deze aandoeningen.
Sinds kort is in het bestand van de KNMP een interactie opgenomen tussen NSAID’s en SSRI’s. Dit is gedaan op grond van een case-control onderzoek waaruit is gebleken dat gecombineerd gebruik van SSRI’s en NSAID’s het risico van maagbloedingen meer verhoogde dan gebruik van NSAID’s alleen (1). SSRI’s (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors ofwel selectieve serotonine heropnameremmers) behoren tot de ‘nieuwere’ antidepressiva. Het betreft fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline en citalopram. Deze middelen remmen de heropname van de neurotransmitter serotonine. Serotonine komt ook voor in bloedplaatjes en speelt dan een belangrijke rol bij de ‘reparatie’ van beschadigde bloedvaten. Bij een bloeding klonteren bloedplaatjes op de plaats van vaatbeschadiging samen; dit proces heet plaatjesaggregatie. Hierbij komt serotonine vrij. Serotonine versnelt vervolgens de verdere plaatjesaggregatie.
Deze vraag is op grond van de beschikbare literatuur niet goed te beantwoorden. Ondanks een zeer uitgebreide literatuursearch is er geen enkel artikel gevonden over de relatie COPD ten gevolge van roken en de kans op het krijgen van longkanker.
Over de effecten van steroïden bij COPD (chronic obstructive pulmonary disease) is veel te doen. Verschillende standaarden doen aanbevelingen en met enige regelmaat verschijnen studies die meer duidelijkheid proberen te verschaffen over de waarde van steroïden bij COPD. In grote lijnen kan men stellen dat de effecten van steroïden bij patiënten met chronisch obstructieve luchtwegaandoeningen groter zijn naarmate er meer kenmerken van astma aanwezig zijn. Anders gezegd: hoe meer astma uw patiënt met COPD heeft, des te groter de effecten van steroïden. Vooral de aanwezigheid van eosinofiele granulocyten in (geïnduceerd) sputum wordt wat dat betreft van waarde geacht.
Trombocytenaggregatieremmers zijn breed geaccepteerd ter primaire of secundaire preventie van tal van cardiovasculaire aandoeningen (zoals hartinfarct, Transient Ischaemic Attacks (TIA’s) en cerebrovasculaire accidenten (CVA)). Ze worden dan ook op grote schaal ingezet. De vraag of men deze preparaten moet stoppen voor operatieve ingrepen in verband met een verhoogd bloedingsrisico is daarom relevant voor de praktijk.
(Methyl)ergometrine behoort tot de ‘ergot-alkaloïden’. Het gebruik van ergot-alkaloïden wordt reeds sinds 1582 beschreven om de bevalling te bespoedigen. In 1932 werd door Dudley en Moir het momenteel in gebruik zijnde ergometrine geïsoleerd. Het bleek een zeer specifieke uterotone werking te bezitten, met weinig vasoconstrictieve activiteit en werd vooral gebruikt ter behandeling en/of preventie van haemorrhagia postpartum (HPP) (1). (Methyl)ergometrine hoort samen met oxytocine en prostaglandines tot de uterotonica. (Methyl)ergometrine is hierbij het oudste middel, oxytocine en prostaglandines zijn later als uterotonica in gebruik genomen. Om tot een oordeel te komen of het gebruik van (methyl)ergometrine heden ten dage zinvol is, zullen allereerst kort het werkingsmechanisme en de farmaceutische respectievelijk farmacologische eigenschappen van (methyl)ergometrine worden besproken.
Onder de peak flow wordt verstaan de maximale flow die tijdens een inspiratie- of expiratiemanoeuvre kan worden bereikt. Ter onderscheiding van deze twee verschillende grootheden worden deze daarom aangeduid als de zogenaamde inspiratoire - (PIF) en expiratoire peak flow (PEF).
Op theoretische gronden is het geven van koude (vochtige) lucht niet beter dan warme vochtige lucht bij de behandeling van pseudo-kroep. Er is in de literatuur geen onderbouwing voor het geven van verneveld water bij pseudo-kroep.
Ter voorkoming van misverstand wordt erop gewezen dat Stenotrophomonas maltophilia oorspronkelijk Pseudomonas maltophilia en daarna Xanthomonas maltophilia werd genoemd.
In Nederland is blootstelling aan airborne allergenen binnenshuis (huisstofmijten, huisdieren en in mindere mate schimmels) één van de oorzaken van klachten bij allergische en astmatische patiënten. Uit verschillende studies blijkt dat een beperking van de blootstelling aan deze allergenen kan bijdragen tot een vermindering van klachten of tot een afname van de overgevoeligheid van de luchtwegen bij patiënten met astma (1). De beste oplossing is de verwijdering van de allergenenbron, wat echter niet altijd kan.
Recreatief ballonvaren is betrekkelijk veilig, ook voor patiënten met astma of COPD. In de afgelopen 30 jaar kwamen in de Verenigde Staten 92 personen om het leven tijdens 495 ongelukken met een ballonvaart (1). Zoals te verwachten was daarbij de botsing met de grond de meest doorslaggevende factor. Een vergissing of onbekwaamheid van de ballonbestuurder werd in 85% van de ongelukken door deskundigen als oorzaak aangewezen. Zoekend naar eventuele pulmonale risico's van ballonvaren leverde een zoekactie in MEDLINE geen direct resultaat op. Dientengevolge moet bij het beantwoorden van bovenstaande vraag gebruik worden gemaakt van algemene kennis over de pathofysiologie van astma of COPD, en van gegevens uit de bergsport of het vliegverkeer.
Het is bekend dat een extrathoracale obstructie plaatselijk (tumor, littekenretractie, struma) een inspiratoire belemmering van de luchtstroomsnelheid veroorzaakt. Dit zou mogelijk het bespelen van blaasinstrumenten kunnen beïnvloeden (1).
Toxocara canis is de meest voorkomende oorzaak van viscerale larva migrans. Infectie komt vaker voor dan wordt gedacht, omdat vele personen niet het volledige beeld presenteren. Seropositiviteit bij kinderen wordt als 4 tot 7 procent aangegeven en hangt af van de hygiënische omstandigheden.
De laatste jaren zijn regelmatig internationale consensusrapporten verschenen over de diagnostiek en therapie van astma (1-3). Bij elke volgende versie werd de drempel voor anti-inflammatoire therapie verlaagd. Dit heeft te maken met het feit dat enerzijds astma in de regel goed te behandelen is en een gunstige prognose kent, terwijl er anderzijds nog steeds patiënten met astma in een status asthmaticus overlijden. Voor Nederland gaat het om 30 tot 40 astmadoden per jaar, en dat zij er 30 tot 40 teveel.
Pseudokroep is een ziektebeeld dat wordt veroorzaakt door een virale infectie. Hierbij is er meestal sprake van een para-influenza virusinfectie. Het betreft een ontsteking van het stukje luchtpijp vlak onder de stembanden. Door de ontsteking vernauwt het lumen, met als gevolg koorts, inspiratoire stridor en een blafhoest. In uitzonderingsgevallen kan de stridor aanleiding zijn tot ernstige kortademigheid, waarvoor opname in een ziekenhuis noodzakelijk is. Het betreft meestal kinderen van een half jaar tot vijf jaar oud. Vaak is het zo dat kinderen maar eenmalig een aanval van pseudokroep doormaken, maar in sommige gevallen gebeurt dit ook vaker dan één keer. Wanneer een kind frequent een pseudokroepaanval doormaakt, valt het te overwegen om door middel van bronchoscopie te beoordelen of de anatomie van de bovenste luchtwegen normaal is.
De normale ademfrequentie neemt af met de leeftijd en bedraagt 47-54/min bij de neonaat, 31-44/min bij een kind van 3 maanden, 31-39/min op 6 maanden en 26-31/min op 12 maanden (1).
Allergie en overprikkelbaarheid van de luchtwegen komen vaak samen voor. Er bestaat een bewezen (genetische) relatie. Personen met (bronchiale) hyperreactiviteit hebben vaker luchtweginfecties dan anderen. Daar staat tegenover dat virale infecties juist passagère hyperreactiviteit veroorzaken. Daarnaast is het zo dat allergische klachten vaak gepaard gaan met een lichte temperatuurverhoging, denk maar aan het woord hooikoorts. Dit wordt dan vaak ten onrechte geduid als een luchtweginfectie, terwijl er in feite alleen maar sprake is van een allergische reactie.
Asthma bronchiale is een chronische ziekte. Alle huisartsen, kinderartsen en longartsen kennen het fenomeen dat jonge mensen met allergisch astma ‘eruit kunnen groeien’, maar dat na verloop van jaren (10-30 jaar) de luchtwegklachten toch vaak terugkomen. Mij is overigens niet bekend bij hoeveel procent recidief-klachten op deze wijze optreden. Bij patiënten die geen astmaklachten meer hebben zijn wel nog pathologische en/of pathofysiologische (histaminedrempel) afwijkingen aantoonbaar. Of astmapatiënten, die vanaf een bepaalde leeftijd van hun probleem bevrijd lijken te zijn, nooit meer last zullen hebben valt niet te voorspellen; een deel krijgt weer astma ‘terug’. Of die hele groep mogelijk levenslang moet worden behandeld of onder controle moet blijven (registratie van de snelheid van longfunctiedaling over meerdere jaren), zelfs zonder klachten, zal nog (moeten) worden onderzocht.
Huisartsen worden in de dagelijkse praktijk zeer vaak geconfronteerd met patiënten die klagen over hoesten, sputum opgeven, keelpijn of rhinitisklachten, al of niet met koorts. De benaming van de achtergrond van deze fenomenen is voornamelijk afhankelijk van de definiëring. Dus wat noemen wij astma, wat is een exacerbatie en wat is een infectie?
Tijdens de opstijging van een persluchtduiker expandeert de lucht in de longen volgens de wetmatigheid die beschreven is door Boyle. Onder normale omstandigheden ontsnapt deze lucht via de luchtweg. Iedere omstandigheid die kan leiden tot een blokkade van de afvoer is een contra-indicatie voor het duiken.
Er is in de literatuur niets bekend over voor- danwel nadelen van het bespelen van blaasinstrumenten voor kinderen met astma. Het lijkt me dan ook niet zinvol om dit specifiek te adviseren. Anderzijds is er natuurlijk geen enkel bezwaar om een blaasinstrument te spelen op het moment dat deze vraag door een kind wordt gesteld.
Deze vraag gaat uit van de vooronderstelling dat het geven van corticosteroïdtherapie zinvol is bij exacerbaties van chronic obstructive pulmonary disease (COPD). De American Thoracic Society (ATS) en de European Respiratory Society (ERS) hebben deze behandeling inderdaad opgenomen in hun ‘standaard’ (1, 2). Daarbij dient te worden aangetekend dat de ATS vooral een positief effect verwacht bij patiënten met COPD met een astmacomponent. In de praktijk blijken orale steroïdkuren de ernst en duur van een exacerbatie te bekorten (3), reden waarom wordt geadviseerd op tijd te starten (4).
Deze vraag valt eigenlijk uiteen in twee delen, namelijk: “Wanneer is onderhoudsbehandeling met prednisolon aangewezen?” en “Kan de dosering in dergelijke gevallen worden opgehoogd en wanneer is dat zinvol?”.
Deptropine is slechts in het Nederlandstalige gebied een min of meer populair geneesmiddel. Het is een anticholinergicum met als werking het remmen van overmatige slijmproductie of bronchorroe. Om resultaat te boeken moet een relatief hoge dosering worden voorgeschreven. Deze dosering van 0,06-0,09 mg/kg/dd leidt tot een grotere kans op bijwerkingen wanneer deze dosering met het zwaarder worden van het kind telkens wordt verhoogd. In verband met de kans op bijwerkingen wordt geadviseerd boven de leeftijd van 1,5 jaar 0,03 mg/kg/dd voor te schrijven.
Het antwoord op de tweede vraag is eenvoudig en kan kort zijn: inderdaad elk astma op zuigelingenleeftijd moet langdurig (met onder andere inhalatiecorticosteroïden (ICS) worden behandeld. De vraag is echter hoe kan de juiste diagnose (astma) bij zuigelingen worden gesteld? Aanvullend onderzoek is vaak weinig informatief; allergisch onderzoek kan fout-negatieve resultaten opleveren, en longfunctie-onderzoek is slechts mogelijk als optie bij wetenschappelijk onderzoek. De anamnese en het lichamelijk onderzoek dienen voldoende aanknopingspunten te verschaffen om tot een juiste diagnose te komen. Belangrijke vragen kunnen zijn: is er sprake van een piepend expirium, verlopen de klachten in aanvallen, zijn er klachtenvrije intervallen, heeft het kind eczeem, is de familie-anamnese in de eerste en/of tweede graad positief met betrekking tot astma, allergie en eczeem, wat is het effect van luchtweg-verwijdende therapie? Het beloop van de klachten brengt uiteindelijk de oplossing. Jongere kinderen met astma hebben vaak langduriger en moeilijker te behandelen klachten en een positieve familie-anamnese. Deze kinderen dienen op jonge leeftijd te worden behandeld om structurele beschadiging van de luchtwegen te voorkomen. De diagnose is vaak moeilijk en de inhalatietherapie met ICS wordt niet altijd makkelijk geaccepteerd. Medebehandeling door de kinderarts ter ondersteuning van de diagnostiek en begeleiding van de inhalatietherapie kan in deze zeer zinvol zijn.
Een parfum is een compositie van een paar tot meer dan 300 geurstoffen, meestal in alcoholische oplossing, bedoeld om mens of product aantrekkelijker te maken. Dergelijke composities worden zeer breed toegepast. Parfums bevatten zo’n 12% tot 20% en soms meer van de parfumingrediënten, colognes 2% tot 5% en toiletwaters 5% tot 8%, soms meer. Ook luchtverfrissers (0,5% tot 2%), douche- en badformuleringen (0,5% tot 4%), zeep (tot 2%), lipstick (1%) en vloeibare detergentia (tot 1%) bevatten parfumingrediënten. De samenstellingen van parfums worden zorgvuldig geheim gehouden.
Astma is een chronische inflammatoire aandoening van de luchtwegen, waarbij verschillende cellen (mestcellen, eosinofielen granulocyten en T-lymfocyten) een rol spelen. Bij gevoelige individuen leidt deze inflammatie tot periodieke episoden van piepende ademhaling, kortademigheid, hoesten en gevoelens van druk op de borst. Vooral nachtelijke klachten en/of klachten in de vroege ochtend treden op.
Ongeveer 3-12% van de zwangere vrouwen over de gehele wereld heeft astma (1). De prevalentie zal de komende jaren toenemen, mede door de toegenomen aandacht voor de diagnostische criteria ervan (2). Verscheidene studies laten zien dat zwangere vrouwen met astma een verhoogd risico hebben op perinatale mortaliteit, (pre)eclampsie, vroeggeboorte, hypertensie, vaginaal bloedverlies en dysmaturiteit (3,4).
Wij hanteren de term zelfverwondend gedrag (ZVG) in plaats van automutilatie. ZVG verwijst naar sociaal onaanvaardbaar gedrag waarbij een persoon zichzelf opzettelijk fysiek letsel toebrengt (bijvoorbeeld zichzelf branden, snijden) zonder de intentie om zichzelf van het leven te benemen. Automutilatie betekent letterlijk zelfverminking en verwijst naar extreme vormen van zelfverwonding met een verminking tot gevolg (bijv. autocastratie).
Verslaving is een psychiatrische aandoening die wordt gekenmerkt door een stoornis in de controle of beheersing van het gebruik van een stof, met vaak een onbedwingbare behoefte of hunkering om de stof te gebruiken. In geval van opiaten gaat het meestal om heroïne. Het is niet precies bekend hoeveel mensen in Nederland opiaatverslaafd zijn. Een belangrijk kenmerk van verslaving is de neiging tot terugval (relaps) nadat een periode het gebruik werd gestaakt, ook na een succesvolle detoxificatie. Fysiologische verschijnselen zoals onthoudingsverschijnselen, tolerantie of lichamelijke afhankelijkheid kunnen een verslaving verergeren en zijn relevant voor de behandeling, maar niet noodzakelijk voor het stellen van een diagnose verslaving of afhankelijkheid.
Een intercostaal neuralgie is per definitie een heftige, schietende pijn in het verloop van een thoracaal dermatoom. Hoewel er bij een intercostaal neuralgie volgens de definitie alleen pijnscheuten zijn en geen afwijkingen mogen worden gevonden, wordt de term ook wel gebruikt als er in feite sprake is van een neuropathie.
Hydrocefalus is gedefinieerd als een te groot intracranieel liquorvolume. Bij beeldvorming is dat te zien aan een te groot ventrikelsysteem en/of een toegenomen pericerebrale ruimte (externe hydrocefalus).
Neuropathie is een van de belangrijkste oorzaken van het ontstaan van de diabetische voet en kan vele klachten veroorzaken. Bovendien is neuropathie één van de belangrijkste oorzaken van het ontstaan van de diabetische voet.
Onder een links-rechts disconnectie verstaan we een verstoorde informatie-uitwisseling tussen de twee hersenhelften als gevolg van een gehele/gedeeltelijke afwezigheid van de interhemisferische zenuwbanen, waardoor de samenwerking tussen beide hersenhelften niet optimaal verloopt. Het centrale zenuwstelsel is grotendeels gekruist, waardoor informatie via directe neuronale verbindingen eerst in de contralaterale hersenhelft aankomt en vervolgens, via talloze zenuwbanen die samen komen in het corpus callosum, de commissura anterior en de hippocampale commissuur, de ipsilaterale hersenhelft bereikt.
Lyme-borreliose wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi die via een tekenbeet op de mens wordt overgebracht. In Europa is alleen Ixodes ricinus bekend als vector. In Nederland komt deze teek veel voor. Lyme-borreliose kan dus overal in Nederland worden opgelopen.
Iedere arts heeft zeker tientallen, misschien zelfs honderden patiënten in zijn praktijk die psychotraumatische ervaringen hebben meegemaakt in een, soms ver verleden. Heel plotseling kunnen dergelijke ervaringen weer opnieuw worden herleefd. Dit kan bij de patiënt thuis zijn, maar ook in de spreekkamer van de arts, of in het ziekenhuis of verpleeghuis.
Het gebruik van verslavende genotsmiddelen tijdens de zwangerschap levert altijd risico’s op voor het ongeboren kind. Deze kunnen onder andere bestaan uit groeiachterstand, spontane abortus, vruchtdood, prematuriteit, laag geboortegewicht en congenitale afwijkingen.
Traumatisch schedelhersenletsel wordt gedefinieerd als geweldsinwerking op het hoofd door acceleratie, deceleratie en/of rotatiekrachten (ICD-10 classificatiecodes S00-S09). Bij het overgrote deel is sprake van relatief licht trauma capitis zonder hersenletsel (Glasgow Coma Score = 15, geen bewustzijnsverlies, geen posttraumatische amnesie) of licht hersenletsel (bewustzijnsverlies korter dan 15 minuten, posttraumatische amnesie meestal korter dan 1 uur). Bij maximaal 10% van de gevallen is er sprake van middelzwaar of ernstig hersenletsel.
In deze vraag wordt een specifieke vorm van hersenbloeding bedoeld, namelijk de subarachnoïdale bloeding. Dit is strikt genomen geen hersenbloeding aangezien de bloeding ontstaat uit een slagader in de schedel. Aangezien deze slagader in de zogenaamde subarachnoïdale ruimte verloopt en niet in de hersenen zelf, zal bij een bloeding uit een dergelijke zwakke plek van de slagader het bloed zich verdelen in deze subarachnoïdale ruimte en normaal niet gesproken in de hersenen zelf. Een zwakke plek in zo’n intracraniële slagader heeft vaak de vorm van een ballon en wordt aneurysma genoemd.
Bij deze vraag spelen een aantal aspecten die nadere bespreking en definiëring behoeven. In de eerste plaats: wat weten we over de incidentie van migraine met toenemende leeftijd? Ten tweede is de kans op secundaire hoofdpijn door andere oorzaken op latere leeftijd wellicht groter. En in de derde plaats: waar hebben we het over als we spreken over ‘neurologisch’ onderzoek: algemeen neurologisch onderzoek, aanvullend beeldvormend onderzoek (CT, MRI) of verwijzing naar de neuroloog?
Het symptoom nachtelijke ‘brandende voeten’ wordt soms aangeduid als het ‘burning feet syndrome’, of het Grierson-Gopalan syndroom (1). Hoewel wordt beschreven dat het syndroom vaak gezien wordt door de huisarts (2), ontbreken literatuurverwijzingen waaruit dat zou moeten blijken. Wel is duidelijk dat voetklachten over het algemeen vaak voorkomen. Zo heeft 12% van de mensen ouder dan 65 jaar last van een doof gevoel of tintelen van de voet (3).
Recht toe, recht aan is het antwoord: nee, er kan niet bij een willekeurige patiënt in afgenomen bloed of urine bepaald worden of de patiënt gestrest is. Daarvoor is de variatie die bij patiënten wordt aangetroffen in de concentraties cortisol en catecholamines te groot. Alleen in zorgvuldige proefomstandigheden is te zien dat er verstoringen bij zulke patiënten van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HHB-as) zijn opgetreden. Recent is er een publicatie verschenen waarin bij een groep kinderen gevonden werd dat de concentraties van cortisol en adrenaline in de urine die direct na een trauma werd opgevangen enige correlatie hebben met de kans op het ontwikkelen van een posttraumatisch stresssyndroom (1). Het onderzoek laat zien dat er een geringe correlatie is en dan vooral bij jongens.
Het zou goed zijn als over een dergelijk probleem een NHG-standaard zou bestaan. Helaas bestaat een dergelijke standaard nog niet. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijn Ontwikkeling in de GGZ heeft een aantal richtlijnen voor behandeling van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen gepubliceerd, maar de richtlijn voor persoonlijkheidsstoornissen verkeert nog in de voorbereidingsfase.
