Mannelijk geslacht is in alle studies naar hart- en vaatziekten een belangrijke risicofactor. Het gemiddeld lagere HDL-cholesterolgehalte en een scala aan verschillen in factoren die geproduceerd worden in het endotheel die het risico van atherosclerose beïnvloeden, kunnen dit hogere risico deels verklaren.
Volgens de NHG-standaard ‘acuut hoesten’ moet de huisarts bij hoesten, algeheel ziek zijn en koorts rekening houden met het bestaan van longontsteking: community-acquired pneumonie (CAP). Zoals elke pneumonie kan CAP gepaard gaan met bacteriëmie. Bacteriëmie wordt geacht te kunnen leiden tot endocarditis, in het bijzonder bij individuen met een verhoogd risico zoals een hartafwijking met hemodynamische consequenties. Er is nog geen goed epidemiologisch bewijs voor de invloed van bacteriëmie op het ontstaan van endocarditis.
Na een geslaagde dotterprocedure wegens angina pectoris laat het klinisch herstel soms langer op zich wachten. In andere gevallen is de patiënt meteen klachtenvrij. Hoe is dit te verklaren?
Tot de jaren zeventig van de vorige eeuw was de term hartfalen nog onbekend. Er bestond alleen ‘decom-pensatio cordis’, een ziektebeeld gekenmerkt door oedeem, dyspneu en een verminderd inspanningsvermogen. Dat ziektebeeld werd van oudsher ‘waterzucht’ genoemd, omdat oedeem het meest indrukwekkende symptoom was. In de loop van de twintigste eeuw werd duidelijk dat het oedeem veroorzaakt werd door onvoldoende perfusie van de nier. Via de productie van renine en vorming van angiotensine II remt onvoldoende nierperfusie de diurese, zet aan tot drinken en doet zo oedeem ontstaan. Een nierperfusiestoornis kan op verschillende manieren ontstaan, maar een slechte hartfunctie is de meest voorkomende oorzaak. De ontsporing van de waterhuishouding veroorzaakt door het hart wordt ‘decompensatio cordis’ genoemd.
Bètablokkers worden al meer dan 30 jaar gebruikt bij de behandeling van hypertensie, angina pectoris, hartfalen, supraventriculaire en ventriculaire ritmestoornissen, migraine, tremoren, portale hypertensie en dissectie van de aorta type B. Tevens worden zij gebruikt bij de secundaire preventie na een hartinfarct, bij diabetes mellitus en voor de behandeling van stille ischemie. Het gebruik van bètablokkers is relatief veilig als men goed de werking en bijwerking van de gebruikte middelen goed kent.
Van oudsher geldt algemene narcose als bijzonder riskant voor patiënten met een slechte hartfunctie. Dat stamt nog uit de tijd dat als intraveneus narcosemiddel alleen de vrij kortwerkende barbituraten werden gebruikt. Barbituraten hebben geen invloed op de contractiliteit van het hart, ze zijn ook niet aritmogeen en een hart wordt bij een bewusteloze patiënt maar weinig belast. Zo op het eerste gezicht is er geen reden voor een slecht werkend hart om juist tijdens narcose in problemen te komen. Barbituraten hebben echter enkele onprettige eigenschappen waardoor ze als narcosemiddel minder geschikt zijn. Ze hebben geen invloed op de pijnsensatie. De patiënt reageert niet op pijn door de bewusteloosheid, maar vertoont nog wel onwillekeurige bewegingen en vegetatieve reacties. Erger is dat barbituraten de autonome regulatie van de circulatie sterk remmen. De grote venen verslappen en de vaatweerstand neemt bij bloeddrukdaling, maar ook bij temperatuurdaling niet toe.
Boezemflutter is een ritmestoornis waarbij de atria met een stabiele frequentie van 240-320/min (meestal rond de 300/min) worden geactiveerd. De atrio-ventriculaire geleiding (AV-geleiding) is meestal regulair, namelijk ≥ 2:1. In uitzonderlijke gevallen kan er zelfs 1:1 AV-geleiding optreden (zoals bij een hoge adrenerge tonus of na verlenging van de boezemflutter-cycluslengte door anti-aritmica, bijvoorbeeld flecaïnide), wat tot gevaarlijke hoge ventrikelfrequenties kan leiden. Soms is er sprake van een wisselend AV-blok.
De pols (van het Latijnse woord pulsus: sprong of zwelling) is de ritmische pulsatie aan het huidoppervlak proximaal van het polsgewricht over de arteria radialis. Deze pulsatie wordt veroorzaakt door een hoeveelheid bloed die bij elke systole door de linker hartkamer wordt uitgedreven naar de grote bloedvaten. Bij het algemeen onderzoek worden ook de pulsaties aan de hals en in de liezen gevoeld, die naar analogie de carotis pols en de femoralis pols worden genoemd. Uit het ritme, de kracht en het volume van de pols kan een ervaren onderzoeker nuttige informatie krijgen.
Lichamelijke activiteit beïnvloedt hart en vaatziekten (HVZ). Lichamelijke activiteit (LA) kan gedefinieerd worden als iedere spierbeweging van het lichaam resulterend in meer energieverbruik dan het basaal metabolisme. Regelmatige LA, waarbij veel spieren gebruikt worden, zoals wandelen, hardlopen of zwemmen, leidt tot lichamelijke, cardiovasculaire, pulmonale en musculaire aanpassingen waardoor conditie ofwel inspanningstolerantie, uithoudingsvermogen en spierkracht toenemen. Training is gestructureerde, herhaalde LA, gericht op het op peil houden dan wel verbeteren van de lichamelijke conditie. Conditie, hart- en longfunctie, lichaamssamenstelling, spierkracht en souplesse, bepalen het vermogen tot LA. Vooral aerobe training, zoals lopen en fietsen, in tegenstelling tot krachttraining, zoals gewichtheffen, vermindert de ontwikkeling van hart- en vaatziekten.
Roken is een grote risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Het roken van sigaretten bevordert niet alleen de snelheid van atherosclerose, maar heeft ook een sterk ongunstige invloed op het stollingsapparaat (1). Voortijdige atherotrombose is één van de oorzaken van het 10 jaar eerder overlijden van rokers ten opzichte van niet-rokers. Lange tijd is er discussie geweest over de mate en duur van blootstelling aan sigarettenrook enerzijds en het ontstaan van voortijdige hart- en vaatziekten anderzijds. Inmiddels zijn er nieuwe en harde getallen die aantonen dat er een rechtstreekse relatie is tussen de hoeveelheid gerookte sigaretten en het risico van hart- en vaatziekten: relatief risico ten opzichte van niet-rokers is bij 3-4 sigaretten per dag 1,5 en bij meer dan 20 sigaretten per dag 6,0 (2). Daarnaast neemt het risico van het krijgen van een hartinfarct snel af als het roken wordt gestaakt (2,3).
Zowel in de huisartspraktijk als bij de specialist is atriumfibrilleren (AF) de meest voorkomende ritmestoornis. AF is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit die voornamelijk samenhangt met de aanwezigheid van onderliggend cardiovasculair lijden en het sterk verhoogde risico op trombo-embolische complicaties. Zo bleek in de ‘Framingham study’ het risico op een CVA in de aanwezigheid van AF 3 tot 5 maal verhoogd te zijn 1). Ook speelt leeftijd hierbij een belangrijke rol in die zin, dat de kans, dat een CVA toegeschreven kan worden aan AF, relatief klein is bij patiënten jonger dan 60 jaar (1,5%) toenemend tot 23,5% bij patiënten ouder dan 80 jaar (1).
Mannelijk geslacht is in alle studies naar hart- en vaatziekten een belangrijke risicofactor. Het gemiddeld lagere HDL-cholesterolgehalte en een scala aan verschillen in factoren die geproduceerd worden in het endotheel die het risico van atherosclerose beïnvloeden, kunnen dit hogere risico deels verklaren. De geslachtshormonen, testosteron en vooral oestrogenen, zijn grotendeels verantwoordelijk voor deze verschillen (1).
Het begrip circulatiestilstand lijkt eenvoudig, maar er zijn enkele begrippen die min of meer als synoniem worden gebruikt, maar dat niet zijn. Er is sprake van ‘hartstilstand’, van ‘circulatiestilstand’, van ‘plotselinge dood’ en van ‘plotselinge hartdood’. In de 60-er jaren werd de grens ‘plotseling’ bij 24 uur na ontstaan van ziekteverschijnselen gelegd, later werd deze bekort tot overlijden of collaps binnen één uur na ontstaan van klachten. Dat is nu de meest gangbare definitie. Een rol speelt ook het onverwachte van de gebeurtenis: overlijden (ook plotseling) in de terminale fase van een chronische aandoening wordt meestal niet als circulatiestilstand in deze zin beschouwd, evenmin als circulatiestilstand als gevolg van trauma. Daarnaast bestaat het begrip ‘instantane dood’, waarbij iemand zonder enige klacht of voorteken bewusteloos in elkaar zakt.
Het is algemeen bekend dat patiënten met diabetes mellitus een zwaar belast cardiovasculair risicoprofiel hebben en dat cardiovasculaire ziekten de belangrijkste bron van morbiditeit en mortaliteit vormen bij patiënten met diabetes mellitus 1, 2. Diverse epidemiologische studies rapporteren een sterke correlatie tussen diabetes mellitus en hartfalen. Mannen met diabetes mellitus hebben twee maal zo vaak hartfalen, vrouwen zelfs vijf maal zo vaak. Diabetes mellitus is bovendien als voorspeller van hartfalen onafhankelijk van leeftijd, bloeddruk, adipositas, hypercholesterolemie of coronairlijden.
Bij trombo-embolische complicaties van arterieel vaatlijden spelen de adhesie en aggregatie van bloedplaatjes een cruciale rol. Daarbij worden de plaatjes geactiveerd zodat ze uitlopers krijgen en adhesiemoleculen op hun oppervlak komen. Drie verschillende mechanismen bevorderen de plaatjesactivatie, daarbij gebruik makend van trombine, tromboxaan en adenosinedifosfaat (ADP). Blokkering van elk van de drie trombinemechanismen met orale medicatie kan de kans op ontstaan van trombose verminderen. Blokkering is mogelijk respectievelijk door trombinevorming te remmen met een coumarine (orale antistolling of OAS), de vorming van tromboxaan te blokkeren met een lage dosis acetylsalicylzuur (ASA), of de receptor voor ADP uit te schakelen met een thienopyridine, zoals clopidogrel.
Voor pijn bij artritis en acute pijn zijn non-steroïd anti-inflammatoire drugs (NSAID) zeer geschikt gebleken. NSAID’s werken door middel van het remmen van cyclo-oxygenase (COX), ofwel prostaglandinesynthese. Hierdoor wordt de transformatie van arachidonzuur naar prostaglandines, prostacyclines en tromboxaan geremd. Er zijn 2 isovormen bekend. COX-1 wordt voortdurend in de weefsels aangemaakt, vooral in het maag/darmslijmvlies. Dit is de verklaring voor het verhoogde gastro-intestinale bloedingsrisico, dat de grootste beperking vormt van (langdurig) NSAID-gebruik. COX-2-expressie kan worden geïnduceerd, vooral door ontsteking. COX-2 is ook een promotor van intestinale tumorgenese gebleken.
Sinds William Withering’s monografie uit 1785 over het gebruik en de toxiciteit van de bladeren van het vingerhoedskruid, zijn de digitalisglycosiden toegepast voor de behandeling van waterzucht, tegenwoordig congestief hartfalen geheten. In de therapie van het congestief hartfalen is nu veel meer mogelijk. Het is dan ook zaak een goed oordeel te hebben over de bijdrage die digoxine kan leveren in het farmacotherapeutisch arsenaal. Eerst komt de plaats van digoxine bij hartfalen met een systolische disfunctie aan de orde. Vervolgens wordt ingegaan op het gebruik van digoxine bij atriumfibrilleren.
In de multidisciplinaire richtlijn ‘Chronisch hartfalen’ (1) wordt hartfalen gedefinieerd als ‘een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart’. Tegenwoordig wordt er een onderscheid gemaakt tussen systolisch hartfalen (vooral de knijpkracht schiet te kort) en diastolisch hartfalen (de vullingcapaciteit van het hart is onvoldoende). De meeste onderzoeken op het gebied van hartfalen, richten zich op het systolisch hartfalen.
De wand van het rechteratrium produceert een hormoon, het atriumnatriuretisch peptide (ANP), met een venodilaterende, maar ook een krachtige diuretische werking. Dit ANP speelt een belangrijke rol bij de verdediging van de circulatie tegen de gevolgen van een excessieve vochttoevoer. De afgifte van ANP wordt gestimuleerd door rek van het rechteratrium, maar ook door angiotensine II (AT-II). Bij het vrijwillig drinken van veel vocht zorgt rek van het atrium voor afgifte van ANP en zorgt daardoor voor een snelle diurese; een voor cafébezoekers bekend fenomeen.
Nitroglycerine spray bevat dezelfde stof als de ‘nitrobaat’-tabletjes van vroeger. Deze tabletjes zijn niet meer verkrijgbaar, omdat ze erg onstabiel waren. Nitroglycerine geeft een verwijding van de coronair arteriën maar vooral een verwijding van het veneuze vaatbed, waardoor de einddiastolische druk in de linker ventrikel afneemt. Dit resulteert in een verminderde hartarbeid en een toegenomen zuurstofaanbod, waardoor de pijn bij angina pectoris afneemt.
Na overleven van een acuut coronair syndroom (ACS), vooral van een myocardinfarct (MI) is secundaire preventie een bewezen nuttige maatregel, die daarom algemeen en op grote schaal wordt toegepast. In grote trekken is het de bedoeling om de kans van een re-infarct en/of ‘sudden death’ te voorkomen. Voor diverse typen farmaca is het nuttige effect op grond van interventiestudies duidelijk bewezen.
Elektromagnetische beïnvloeding van pacemakers en Implantable Cardioverter Defibrillators (ICD’s) in het dagelijks leven zijn geobserveerd en gerapporteerd. Enige jaren geleden kwam het bericht dat een bepaald type pacemaker vervangen moest worden, omdat elektromagnetische beïnvloeding door een nieuw type antidiefstalpoort geobserveerd was. Maar hoe reëel is het gevaar van elektromagnetische beïnvloeding in het dagelijks leven van de patiënten en welke adviezen moeten we hen geven?
Het korte antwoord op deze vraag luidt: een mitralisklepdysfunctie die voor chirurgische behandeling in aanmerking komt en waarbij mitralisklepreconstructie niet mogelijk is.
Dit antwoord roept meteen twee nieuwe vragen op: wanneer komt een mitralisklepdysfunctie in aanmerking voor chirurgische interventie en wanneer is reconstructieve chirurgie niet mogelijk?
In het geleidingssysteem van het hart zijn de overgangen tussen de sinusknoop en het atrium en tussen de AV-knoop en de bundel van His het meest kwetsbaar. De nodale vezels zijn dun en leveren weinig stroom. De verbindingsvezels zijn dik en alleen activatie door vele nodale vezels gezamenlijk kan ze activeren. Het aantal verbindingsvezels is beperkt en bij vrijwel iedereen neemt het aantal in de loop van de jaren af. Dat komt door een degeneratief proces dat niet is gerelateerd aan arteriosclerose of ischemie.
De belangrijkste secundaire profylaxe bij patiënten met (a)symptomatische hart- en vaatziekten is antitrombotische therapie. Van zowel plaatjesremmers als orale antistollingstherapie is onomstotelijk aangetoond dat deze strategieën patiënten met (a)symptomatische vaatziekten een zekere bescherming bieden tegen recidief-infarct, beroerte en cardiovasculaire dood
Het voelen van de pols is, na de inspectie, één van de minst invasieve onderzoekstechnieken in de geneeskunde. De diagnose kan worden gesteld, terwijl de arts van de patiënt alleen een uitgestoken hand en pols te zien krijgt. De techniek is oeroud. Chinese collegae van voor onze jaartelling onderscheidden tientallen ‘polsen’. Ze beschreven onder meer de variaties van de pols met de ademhaling en de polsvariaties veroorzaakt door ritmestoornissen, zoals atriumfibrilleren en bigeminie. Ze kenden de pulsus alternans en maakten onderscheid tussen een alternans met ongelijke intervallen (beschouwd als relatief onschuldig) en met gelijke intervallen (met slechte prognose).
De vraagsteller heeft zich terecht verbaasd over het verschil in frequentie van het voorkomen van atherosclerotische afwijkingen in de armen in vergelijking met andere delen van het vaatstelsel.
In de afgelopen decennia is grote vooruitgang geboekt bij de behandeling van hartritmestoornissen. Door de opkomst van de radiofrequentie (RF) katheter-ablatie kunnen we een groot aantal ritmestoornissen definitief uitschakelen. Gezien de hoge succeskans en het lage risico op complicaties, lijkt er geen plaats meer te bestaan voor medicamenteuze therapie (1). Ablatie kan de oorzaak van de ritmestoornis elimineren, terwijl medicatie het aritmiemechanisme intact laat. Zo zal digoxine de kamerfrequentie bij atriumfibrilleren doeltreffend verlagen, maar zullen een onregelmatige hartslag en palpitaties blijven bestaan (2).
Het betrouwbaar meten van de bloeddruk bij patiënt met boezemfibrilleren (BF) kan alleen intra-arterieel, waarbij men dan van een groot aantal bloeddrukken het gemiddelde en de standaardafwijking berekent en weergeeft omdat bij boezemfibrilleren iedere hartslag zijn eigen bloeddruk heeft. Hoewel dit het meest exact is, is het natuurlijk geen reële optie om bij deze toch vrij aanzienlijke groep patiënten bij ieder bezoek intra-arterieel te meten.
Het antwoord volgt uit een nadere begripsomschrijving van het gestelde probleem. Atriumfibrilleren is de meest voorkomende klinische ritmestoornis en kan verscheidene symptomen veroorzaken, zoals palpitatie, moeheid, kortademigheid, duizeligheid en pijn op de borst. De mortaliteit is bij patiënten met atriumfibrilleren hoger in vergelijk met patiënten die een sinusritme hebben. De kans op cerebrale complicaties is aanzienlijk en de incidentie neemt toe met de leeftijd.
Uit epidemiologische studies is gebleken dat er bij koude temperaturen meer cardiale dood is als gevolg van myocardinfarct en coronarialijden dan in de warmere seizoenen (1). Dit kan een gevolg zijn van de veranderde activiteiten en levensomstandigheden van patiënten in koudere seizoenen, maar daarnaast is aangetoond dat er ook een direct effect van koude via de huid op de coronairen is.
Zowel van cholesterol-verlaging als van het profylactisch gebruik van aspirine is aangetoond dat hiermee het risico op een hartinfarct met 30-40% kan worden verlaagd (1). Zowel de European Society for Cardiology als de Nederlandse Hartstichting geven zogenaamde risicokaarten uit, waarmee kan worden berekend hoe groot de kans is om in een bepaalde tijdsperiode coronaire hartziekte te ontwikkelen. Hierop is met name de herziene cholesterol-consensus gebaseerd.
Acetylsalicylzuur wordt massaal gebruikt in de bestrijding van pijn, koorts en ontsteking. Door zijn bijwerkingen op de aggregatie van bloedplaatjes is het in zwang geraakt als antithromboticum. Het is uitermate effectief in het voorkómen en behandelen van arteriële trombose, vooral bij het acute hartinfarct en het acute herseninfarct en bij de behandeling daarna
Wanneer gesproken wordt over de rol van leefgewoonten in het ontstaan en het verloop van atherosclerose komt het beschermende effect van alcoholgebruik al snel ter sprake. Wat daar dan precies mee wordt bedoeld, is bij dieper doorvragen of grondiger doorlezen al snel minder duidelijk dan het lijkt. Alcohol is tenslotte slechts één van de vele ingrediënten van een drank. Lang niet altijd, of eigenlijk: zelden wordt tussen verschillende dranken onderscheid gemaakt in epidemiologisch of (dier-)experimenteel onderzoek. En het zal de doorgewinterde wijnproever en -kenner dan ook een doorn in het oog zijn dat over een prachtige Bourgogne Hautes Côtes de Nuits Louis Chavy (1996) gesproken wordt als over ‘alcohol’.
Typische presentatie van het myocardinfarct is een typische anamnese van acuut ontstane, heftige, drukkende, snoerende pijn op de borst met uitstraling naar één van de volgende gebieden: onderkaak, linker arm, rechter arm, beide armen, bovenbuik en/of hoog in de rug tussen de schouderbladen, tezamen met een gevoel van doodsangst, misselijkheid en heftige transpiratie. Bevindingen bij lichamelijk onderzoek van de acute infarctpatiënt zijn: angstige aanblik, klam zweet, geknepen bloeddruk en een niet gemakkelijk voelbare pols.
De vraag kan worden gesplitst in twee delen, aangezien ook niet- postmenopauzale vrouwen last hebben van hartkloppingen (palpitaties), vooral tijdens in bed liggen en bij linker zijligging.
Het antwoord op deze vraag luidt dat bliksem voor een pacemakerdrager nauwelijks meer gevaar oplevert dan voor een gewone sterveling. Om tot deze conclusie te komen moeten we stilstaan bij de fysische eigenschappen van bliksem en de gevoeligheid van pacemakers voor elektrische stoorsignalen, ook wel aangeduid met de term elektromagnetische interferentie (EMI).