De slikbeweging is een complex proces. Tijdens de orale voorbereidingsfase wordt de voedselbolus klaar gemaakt voor het slikken. Vervolgens wordt het voedsel van de mondholte naar de orofarynx geduwd (orale propulsieve fase). Bij het slikken van een kleine hoeveelheid vloeistof wordt deze fase direct door de faryngeale fase gevolgd. Bij het slikken van vast voedsel kan het 5-10 seconden duren voordat het voedsel vanuit de orofarynx in de farynx terecht komt.
In Nederland wordt jaarlijks bij ruim 400 kinderen en jeugdigen onder de leeftijd van 18 jaar, een maligniteit vastgesteld. De huidige multimodale therapeutische benadering heeft geleid tot een overleving voor de gehele groep van ongeveer 70%. Daardoor is nu ongeveer 1 op de 800 jong- volwassenen een overlevende van kinder- en jeugdkanker. Een belangrijk deel van deze overlevenden krijgt echter wel te maken met langetermijneffecten van de behandeling. Naast onder andere cardiovasculaire, hormonale en cognitieve problemen worden ook secundaire maligniteiten gevonden.
Recent is de herziene versie van de NHG-Standaard TIA (1) verschenen. Het indertijd gehanteerde criterium voor een TIA, namelijk dat de uitvalsverschijnselen maximaal 24 uur mogen aanhouden, is in de nieuwe standaard verlaten. Nu geldt dat alle verschijnselen weg moeten zijn bij onderzoek, anders is er juist geen sprake van een TIA maar per definitie: een (beperkt) CVA. Het beleid is dan zoals beschreven in de NHG-Standaard CVA (2) met de bijbehorende Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) (3).
Th1 is inderdaad een onderdeel van de plexus brachialis. Met Th1 wordt bedoeld de wortel afkomstig van het 1e thoracale ruggenmergsegment die onder de 1e thoracale wervel naar buiten komt. We hebben 7 cervicale, 12 thoracale en 5 lumbale wervels en ook nog 5 sacrale gefuseerde wervels. Wel hebben we 8 cervicale ruggenmergsegmenten. De wortel van het 1e cervicale ruggenmergsegment treedt namelijk uit boven C1 en de wortel van C8 boven de wervel Th1.
Omdat het carpaletunnelsyndroom verreweg de meest voorkomende oorzaak is van tintelingen in handpalm en vingers - overigens zeker in het begin vaak met een intermitterend verloop - beperkt het antwoord zich tot deze aandoening.
De diagnose ADHD bij kinderen en volwassenen staat de laatste jaren volop in de belangstelling. Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen dat ADHD zich niet alleen tot de kinderleeftijd beperkt.
Een eerste reactie op de vraag is dat suïcideneiging en -poging niet te beschouwen zijn als uiting van een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) en dat onder voorwaarden suïcidaal gedrag wel met behulp van cognitieve gedragstherapie te behandelen is.
Paroxetine (Seroxat®), behorend tot de groep van ‘selective serotonin reuptake inhibitors’ (SSRI’s), kwam in Nederland in 1991 op de markt voor behandeling van depressie. In de meest recente officiële productinformatie van paroxetine (herzien in september 2004) wordt gewichtstoename vermeld als mogelijke bijwerking; dit was in eerdere versies niet het geval. Gewichtstoename wordt tevens genoemd in de productinformatie van de andere SSRI’s, met uitzondering van fluoxetine.
IJscohoofdpijn (Engels: ice cream headache), ook wel genaamd koude stimulus hoofdpijn, is een frequent voorkomend fenomeen. Het gaat hierbij om hoofdpijn, optredend na aanraking van het verhemelte of achterste farynxwand met een koude substantie. Diverse onderzoeken geven nogal uiteenlopende frequenties van voorkomen van deze vorm van hoofdpijn, maar gemiddeld is het ongeveer 30% van een ongeselecteerde populatie.
Chronische dagelijkse hoofdpijn (CDH) is een verzamelnaam voor primaire hoofdpijnen die op meer dan 14 dagen per maand aanwezig zijn. Dit kan gepaard gaan met een overmatig gebruik van hoofdpijnmiddelen en/of cafeïne. De diagnose medicatie-afhankelijke hoofdpijn kan eigenlijk pas gesteld worden als de hoofdpijn na het stoppen van alle hoofdpijnmedicatie en cafeïne verdwenen is of tenminste met 50% in frequentie is afgenomen. De minimale dosis waarbij medicatie-afhankelijke hoofdpijn ontstaat, is niet bekend.
De DSM-III-editie (1980) bood voor het eerst de mogelijkheid om persoonlijkheidsstoornissen op een speciale as te classificeren. Mede daardoor heeft het onderzoek naar de classificatie, etiologie en effectiviteit van behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen een grote vlucht genomen. Opmerkelijk is dat het merendeel van het onderzoek de borderline-persoonlijkheidsstoornis betreft.
Migraine bij kinderen kenmerkt zich door een grote verscheidenheid aan klinische symptomen en verschijnselen. Hoe behandelen we migraine bij kinderen jonger dan 12 jaar? Kliniek, definitie en epidemiologie, bijzondere migrainevormen en de medicamenteuze behandeling zullen worden besproken.
Voorafgaand aan de beantwoording van deze vraag lijken enkele overwegingen op zijn plaats. Manuele therapie wordt nationaal en internationaal toegepast door beoefenaren uit diverse ‘scholen’. Zo bestaan in Nederland verschillende opleidingen manuele therapie naast de opleidingen osteopathie en chiropractie. Deze scholen verschillen zowel in de toegepaste technieken als in de achterliggende theorieën.
Antidepressiva worden veel voorgeschreven in Nederland. In totaal zijn er in 2000 ruim 17 miljoen recepten aan 800.000 patiënten voorgeschreven. Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen behoort deze groep psychofarmaca daarmee tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen. Voor een deel kan dit enorme aantal verklaard worden door de toegenomen indicaties voor antidepressiva in de afgelopen jaren. Niet alleen de depressieve stoornis, maar ook andere psychopathologische aandoeningen zoals de paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, obsessief/compulsieve-stoornis, post traumatische stressstoornis, sociale fobie, bulimia nervosa, alcoholisme, pijnstoornis, enuresis nocturna, ejaculatio praecox en slaapstoornissen behoren tot de indicatiegebieden.
Het carpaletunnelsyndroom (CTS) ontstaat door compressie van de n. medianus in de pols, maar de symptomen beperken zich niet tot het gebied distaal daarvan. Volgens diagnostische criteria
Duizeligheid is voor artsen een moeilijke klacht. De anamnese is van groot belang en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek hebben maar een beperkte toegevoegde waarde bij het stellen van de diagnose. Ook na grondig onderzoek, door huisarts en specialist blijft het vaak onduidelijk wat de oorzaak is. In dergelijke gevallen kan geen gericht behandeladvies worden gegeven.
Wat het gebruik van benzodiazepinen betreft, zijn er alleen richtlijnen die erop zijn gericht om chronisch gebruik te voorkomen. De standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert om bij slaapklachten slechts kortdurend (niet langer dan twee weken) benzodiazepinen voor te schrijven en ook bij angststoornissen hier terughoudend mee te zijn
Dit lijkt een goed aansprekend motto. Sinds elf jaar zijn er voor de behandeling van migraine triptanen op de markt. Het oudste is het sumatriptan waarvoor destijds in Nederland basaal onderzoek werd verricht en inmiddels zijn er in totaal een zestal triptanen op de markt gekomen.
De beslissing om na enige tijd met anti-epileptica te stoppen is, indien mogelijk, even belangrijk als de beslissing om ermee te starten. Bij sommige benigne kinderepilepsieën is stoppen mogelijk vanaf de puberteit.
Omdat het doorslapen door veel oorzaken kan worden belemmerd, bestaat er geen typische doorslaapstoornis. Daarom is er geen eenduidige behandelingsmogelijkheid.
Patiënten met sarcoïdose kunnen zich met allerlei klachten presenteren afhankelijk onder andere van de aangetaste orgaansystemen. De klachten waarmee patiënten zich melden hangen in ongeveer 90% van de gevallen samen met lokalisatie in de longen en betreffen kortademigheid, vooral bij inspanning, hoesten en pijn op de borst. Tegelijkertijd kunnen problemen met de ogen, huidafwijkingen, gewrichtsklachten, hartklachten en soms ook neurologische verschijnselen optreden.
Met spierkramp bedoelen we een pijnlijke onwillekeurige samentrekking van een spier die niet langer duurt dan enkele minuten. De diagnose spierkramp berust op een zorgvuldige anamnese, waarin elk aspect van de definitie aan bod komt. Alleen zo kan men vermijden dat de diagnose spierkramp ten onrechte wordt gesteld bij andere kwalen zoals (spier)pijn of (spier)stijfheid.
Autisme en de Stoornis van Asperger vallen in het classificatiesysteem dat binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie, DSM, wordt gebruikt, onder de categorie Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen (1). Beide zijn ernstige ontwikkelingsstoornissen die zich uiten op drie domeinen van ontwikkeling en gedrag van kinderen: sociale interactie, communicatie en stereotiepe gedragingen en interesses.
Promethazine (Phenergan®) is een fenothiazine dat qua structuur afgeleid is van chloorpromazine, maar waarin de dopamineblokkerende (antipsychotische) werking sterk is verminderd in vergelijking met chloorpromazine. Daarnaast heeft promethazine een antihistaminerge en een anticholinerge werking, die beiden voor het sederende effect verantwoordelijk kunnen zijn. De antihistaminerge activiteit leidt - naast een anti-allergisch effect - tot sedatie en gewichtstoename. De anticholinerge activiteit veroorzaakt eveneens sedatie, droge mond, obstipatie en wazig zien. Tevens zijn negatieve effecten op de cognitie en het geheugen te verwachten, soms kan ook verwardheid (delirium) ontstaan. Bij adolescenten wordt er een risico van misbruik beschreven, vanwege de effecten op de cognitie (hallucinaties).
Sinds begin jaren tachtig wordt het blootstellen aan kunstmatig licht als behandeling toegepast bij seizoengebonden stemmingsstoornissen, ofwel winterdepressies. Het kenmerkende van een winterdepressie is haar seizoengebonden karakter. Mensen die er aan lijden ontwikkelen in najaar/winter klachten die in voorjaar/zomer weer geheel verdwijnen. In de DSM-IV zijn de winterdepressieklachten als een specificatie van het seizoenpatroon opgenomen.
Littekenweefsel is de natuurlijke consequentie van elke operatieve behandeling, aangezien wondgenezing uitsluitend kan plaatsvinden door de vorming van fibrose. Iedere operatie vanwege een lumbale hernia of lumbale stenose zal dan ook in meerdere of mindere mate aanleiding geven tot periradiculaire en/of peridurale fibrose.
”Jeff Astle, oud international van het Engelse voetbalelftal, is begin dit jaar overleden aan de gevolgen van hersenletsel, opgelopen door veelvuldig koppen”" kopte de NRC op 12 november jl. Uit post mortem onderzoek bleek vooral de frontale hersenzone beschadigd te zijn bij de oud Premier League speler.
Angst is een onaangenaam, beklemmend gevoel van dreigend gevaar of onheil, dat gepaard gaat met lichamelijke verschijnselen en catastrofale gedachten. Wanneer deze dreiging reëel is, is angst een normaal verschijnsel, horend bij de vecht-of-vlucht-reactie. Er is sprake van pathologische angst, wanneer de angstreactie te sterk is, te lang aanhoudt, of wanneer deze optreedt bij een stimulus die geen angstreactie rechtvaardigt. We spreken van een angststoornis wanneer de pathologische angst gepaard gaat met sociaal disfunctioneren.
De Amerikaanse psychoanalyticus Herbert Freudenberger wordt algemeen beschouwd als de geestelijk vader van het burn-outsyndroom. Als onbetaald psychiater was hij in 1975 verbonden aan een alternatief hulpverleningscentrum voor drugsverslaafden in New York. De staf bestond uit jonge, enthousiaste, hard werkende en idealistisch ingestelde vrijwilligers. Het viel Freudenberger op dat deze hulpverleners bijna allemaal binnen een jaar een heel scala aan fysieke en psychische symptomen kregen. Ze hadden last van overmatige vermoeidheid, hoofdpijn, slapeloosheid, verhoogde vatbaarheid voor verkoudheid, snel geïrriteerd raken, achterdocht, frustratie, cynisme, depressiviteit en het vermijden van omgang met verslaafden. Hij gaf aan de klachten dezelfde naam die in gebruik was voor de toestand van chronische junkies: burn-out.
Bij ziektewinst wordt verondersteld dat de patiënt ziek is of blijft omdat hij daar baat bij heeft. De geschiedenis gaat terug tot de 18e eeuw toen men daarvoor de term hysterie gebruikte. In het midden van de 19e eeuw werd de term neurasthenie geïntroduceerd. De aandoening werd gekenmerkt door overmatige vermoeidheid en algehele malaise De aandoening bracht vele voordelen en weinig verplichtingen mee. Populair was de rustkuur ‘Doctor Quiet’. Deze bestond uit afzondering van het gezin, absolute rust en dagelijkse massage. Het werd beschouwd als een neurologische aandoening waardoor het stigma van een psychiatrische stoornis werd omzeild.
Restless legs syndroom (RLS) en Periodic Leg Movement Disorder (PLMD) zijn neurologische aandoeningen die veel voorkomen (prevalentie: 5%) en als uiterst hinderlijk worden ervaren. RLS kenmerkt zich door een irriterend, branderig en kruipend gevoel diep in de kuiten. Meestal treedt het alternerend eenzijdig op, soms tweezijdig tegelijkertijd.
Sinds het uitbreken van de BSE-epidemie in 1986 in Engeland, gevolgd door het ontstaan van de nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJD) in 1995, zijn in Engeland evenals elders in Europa diverse monitoringsprogramma’s opgezet om inzicht te krijgen in de werkelijke incidentie van CJD (1, 2).
In mijn persoonlijke klinische ervaring heb ik nooit erfelijke aanwijzingen gezien. Mogelijk valt in de dagelijkse praktijk die erfelijke predispositie mee en hoeft er geen rekening mee te worden gehouden bij bevalling, school, sport, beroepskeuze en dergelijke.
Ongeveer 10% van alle patiënten met een beroerte is jonger dan 45 jaar. Dit betekent dat de huisarts ongeveer één keer per jaar een dergelijke patiënt nieuw zal treffen. Het betreft een qua etiologie, verschijnselen en prognose zeer heterogene groep. TIA's (transient ischemic attacks) zijn aanvallen van plotse focale neurologische uitval, zonder bewustzijnsverlies, met als arbitrair kenmerk dat de verschijnselen binnen 24 uur zijn verdwenen. Ongeveer een vijfde van de patiënten met een TIA blijkt toch, op de CT, een infarct te hebben opgelopen.
Er zijn twee vormen van vervorming van de schedel door rugligging in de eerste levensmaanden. De asymmetrische vorm wordt ook wel genoemd non-synostotische plagiocefalie, de symmetrische vorm wordt aangeduid met brachycefalie. De eerste vorm komt veel frequenter voor dan de tweede. De term non-synostotisch betekent dat de vervorming niet het gevolg is van een vroegtijdige verbening van één of beide lamboïdnaden (craniosynostose). Brachycefalie kan daarnaast ook ethnisch zijn bepaald; het wordt vooral in de Turkse bevolkingsgroep veel gezien.
Het verschil is voor het antwoord belangrijk. Asielzoekers zijn mensen die verwikkeld zijn in een procedure om erkend te worden als vluchteling. Het resultaat van de procedure kan erkenning, maar ook uitwijzing zijn. Bij uitwijzing is het onzeker of een eenmaal ingezette behandeling in het land van herkomst zal worden voortgezet. Vanwege deze onzekerheid zal men bij asielzoekers eerder kiezen voor een symptomatische behandeling.
Hongerstaking is op zich geen psychiatrische stoornis maar kan als gedrag wel onderdeel van een stoornis zijn. Indien dit het geval is, zal deze stoornis in overwegende mate bepalen of gedwongen opname dan wel gedwongen psychiatrische behandeling is geïndiceerd en zal de benadering van de problematiek gelijk dienen te zijn indien de betrokkene in de maatschappij, in een GGZ -instelling of in een justitiële inrichting verblijft.
Bij een epileptische aanval is er sprake van abnormale en excessieve ontladingen van grote groepen neuronen in de hersenschors. Klinisch kan dit zich uiten in plotselinge, voorbijgaande motorische, zintuiglijke, autonome en/of psychische verschijnselen met of zonder verandering van het bewustzijn. Welke verschijnselen optreden, hangt af van de plaats en uitbreiding van de abnormale hersenactiviteit.
Het onderwerp dementie en autorijden is geen eenvoudige kwestie. Veel directe verzorgers, zoals familieleden of vrienden, worstelen met de vraag hoe lang iemand nog aan het verkeer kan deelnemen. Deze vraag is niet alleen voor hen moeilijk, maar ook voor artsen en andere hulpverleners die met dit probleem te maken krijgen. Dit komt vooral door de grote verschillen tussen personen met een dementie.
Autisme en aan autisme verwante contactstoornissen worden gekarakteriseerd door vertraagde en afwijkende patronen binnen de sociale, communicatieve en cognitieve ontwikkeling van kinderen. Deze stoornissen openbaren zich in de eerste levensjaren, ontregelen diverse ontwikkelingsprocessen en zijn vaak geassocieerd met mentale retardatie. De prevalentie van autisme in de bevolking wordt geschat op 1 per 1000, 2 tot 5 per 1000 wanneer bredere criteria worden gebruikt (1, 8). Tweelingstudies en familiegenetisch onderzoek hebben sterke aanwijzingen gevonden voor een genetische component. De meest robuuste neurobiologische afwijking die wordt gevonden bij patiënten met autisme is een verhoging van het serotoninegehalte (5-hydroxytryptamine; 5HT) in het bloed. Deze afwijking wordt bij 30% van de patiënten aangetroffen (1). Bij circa 30% van de kinderen met autisme is sprake van een macrocefalie.
Wij nemen aan dat er bij deze patiënt een parese en geen paralyse bestaat van de spieren die distaal in de hand worden geïnnerveerd door de cervicale wortel C8. Deze spieren vormen feitelijk het myotoom C8. Daarbij bestaat er op dit moment geen pijn en gaan we er van uit dat er een cervicale hernia nuclei pulposi (HNP) C7-Th1 is afgebeeld op een MRI-scan.
Vanuit een biomechanisch standpunt is ‘whiplash’ een ongelukkige benaming voor een complexe en variabele set van omstandigheden als gevolg van acceleratie/deceleratie-flexie/extensie trauma van de cervicale wervelkolom. In het algemeen worden alle traumatische letsels van de cervicale wervelkolom zonder een duidelijke fractuur of luxatie ondergebracht onder een verzamelnaam ‘whiplash injuries’.
Epidemiologische studies hebben een verband aangetoond tussen depressie en migraine (1, 2, 3). De ‘life’ time prevalentie van depressie is ongeveer drie keer hoger bij personen die bekend zijn met migraine of andere ernstige hoofdpijn dan bij een controlegroep zonder hoofdpijn in de voorgeschiedenis (4). Het verband tussen depressie en migraine lijkt niet te kunnen worden verklaard door een psychologische reactie (vanwege de terugkerende hoofdpijn worden patiënten depressief), maar lijkt eerder een kwestie van een gemeenschappelijke (genetische) oorzaak (4) die ook terug te vinden is in een gelijksoortige neurochemische verstoring (5).
Een cerebrovasculair accident is het plotseling optreden van neurologische uitvalsverschijnselen, die vermoedelijk het gevolg zijn van circulatiestoornissen in de hersenen en die langer dan 24 uur aanhouden of leiden tot eerder overlijden. Is er een neurologische uitval die plotseling begint en binnen 24 uur weer verdwenen is, dan spreekt men van een TIA, een transient ischaemic attack. De afgrenzing tussen een TIA en een klein herseninfarct wordt door velen als kunstmatig beschouwd. De incidentie van een CVA is 1,7-2 per 1000 patiënten per jaar en van een TIA 12 per 1000 patiënten per jaar (1).
Onder hemiparese of hemiplegie verstaat men krachtverlies in een lichaamshelft, waarbij gelaat, arm en been in meer of mindere mate getroffen zijn. Bij een hemiparese is er nog restfunctie, de term hemiplegie suggereert een volledige verlamming.
Bij blozen, zonder dat de omstandigheden daar aanleiding toe geven, kan er sprake zijn van een sociale fobie. Deze aandoening, ook wel sociale angststoornis genoemd, wordt gekenmerkt door een aanhoudende en extreme angst voor situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan een mogelijk kritische beoordeling door anderen. De persoon is vooral bang dat hij lichamelijke verschijnselen krijgt, zoals blozen, maar ook trillen en transpireren komen voor. Deze verschijnselen zouden anderen kunnen zien en dat zou vernederend of beschamend kunnen zijn. Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie leidt tot angst, die zelfs de vorm van een paniekaanval kan krijgen. Deze angst leidt weer tot het vermijden van de gevreesde situaties en anticipatie-angst, dat wil zeggen angst voor het opnieuw optreden van de angst.
De eerste vraag die natuurlijk dient te worden beantwoord, is of destijds de diagnose juist is gesteld. We spreken tegenwoordig niet meer van een manisch-depressieve psychose, maar van een manisch-depressieve stoornis en in de psychiatrische classificaties van een bipolaire stoornis. Niet altijd hoeft er een psychose op te treden, dus de term psychose is onjuist.
Een vasovagale reactie is de meest voorkomende oorzaak van een wegraking (1). Het is een fysiologische reactie op bepaalde prikkels die een tijdelijke verstoring van de autonome controle met sterke afname van de vaattonus en daling van de hartfrequentie tot gevolg heeft (2 ,3). Een vasovagale reactie ontstaat bij iedereen als de provocatie maar sterk genoeg is.
Het begrip hersendood is vooral goed gedefinieerd voor de intensive care-situatie, waarin sprake is van een beademde comateuze patiënt, die geen teken vertoont van enige functie van hersenen en hersenstam (inclusief apneu).
Vanzelfsprekend is het noodzakelijk dat men zich eerst een beeld vormt van de oorzaak van de klacht. De patiënt moet proberen duidelijk te maken of het om draaiduizeligheid gaat, over een gevoel van onstandvastigheid of dat het meer een uiting van een algemeen onwelbevinden betreft.
Met costo-claviculair compressie-syndroom wordt bedoeld compressie van de neurovasculaire bundel die door de ‘thoracic outlet’ loopt, dat wil zeggen vanaf de cervicale wervelkolom tussen clavicula en eerste rib richting axilla. Het gaat hierbij om het caudale deel van de plexus brachialis, de truncus inferior, voortkomend uit de wortels C8 en Th1, en de a. subclavia. Op grond hiervan kan een onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten syndromen: een neurogeen syndroom, waarbij er sprake is van beknelling van zenuwen (entrapment) en een vasculair syndroom, waarbij de arteriële vascularisatie is verminderd. Klinisch leidt dit laatstgenoemde syndroom tot klachten passend bij ischemie van de arm. Dit beeld laat zich vrij gemakkelijk onderscheiden van de klachten door entrapment. Het navolgende overzicht zal zich tot het neurogene syndroom beperken.
Poliomyelitis anterior acuta (polio) is een virusziekte. Bij de meeste patiënten verloopt deze ongemerkt, of uit zich als een licht ‘griepje’. Bij een minderheid van de patiënten dringt het virus het zenuwstelsel binnen, waarbij vooral motorische voorhoorncellen het doelwit zijn. Wanneer hierbij verlammingsverschijnselen optreden, spreekt men van paralytische poliomyelitis.
Tics komen voor in verschillende mate van ernst en duur. Het syndroom van Gilles de la Tourette is de meest uitgebreide variant. Daarvan wordt gesproken als er gedurende meer dan een jaar sprake is van diverse tics. Een tic is een herhaald optredende, onvrijwillige spiertrekking. Tics komen het meest in het gezicht voor, bijvoorbeeld oogknipperen en trekkingen met de mond. Behalve bewegingstics zijn er ook geluidstics, zoals keelschrapen of het maken van gromgeluidjes. De tics kunnen jarenlang aanwezig zijn. Wel wisselen ze meestal in ernst. In de ene periode komen meer of heviger tics voor dan in een andere periode. Spanning kan hierbij een rol spelen. De eerste tics manifesteren zich over het algemeen op de kinderleeftijd, gemiddeld rond het zesde jaar. Tics komen meer voor bij jongens dan bij meisjes. Ongeveer 7-8% van de kinderen heeft ooit een periode tics.
Bij de preventie van recidief-anafylactische reacties na een wespensteek kan men onderscheid maken tussen handelen in de acute situatie en preventie op lange termijn.
Slaapzucht kan het gevolg zijn van verschillende soorten slaap-waak-stoornissen. Deze vereisen elk hun specifieke therapeutische maatregelen. De twee belangrijke aandoeningen op dit gebied worden besproken.
Een status epilepticus (SE) is een epileptische aanval die een half uur of langer duurt. Met deze definitie komt men niet altijd uit, zoals uit onderstaande tekst zal blijken. Daarom verdient het aanbeveling om ook van een status epilepticus te spreken bij twee of meer epileptische aanvallen zonder volledig herstel van het bewustzijn tussen de aanvallen.
Geneesmiddelen met een bewezen werkzaamheid op cognitieve verliezen bij de ziekte van Alzheimer zijn pas sinds enkele jaren verkrijgbaar. Lange tijd heeft in het pathofysiologisch denken over deze ziekte en dus bij het farmacotherapeutisch onderzoek de ‘cholinerge hypothese’ centraal gestaan. Recent zijn hier andere medicamenteuze behandelmogelijkheden aan toegevoegd, zoals ontstekingsremmers (non-steroïde anti-inflammatoir werkende geneesmiddelen of NSAID's), vrije zuurstofradicalenvangers (vitamine E), en neuro-endocriene stoffen (bijvoorbeeld oestrogenen). Deze verkeren echter voornamelijk nog in het preklinische onderzoeksstadium.
De laatste decennia heeft de westerse mens meer vrije tijd gekregen. Deze vrije tijd wordt, mede door aandacht in de media voor het behoud van de eigen gezondheid, ook steeds meer aan het beoefenen van sporten besteed. Dit heeft betekend dat er de laatste jaren toenemend aandacht is gekomen voor sportadvies en hulp bij acute en chronische blessures. Daarnaast wordt er steeds meer sportmedische kennis verlangd over relaties tussen diverse aandoeningen en sport.
Het antwoord op deze vraag is feitelijk reeds gegeven in een recente publicatie van de Inspectie van de Gezondheidszorg van december 1998. De ondertitel van deze uitgave luidt: Herzien Advies van de Inspectie van de Gezondheidszorg.
Melatonine is een hormoon afkomstig uit de glandula pinealis (epifyse). Het aminozuur tryptofaan wordt met behulp van een aantal enzymen omgezet in melatonine. Licht remt de activiteit van deze enzymen en de uitscheiding van melatonine. Normaal komt in de loop van de avond de productie van melatonine op gang en bereikt de concentratie in het bloed rond 03.00 uur zijn maximum. Één tot twee uur na het begin van de melatonineproductie treedt er slaperigheid op. Melatonine zelf heeft een verhoging van gamma-aminoboterzuur (GABA) tot gevolg. GABA is de belangrijkste remmende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. De ‘biologische klok’, de nucleus suprachiasmaticus (SCN), gelegen net boven het chiasma opticum in de hypothalamus, reguleert diverse biologische 24-uursritmen en staat mede onder invloed van melatonine.
Deze vraag berust op de vooronderstellingen dat het hyperesthetisch-emotioneel syndroom (HES) bestaat. Het is in dit verband goed te bedenken dat veel psychiatrische diagnoses tijdgebonden zijn. Zo schreef men in de vorige eeuw de meeste minder ernstige psychiatrische problemen toe aan een drietal aandoeningen.
Methylfenidaat (Ritalin®) wordt door de kinderpsychiater voorgeschreven bij de Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). ADHD uit zich via aandachtsproblemen en/of via hyperactiviteit en impulsiviteit. Het manifesteert zich op één of meerdere terreinen zoals school (werk), in het gezin en daarbuiten (straat, verenigingen). Het kind kan problemen hebben met de concentratie in de klas en met het maken van het huiswerk, het zich houden aan de regels op school en thuis, en door impulsief gedrag telkens conflicten krijgen met leeftijdgenoten buiten het gezin. In de (kinderpsychiatrische) praktijk gaat ADHD veelal gepaard met een comorbide aandoening zoals een gedragsstoornis, leerstoornis, pervasieve ontwikkelingsstoornis, angststoornis of stemmingsstoornis.
De aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is een van de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornissen. De prevalentie op de kinderleeftijd wordt geschat op 3%. ADHD komt ongeveer 4 maal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. In tegenstelling tot wat voorheen werd gedacht is ADHD een persisterende stoornis.
Commotio cerebri, ‘hersenschudding’, bij kinderen is, net als bij volwassenen, een arbitraire diagnose. Bij een commotio cerebri is de periode van bewusteloosheid per definitie korter dan 15 minuten, is de posttraumatische amnesie minder dan 1 uur en is er geen sprake van structurele hersenbeschadiging of neurologische uitvalsverschijnselen. Bij jonge kinderen kan een posttraumatische amnesie niet worden beoordeeld. Indien aan één van deze genoemde criteria niet wordt voldaan, dient formeel van een contusio cerebri te worden gesproken.
Multipele sclerose (MS) is onder jongeren de meest voorkomende neurologische aandoening. De ziekte manifesteert zich grofweg tussen de 10 en 60 jaar, met een piek op 22 jaar. Ongeveer 1 op de 1000 mensen wordt door deze ziekte getroffen, ongeveer tweemaal vaker vrouwen dan mannen. Het is een aandoening van het centrale zenuwstelsel. Primair wordt de myelineschede aangetast, op verschillende plaatsen in hersenen, myelum en hersenzenuwen. Dit heeft tot gevolg dat er stoornissen ontstaan in de centrale zenuwgeleiding, wat kan leiden tot een breed scala aan klachten. De meest voorkomende zijn: spastische parese, gevoelsstoornissen, stoornissen in de oogbewegingen, stoornissen in het zien, incontinentie, impotentie en ataxie. Ook pijn, moeheid en stoornissen in het cognitief functioneren komen vaak voor (1).
Transient global amnesia (TGA) is een klinisch begrip, waarbij de oorzaak niet in alle gevallen gelijk is. Belangrijkste boodschap is wèl dat de prognose als regel uitstekend is.
De gegeven toelichting op de vraag is als volgt: huisarts (48 jaar). De diensten worden vanuit de woning verricht. Een oproep komt binnen via een boodschappendienst. De betrokkene kan "gewoon" naar bed. De verstoringen (tussen 23.00 en 08.00 uur met een piek rond middernacht en een afname na 02.00 uur) duren van 10 minuten tot anderhalf uur en komen gemiddeld twee keer per nacht voor, waarna het her-inslapen (vooral bij het klimmen der jaren) moeizaam is.
De vraag op zich kan kort worden beantwoord. Het hart is zeer gevoelig voor elektrische impulsen, zoals wisselstroom, het aan- of uitschakelen van een gelijkstroom, een condensatorontlading. Afhankelijk van stroombron en patiëntfactoren, zoals de hoogte van het voltage, het ampèrage, de duur van het contact, de weerstand van de huid en de onderliggende weefsels en de stroombron, kan een circulatiestilstand optreden door ventrikelfibrilleren of een asystolie. Zowel circulatiestilstand als ademstilstand leiden tot hypoxie die, wanneer onvoldoende snel cardiopulmonale resuscitatie wordt gestart, aanleiding geeft tot irreversibele cerebrale/neurologische schade, tenslotte gevolgd door de dood.
In het begin van deze eeuw werden verschillende vormen van preseniele dementie beschreven die in wisselende mate gepaard gaan met spongiforme afwijkingen en amyloïde plaques in de hersenen: de ziekte van Creutzfeldt-Jakob en het Gerstmann- Sträussler-Scheinker-syndroom.
Het Mortonse neuroom is een lokale verdikking van een interdigitale zenuw in de voet, ter hoogte van de capita metatarsalia. Dit veroorzaakt een neuralgische pijn in het verzorgingsgebied van de zenuw (Mortonse neuralgie).
De prevalentie van het aneurysma cerebri varieert van 1 tot 5%. De incidentie van een subarachnoïdale bloeding (SAB) uit een aneurysma ligt tussen 1 en 2/10.000 per jaar en de jaarlijkse bloedingskans uit een aneurysma tussen 1 en 2%. De overlijdenskans na een eerste bloeding is ongeveer 50%. Een aneurysma cerebri is dus een ernstige aandoening vanwege de relatief hoge prevalentie en sterftekans. Zo kan bijvoorbeeld worden berekend, dat de overlevingskans 10 tot 60 jaar na het stellen van de diagnose van een aneurysma cerebri is afgenomen met 19 tot 72% (1). Heeft een aneurysma eenmaal gebloed, dan is zowel de kans op een recidiefbloeding als de sterftekans hoger, respectievelijk 3% en 2% per jaar.
Het woord hersenschudding geeft duidelijk aan wat er gebeurt wanneer iemand met zijn hoofd ergens tegenaan botst. De hersenen zijn min of meer zwevend opgehangen binnen de hersenvliezen en zijn omgeven door een manteltje van vocht, de liquor cerebrospinalis. Wanneer het hoofd met kracht tegen een vast voorwerp botst schieten de hersenen, die hun snelheid aanvankelijk behouden, eventjes door in de oorspronkelijke bewegingsrichting, vergelijkbaar met een passagier in een plotseling remmende autobus. De hersenen botsen dan tegen het schedelbot en zwaaien even later weer terug: ze schudden dus letterlijk kortdurend heen en weer.
Al in de tijd van Hippocrates wordt empirisch vastgesteld dat sommige psychische toestanden verbeteren na een doorgemaakte convulsie. Paracelsus heeft convulsies therapeutisch toegepast door aan de patiënt hoge doses kamfer toe te dienen. In de Middeleeuwen wordt geprobeerd convulsies op te wekken en daarmee verbetering van de psychische toestand te bereiken, door op het kaal geschoren hoofd van de patiënt de elektrische vis ‘Reynok’ te leggen. In 1934 wordt door psychiater Meduna in Boedapest een therapeutische convulsie opgewekt met cardiazol. Vervolgens worden voor convulsieve therapie pentazol, akonan, acetylcholine, indoklon, atropine, insuline en verschillende pyrogene stoffen (malaria) gebruikt.
Het is allereerst van belang het te hebben over het begrip excitatie. Sommigen geven hieraan de betekenis ‘over de rooie’ gaan. In de psychiatrie spreken we van opwindingstoestanden.
Een zuigeling wordt geboren met een hoogwaardig centraal zenuwstelsel, waarmee het in staat is zich aan te passen aan de verschillende milieu's waarin het terecht kan komen. Dit in tegenstelling tot een zoogdierjong, dat zich slechts binnen één milieu kan handhaven. Opvallend is echter dat het zoogdierjong met zijn relatief primitieve brein direct na de geboorte veel beter in staat is zich te handhaven en al volledig in gedrag, motoriek en uiterlijk op zijn volwassen soortgenoten lijkt, terwijl de mensenzuigeling zelfstandig niet in staat is te overleven en wat betreft lichaamsproporties en motoriek totaal niet lijkt op een volwassene. In feite kan men bij zuigelingen spreken van een fysiologische vroeggeboorte (Portmann); de symbiotische intra-uteriene relatie dient extrauterien te worden voortgezet. Een zuigeling heeft als het ware bij de geboorte een flinke achterstand ten opzichte van het zoogdierjong in ontwikkeling.
Bij kinderen is sensomotoriek een eigenschap in ontwikkeling, met andere woorden, het niveau is leefijdsafhankelijk. Men onderscheidt aan de sensomotoriek kwantitatieve en kwalitatieve aspecten. Als voorbeeld kan een kind met een spastische diplegie dienen. Dit kind is later dan normaal met motorische mijlpalen als kruipen, staan en lopen (kwantitatief aspect); als het eenmaal heeft leren lopen is de manier waarop duidelijk afwijkend (kwalitatief aspect).
Bell's palsy is de diagnose die overblijft als (andere) oorzaken van een nervus facialisparalyse zijn uitgesloten. Het onderscheid met een nietperifere (dus cortico-bulbaire) oorzaak kan heel eenvoudig zijn, maar kan ook moeilijk zijn. Het onderscheid maken met niet-idiopathische vormen (neuro-borreliose, infectie van het middenoor, meningitis carcinomatosa, andere tumoren) vergt meer uitgebreid onderzoek. Alvorens dus van een idiopathische aangezichtsverlamming te spreken, kan onderzoek door neuroloog en KNO-arts zinvol zijn.
‘Multiple system atrophy’, hier verder ‘multipele systeem atrofie’ (MSA) te noemen, is een zeldzame en ernstige neurologische aandoening met een onbekende oorzaak. De ziekte dankt zijn naam aan pathologisch-anatomische (PA) bevindingen. Er is momenteel geen enkele doorslaggevende test die (tijdens het leven!) met zekerheid kan uitmaken of een patiënt aan MSA leidt. De diagnose moet tijdens het leven dan ook op klinische gronden worden gesteld, wat neerkomt op ‘waarschijnlijk worden geacht’. De hoofdkenmerken van MSA zijn (1):
Na een myelografie – of beter geformuleerd – na een lumbaalpunctie en eventueel ook na een cervicaal uitgevoerde punctie, waarbij de dura mater wordt doorboord kunnen verschillende complicaties optreden.
De commotio cerebri, in de volksmond de ‘hersenschudding’, is de lichtste vorm van traumatisch hersenletsel. Per definitie is sprake van een kortdurend bewustzijnsverlies (< 15 min) en een posttraumatische amnesie < 1 uur. De posttraumatische amnesie is de inprentingsstoornis direct aansluitend aan het ongeval. De patiënt is wakker en lijkt adequaat, maar kan zich deze periode later niet meer herinneren. De lengte van de posttraumatische amnesie is een maat voor de ernst van het hersenletsel. Dit in tegenstelling tot de retrograde amnesie. De retrograde amnesie betreft de periode voorafgaande aan het hersenletsel. Deze periode krimpt in het algemeen in de loop van enkele dagen zodat de patiënt zich steeds meer zal herinneren van de periode voorafgaande aan het ongeval. De commotio cerebri vormt 80% van alle schedel-hersenletsels.
Bickerstaff beschreef in 1961 basilaire migraine (1). Het wordt ook wel Bickerstaff′s migraine genoemd en ‘syncopal migraine’. Voor de definitie en de symptoombeschrijving is het goed de door de International Headache Society (IHS) opgestelde criteria te beschouwen (zie tabel) (2)
Schizofrenie is een chronische aandoening, die met een life-time populatierisico van ongeveer 1% bijdraagt aan de algehele morbiditeit. Inzicht in de functie van genen die betrokken zijn bij het ontstaan van schizofrenie is van groot belang voor de ontwikkeling van een meer gerichte therapie.
Ontwikkelingsproblemen bij kinderen zijn problemen die zich ‘van jongs af aan’ (babytijd, peutertijd, kleutertijd) manifesteren. Ze worden zichtbaar tijdens de ontwikkeling en vormen een aspect van het functioneren van het kind. Het kind sleept in zijn functioneren de problemen als het ware met zich mee. Sommige van deze problemen betreffen een relatief nauw omschreven aspect van het functioneren. Voorbeelden zijn vertraagde taalontwikkeling en stotteren (communicatiestoornissen), lees-, rekenof schrijfstoornissen (leerstoornissen), onhandige motoriek (motore vaardigheidsproblemen), druk gedrag (hyperactiviteit), afleidbaarheid (aandachtstekortstoornis) en verminderde gerichtheid op sociale informatie.
De term hoogbegaafd werkt verwarring in de hand. Het roept het beeld op van mensen die op elk terrein boven hun medemens uitsteken. Deze zienswijze is waarschijnlijk terug te voeren op een oude manier van denken over intelligentie. De mensen zijn in deze opvatting slim of niet slim, zo zijn ze geboren, er valt niets aan te doen, en tests kunnen je vertellen of je al dan niet behoort tot de slimmeriken. Zo werden tijdens de eerste wereldoorlog twee miljoen Amerikaanse mannen ingedeeld op basis van een nieuw ontwikkeld vragenformulier: de intelligentietest. Geruime tijd is sindsdien het ‘IQ-denken’ modieus geweest.
Er is vreemd genoeg nog niet zo veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen eetbuien en zwangerschap, maar het is een interessante kwestie die wordt aangeroerd. Veel gezonde vrouwen eten tijdens zwangerschap juist méér dan normaal en ze ervaren dit eten als ‘ongecontroleerd’; zij hebben last van een overmatige trek die alom bekend staat als ‘zwangerschapslusten’. In dit geval gaat het dus om een toename van overmatig eten. Klinische ervaringen en enkele kleinschalige Engelse studies suggereren daarentegen dat vrouwen met de eetstoornis Boulimia nervosa juist minder eetbuien rapporteren tijdens een zwangerschap (1). Hebben we het dus over de gewone populatie, dan lijkt een zwangerschap de eetlust op te wekken, terwijl bij een zwangere klinische-populatie de eetbuien in frequentie afnemen. Wat dit laatste betreft: hoe komt dat?
Een cervicale hernia nuclei pulposi (HNP) is één van de mogelijke oorzaken van uitstralende pijn in een arm. Veel vaker zal deze klacht berusten op andere aandoeningen van het bewegingsapparaat. De diagnose van het cervicale radiculaire syndroom berust op de klacht – uitstralende pijn in een arm – en het vinden van segmentale neurologische verschijnselen. De voorspellende waarde van de onderzoeksbevindingen voor het al dan niet bestaan van een cervicale HNP als oorzaak voor het radiculaire syndroom, is niet goed onderzocht.
In twee grote klinische trials werd samen bij meer dan 3600 patiënten met een TIA of een kleine beroerte het nut van carotisdesobstructie onderzocht (1, 2).
Steungevende therapie wordt gewoonlijk onderscheiden van inzichtgevende therapie. Bij deze laatste vorm tracht de therapeut de patiënt tot inzichten te brengen die hij zelf heeft. Daarbij ontstaat weerstand. Bij het werken daaraan zijn patiënt en therapeut het oneens. Van zulke verschillen van mening is bekend dat zij het ziekteproces verlengen (1, 2).
Antipsychotica, ook wel neuroleptica genoemd, nemen in de behandeling van schizofrenie een prominente plaats in. Ze worden naast behandeling van patiënten met schizofrenie ook gebruikt bij andere psychiatrische ziektebeelden die gepaard gaan met psychotische symptomen. Veelal wordt medicamenteuze behandeling met deze middelen dan minder lang gecontinueerd. Wij beperken ons in dit bestek tot de plaats van antipsychotica bij de behandeling van schizofrene stoornissen.
Meralgia paraesthetica is een symptoom dat wordt veroorzaakt door compressie van de nervus cutaneus femoris lateralis. Het is een zogenaamde drukneuropathie. Deze puur sensibele zenuw komt uit de lumbale plexus en komt mediaal van de spina iliaca anterior superior in de lies aan de oppervlakte. Daar verloopt zij subcutaan en verzorgt de sensibiliteit van de laterale voorzijde van het bovenbeen.
Voor de beantwoording van deze vraag wordt er van uitgegaan dat de vraag het zogenaamde obstructieve slaap-apnoesyndroom betreft. Dit is veruit de meest voorkomende vorm van de aandoening; daarnaast is nog het zogenaamde centrale apnoesyndroom bekend. Deze laatste vorm berust meestal op een hersenaandoening, waardoor het op zich al moeilijk wordt primaire aandoening en effecten op de hersenen te scheiden.
Dood door verstikking tijdens een epileptische aanval is het schrikbeeld van menige patiënt met epilepsie of van zijn naasten. Het is niet verwonderlijk dat er naast de beperkingen, zoals ten aanzien van baden, zwemmen, werken op grote hoogten en autorijden, goedbedoelde adviezen worden gegeven die ook het slapen nadelig beïnvloeden.