De hartfrequentie in rust is zowat de enige grootheid die door iedereen eenvoudig kan worden gemeten en die wat zegt over de cardiale pompfunctie. Mensen kunnen hun eigen hartfrequentie simpel vaststellen, als ze daar zin in hebben zelfs tientallen keren per dag. Om hen daarbij te helpen zijn er polshorloges die niet alleen de tijd, maar ook de polsfrequentie van de drager aangeven. Bij sommige ontbreekt zelfs de tijdsaanduiding.
Trommelstokvingers en horlogeglasnagels kunnen voorkomen bij mensen die verder niets mankeren. Er hoeft geen afwijking achter te zitten.
Horlogeglasnagels en/of trommelstokvingers kunnen ook een uiting zijn van een aandoening, zoals een aangeboren hartafwijking of een pulmonale afwijking. Sommige van deze afwijkingen gaan gepaard met cyanose of een hartgeruis, zodat deze afwijkingen vaak ook op een andere manier aan het licht komen.
Bij patiënten met atriumfibrilleren moet altijd de vraag worden gesteld of het bestaande ritme wordt geaccepteerd of dat men een sinusritme tracht te herstellen. Het laatste is over het algemeen de beste keuze om klachten van palpitaties en verminderde inspanningstolerantie te reduceren en om verslechtering van de linkerkamerfunctie te voorkomen. Bij patiënten met chronisch hartlijden is dit echter niet altijd mogelijk. Tevens bestaat de kans dat na herstel van sinusritme de ritmestoornis weer terugkomt.
Het antwoord op deze vraag wordt gegeven door de pathofysiologische veranderingen van de bloedvaten bij hypertensie. Deze zijn verschillend voor diastolische en systolische hypertensie.
Het antwoord is ja, maar daarmee is niet gezegd dat de ritmestoornissen door de chirurgische procedure zijn veroorzaakt. In veruit de meeste gevallen ligt de oorzaak van aritmieën na operaties bij de hartaandoening waarvoor chirurgische behandeling nodig was. De chirurgische procedure kan alleen ritmestoornissen veroorzaken doordat littekens in het myocard een focus vormen voor re-entrytachycardieën. Aritmieën in de vroege postoperatieve fase blijven hier buiten beschouwing.
Alvorens te antwoorden op deze vraag is het belangrijk wat achtergrondinformatie te geven. Het bloed stroomt normaal laminair (laagsgewijs). Als de bloedstroomsnelheid toeneemt, wordt het laminaire stroompatroon verstoord en ontstaat turbulentie. Deze turbulentie is bij auscultatie met stethoscoop hoorbaar als een geruis. Turbulentie treedt niet alleen op bij een vernauwde klep, maar ook bij een hoge voorwaartse bloedstroomsnelheid (hoog slagvolume) over een normale klep. Ook ontstaat turbulentie wanneer het bloed stroomt van een compartiment met hoge druk naar een compartiment met lage druk, zoals bij een mitralisklepinsufficiëntie, aortaklepinsufficiëntie, ventrikelseptumdefect of open ductus arteriosus.
Wanneer bij de beschrijving van een ECG de term ‘oud infarct’ wordt gebruikt, zijn er afwijkingen in de QRS-complexen die kunnen zijn veroorzaakt door de aanwezigheid van een transmuraal litteken in de ventrikelwand. Een infarctlitteken is elektrisch inactief, vormt elektrisch gezien een ‘gat’ waardoorheen de holtepotentiaal ‘zichtbaar’ is. De holtepotentiaal van een hart is de potentiaal die wordt afgeleid van een elektrode in het lumen van de ventrikel. Het complex in de holtepotentiaal is altijd uniform negatief, en heeft een QS-vorm. De potentiaal van een elektrode op het lichaam geheel of gedeeltelijk boven een litteken toont de QS van de holtepotentiaal opgeteld bij het normale QRS-complex. Dat levert tenminste een afwijkende Q op; dat is een initieel negatief signaal van tenminste 0,04 seconde. Als de oppervlakte-elektrode geheel boven een groot infarctlitteken ligt, wordt daarvan uitsluitend het QS-patroon van de ventrikelholte geregistreerd.
Wanneer een hartklep ernstig is beschadigd, kan het hart daar chronisch zo sterk door worden belast dat op den duur hartfalen ontstaat. Wanneer de hemodynamische belasting door het klepvitium zwaar is en het hart tekenen vertoont van beginnende achteruitgang van pompfunctie (dilatatie, hypertrofie) is het voor de prognose van de patiënt beter de klepafwijking chirurgisch te behandelen. Daarbij heeft de chirurg de keus tussen reparatie (plastiek) van de klep of vervanging door een prothese. Wordt de voorkeur gegeven aan het laatste dan bestaat de mogelijkheid te kiezen voor een prothese van metaal en kunststof, of voor een bioprothese.
Voor de conservatieve behandeling van varicosis kan gebruik worden gemaakt van een elastische kous. Juist bij oudere patiënten is dit een goed alternatief voor operatie, vooral indien er sprake is van comorbiditeit en er zodoende een verhoogd operatierisico bestaat.
De behandeling is afhankelijk van de ernst van de symptomen, onderliggende oorzaak van de tromboflebitis en de eventuele aanwezigheid van bijkomende diepe veneuze trombose.
Een souffle links, supraclaviculair kan een symptoom zijn van een vaatafwijking in de long of in een systeemarterie. Als het gaat om een vaatafwijking in de long moet, gezien de lokalisatie, aan een persisterende ductus Botallii worden gedacht. Die produceert een continu geruis, ook wel tunnelgeruis genoemd. In de vraag is de aard van de souffle niet gespecificeerd, wellicht gaat het om een continu geruis. Mocht dat worden veroorzaakt door een persisterende ductus, dan is de supraclaviculaire lokalisatie atypisch.
Homocysteïne is het gedemethyleerde derivaat van het zwavelhoudende essentiële aminozuur methionine. Homocysteïne kan via transsulfurering (naar cysteïne) en via remethylering (naar methionine) worden gemetaboliseerd.
Een abdominaal aneurysma van de aorta (AAA) is een aandoening die vooral voorkomt bij personen ouder dan 55 jaar en vaker bij mannen dan bij vrouwen. Men schat dat meer dan 5% van personen ouder dan 60 jaar een abdominaal aneurysma van de aorta heeft. De meeste aneurysmata zijn klein (< 4 cm) en hoeven geen behandeling. Sommige AAA’s hebben de neiging uit te zetten en te ruptureren. Een ruptuur van een abdominaal aneurysma van de aorta veroorzaakt een hoge mortaliteit en een grote morbiditeit bij de overlevenden. Electieve operatie wordt meestal aangeraden als de dwarse diameter groter wordt dan 5 cm.
Het toedienen van 300 mg acetylsalicylzuur door de huisarts bij de patiënt die wordt verdacht van een acuut myocardinfarct, is alleen zinvol als niet direct tot ziekenhuisopname wordt overgegaan. Het effect van deze interventie is in het grote ISIS-2-onderzoek immers niet tijdsafhankelijk
Een aardige vraag die ook wat provocerend is, omdat het de beantwoorder uitnodigt op de stoel van het eerbiedwaardig American College of Cardiology (ACC) te gaan zitten en het drankgebruik te gaan propageren. Een mooi standpunt natuurlijk, maar dat moet wel wat genuanceerd worden bekeken. De reden dat door het ACC geheelonthouding als risicofactor is genoemd, is simpel. Er zijn inmiddels een aantal retrospectieve onderzoeken gepubliceerd die aangaven dat er een inverse relatie bestaat tussen alcoholgebruik en coronair vaatlijden. Althans voor matig gebruik, want met de echte zuiplappen loopt het nog altijd niet goed af. Het staat dus vast dat mensen die nooit alcohol gebruiken een hogere kans op coronaire vaatsclerose en zijn gevolgen hebben dan matige gebruikers. Neemt de dagconsumptie toe tot 5 - 7 eenheden per dag, dan is dat echter net zo slecht als geheelonthouding. Zo’n relatie wordt J-vormig genoemd.
Kalk in de aortawand wordt bij röntgenonderzoek regelmatig aangetroffen in de aortaboog, aorta thoracalis descendens en aorta abdominalis en wijst op atherosclerose. Bij uitgebreide aortawandverkalking in de aorta ascendens moet men ook verdacht zijn op aortitis luetica.
Non-Q-wave-infarct is een vernederlandste, wat modieuze Amerikaanse term voor ‘subendocardiaal infarct’, populair gemaakt door de farmaceutische industrie. De naam is geïnspireerd door de elektrocardiografie. Een transmuraal infarct is elektrisch gezien een gat, en een elektrode op de borstwand die in dat gat ‘kijkt’ ziet daar de ‘holtepotentiaal’. De holtepotentiaal is het elektrische signaal dat een elektrode binnen in de linkerventrikel registreert.
Deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden. Er zitten duidelijk enige addertjes onder het gras. Ik zal proberen op meerdere aspecten van het gestelde probleem in te gaan.
Tachycardieën worden van oudsher onderscheiden in supraventriculair en ventriculair. De eerste zijn ongevaarlijk; de tweede soort gevaarlijk. Bij de eerste zouden psychische factoren de voornaamste oorzaak zijn, aan de tweede zou altijd een organische hartaandoening ten grondslag liggen. Het onderscheid tussen beide typen is tijdens een aanval met een elektrocardiogram eenvoudig vast te stellen: bij de supraventriculaire zijn de complexen meestal smal, bij de ventriculaire altijd breed.
Angina pectoris (letterlijk: pijn op de borst, in engere zin, pijn ten gevolge van ischemie in het myocard) is meestal zo duidelijk dat het wordt herkend. Er is een duidelijk patroon van pijn op de borst, uitgelokt door inspanning, blootstelling aan koude, na een zware maaltijd of bij emotie. In een minderheid van de gevallen ontbreekt dit klassieke patroon en is er zelfs na herhaalde anamnese en aanvullend onderzoek nog aanzienlijke twijfel over de oorzaak van de pijn.
Bij de beantwoording van deze vraag is het eerst van belang om na te gaan of er nog wel een plaats is voor morfine in de huidige tijd. Morfine is al in 1803 gesynthetiseerd uit opium en wordt sindsdien als medicament gebruikt. Het is samen met nitroglycerine en digitalis één van de oudste nu nog toegediende middelen. Het is dus heel reëel om de vraag te stellen of het echt nog wel van nut is. Vervolgens komt dan aan de orde hoe het wordt toegediend.
Na een coronaire bypassoperatie wordt een patiënt tegenwoordig vaak vroeg, soms al binnen een week na operatie, ontslagen. Hierdoor is de kans dat een huisarts wordt geconfronteerd met complicaties van de operatie groter geworden. In het navolgende wordt slechts gesproken over de klassieke bypassoperatie en niet over de minimale invasieve technieken.
Gebruik van een therapieprotocol geeft zekerheid. De arts weet dat hij handelt zoals van hem verwacht wordt en dat hij een adequate en geaccepteerde, ‘evidence-based’ therapie instelt.
Dit antwoord is gebaseerd op de consensustekst zoals die werd vastgesteld tijdens de Consensus Conference on Atrial Fibrillation in Hospital and General Practice, die van 2 tot 4 september 1998 onder auspiciën van de Royal College of Physicians of Edinburgh in St. Andrews (Schotland) plaats vond.
Invloeden van buitenaf kunnen de werking van een pacemaker verstoren. Hoewel de huidige pacemaker goed is beveiligd, kunnen vooral statische magneetvelden en elektromagnetische velden problemen veroorzaken. Het antwoord op bovenstaande vraag omvat derhalve meer dan alleen magnetron en UKG.
Het is aan te raden bij gebruik van langwerkende nitraten de laatste dosis van de dag zo vroeg te gebruiken dat een ‘nitraatvrij’ interval van tenminste 10 uur ontstaat. Bij gebruik van isosorbidemononitraat (ISMN) in een dosering met een trage afgifte is zes uur ‘s avonds inderdaad een juiste grens. Pleisters met glyceryltrinitraat (GTN) kunnen tot ‘s avonds 10 uur opgeplakt blijven. De indicatie voor gebruik van een langwerkend nitraat is de preventie van aanvallen van klassieke angina pectoris, c.q. het verhogen van de inspanningsdrempel voor dit soort aanvallen. Bij zulke aanvallen treedt geen trombose op.
De eerste pacemakers dateren van de jaren ‘50. Het waren grote apparaten waarbij vaak problemen optraden door draadbreuken, lekkage en weinig krachtige batterijen. In die jaren werden pacemakers aan de epicardiale zijde met het hart verbonden, hetgeen een thoraxchirurgische benadering vereiste. Tegenwoordig zijn de pacemakers veel kleiner, hebben ze een krachtige lithiumbatterij en worden ze transveneus aangebracht. Zie voor een historisch overzicht referentie 1
Angina pectoris kan zowel klinisch als etiologisch worden onderverdeeld. Klinisch is het onderscheid tussen stabiele en onstabiele angina pectoris van belang. Onstabiele angina pectoris vormt immers een dringende indicatie tot verwijzing.
Meestal is het herstel na een coronary bypassoperatie voorspoedig. Patiënten kunnen ruim een week na de ingreep weer naar huis. Thuis blijken er nog weleens ongemakken op te treden. Enkele daarvan kunnen wijzen op serieuze problemen waarvoor terugverwijzing naar cardioloog of thoraxchirurg is geïndiceerd. Het volgende overzicht gaat uit van symptomen die kunnen wijzen op belangrijke afwijkingen.
In de Westerse wereld worden de hoogste morbiditeits- en mortaliteitscijfers ingenomen door harten vaatziekten veroorzaakt door atherosclerose (1). Met enige regelmaat zal de Nederlandse huisarts op zijn spreekuur patiënten zien met pijnklachten bij het lopen, veroorzaakt door arteriële doorbloedingsstoornissen van de benen. Hieronder wordt nader ingegaan op de mogelijkheden van de huisarts daarbij. Het bepalen van de enkel-arm-index is daarbij van belang.
Wanneer iemand zich op het spreekuur meldt met de klacht ‘steken op de borst’, betreft dit meestal een geïsoleerde klacht bij een ogenschijnlijk verder gezond persoon. Over het algemeen is deze klacht vrij vaag, waardoor men gedwongen is zich breed te oriënteren.
Onstabiele angina pectoris is een soort vergaarbak van toestanden die het symptoom angina pectoris, veroorzaakt door myocard ischemie optredend op onverwachte momenten, gemeen hebben. De eerste manifestatie van angina pectoris is per definitie onverwacht en dus onstabiel. Dat betekent echter niet dat er dan meteen een grote kans op een coronair incident is. Het zou wel kunnen, maar dat hangt dan af van allerlei factoren. De kans op ontsporing kan goed klinisch worden ingeschat.
Acetylsalicylzuur wordt vaak gebruikt als secundaire preventie bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening. Het mechanisme van het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur is gebaseerd op het vermogen om de plaatjesaggregatie tegen te gaan, waardoor de kans op trombose vermindert
Bij boezemfibrilleren kan een poging worden ondernomen om door middel van een cardioversie herstel van sinusritme te verkrijgen. Wanneer het zeker is dat het boezemfibrilleren nog maar 24 tot 48 uur bestaat kan door middel van chemische cardioversie, dat wil zeggen met antiarrhythmica zoals flecaïnide (Tambocor R), kinidine (Cardioquin R, Kiditard R) of sotalol (Sotacor R) herstel van sinusritme worden verkregen.
Digoxine heeft een aantal farmacokinetische eigenschappen die het moeilijk maken een behandeling op geleide van de plasmaconcentratie in te stellen. Toch is dat wel wenselijk, want de biologische beschikbaarheid kan variëren van 40 tot 80% en is afhankelijk van de gebruikte vulstof in het tablet en van de aanwezigheid van voedsel en medicamenten in het maag-darmkanaal. Het biologisch effect is weliswaar bij atriumfibrilleren eenvoudig vast te stellen, maar bij hartfalen en sinusritme is dat vrijwel niet mogelijk. In dat geval bestaat een duidelijke behoefte om te varen op het kompas van de plasmaconcentratie.
Atriumfibrilleren is een belangrijke risicofactor voor herseninfarcten. Patiënten met niet-reumatisch atriumfibrilleren hebben een circa vijf maal hogere kans op een herseninfarct dan patiënten zonder atriumfibrilleren. Een recent onderzoek bij patiënten met een herseninfarct toonde tevens aan dat bij gelijktijdige aanwezigheid van atriumfibrilleren
Voor het beantwoorden van deze vraag dient allereerst kort te worden ingegaan op het werkingsmechanisme van angiotensine converting enzyme (ACE)-remmers, alsmede op het gebruik van deze geneesmiddelen bij hartfalen in het algemeen.
Een acute decompensatio cordis ontstaat wanneer plotseling de pompfunctie van de linkerventrikel sterk afneemt. Aangezien een hart in rust maar een klein deel van zijn maximaal pompvermogen gebruikt is het mogelijk zelfs een vrij ernstige beschadiging van de linkerventrikel te overleven, ware het niet dat circulatoire reacties de kans op overleven beperken.
Van negatieve stress, zoals veroorzaakt door een levensbedreigende ziekte van de levenspartner of als gevolg van langdurige relatieproblematiek, is niet aangetoond dat deze een onafhankelijke risicofactor vormt voor een cardiovasculair accident (CVA). Dit geldt ook voor andere ‘life events’.
Cerebrale schade na hartchirurgie met behulp van extra-corporele circulatie (ECC) presenteert zich in de kliniek als een focaal-neurologisch deficit of als diffuse encefalopathie.
Meting van de bloeddruk is van belang ter opsporing van hypertensie, hypotensie en orthostatische hypotensie en ter controle van de bloeddruk na instellen van een behandeling. De techniek van bloeddrukmeting bij oudere patiënten (> 65 jaar) verschilt niet wezenlijk van de adviezen zoals die nationaal en internationaal in de consensus diagnostiek en behandeling van hypertensie zijn weergegeven 1, 2.
Organische nitraten worden al tientallen jaren met succes toegepast bij de behandeling van angina pectoris, hun werkingsmechanisme is echter pas ruim tien jaar bekend. In 1980 ontdekte Furchgott dat gezond endotheel een vaatverwijdende stof afgeeft aan onderliggende gladde spiercellen. Die stof bleek stikstofmonoxyde te zijn, of wel NO, een vrij radicaal dat in lage concentraties fungeert als een primitieve signaaloverdrachtsstof, in hoge concentraties en in combinatie met het zuurstofradicaal werkt het als een cytotoxische stof. NO is een stof die overal in het weefsel snel wordt geoxydeerd. De halfwaardetijd bedraagt slechts 10 tot 20 seconden. Bij mensen met coronairvaatlijden is de synthese van lage concentraties NO onder invloed van mechanische (bloedstroomsnelheid) en chemische (acetylcholine, tromboxaan e.v.a.) factoren gestoord.
Er bestaat inderdaad een jaarritme in de bloeddruk, zowel bij mensen met normale als met hoge bloeddruk. Vooral in bevolkingsonderzoeken en in de zeer grote trials is dit verschil duidelijk aangetoond (1, 2). De grootte van het verschil loopt nogal uiteen. De hoogste bloeddruk wordt gevonden in januari-februari, de laagste in juli-augustus. Dit geldt voor ons klimaat.
Het antwoord op deze vraag is niet eenvoudig. Ik ben van mening dat een leek altijd met de reanimatie moet aanvangen omdat meestal niet duidelijk is hoelang de circulatiestilstand nu precies heeft geduurd. Bovendien hoeft niet vanaf het begin een volledige circulatiestilstand te bestaan, maar is de collaps van de patiënt wellicht begonnen met een extreme bradycardie of ventriculaire tachycardie met aanwezige output.
De werking van nitraatpreparaten berust op het vrijmaken van stikstofmonoxide (NO). NO is een natuurlijke lokale transmitterstof die in gezonde bloedvaten in lage concentraties zorgt voor vaatverwijding, maar ook antiproliferatief en antitrombotisch werkt. Dit NO wordt geproduceerd door het enzym endotheliaal NO-synthetase (eNOS), ondermeer als het endotheel mechanisch wordt gestimuleerd door versnelling van de bloedstroom of door diverse humorale factoren (indirecte vaatverwijders).
Van non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) worden jaarlijks ruim 6 miljoen voorschriften via de apotheek aan de Nederlandse bevolking afgeleverd (18,8% van de bevolking krijgt jaarlijks een NSAID afgeleverd) (1,2). Daarnaast zijn er nog tal van personen die NSAID’s bij de drogist aanschaffen. Naast de gunstige effecten (pijnstilling, ontstekingsremming) hebben NSAID’s ook ernstige bijwerkingen, waarvan de gastro-intestinale problemen en nierfunctiestoornissen de bekendste zijn.
De groep van prostaglandinesynthetaseremmers, beter bekend als ‘Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s) kan worden onderverdeeld in middelen die selectief het cyclo-oxygenase-2 remmen (COX-2-remmers, zoals celecoxib en etoricoxib) en middelen die naast het COX-2 ook in wisselende mate het COX-1 remmen. Deze laatste groep, met vertegenwoordigers als het naproxen en diclofenac, wordt ook wel aangeduid als de non-selectieve of klassieke NSAID’s. Van een aantal van de selectieve COX-2-remmers is aangetoond dat ze het risico op hart- en vaatziekten verhogen.
Bij non-melanoma huidkanker gaat het om het basaalcelcarcinoom (BCC) en het plaveiselcelcarcinoom (SCC). Op 3 opklimmende niveaus kan de huisarts bijdragen aan de diagnostiek en behandeling van deze epitheliale huidtumoren. Op welk moment de huisarts de behandeling eventueel overdraagt aan de specialist, meestal de dermatoloog, zal sterk afhangen van zijn deskundigheid en ervaring met huidtumoren. Ook speelt de persoonlijke interesse van de huisarts een rol.