Bij episodische clusterhoofdpijn doen zich hoofdpijnaanvallen voor in clusters die weken tot maanden kunnen duren. De episodes gedurende welke de patiënt klaagt over heftige dagelijkse hoofdpijnaanvallen worden afgewisseld met periodes waarin de patiënt klachtenvrij is. Bij chronische clusterhoofdpijn heeft de patiënt hetzelfde type zeer heftige pijnaanvallen, maar zijn de hoofdpijnvrije episodes zeldzaam geworden of kunnen zelfs geheel ontbreken. De aanvallen treden vooral ‘s nachts op en zijn strikt eenzijdig, waarbij de maximale pijnsensatie meestal rond het oog is gelokaliseerd. De pijnintensiteit is binnen enkele minuten maximaal en de duur van de retro-orbitale pijn varieert meestal tussen 15 minuten en 2 uur. Vaak treedt een rood en tranend oog op samen met een partiële ptosis van het ooglid, al dan niet in combinatie met een vernauwde pupil en een verstopte neus, overgaand in een loopneus aan de zijde van de hoofdpijn. Het verschil met migraine is het feit dat misselijkheid en braken zelden optreden, dat de patiënten een opvallende bewegingsdrang hebben en het liefst niet stil in bed liggen en verder het frequenter voorkomen van deze hoofdpijnvorm bij mannen dan bij vrouwen.
Een gestoorde coördinatie, ofwel ataxie, kan men aan de armen opsporen met een drietal proeven. Men laat de patiënt met gesloten ogen de arm strekken en vervolgens de punt van de wijsvinger met een grote boog op de punt van de neus plaatsen, de top-neus proef.
Bij de beantwoording beperk ik me tot de indicatie: ernstige depressie. Indien de klachten en symptomen van de patiënt aan bepaalde ernstcriteria voldoen, zoals een minimale tijdsduur van een aantal weken, kan de huisarts een behandeling voorstellen die antidepressiva omvat (1). Indien er dan voldoende hoog en langdurig wordt gedoseerd is er een redelijke kans op teruggaan van de symptomen. Hiervoor dient de patiënt de medicatie trouw in te nemen, en dat is in de praktijk niet altijd het geval (2).
Als deze correct wordt uitgevoerd, is de voetzoolreflex een spierrekkingsreflex. Men moet dan op een tamelijk stevige manier – overigens niet met een scherp voorwerp! - strijken langs de laterale rand van de voetzool. De gebruikelijke reactie is een flexie van de tenen, vroeger ten onrechte aangeduid met de term reflex volgens Strümpell.
De term ‘whiplash’ wordt tegenwoordig meestal gebruikt om de subacute en chronische gevolgen van een nektrauma aan te duiden. De oorspronkelijke betekenis (Crowe, 1928) gold uitsluitend de typische beweging die het hoofd maakt bij een plotselinge versnelling van het lichaam in voorwaartse richting. Het voorbeeld daarvan is in de geïndustrialiseerde en gemotoriseerde samenleving het lot van de inzittenden van de voorste auto bij een kop-staart botsing c.q. bij een aanrijding van achteren. Om elk misverstand te voorkomen, is in het onderstaande onderscheid gemaakt tussen het ‘whiplash-trauma’ en het ‘whiplash-syndroom’.
SSRI's, de moderne antidepressiva, bestaan sinds de jaren tachtig. De afkorting SSRI staat voor Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor. Klassieke antidepressiva zijn in het algemeen iets effectiever dan SSRI's (1). Wel zijn er aanwijzingen dat moderne SSRI's iets beter worden verdragen (1).
Uitgangspunt in wetgeving over de arts-patiënt-relatie is dat de wilsbekwaam geachte patiënt het laatste woord heeft inzake medisch onderzoek en behandeling. Als een wilsbekwame patiënt een behandeling weigert, dient dit door de arts te worden gerespecteerd. Als een patiënt ‘wilsonbekwaam’ wordt geacht, heeft dit gevolgen voor de eigen zeggenschap van de patiënt. Anderen bepalen dan (mede) wat er kan, mag of moet gebeuren.
Regelmatig terugkerende subconjunctivale bloedingen (hyposphagmata) kunnen verschillende oorzaken hebben. Ten eerste kunnen ze ontstaan door regelmatig wrijven in de ogen, want het is een bloeduitstorting tussen het transparante, heldere bindvlies en de harde oogrok. Deze felrode bloeduitstorting ziet er nogal onheilspellend uit, maar is op zichzelf buitengewoon onschuldig en hoeft niet naar de oogarts te worden doorgestuurd.
Licht is essentieel voor het zien, maar kan tevens het oog beschadigen. Deze laatste eigenschap van licht is al zeer lang bekend. Licht kan alleen schade veroorzaken wanneer het in weefsels geabsorbeerd wordt. In het oog vindt deze absorptie voornamelijk plaats in de gepigmenteerde weefsels zoals het pigmentepitheel van de retina en de iris.
Chlamydia conjunctivitis treedt op bij seksueel actieve jongeren en jong volwassenen en is de meest voorkomende oorzaak van conjunctivitis neonatorum. In de VS is Chlamydia volgens het Centers for Disease Control (CDC) een van de meest voorkomende seksueel overdraagbare ziektekiemen met ongeveer drie miljoen nieuwe gevallen per jaar. Vrouwen zijn meer vatbaar voor Chlamydia-infecties dan mannen. De incidentie van deze infectie lijkt direct gebonden aan seksuele activiteit en ook aan geografie met de hoogste incidentie in de grote steden. De incidentie bij zwangeren schommelt tussen de 4 en 10%. De diagnose van Chlamydia conjunctivitis is vaak moeilijk bij volwassenen. Vaak zijn er weinig of geen symptomen. Baby’s van moeders met een onbehandelde Chlamydia-infectie hebben 30-40% kans op een neonatale Chlamydia conjunctivitis na een vaginale bevalling. Systemische symptomen bij de moeder zijn vaginitis, pelvic inflammatory disease of urethritis.
Bij een ablatio retinae, of netvliesloslating raakt de retina los van de er onder liggende pigmentrijke en goed gevasculariseerde choroidea. Door vochtophoping raken beide membranen gescheiden en komt de bloedvoorziening van het netvlies in het gedrang. Afhankelijk van de mate en lokalisatie van de loslating kunnen binnen 24 tot 72 uur irreversibele beschadigingen optreden in de retina. Bij een centrale netvliesloslating, of als de loslating zich uitbreidt tot achter de macula, heeft dit ernstige en meestal blijvende gevolgen voor de visus.
Het optreden van nastaar is een (laat) gevolg van de operatieve behandeling van staar. Nastaar is veruit de meest voorkomende complicatie van cataractchirurgie en veroorzaakt na korte of meestal langere periode, opnieuw slechtziendheid. Om deze redenen heeft nastaar en de behandeling ervan, aanzienlijke oogheelkundige en maatschappelijke consequenties 1.
Deze vraag komt in de praktijk geregeld voor. De patiënt is soms hevig verontrust door aanvullende informatie van de opticien dat hij glaucoom heeft en blind zal worden als hij niet tijdig wordt behandeld. De huisarts kan deze patiënt met de juiste informatie of geruststellen of gericht verwijzen.
Er zijn heel wat patiënten die een oogarts of optometrist bezoeken met de klacht droge ogen. Ook bij contactlensdragers komt dit veel voor. In Duitsland zou 25% van de patiënten die een oogarts consulteren, dit doen vanwege droge ogen (1).
Het glasvocht vult het grootste gedeelte van de inhoud van de oogbol achter de lens. Het glasvocht is een soort gelei, die bij het ouder worden geleidelijk zijn elastische structuur verliest en krimpt. Omdat de glasvochtruimte niet kleiner wordt, komt het glasvocht aan de achterzijde los van het netvlies te liggen, waarbij de ruimte tussen glasvocht en netvlies wordt opgevuld met vocht. Er is dan sprake van een achterste glasvochtloslating (posterior vitreous detachment): een normaal verouderingsproces, dat niet verontrustend is en niet bij iedereen voorkomt. Meestal treedt dit pas na het 50e jaar op vooral bij mensen met bijziendheid. Geleidelijk komt het gehele glasvocht los te liggen, behalve het voorste deel dat de glasvochtbasis wordt genoemd. Het terugtrekken van het glasvocht veroorzaakt meestal geen problemen en ook geen klachten.
Er is geen literatuur beschikbaar dat vermeldt dat afgekoeld water beter zal zijn dan kraanwater. Waarschijnlijk stamt het advies nog uit de tijd dat de kwaliteit van het kraanwater bedenkelijk was.
Een laserapparaat produceert een monochromatische lichtstraal van hoge intensiteit met een golflengte in het zichtbare, het infrarode of het ultraviolette gebied, al naar gelang het type. Omdat de voorkant en de binnenzijde van het oog doorzichtig zijn, is het met behulp van laserstralen goed mogelijk blijvende weefselveranderingen aan te brengen zonder het oog chirurgisch te openen.
Wanneer een huisarts een invasieve verrichting doet, moet hij daarbij steriele materialen/hulpmiddelen of apparatuur gebruiken. Dit om te voorkomen dat er kruisinfectie zou kunnen optreden. De arts moet er bovendien op bedacht zijn dat zijn omgeving over het algemeen niet goed geprepareerd is voor een dergelijke verrichting, ook niet wanneer deze ‘maar klein’ is.
Als antwoord op deze vraag onderscheiden we twee groepen medicamenten, die invloed hebben op de zachte contactlenzen zelf, het draagcomfort en op de kans om oogheelkundige complicaties te krijgen door het dragen van de lenzen ten tijde van het gebruik van deze medicamenten.
Het antwoord op de vraag is snel gegeven: er bestaat geen veiligste kleur, het gaat om verlichting en contrast. Bij traplopen is het van belang dat de treden goed zichtbaar zijn. Jongere mensen redden zich al snel: ze hebben meestal goede ogen en een kleine misstap is door een snelle beweging wel op te vangen. Bij bejaarden is het gezichtsvermogen vaak matig tot slecht. Ook bewegen ze meestal niet gemakkelijk meer.
Het komt niet vaak voor dat de hoofdklacht een vermindering van het kleurenzien betreft, maar klachten over verminderd kleurenzien komen wel spontaan ter sprake bij de oogheelkundige anamnese. Een dergelijke klacht wordt wel eens geuit door introspectief ingestelde patiënten. In mijn ervaring blijkt bij patiënten met dit symptoom echter even zo vaak sprake te zijn van stoornissen in de media (cataract, bloeding in de voorste oogkamer of in het glasvocht) of van neuritis optica. Bij patiënten die een cataractoperatie hebben ondergaan, worden de kleuren in het geopereerde oog meestal feller (blauwer) waargenomen door het wegnemen van de door cataract geel-bruin verkleurde lens. De fysiologie van kleurenwaarneming is complex. Dit geldt ook voor het onderzoek van patiënten met kleurenzienstoornissen.
Pussende ogen vanaf de geboorte ontstaan meestal doordat er tijdens de geboorte een besmetting optreedt door een bacterie, schimmel of virus die bij de moeder aanwezig is in de vagina.
Herstel van binoculair (diepte-)zien is te verwachten als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan, respectievelijk onder de volgende omstandigheden. Bij infantiel (congenitaal) scheelzien bestaat er een (geringe) kans op enig herstel van het binoculair zien indien:
Glaucoma simplex, in het Engels ‘primary open angle glaucoma (POAG)’ is een oogziekte waarbij de zenuwvezels van het netvlies langzaam beschadigd raken, zodat gezichtsvelddefecten optreden. De intra-oculaire druk speelt hierbij een belangrijke rol. Andere factoren zijn echter eveneens van betekenis. De oogdruk is niet zelden binnen de norm (‘normal tension glaucoma’).
De term conjunctivitis angularis wordt tegenwoordig bijna niet meer gebruikt; liever praat men over een blepharoconjunctivitis angularis: niet alleen de bulbaire conjunctiva in de ooghoeken is aangedaan, maar ook de huid. In het verleden werd gedacht dat deze aandoening specifiek door Moraxella lacunata, een Gram-negatieve diplokok, zou worden veroorzaakt. Echter, ook andere bacteriën, zoals stafylokokken, kunnen dit veroorzaken. Volgens de regels der kunst zou men moeten kweken. Waarschijnlijk kan men ook volstaan door het ooglid mechanisch goed te reinigen, bijvoorbeeld met babyshampoo en Fusidine® oogzalf 2 dd te gebruiken. Zoals bekend kunnen blepharitiden hardnekkig zijn.
Een laserpen is een modern hulpmiddel om iets aan te wijzen. De laserbron is een diode die langgolvig rood licht uitzendt met een golflengte van 650-680 nm. De kans op lichtschade hangt af van vele factoren, zoals de golflengte van het laserlicht, de diameter van de laserstraal, de hoeveelheid laserenergie en de tijdsduur van het aangeboden laserlicht. Ook de afstand van het oog tot de laser, de snelheid van de knipperreflex, de helderheid van de ooglens en de pupilgrootte spelen een rol.
‘Sterretjes zien’ of ‘het waarnemen van phosphenen’, zoals het met een wetenschappelijke term wordt genoemd, ontstaat door een abnormale stimulatie van het netvlies, waardoor een abnormale informatieoverdracht in de retinale ganglioncellen ontstaat (1). De opgewekte membraanpotentiaalverschillen op basis van veranderde concentraties natrium en kalium zijn hiervoor verantwoordelijk. Niet alleen in de retina, maar ook in de occipitale schors, kunnen veranderingen in de concentraties van extracellulair natrium en kalium, phosphenen veroorzaken.
Patiënten die lijden aan het Sjögren-syndroom hebben vrijwel steeds een tekort aan traanvocht. Dit komt doordat de functie van de traanklier is gestoord door infiltratie met CD4 + T- en B-lymfocyten. Door het gebrek aan traanvocht neemt de wrijving tussen de binnenzijde van de oogleden en het oppervlak van het oog toe. Elke knipperbeweging (12 per minuut) leidt tot beschadiging van het epitheel van het hoornvlies en bindvlies. Er ontstaan dan infiltraten, erosies en filamenten. De patiënt krijgt last van een droog gevoel, branden, pijn en een zandgevoel van de ogen. Het bindvlies ziet er rood, droog en ontstoken uit.
Entropion van het onderooglid is een vrij vaak voorkomend verschijnsel bij oudere mensen. Door naar binnen kantelen van het onderooglid kunnen de wimperharen de oogbol irriteren. Hierdoor kunnen klachten ontstaan van milde irritatie tot erge pijn. De oorzaak betreft meestal slapte van het onderooglid door ouderdom. Het kan gaan om slapte in horizontale richting, wat is te corrigeren door horizontale inkorting van het onderooglid, en verticale slapte van de onderooglidretractoren
Deze vraag is eigenlijk een anachronisme in de moderne oogheelkunde. Het stamt nog uit de tijd van de intracapsulaire cataractchirurgie. Bij deze oude techniek werd de cataracteuze lens met kapsel en al uit het oog verwijderd. Vooral bij patiënten jonger dan 45 jaar was dit vaak een hachelijke onderneming, omdat de lenskapsel nog stevig was verbonden met de zonula vezels en het voorste glasvochtmembraan. Door het relatief hoog percentage van complicaties (glasvochtverlies, netvliesloslatingen, hoog astigmatisme en infectie) en een lange visuele revalidatie van enkele maanden, werd de operatie-indicatie pas gesteld als de patiënt zo slecht zag ( < 10%) dat iedere verbetering van visus winst betekende, ook al verliep de operatie niet vlekkeloos.
Bloed onder de conjunctiva ziet er angstwekkend uit en kan bij de patiënt ernstige bezorgdheid veroorzaken. Vaak meent hij, dat de snelle uitbreiding van de bloeding naar de corneale limbus zich met dezelfde vaart tot aan de pupil zal voortzetten.
Bij een latticedegeneratie moet worden gedacht aan een degeneratief gebied in de perifere retina met een traliewerkstructuur. Het komt voor bij 10% van de Westerse populatie en kan reeds op jonge leeftijd aanwezig zijn. De degeneraties zijn meestal bilateraal en doorgaans niet progressief. Bij 25% van alle ogen met latticedegeneratie zijn bij oogspiegelen ook atrofische ronde defecten in de latticegebieden zichtbaar. Deze defecten geven zelden aanleiding tot een netvliesloslating. Hoefijzervormige defecten in een latticegebied kunnen wel een netvliesloslating veroorzaken. Latticedegeneratie komt vaker voor bij hoge bijziendheid. In die gevallen zou de degeneratie vaker aanleiding kunnen geven tot een netvliesloslating.
Bij de Elfstedentocht van 1997 werd door zowel deelnemers als medewerkers bij de eerste hulp aan schaatsers (vooral toerrijders) de vraag opgeworpen naar de behandeling en preventie van ‘bevroren ogen’. Tijdens de tocht was de temperatuur beneden -10°C bij een sterke oostenwind, vooral in de tweede helft van de tocht. Ondanks een vrij algemeen gebruik van beschermende hulpmiddelen (skibrillen) werd bij vele tientallen deelnemers een voorbijgaande corneatroebeling gezien. Deze werden door enkele Leeuwarder huisartsen en ondergetekende gezien en summier onderzocht. Hieronder zal daarvan kort verslag worden gedaan.Daarna zal de pathofysiologie worden toegelicht, met implicaties voor de therapie.
Er is meer bekend over de gevolgen van het langdurig kijken naar een computermonitor dan over televisie kijken in de huiselijke sfeer. Meestal wordt langere tijd achter computermonitoren doorgebracht en hebben optredende problemen bedrijfsgeneeskundige gevolgen. De gebruikte techniek in televisietoestellen en computermonitoren is dezelfde, behoudens zogenaamde liquid crystal display (LCD)-schermen.
De laatste jaren zijn verschillende technieken ontwikkeld om de optische eigenschappen van het hoornvlies te veranderen, met als doel refractieafwijkingen te corrigeren. Deze ingrepen worden aangeduid met de term ‘kerato-refractieve chirurgie’. De meest bekende procedures ter correctie van myopie zijn tot nu toe de radiaire keratotomie fotorefractieve keratectomie. Ik zal mij beperken tot het kort bespreken van de resultaten en complicaties van deze beide technieken.
De hierboven geformuleerde vraag wordt meerdere keren per week op het kinderspreekuur gesteld door ouders van brildragende kinderen. Bij de beantwoording zal onderscheid worden gemaakt tussen de medische en cosmetische indicaties voor contactlensgebruik.
Patiënten met macula-degeneratie hebben een visusdaling ten gevolge van een slecht functionerende macula lutea of “gele vlek”. De meest voorkomende macula-degeneratie is de leeftijdgebonden vorm, die gezien wordt bij patiënten ouder dan 60 jaar.
Men spreekt van oculaire hypertensie als de oogboldruk hoger is dan de statistisch gemiddelde oogboldruk en er geen aantoonbare gezichtsuitval is. Men spreekt van glaucoom als er, behalve van een verhoogde druk ook gezichtsvelduitval aanwezig is.
Bij lasogen is het cornea-epitheel beschadigd door ultraviolet licht. Dit gaat gepaard met veel pijn. De aandoening geneest meestal binnen 24 uur en daarna verdwijnen ook de klachten. Alles wat de cornea-epitheelgenezing negatief belemmert vertraagt het herstel. Conserveermiddelen zijn zulke stoffen. In diclofenac (Naclof®) zit thimerosal en dit conserveermiddel vertraagt de wondgenezing. Dit moet dan ook worden vermeden.
In 1971 verscheen een publicatie waarin oogdrukverlaging als bijwerking van het roken van marihuana werd beschreven (1). Nader onderzoek in 1980 bij 18 glaucoompatiënten toonde een oogdrukverlaging van maximaal 6,6 mmHg (± 1,5 mmHg) 90 minuten na inhalatie van een marihuanasigaret. Na vier uur was in de meeste gevallen de oogdruk weer terug op de uitgangswaarde. Naast oogdrukverlaging werd bij alle personen naast de te verwachten psychotrope effecten een verlaging van de bloeddruk waargenomen, met in enkele gevallen zelfs een orthostatische hypotensie (2).
Pterygia ontstaan voornamelijk bij mensen die leven in een warm klimaat en langdurig zijn blootgesteld aan zonlicht. Door uitdroging ontstaan in het cornea-epitheel kleine laesies en er ontwikkelen zich kleine grijze opaciteiten nabij het nasala limbusgebied. De conjunctiva groeit over het opake gebied van de cornea. Deze conjunctiva-overgroei heeft een driehoekige vorm (1,2).
Tranende ogen zijn het gevolg van een discrepantie tussen de hoeveelheid tranen die worden aangemaakt en de capaciteit van het traanafvoersysteem, de traanwegen. Er kan dus sprake zijn van een te grote traanproductie of van een te kleine afvoer.
Veneuze occlusie in de retina kan zich voordoen in kleine venetakken, maar ook in de vena centralis retinae. Hoewel ze aanleiding geven tot een verschillende mate van uitval van de retina, hebben ze dezelfde oorzaken en gevolgen. Ze worden hier dan ook niet afzonderlijk besproken. Vrijwel steeds gaat het om oudere patiënten (leeftijd boven 50 jaar).
Het korte antwoord op deze vraag luidt: ‘ja, want iedere verlaging van serumuraatconcentratie geeft een verlaging van risico op jichtaanvallen’. Uiteraard verdient deze korte beantwoording nog wel wat bespiegeling. Bij diureticagebruikers dringen de volgende vragen zich op: Kan het staken van een urinezuurverhogend diureticum alleen al een afdoende zinnige actie zijn? Of dient urinezuurverlaging perse door middel van een xanthine-oxidaseremmer (XOR) en/of uricosuricum te worden bereikt? Welk lijden volgt er eigenlijk uit door-diuretica-verhoogde urinezuurconcentraties? En, is er bewijs voor de werking van XOR bij jicht secundair aan urinezuurspiegelverhogende diuretica? In het onderstaande willen we de “evidences” belichten.