Anogenitale wratten (agw) werden in de eerste eeuw na Christus voor het eerst beschreven. De latijnse naam condylomata acuminata betekent letterlijk vertaald ‘spitse vijgen’. Begin vorige eeuw werd de virale etiologie vastgesteld.
Fenol en monochloorazijnzuur vallen beide onder de groep ‘caustica’ (weefselvernietigende stoffen). Zij worden vooral gebruikt vanwege hun etsende werking op de huid, zenuwen en slijmvliezen. Het gebruik van deze stoffen brengt risico’s met zich mee zoals resorptie en (onbedoelde) beschadiging van het omliggende gezonde weefsel. Het gebruik van deze middelen is daarom beperkt. We bespreken hier de toepassingen, de werkzaamheid, de risico’s en de bijwerkingen.
Ultraviolette (UV) straling als therapie voor dermatologische aandoeningen wordt sinds lange tijd met succes toegepast. Op basis van golflengte wordt UV-straling ingedeeld in UVC (100-280 nm), UVB (280-320 nm) en UVA (320-400 nm). Het UVA-gedeelte wordt weer onderverdeeld in UVA-2 (320-340 nm) en UVA-1 (340-400 nm). In de dermatologie maakt men als therapeutische toepassing vrijwel uitsluitend gebruik van UVB en UVA.
Zelfbruiningsproducten genieten een toenemende populariteit vanwege het feit dat zij het cosmetische aspect van een zongebruinde huid nabootsen zonder de ongewenste zonlichtgerelateerde beschadiging van de huid. De kleur wordt immers niet verkregen door een biologisch proces binnen de epidermis, maar door de binding van dihydroxyaceton (DHA) aan de basische aminozuren van het stratum corneum, waardoor een tijdelijke bruine verkleuring ontstaat.
De vraag naar dermatologisch chirurgische ingrepen is in hoog tempo toegenomen, vanwege de stijgende incidentie van huidkanker in de afgelopen decennia. Naar verwachting zal de incidentie alleen nog maar verder stijgen, wat onomstotelijk leidt tot een grotere werkbelasting van huisartsen.
Lymfoedeem is een symptoom van een langer bestaande discongruentie tussen lymfaanbod en lymfafvoercapaciteit waardoor vochtretentie in het interstitium optreedt met later cumulatie van macromoleculen. Dit zal leiden tot inflammatie en fibrosering. Lymfoedeem is een klinisch continuüm waarvan in de medische praktijk vooral de laatste, irreversibele fase de bekendste is (non-pitting oedeem). Discrete, reversibele zwelling kan, zeker bij risicogroepen, een eerste teken van een decompenserend lymfafvloedsysteem zijn, en een gerichte vroegtijdige behandeling nodig maken.
In principe is iedere vette zalf geschikt. Persoonlijk werk ik meestal met een combinatie van vaseline, glycerine en lanoline (zeer vet). Maar, bij kinderen en soms bij volwassenen moet ook gedacht worden aan een liplik-dermatitis (habitueel likken van lippen en omgeving). Hiertegen is geen vette zalf bestand, er moet dan worden getracht het liplikken te staken. Soms kan dit worden ondersteund door aan een vette zalf een bittere component toe te voegen (kinine of teer).
Het risico op de ontwikkeling van allergie voor katten bij kinderen met reeds bekende huisstofmijtallergie en met een kat in huis, is voor zover ik heb kunnen nagaan niet onderzocht. Wel is aangetoond dat vroegtijdige blootstelling aan huisstofmijt- en katallergeen de sensitisatie voor deze allergenen bevordert. Ontwikkeling van sensitisatie voor allergenen, zoals huisstofmijt, kat en hond in de eerste 3 jaren is geassocieerd met daling van de longfunctie op schoolgaande leeftijd, wat nog geaccentueerd wordt bij gelijktijdige blootstelling aan grote hoeveelheden binnenhuisallergenen op jonge leeftijd. Blootstelling en ontwikkeling van sensitisatie later in de kinderjaren blijken veel minder invloed te hebben op de longfunctie.
De periunguale wratten worden door de zelfde HPV-types(1,2 en 4) veroorzaakt als de andere hand- en voetwratten. Bij bepaalde beroepen komen handwratten en dus ook nagelriemwratten meer voor (vlees- en visverwerking), in dit geval betreft het meestal HPV type 1). Periunguale wratten ontstaan door beschadiging van de huid rond de nagels daarnaast komen ze meer voor bij kinderen en volwassenen die duim- of vingerzuigen en/of nagelbijten.
Een discrepantie tussen de productie van lymfvocht enerzijds en de lymfafvloed anderzijds leidt tot zwelling en lymfoedeem. Klachten bestaan uit passagère zwelling, stuwend gevoel, pijn, tintelingen, gevoel van zware extremiteit en functiebeperking. Voor de patiënt gaat lymfoedeem gepaard met een grote morbiditeit en verlies van kwaliteit van leven. Aangezien behandeling van lymfoedeem in de reversibele fase essentieel is om irreversibele veranderingen te voorkomen, is vroegtijdige herkenning belangrijk.
Laserepilatie is gestoeld op het principe van de selectieve fotothermolyse. Voor het gemak worden lasers en intense pulse light systems (IPLS) gelijk gesteld, omdat beide behandelingen zijn gebaseerd op hetzelfde principe. Uitsluitend de lichtbron is verschillend. Bij het epileren met lasers en IPLS-systemen is het werkzaam op het chromofoor melanine dat voorkomt in de haren. Vandaar dat niet gepigmenteerde haren niet te behandelen zijn met deze techniek. Sommige onderzoekers nemen aan dat ook een neveneffect te verwachten valt van de invloed van het licht op de bloedvaatjes die de haarfollikel omringen.
Een nattende navel bij volwassenen is meestal een zogenaamde navelgranuloom, of te wel een infectie in de diepte van de navel van de huid. De oorzaak is vaak een combinatie van vocht en bacteriën.
Hidradenitis suppurativa wordt soms acne inversa of acne ectopica genoemd. Dit is niet terecht. In tegenstelling tot acne zijn het hier niet de talgklieren, maar de apocriene zweetklieren die de problemen veroorzaken. Het komt soms wel samen met acne conglobata voor.
Pityriasis rosea van Gilbert is een onschuldige dermatose die binnen 2 maanden spontaan verdwijnt. Deze komt relatief vaak voor. Er is een voorkeur voor de herfst en de winter. De meeste gevallen treden op tussen het 10e en het 35e levensjaar.
Wratten zijn benigne kleine tumoren van de huid of (anogenitale) slijmvliezen die veroorzaakt worden door infectie van de epidermis met humaan papillomavirus humaan papillomavirus (HPV) een dubbelstrengs DNA-virus. Momenteel kunnen meer dan 150 verschillende typen humaan papillomavirus worden onderscheiden.
Bijna bij elke reclame-uitzending voor de televisie komen crèmes voor die de huid zouden verbeteren. Het is begrijpelijk dat men zich dan afvraagt “Is dat zo?”.
Er bestaan meerdere mogelijkheden om ongewenste beharing te bestrijden. Er zijn methoden die erop gericht zijn het haar kortdurend te verwijderen (bijvoorbeeld door afknippen, scheren en epileren) en methoden die de haargroei permanent doen stoppen. De laatste methoden berusten alle op destructie van de betreffende haarfollikel. Is die eenmaal gedestrueerd, dan zal deze nooit meer een haar kunnen genereren. Tot de laatste methoden behoren elektrische epilatie en ontharing door middel van laser, dan wel flitslampen.
Toevoegen van fenolapplicatie na partiële nagelextractie geeft een dramatische vermindering van het aantal recidieven van ingegroeide nagel (1). Dat is wel afhankelijk van de gebruikte techniek. Aanbevolen wordt om 3 keer een wattenstokje, waarvan de top gedoopt is in fenol liquidum, gedurende één minuut in situ te houden (2). Daarna dient de rest van het fenol ruim te worden uitgespoeld met alcohol.
Psoriasis is een veel voorkomende erythematosquameuze huidaandoening; ongeveer 2% van de bevolking heeft kenmerken van deze ziekte, die zich kan uiten van een scherp omschreven plaque tot een meer uitgebreide verdeling.
De combinatie van lokale steroïden en vitamine-D3 (analogon) wordt in Nederland in de handel gebracht als Dovobet®. Dovobet® bestaat uit calcipotriolhydraat, overeenkomend met 50 microgram calcipotriol, en betamethason-dipropionaat overeenkomend met 500 microgram betamethason.
Voor het beantwoorden van de gestelde vraag is de eerste ontstaansfactor van belang. Personen met acne (mannen en vrouwen) scheiden gemiddeld meer talg af dan personen zonder acne. De productie van talg staat onder invloed van de androgene hormonen. In de huid wordt testosteron omgezet door het enzym 5-alpha-reductase in het veel actievere 5-alpha-dihydrotestosteron (DHT).
Het hebben van een atrofische huid is lastig. Naast droogte en daarmee gepaard gaande jeuk, is een atrofische huid vooral kwetsbaar. Verwondingen en zogenaamde seniele hematomen treden makkelijk en na geringe traumata op. Voorkeurslokalisaties zijn handruggen, armen en (onder)benen. Dit zijn gedurende het leven de meest aan zonlicht blootgestelde huiddelen, waarmee zon meteen als belangrijkste oorzakelijke factor in het ontstaan van huidatrofie kan worden aangemerkt. Naast overmatige zonlichtexpositie speelt geneesmiddelengebruik (bijvoorbeeld orale en lokaal toegediende corticosteroïden; anticoagulantia) en - aan de onderbenen - chronisch oedeem een rol.
Dat onychomycose besmettelijk is, is evident, maar hoe besmettelijk is niet eenvoudig aan te geven. Personen met een door schimmel aangetaste nagel zullen door de tijd heen merken dat ook andere nagels aan de infectie ten prooi vallen. Het is aannemelijk dat het daarbij om auto-inoculatie gaat en niet dat andere nagels door een nieuwe schimmel van buitenaf worden geïnfecteerd.
Syfilis is een infectieziekte veroorzaakt door Treponema pallidum subsp. pallidum, behorend tot de familie van de Spirochaetaceae. Enkele bacteriën behorende tot het genus Treponema zijn pathogeen voor de mens. Naast de genoemde verwekker van syfilis zijn dit Treponema pallidum spp. pertenue (veroorzaker van ‘yaws’), Treponema carateum (veroorzaker van pinta) en Treponema pallidum spp. endemicum (veroorzaker van niet-seksueel overgedragen endemische syfilis). Geen van deze bacteriën kan in vitro gekweekt worden.
Tacrolimus (werkzaam bestanddeel van Protopic®) en pimecrolimus (werkzaam bestanddeel van Elidel®) behoren tot de macroliden. Het werkingsmechanisme berust op remming van geactiveerd calcineurine in de cel en daarmee op de remming van de productie van inflammatoire cytokines, zoals interleukine-2, INF-γ en TNF-α. Ook wordt het vrijkomen van histamine en tryptase uit geactiveerde mestcellen geremd. Tacrolimus en pimecrolimus worden ook wel calcineurine-remmers of calcineurine-inhibitoren genoemd.
Voor zover bekend is er nooit onderzoek gepubliceerd over de eventuele verschillen in de behandelingseffectiviteit van miconazol en het combinatiepreparaat miconazol/hydrocortison. Ook een door mij verrichte internetsearch leverde geen informatie over dit onderwerp op.
Wintertenen (of winterhanden) zijn jeukende, pijnlijke, roodpaarse zwellingen die ontstaan als abnormale reactie op koude. Synoniemen zijn perniones en chillblains.
Een kort antwoord is ja. Te denken valt aan allergie voor lokale corticosteroïden en andere zalfbestanddelen, of het ongevoelig worden van eczeem voor lokale corticosteroïden. Het echte antwoord eist meer uitleg.
Eczema herpeticum (EH) is een gegeneraliseerde infectie met het herpes-simplex-virus (HSV) vooral bij atopisch eczeem. Het is één van de meest gevreesde complicaties van atopisch eczeem. Het gaat hierbij om hetzelfde virus dat ook de herpes labialis (koortslip) veroorzaakt. De infectie kan op iedere leeftijd optreden. Besmetting vindt plaats door direct contact van geïnfecteerde huid met gezonde huid. Door met vingers aan een herpesuitslag te komen kan het virus ook worden overgedragen naar andere delen van het lichaam of naar iemand anders. Een infectie met HSV verloopt vaak ernstiger bij iemand met atopisch eczeem. Doordat de huid stuk is, treden er makkelijker virale en bacteriële infecties op, de verstoorde huidbarrière biedt een porte d’entrée.
Unguis incarnatus (‘ingegroeide teennagel’) is een vrij veel voorkomende kwaal, vooral onder adolescente jongens. Het lijkt waarschijnlijk dat de snelle groei van de voet in deze leeftijdsperiode daar de oorzaak van is. Druk van de nagel in de nagelwal (of omgekeerd) lijkt de belangrijkste pathogenetische factor. De curvatuur van de nagel kan aan het probleem bijdragen. Vrijwel altijd is de aandoening gelokaliseerd aan de grote tenen.
Wolvet is afkomstig van het sebum van schapen en beschermt de schapen tegen weersinvloeden (1,2,3). Sinds 1997 is in de EU-landen de International Nomenclature Cosmetic Ingredients (INCI) verplicht, hetgeen betekent dat in alle Europese landen de ingrediënten hetzelfde genoemd worden bij de labeling van cosmetische producten. Dat is in het geval van wolvet ‘lanolin’.
Overdadig zweten (hyperhidrosis) is gedefinieerd als een niet-fysiologische toestand waarbij meer zweet wordt geproduceerd dan nodig is voor het handhaven van een constante lichaamstemperatuur (1). Hyperhidrosis is een veel voorkomend probleem met een geschatte prevalentie van 1% in de Nederlandse bevolking (2).
In ons dagelijks leven vervult de huid een zeer belangrijke rol. De huid beschermt ons tegen uitdroging, tegen allerlei ziektekiemen en speelt ook een belangrijke rol in onze communicatie; de huid laat zien wie we zijn.
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is een belangrijk medisch en maatschappelijk probleem met verregaande consequenties voor de kwaliteit van leven. Voor CVS bestaat een internationale consensusdefinitie.
Trekzalf is de minder officiële benaming voor diachylonzalf. Deze zalf behoort eigenlijk tot de zogenaamde pleisters (emplastra), mengsels van aardalkaliën en zware metalen met hogere vetzuren. Diachylon is de loodpleister van oliezuur (emplastrum plumbi oleatis). Aan deze zalf is de naam van Von Hebra gekoppeld, een 19e eeuwse Weense arts, die als één van de grondleggers van de moderne dermatologie wordt beschouwd. Veel therapieën berustten in die dagen op overlevering en waren niet wat men heden ten dage zou noemen ‘evidence based’.
Recent is een groot onderzoek gepubliceerd over maligniteiten ontstaan uit naevi sebacei, waaruit is gebleken dat dit zó zeldzaam is, dat men de algemeen geaccepteerde regel van excisie op de kinderleeftijd ter discussie stelt.
Een kleine hoeveelheid alcohol (ethanol) veroorzaakt dilatatie (endotheel-afhankelijke relaxatie) van de kleine vaten. Omdat sommige vaten gevoeliger zijn dan de andere, kunnen op het lichaam (vooral in het gezicht) rode vlekken ontstaan.
Handeczeem is een beroepsziekte in het kappersvak. Naar schatting wordt in de loop der jaren 51% van de kappers in meer of mindere mate met handeczeem geconfronteerd (1).
Acne vulgaris en acne conglobata zijn veel voorkomende huidaandoeningen in de huisartspraktijk. Acne komt vooral tussen het 14de en 24ste levensjaar voor. Circa 80-90% van de adolescenten hebben in meer of mindere mate last van acne. Boven het 25ste levensjaar neemt de incidentie en de prevalentie sterk af. Ongeveer 10-20% van de adolescenten heeft acneklachten die een lokale of systemische behandeling behoeven.
’Kalknagel’ is een term, die men beter kan vermijden. De praktijk leert dat vooral leken, maar soms ook artsen de term gebruiken voor verschillende aandoeningen van de nagel en dat is uiteraard niet juist. In strikte zin zou men ‘kalknagel’ moeten reserveren voor alleen die vorm van onychomycosis pedis, die gepaard gaat met het brokkelig worden van de nagelplaat en subunguale hyperkeratose, waardoor het aangetaste deel bros wordt en gemakkelijk wittige laagjes loslaat, als ware het een krijtje.
Pityriasis versicolor is een veel voorkomende goedaardige, niet besmettelijke gistinfectie van de romp. Bij de blanke huid zien we op de romp en soms aan de proximale extremiteiten, kleine rode, geel-bruine of donkere vlekken van enkele millimeters tot centimeters in doorsnede. Bij de donkere huid zijn er alleen lichte vlekken te zien. Vandaar ook de benaming ’versicolor’ (= ’meerkleurig’).
De vraag is complex omdat de oorzaak van littekenvorming na tweedegraads brandwonden multifactorieel is. De invloed van zilversulfadiazine in de vorm van het commercieel verkrijgbare Flammazine®, is hierin maar een onderdeel en hangt voor een deel samen met de wijze waarop het wordt toegepast.
Tot op heden hebben wij niet te maken gehad met een chondritis ten gevolge van het plaatsen van oorringen. Dit kan betekenen dat de incidentie uiterst klein is of dat de klachten door huisartsen worden behandeld.
Met de term zonne-allergie wordt door patiënten iedere aan zonlicht blootgestelde huidaandoening bedoeld. Slechts zelden is er sprake van een echte allergie. De belangrijkste huidaandoeningen, waarbij de zon een rol speelt, worden besproken: de polymorfe lichteruptie, de contactallergie voor zonnebrandcrèmes, fototoxische en fotoallergische reacties en de solaire urticaria.
Voor het beleid bij impetigo contagiosa sive vulgaris beschikt de huisarts over de NHG-Standaard (M68) Bacteriële Huidinfecties, die werd herzien in 2001 (1).
De behandeling van een naevus flammeus (wijnvlek) vindt tegenwoordig vooral plaats door middel van de pulsed dye laser (PDL), die selectieve photothermolysis veroorzaakt. Deze PDL-behandeling bestaat uit multipele sessies (5-10) met enkele weken tot maanden tussenpoos.
Laser, acroniem van Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation, is een techniek die door sommigen wordt beschouwd als dé oplossing voor allerhande dermatologische problemen, maar dat slechts zelden is. De oorzaak hiervan is onbekendheid met wat laser is en wat het kan.
Werken met verf of verblijven in een pas geverfde ruimte kan gezondheidsklachten veroorzaken. Aard en ernst van deze klachten worden bepaald door de wijze waarop de blootstelling plaatsvindt (direct huidcontact of inademing), de hoogte en duur van de blootstelling en de stof(fen) in de verf waaraan men wordt blootgesteld.
Pustulosis palmoplantaris is een huidafwijking waarbij symmetrisch op beide handpalmen en voetzolen goed begrensde erythemateuze gebieden ontstaan. In deze gebieden ontstaan vlakke niet verheven steriele pustulae, die opdrogen, bruin worden en afschilferen. Er zijn voortdurend naast elkaar nieuwe pustulae en oude bruine opgedroogde pustulae zichtbaar. Wanneer de aandoening uitbreidt, kan de hele handpalm of voetzool aangedaan raken. Slechts zelden ontstaan pustulae op de palmaire zijde van vingers of de plantaire zijde van de tenen. Soms begint de aandoening op één hand of voet, om zich pas na maanden ook aan de andere zijde te manifesteren. De handen en voeten zijn niet altijd tegelijkertijd aangedaan.
Alopecia androgenetica treedt op bij mannen en in mindere mate ook bij vrouwen. Het wordt gezien bij ongeveer 5% van de mannen onder de 20 jaar, bij bijna 50% van de 40-jarige en bij 80% van de 70-jarige mannen. Bij mannen begint het meestal met bitemporele afname van de haardichtheid en/of terugtrekken van de frontale haargrens of kaling ter plaatse van de kruin. In zijn extreme vorm is alleen nog een ring van haar over. Bij vrouwen treedt een meer diffuse verdunning van de haarinplant op, voornamelijk op de kruin, waarbij de frontale haargrens intact blijft.
Tatoeages zijn vaak opgebouwd uit meerdere kleuren. Tegenwoordig zijn er verschillende lasertypes beschikbaar die gericht zijn op het behandelen van verschillende kleuren van extern pigment.
Vanaf 1 januari 1996 is in de Europese Unie aangaande sieraden en metalen objecten in kleding (knopen, ritsen) de zogenaamde ‘nickel directive’ van kracht. Deze wetgeving houdt in dat metalen sieraden bij intensief contact met de huid niet meer dan 0,5 μg nikkel per cm2 per week mogen afgeven.
Een contactallergie is een vertraagde T-cel gemedieerde, of type IV-allergische reactie. Over het voorkomen van contactallergie in de bevolking is weinig bekend. Het klinisch beeld wordt bepaald door de aard van het allergeen, de hoeveelheid, de lokalisatie van het contact, de duur van het contact en de mate van sensibilisatie. Een contactallergisch eczeem uit zich in erythematosquameuze plaques en maculae, lichenificatie en soms vesikels en oedeem.
In Nederland schijnt de zon weinig en bovendien onregelmatig. De laatste jaren geven de weerstations hierover enige informatie door berichten over zonkracht. Het nadeel van de fluctuatie in zonuren en zonkracht is dat de huid weinig kans krijgt zich aan te passen aan het UV-licht van de zon. Bij deze vraag gaat het niet om de zon als warmtebron (infrarood licht); bescherming daartegen is zinvol in verband met de temperatuur homoiostase.
Jeuk bij ouderen is een veel voorkomend verschijnsel. Meestal is er sprake van uitdroging van de huid (xerosis cutis) op basis van afname van talg- en zweet-secretie.
Bij inspectie van de huid kan in eerste instantie slechts een lichte schilfering bestaan, later kunnen zich een erytheem en een craquel-aspect van de huid ontwikkelen, het zogenaamde ‘eczema craquelatum’.
Overmatige beharing rond de lippen (snor, baardgroei) is meestal een uiting van hirsutisme. Met hirsutisme wordt een overmatige haargroei volgens een mannelijk patroon bij vrouwen aangeduid. Hirsutisme wordt vaak beschouwd als een cosmetisch of esthetisch probleem, hoewel in een groot percentage van hirsute vrouwen een androgeenexces aantoonbaar is.
Onychomycosen worden doorgaans veroorzaakt door dermatofyten, zoals Trichophyton species (voornamelijk Trichophyton rubrum en mentagrophytes) of Candida species (voornamelijk Candida albicans).
De NHG-Standaard over acne vulgaris van 1991 stelt dat onduidelijk is of minocycline (Minocin®, Minotab®) werkzamer is bij acne dan tetracycline (hcl), dat het duurder is en dat er meer bijwerkingen zijn (hyperpigmentatie van huid en slijmvliezen en duizeligheid) (1). De conclusie is dat het gemak van de één- tot tweemaal daagse dosering niet opweegt tegen deze nadelen en dat daarom tetracycline (hcl) eerste keus is.
Een kloof, fissuur of rhagade genoemd, is een onderbreking van de continuïteit van de epidermis. De kloofvorming kan soms tot in het stratum basale, de onderste laag van de epidermis, doorlopen. Een fissuur of rhagade behoort tot de primaire efflorescenties in de dermatologie. Meestal gaat kloofvorming gepaard met hyperkeratose of overmatige eeltvorming. In vrijwel alle gevallen is er sprake van overmatige druk en/of wrijving op de huid. Slechts zelden is er sprake van een huidafwijking.
Lichen planus is een aandoening van de huid en slijmvliezen, gekenmerkt door het voorkomen van vlakke, polygonale, rood-paarse papeltjes, die na applicatie van olie een fijn netwerk van witte streepjes aan het oppervlak vertonen (Wickhamse striae). Voorkeurslokalisaties zijn de buigzijde van de polsen, de lumbale regio en de enkels. Slijmvliesafwijkingen komen frequent voor, bij 30-70% van de patiënten, en bij 10% van de patiënten zijn de nagels aangetast.
Monochloorazijnzuur wordt in de geneeskunde alleen toegepast bij de behandeling van verrucae vulgares van handen en voeten. Andere lokalisatie of indicaties komt men in de (schaarse) literatuur niet tegen (1, 2, 3).
Zowel het gebruik van antibioticazalf als van alcohol is mogelijk.
Door de afdeling Hygiëne en Preventie van de GG&GD Amsterdam zijn hygiënerichtlijnen opgesteld voor piercen (1). In deze richtlijnen wordt geadviseerd de huid vooraf te desinfecteren met 1% jodium in alcohol 70% of 0,5% chloorhexidine in alcohol 70%. Na het aanbrengen van de piercing wordt de wond gedesinfecteerd met een wonddesinfectiemiddel, zoals Betadine®, Sterilon of alcohol 70%.
Cheilitis is een veel voorkomende aandoening, vooral bij atopici. Toch wordt aan de aandoening en de behandeling ervan weinig aandacht besteed in de literatuur. Soms is een cheilitis het enige op dat moment aanwezige symptoom van atopie. Cheilitis atopica valt onder de minor criteria voor atopisch eczeem en is in de praktijk soms lastig te behandelen.
Hidradenitis suppurativa is een chronisch recidiverend ontstekingsproces dat meestal voorkomt in liezen en oksels. De problemen ontstaan door afsluiting van haarfollikel-talg c.q. apocriene zweetklierunits. De aandoening is multifactorieel bepaald en komt voornamelijk voor bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Roken lijkt een belangrijke oorzakelijke factor (1).
Het behaarde hoofd is voor de mens een unieke lokalisatie (1). De hoofdhuid kenmerkt zich fysiologisch door veel haarfollikels met talgklieren en zweetklieren per vierkante centimeter. De doorbloeding is sterker dan in de overige huid. Dit verklaart een goede wondgenezing, mede door de hoge celturnover van de epidermis (8-10 dagen). De mitose-activiteit bepaalt ook de versnelde afschilfering.
De vraag is gemakkelijk, het antwoord veel moeilijker dan gedacht. Er is weinig of geen literatuur over te vinden. Over haargroei (en vooral uitval) bij gebruik van chemotherapie is wel enige literatuur.
In zijn algemeenheid omvatten de peilers van allergologisch handelen eliminatie en sanatie, adequate farmacotherapie en immunotherapie. In het geval van een vastgestelde beroepsgebonden allergie is eliminatie van het allergeen en verminderen van expositie van eminent belang. De dagelijkse blootstelling aan allergeen leidt niet alleen tot klachten, maar ook het proces van toenemende sensibilisatie voor het allergeen wordt in stand gehouden.
Een furunkel is een acute, hevige haarwortelontsteking die veroorzaakt wordt door eenStaphylococcus Aureus (S. Aureus). Deze aandoening komt weinig voor bij jonge kinderen, maar de frequentie stijgt snel bij het naderen van de puberteit. In deze periode is het een relatief veel voorkomende aandoening. Jongens zijn vaker aangedaan dan meisjes en de aandoening komt vaker voor in de winter. Mensen met een atopische constitutie zijn vaker aangedaan, waarschijnlijk omdat de huidbarrière niet goed functioneert.
M. W. Bekkenk, E. J. van Zuuren, P.J. van den Broek
Hidradenitis suppurativa wordt beschouwd als een multifactorieel bepaalde aandoening, waarbij naast genetische, hormonale en immunologische, ook uitwendige en soms bacteriële factoren in meer of mindere mate bepalend zijn voor een proces, dat zich primair afspeelt in haar/talgklierunits van liezen en oksels en tot op zekere hoogte vergelijkbaar is met acne. In essentie draait het om afsluiting van follikelopeningen met ontsteking als gevolg. Deze ontsteking breidt zich uit naar de directe omgeving, waardoor een zichzelf in stand houdend proces ontstaat.
De typische huidafwijkingen van rosacea kunnen zich uitbreiden naar de oogleden, met als gevolg: schilfering en roodheid. Ook kan het oog meedoen (ook zonder de huidafwijkingen, of voorafgaand aan de huidafwijkingen). De klachten bestaan uit pijn en branderigheid van de ogen.
Het mag duidelijk zijn dat de incidentie van seksuele disfunctie en benigne prostaathyperplasie (BPH) stijgt met het toenemen van de leeftijd. Het is dan ook niet verwonderlijk dat oudere mannen met klachten van een benigne prostaathyperplasie vaak ook klachten hebben over hun seksueel functioneren. Of deze twee klachten direct verband met elkaar houden, of dat zij puur door de leeftijd van de man verklaard kunnen worden, is de laatste jaren toenemend een onderwerp van onderzoek.
De ultraviolette straling van zowel de zon als zonnebank veroorzaken schade in de huid die kan leiden tot het ontstaan van huidkanker. In de zwangerschap gelden bijzondere adviezen met betrekking tot vermijden van extra UV-expositie, dus ook vermijden van zonnebanken. Dit heeft enerzijds te maken met het feit dat melasma in het gelaat, een zeer hinderlijke bijwerking van UV-expositie (vooral in de zwangerschap, maar ook bijvoorbeeld door orale anticonceptie), kan optreden. Deze pigmentatie (ook wel zwangerschapsmasker genoemd) kan maanden tot zelfs jaren aanwezig blijven. Voor zwangeren geldt dat zij met onregelmatige pigmentatie op UV-expositie (vooral UVA) kunnen reageren. In zonnebanken bevindt zich voornamelijk UVA. Daarom is het aan te raden zonnebanken tijdens de zwangerschap niet te gebruiken en voorzichtig te zijn met zonnebaden.
De huid beschermt het lichaam tegen schadelijke invloeden uit de omgeving: irritatie, micro-organismen, ultraviolet licht, temperatuurverschillen en wrijf-krachten.
Kort gezegd gaat het om de barrièrefunctie van de huid (1). Voor deze functie heeft de huid een aantal fysisch-chemische eigenschappen. Zo bevinden zich lipiden in het stratum corneum, waar lipofiele stoffen gebonden worden, de interstitiële vloeistof van de epidermis is juist hydrofiel en over de huid ligt een dunne lipidenlaag, afgescheiden door de talgklieren (vrije en veresterde vetzuren, squalene, vrije en veresterde cholesterol).
Een droge behaarde hoofdhuid komt zelden als een solitair symptoom voor, maar is meestal onderdeel van een uitgebreider huidprobleem, zoals constitutioneel eczeem of seborrhoïsch eczeem. Ook is droge schilfering van de behaarde hoofdhuid soms een lastig probleem bij bijvoorbeeld psoriasis, dat ook bij kinderen kan voorkomen. In dit laatste geval is ook bij volwassenen het gebruik van een vette substantie op het behaarde hoofd soms noodzakelijk.
Van een dergelijke haarwater wordt ongeveer 10% door de huid geabsorbeerd, als de huid tenminste niet ontstoken is. Normaliter wordt er hiervan 2 dd 1 ml voorgeschreven, hetgeen betekent dat slechts 0,2% progesteron wordt geabsorbeerd. Wanneer wij dit verdelen over de normale hoeveelheid van 5 liter bloed zult u begrijpen dat dit maar een zeer geringe hoeveelheid is die wordt opgenomen.
Alopecia diffusa is een beschrijvende klinische bevinding waarbij er een min of meer diffuse haaruitval bestaat. Het lijkt meer voor te komen bij vrouwen, maar het kan ook zijn dat vrouwen vaker hulp zoeken voor haaruitval dan mannen.
Er zijn verschillende oorzaken aan te wijzen voor deze vorm van haaruitval. Een factor van belang die dient te worden onderkend is het feit dat normaal vanaf ongeveer het 30ste jaar een diffuse reductie ontstaat van het aantal haarfollikels met als gevolg een dunnere haarinplant.
Keratosis actinica, ook wel genoemd keratosis solaris en vroeger keratosis senilis, is een premaligne huidafwijking die wordt gekarakteriseerd door keratotische erupties die optreden aan de aan zonlicht blootgestelde huid bij oudere personen.
Hyperhidrosis zonder onderliggende ziekte (primaire hyperhidrosis) kan zowel gegeneraliseerd als gelokaliseerd voorkomen. Men neemt aan dat er in alle gevallen van primaire hyperhidrosis sprake is van een overmatige stimulatie van de eccriene zweetklieren door het autonome sympathische zenuwstelsel; alleen van hyperhidrosis van de handpalmen (palmaris) en voetzolen (plantaris) is precies bekend hoe dit mechanisme werkt.
Overbeharing op basis van hirsutisme, hypertrichosis of louter subjectieve beleving wordt - zo lijkt het - in toenemende mate als onwenselijk ervaren. Deze ontwikkeling kan berusten op een complex van factoren, maar twee ervan zijn nuttig om hier te bespreken vanwege hun belang voor een verstandige benadering van het probleem.
Overmatig transpireren aan handen, voeten en/of oksels wordt gelokaliseerde hyperhidrosis genoemd. Overmatig transpireren is meer een afwijking van de eccriene dan van de apocriene zweetklier. Eccriene zweetklieren staan onder invloed van het sympathische zenuwstelsel met cholinerge zenuwvezels (ganglia thoracaal 2 en 3).
Tromboflebitis is een trombose in een oppervlakkig verlopende ader en gaat gepaard met ontstekingsverschijnselen. Zeer waarschijnlijk is het trombotisch proces primair en kan naar analogie van het begrip ‘diep veneuze trombose’ (DVT) beter worden gesproken van ‘oppervlakkig veneuze trombose’ (OVT).
Bij een milde beschadiging van de nagelmatrix ontstaan er enkel streepvormige verkleuringen in de nagelplaat. Deze worden Meesstrepen genoemd en hebben de kleur van de lunula. Deze strepen kunnen worden veroorzaakt door arseen en thalliumvergiftiging, alsmede voorkomen bij roodvonk, mazelen, typhus en dergelijke.
Brosse, brokkelige nagels worden gekenmerkt door een vergrote fragiliteit, met gevolg dat bij een normaal gesproken trauma de nagels breken of splijten. Hierdoor ontstaan onregelmatige gekartelde, ruwe of gespleten nagels (1, 2). De nagels kunnen dun en zacht of juist extreem hard en weinig flexibel zijn.
Acne rosacea is een chronische huidaandoening die wordt gekarakteriseerd door recidiverende perioden van erytheem, papels, pustels, teleangiëctasieën en ‘flushing’. De huidafwijkingen bevinden zich meestal symmetrisch in het gelaat op het voorhoofd, de wangen, kin en neus. In een later stadium kunnen ook cysteuze nodi, granulomen en fibrosering optreden, met in ernstige gevallen rhinophyma. De huidafwijkingen beginnen meestal tussen het 30-50e levensjaar met een prevalentie van 10% en komen vaker bij vrouwen voor. De oorzaak van acne rosacea is onduidelijk. In tegenstelling tot acne vulgaris lijken overmatige seborroe, abnormale folliculaire keratinisatie of folliculaire bacteriën in de pathogenese geen rol te spelen. De huidige veronderstelling is dat er sprake is van een microcirculatoire disfunctie met afwijkingen in het perivasculaire bindweefsel. Verwijde bloedvaten en flushing veroorzaken lekkage in de dermis, wat op nog onbekende manier tot inflammatoire lesies leidt. Warmte, gekruid eten, zonlichtexpositie en alcohol lijken de huidafwijkingen te verergeren. Bij tot 58% van de patiënten met acne rosacea doen de ogen mee. Blepharitis, geïnjiceerde conjunctivae, iritis, iridocyclitis, episcleritis, keratitis en chalazion zijn beschreven en zelfs perforatie van de cornea.
In de literatuur anno 1980 werd gesteld dat patiënten met anafylactische reacties op insecten-gif idealiter levenslang zouden moeten worden behandeld om te voorkomen dat er zich bij volgende steken weer anafylactische reacties zouden voordoen. Tijdens de afgelopen 15 jaar zijn er door verschillende centra heel wat pogingen ondernomen objectieve criteria vast te leggen die het veilig stoppen van de onderhoudsimmunotherapie met bijen- of wespen-gif zouden moeten waarborgen. Uit de diverse onderzoeken wordt duidelijk dat ook hier weer de onvoorspelbaarheid van de reacties op insecten-gif het opstellen van algemeen geldende regels verhindert.
Geschat wordt dat 70% van de genitale Chlamydia trachomatis (CT)-infecties bij de vrouw en 50% bij de man asymptomatisch verlopen (1). Ook infecties metNeisseria gonorrhoeae (NG) blijken, vaker dan vroeger werd gedacht, bij beide geslachten asymptomatisch en/of subklinisch te kunnen verlopen (2). Er kan hier dan ook beter over ‘sluipers’ dan over ‘druipers’ worden gesproken. Ook (primaire) infecties met virale SOA, zoals Humaan Papilloma Virus (HPV), hepatitis B (HBV), Human Immunodeficiency Virus (HIV) en Herpes Simplex Virus (HSV), kunnen asymptomatisch verlopen. Dat betekent dat veel patiënten met een SOA weinig of geen specifieke klachten hoeven te hebben. Opsporing kan niettemin voor het individu relevant zijn omdat vroege behandeling late complicaties kan voorkomen.
Acne vulgaris wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking van de talgkliertjes, zich uitend in de vorming van erythemateuze papels, pustels en comedonen, voornamelijk in het gelaat. Een belangrijke etiologische factor is toegenomen talgproductie (seborrhoea) (1). Echter ook kolonisatie met de Propionibacterie acnes en hyperkeratinisatie van de talgkliertjes zijn van belang. Het is aangetoond door middel van fotometrische technieken dat bij patiënten met acne de talgproductie is toegenomen. Ook correleert de mate van de toegenomen talgproductie met de ernst van de acne (1). De talgproductie staat onder invloed van androgenen. Toegenomen talgproductie gaat samen met een groter aantal Propionibacteriën. De aandoening begint meestal in de puberteit .
Er zijn verschillende soorten sauna's. Het basisprincipe van de sauna berust op een verwarming van het lichaam, gevolgd door afkoeling. De verwarming kan op verschillende manieren tot stand komen: kolen, hout of elektrische oven, vaak in combinatie met stoom door de verhitting van water. In het water kunnen kruidenaroma's of aromatische oliën mee worden verneveld. De verwarming door stoom alleen wordt wel een Turks bad genoemd. De combinatie van warmte en afkoeling is de bekende Finse sauna. Hierbij vindt de verwarming plaats (in een blokhut) tot 80-100°C bij een lage luchtvochtigheid van 50-60 g/kg lucht, gevolgd door een massage met wilgetenen en een onderdompeling in een koud bad of een meer. De sessies duren 5-20 minuten en tussen de sessies wordt enige tijd uitgerust bij normale temperatuur.
Naevi zijn goedaardige tumortjes, uitgaande van de cutane melanocyten. Bij blanken ontstaan in het algemeen tientallen naevi in de kinderleeftijd en de adolescentie, maar ook op de volwassen leeftijd komen er nog nieuwe naevi bij. Na verloop van vele jaren verdwijnen de naevi geleidelijk weer, door een nog onvolledig begrepen proces van involutie. De meeste naevi zijn relatief klein (vaak minder dan 6 mm in diameter, zelden groter dan 1 cm), symmetrisch, egaal gepigmenteerd of huidkleurig. Na een periode van groei stabiliseren de grootte en het aspect zich, totdat de naevi geleidelijk verdwijnen.
Zilver kan zwart verkleuren door een tweetal chemische reacties, te weten binding met zuurstof tot zilveroxide (Ag20), en binding met sulfide tot zilversulfide (Ag 2S). Beide chemische reacties spelen een rol, maar het zwart worden van zilver, rechtstreeks in contact met de huid, wordt vooral veroorzaakt door binding van zilverionen aan sulfide, afkomstig uit sulfidehoudende bestanddelen op en in de huid.
Bij chronische urticaria en angio-oedeem kan voedselintolerantie een rol spelen. Een voedselintolerantie vertoont gelijkenis met een direct type allergische reactie, maar er is hierbij geen sprake van een immunologisch proces. Men spreekt ook wel van pseudo-allergie.
De conjunctivae kunnen betrokken zijn bij een allergische reactie op voedingsmiddelen. Het komt bij voedselallergie nagenoeg niet voor dat allergische conjunctivitis het enige symptoom is. Doorgaans spelen ook gastro-intestinale klachten, of symptomen van de huid en/of luchtwegen, een rol. Is een conjunctivitis een op zichzelf staande aandoening, dan liggen andere oorzaken dan een voedselallergie veel meer voor de hand. Te denken valt aan een infectie, contactlensconjunctivitis of een contactallergie voor bijvoorbeeld zeep, shampoo, conserveermiddelen in oogdruppels.
Het antwoord is dat de negatieve effecten van zonnebanken de mogelijke positieve effecten verreweg overtreffen. Organisaties, zoals the American Academy of Dermatology en the British Photodermatology Group, gaan inmiddels al zover dat zij melden dat het gebruik van bruiningsapparatuur gevaarlijk kan zijn en zou moeten worden ontmoedigd (1).
Paget's disease is een non-infiltratief intraductaal carcinoom van de epidermis van de tepel, de areola en de omliggende huid. Macroscopisch heeft dit het aspect van eczeem. Of er exogene factoren zijn voor het ontstaan van dit carcinoom is niet bekend. In ieder geval zijn er in de literatuur geen gegevens bekend of tepel-piercing de kans op Paget's disease vergroot en het is op dit moment niet aannemelijk dat dit zo kan zijn.
Jeuk zonder zichtbare huidafwijkingen (‘pruritus sine materia’) kan zowel gegeneraliseerd als gelokaliseerd voorkomen. De gegeneraliseerde vorm kent een aantal oorzaken, zoals hematologische afwijkingen, lever- en nierinsufficiëntie en medicijngebruik, die door een goede anamnese en verder laboratoriumonderzoek kunnen worden opgespoord. Vaak moet men het antwoord schuldig blijven (‘pruritus e.c.i.’). Het is aannemelijk dat in een niet onaanzienlijk deel van gevallen van gegeneraliseerde jeuk zonder aanwijsbare oorzaak psychische factoren mede een rol spelen.
Het is opmerkelijk dat de behandeling van hoofdluis (Pediculus humanus var. capitis) meer problemen veroorzaakt dan een besmetting met de parasiet zelf. Deze, op zichzelf onschuldige, aandoening komt vooral bij jonge kinderen voor. In tegenstelling tot de kleerluis (Pediculus humanus var. corporis), die bij verwaarloosde dak- en thuislozen steeds meer wordt gesignaleerd, lijkt er geen direct verband te zijn met alleen slechte hygiënische omstandigheden (1).