Een algemene ontstekingsreactie gaat gepaard met een acute-fasereactie in serum of plasma. Onder een acute-fasereactie wordt verstaan: het geheel van veranderingen in de samenstelling van het bloed in reactie op een schadelijke prikkel met een systemisch effect. De acute-fasereactie laat zich het best beschrijven in veranderingen in concentratie, activiteit of aantal van in het bloed meetbare componenten. In het geval van een daling spreekt men ook wel van een negatieve acute-fasereactie. Dat laatste is bij voorbeeld het geval met het plasma-albuminegehalte: de concentratie van dit eiwit daalt in de regel wanneer zich een systemische ontstekingsreactie voordoet.
De bovenbeenspieren, te verdelen in de quadriceps (met de m. sartorius), de adductoren en de hamstrings, worden rondom omgeven door de zeer stevige, uit circulaire vezels opgebouwde fascia lata. Aan de laterale zijde is deze fascia versterkt met in de lengte verlopende vezels tot de tractus iliotibialis die vanaf het ilium verloopt tot voorbij de knie. Proximaal hecht de m. tensor fascia lata met zijn peesweefsel in de tractus aan. De tractus zelf is over de gehele lengte verbonden met het laterale septum intermusculare dat hamstrings van quadriceps scheidt. Distaal hecht de tractus aan op het tuberculum van Gerdy, lateraal op de tibiakop.
De ziekte van Osgood-Schlatter, genoemd naar de auteurs die het beeld aan het begin van de 20e eeuw onafhankelijk van elkaar beschreven, wordt gekarakteriseerd door een pijnlijke zwelling ter plaatse van de tuberositas van de tibia, soms met röntgenologisch zichtbare ossale afwijkingen. Dit laatste wil zeggen: fragmentatie ter plaatse van de tuberositas. De aandoening is het gevolg van overbelasting van de patellapees en komt meestal bij actieve kinderen tussen de 10-15 jaar voor. Het beeld kan op grond van de kliniek worden gesteld waarbij een röntgenfoto eerder dient om ander zeldzaamheden uit te sluiten dan om de diagnose te bevestigen.
Het gebruik van vloeibare stikstof als lokaal adjuvans bij de chirurgische behandeling van bottumoren heet cryochirurgie. Deze vorm van behandeling wordt in de orthopedische oncologie ongeveer 30 jaar gebruikt.
Rugpijn bij kinderen is niet zo zeldzaam. In ongeveer 60% van de gevallen is er een onderliggende oftewel specifieke oorzaak aanwijsbaar. Wordt er geen onderliggende oorzaak gevonden, dan spreekt men van aspecifieke lage rugpijn.
De kniekuilcyste, of de popliteale cyste, is het eerst beschreven door Dupuytren in 1829 (1). Baker beschreef de popliteale cyste in 1877 en sindsdien wordt het ook de Bakerse cyste genoemd (2).
Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) worden zeer frequent gebruikt om gewrichtspijn, zowel veroorzaakt door inflammatoire als niet-inflammatoire gewrichtsziekten te behandelen. De belangrijkste indicaties zijn pijn veroorzaakt door reumatoïde artritis en artrose. Ook bij andere aandoeningen als aspecifieke lage rugpijn en schouderpijn worden deze medicamenten frequent toegepast.
Men kan kiezen voor een halve of een volledige prothese. Er zijn combinatiemogelijkheden, zoals het behoud van kruisbanden en het bedekken van de knieschijf, al dan niet met scharnier, die soms op voorhand kunnen worden bepaald, maar vaak pas tijdens de operatie.
Een meniscectomie wordt tegenwoordig bijna uitsluitend door middel van een artroscopie uitgevoerd. Daardoor is deze ingreep veel minder belastend dan het verwijderen van een meniscus via een snee (artrotomie). Desondanks is het opblazen van het gewricht met vocht een vorm van prikkeling, die aanleiding kan geven tot langdurige zwelling (hydrops).
De toegevoegde waarde van beeldvorming bij langdurige schouderklachten is beperkt, omdat anamnese en gericht onderzoek heel goed de aard van de schouderklachten kunnen duidelijk maken. Het laten maken van schouderfoto’s of een echografie van de schouder, of ook MRI, is om die reden meestal niet zinvol. In de NHG-standaard uit 1999 wordt dit al aangegeven, zij het dat daarin echografie van de schouder nauwelijks wordt genoemd. Uiteindelijk wordt door huisartsen toch vaak beeldvormend onderzoek van de schouder aangevraagd wanneer de patiënt in eerste instantie zonder afdoende resultaat is behandeld en daarom is het nuttig om de mogelijkheden de revue te laten passeren.
De ziekte van Perthes, ook bekend onder de naam Legg-Calvé-Perthes syndroom, komt voor in de leeftijd van 4 tot 9 jaar. De ziekte komt meer voor bij jongens dan bij meisjes (4:1) en is in 10% van de gevallen dubbelzijdig. De ziekte komt meer voor bij ADHD-kinderen en bij kinderen uit gezinnen met slechte eetgewoonten. Bij dubbelzijdige heupklachten moet differentiaaldiagnostisch ook worden gedacht aan een systeemaandoening zoals hypothyreoïdie en multipele epifysaire dysplasie.
Als normale serumurinezuurspiegels worden waarden beschouwd tot 0,42 mmol/l voor mannen en 0,36 mmol/l voor premenopauzale vrouwen. Diuretica zijn in staat deze spiegels te laten stijgen door de remming van de renale urinezuuruitscheiding. De mate van stijging is afhankelijk van het soort of de combinatie van diuretica (1). Bij personen van 65 jaar en ouder laat furosemide plus spironolacton een stijging zien van 0,13 mmol/l, furosemide alleen 0,08 mmol/l en hydrochloorthiazide 0,05 mmol/l. Overigens is er in de literatuur over het precieze effect van diuretica op het urinezuurmetabolisme weinig onderzoek te vinden. Een verhoogde urinezuurspiegel in het bloed, wel of niet ten gevolge van diureticagebruik, betekent lang niet altijd dat een jichtaanval daadwerkelijk optreedt (2). Maar, over de bijwerking jicht ten gevolge van diuretica bestaat weinig bewijzend onderzoek en de studies die men vindt, laten tegenstrijdige conclusies zien.
Gastropathie, variërend van dyspeptische klachten tot en met ulcera met complicaties, zoals bloedingen en perforaties, werd toegeschreven aan het gebruik van NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen). Publicaties uit de negentiger jaren gaven aan dat één derde van de patiënten met reumatoïde artritis dyspeptische klachten had en één vijfde ulcera, waarbij de vuistregel gehanteerd werd dat één op de 10 ulcera complicaties veroorzaakt (1). Gedacht werd dat NSAID’s niet alleen de ontsteking remden, maar ook door hun aselecte werking een ulcerogeen effect hadden.
Vroegtijdige opsporing van de ontwikkelingsstoornis ‘developmental dysplasia of the hip’ (DDH) leidt tot een kortere, minder invasieve behandeling met minder complicaties en meer kans op volledig herstel.
Is kraken (crepitatie) van een (knie)gewricht het enige verschijnsel, of de enige klacht van een patiënt, dan heeft dit op zich weinig betekenis. Kraken is niet schadelijk.
Sinds jaar en dag wordt het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) in verband gebracht met klachten en afwijkingen van de hoge tractus gastro-intestinalis, de zogeheten NSAID-gastropathie. Hieronder wordt verstaan het scala van klachten (misselijkheid, braken) tot zweren van maag en duodenum, alsmede complicaties hiervan. Het percentage gastropathie wordt geschat op maximaal 20–30% van de NSAID-gebruikers.
Polymyalgia rheumatica (PMR) wordt gerekend tot de inflammatoire reumatologische aandoeningen. De aandoening kenmerkt zich door pijn en (ochtend)stijfheid in de schouder- en bekkengordel en verhoging van de bezinking (BSE).
Bij de beantwoording van de gestelde vraag zullen we ons beperken tot de mogelijke werkzaamheid van diclofenac emulgel (Voltaren Emulgel®) bij aandoeningen van het bewegingsapparaat, zoals artrose, tendinitis en spier- en gewrichtsletsel (bijvoorbeeld verstuiking, overbelasting, kneuzing). Aanvullend zal commentaar worden gegeven op enkele recent gepubliceerde meta-analyses over lokale NSAID’s.
Polymyalgia rheumatica (PMR) is een inflammatoire aandoening met onbekende oorzaak, die zich kenmerkt door pijn en (ochtend)stijfheid in de schouder- en heupgordel en verhoging van de bezinking (BSE).
Om te kunnen bepalen of het zinvol is om RA-patiënten die met anti-TNF-α behandeld worden te vaccineren moet een afweging worden gemaakt tussen de indicatie, effectiviteit en bijwerkingen van het griepvaccin.
A.E. van der Bijl, L.B.S. Gelinck, T.W.J. Huizinga
Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening. Kenmerkend is een langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen, met een toegenomen ombouw van net onder het kraakbeen gelegen bot en bij perioden prikkeling van de gewrichtskapsel, leidende tot gewrichtsontsteking. Patiënten ervaren pijn, stijfheid en op den duur verlies van functie. Behandeling van patiënten met artrose is primair gericht op het verminderen van pijn en stijfheid en het voorkomen van functieverlies. De behandeling dient op de individuele patiënt te worden afgestemd.
Betrokkenheid van de cervicale wervelkolom (CWK) bij reumatoïde artritis (RA) komt veel voor en is geassocieerd met lokale ontsteking en destructie van gewrichten en ligamenten (1). Hierbij gaat het in 50-70% van de gevallen om cervicale instabiliteit op basis van anterieure atlantoaxiale subluxatie (AAS) door destructie en/of laxiteit van het ligamentum transversum en alarium.
Dit is een interessante vraag. Het antwoord lijkt voor de hand te liggen met ”ja”. Immers door het ontstekingsproces worden banden en ligamenten rondom het gewricht opgerekt en bij langer bestaande ontsteking ook minder van kwaliteit. Dit kan leiden tot scheefstand van de vingers. Ook kan de in een latere fase optredende erodering van het bot leiden tot scheefstand van de vingers.
Na ruim een halve eeuw ervaring, (in 1951 werd de eerste intra-articulaire injectie met corticosteroïden gegeven) zou het mogelijk moeten zijn bovenstaande vraag te beantwoorden. Deze therapie heeft dus al een halve eeuw overleefd en wordt nog steeds veelvuldig in de dagelijkse praktijk toegepast. Elke reumatoloog zou, alle injecties in weke delen als bursae en peeskokers meegerekend, elk spreekuur wel één of twee keer een corticosteroïdinjectie geven.
Schildklieraandoeningen kunnen zich uiten in klachten en afwijkingen van het bewegingsapparaat. Bij hypothyreoïdie worden naast pijn en stijfheid van gewrichten en spieren, ook zwakte en krampen van spieren en gewrichtszwelling beschreven.
De voorste kruisband (VKB), of ligamentum cruciatum anterius, hecht aan de mediale zijde van de laterale femurcondyl en het gebied anterieur en lateraal van het tuberculum intercondylare van de tibia. Bovendien bestaat er een verbinding met de voorhoorn van de laterale meniscus. De voorste kruisband bestaat uit een anteromediale en een posterolaterale band (1, 2).
Veel middelen die worden voorgeschreven in het kader van de behandeling van reumatoïde artritis (RA) aan de vrouw beïnvloeden de foetale ontwikkeling, zwangerschap en lactatie. De gevolgen voor het nageslacht bij gebruik van deze middelen door de man tijdens de conceptie zijn meestal onbekend of nauwelijks onderzocht. Bovendien is de kennis van de invloed van antirheumatica op de mannelijke reproductie in bredere zin, waaronder de spermatogenese, gering.
In het verleden werd de meniscus in de knie beschouwd als rudimentair weefsel. De stelling, dat een knie zonder meniscus een onvolledig gewricht is, werd onderbouwd door inzichten verkregen uit biomechanisch onderzoek en lange-termijn-resultaten na open totale en artroscopische partiële meniscectomie. De vraag of ieder meniscusletsel met behulp van artroscopie kan worden verholpen en of het voorkomt dat alsnog een artrotomie nodig is, wordt beantwoord door de huidige inzichten over de normale meniscus, de effecten van meniscectomie en de behandeling van meniscusletsels te beschrijven.
Vroeger gold het adagium der derden: een derde van de patiënten met een kruisbandinsufficiëntie heeft geen merkbare klachten, een derde heeft klachten, maar kan hier mee omgaan en dit compenseren door trainen of verandering van (sport) activiteitenniveau en een derde heeft zoveel klachten dat een behandeling wordt gevraagd/is geïndiceerd (1). Het probleem is tijdig te ontdekken of de patiënt er goed mee kan omgaan (2, 3).
Arteriitis temporalis (AT) is een potentieel gevaarlijke aandoening indien er sprake is van betrokkenheid van oculaire (irreversibele blindheid), cerebrale (CVA) of coronaire arteriën (myocardinfarct) (1). In dat geval is er een indicatie voor een zo spoedig mogelijk begin met een hoge dosis prednison (60 mg/dag)(2). Indien er geen sprake is van een uiting van betrokkenheid van bovengenoemde arteriën, kan worden volstaan met een startdosis van 40 mg prednison per dag.
Reuma noduli komen meestal subcutaan voor, maar kunnen optreden in alle bindweefselcomponenten van andere organen, vaak op punten van druk en wrijving. Hoewel bijna pathognomonisch voor reumatoïde artritis (RA), is er een aantal condities waaronder soortgelijke noduli kunnen optreden, zoals systemisch lupus erythematodes (SLE), granuloma annulare, lepra en necrobiosis diabeticorum (1).
Fluor wordt al langer dan 30 jaar gebruikt ter behandeling van osteoporose omdat het een anabool effect op bot heeft. Op welke wijze fluor de vorming van nieuw bot stimuleert, is niet duidelijk. Fluor wordt snel opgenomen in bot en tanden, waar het hydroxy-apatiet kristallen stabiliseert.
Allereerst hoop ik dat u inderdaad het MCP (metacarpophalangeale) gewricht bedoelt en niet het (veel vaker aangedane) CMC (carpometacarpale oftewel zadel-) gewricht.
Na het succes van de totale heupoperatie is ook de knievervangende chirurgie een voor de patiënt bijzonder dankbare ingreep gebleken. Thans zijn er verschillende studies met meer dan twintig jaar follow-up, waarbij het percentage nog functionerende kunstknieën rond de 90% ligt (1, 2, 3). In de USA worden inmiddels meer knieprothesen dan heupprothesen geplaatst en ook in ons land neemt het aantal knievervangende ingrepen harder toe dan het aantal kunstheupen; over vijf tot zeven jaar wordt geschat dat de heupen ‘ingehaald’ zijn. De reden hiervan is dat de incidentie van knie-artrose groter is dan van heup-artrose.
Sinds mijn antwoord op de vraag: “Is er plaats voor chondroprotectieve agentia (glucosamine en chondroïtinesulfaat) bij de behandeling c.q. begeleiding van arthrosis/arthritis, dan wel posttraumatische kraakbeen beschadiging?” in Vademecum permanente nascholing huisartsen; 2000;18:1, is er nog steeds geen eensluidend antwoord op deze vraag.
Klassieke NSAID’s remmen cyclo-oxygenase 1 en 2. Door cyclo-oxygenase 1 worden ontstekingsverschijnselen geremd en door cyclo-oxygenase 2 ontstaan gastro-intestinale lesies, worden de trombocytenfuncties geremd en kan er renale disfunctie optreden.
De medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis (RA) is erop gericht de gewrichtsontsteking te verminderen en de toekomstige schade zoveel mogelijk te voorkomen.
De beoordeling van de situatie van een patiënt met een totale heupprothese is specialistisch en wordt daarom meestal door een orthopedisch chirurg gedaan. Over het algemeen gebeurt dit twee maanden, een jaar, twee jaar, vijf jaar en tien jaar postoperatief. Dit is onafhankelijk van het type prothese dat werd geplaatst.
Loopstoeltjes maken het kleine kinderen mogelijk hun actieradius op een onfysiologische wijze te vergroten. Dit resulteert in een relatie tussen het gebruik van deze loopmiddelen en brandwonden en valpartijen met schedelletsel. Deze relatie is in verschillende onderzoeken vastgesteld.
Bij een jong kind met loopproblemen door een pijnlijke heup zal de bewegingsmogelijkheid in de heup beperkt zijn. De beweging die bij heupafwijkingen het eerst beperkt is, is de endorotatie van de heup. Een beperkte endorotatie is het nauwkeurigst vast te stellen met de patiënt in buikligging met de knieën 90 graden gebogen. Bij een beperkte endorotatie of pijn in het eindtraject is er sprake van een heupafwijking.
Het natuurlijk beloop van een DDH (developmental dysplasia of the hip) zonder (sub)luxatie is meestal gunstig, mits deze voor de leeftijd van twee jaar wordt ontdekt en behandeld.
Het wasbordfenomeen is een schurend of knoepend geluid dat wordt opgewekt bij abductie-elevatie van de schouder. In de Engelse literatuur spreekt men over snapping of grating scapula.
Dit antwoord wordt beperkt tot de lumbale HNP met radiculopathie. Discusherniatie vormt wereldwijd de belangrijkste indicatie voor lage-rugchirurgie en neemt globaal 75% van alle lage-rugoperaties voor haar rekening. Om een operatie te rechtvaardigen dient aan een aantal criteria te worden voldaan: symptomen en onderzoeksbevindingen moeten in overeenstemming zijn met elkaar, de klinische diagnose dient met aanvullend onderzoek te zijn bevestigd en de afwijking moet chirurgisch benaderbaar zijn. Tevens zou het resultaat van operatief ingrijpen beter moeten zijn dan het natuurlijk beloop. Het resultaat van behandeling is van vele factoren afhankelijk, waardoor terughoudendheid met operatie is geboden.
Meestal is het schadelijk een hydrops van de knie lang te laten bestaan. Het maakt ook veel uit wat de oorzaak is. Het is daarom nuttig zo snel mogelijk onderscheid te maken tussen inflammatoire en niet-inflammatoire oorzaken.
Van grofweg 1945 tot 1955 werden in Duitsland enkele duizenden patiënten met de ziekte van Bechterew, tuberculose en in enkele gevallen andere ziekten behandeld met multipele injecties met de alfa-emitter radium-224. Het achterliggende idee achter deze therapie was dat radium-224 selectief wordt opgenomen in botweefsel en daar de verbening van de wervelkolom en de ontstekingsprocessen ter plekke tegengaat.
Wanneer wij de mens, althans zijn skelet, van boven naar beneden beschouwen als een aaneenschakeling van bewegingssegmenten met een gewicht ertussen, bestaat het uit de lumbale wervelkolom, de onderste extremiteiten en het bekken. De verbinding tussen de onderste extremiteiten en het bekken wordt gevormd door de heupgewrichten. De verbinding tussen het bekken en de lumbale wervelkolom wordt gevormd door de beide SI-gewrichten.
Deze vraag kan in feite worden gesteld voor alle sporten die hoge eisen stellen aan het kniegewricht. Het betreft sporten die gepaard gaan met snelle richtingsveranderingen (in de Engelstalige literatuur ‘pivoting’ genoemd), hardlopen en springen. Bij dit laatste is het niet zozeer de afzet, maar juist de landing die het meest riskant is voor de voorste kruisband, zeker als de sporter daarbij uit evenwicht wordt gebracht. Bij sporten zoals basketbal, waarbij het lichamelijk contact overigens beperkt blijft, komt deze situatie vaak voor.
De diagnose meniscuslaesie komt vaak voor (1). Het merendeel van de acute meniscusletsels ontstaat tijdens sportactiviteiten. Het meest voorkomende mechanisme is het afremmen of versnellen in combinatie met een verandering van richting. Sommige patiënten zullen zich geen duidelijk trauma kunnen herinneren, bij anderen kan een ogenschijnlijk triviale oorzaak als een kleine verdraaiing of hurken aanwijsbaar zijn. Omdat meer mensen ook op oudere leeftijd actief blijven, worden steeds vaker degeneratieve meniscuslaesies gezien.
In toenemende mate wordt bij voorste kruisbandletsels een pleidooi gehouden voor reconstructie. Een reconstructie lijkt degeneratieve veranderingen in het kniegewricht in zekere mate te kunnen voorkomen. Hoewel deze bewering in enkele afzonderlijke artikelen is bevestigd, laat een meta-analyse van de literatuur vooralsnog een ander beeld zien.
Bij vrijwel alle dagelijks handelingen gebruiken wij onze handen, zoals het woord handelingen al aangeeft. Het goed functioneren van de gewrichten (de metacarpophalangeale(MCP)-gewrichten en de interfalangeale(IP)-gewrichten) is hierbij van essentieel belang. Stabiliteit (kapsel en banden) en mobiliteit (gewrichten, pezen en spieren) spelen hierbij de belangrijkste rol. De juiste balans tussen mobiliteit en stabiliteit verschaft de mogelijkheid om veel met onze handen te doen.
Onder lage-rugklachten worden alle pijnklachten verstaan die een patiënt aangeeft in het onderste deel van de rug, ongeacht de oorzaak van deze pijnklachten. Zoals bekend zijn er veel structuren in en om de rug en wervelkolom die pijnklachten kunnen veroorzaken. Dikwijls is er sprake van pijn die door een patiënt lager wordt aangegeven dan de rug: de bil en bovenbeen, waarbij de pijn kan doorstralen tot in de voet. Deze uitstralende pijn wordt radiculaire pijn genoemd als de pijn volgens vaste patronen loopt: de bij de zenuwwortels passende dermatomen.
Een pijnlijk MCP-gewricht van de duim door artrose komt maar sporadisch voor. Het is dan het gevolg van een vroeger trauma, waarbij een collateraal bandletsel is opgetreden. Meestal is dit de ulnaire band en het letsel wordt ook wel betiteld als de ‘ski-duim’. Dit letsel ontstaat tijdens het skiën, waarbij de duim in de lus van de stok achterblijft bij een ongeval. Het beste is om dan de afgescheurde band (meestal afgescheurd van de basisphalanx) direct terug te hechten. Als dit niet gebeurt, ontstaat er een chronische instabiliteit met kans op artrose in dit MCP-gewricht.