Tinea capitis is een mycotische infectie van het behaarde hoofd. Mycotische infecties worden veroorzaakt door dermatofyten (schimmels). Deze dermatofyten omvat een nauw aan elkaar verwant zijnde groep micro-organismen, welke gekeratiniseerd weefsel van huid en appendices infecteren. Zowel de morfologie als de pathogenese van de verschillende genera (Microsporum, Trichophyton en Epidermophyton) zijn gelijk. De prevalentie van de verschillende species verschilt van land tot land, maar wereldwijd is Trichophyton rubrum de meest voorkomende dermatofyt (1).Er wordt gesproken van tinea capitis wanneer er een dermatofytose bestaat van de schedelhuid met zijn haarfollikels. De genen Microsporum en Trichophyton zijn hier doorgaans bij betrokken.
In de volksmond noemt men het zwemmerseczeem. Vroeger was het zwembad eigenlijk de enige plek waar veel verschillende mensen op blote voeten liepen. Mensen die veel zwommen hadden er nogal eens last van. Het verband tussen het zwembad en de aandoening is dan snel gelegd. Tegenwoordig weten we beter, het is geen eczeem maar een schimmelinfectie en we noemen de aandoening liever voetschimmelinfectie.
Mollusca contagiosa, in de volksmond ook wel ‘waterwratjes’ genoemd, zijn een in de kinderleeftijd veel voorkomend verschijnsel. De veroorzaker is het papova-virus. Infectie treedt op via contact met reeds besmette personen of met gecontamineerde objecten, bijvoorbeeld gymnastiekzalen, wc-brillen en zwembaden. De incubatieperiode is 14 dagen tot 6 maanden.
Voedselallergie duidt op een voedselovergevoeligheidsreactie op immunologische basis, waarbij zowel IgE-gemedieerde als niet-IgE-gemedieerde processen een rol spelen, in tegenstelling tot voedselintolerantie, waar sprake is van metabole, farmacologische of toxische reacties.
Het is niet mogelijk op grond van de geraadpleegde literatuur tot een éénduidig antwoord te komen op bovengenoemde vraag. Bij de behandeling van vrouwen met lichen sclerosus et atrophicus is gebleken dat de androgene status vóór het begin van de behandeling moet worden bepaald teneinde virilisatie en metabole bijwerkingen te vermijden (1).
Voor zover ons bekend is het optreden van huidmaligniteiten in oude bevriezingsletsels in de literatuur slechts als casuïstiek beschreven (1) en derhalve zodanig zeldzaam dat dit voor de behandeling van huidaandoeningen met behulp van vloeibare stikstof geen klinische implicatie heeft. Over het optreden van huidmaligniteiten na cryotherapie is als zodanig in de literatuur niets bekend.
Pityriasis alba is een veel voorkomende huidaandoening, vooral bij kinderen onder de 12 jaar. Kenmerkend hierbij zijn de onscherp begrensde, fijn schilferende en gehypopigmenteerde ronde tot ovale maculae, die voornamelijk zijn gelokaliseerd op het gezicht (vooral voorhoofd en wangen). De laesies vervagen doorgaans in de wintermaanden, maar worden weer duidelijk zichtbaar gedurende de zomermaanden.
Constitutioneel eczeem, ook wel atopisch eczeem genoemd, is een huidziekte die wordt gekenmerkt door een ontstekingsreactie. In geïndustrialiseerde landen schat men dat 20% van de bevolking een atopische constitutie heeft. Atopisch eczeem kan samengaan met astma en/of atopische rhinitis. In ongeveer 70% van de gevallen lijden naaste familieleden aan atopische ziektebeelden.
Virussen kunnen in vloeibare stikstof overleven, zo ook het HIV-virus. In het algemeen wordt gesteld dat voor overdracht van het HIV-virus contact met bloed noodzakelijk is.
Urticaria, netelroos of galbulten, is een jeukende dermatose die wordt gekarakteriseerd door vluchtige papels of plaques. Meestal verdwijnen de individuele efflorescenties binnen 24 uur zonder restafwijking.
Haarproblemen vormen een regelmatig terugkerend probleem in de westerse samenleving. Het zijn vooral vrouwen die zich ernstig bezorgd kunnen maken over haaruitval, met de achterliggende angst dat ze kaal worden. In een aantal gevallen zijn de afwijkingen niet te objectiveren en is er sprake van een fobie.
Bij topicale immunotherapie wordt altijd een sterk contact-allergeen gebruikt. Diphencyprone (DPC) is daarvan een voorbeeld. Als immunologisch mechanisme wordt wel de ‘allergeencompetitie’ genoemd. DPC wordt vooral gebruikt bij aan T-cel gemedieerde aandoeningen (bijvoorbeeld alopecia areata), waarbij er een verschuiving plaats vindt in de balans van de verschillende subtypen T-cellen.
Nagelmycosen worden in Nederland voornamelijk veroorzaakt door de dermatofyten Trichophyton rubrum en T. mentagrophytes en door de gist Candida albicans.
De prevalentie van onychomycosis en het voorkomen van de verschillende verwekkers hiervan verschillen wereldwijd sterk, zowel door variatie in het fungi spectrum per geografische regio als door verschillen in sociaal-economische en culturele factoren. In Noord-West Europa bedraagt de prevalentie van onychomycosis 2,7%. Deze neemt toe met de leeftijd en stijgt boven de 55 jaar naar 4,7% (1). Sommige auteurs veronderstellen zelfs een prevalentie van 15-20% bij de populatie van 40 jaar en ouder (2).
Spider naevi, of naevus araneus, is een radiaire rangschikking van teleangiëctasieën. Teleangiëctasieën zijn arteriolaire bloedvatverwijdingen, die meestal worden gezien in het gelaat. Het is een veel voorkomende afwijking die in bepaalde gevallen cosmetisch storend kan zijn.
Het vroegtijdig grijs worden is een relatief weinig frequent voorkomende afwijking van de menselijke beharing. Deze valt uiteraard het meest op bij het behaarde hoofd.
De kans op metastasering bij een basocellulair carcinoom is bijna nul. Daarom is dat geen reden voor follow-up. Bij ongeveer 30% van de patiënten ontstaan multipele basocellulaire carcinomen op grond van voorafgaande cumulatieve zonneschade. Dit kan een reden zijn de patiënt nog 2 tot 5 jaar te controleren, vooral bij aanwezigheid van waarneembare actinische schade aan de huid.
Het onderscheid tussen seborroïsch eczeem en psoriasis op het behaarde hoofd kan lastig zijn. Dit is vooral het geval bij overgangsvormen, ook wel “seborrhiasis” genoemd.
Decubitus (doorliggen) treedt op doordat comprimerende- en schuifkrachten op de huid en het onderliggende weefsel inwerken (1). Decubitus treedt op drukplaatsen van het lichaam op, met name op het sacrum en de hielen. Vooral wanneer er sprake is van ziekte, immobiliteit en verslechterde voedingstoestand is de kans op decubitus vergroot.
De lamp van Wood straalt langgolvig ultraviolet licht uit met een maximale emissie bij een golflengte van 360 nm. De eerste medische toepassing was bij de diagnostiek van schilferende afwijkingen van het behaarde hoofd; bij infectie met sommige schimmels wordt in het donker een geel-groene fluorescentie van de geïnfecteerde haren gezien. Later bleek de lamp van Wood ook andere nuttige toepassingen te hebben.
Bij “kletskop” oftewel “favus” (nattende korst op het behaarde hoofd) is er sprake van een hoofdschimmel, die vroeger in Nederland endemisch was, doch thans veel minder frequent voorkomt.
Het aanstippen van viruswratten met vloeibare stikstof (cryotherapie) is een veel gebruikte methode om met deze wratten af te rekenen. Cryotherapie van wratten is pijnlijk, brengt voor de patiënt dikwijls ongemak van enige duur met zich mee en biedt ‘slechts’ een redelijke kans op succes. Vanwege het ontbreken van geschikte alternatieven zal men deze niet geringe minpunten helaas vaak voor lief moeten nemen.
Klinisch wordt ‘berg’ of juveniele seborroïsche dermatitis van het hoofd gekenmerkt door geel-bruine schilfering op het hoofd van neonaten die vettig van consistentie is. Jeuk ontbreekt meestal.
De diagnose en behandeling van een tinea pedis levert doorgaans niet al te grote problemen op. Tinea pedis kan zich uiten in een epidermo- en/of onychomycose, waarbij de laatste meestal de meest hardnekkige is en de langste behandeling nodig heeft.
Eeltvorming aan de hielen is een normaal fysiologisch verschijnsel. Eelt (= callus) ontstaat immers op plaatsen waar sprake is van regelmatige of chronische druk op de huid. De hiel is, evenals de bal van de voet, zo'n typische drukplaats. Vaak zal eeltvorming op de hiel zich iets over de voetrand uitstrekken, omdat ook de zijkanten van de voet aan druk onderhevig zijn.
Amoxicilline is een bactericide antibiotum uit de groep aminopenicillinen. Allergische huidreacties die kunnen optreden, zijn meestal maculopapuleuze rashes en soms urticaria.
Met een dermatoscoop is het mogelijk door een contactlens de huid te bekijken, waarbij licht doordringt door de hoornlaag nadat hierop olie is aangebracht (epiluminiscentie microscopie). Bij gepigmenteerde laesies kan op deze wijze onderscheid worden gemaakt tussen laesies bestaande uit gepigmenteerde melanocyten gelegen langs de basale membraan (melanocytaire naevi) en andere gepigmenteerde laesies, zoals de verruca seborrhoca of het getromboseerde hemangioon. Dit onderscheid is gemakkelijk te maken, maar met het blote oog is dit in veel gevallen ook goed mogelijk.
Zinkzalf (= Zinkoxidezalf 10% FNA= Unguentum zinci oxidi 10% FNA), is 10% zinkoxide in vaseline album. Zinkoxide wordt in dermatica toegepast voor het adstringerende, verkoelende, zwak antibacteriële effect. Zinkzalf heeft een algemeen beschermend effect en kan worden toegepast bij droge huidaandoeningen.
Veel operaties gebeuren tegenwoordig in dagbehandeling waardoor huisartsen en specialisten ouderen- geneeskunde steeds vaker geconfronteerd kunnen worden met postoperatieve problematiek. Uiteraard kan er op de kliniek worden teruggevallen, maar voor eenvoudige zaken zal de patiënt graag thuis of in het verpleeghuis een goed advies krijgen. Misselijkheid, eventueel met braken, pijn die onvoldoende reageert op de meegegeven pijnstillers, verwardheid, hoofdpijn, jeuk en angst dat er iets is misgegaan zijn de meest voorkomende. In dit stuk wordt ingegaan op de achtergronden van zulke complicaties en wat er aan gedaan kan worden.
Vaccineren is een methode om het immuunsysteem te prikkelen tot een immuunrespons, zonder dat daarbij de kans bestaat op het doormaken van de ziekte waartegen het betreffende vaccin beschermt.
Hoogteziekte is een verzamelnaam voor syndromen die ontstaan bij verblijf op grote hoogte. Oorzaak is de lagere zuurstofspanning van de daar aanwezige lucht. Adaptatie aan hypoxie is een geleidelijk proces en kan een aantal dagen duren.
Tussen asbestsoorten bestaat verschil in carcinogene en fibrinogene potentie. De verschillende asbestsoorten en de bijbehorende gezondheidsproblemen zullen eerst worden besproken ( 1). Ook de mogelijke kankerverwekkende eigenschappen van andere vezels komen aan de orde, die soortgelijke eigenschappen als asbest hebben en als vervanger van asbest worden gebruikt.
De bezinking is een maat voor de snelheid van de geldrolvorming van de erytrocyten in de tijd. Deze vorming wordt beïnvloed door acute fase-eiwitten. Fibrinogeen is het belangrijkste eiwit en is tevens afhankelijk van de concentraties aan gammaglobulines waarvan vooral IgM een zeer krachtige geldrolvormer is. Daarnaast is de bezinking afhankelijk van het aantal erytrocyten (=Hb).
De thorax biedt bescherming aan de organen die binnen de thoraxholte liggen, maar maakt in tegenstelling tot de wervelkolom geen onderdeel uit van de axiale steunketen bij de verticale gang. Er komen allerlei deformaties voor van de thorax, waarvan sommige aangeboren en sommige verworven zijn. De belangrijkste deformaties zijn pectus excavatum (letterlijk: holborst of trechterborst) en pectus carinatum (kippenborst of duivenborst). In het geval van pectus excavatum heeft de borst een concave indeuking, bij de pectus carinatum bestaat de afwijking juist uit een convexe (prominerende) afwijking. Het vervolg van dit stuk gaat uitsluitend over pectus excavatum.
Stamcellen uit navelstrengbloed staan volop in de belangstelling. Nieuwe mogelijkheden zijn ontwikkeld om vanuit stamcellen bot, kraakbeen of spierweefsel te kweken. Stamceltransplantatie met stamcellen uit navelstrengbloed wordt onder meer toegepast bij volwassenen met hematologische maligne ziekten. Met deze techniek lijkt een nieuw tijdperk in de geneeskunde te worden ingeluid.
Afhankelijk van de kleur spreekt men van een witte, bruine of zwarte haartong, ook wel lingua villosa geheten. De ‘haar’vorming berust op verlenging tot meer dan 3 mm van de filiforme papillae van de tongrug. De kleur ontstaat door oxidatie en impactie van voedselresten.
Ongeveer 10% (701.200) van de Nederlandse huishoudens koopt per jaar ongeveer 5,5 liter grapefruitsap. Een aantal van de grapefruitsapgebruikers zal geneesmiddelen gebruiken waarvan de werking door grapefruitsap kan worden beïnvloed. De vraag is bij welke geneesmiddelen de arts zijn voorschrijfbeleid moet aanpassen of patiënt zijn grapefruitsapconsumptie moet aanpassen. In dit artikel worden voor deze afweging handvatten aangereikt.
De term dyslexie is in 1884 geïntroduceerd door de Duitse oogheelkundige Berlin ter aanduiding van leesproblemen met een neurologische oorsprong ( 1). Vroeger werden dergelijke problemen met lezen aangeduid met de term woordblindheid, hoewel al snel duidelijk was dat de aandoening geen enkel verband houdt met oogaandoeningen. De term woordblindheid werd ook gebruikt door de Britse artsen Kerr, Morgan en Hinshelwood die rond 1900 de eerste gevalsbeschrijvingen gaven van kinderen met leesproblemen. Bij deze kinderen konden de leesproblemen niet worden verklaard door een aanwijsbaar neurologisch defect. Kenmerkend voor deze kinderen was dat ze intelligent en nieuwsgierig waren, maar niet konden lezen.
Het systemisch gebruik van glucocorticosteroïden is al langere tijd verboden bij dopingcontrole, wanneer sprake is van oraal, rectaal gebruik en bij intraveneuze of intramusculaire injecties.
Door de complexiteit van tabaksrook is beschrijving van de toxiciteit van roken lastig. Sigarettenrook bevat een mengsel van duizenden stoffen - in gas- en deeltjesvorm - met een samenstelling die varieert met het type sigaret en met de wijze van roken. Sigaretten worden in anti-rookcampagnes, vooral in de Verenigde Staten, vaak gekwalificeerd als een ‘drug delivery system’ van de verslavende stof nicotine. Deze benadering is vanuit de optiek van de toxicoloog wel erg simplistisch.
Norit® is een preparaat dat bestaat uit geactiveerde kool. Geactiveerde kool wordt gemaakt van houtig plantenmateriaal (hout, turf) door gecontroleerde pyrrolyse (verkolen, carboniseren), activeren van de verkregen kool in stoom bij 600-900°C, wassen in een anorganisch zuur en ten slotte drogen. Door deze bewerking krijgt de kool een uitgebreide poriestructuur met een groot inwendig oppervlak en een groot adsorberend vermogen. Geactiveerde kool bestaat hoofdzakelijk uit het element koolstof. Koolstof heeft een apolair (lipofiel) karakter en adsorptie vindt plaats op grond van lipofiele aantrekkingskrachten, de zogenaamde ‘vanderwaalskrachten’. Stoffen met een lipofiel karakter binden goed, stoffen met een hydrofiel karakter binden niet of nauwelijks. Water bindt niet en geactiveerde kool lost niet op in water.
Conflicten in werksituaties komen geregeld voor. De precieze aantallen zijn niet bekend, maar ze leiden zeker niet allemaal tot een ziekmelding. Conflicten hoeven niet altijd een negatieve impact te hebben; ze bieden ook de mogelijkheid om tot verandering en verbetering te komen. Belangrijk daarbij is dat er wordt gesproken over het onderliggende probleem. Dat eist nogal wat van de communicatieve vaardigheden van betrokken partijen, waardoor er soms een natuurlijke neiging bestaat het probleem te ontlopen of te ontkennen. In dergelijke situaties kunnen klachten ontstaan die dan aanleiding vormen voor een ziekmelding. Het is bekend dat bij één op de drie werknemers met psychische klachten een arbeidsconflict aan de ziekmelding ten grondslag ligt. Ook wordt een ziekmelding soms als drukmiddel gebruikt om de andere partij duidelijk te maken dat er een groot probleem speelt. In Nederland komt dit naar schatting 70.000-100.000 maal per jaar voor.
Mediation is momenteel populair. Zij is gebaseerd op een in Harvard ontwikkelde methode voor onderhandelen. In de beginjaren tachtig veroverde ze managementland met boeken zoals: ‘Getting to yes’(1). Sindsdien is er een school van onderhandeling en bemiddeling uit voortgekomen met cursussen voor allerlei beroepsgroepen, waaronder artsen.
Het NNT is een voor de praktijk bruikbare maat om het effect van een behandeling uit te drukken (1). Een dergelijke maat is nodig voor praktiserende artsen om resultaten van bijvoorbeeld randomised trials op waarde te schatten. Het NNT wordt berekend als de reciproque van het absoluut risicoverschil.
Het medicinale gebruik van marihuana en cannabinoïden staat al langere tijd in de publieke belangstelling. Het is ook een onderwerp van politieke discussie geweest. In 1996 heeft de toenmalige minister van Volksgezondheid, mevrouw Borst, besloten om op grond van een rapport van de Gezondheidsraad het medicinaal gebruik van cannabis, op basis van de toen bekende literatuur, vooralsnog niet toe te staan (1).
Wanneer het gaat om voeding en gezondheid, vooral met betrekking tot darminfecties, is er een tweetal benaderingen die meer en meer worden gepropageerd. Het gebruik van probiotica en daarnaast ook van prebiotica wordt als heilzaam aanbevolen.
Risico’s van blootstelling aan elektromagnetische velden, zoals die van mobiele telefonie en hoogspanningsleidingen, is vooral de laatste jaren veelvuldig onderwerp van internationaal onderzoek. Ook in Nederland zijn een aantal rapporten verschenen over dit onderwerp.
Dat mensen zich zorgen maken als ze met asbest in contact zijn gekomen, is begrijpelijk. Blootstelling aan asbest kan immers dramatische gevolgen voor de gezondheid hebben. Asbest is veel toegepast omdat het voor industriële toepassingen gunstige eigenschappen heeft: temperatuurbestendig, slijtvast, chemisch inert, hoog isolerend vermogen (‘magic material’) en bovendien relatief goedkoop.
Het vastleggen van de allergische sensibilisatie door huidtests of serum IgE-metingen is een belangrijk hulpmiddel in de diagnostiek van allergische ziekten (1).
Diazepam wordt van oudsher al gebruikt voor sedatie bij fractuur- en luxatierepositie. Sinds het invoeren van benzodiazepinen, die korter werken, worden deze vaker gebruikt als sedativum bij reposities. Dit heeft als gevolg gehad dat er in de CBO-richtlijnen sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen wordt gesteld: "vanwege de beheersbaarheid gaat de voorkeur uit naar kortwerkende middelen". Omdat diazepam een halfwaardetijd heeft van 24-26 uur en midazolam een halfwaardetijd heeft van 1 uur zal de keuze tussen deze middelen niet moeilijk zijn.
Vrouwen met mammacarcinoom krijgen een regelmatige follow-up die vooral is gericht op vroege detectie van een lokaal recidief of een contralateraal mammacarcinoom. Deze follow-up bestaat, afhankelijk van het type operatie, uit een jaarlijks mammogram, de eerste twee jaar elke drie tot zes maanden lichamelijk onderzoek, in jaar drie tot vijf elke zes maanden of jaarlijks lichamelijk onderzoek en na vijf jaar nog een jaarlijks lichamelijk onderzoek. Screening naar metastasen van mammacarcinoom is geen onderdeel van het standaard follow-up onderzoek bij mammacarcinoom. Ook laboratoriumonderzoek is geen onderdeel van de normale follow-up. Er zijn in de loop van de tijd verschillende wetenschappelijke onderzoeken verricht naar de zin van follow-up na mammacarcinoom, in casu de vroege detectie van metastasen en de voor- en nadelen ervan.
Dood wordt wel gedefinieerd als ‘een irreversibele stilstand van ademhaling, circulatie en hersenactiviteit, waarna ondergang optreedt van lichaamscellen en organen’. Niet elke lichaamscel sterft echter even snel. Volgens deze definitie is ‘dood’ een proces dat zich afspeelt in verloop van tijd. Tegenwoordig wordt ook het begrip ‘hersendood’ gebruikt. Hierbij is dan geen sprake meer van enige hersenactiviteit - het bekende ‘vlakke EEG’. Ademhaling en bloedsomloop gaan al dan niet kunstmatig door. Met het oog op orgaantransplantaties is dat van belang. Klinisch gezien leeft de patiënt niet meer. Zijn hersenfuncties herstellen zich nooit meer.
Bij een consanguïen huwelijk is de kans op een kind met congenitale afwijkingen hoger omdat de kans groter is dat een kind van een gemeenschappelijke voorouder via beide ouders een defect gen erft. Dit wordt homozygotie genoemd. Het risico is vooral verhoogd voor autosomaal recessieve (AR) aandoeningen. Voor multifactoriële aandoeningen is de risicotoename maximaal een factor 2 bij neef-nicht relaties. In theorie is ook het risico op homozygotie voor autosomaal dominante (AD) aandoeningen verhoogd. In de praktijk komt dit weinig voor. Als het al voorkomt, weten de aanstaande ouders dat ze beiden deze autosomaal dominante aandoening hebben en er een kans van 25% is op een normaal kind, 50% kans op een kind met de aandoening en 25% kans op een kind dat homozygoot is voor de autosomaal dominante aandoening. Afhankelijk van het type aandoening zal dit laatste kind niet levensvatbaar zijn of de aandoening op dezelfde wijze hebben als de ouders.
Hechtmateriaal behoort tot de categorie steriele verbruiksartikelen, waarbij de sterilisatie een integraal onderdeel is van het productieproces. Sterilisatie vindt plaats door middel van doorstraling. Ook wordt gebruik gemaakt van ethyleenoxide-gas. Beide sterilisatiemethoden zijn effectief bij lage temperatuur en worden vrijwel uitsluitend industrieel toegepast. Op de verpakking van het hechtmateriaal staat de sterilisatiemethode vermeld (R: doorstraling; EO: ethyleenoxide), evenals de verloopdatum. Voor de veelgebruikte hechtmaterialen van Ethicon, zoals Ethylon® en Vicryl® (Johnson & Johnson Inc.) is dat vijf jaar na de productiedatum, indien bewaard onder normale opslagcondities.
Het verhitten van instrumentarium is een goede methode om micro-organismen op instrumenten te vernietigen. In ons land wordt door huisartsen nog op grote schaal gesteriliseerd met behulp van ‘droge warmte’ in een zogeheten hete lucht sterilisator. Deze vorm van steriliseren kost veel tijd, is niet geschikt voor alle instrumenten (er wordt meestal verhit tot 180° Celsius) en is niet betrouwbaar omdat lucht een slechte warmtegeleider is. De voorkeur voor methode van steriliseren in de huisartspraktijk gaat daarom uit naar die waarbij het instrumentarium wordt verhit met stoom. Daarbij ontstaat een veel betere warmteoverdracht, waardoor bij een lagere temperatuur (maximaal 135° Celsius) een betrouwbaarder en veel sneller sterilisatieproces kan worden bewerkstelligd.
Het antwoord op deze vraag lijkt eenvoudig, namelijk: het kind met een onschuldig geruis. Veel moeilijker is het om in de praktijk een onschuldig geruis van een organisch geruis te onderscheiden.
Overigens zijn er ook hartafwijkingen zonder geruis, zoals de transpositie van de grote vaten en de cardiomyopathieën, waarbij meestal een snelle verwijzing noodzakelijk is.
Het is inderdaad zo dat mensen met gezondheidsproblemen moeilijkheden kunnen ondervinden bij de toegang tot particuliere verzekeringen, bijvoorbeeld doordat hen slechts een verzekering tegen een verhoogde premie wordt aangeboden of dat hen zelfs een verzekering wordt geweigerd. Het gaat om particuliere verzekeringen waarin de gezondheidstoestand van de (aspirant-)verzekerde een belangrijk aspect van het te verzekeren risico uitmaakt, bijvoorbeeld bij levensverzekeringen, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en bij ziektekostenverzekeringen. Een dergelijke selectie op ‘gezondheidstoestand’ vindt niet plaats bij de wettelijk geregelde (sociale) verzekeringen voor arbeidsongeschiktheid en ziektekosten (ZFW/AWBZ). Ook de toegang tot particuliere ziektekostenverzekeringen is door wettelijk ingrijpen (WTZ) gegarandeerd. Ongeacht het gezondheidsrisico moet de particuliere ziektekostenverzekeraar altijd de aanvraag honoreren voor een zogenaamde ‘standaardpakketpolis’. Die polis heeft een door de overheid geregelde omvang en premie.
De diagnostiek van infecties met Borrelia burgdorferi berust nog steeds op een combinatie van klinisch beeld, tekenbeet in de anamnese en serologisch onderzoek (1).
Voor de vraag of de (huis)arts juridisch aansprakelijk is voor fouten als gevolg van overbelasting dient vooraf bij twee punten te worden stilgestaan: ‘aansprakelijkheid’ en ‘overbelasting’.
Volgens art. 7:457 van het Burgerlijk Wetboek dient de arts er zorg voor te dragen dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van het dossier worden verstrekt dan met toestemming van de patiënt. Overdracht van het dossier waarin aantekening is gehouden van de gegevens over de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, die voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk zijn, kan dus slechts met de toestemming van de patiënt geschieden. Wanneer het gaat om minderjarigen die de leeftijd van 16 jaren hebben bereikt, gaat de wetgever ervan uit dat zij bekwaam zijn tot het aangaan van een behandelingsovereenkomst ten behoeve van zich zelf alsmede tot het verrichten van rechtshandelingen die met die overeenkomst onmiddellijk verband houden. Voor overdracht van het dossier van de minderjarige van 16 jaar of ouder heeft de huisarts daarom toestemming van de minderjarige nodig.
Er bestaat nog steeds controverse of de prevalentie van ijzergebreksanemie bij sporters groter is dan in de algemene populatie. Veel studies laten geen significant verschil zien tussen de twee populaties. De interpretatie wordt bemoeilijkt door verschillen in subpopulaties, definities en etiologieën van anemie. Wel lijkt er een duidelijk lagere gemiddelde Hb-concentratie te zijn bij sportbeoefenaren in vergelijking met de niet-sportieve groep, vooral bij top-duuratleten.
Het antwoord zou zonder meer twee maal ‘nee’ kunnen luiden (1).
Allereerst iets over vetpercentages: voor mannen varieert dat tussen 5% (thin) en 20% (fat), voor vrouwen tussen de 15% (thin) en 30% (fat) (2). Met mannen met < 7% vet is dus niets mis.
Alvorens de behandelingsmogelijkheden te bespreken is het noodzakelijk het begrip ‘onderliggend lijden’ te definiëren en het begrip ‘droge mond’ uit te leggen.
Het antwoord op deze vraag luidt in principe ja. Het één en ander is afhankelijk van de uitgangssituatie, de redenen die ten grondslag liggen aan het plaatsen van een kroon op het betreffende gebitselement, de algehele gebitstoestand (tandcariësfrequentie, parodontopathie), de kroonvervaardigingsprocedure en uiteraard de mond- en gebitshygiëne.
In (artikel 463 van) de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat de aansprakelijkheid van een hulpverlener of van het ziekenhuis niet contractueel kan worden beperkt of uitgesloten. In het algemeen gaat het daarbij om schuldaansprakelijkheid. Dat laatste betekent dat de hulpverlener of het ziekenhuis alleen aansprakelijk is voor schade die is ontstaan door verwijtbaar handelen, dus door het maken van een verwijtbare fout en niet voor schade als gevolg van gebruikelijke complicaties of evidente risico’s van de behandeling. Wel is dan van belang dat de hulpverlener de patiënt daarover vooraf heeft geïnformeerd. Bij medische aansprakelijkheid kan het gaan om materiële en immateriële schadevergoeding. Bij de eerste moet vooral worden gedacht aan letselschade en mogelijk ook (als gevolg van arbeidsongeschiktheid) aan inkomensschade, en bij de laatste aan smartengeld. Smartengeld kan in Nederland alleen worden uitgekeerd aan de betrokkene zelf, niet aan zijn nabestaanden of naasten.
Na ieder overlijden dient een lijkschouw te worden verricht. Er zijn twee soorten artsen bevoegd om deze taak uit te voeren, namelijk de behandelend arts of de forensisch geneeskundige in zijn taak als benoemd lijkschouwer. De behandelend arts mag alleen de lijkschouw voltooien als er overtuiging bestaat van een natuurlijk overlijden. De forensisch geneeskundige komt in actie als geen behandelend arts van de overledene bekend of beschikbaar is, er twijfel bestaat over de natuurlijkheid van het overlijden en bij de evidente niet-natuurlijke dood.
Voor een goed functioneren van ademhaling en circulatie is een goede temperatuurregulatie noodzakelijk. Bij de mens is er sprake van facultatieve thermogenesis. Deze thermogenesis zorgt ervoor dat de mens in staat is de cyclische variatie van de kerntemperatuur, hetzij wat het 24-uurs ritme of het seizoensgebonden ritme betreft, binnen nauwe grenzen te houden, ondanks de grote variaties in de buitentemperatuur. Om dit te bereiken is een complex interactief systeem van thermo-sensoren in huid, centraal zenuwstelsel, waarvan de hypothalamus het belangrijkste regulerende centrum vormt, en effectorsysteem bestaand uit het vasomotore systeem en zweetklieren ontstaan. Als de lichaamstemperatuur boven de 37°C komt, probeert het lichaam door vasodilatatie in de huid de overtollige warmte kwijt te raken. Bij een te lage lichaamstemperatuur zal het lichaam eerst warmte vast proberen te houden door vasoconstrictie van de huid. Vervolgens zal door spiercontracties, zoals rillen, warmte worden geproduceerd.
Pubalgie is een pijnsyndroom ter hoogte van de schaamstreek dat vooral bij sporters voorkomt. Vooral in die takken van sport waarbij moet worden afgezet met een been, zoals bij voetbal, schaatsen en hardlopen, is het een relatief veel voorkomend probleem. In een Zweedse studie naar het voorkomen van voetbalblessures was 5% van alle blessures gelokaliseerd in de lies (1).
In een verzorgingshuis wonen oudere mensen die om welke reden dan ook niet meer in staat zijn zelfstandig thuis te wonen. Ongeveer 30-35 jaar geleden betrof dit ouderen die zich nog vrij goed zelfstandig konden behelpen, maar in een veilige omgeving met enige zorg wilden of moesten wonen. Wanneer de zorgbehoefte toenam, moest men naar het verpleeghuis. Op dit moment kan men in principe pas een indicatie voor een verzorgingshuis krijgen, wanneer er sprake is van een zorgbehoefte die thuis niet goed is te bieden. Tevens is het nu zo dat bewoners steeds langer in het verzorgingshuis blijven bij toename van de zorgzwaarte. Wel wordt dan de zorg aangevuld vanuit het verpleeghuis in substitutie- of meerzorgprojecten.
Na ieder overlijden moet wettelijk een verklaring van overlijden worden afgegeven. Indien na de complete schouw de bevoegde arts (= behandelend arts of forensisch geneeskundige) overtuigd is van een natuurlijke doodsoorzaak, worden de zogenaamde A- en B-overlijdensverklaringen ingevuld. Het lijk staat nu ter beschikking van de nabestaanden. Deze kunnen vervolgens de Uitvaartvereniging waarschuwen die de verdere afhandeling voor de lijkbezorging op zich neemt.
Ten aanzien van de dossierplicht en de met het dossier samenhangende rechten en bewaartermijnen zijn in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) regels opgenomen. In artikel 7:454 lid 1 wordt de dossierplicht als volgt omschreven: “De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij* houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is.“ Ingevolge artikel 7:454 lid 3 dient de arts deze gegevens gedurende 10 jaren te bewaren vanaf het tijdstip waarop zij zijn vervaardigd of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit.
De hier genoemde richtlijnen zijn een aanbeveling. Bij de vaststelling van de indicatie voor orale antistolling en de behandelingsduur moeten de individuele omstandigheden van iedere patiënt worden betrokken. Indien zich contra-indicaties voordoen moet het verwachte voordeel van de behandeling worden afgewogen tegen het risico van voortgezette behandeling.
Uit de tussen huisarts en patiënt bestaande contractuele relatie vloeit een hulpverleningsplicht van de huisarts voort. Kern van de vraag is hoe ver de hulpverleningsplicht van de huisarts in een concrete situatie strekt en onder welke omstandigheden al dan niet een huisbezoek moet worden afgelegd.
Er bestaat een verband tussen de informatie die aan de patiënt moet worden verstrekt en de toestemming die een patiënt voor een behandeling moet geven. Als men niet is geïnformeerd over een behandeling kan men er ook geen toestemming voor geven. Als de toestemming van een patiënt wordt verkregen zonder informatie te geven, is de toestemming in het algemeen niet geldig.
De mobiele telefonie groeit in hoog tempo. Mobiele telecommunicatie maakt gebruik van radiofrequente elektromagnetische velden. Sommige mensen maken zich zorgen over de effecten van deze elektromagnetische velden op hun gezondheid. In dit artikel vindt u antwoorden op de meest gestelde vragen over GSM-antennes en gezondheid.
Er zijn verscheidene massagevormen bekend. In de opleidingen fysiotherapie wordt gesproken over massagemethoden. De meest gebezigde en onderwezen methoden zijn: de klassieke massage, de bindweefselmassage en de manuele lymfedrainage. Daarnaast zijn (meer of minder) bekend: voetreflexzone-massage, periostmassage, psychomassage, meridiaanmassage en ritmische massage. De sportmassage wordt niet beschouwd als een vorm van therapie. Van oudsher wordt sportmassage toegepast bij gezonde personen. Zowel praktisch als theoretisch berust deze vorm op de klassieke massage.
De term libido is in de seksuologie wat in onbruik geraakt; we spreken tegenwoordig, in navolging van de Engelstaligen, van stoornissen in het seksueel verlangen (desire phase disorders). Ik neem aan dat de vraagsteller de situatie bedoelt waarin een man, die tot voor enige tijd een goed seksleven heeft gehad, waarin ook vanuit hem zelf seksueel verlangen en initiatief kwam, opeens een uitgesproken daling in dit mentale proces is ontstaan. Dit betekent voor mannen zonder partners dat zij hun aandrang tot masturbatie hebben zien verdwijnen, en voor mannen met partners dat hun eigen behoefte en initiatief is afgenomen. Het is in zulke situaties denkbaar dat het wegvallen van zijn initiatief kan worden gecompenseerd door het initiatief van de partner, want bij zuivere stoornissen in het verlangen is het vermogen om te reageren met opwinding en orgasme niet gestoord. Er zijn echter veel heterorelaties waarin het initiatief tot vrijen toch wat meer bij de man ligt dan bij de vrouw, en in de praktijk zal wegvallen van het verlangen bij de man vaak een daling van de frequentie van het vrijen impliceren.
Voedsel kan verschillende overgevoeligheidsverschijnselen veroorzaken. Als het immuunsysteem bij deze verschijnselen betrokken is, spreekt men van een voedselallergie. Als het immuunsysteem geen rol speelt bij de klachten, wordt de term voedselintolerantie gebruikt.
Om op goede gronden een NR-besluit te kunnen nemen (of niet), moet de arts in de allereerste plaats kennis hebben van de gevolgen en resultaten van een reanimatie. Van de 35-45% initieel succesvolle reanimaties (circulatie weer op gang) komen er veel (geïntubeerd en beademd) op de Intensive Care-afdeling en dat zijn vaak patiënten met aanzienlijke pre-existente, niet primair cardiale morbiditeit. Een posthypoxisch coma komt frequent voor en de uitkomst daarvan is meestal slecht.
In het kader van het aangaan van een particuliere verzekering, zoals een levensverzekering of een arbeidsongeschiktheidsverzekering, en bij de afhandeling van verzekeringsclaims kan in opdracht van de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij een medisch onderzoek worden verricht. Naar aanleiding van dit onderzoek kan bij de medisch adviseur de behoefte bestaan aan meer medische gegevens over de betrokkene. Regelmatig benaderen medisch adviseurs dan ook de behandelend arts(en) van (aspirant-)verzekerden met de vraag om informatie, dan wel om inzage in het medisch dossier. Een schriftelijke verklaring van de betrokkene dat deze daarmee instemt, wordt daartoe bijgevoegd. Is een arts verplicht aan deze vraag om medische gegevens gevolg te geven of kan hij dat ook weigeren?
Prenatale diagnostiek beoogt zwangere vrouwen en hun partners te informeren over afwijkingen aan de foetus. Het doel van erfelijkheidsonderzoek is uitdrukkelijk niet om mensen ertoe te brengen de zwangerschap af te breken. Belangrijke morele principes zijn het respect voor autonomie en non-directiviteit: de keuze is aan de cliënt en de arts mag niet sturend optreden.
Onder costovertebrale gewrichten worden vaak twee verschillende gewrichten verstaan: de gewrichten tussen het corpus vertebrae en het caput costae en de gewrichten tussen rib tuberkel en processus transversus vertebrae. De laatste gewrichten worden ook wel costotransversale gewrichten genoemd. Beide gewrichten hebben een gewrichtskapsel versterkt door ligamenten. Aan de ribzijde is er sprake van een facetvlak. De eerste, elfde en twaalfde rib hebben maar 1 facetvlak, voor het costovertebrale gewricht. Over beide gewrichten is maar weinig bekend met betrekking tot het genereren van pijn. Ook ontbreken gegevens over de incidentie van pijn uit deze gewrichten. Algemeen wordt aangenomen dat de incidentie laag is.
De precieze oorzaak van de toenemende lengtegroei (‘seculaire verschuiving’) van de mens is niet bekend, maar algemeen wordt aangenomen dat milieufactoren de voornaamste oorzaak zijn. Hierbij wordt vooral gedacht aan de inname van dierlijke eiwitten en vermindering van ziekten. Er is een aantal argumenten voor deze hypothese.
In de huisartspraktijk wordt frequent telefonisch advies gegeven, zowel door de huisarts als door de praktijkassistente. De praktijkassistente wordt hiervoor getraind en de telefoonkaarten van het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) bieden inhoudelijke ondersteuning bij deze functie. Op zich heeft een telefonisch advies geen juridische consequenties. Pas na aangifte (tuchtrecht of civiel recht) kan er sprake zijn van een juridische procedure. Dan is er dus wat mis gegaan. En dat is zeker denkbaar in geval van een melding van ‘symptoomloze uitslag bij een gezonde zuigeling of peuter’.
Creatinegebruik staat de laatste tijd sterk in de belangstelling. Vele sporters gebruiken het al of willen het gaan gebruiken en vragen naar dosering, risico's en consequenties naar aanleiding van de dopinglijsten.
Cled; niet selectieve voedingsbodem. Hier groeien zowel Gram-positieve als Gram-negatieve bacteriën op. De groene kleur van de bodem is een indicator. Indien lactose wordt omgezet, ontstaan er producten die de indicator van kleur doen veranderen. Lactose-omzettende bacteriën, zoals E(scherichia) coli en Klebsiella, groeien op dit medium uit tot gele kolonies.
Het larynxmasker is een medisch hulpmiddel voor het openhouden van de luchtweg; de patiënt kan er zelfs mee worden beademd. Omdat de larynx met een ballon van de mondholte wordt afgesloten, is er enige mate van bescherming tegen aspiratie, maar niet volledig. Daarom hangen de contra-indicaties van gebruik vooral samen met een hoge kans op aspiratie.
Voordat een injectie kan worden toegediend moet een aantal voorbereidende handelingen worden verricht. Bij gebruik van een voorgevulde spuit zijn deze handelingen beperkt tot het afnemen van de beschermhuls. Bij met vloeistof gevulde ampullen wordt de vloeistof tot het vereiste volume opgezogen. Wanneer het medicament als droge stof in de ampul aanwezig is, moet eerst een bepaalde hoeveelheid solvens worden toegevoegd, vervolgens moeten medicament en solvens worden gemengd en/of opgelost door enige malen op te zuigen en terug te spuiten, waarna de benodigde hoeveelheid vloeistof in de injectiespuit wordt opgezogen.
Telefonische contacten met patiënten zijn in de huisartspraktijk niet meer weg te denken. De cijfers spreken voor zich: 5 tot 25 telefonische contacten per dag voor huisartsen in een aantal Europese landen. In de Verenigde Staten vormen de telefonische contacten zelfs 15 tot 25% van het totaal aantal contacten. De vraag of een telefonisch spreekuur en een inloopspreekuur het aantal consulten per dag vermindert, kan worden beantwoord vanuit een perspectief van werklast. Antwoord op deze vraag moet dan duidelijk maken of het telefonisch contact een alternatieve vorm, of een toegevoegde vorm van contact tussen arts en patiënt is. Is het een alternatieve vorm, dan is het een efficiënte vervanger van spreekuurcontact en huisbezoek, is het een toegevoegde vorm dan betekent het telefonisch contact enkel en alleen meerwerk voor de huisarts.
In de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst zijn een groot aantal rechten van de patiënt vastgelegd. Deze wet kent de patiënt echter ook enkele plichten toe. Zo heeft de patiënt de plicht de hulpverlener naar beste weten relevante inlichtingen en medewerking te geven, en is hij de hulpverlener loon verschuldigd. Is het op grond hiervan mogelijk een rekening te sturen naar patiënten die zonder tegenbericht hun afspraken niet nakomen?