Een irritatie van het bovenste spronggewricht (BSG) kan verschillende oorzaken hebben. Allereerst kan irritatie van het BSG ontstaan in aansluiting op een acuut trauma. De tweede belangrijke oorzaak is het optreden van irritatie van het BSG bij chronische instabiliteitsklachten. Veel chronische enkelklachten (zonder voorafgaand trauma) vinden hun oorzaak in extra-articulaire aandoeningen. Het gaat hierbij om peesaandoeningen, entrapmentsyndromen en chronische bursitis. De belangrijkste articulaire oorzaken van chronische enkelklachten (zonder voorafgaand trauma) zijn osteochondritis dissecans, synovitis, posterieur/anterieur impingementsyndroom en het corpus liberum. Vaak treden deze chronische klachten vooral op tijdens of na belasting, zoals sporten. Na een korte beschrijving van de anatomische structuren, zullen voor beide categorieën het klachtenpatroon, de diagnostiek en de therapeutische of preventieve adviezen worden beschreven.
Glucosaminesulfaat en chondroïtinesulfaat worden beschouwd als chondroprotectieve middelen die pijnvermindering en functieverbetering zouden geven. Het zijn geen geregistreerde geneesmiddelen, maar ‘gezondheidssupplementen’. Deze middelen zijn vrij verkrijgbaar, onder andere in reformwinkels.
Mogelijke indicaties voor een intra-articulaire corticosteroïd-injectie zijn niet-bacteriële artritiden. Het spreekt vanzelf dat bacteriële infecties, zoals een bacteriële artritis of een lokale bacteriële huidinfectie, moeten zijn uitgesloten alvorens de injectie toe te dienen. De indicaties en de aseptische werkwijze worden hier niet nader toegelicht.
De valgiserende proximale tibia-osteotomie is een operatie die wordt uitgevoerd voor een pijnlijk artrotisch kniegewricht, waarbij de artrose vooral is gelokaliseerd in het mediale compartiment van de knie. Het is een succesvolle operatie omdat bij meer dan 90% van de mensen de pijnklachten in de knie grotendeels verdwijnen en de progressie van de artrose vele jaren wordt tegengegaan.
De totale heupprothese-operatie is een van de meest succesvolle operaties van de orthopedie. Het is en blijft echter een grote operatie met alle mogelijke complicaties en gevolgen van dien. Wanneer bij deze operatie complicaties optreden, is de impact hiervan over het algemeen groter dan een patiënt zich kan voorstellen. Gezien de grote ervaring met de heupprothese-operatie en het grote aantal dat wereldwijd wordt verricht, is het complicatiepercentage laag.
Het carpale-tunnelsyndroom berust op een compressie van de nervus medianus ter hoogte van de carpus. Het klassieke klinische beeld wordt gekenmerkt door nachtelijke pijn in de hand en de pols met uitstraling naar de elleboog, vaak in combinatie met tintelingen en sensibiliteitsverlies over de palmaire zijde van digitus I-III. Patiënten melden vaak krachtsverlies in de hand en het feit dat ze soms zomaar iets uit hun hand laten vallen.
Arthrosis deformans, oftewel artrose, is een veel voorkomende degeneratieve gewrichtsaandoening. Bij vrijwel alle mensen op hoge leeftijd zijn op röntgenfoto’s van gewrichten, artrotische afwijkingen te zien, maar men spreekt pas van artrose als de aangedane gewrichten ook pijn doen. Bij radiologische artrotische afwijkingen zonder klachten (vaak bij hoogbejaarde mensen), spreekt men niet van artrose, maar van een fysiologisch degeneratief proces, dat inherent is aan ouder worden. Tussen artrose en normale, fysiologische veroudering van gewrichten, zijn er kwantitatieve (ernst, ontstaan op relatief vroege leeftijd) en kwalitatieve (pijn) verschillen. Wat dit betreft lijkt de diagnose artrose op de diagnose osteoporose.
Hoewel kraakbeen, oppervlakkig gezien een vrij inerte, homogene laag lijkt, is het een hoog gespecialiseerde actieve ‘microcosmos’, opgebouwd uit 4 lagen. Iedere laag draagt bij aan de kraakbeenfuncties: schokabsorptie, smering, extreem weerstand-arm glijden van de gewrichtsoppervlakken over elkaar en een hoge slijtvastheid. In deze laag liggen de chondrocyten ingebed die, in afnemende mate tijdens het klimmen der jaren, kunnen reageren op de verandering van de eisen die aan het kraakbeen worden gesteld en de krachten die erop inwerken (1). De intercellulaire matrix is opgebouwd uit collageen-2 filamenten met proteoglycanen, non-collageen proteïnen en an- en cationen, onder andere als ‘kitstof’. Enkele van de proteoglycanen zijn hyaluronzuur, chondroïtine- en glucosaminecomplexen (1). Wanneer de belastbaarheid van dit complexe geheel wordt overschreden, treedt aanvankelijk soms nog reversibele, maar uiteindelijk irreversibele schade op.
Discopathie, in algemene zin een aandoening van de discus intervertebralis, is feitelijk een radiologische beschrijving van discusdegeneratie, die zich uit in hoogteverlies van de intervertebrale ruimte. De degeneratie is onderdeel van het natuurlijke verouderingsproces en zal een ieder, vroeger of later, in mindere of meerdere mate, ten deel vallen.
Compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel veroorzaakt een specifiek klachtenpatroon dat bekend staat als het carpale-tunnelsyndroom. De incidentie in een doorsnee populatie bedraagt 99 per 100.000 en de prevalentie wordt opgegeven tussen de 1-10%. Door een toegenomen belangstelling in de lekenpers voor het ‘repetitive strain injury’ (RSI) en de mogelijke relatie met het toenemend computergebruik lijkt het carpale-tunnelsyndroom iets toe te nemen.
M. Osgood Schlatter komt voor bij kinderen, meestal jongens, tussen de 9 en 13 jaar oud. De klachten zijn vaak bilateraal. Het betreft over het algemeen actieve sportertjes. Bij onderzoek vindt men een prominerende, drukpijnlijke tuberositas tibiae. Het kniegewricht toont geen hydrops en heeft een normale functie. De huid heeft geen afwijkingen. De pijnklachten verdwijnen bij belastingreductie, de zwelling persisteert over het algemeen. Het beeld is niet progressief. Het komt frequent voor, exacte cijfers over de incidentie zijn moeilijk te verkrijgen en het is de jeugdige equivalent van de patellapees tendinitis bij volwassen. Statistisch gezien is de kans dat een kind met een dergelijk klinisch beeld een botmaligniteit heeft klein. Ik schat dat de frequentie ongeveer op 1 tot 100 ligt. Dit komt omdat primaire botmaligniteiten bij kinderen zeldzaam zijn.
Sternodynie of sternalgie (1) betekent letterlijk pijn in/op het sternum. In de dagelijkse praktijk wordt pijn op het sternum vaak als angina pectoris geduid.
Lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een pseudoradiculair syndroom, komt vaak voor. In de meerderheid van de gevallen wordt geen specifieke verklaring gevonden en spreekt men van aspecifieke lage rugpijn of van mechanische lage rugpijn wanneer een mechanische oorzaak wordt vermoed. Regionale pijnsyndromen bij lage rugpijn zijn vaak beschreven en kunnen therapeutische consequenties hebben (1, 2). Volgens de bekende NHG-Standaard Lage-rugpijn (3) is het niet zinvol om binnen de aspecifieke lage rugpijn te differentiëren naar regionale pijnsyndromen en deze te behandelen met bijvoorbeeld lokale injecties, maar in een aantal gevallen, zoals bij gelokaliseerde pijn en drukpijn, is dit toch te overwegen.
Er zijn aanwijzingen dat geslachtshormonen een rol spelen bij het ontstaan en het beloop van reumatoïde artritis. In z'n algemeenheid wordt wel gesteld dat androgenen kunnen functioneren als remmers van de immuunrespons en oestrogenen als stimulatoren van de immuunrespons. Bij patiënten met reumatoïde artritis is de immuunrespons als het ware te sterk gestimuleerd, zodat men op theoretische gronden zou kunnen overwegen de immuunrespons af te remmen, zoals ook wordt gedaan met medicamenten als prednison, methotrexaat (Emthexate®, Ledertrexate®) en azathioprine (Imuran®).
Abductiebeperking van de heupen is de belangrijkste klinische aanwijzing voor heupafwijkingen bij zuigelingen en kinderen. Dit geldt in het bijzonder voor congenitale heupdysplasie/luxatie. Het heupgewricht van de pasgeborene en zuigeling is aanzienlijk minder stabiel dan van een volwassene. Dit wordt veroorzaakt door: mechanische factoren, zoals oligohydramnion en stuitligging, fysiologische factoren, zoals ligamentaire laxiteit, en genetische factoren.
Instabiliteit van het sacro-iliacaal gewricht is puur orthopedisch gezien alleen bekend als posttraumatisch letsel. Om een echte instabiliteit van dit ingewikkelde gewricht te bewerkstelligen is een hoog energetisch letsel nodig. Dan is er sprake van een bekkenringletsel, waarbij naast een sacro-iliacale dislocatie of luxatie een andere fractuur aan de voorzijde van de bekkenring ook noodzakelijk is. Dit gaat vaak gepaard met ernstig intra-abdominaal- of urethra- en blaasletsel of ernstige bloedingen. Het diagnosticeren van zo’n letsel geschiedt met röntgenfoto’s, soms in een speciale projectie en CT-opnamen met reconstructies.
Schouderpijn, al of niet gepaard met functio laesa, is een vaak voorkomende klacht en geeft zowel de huisarts als de specialist heel wat problemen in verband met diagnose en behandeling.
Een licht meniscustrauma met geringe hydrops is moeilijk te definiëren. Een kleine scheur kan een forse hydrops veroorzaken, een grote scheur kan bestaan zonder enig symptoom van zwelling.
Het stellen van de diagnose acuut reuma is niet altijd eenvoudig. Dit geldt zeker voor landen waar deze diagnose een zeldzaamheid is geworden, zoals ons land. Omdat het stellen van de diagnose acuut reuma consequenties heeft voor de betrokken patiënt en voor het (antibiotische) beleid op lange termijn is grote zorgvuldigheid geboden. In dit licht is het van belang acuut reuma te onderscheiden van post-streptokokkenreactieve-arthritis (PSRA).
Bij een collum femoris fractuur is de behandeling van keuze operatief, tenzij de kop dusdanig stabiel in valgus/abductie is ingestuikt dat bewegen en belasten niet tot instabiliteit, maar juist tot consolidatie leiden.
Morbus Scheuermann is een klinisch beeld gekenmerkt door een structurele thoracale kyfosering op basis van een afplatting van het wervellichaam van min- stens 5°, bij drie aan elkaar grenzende wervels. Het in 1920 door Scheuermann beschreven ziektebeeld kent een variabele presentatie, waarbij het klach tenpatroon en het röntgenologisch beeld niet met elkaar correleren. Voor het stellen van de diagnose is een lichamelijk onderzoek en een laterale röntgenfoto van de wervelkolom noodzakelijk.
De varusstand in de knie neemt vanaf de geboorte geleidelijk af, en op de leeftijd van anderhalf à twee jaar is er een omslag naar een valgusknie. De valgusstand neemt daarna toe tot het vierde jaar en bedraagt gemiddeld 12°. Na het vierde jaar is er een geleidelijke afname van de valgusstand tot aan de volwassen leeftijd. Aan het eind van de groei bedraagt de valgusstand van de knie 6 à 7°.
De waarde van functie-opnamen in de lumbale wervelkolom (LWK) wordt, in tegenstelling tot die van de cervicale wervelkolom, beperkt door de relatief geringe beweeglijkheid, vooral bij aanwezigheid van pijn. Bovendien is er een relatief hoge röntgendosis noodzakelijk bij functie-opnamen die in staande positie worden gemaakt. Potentiële beweeglijkheid in de LWK kan myogeen worden geblokkeerd. Derhalve sluit het uitblijven van beweging bij flexie-extensie-opnamen instabiliteit niet uit.
Het diagnostisch pad bij een trauma van de nek hangt af van een aantal variabelen: is het een chronisch probleem ten gevolge van een trauma in het verleden, of is het een acuut trauma? In het laatste geval kan men een spectrum van situaties aantreffen, variërend van een gering trauma met weinig klachten in de nek, tot een multi-traumatisé die in een levensbedreigende situatie kan verkeren, al dan niet aanspreekbaar is, en (indien neurologisch onderzoek mogelijk is) al dan niet neurologische uitval heeft. De belangrijkste eerste stap is een laterale conventionele röntgenfoto van de cervicale wervelkolom (zie figuur).
De ‘fietsershand’ is een specifieke benaming van een overbelastingsletsel van de nervus ulnaris bij fietsen of wielrennen. Een soortgelijk letsel kan zich ook voordoen bij andere belastingsvormen, zoals golf en tennis, maar het is vooral berucht bij fietsers (1-3).
Er zijn theorieën te over, hetgeen betekent dat de oorzaak nog steeds niet vaststaat, hoewel er vele vaststaande feiten zijn die de volgende theorie het meest waarschijnlijk doet zijn.
Jicht treedt meestal op als acute intermitterende mono-arthritis: er zijn dan klachtenvrije periodes. Soms is er sprake van continue ontsteking van één of meer gewrichten: chronische oligo- dan wel polyarticulaire jicht. In het algemeen wordt een acute jichtaanval behandeld met een NSAID en/of colchicine, met koelen en ontzien van het aangedane gewricht. Meestal is geen urinezuurverlagende therapie nodig.
Het syndroom van Reiter bestaat uit de trias arthritis, urethritis en conjunctivitis. Het syndroom werd voor het eerst als zodanig beschreven door Hans Reiter in 1916 bij een cavalerie-officier. De specifieke klinische trias werd in 1942 als syndroom beschreven door Bauer en Engleman. In 1973 werd de associatie met het genotype HLA B27 vastgesteld.
Jicht is een verzamelnaam voor aandoeningen die worden gekenmerkt door vorming en neerslag van natriumuraatkristallen. Dit vindt vooral plaats in gewrichten, maar kan ook gelokaliseerd zijn in huid en nieren. De bekendste manifestatie van jicht in gewrichten is intermitterend optredende acute monarthritis.
Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten schouderkapselscheuren. 1. Een rotatorcuff-scheur waarbij ook het schouder kapsel is gescheurd. Dit kan zowel een scheur zijn van de subscapularis, de supraspinatus- of de infraspinatuspees of een combinatie van deze. 2. Een schouderkapselloslating of -scheur na het optreden van een schouderluxatie. Hierbij is de anterieure kapsel bij een anterieure luxatie losgescheurd, eventueel samen met het labrum van het glenoïd. Meestal geeft dit aanleiding tot recidiverende schouderluxaties. Een dergelijk letsel is niet zo moeilijk te herkennen wegens de specifieke anamnese van een traumatische luxatie met blijvende instabiliteit. Deze schou derkapselscheur is een ander probleem, waar wij niet verder op in zullen gaan.
Vocht in een gewricht, in dit geval de knie, is hoe dan ook een teken dat er met dat gewricht iets aan de hand is of was. Een gerichte anamnese kan veel en belangrijke informatie opleveren, en zal – met onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek – tot een diagnose moeten leiden.
Ongewone inspanning kan in spieren leiden tot structurele schade van de spiervezels. In het bijzonder zijn de contractiele elementen (myofibrillen) aangedaan. Bij geringe schade worden de contractiele eiwitten binnen 1-2 dagen gerepareerd en merkt de persoon hoogstens wat stijve spieren, maar geen of zeer weinig pijn. Is de schade uitgebreider, dan komen na afloop van de inspanning lysosomale enzymen vrij, waardoor de beschadigde eiwitfragmenten worden opgeruimd. Dit gaat gepaard met een lokale ontstekingsreactie die pas 1-2 dagen na de initiële beschadiging op gang komt. Na ongeveer 1-2 weken is er compleet herstel.
In grote epidemiologische studies worden verschillende factoren als risicofactor voor het ontstaan van primaire artrose genoemd. Deze zijn: leeftijd, geslacht, ras, overgewicht, genetische predispositie, trauma, inflammatoire gewrichtsziekten en mechanische belasting (2).
Smeersels zoals Midalgan, Kajaputi en Tijgerbalsem worden niet alleen in de alternatieve geneeskunde maar ook nog in de reguliere geneeskunde voornamelijk toegepast om pijn en stijfheid van spieren, en soms ook van de gewrichten, te verminderen.
De term “repetitive strain injury” of “repetition strain injury” (RSI) werd voor het eerst gebruikt in de jaren ‘80 in Australië. Daar werd een “epidemie” van klachten beschreven onder vooral telefonisten, mensen die veel aan een toetsenbord werkten en andere administratief werkenden (6). Later ontstonden vergelijkbare “epidemieën” in de Verenigde Staten en in het Verenigd Koninkrijk (11).
Repetitive strain injury (RSI) is de noemer voor een groot aantal aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat. De aandoeningen zijn vooral gelokaliseerd in de bovenste ledematen en er is een sterke relatie met werk, werkhouding en werkbelasting (inclusief werkdruk). Een betere term is daarom Occupational Cervico-brachial Disorders (OCD). Omdat RSI inmiddels een ingeburgerde term is, is het toch wel handig om deze term aan te houden (1).
Interfalangeale artrose kan zowel in de proximale (PIP), als in de distale (DIP) interfalangeale gewrichten van de vingers voorkomen. Artrose wordt röntgenologisch gekenmerkt door kraakbeenverlies (versmalling van de gewrichtsspleet), subchondrale sclerose en -kysten en vorming van osteofyten. Bij ernstige artrose kunnen intra-articulaire losse botdeeltjes voorkomen en kunnen deformaties ontstaan.
Bij het betreden van de spreekkamer zien we direct aan de patiënt dat de afwikkeling van de voet is verminderd, waarbij deze afwikkelingsvermindering soms door een exorotatiegang van de voet wordt gecompenseerd. Door dwarse plaatsing van de voet zal de enkelas minder beweging nodig hebben en treedt deze compensatie op.
M. Osgood-Schlatter is een osteochondritis van de groeikern van de tuberositas tibiae. Sinds het ziektebeeld in 1903 voor het eerst werd beschreven, is er discussie of dit nu te zien is als een zuivere osteochondritis of dat het een traumatische achtergrond heeft. Het ziektebeeld treedt op tussen het negende en dertiende jaar, vooral bij actieve jongens. Het beeld is gerelateerd aan surmenage. De kinderen klagen over inspanningsgerelateerde pijnklachten en een zwelling ter plaatse van de tuberositas tibiae. Het betreft vaak sportieve jongens.
Het lijkt wel of rugklachten geleidelijk aan steeds meer voorkomen. Rugpijn kan worden veroorzaakt door de vele structuren direct in en om de wervelkolom zoals de discus, de facetgewrichten, de ligamenten in en om de wervels en de nerveuze structuren om de wervels, maar ook orgaansystemen vanuit de abdominale en/of retroperitoneale ruimte kunnen voor (gerefereerde) rugpijn zorgen.
Osteosynthesemateriaal wordt gebruikt voor fixatie van een botbreuk, osteotomie of artrodese. Het is niet alleen bedoeld om de repositie of correctie te behouden, maar ook om de voor botgenezing ongunstige krachten (trek-, schuif- en draaikrachten) op te vangen, te neutraliseren en zo mogelijk te veranderen in compressiekrachten die gunstig zijn voor botgenezing. Zo zijn al tijdens de vroege fase van botgenezing beweging in de naburige gewrichten en gedeeltelijke belasting/gebruik van de extremiteit mogelijk. Daarmee wordt het herstel van de functie bevorderd.
Reumatoïde arthritis (RA) is de meest voorkomende vorm van chronische polyarthritis: ongeveer 1% van de volwassen Nederlandse bevolking lijdt eraan. De oorzaak is onbekend. RA is niet alleen een ziekte van de oude mens: op elke leeftijd kan de ziekte optreden. De gevolgen van RA wat betreft mortaliteit en morbiditeit dienen niet te worden onderschat. De levensverwachting van een patiënt met ernstige RA is met ruim 5 jaar afgenomen. Een groot percentage van patiënten met RA krijgt na enkele jaren functionele beperkingen, waarvoor hulpmiddelen noodzakelijk zijn; ruim 10% van de patiënten raakt op den duur bijna volledig afhankelijk van anderen. Van de patiënten die een baan buitenshuis hebben op het moment dat de reumatoïde arthritis tot uiting komt, heeft na 2 jaar bijna 50% de baan verloren. Na 5 jaar is bijna geen enkele patiënt met RA meer volledig werkzaam. Al met al is RA een ernstige ziekte.
Slappe platvoeten kenmerken zich doordat de correcte voetvorm, vooral het mediale voetgewelf, zich herstelt bij het uitvoeren van de zogenaamde proef van Hübscher. Hierbij wordt in stand de grote teen maximaal in dorsiflexie gebracht, waardoor de fascia plantaris zich aanspant en het mediale gewelf zich opricht.
Een os sacrum fractuur is meestal onderdeel van een uitgebreidere bekkenfractuur. Het bekken is te beschouwen als een benige ring. Fracturering aan de voorzijde, het os pubis, gaat doorgaans gepaard met een fractuur aan de achterzijde, het os sacrum. Hoewel dit type fractuur veel voorkomt bij ouderen na een val (laag energetisch trauma) ontstaan de meeste bekkenfracturen door verkeersongevallen, vooral bij motorrijders en voetgangers (hoog energetisch trauma).
De werking van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) berust op een remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX). Het COX bepaalt de omzetting van arachidonzuur naar prostaglandinen en tromboxanen en bestaat uit twee iso-enzymen: het cyclo-oxygenase-1 (COX-1) en het cyclo-oxygenase-2 (COX-2). COX-1 is een constitutioneel enzym, dat in de meeste weefsels permanent aanwezig is en betrokken is bij de productie van prostaglandines die de homeostase reguleren van onder andere de maagmucosa, de nieren en de trombocyten. Het COX-1 leidt onder meer tot tromboxaanvorming, dat weer tot vaatvernauwing en trombocytenaggregatie leidt.