Een waarnemend huisarts maakt in de waarneming aantekeningen over een patiënt op een zogenaamd waarneembriefje. Na afloop van de waarneming geeft hij dat aan de ‘eigen’ huisarts van de patiënt. Achter de ingezonden vraag gaan verschillende aspecten en problemen schuil. Er moet een adder onder het gras zitten als de vraagsteller het heeft over ‘onschuldig ogende problematiek’. Als de problematiek werkelijk onschuldig is, is er waarschijnlijk weinig aan de hand. Anders ligt dat als het (achteraf) minder onschuldig blijkt te zijn. Relevant zijn de volgende vragen
Gebrek aan thiamine (vitamine B1) is de hoofdoorzaak van het alcoholamnestisch syndroom. Tijdens het overmatig alcoholgebruik is de totale inname van thiamine verminderd. Thiamine moet actief uit de darm naar het bloed worden getransporteerd. Dit mechanisme werkt onvoldoende bij alcoholmisbruik, ook al is de inname van thiamine per os schijnbaar voldoende. De biologische beschikbaarheid is dus verminderd.
Een verhoging van nikkel in het bloed is alleen een indicatie voor blootstelling. Een schatting van het gezondheidsrisico is louter met dit gegeven niet te maken, omdat bloedspiegels slechts in bijzondere gevallen correleren met gezondheidseffecten. Interpretatie van de bloedspiegel is mogelijk na het zoeken van uitsluitsel omtrent acute dan wel chronische blootstelling, de soort nikkelverbinding en na het inwinnen van aanvullende klinische gegevens.
Het gebruik van plastic materialen voor verpakking van voedingsmiddelen is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Omdat interactie tussen levensmiddel en plastic verpakking mogelijk is, wordt hiernaar regelmatig onderzoek gedaan, onder andere door TNO-Verpakkingen te Delft. Vooral migratie van verbindingen als restmonomeren, additieven en componenten die worden gebruikt als hulpstof bij het polymerisatieproces van plastic, kunnen een toxicologisch risico voor de mens betekenen. Braadzakken zijn echter dusdanig samengesteld dat zij zonder enig bezwaar kunnen worden verhit tot 220°C.
Als keuringsrichtlijn bij het sportduiken wordt voor de bloeddruk een grens aangegeven van RR 160/95. Hierbij kan wat de systolische druk betreft nog een verrekening voor de leeftijd plaatsvinden. De vraag gaat echter verder. Mag je ook duiken als je wel een hoge bloeddruk hebt?
Ter beantwoording van deze vraag is door de auteur een klein praktijkonderzoek verricht. Een bevriende huisarts behandelde in zijn onderzoekskamer een objectglaasje voor een cervixuitstrijk door het tweemaal te sprayen gedurende circa één seconde. Het voorschrift zegt hierover slechts: “gelijkmatig besproeien, geen materiaal wegspoelen”. Opmerkelijk was de afwezigheid van enige tekst op de sprayflacon. Volgens navraag bij de leverancier bevatte de vloeistof 50% ethanol en 2% polyethyleenglycol-1500 in water.
Van sommige bestrijdingsmiddelen zijn neurotoxische effecten bekend. De ongewenste effecten van deze bestrijdingsmiddelen op mensen houden vaak verband met de bedoelde effecten van deze middelen op onder andere insecten. Het gaat hier bijvoorbeeld om de cholinesterase-remming van carbamaten en organische fosforverbindingen. Door de cholinesterase-remming werken deze stoffen als insecticide of acaricide. Ditzelfde werkingsmechanisme veroorzaakt bij hoge blootstelling van toepassers acute effecten (cholinerg syndroom) door remming van het enzym cholinesterase.
Aan de hand van Europese (1), Amerikaanse (2) en Nederlandse (3) consensusartikelen werd recentelijk door de Commissie Immunotherapie van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie een advies geformuleerd over ‘Immunotherapie in de eerste lijn’. Over de wachttijd na een injectie met allergeenhoudend extract werd het volgende standpunt geformuleerd:
Bij de inhoud van het ampullenetui gaat het om de te injecteren geneesmiddelen die door de huisarts worden meegenomen tijdens zijn werkzaamheden buiten het praktijkpand. Omdat dit assortiment gebaseerd dient te zijn op de aandoeningen die hij buitenshuis wil behandelen, is de morbiditeit in zijn praktijkgebied essentieel. Er zullen verschillen in morbiditeit zijn tussen een plattelandspraktijk, een stadspraktijk, een praktijk met wegen waar veel ongevallen gebeuren of een praktijk op één van de waddeneilanden. Van een nationale consensus kan daarom in principe geen sprake zijn.
Van oudsher is het gebruikelijk om bij het geven van injecties de huid van de patiënt te desinfecteren. Deze handeling wordt routinematig verricht en kost nauwelijks tijd. Aan het nut ervan kan echter worden getwijfeld. Reeds in 1969 publiceerde The Lancet een artikel waarin het nut van huiddesinfectie voorafgaande aan injectie sterk in twijfel werd getrokken (1). De auteurs registreerden meer dan 5000 injecties en nemen geen enkele infectie waar.Recenter besteedde ‘Verpleegkunde Nieuws’ aandacht aan het ‘poetsritueel’. Hierin werden meerdere artikelen geciteerd waaruit bleek dat het desinfecteren van de huid voor injectie een overbodige handeling is (2,3, 4). Het gebruik van desinfectans volgens het ‘poetsritueel’ (enkele seconden) heeft weinig effect op de huidflora.
De belangrijkste gevolgen die kunnen optreden als gevolg van blootstelling aan asbestvezels zijn: mesothelioom (long- en buikvlieskanker), bronchiale carcinomen (longkanker) en asbestose (stoflongen). Daarbij kan in ongeveer 85% van de gevallen van mesothelioom een verband met blootstelling aan asbest worden aangetoond, terwijl voor longkanker een dergelijk verband slechts zelden aantoonbaar is. Vanwege de sterk verbeterde arbeidsomstandigheden wordt asbestose, een aandoening die per definitie door blootstelling aan (grote hoeveelheden) asbestvezels ontstaat, nog maar zelden opgedaan. De kankerverwekkende eigenschappen van asbest hangen vooral af van de afmetingen en vorm van de vezels. De carcinogene potentie van de vezels neemt sterk af als de lengte beneden de 5 æm en de diameter boven de 0,25 æm komt te liggen, en als de lengte-diameterverhouding kleiner wordt dan 3. Vanwege de gekrulde vorm dringen chrysotielvezels bovendien minder ver door in de longen en de weefsels van borst- en buikholte.
De vraagsteller gaat er wellicht van uit dat de laadruimte van verkeersvliegtuigen niet zou behoren tot het drukcabinesysteem. In dat geval zou er inderdaad een grote kans zijn dat dosisaërosols leeglopen of exploderen, omdat de luchtdruk buiten het vliegtuig op kruishoogte ongeveer 1/4 van de druk op zeeniveau is. Deze veronderstelling is echter onjuist. Voor alle moderne verkeersvliegtuigen geldt dat de druk in de laadruimte even hoog is als de druk in de passagierscabine: het is één systeem. De passagierscabine staat in verbinding met de laadruimte. Passagiers en koffers ervaren dus dezelfde druk. Deze druk is enigszins lager dan die op zeeniveau en komt overeen met een druk die heerst op een hoogte tussen de 1800 en 2200 meter (moet minimaal 75,2 kPa zijn). De relatieve gasexpansie is bij een dergelijke druk hoogstens 1,4× (wet van Boyle gecorrigeerd voor de waterdampspanning).
Van de voor de huisarts praktisch uitvoerbare sterilisatiemethoden zijn de sterilisatie in de stoomautoclaaf en de heteluchtoven de meest bekende. Om een niet nader bekende reden, waarschijnlijk omdat dit historisch zo is gegroeid, steriliseren huisartsen hun instrumenten in een heteluchtoven, terwijl de tandartsen sinds jaar en dag autoclaven gebruiken. Beide methoden hebben hun voor- en nadelen. De vraag heeft betrekking op de nadelen van drogehittesterilisatie.
Bij het kopieerproces komen bepaalde stoffen vrij die, mits in niet al te hoge concentraties, onschadelijk zijn voor de gezondheid. De concentratie van deze stoffen wordt bepaald door een aantal factoren, zoals de aanwezigheid van filters, de technologie en de omgeving.
Technisch is een ‘buzzer’ identiek aan een semafoon. Het verschil zit alleen in de berekening van de kosten voor het gebruik. Bij een ‘buzzer’ betaalt u geen abonnementskosten, maar een hoger tarief per oproep. Gebruikt u de ‘buzzer’ vaak dan is een semafoon voordeliger. Volgens PTT Telecom ligt het omslagpunt bij ongeveer twaalf oproepen per maand.
Het gebruik van draagbare telefoons is niet slecht voor de gezondheid. Meer onderzoek naar de gezondheidseffecten van het gebruik van deze telefoons blijft echter gewenst. Een Europees onderzoeksprogramma dat binnenkort van start gaat, vormt daarvoor een goede aanzet. Ook is er een publieksbrochure met informatie over het persoonlijk gebruik van draagbare telefoons verschenen
Regelmatig publiceert het CBS bevolkingsprognoses voor de lange termijn. Hierin worden de verwachte toekomstige ontwikkelingen in de omvang en samenstelling van de bevolking in Nederland beschreven. De belangrijkste ontwikkelingen zijn in twee woorden samen te vatten: bevolkingsgroei en vergrijzing. Deze ontwikkelingen hebben onder meer gevolgen voor het werk van de huisarts.
Reeds in de Griekse Oudheid kende men het verschijnsel elektrische lading. Door met schapenwol over een stuk barnsteen te wrijven, bleek deze steen in staat te zijn lichte voorwerpen aan te trekken.
Een dergelijke schaafwond wordt veroorzaakt door de wrijving tussen lichaamsdeel en ondergrond. Men kan zo'n wond ook beschouwen en behandelen als brandwond. De wond is in principe (brand)schoon. Dat zijn brandwonden per definitie. Soms kan er wat zand in de wond zitten. Per jaar komen er circa 40.000 mensen bij de huisarts met brand- of schaafwonden.
Recent heeft de World Health Organization (WHO) voorgesteld de norm voor het gehalte lood in drinkwater te verlagen, en heeft de Europese Unie (EU) het voornemen deze norm binnen de EU verplicht te stellen.
Sinds 1951 beoordeelt het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) naast de rijvaardigheid (het rijexamen) ook de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen.
Zowel de Sonic Wave als de Novafon blijkt te zijn ontwikkeld op basis van onderzoek van Schliephake. In de advertentie van Sonic Wave heeft men het over de Duitse Prof.Dr. E. Schliephake en in de advertentie van Novafon over de Britse wetenschapper Prof.Dr. E. Schliephake. Uit de advertentie van Sonic Wave blijkt dat het gaat om een apparaat met een frequentie tussen de 100 en 7500 Hz. en uit de folder van Novafon blijkt dat dit apparaat frequenties tussen de 100 en 10.000 Hz. levert. Beide leveranciers stellen dat deze trillingen tot zes centimeter diep in het lichaam doordringen en geven een scala aan indicaties waaronder ook schoonheidsbehandelingen, vermindering van onderhuids vetweefsel, kraaienpootjes en rimpels (1).
Voorafgaand aan een operatie zal de huisarts slechts in algemene bewoordingen uitleggen dat de operatie onder algehele anesthesie of regionale anesthesie, al dan niet met sedatie of lichte narcose, kan worden uitgevoerd. Het is de taak van de anesthesioloog om bij het pre-operatief gesprek de patiënt uit te leggen welke techniek zal worden toegepast en waarom. Dit is afhankelijk van onder andere de klinische toestand van de patiënt, de medicatie van de patiënt, de aard en de wijze van postoperatieve pijnbestrijding.
De temperatuur van een stof is afhankelijk van de bewegingssnelheid van de moleculen van die stof. Een magnetron zendt elektromagnetische golven uit met een zodanige frequentie dat uitsluitend watermoleculen hierdoor in resonantie komen. Doordat de watermoleculen onder invloed van de magnetrongolven heftiger gaan trillen neemt hun temperatuur toe.
Er zijn slechts enkele studies over de effecten en bijwerkingen van androgene anabole steroïden (AAS) bij vrouwelijke sporters. Deze studies geven uitsluitend aan dat er veranderingen in het lichamelijk functioneren tijdens het gebruik van AAS werden geconstateerd. Over de duur van deze effecten zijn geen gegevens beschikbaar.
Melatonine wordt geproduceerd door de epifyse of pijnappelklier. Informatie over het licht-donker patroon van de omgeving bereikt de pijnappelklier via fotoreceptoren.
Zowel na insectenbeten (onder andere muggen en dazen) als na insectensteken (vooral wespen en bijen) kunnen plaatselijk forse reacties ontstaan, ook wel ‘large locals’ genoemd. Een normale reactie van de huid na een insectenbeet of -steek bestaat uit een pijnlijke vaak jeukende lokale roodheid tot ongeveer 2 cm groot, omgeven door een zwelling van enkele centimeters in doorsnee.
Bij seizoensgebonden rhinoconjunctivitis wordt aanbevolen te starten met een lokaal of oraal antihistaminicum. Bij onvoldoende werking hiervan kan een lokaal corticosteroïd worden gegeven, en als dat ook onvoldoende helpt kan de combinatie oraal antihistaminicum en lokaal corticosteroïd worden geprobeerd. Mogelijk dat in de toekomst leukotrieen-receptorantagonisten ook een plaats zullen krijgen bij de behandeling van allergische rhinitis.
De waterige suspensies van respectievelijk microkristallijne triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) en methylprednisolonacetaat ( Depo-Medrol®) zijn zowel voor intramusculaire als voor intra-articulaire injectie injectie geschikt. Kenacort-A® en Depo-Medrol® mogen nooit intraveneus worden toegediend. Daarom wordt na inbrengen van de naald eerst geaspireerd om te controleren of geen vat is aangeprikt.
Hedendaagse laboratoriummethoden maken het mogelijk om van microbiologisch geïdentificeerde ziekteverwekkers specifieke antigenen te karakteriseren. Deze kunnen vervolgens worden gebruikt om pathogenen immunologisch te identificeren. Gedurende de voorbije 20 jaar was een volgende verschuiving in het microbiologisch diagnostisch potentieel waar te nemen: nucleïnezuur moleculen zijn geaccepteerd als belangrijke en misschien wel universele diagnostische doelwitten. Deze chemisch stabiele moleculen, relatief eenvoudig van opbouw, zijn uitstekend geschikt voor detectie en identificatie van ziekteverwekkers bij de mens. De hieruit voortgekomen moleculaire diagnostiek van infectieziekten begint langzaam maar zeker een onvervangbare plaats in het diagnostisch repertoire van de moderne microbioloog en viroloog in te nemen.
De laatste decennia is de kennis over medicamenteuze therapie bij allergie sterk toegenomen. De effectiviteit en relatieve veiligheid van de huidige anti-allergische medicatie is sterk verbeterd.
Koude urticaria behoort tot de fysische urticaria, dat wil zeggen urticaria die door fysische stimuli kan worden opgeroepen. Andere voorbeelden hiervan zijn drukurticaria, inspanningsgebonden urticaria en urticaria door (lokale) warmte.
Mijten zijn één van de belangrijkste allergeenbronnen voor de mens. Zo werd in de zestiger jaren door Voorhorst en medewerkers de huisstofmijt (Dermatophagoides) ontdekt als de belangrijkste allergenenleverancier in huisstof. Maar ook andere mijten, die leven in de menselijke habitat, kunnen aanleiding zijn tot allergische ziekten. Gezamenlijk worden deze in de menselijke omgeving voorkomende mijten wel ‘domestic mites’ genoemd. De domestic mites zijn weer onder te verdelen in huisstofmijten en voorraadmijten. De meelmijt (Acarus siro) is een van de voorraadmijten, zoals ook bijvoorbeeld de hooimijt (Lepidoglyphus destructor) en de copra-mijt (Tyroglyphus longior).
Een Medline-search van 1986-1997 leverde geen relevante gegevens op, erop duidend dat nooit goed onderzoek is verricht naar dergelijke systemen. Informatief is een onderzoek naar enerzijds de snelheid waarmee gif zich verspreid, en anderzijds de hoeveelheid gif die vrijkomt bij een steek ( 1). Uit een diermodel, waarbij konijnen zijn gestoken door bijen, blijkt dat binnen 20 seconden 90% van het gif reeds is ingespoten.
Bij een latexallergie bestaat er een overgevoeligheid voor rubberen producten zoals handschoenen, condooms en ballonnen. De overgevoeligheid kan zich uiten als een contactallergie in de huid (type - IV- allergie) en/of een allergische reactie in de slijmvliezen van neus, ogen of longen door het inademen van de latexeiwitten (type -I- gemedieerde allergie).
Circa één op de vijf ouders (in sommige studies zelf één op de drie) hebben de indruk dat hun kind overgevoelig is voor één of meer voedingsmiddelen (1,2). Meestal is dat onterecht – niet meer dan één op de vijf gevallen van vermeende voedselallergie kan daadwerkelijk bevestigd worden met daartoe geëigend onderzoek (zie verder). Toch is voedselallergie niet zeldzaam: in goed opgezet bevolkingsonderzoek heeft ongeveer 3% van de kinderen in het eerste levensjaar een allergische reactie op een voedingsmiddel (meestal koemelk of kippenei) (2). De verschijnselen van voedselallergie zijn erg aspecifiek.
Appendicitis acuta is een veel voorkomende oorzaak van acute buikpijn. De etiologie is niet helemaal bekend, maar algemeen wordt aangenomen dat meestal een faecoliet het lumen van de appendix afsluit, waarachter een empyeem ontstaat. Het lichaam zal proberen de infectie af te kapselen. Als het natuurlijk beloop wordt afgewacht, intentioneel of accidenteel, ontstaat vaak een appendiculair infiltraat. Het infiltraat wordt veroorzaakt door inflammatie van weefsels rondom de ontstoken appendix, zoals het (retro)peritoneum, het omentum majus en dunnedarmlissen. Deze weefsels worden lokaal hyperemisch om de aanvoer van leukocyten te verhogen. Fibrine en andere stoffen worden afgescheiden die een stevig fibrinenetwerk rond de ontstoken appendix maken.
Bij ongeveer 4% van alle echo-onderzoeken van de bovenbuik kan men galblaaspoliepen vaststellen. Deze poliepen komen even vaak bij mannen als vrouwen voor.
Extra tepels in de tepellijn komen relatief zelden voor, met een incidentie van ongeveer 6% zoals bij een grote serie patiënten werd gezien in een bevolkingsonderzoek bij 1660 vrouwen (1). Extra tepels worden wel beschreven als polithelia. Het voorkomen van extra klierweefsel samen met een tepel wordt polymastia genoemd en is veel zeldzamer (0,12%). Alleen extra borstklierweefsel (mammae aberratae) heeft een incidentie van 0,18%. Deze afwijkingen komen voor in de tepellijn die kan lopen vanaf de oksel tot aan de lies aan beide zijden (1).
Iedere vingerluxatie verdient een röntgenfoto ter uitsluiting van een avulsiefractuur. Ook al zijn er geen primaire fractuurtekenen op te wekken, zoals bij een fractuur van lange pijpbeenderen. Vaak kan er toch een avulsiefractuur aanwezig zijn met klinische consequentie. Als het geen fractuur is en mocht na repositie bij onderzoek het gewricht stabiel zijn, dan kan worden volstaan met de zogenaamde living splint, waarbij de vinger aan de naburige vinger wordt getapet gedurende 1 week.
Lage rugpijnklachten hebben een hoge prevalentie. Het aantal nieuwe gevallen in de huisartspraktijk wordt geschat op 30-40 per 1.000 patiënten per jaar (1). In 95% van de gevallen zijn de klachten aspecifiek. Dat wil zeggen, dat de precieze oorzaak van de klachten bij deze patiënten niet is aan te geven. De prognose van lage rugpijn is in de meeste gevallen gunstig. Van de patiënten, die door de huisarts worden gezien, is na vier weken een derde van de klachten af en na zes weken de helft.
Wanneer de veneuze druk stijgt, bijvoorbeeld door hartfalen of veneuze occlusie, zal de druk op de distaal eerstvolgende veneuze klep toenemen. Als dit langer duurt zal door distensie van het vat de klep insufficiënt worden en vervolgens de druk van de bloedkolom in zijn geheel op de volgende klep neerkomen. Zo ritst als het ware het veneuze systeem open van proximaal naar distaal.
Het geschiktste moment om patiënten met varices door te verwijzen is voornamelijk subjectief bepaald. Er bestaat geen strikte medische noodzaak om ongecompliceerde varices te behandelen. De meest voorkomende reden om varices te behandelen is cosmetisch. Er zijn meerdere technieken om varices effectief uit te schakelen met een wisselend blijvend resultaat: scleroseren, strippen van de vena saphena magna, lasercoagulatie en cryotherapie.
’Ischias’ of ’ischialgie’ is geen diagnose, maar de omschrijving van een symptoom. Hiermee wordt pijn bedoeld die uitstraalt in één been, gelokaliseerd in de bil, aan de achterkant of zijkant van het bovenbeen, de knieholte en de laterale zijde van het onderbeen, soms tot de voet, kortom: pijn in het verloop van de nervus ischiadicus (1, 2). Deze grote zenuw is opgebouwd uit zenuwvezels die uitgaan van de lendenwortels L4 en L5 en de sacrale wortels S1, S2. De pijn kan worden veroorzaakt door letsel van één of meer wortels of door een letsel in het meer perifere verloop van de zenuw.
Ieder individu reageert verschillend op een trauma en op pijn. Als we deze verschillen terzijde schuiven, kan gezegd worden dat een ribcontusie pijnlijker is dan een ribfractuur.