Bedplassen (enuresis nocturna; EN) komt bij 10-15% van de kinderen ouder dan vijf jaar voor. Jaarlijks geneest 15% van de kinderen spontaan. De verhouding jongens : meisjes is 3:2. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen de primaire- (nooit droog geweest) en secundaire (een periode droog geweest) vorm, omdat noch wat betreft de kans op onderliggend lijden, noch wat betreft de behandeling deze groep zich onderscheidt van de primaire vorm. Bij 50% van de kinderen is er een familiaire aanleg voor EN. Bedplassen komt bij allochtone kinderen 2-4 keer zo vaak voor als bij autochtone kinderen, hoewel de prevalentie van EN in de wereld overal ongeveer gelijk is. Van de volwassen mensen heeft 0,5-3% nog last van EN. Er is een relatie aangetoond tussen bedplassen en een grote nachtelijke urineproductie. Dit kan veroorzaakt worden door een lage nachtelijke productie van antidiuretisch hormoon (ADH), maar deze afwijking doet zich maar bij ongeveer 25% van de kinderen met EN voor. Maar een heel klein deel van de kinderen met EN heeft een te kleine blaasinhoud. Kinderen met EN zijn moeilijker te wekken door geluid (lees: plaswekker) dan kinderen zonder EN.
Vasectomie is een in Nederland zeer vaak voorkomende vorm van anticonceptie die zeer betrouwbaar is. De techniek is eenvoudig en weinig ingrijpend voor de patiënt. Een nadeel is dat het, in opzet, onomkeerbaar is. Ongeveer 10% van de gesteriliseerde mannen zou hier ooit spijt van hebben en een kleiner deel (ongeveer 2%) doet een poging de sterilisatie weer ongedaan te laten maken. Een ander, wat minder vaak belicht, nadeel is het fenomeen van scrotale pijn. Hoewel het merendeel van de mannen na een sterilisatie hier geen last van zal ondervinden, krijgt een niet onbelangrijk deel hier soms wel blijvende klachten van. Dit is een kort overzicht van de gepubliceerde kennis over de oorzaak, het voorkomen en de behandeling van dit fenomeen.
De overactieve blaas (OAB) is een chronische toestand die geassocieerd is met drang om te plassen, vaak plassen en ’s nachts plassen. De prevalentie wordt geschat op ongeveer 16% van de volwassenen, vooral bij de oudere populatie (1,2). In de eerstelijn worden hiervoor vaak de anticholinergica voorgeschreven. Sinds de introductie van botulinum toxine-A (BTX-A) injecties in de detrusor is de behandeling van medicatieresistente OAB sterk veranderd (3). Hoewel BTX-A in veel Nederlandse ziekenhuizen wordt toegepast bij patiënten met OAB, is het middel off-label en niet geregistreerd voor deze indicatie. Het voorschrijven van deze behandeling is op medico-legale verantwoordelijkheid van de uroloog. De gebruikte dosis en herinjectietijd worden gebaseerd op basis van de schaars gepubliceerde ervaringen van collega’s en de nood van de patiënt. Deze publicatie geeft een overzicht van de bestaande literatuur over de dosering en langetermijneffecten van BTX-A-injecties in de blaas.
Afgelopen jaren zijn er veel epidemiologische onderzoeken verschenen waaruit blijkt dat nierfunctie geassocieerd is met prognose, vooral wat betreft het optreden van cardiovasculaire gebeurtenissen (1). Dit heeft er toe geleid dat in 2002 richtlijnen zijn opgesteld, waarin een classificatie werd voorgesteld naar de mate van nierschade (tabel 1). Deze richtlijnen zijn breed geaccepteerd. Van belang is dat voor de stadia 1 en 2 behalve de nierfunctie ook additionele tekenen van eGFR vereist, bijvoorbeeld de aanwezigheid van erytrocyturie of micro- dan wel macroalbuminurie (een urine albumineverlies van 30-300 mg/dag, respectievelijk > 300 mg/dag). Voor stadium 3 moet de eGFR tussen de 30 en 60 ml/minuut zijn. De aanwezigheid van additionele tekenen van nierschade is niet vereist. Stadium 3 nierfalen komt voor in ongeveer 5% in de Nederlandse bevolking.
Een gewone blaaskatheter wordt eenmalig gebruikt en daarna al of niet vervangen. Een uitzondering hierop is het herhaalde gebruik van een katheter bij zelfkatheterisatie. Deze moet dan uiteraard wel schoon worden gehouden en hygiënisch en veilig worden opgeborgen.
Om deze vraag te kunnen beantwoorden, is het noodzakelijk te weten wat multiple sclerosis (MS) voor invloed heeft op de neuro-urofysiologie. Omdat MS op verschillende niveaus kan aangrijpen kan deze ziekte een verscheidenheid aan problemen opleveren op urologisch gebied. Daarnaast kan in de loop der tijd door progressie van de ziekte het neurologisch blaaslijden veranderen.
De prostaat is een klier en ‘BPH’ is ‘benigne prostaat hyperplasie’. Bij ‘BPH’ is de prostaat vergroot door hyperplasie van het klierweefsel. Na de puberteit en vóór het 50e levensjaar van een man is de prostaat gemiddeld ongeveer 20 cm3 in grootte. Als er geen dihydrotestosteron wordt omgezet uit het testosteron komt de prostaat niet tot ontwikkeling. Na het 50e levensjaar neemt, door veranderingen in de hormoonbalans de gevoeligheid van de prostaat voor dihydrotestosteron toe. De belangrijkste oorzaak daarvan is een stijging van de oestradiolproductie. Door deze toegenomen gevoeligheid wordt het prostaatklierweefsel gestimuleerd tot groei en neemt het prostaatvolume toe.
De blaas heeft twee functies. Een reservoirfunctie en een ledigingsfunctie. In geval van forse incontinentie, een uitblijvende spontane mictie of een erg kleine blaascapaciteit kan er een indicatie zijn voor katherisatie. Er is dan een stoornis in één van deze twee functies. Klinische patiënten worden soms kortdurend gekatheteriseerd om de diurese te meten. Naast de reguliere verblijfskatheter is er ook de mogelijkheid om intermitterend transurethaal te katheteriseren enkele keren per dag. Ook is het mogelijk om percutaan boven het os pubis een verblijfskatheter in de blaas te plaatsen, de zogenaamde suprapubische katheterisatie.
Onderzoeken naar de effectiviteit van antibiotica bij de behandeling van urineweginfecties melden, onafhankelijk van de onderzochte middelen, vrijwel steeds genezingspercentages van meer dan 80%. Omdat de onderlinge vergelijkbaarheid van de diverse studies te wensen overlaat discrimineren de resultaten maar weinig. Deze onderzoeken spelen vooral een rol bij de bepaling van de duur van de therapie. De keuze van een antibioticum wordt in belangrijke mate bepaald door gegevens over de gevoeligheid van de veroorzakende micro-organismen.
Alfa-1-blokkers worden gebruikt bij symptomatische behandeling van mictieklachten door benigne prostaathyperplasie (BPH), eventueel in afwachting van een operatie. Zij blokkeren alfa-1-receptoren in de blaashals, urethra en het spierweefsel van de prostaat. Door alfa-1-receptorblokkade ontspant het gladde spierweefsel van de blaashals en urethra zich en verandert bij prostaathyperplasie mede de spiertonus van de prostaat, waardoor de urine-uitstroom kan verbeteren. Welk(e) subtype(n) van de alfa-1-receptoren hier van belang zijn is nog onduidelijk. Er zijn geen verschillen in effectiviteit vastgesteld tussen de diverse alfa-1-blokkers. Alfa-1-blokkers lijken de incidentie van acute urineretentie en chirurgisch ingrijpen niet te verminderen (1).
Een preputium dat niet is terug te schuiven is niet altijd vernauwd en min of meer fysiologisch. Zonder behandeling zal tot 98% van de jongens met een niet terugschuifbare voorhuid voor het 10e levensjaar wel in staat zijn de voorhuid terug te schuiven. Soms berust het niet volledig terugschuifbaar zijn op (fysiologische) verklevingen tussen preputium en glans penis. Enige smegmaretentie wordt vaak gezien bij kinderen. Soms leidt dit tot een ontsteking van de glans, soms worden duidelijke wit doorschemerende smegmaophopingen gezien die kunnen imponeren als atheroomcysten. Over het algemeen ontlasten deze ophopingen spontaan zonder klachten.
Chronische prostatitis, of het chronisch prostatitissyndroom, is een moeilijk definieerbare aandoening waarvan meestal drie elementen deel uit maken: mictieklachten (lower urinary tract symptoms: LUTS), ontstekingsverschijnselen en aantasting van de prostaat. Prostatitisachtige symptomen worden tegenwoordig samengebracht onder de term: ‘chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS)’. Het bewijs van ‘prostatitis’ of ontsteking van de prostaat wordt meestal aangetoond door de aanwezigheid van leukocyten in het semen (leukocytospermie). Slechts in 5 tot 10% van de gevallen is een microbieel pathogeen aantoonbaar in het semen (infectie). In de overige gevallen is sprake van een abacteriële chronische prostatitis. Indien geen leukocyten aanwezig zijn in het sperma, spreekt men van het ‘chronisch bekkenpijnsyndroom’ (CPPS) of prostatodynie. Deze laatste term is inmiddels verlaten en het synoniem ‘prostaatneurose’ ook.
De differentiaal diagnose van inguinale massa of inguinale pijn is breed. Denk hierbij aan de gangbare condities als varicokéle, hydrokéle, spermatokéle, inguinale hernia, torsio testis of funiculitis.
Voor zover bekend is er geen relatie tussen frequentie van ejaculatie en het optreden van Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), veroorzaakt door benigne prostaathyperplasie (BPH). De ejaculatie is fysiologisch gezien een zeer complexe gebeurtenis, grotendeels sympathisch geïnnerveerd. De prostaat is verantwoordelijk voor 20 tot 30% van het ejaculaatvolume. Bij de ejaculatie wordt de blaashals afgesloten en vervolgens worden spermatozoa, na menging met zaadblaas- en prostaatvocht, uitgedreven via de urethra. Na ejaculatie ontspant de blaashals langzaam waardoor eventuele mictie direct daarna als obstructief ervaren wordt (dunne, langzame straal). Recente onderzoeken laten zien dat bij mannen die veelvuldig zaadlozingen hebben, minder risico bestaat op het ontwikkelen van prostaatcarcinoom. Het is onduidelijk waarmee dit te maken heeft. Het is mogelijk dat hormonale factoren, naast testosteron, hierbij een rol spelen.
Urine-incontinentie kan men onderscheiden in twee belangrijke vormen: stressincontinentie en urge-incontinentie (detrusor instabiliteit). Men spreekt van stressincontinentie als de druk in de blaas groter wordt dan de druk in de urethra, zonder dat de m. detrusor contraheert. Bij urge-incontinentie trekt de m. detrusor spontaan gedurende de vullingsfase van de blaas samen terwijl de patiënte de mictiereflex tevergeefs probeert te remmen.
Screening op kanker wint aan populariteit: eerst was er die op baarmoederhalskanker, vervolgens op borstkanker en nu zitten bevolkingsonderzoeken op colon– en prostaatcarcinoom in de wetenschappelijke wachtkamer. Het antwoord op de vraag lijkt in theorie eenvoudig: weeg kosten en baten tegen elkaar af. Bij de beantwoording van die vraag rijzen drie kwesties. Allereerst een praktische vraag: beschikken we wel over voldoende gegevens om die afweging te maken? De volgende is methodologisch: zijn we wel in staat om een eventueel effect van kankerscreening met behulp van gerandomiseerde onderzoeken aan te tonen (1)? En wat nemen we daarbij als eindmaat? De specifieke of de algemene sterfte? Tenslotte is er juist bij prostaatcarcinoom nog een principiële vraag: is er wel voldoende ethische fundering om een onderzoek naar het effect van kankerscreening te mogen uitvoeren?
Gangreen van Fournier (1883) is een vorm van necrotiserende fasciitis van de mannelijke genitalia extena. Het is een vrij zeldzame, levensbedreigende ziekte met een fulminant verloop, die meestal voorkomt bij jonge mannen. Andere benamingen zijn: spontaan fulminant gangreen van het scrotum, idiopathisch gangreen van het scrotum, perineale flegmone, polymicrobieel genitaal gangreen.
Retrograde ejaculatie (RE) wordt ook wel een ‘droog orgasme’ genoemd. Bij RE vindt de ejaculatie niet antegraad plaats, maar het sperma verdwijnt via de blaashals in de blaas. Voor antegrade ejaculatie dienen de sympathische banen, die uit het ruggenmergcentrum T12-L2 komen en een belangrijk deel van de bovenste plexus hypogastricus vormen, intact te zijn. Daarnaast moet het sluitmechanisme tussen prostaat en blaas goed functioneren. Bij een TURP wordt dit mechanisme vaak verstoord en treedt retrograde ejaculatie op. De man ervaart bij RE wél een orgasme, maar het sperma verdwijnt in de richting van de minste weerstand, dus in de blaas.
De productie van zaadcellen door de testis blijft onveranderd aanwezig. In de epididymis stagneert het transport en vindt afbraak van zaadcellen plaats door IgG- en IgM- antistoffen.
Hydrokèle wordt ook ’waterbreuk’ genoemd. Er is sprake van vochtophoping in de ruimte tussen de tunica albuginea, de omhulling van het testisweefsel en de tunica vaginalis. Bij een ongecompliceerde vasectomie wordt deze ruimte niet geopend. Er is daarom geen direct verband. Als na een vasectomie echter een (bijbal-)ontsteking optreedt, kan secundair daaraan wel een hydrokèle optreden.
Urineweginfectie is een veel voorkomend probleem in de huisartsenpraktijk. De incidentie bedraagt 30 tot 40 per 1000 patiënten per jaar. Het is van belang onderscheid te maken tussen verschillende begrippen.
Veel symptomen van ‘prostatisme’ of LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) zijn niet direct het gevolg van outflow obstructie, maar van een veranderde blaasfunctie die meestal geïnduceerd wordt door de prostaatobstructie. Omdat prostatisme te lichtzinnig wordt geassocieerd met benigne prostaathyperplasie (BPH), geniet het acroniem LUTS nu de voorkeur. De oorzaak van plasklachten bij oudere mannen kan zijn gelegen in de prostaat, maar ook in de blaas.
Prostaat specifiek antigeen, PSA, is een enzym, een serine protease, dat een belangrijke rol speelt bij de vloeibaarheid van het semen. Normaal is de concentratie een miljoen maal groter in het semen dan in het bloed. De normaalwaarde in het bloed is 0 tot 4 µg/liter, en meer dan 90% van het enzym is gebonden aan een alfa-chymotrypsine of macroglobuline. Alleen bij verstoring van de normale anatomie en architectuur van de prostaatklier is de PSA-concentratie in het bloed verhoogd. Verstoring van de normale architectuur van de prostaat kan het gevolg zijn van een trauma, bijvoorbeeld een rectale echo, inbrengen van een katheter, prostaatbiopsie, of een cystoscopie. Ook kan deze verstoring het gevolg zijn van infectie, acute of chronische prostatitis of van benigne of maligne tumoren.
Het beantwoorden van deze vraag heeft de ingebakken moeilijkheid dat geur slecht in woorden is te vangen. Sommige geuren zijn zeer eenduidig te omschrijven, zoals de lucht van rottende eieren, of een uitgesproken zuurtjeslucht. Maar daar houdt het dan ook wel mee op. Daarom zal de vraag beantwoord worden door in te gaan op de omstandigheden waaronder urine duidelijk kan stinken.
Het begrip ‘incontinentie’ wordt door de ICS (International Continence Society) gedefinieerd als aantoonbaar ongewild urineverlies dat tot sociale en hygiënische problemen leidt.
LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) is een veel voorkomend probleem bij de ouder wordende man. De mictieklachten hangen meestal samen met benigne prostaathyperplasie (BPH) en minder vaak met prostaatkanker. Naast het rectaal toucher en de transrectale echografie kan ook het bepalen van PSA (prostaat specifiek antigeen) in het serum helpen bij het differentiëren tussen deze twee afwijkingen.
Bij een chronische urineretentie die niet curatief wordt verholpen, is urinedrainage per katheter onvermijdelijk. Daarbij staan twee manieren open: een verblijfskatheter en intermitterende katheterisatie. Een verblijfskatheter wordt urethraal of suprapubisch aangebracht.
Bij een chronische urineretentie die niet curatief wordt verholpen, is urinedrainage per katheter onvermijdelijk. Daarbij staan twee manieren open: een verblijfskatheter en intermitterende katheterisatie. Een verblijfskatheter wordt urethraal of suprapubisch aangebracht.
Vasectomie is een populaire methode van contraceptie, waarop 50-60 miljoen echtparen in de vruchtbare leeftijd wereldwijd vertrouwen. Qua prevalentie (11%) behoort Nederland tot de top vijf en is één van de weinige landen waar meer mannen dan vrouwen zich laten steriliseren.
Routine screening of bevolkingsonderzoek op prostaatkanker is een heet hangijzer. Op dit ogenblik wordt het stelselmatig screenen op prostaatkanker (nog) niet zinvol geacht. Wel zijn er tal van uitzonderingen, zoals een positieve familieanamnese of bij mannen met symptomen van de lagere urinewegen (LUTS: lower urinary tract symptoms) of andere mogelijk aan prostaatkanker gerelateerde symptomen of bevindingen.
Acute bacteriële prostatitis is een zeldzaam, maar duidelijk herkenbaar ziektebeeld: plotseling hoge koorts, lage rugpijn, perineale pijn en mictieklachten. Bij rectaal toucher is de prostaat week, gezwollen en extreem pijnlijk. Een banale urine kweek is meestal voldoende om de verwekker aan te tonen.
Prostaatkanker wordt jaarlijks in Nederland bij ruim 6000 mannen gediagnosticeerd. Dat betekent dat iedere huisarts jaarlijks ongeveer één nieuwe patiënt met prostaatkanker in zijn praktijk ziet. Het merendeel van de tumoren (70%) wordt in een vroeg stadium opgespoord, waardoor een groot aantal patiënten meer dan 10 jaar leeft nadat prostaatkanker is gediagnosticeerd. Het aantal prevalente gevallen wordt in Nederland dan ook op 30.000 geschat, hetgeen betekent dat iedere huisarts 4 tot 5 patiënten in zijn praktijk kent met prostaatkanker (1). De vervroegde diagnose is mede het gevolg van de introductie van Prostaat-Specifiek-Antigeen bepalingen en transrectale prostaatbiopsieën.
Urinesticks maken een snelle betrouwbare uitspraak mogelijk over afwijkende veranderingen in de urine. Routine-onderzoek met de urinesticks zijn een eerste stap op weg naar een diagnose. Deze wordt door kwantitatieve laboratoriumdiagnostiek bevestigd. De teststroken zijn per testveld opgebouwd uit een aantal onderdelen. Een basisfolie met erop per testveld een absorberend papier en het reagenspapier, met daar bovenop een net als beschermende laag. Door die constructie is een snelle en gelijkmatige opname van urine in de testvelden gewaarborgd, waardoor een homogene kleurontwikkeling wordt veroorzaakt.
Van oudsher zijn er behandelingen geweest voor ejaculatio praecox (premature ejaculatie of PE), de meest frequent voorkomende seksuele disfunctie bij mannen. In de laatste 15 jaren werd het therapeutisch arsenaal sterk uitgebreid toen duidelijk werd dat serotonine-heropname-remmende antidepressiva (SRI's) de orgasmereflex afremden. In een eerdere uitgave van het Vademecum werd ingegaan op gebruik van clomipramine en de selectieve SRI's (SSRI's) (1).
Een phimosis is niet hetzelfde als een niet-retraheerbare voorhuid. Strikt genomen dient het woord phimosis te worden gereserveerd voor de pathologische verlittekende voorhuid als gevolg van ontstekingen, balanitis xerotica obliterans of door genezen scheurtjes na geforceerd terughalen van de voorhuid over de glans penis. Het begrip fysiologische phimosis wordt veel gebruikt, maar het is beter om te praten over een niet-retraheerbare voorhuid zonder klachten. Ondanks het feit dat de helft van de wereldbevolking geboren is met een voorhuid is er bijzonder weinig over bekend.
Een van de belangrijkste factoren die bepalend is voor de soort behandeling is het stadium waarin het prostaatcarcinoom zich bevindt. Betreft het een vroeg stadium of een gelokaliseerd carcinoom zonder metastasen (stadium T1: niet palpabele tumor, normaal rectaal toucher; of stadium T2: palpabele tumor zonder invasie door de prostaatkapsel), dan kan in principe een curatieve therapie geïndiceerd zijn.
Blaashalssclerose is een vernauwing van de blaasuitgang door spierhypertrofie en/of bindweefseltoename ter hoogte van de blaashals. Dit laatste kan ontstaan na een invasieve ingreep, bijvoorbeeld een transuretrale prostaatresectie (TURP). Het optreden van blaashalssclerose na een TURP komt in 2,7-10% van de gevallen voor. Het treedt vooral binnen 4-6 weken na de TURP op, maar kan ook na langere termijn ontstaan. Door de sclerose kan de blaashals zich bij een normale mictiedruk niet voldoende openen en dat kan leiden tot mictieproblemen. De patiënt heeft aanvankelijk een goede straal, maar merkt dat de straal geleidelijk in kracht afneemt. Bij deze klacht moet men aan blaashalssclerose denken als bij rectaal toucher slechts een kleine rest-prostaat wordt gevoeld. Met cystoscopie kan de diagnose worden gesteld. De behandeling van een blaashalssclerose is het transuretraal insnijden van de blaashals, de zogenaamde blaashalsincisie volgens Turner-Warwick.
Vroegtijdige zaadlozing (ejaculatio praecox, premature ejaculatie of PE) is van oudsher de meest frequent voorkomende seksuele disfunctie. Tot voor kort bestond de seksuologische behandeling vooral uit de start-stop techniek, de knijptechniek en het beïnvloeden van de seksuele logistiek. Dit leverde bij 50-60% een bevredigend resultaat op.
Prostaatkanker is na longkanker de meest voorkomende vorm van kanker onder mannen in Westerse landen. De belangrijkste risicofactoren voor het optreden van prostaatkanker zijn leeftijd en familiair voorkomen.
In de urine van alle mensen komt eiwit voor. Bij de meesten is dat in de vorm van albumine dat in zeer kleine hoeveelheden, minder dan 300 mg/L aanwezig is. De urinestick is gemaakt om albumine te kunnen aantonen, en wordt positief bij concentraties boven de 300 mg/L. De werking van de stick is heel interessant: op de strip zijn stoffen bevestigd (broomphenol blauw en een citraatbuffer) die met de urine gelig verkleuren. Door de aanwezigheid van albumine, een negatief geladen proteïn in urine, verandert de kleuromslag naar blauw, en wel op zo’n manier dat de kleuromslag een weerspiegeling wordt van de hoeveelheid albumine.
Het tijdstip van het verwijderen van een katheter is afhankelijk van het moment van katheteriseren. Over het moment van het verwijderen van een verblijfskatheter staat in de literatuur niets beschreven in relatie tot voor- en nadelen voor de patiënt en/of de hulpverlener.
Tijdens de ontwikkeling van de penis fuseren het plaveiselepitheel van het preputium en dat van de glans. In de eerste 3 tot 4 maanden na de geboorte wordt de oppervlakkige laag afgestoten en ontstaat het zogenaamde ‘smegma’. Dit witkleurige kaasachtige materiaal bestaat uit afgestoten epitheelcellen in een vochtige omgeving en zou ten onrechte kunnen worden geïnterpreteerd als een uiting van ontsteking. Dit smegma migreert naar de top van de voorhuid en verdwijnt bij het wassen.
Het wordt bekend verondersteld dat patiënten met diabetes mellitus (DM) gevoeliger zijn voor recidiverende urineweginfecties. Het is echter de vraag of dit het gevolg is van directe biologische uitingen van de DM of van secundaire gevolgen van DM, zoals residuvorming in de blaas.
Het blaassfinctermechanisme is een combinatie van drie structuren. Twee bestaan uit elastisch, glad spierweefsel voor onwillekeurige functie en de derde bestaat uit dwars gestreept spierweefsel. Dit laatste spierweefsel is een onderdeel van de bekkenbodemspier. Onlangs werd deze als een aparte spier van de levator ani benoemd.
Op dit moment is oxybutinine (Dridase®) het meest voorgeschreven spasmolyticum op de kinderleeftijd. De opvolger terodoline is daarvoor nog niet geregistreerd, maar wordt door ons in uitzonderingsgevallen voorgeschreven. Er zitten veel haken en ogen aan spasmolyticagebruik op de kinderleeftijd. In het algemeen adviseren wij ouders om bij ieder vermoeden op een bijwerking het middel tijdelijk te staken om te beoordelen of er inderdaad sprake is van een bijwerking. Een periode van twee weken is daarvoor afdoende.
Hemospermie is voor de meeste mannen een alarmerend symptoom. De differentiële diagnose is zeer uitgebreid, doch slechts in 1-2% van de gevallen wordt een maligniteit als oorzaak gevonden. Meestal wordt er geen afwijking of een ontsteking van de prostaat of urethra als verklaring gevonden.
Urine is een mengsel van water en stoffen die zijn opgelost in het water. Over het algemeen zijn de opgeloste stoffen zouten. Dit zijn stoffen die in een oplossing splitsen in positief en negatief geladen deeltjes, maar in de urine komen ook opgeloste stoffen voor die niet in geladen deeltjes (ionen) splitsen, zoals glucose en ureum.
Het symptomencomplex pollakisurie, nycturie, urgency en urge incontinentie wordt ook wel eens ‘urge syndrome’ genoemd. Indien urodynamisch onderzoek bij patiënten met een ‘urge syndroom’ onwillekeurige of niet te inhiberen contracties laat zien tijdens de vullingsfase van de blaas, luidt de diagnose detrusorinstabiliteit, instabiele (overactieve) blaas of ‘motor urge` (zie figuur).
De farmacologische werking van Viagra® (sildenafil) bij een patiënt met een dwarslaesie is uiteraard identiek aan de werking van sildenafil bij een patiënt die een erectiële disfunctie heeft, bijvoorbeeld door een psychogene oorzaak.
Cystitis interstitialis (CI) is ook wel bekend als het blaaspijnsyndroom. De oorzaak is nog niet bekend. Bacteriën spelen geen rol. In 90% van de gevallen zijn het vrouwen die door deze ziekte worden getroffen, namelijk 6 tot 18 CI-patiënten per 100.000 vrouwen. Voor Nederland betekent dat er zo’n 500 tot 1500 patiënten zijn met deze ziekte. Onderzoek wijst erop dat auto-immuunfactoren een rol spelen bij het ontstaan van de ziekte. Het lichaam maakt antistoffen tegen de eigen blaas. Wat hier echter tegen pleit is het feit dat corticosteroïden, die doorgaans effectief zijn bij auto-immuunziekte, bij cystitis interstitialis.niet helpen.
Een meer eigentijdse benaming voor prostatisme is LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Mictieklachten kunnen het resultaat zijn van prostaatobstructie, maar er is niet steeds een direct of causaal verband tussen prostatisme (LUTS) en outflow-obstructie. Evenmin hoeft een goedaardig vergrote prostaat obstructie tot gevolg te hebben. Slechts in een minderheid der gevallen bestaat de klassieke triade van onderling verband tussen LUTS, benige prostaathyperplasie (BPH) en outflow-obstructie.
Een urinekweek is nog altijd de gouden standaard ter detectie of ter uitsluiting van een urineweginfectie. De diagnose urineweginfectie wordt gesteld als er sprake is van een significante bacteriurie ( >105kolonievormende bacteriën), verkregen uit vers geloosde urine, bij voorkeur midstream urine. Daarnaast moet er een monocultuur zijn, dat wil zeggen slechts 1 bacteriesoort.
De kans op bacteriurie direct na katheteriseren varieert van 1% bij gezonde tot 20% bij oudere ziekenhuispatiënten en iedere volgende dag bij 3 tot 10% van de patiënten met een verblijfskatheter (1). Ten opzichte van een transurethrale katheter is bij een kortdurende suprapubische verblijfskatheter de kans op bacteriurie kleiner (1, 2, 3). De langdurige suprapubische verblijfskatheter gaat ook minder vaak gepaard met infecties van het nierparenchym, de urethra, de para-urethrale klieren, de prostaat en de epididymis (1, 2, 3). Men mag er dus bij een patiënt met een langdurige verblijfskatheter van uitgaan dat er voortdurend bacteriurie is van een overigens wisselende samenstelling. De diagnose urineweginfectie vereist evenwel naast bacteriurie ook klachten. Indien een patiënt met een katheter bij herhaling klachten krijgt, bijvoorbeeld pijnlijke en frequente mictiedrang, is het de vraag of dit wordt veroorzaakt door (recidiverende) urineweginfectie dan wel door (herhaalde) blaascontracties ter uitdrijving van de prikkelende kathetertop met ballon. Dit is immers een ‘vreemd lichaam’. Het antwoord bepaalt mede de therapiekeuze. Bij een urineweginfectie is men geneigd een antibioticum toe te dienen. De mechanische prikkeling stopt daarentegen pas na verwijdering van de katheter of kan worden beperkt door een zo klein mogelijke ballonvulling van de katheter en/of medicamenteuze afzwakking van blaascontracties. Dit laatste moet dan weer worden afgewogen tegen de bijwerkingen die deze middelen veroorzaken. Vergelijkbare klachten kunnen samenhangen met de materiaalkeuze. Katheters van silicon veroorzaken bijvoorbeeld minder urethritis (20%) dan die van latex en met een hydrogel; katheters met een hydrogel ‘koeken’ minder aan met gruis dan die van silicon en van latex (8). Gruis (calcium- en magnesiumfosfaat) wordt gevormd wanneer urine alkalisch wordt door ammoniakvorming. Ammoniak komt vrij wanneer urease-producerende bacteriën (vooral Proteussoorten) ureum afbreken. Gruisvorming is dan ook een uiting van bacteriurie en niet perse van urineweginfectie. Herhaalde blaasklachten kunnen niet zonder meer aan urineweginfectie worden geweten zolang de katheter in situ is. Daarom is het belangrijk gezamenlijk en serieus te overwegen om de katheter te verwijderen. Langdurige verblijfskatheterisatie is namelijk alleen medisch noodzakelijk indien sprake is van een neurogene blaas of van infravesicale obstructie die niet anders te verhelpen is, en er voor intermitterend (zelf)katheteriseren geen mogelijkheid bestaat (9). Indien na de verwijdering nog steeds klachten bestaan, is het eenvoudiger deze aan een urineweginfectie te wijten en daar naar te handelen.
Allereerst moet worden vastgesteld wat voor type urineweginfectie het is. Wanneer een kind plasklachten heeft zonder ziek zijn, terwijl urine-onderzoek laat zien dat er sedimentsafwijkingen zijn, moet bij jongens eerst worden gekeken of er sprake is van een balanitis, waarbij de sedimentsafwijkingen kunnen worden veroorzaakt door geïnfecteerd debris achter de voorhuid. Bij meisjes moet het genitaal zorgvuldig worden geïnspecteerd om te kijken of er sprake is van geïrriteerd slijmvlies, een vulvo vaginitis, bijvoorbeeld op basis van oxyuren of andere irriterende agentia. Ook in dat geval kan fluor voor sedimentsafwijkingen zorgen. In geval van twijfel dient de urine te worden gekweekt. Dit betekent niet dat, in geval van ernstige klachten, moet worden gewacht met antibiotische behandeling tot de uitslag van de urinekweek bekend is. Het geeft wel achteraf de zekerheid of er sprake is geweest van een goed gedocumenteerde urineweginfectie, dan wel van plasklachten bij uretritis of balanitis.
Blaashalsstenose, of liever gezegd blaashalssclerose en benigne prostaathyperplasie (BPH) zijn twee bekende oorzaken van obstructie in de lagere urinewegen. Zij kunnen aanleiding geven tot klachten die vroeger onder de noemer ‘prostatisme’ werden gevat, maar tegenwoordig internationaal geduid worden als ‘Lower Urinary Tract Symptoms’ (LUTS).
W.F.R.M. Koch, AGIO Urologie, A.A.B. Lycklama à Nijeholt
Pijn in de nierloge duidt niet in alle gevallen op urologische afwijkingen. Renale pijn kan namelijk gemakkelijk worden verward met intraperitoneale pijn. Een zorgvuldige anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek maakt het meestal mogelijk deze pijnen van elkaar te onderscheiden.
Maar ook wanneer deze onderzoekingen negatief uitvallen dient aanvullend onderzoek te worden verricht: namelijk urethrocystoscopie ter beoordeling van de blaas, prostaat en de urethra.
Testistumoren zijn zeldzaam: 300-400 nieuwe patiënten per jaar in Nederland. Zij vormen wel de belangrijkste doodsoorzaak door kanker bij mannen tussen 25 en 35 jaar. De incidentie is de laatste 40 jaar verdubbeld. De diagnose wordt meestal gesteld naar aanleiding van een pijnloze zwelling in de testis. Soms wordt deze zwelling opgemerkt na een (gering) trauma. Ook kan gynaecomastie of rugpijn een eerste verschijnsel zijn van een (gemetastaseerde) kiemceltumor.
Hoewel een circumcisie of besnijdenis wereldwijd tot een van de oudste en meest uitgevoerde operaties behoort, is er weinig literatuur over de gevolgen van een circumcisie op de seksuele beleving. Recent Amerikaans onderzoek betreffende de prevalentie, profylactische effecten en effecten van circumcisie op de seksualiteit, toont aan dat mannen na circumcisie vaker masturberen dan mannen die deze ingreep niet hebben ondergaan. Bovendien blijkt dat mannen na een circumcisie gevarieerder seksueel gedrag vertonen en dat het wel of niet hebben van een voorhuid geen invloed heeft op erectie, pijn tijdens coïtus, ejaculatie en de kwaliteit van het orgasme (1).
Het is bekend dat voor een normale spermaproductie de testes gedurende het grootste gedeelte van de dag in een temperatuur moeten verblijven van minder dan 34°C. Verhoging van de scrotale en testiculaire temperatuur, hoofdzakelijk door directe warmte-overdracht, zoals bij het nemen van zeer hete baden, kan de spermatogenese ongunstig beïnvloeden.
Het proces van zindelijk worden verloopt in een aantal fasen. Bij de pasgeborene is er sprake van een reflexmatige mictie. Bij vulling van de blaas worden rek- en strekreceptoren geprikkeld die via reflexbanen langs het sacrale ruggemerg een blaascontractie bewerkstelligen. Als het kind ouder wordt is het in staat de plas op te houden door de bekkenbodemspier aan te spannen.
De definitie van incontinentia urinae gaat uit van urineverlies op basis van een onderliggende functionele dan wel anatomische afwijking aan de urinewegen. Nachtelijke incontinentie wordt gekenmerkt door urineverlies in de slaap door ofwel drangincontinentie, ofwel een anatomische afwijking, ofwel neurogene blaas. De behandeling van nachtelijke incontinentie op de kinderleeftijd behoort dan ook te bestaan uit de behandeling van het onderliggend lijden en verschilt daarin van de – door de vraagsteller wellicht bedoelde - enuresis nocturna.
Ongecompliceerde urineweginfecties komen voor bij gezonde personen met een intact urinestelsel en worden gewoonlijk veroorzaakt door weinig resistente bacteriën. Bij frequent recidiveren van ongecompliceerde urineweginfecties wordt allereerst met herhaalde urinekweken uitgezocht of het een recidiverende dan wel persisterende infectie betreft (1).
De diagnostische waarde van hemoglobinesporen in de urine zonder aanwezigheid van erytrocyten lijkt beperkt. Vrij hemoglobine in de urine is afkomstig uit het plasma. Het kan worden aangetoond in de urine, wanneer bij intravasale hemolyse de bindingscapaciteit van haptoglobine en de terugresorptie-capaciteit van de niertubuli wordt overschreden.
Deze vraag is moeilijk te beantwoorden. Er is nooit onderzocht of een groep patiënten met LUTS, al dan niet met een benigne prostaathyperplasie, bij verandering van klimaat meer of minder klachten heeft. Wel is vergelijkend onderzoek gedaan tussen patiënten met LUTS en/of een vergrote prostaat uit verschillende landen.
Aan patiënten met nierkolieken wordt vaak het advies gegeven veel te drinken en goed te bewegen. Daardoor zou de steen vlugger spontaan worden geëvacueerd. De vraag is echter of dit drinkadvies wel terecht is.
Meestal zal in geval van een acute urineretentie een transuretrale blaascatheterisatie gebeuren. Dit kan als eenmalige catheterisatie, maar ook kan een verblijfscatheter voor enkele dagen in situ achterblijven om de gedecompenseerde blaas tot rust te laten komen. Benigne prostaathyperplasie (BPH) is geen reden waarom een transuretrale catheterisatie moeizaam gaat of helemaal niet zou lukken.
Bij deze vraag gaat het om de hematurie en de kans op blaascarcinoom. Een blaascarcinoom kan leiden tot hematurie. Hoe eerder de diagnose wordt gesteld hoe beter. Zowel de patiënt als de huisarts dienen hematurie bij de man als een alarmerend symptoom te beschouwen. Een tumor in de blaas bloedt sneller bij gebruik van antistollingsmiddelen. Verder kan men bij een hematurie niet veel meer zeggen of voorspellen zonder aanvullend onderzoek. Een kleine tumor kan zeer fors bloeden en een grote tumor hoeft niet altijd tot een macroscopische hematurie te leiden.
Indien naar aanleiding van anamnese en lichamelijk onderzoek de verdenking bestaat op een urineweginfectie, kan dit aannemelijk worden gemaakt door urine-onderzoek met behulp van teststrips en sedimentonderzoek. Teststroken (strips) zijn meestal voorzien van een combinatie van een aantal testvelden voor zowel leukocyten, erytrocyten, eventueel vrij-hemoglobine, eiwit, nitriet, glucose, ketonen en pH. De bepalingen met deze strips moeten een hoge sensitiviteit hebben, met een hoge voorspellende waarde voor een negatief resultaat. Dit betekent dat in de praktijk monsters met een negatief resultaat niet voor nader sedimentonderzoek in aanmerking hoeven te komen.
In deze bijdrage worden overwegingen aangedragen die dienen als bakens voor huisartsen bij het zoeken naar een goed beleid. Eén beperking, "de leeftijd": het gaat hier over recidiverende urineweginfecties bij mannen in de geslachtsrijpe leeftijd.
In diverse studies is geprobeerd een groep mannen te identificeren met een hoog risico op prostaatcarcinoom; deze zouden potentieel gebaat zijn bij vroegdetectie van deze ziekte. Onderzoek naar de mogelijke etiologie van prostaatcarcinoom richt zich onder andere op omgevings-, dieet- en genetische factoren. Vooral naar de laatstgenoemde factoren wijzen verschillende studies die de relatie tussen prostaatcarcinoom en positieve familie-anamnese beschrijven. Studies verricht volgens het case-control principe laten zien dat prostaatcarcinoom globaal in 15% van de gevallen voorkomt bij mannen met tenminste één bloedverwant met deze ziekte ten opzichte van 8% in de controlegroep (1, 2).
Prostaatkanker is bij de man na longkanker de meest voorkomende kanker. In Nederland sterft ongeveer de helft van de mannen met prostaatkanker aan de gevolgen van deze ziekte. Met de verouderende bevolking zal het aantal mannen met prostaatkanker nog verder toenemen. Dan rijst al gauw de vraag of niet moet worden overgegaan tot een bevolkingsonderzoek.
De differentiële diagnose van scrotalgie omvat onder meer epididymitis. Een ontsteking van de epididymis wordt gekenmerkt door lokale roodheid, koorts, zwelling en pijn (rubor, calor, tumor, dolor). Een meer chronische vorm van epididymale pijn en zwelling wordt gezien na vasectomie (1).
Bij de keuze tussen transuretrale en suprapubische verblijfskatheterisatie houdt men niet alleen rekening met infectieuze, maar ook met andere complicaties zoals mechanische urethritis in samenhang met nachtelijke erecties, urethraletsel, urethrastrictuur en littekenvorming in de buikwand na verwijdering van de katheter. Daarnaast gelden voor de patiënt overwegingen op het gebied van de seksualiteit, de sociale activiteit en van de zorgkwaliteit.
Het woord trigonitis lijkt te staan voor een ontsteking van het trigonum. Het trigonum is dat deel van de blaas dat wordt begrensd door de beide ureters en de urethra.
Het mineraal zink is betrokken bij meer dan 200 biochemische reacties in het lichaam, onder andere bij de synthese van DNA en RNA, celdelingsprocessen en gen-expressie. Zink is van belang voor de vruchtbaarheid en onmisbaar voor het immuunsysteem.
Bij het beantwoorden van deze vraag ben ik uitgegaan van een radicale prostatectomie zoals deze wordt uitgevoerd ter curatie voor een tot de prostaat beperkt carcinoom van de prostaat. Veruit de meeste gegevens hieromtrent zijn afkomstig uit de Verenigde Staten, waar deze operatie zeer frequent wordt uitgevoerd.
Direct na een transurethrale resectie van de prostaat zijn de blaas en lagere urinewegen geïrriteerd als gevolg van de chirurgische ingreep en de catheter. Tijdens het genezingsproces, dat 6 tot 8 weken duurt, is er bijna altijd pollakisurie en/of constante aandrang die af en toe incontinentie kunnen veroorzaken.
De incidentie van prostaatkanker stijgt met de leeftijd. De helft van de nieuwe gevallen betreft patiënten ouder dan 70 jaar. Bij patiënten ouder dan 75 jaar is prostaatkanker in minder dan de helft van de gevallen de directe doodsoorzaak. Met het beschikbaar komen van PSA als prostaat-specifieke merkstof worden sinds een aantal jaren in toenemende mate vroege, asymptomatische stadia van prostaatkanker gedetecteerd.
Verder moet men zeker zijn van een op de juiste wijze afgenomen urinemonster en een zorgvuldige behandeling van dit monster naar en in het laboratorium (1).
Erectiestoornissen worden bij hulpverleners regelmatig aan de orde gesteld. Gianotten verzamelde 3 recente onderzoeken in de huisartspraktijk en kwam tot een prevalentie van 1,5-1,8 per 1000 mannen (1).
Er zijn twee voor de hand liggende redenen om bij een kind urineonderzoek te doen. Ten eerste onderzoek naar endocriene, nefrologische en metabole problemen. Ten tweede onderzoek naar het al of niet bestaan van een urineweginfectie. Het laatste zal in vrijwel alle gevallen op de voorgrond staan.
Bij ongeveer 5% van de gevallen wordt na een vasectomie na ongeveer 8 ejaculaties nog spermatozoa in het ejaculaat gevonden. In deze situatie kan men ervan uitgaan dat de vasectomie niet geheel is geslaagd.
Reeds in het begin van deze eeuw werd gesuggereerd dat het drinken van “cranberry juice” (veenbessensap) een therapeutisch effect zou hebben bij recidiverende urineweginfecties.
In Nederland hebben ruim 700.000 mannen een vasectomie ondergaan. Korte-termijn-complicaties zijn wondinfectie en bloedingen. Als lange-termijn-effect zijn scrotale pijnen beschreven. De oorzaak en behandeling van deze klachten, soms verergerend tijdens de samenleving, is onderwerp van meerdere retrospectieve studies.
Er bestaat geen wetenschappelijke verhandeling omtrent de theorie en praktijk van het afklemmen van de catheter als methode voor blaastraining. Wel zijn er bij artsen en verpleegkundigen thuis, in het ziekenhuis en het verpleeghuis uiteenlopende ervaringen en opvattingen omtrent het doel, de procedure en de doelmatigheid van de methode.
Asymptomatische bacteriurie (AB) komt vooral voor bij vrouwen rond de menopauze (bij vaginale atrofie ten gevolge van de veranderde hormonale status). De kans op een urineweginfectie (en op een asymptomatische bacteriurie) neemt toe bij anatomische afwijkingen en functiestoornissen van de blaas, zoals een urineresidu en urine-incontinentie. Asymptomatische bacteriurie komt ongeveer 4 maal vaker voor bij vrouwen met diabetes mellitus.