De genezing van wonden heeft altijd veel aandacht gekregen in de geneeskunde. De onderbreking van huid of slijmvlies legt de onderliggende weefsels bloot, wat leidt tot contaminatie met micro-organismen, eventueel resulterend in infectie. De laatste jaren is veel progressie gemaakt in het begrijpen van het mechanisme van wondgenezing.
Borstvergroting door middel van protheses is een veelbesproken onderwerp in de media. Herhaaldelijk wordt hierbij vermeld dat de protheses na zoveel tijd, meestal 10 tot 15 jaar, dienen te worden verwisseld.
Lymfoedeem ontstaat als het lymfatische systeem niet goed functioneert. De excessieve accumulatie van interstitieel vocht is het gevolg van een verstoring van de balans tussen de microvasculaire filtratie en de lymfe-afvoer. Secundair lymfoedeem ontstaat door het slecht functioneren of afwezig zijn van afvoerende lymfevaten, als gevolg van letsel. Het proteïnerijke lymfevocht, dat wordt gevormd door transmutatie uit de bloedbaan en producten van stoffen in het weefsel, draineert via capillaire vaatjes naar anatomisch herkenbare lymfevaten. De lymfe wordt in en door deze vaten gepompt door contracties van omliggende spieren en van lymfangionen in de grotere lymfevaten.
Een spierscheur kan optreden door een ongeval met direct inwerkend geweld (spiercontusie met intramusculair hematoom ten gevolge) of spontaan door een spierruptuur bij aanspannen. Een spontane ruptuur kan gelokaliseerd zijn in de spier zelf, maar ook in de spierpeesovergang of in de pees nabij de aanhechting aan het bot.
Na een fractuur of ander letsel of operatie aan een lidmaat blijkt een patiënt te klagen over onbegrepen hevige pijn, buitensporige zwelling en verkleuring van het lidmaat (of een deel daarvan), abnormaal warm of koud aanvoelen, en van functiebeperking. De gewone pijnstillers blijken weinig soelaas te bieden voor de pijnklachten.
Bij een paronychia (omloopje) is er sprake van een intradermale infectie van de nagelwal. Bij de acute vorm is er meestal sprake van een bacteriële infectie, waarbij vaak Staphylococcus aureus een rol speelt, wat meestal resulteert in pusvorming.
De definitie van een hallux valgus is een latero-deviatie van de grote teen en een mediale deviatie van de eerste metatarsaal. De in de volksmond genoemde ‘knok’ is niets anders dan het naar mediaal prominerend caput van metatarsaal-1. Door frictie met de schoenrand ontstaat hier zwelling en roodheid van de weke delen, ook wel ‘bunion’ genoemd. Soms raakt de hier gelokaliseerde bursa ontstoken en ontstaat een bursitis. Ook kan er pijn ontstaan in de rest van de voorvoet. Dit komt enerzijds doordat de scheefstand van de grote teen tot een verminderde functie van de eerste straal bij het afwikkelen leidt. Anderzijds ontstaat er vaak een hamerteenstand van de tweede tot en met de vierde teen, die leidt tot verhoogde druk onder de metatarsaal kopjes.
Meestal betreft het een oudere (vrouwelijke) patiënt met klachten op basis van een coxartrose, die niet (meer) reageert op conservatieve behandeling. Er is vaak sprake van rustpijn, startpijn en een beperkte loopafstand. Bij het lichamelijk onderzoek worden pijnlijk beperkte heupbewegingen gevonden, vaak met vrijwel opgeheven rotatie-mogelijkheid en soms een flexiecontractuur. Wordt de diagnose coxartrose radiologisch bevestigd en is er geen belangrijke co-morbiditeit of contra-indicatie, dan zijn de resultaten na het plaatsen van een totale heupprothese in de regel uitstekend. De belangrijkste operatie-indicatie is de pijn in combinatie met de bewegingsbeperking. De kans op ernstige complicaties is minder dan 2% (infectie), en meer dan 85% van de patiënten functioneert goed gedurende 15 jaar postoperatief.
Exostosen zijn goedaardige tumorachtige processen die meestal solitair voorkomen aan de metafyse van pijpbeenderen, maar ook van de andere botten. Ze ontstaan tijdens de groei en kunnen in grootte blijven toenemen zolang de groei vordert. Maligne ontaarding komt zelden voor bij een solitaire exostose, maar wordt wel gevonden bij multipele familiaire exostose. Dit komt zelden voor.
Ingetrokken tepels worden veroorzaakt door een retractie van de melkgang naar de tepeluitgang waardoor het centrale deel van de tepel geïnverteerd naar binnen wordt getrokken. Dit relatieve kort zijn van de melkgangen kan aangeboren zijn of verkregen ten gevolge van ontstekingsprocessen of tumoren.
Lymfoedeem is een niet zelden voorkomende complicatie bij de behandeling van de patiënt met borstkanker, of van een patiënt die om andere redenen een okselklierdissectie heeft ondergaan. De prevalentie is afhankelijk van hoe de zwelling wordt gedefinieerd: wordt zij objectief gemeten of wordt zij alleen met klinisch onderzoek vastgesteld. Bij objectieve meting op basis van een volumebepaling wordt oedeem wel in 25% van de gevallen geconstateerd, bij subjectieve meting door de patiënt of door de arts slechts bij 14% (1). In grotere patiëntenseries met lange follow-up wordt echter wel een percentage van 24% genoemd (2).
Hoewel Dupuytren in 1829 de Bakerse cyste als eerste heeft beschreven, wordt de cyste vernoemd naar William Morrant Baker. Deze Londense chirurg beschreef in 1877 tien patiënten met artrose, waarbij hij tevens een kniekuilcyste constateerde. Sindsdien zijn er vele namen aan gegeven, zoals popliteuscyste, synoviaalcyste, semimembranosiscyste en artrokele.
Bij de endoscopische behandeling van een hernia inguinalis wordt prothetisch materiaal in de preperitoneale ruimte (tussen peritoneum en buikwand) geplaatst (TEP techniek: totally extraperitoneal technique). Het peritoneum wordt hierbij dus niet geopend. Deze procedure wordt vrijwel altijd onder narcose uitgevoerd.
Bij een beknellingsletsel van de vinger kan er sprake zijn van een subunguaal hematoom, een fractuur van de eindfalanx, of in sommige gevallen een meer proximaal gelegen letsel. Het letsel van de eindfalanx kan natuurlijk in combinatie worden gezien met een open verwonding (topletsel), meestal een ‘barst’wond.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen scherpe en stompe vaatletsels. Beide zijn relatief zeldzaam. De meeste vaatletsels zijn een gevolg van stompe verwondingen die of tot afsluiting, of tot een inwendige bloeding leiden. Berucht zijn bijvoorbeeld humerusfracturen bij kinderen en knieluxaties. Bij een volledige doorsnijding of afscheuring van een arterie treedt in het algemeen retractie en contractie op, gevolgd door thrombusvorming en tensiedaling, waardoor de bloeding stopt. Zowel bij stompe verscheuring van bloedvaten als bij scherpe doorsnijding is het in het algemeen niet mogelijk een end-to-end anastomose te maken, aangezien de elasticiteit van de vaatwand teveel spanning op de naad veroorzaakt. Bij stompe verscheuring moet vaak nog een deel van de beschadigde arteriewand worden weggeknipt. In beide gevallen herstelt een interponaat van de vena saphena magna de continuïteit.
Als men een chirurg vraagt naar zijn mening over een breukband, zal deze zeggen dat dit ‘ouderwetse’ hulpstuk niet meer wordt gebruikt. Toch blijkt bij navraag dat er nog altijd een florerende handel in breukbanden bestaat. De instrumentenmaker in het AMC meet er minstens 12 per jaar aan. Een leverancier heeft zeker 15 verschillende modellen in voorraad.
Omdat er een groot aantal oorzaken bestaan voor pijn onder de hiel en conservatieve therapie langdurig moet worden toegepast om resultaat te boeken, is zowel de diagnose als de behandeling lastig. In de huisartspraktijk kan men op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek onderscheid maken tussen insertie-tendinopathie van de fascia plantaris, neuropathie van de eerste tak van nervus plantaris lateralis en een pijnlijk vetkussen onder de hiel. Zeldzame oorzaken zijn tumoren, osteomyelitis, stressfracturen of hielpijn als onderdeel van een systemische aandoening, zoals reumatoïde artritis of sarcoïdosis.
Artroscopie van de knie is tegenwoordig de meest frequent uitgevoerde orthopedische ingreep. Hiervan vormen de zuiver diagnostische kijkoperaties een betrekkelijk gering deel (10-30%). In de meeste gevallen wordt met behulp van de artroscoop een operatieve behandeling uitgevoerd. (Partiële) meniscectomie, het hechten van een meniscus, het verwijderen van een corpus liberum, de behandeling van een kraakbeenletsel en reconstructie van de voorste kruisband zijn de meest voorkomende artroscopisch uitgevoerde ingrepen aan de knie.
Fantoompijn is pijn gelokaliseerd in een orgaan dat er niet meer is. Deze pijn heeft hetzelfde karakter als de oorspronkelijke pijn uit de tijd dat de betreffende organen of ledematen nog aanwezig waren. Pijnen in de anus kunnen afkomstig zijn uit de anus zelf of uit de perianale regio of het rectum. In de literatuur is weinig te vinden over fantoompijnen in de anus.
Een claviculafractuur kan meestal worden gezien als een onschuldige, maar hinderlijke aandoening met een goede prognose en hoge intentie tot spontane consolidatie. Zelfs in geval van een pseudo-artrose leidt dit meestal tot geen klachten van betekenis.
Met siliconen gevulde implantaten worden gebruikt bij borstaugmentatie en bij borstreconstructie na carcinoom. Zij kunnen worden geplaatst onder de borstspier (augmentatie en reconstructie) of tussen de borstklier en de borstspier (augmentatie). In beide gevallen kunnen tumoren of lokale tumorrecidieven in de weke delen goed worden gevoeld tegen de weerstand van de eronder liggende prothese, zeker als er enige kapselcontractie rond het implantaat aanwezig is. In het nu volgende worden alleen vrouwen die een borstvergroting hebben ondergaan, betrokken. Screening op borstcarcinoom dient bij deze vrouwen op dezelfde wijze en volgorde te worden uitgevoerd als bij vrouwen die geen implantaten hebben. Er zijn echter enkele verschillen.
Het zoeken naar een onderbouwing van het antwoord bleek niet eenvoudig.. De Friedrichse periode is niet terug te vinden in de Engelstalige literatuur en een goed equivalent waarmee kan worden gezocht in de elektronische databanken is mij niet bekend.
Een patellaluxatie wordt meestal gezien bij adolescenten en jonge volwassenen met predisponerende factoren, zoals hypermobiliteit, een afwijkende patellavorm met chronische subluxatie, of door malalignment van het strekapparaat (grote Q-hoek, patella alta). Dit kan een recidiverende luxatie tot gevolg hebben die optreedt bij een gering trauma of zelfs een spontane habituele luxatie. Een acute luxatie door een trauma – van de mediale zijde inwerkend – is vrij zeldzaam.
In Nederland worden rond 15 appendectomieën per 100.000 inwoners per jaar verricht, vrijwel altijd voor echte of vermeende appendicitis acuta. In 0,5% van de gevallen blijkt een tumor van de appendix te bestaan, waarvan het in 80% van de gevallen het carcinoïd betreft (1). Tijdens operatie is de ware aard van de aandoening vaak niet duidelijk omdat sprake is van afsluiting van het lumen van de appendix met stase van secreet, secundaire infectie en soms perforatie. Pas bij PA-onderzoek van de verwijderde appendix wordt dan de diagnose carcinoïd gesteld.
Ingetrokken tepels kunnen vanaf de geboorte in meer of mindere mate aanwezig zijn. Zij veroorzaken functionele last als er geen borstvoeding kan worden gegeven.
Een litteken kan hypertrofisch worden bij een verstoring van de collageendynamiek: een versterkte aanmaak, of een vertraagde afbraak van collageen. Een dergelijke verstoring kan optreden als de wondranden gekneusd zijn, er een slechte bloedvoorziening in het wondgebied bestaat – bijvoorbeeld door spanning in de wondranden door de hechtingen – of als er sprake is van een infectie. Naast het huidtype spelen de richting en de plaats van het litteken een versterkende rol. Men spreekt van littekenhypertrofie als het litteken langer dan zo’n drie maanden te dik en te rood blijft. Jeuk is een hinderlijk bijkomend fenomeen.
Een mediane halskyste is een kyste die is ontstaan uit een rest van de ductus thyroglossus.Deze kyste kan zowel bij kinderen als volwassenen voorkomen. Kennis van de embryologische ontstaanswijze van de schildklier is van belang, omdat de ductus thyroglossus in de embryonale fase de verbinding vormt tussen de tongbasis en de schildklier. De schildklier wordt aangelegd bij het foramen caecum en daalt af naar de regio cervicalis anterior. Soms blijft dan een gedeelte van de ductus thyroglossus bestaan. Bovendien verloopt de ductus voor of achter het tongbeen. Het os hyoideum ontwikkelt zich tezelfdertijd uit de tweede kieuwboog, hetgeen van belang is voor de behandeling.
Bij ernstig extremiteitsletsel (open fracturen, traumatische amputatie) of bij een lokaal penetrerend letsel met arterieel bloedverlies kan het uitwendig bloedverlies zodanige vormen aannemen dat dit direct levensbedreigend is. Er kan een manifeste shock optreden met polsversnelling (> 120/min) en bloeddrukdaling (systolisch < 100 mm Hg).
Het carcino-embryonaal antigeen (CEA) behoort tot een groep van foetale antigenen (glycoproteïnen) die op het celoppervlak zijn gelokaliseerd en die in het serum tot expressie kunnen komen bij patiënten met kwaadaardige, maar ook met goedaardige aandoeningen. Het CEA wordt als een klassieke tumormerkstof beschouwd in tegenstelling tot de zogenaamde TAA’s, de tumor associated antigens, die de laatste jaren bij een aantal gezwellen klinisch worden toegepast, zoals het CA-125 bij patiënten met een ovariumcarcinoom.
Een ganglion is een kyste uitgaande van de peesschede en/of de gewrichtskapsel. De meeste ganglia bevinden zich rondom het polsgewricht, voornamelijk aan de dorsale zijde. In het ganglion bevindt zich een stroperige mukeuse vloeistof met een lichte geel-witachtige kleur. Bij vrouwen komt een ganglion tweemaal vaker voor dan bij mannen (1).
Een hondebeet wordt in zijn ernst frequent onderschat omdat aan het mechanisme waardoor de wond ontstaat niet voldoende aandacht wordt gegeven bij de beoordeling van het letsel alvorens men tot behandeling overgaat. Bij de beet wordt niet alleen de huid beschadigd, maar wordt het onderliggende weefsel frequent ernstig gecontusioneerd en gelaedeerd.
Bovengenoemde symptomen treden op of nemen toe onder invloed van inspanning. Bovengenoemde symptomen dienen zich voor te doen in een gebied, ruimer dan en bovendien distaal van het primaire ongevalsletsel.
De luxatie van de proximale fibulakop is een uiterst zeldzaam letsel. In het Academisch Ziekenhuis Nijmegen St. Radboud zagen wij het de laatste 6 jaar éénmaal.
De behandeling van posttraumatische dystrofie (PD) kent nog vele controversen. Geen enkel behandelschema is tot nu toe universeel werkzaam bij alle patiënten en/of in alle stadia van de ziekte.
Wondreiniging door gebruik van zepen is niet rationeel. Het gebruik van soda, Biotex en dergelijke heeft alleen ingang gevonden omdat de meeste patiënten bang zijn een wond goed mechanisch te reinigen. Van geen enkele zeepsoort is, voor zover ik dat kan nagaan in de gebruikelijke databases, aangetoond dat het wondgenezing versnelt ten opzichte van de gebruikelijke chirurgische behandeling en verzorging. Het enige wat zeep doet, is de omgeving schoonmaken en ingedroogde crustae losweken hetgeen echter net zo goed kan gebeuren met water alleen. De alkalische basis van zeep zal de genezing op cellulair niveau alleen maar verstoren door de toxiciteit voor de cellen.
In het algemeen kan worden gesteld dat spierscheuren in het gehele lichaam een gemeenschappelijke etiologie, klinisch beeld en behandelingsprincipe hebben. Specifieke verschillen treden op door de precieze plaats van de spierwond (1).
In het algemeen vormen afstaande oren geen medisch probleem in de zin van een fysieke beperking. Soms kan het afstaan van oorschelpen gepaard gaan met andere vormafwijkingen die kunnen verwijzen naar afwijkingen van andere organen en van de daarbij passende functies.
De fractuur van het os naviculare van de handwortel is een veel voorkomend letsel en vormt na de klassieke polsfractuur, waarbij de distale radius gebroken is, het tweede meest voorkomende ossale letsel van de pols en hand.
Met een snijwond wordt meestal bedoeld, een scherpe verwonding veroorzaakt door een scherp voorwerp. Bij snijwonden dient onderscheid te worden gemaakt tussen een iatrogene snijwond en een snijwond veroorzaakt door een trauma, bijvoorbeeld een messteek.
Een wondinfectie ontstaat indien de systemische en lokale afweermechanismen tekort schieten. Omstandigheden die dit bevorderen zijn een wond met veel necrotisch weefsel (debris en dikke korstvorming, hieronder hoopt zich vaak weer pus op) of de aanwezigheid van corpora aliena, zoals splinters en straatvuil.
Zo’n 20 jaar geleden heeft de chronofarmacologie veel aandacht gekregen (1,2). Hierbij ging het over de relatie tussen geneesmiddelen en biologische ritmen. Zo bleek dat men de therapeutische breedte van een geneesmiddel kon veranderen door een toedieningstijd te kiezen, waarop het lichaam het minst gevoelig was voor de toxiciteit van het geneesmiddel. Verder zijn er natuurlijk situaties waarbij, vanwege het effect, de toedieningstijd van essentieel belang is voor het slagen van de therapie. Voorbeelden zijn het gebruik van slaapmiddelen, premedicatie middelen en lokaal anesthetica.
Diabetes mellitus type 2 is een chronisch progressieve ziekte, die wordt gekenmerkt door duurzaam verhoogde glucosespiegels ten gevolge van verminderde insulineproductie (β-cel disfunctie) en een verminderde insulinegevoeligheid in lever, skeletspier en vetweefsel, waardoor meer insuline nodig is voor opname van glucose in het weefsel en voor de remming van de gluconeogenese (1).
Toediening van opiaten is de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van pijn bij kanker. Bijwerkingen van opiaten kunnen de reden zijn om naar een andere therapie te zoeken. Sinds de jaren zeventig is bekend dat epidurale en intrathecale toediening van opiaten nog pijnstilling kan bieden als systemisch toegediende opiaten vanwege de bijwerkingen niet meer in hogere doses toegediend kunnen worden. Aanvankelijk werden deze opiaten verdeeld over de dag als bolusinjectie toegediend. Vanwege medico-legale redenen werd dit aanvankelijk door familieleden van de patiënt gedaan. Later werden opiaten epiduraal en intrathecaal vooral als continue infusie met behulp van een draagbare pomp toegediend. Dit had het voordeel dat er meer continue spiegels bereikt werden.
Foliumzuur en folinezuur behoren beide tot de vitamine-B11-groep. Folinezuur komt voor in voedingsmiddelen, zoals bladgroenten, citrusvruchten, lever en gist. Foliumzuur is de geoxideerde vorm van folinezuur en is een synthetische verbinding. Absorptie vindt vooral plaats in het proximale deel van de dunne darm. Na absorptie vindt reductie plaats door het enzym dihydrofoliumzuurreductase (DHFR), waarbij een actieve metaboliet, folinezuur, wordt gevormd. Hieruit volgt dat folinezuur dus de actieve vorm van foliumzuur is.
Melatonine wordt geproduceerd en afgegeven gedurende de donkere periode van de licht-donkercyclus. De afgifte staat onder directe invloed van de zogenaamde biologische klok die zich bevindt in de Supra Chiasmatische Nucleus (SCN), op het kruispunt van de oogzenuwen. De afgifte wordt aangepast aan de 24 uur van de licht-donkercyclus. De duur van de melatonine afgifte is evenredig met de nachtlengte (1).
Behalve bij het gebruik van een kant-en-klaarspuit en bij de toediening van een infuus, zal het altijd nodig zijn om de injectievloeistof uit een ampul of vial in de injectiespuit op te zuigen en dan, na afmeting van de voorgeschreven dosis, na eventuele ontluchting toe te dienen. Uitgangspunt bij deze handelingen is dat ze zodanig moeten worden uitgevoerd dat zoveel mogelijk verontreiniging van de in te spuiten injectievloeistof wordt voorkomen. Wat die mogelijke verontreiniging kan zijn, hangt samen met de omstandigheden. De meest voorkomende gevallen worden onderstaand besproken.
In alle geautomatiseerde medicatiebewakingssystemen bij apotheker en arts verschijnt een signaal indien een NSAID gecombineerd wordt met een lisdiureticum. Het signaal wijst op de verminderde diuretische werking van het lisdiureticum wanneer dit gecombineerd wordt met een NSAID. Afhankelijk van de aandoening, kan dit leiden tot snelle oedeemvorming (1). Vooral bij ouderen kan de oedeemvorming bijdragen aan de verergering van klinische symptomen van hartfalen, zoals (nachtelijke) benauwdheid, kortademigheid en moeheid. De vraag hoe de genoemde interactie af te handelen moet dan ook altijd beantwoord worden met de toestand van de patiënt in het achterhoofd. Met andere woorden: ‘Zijn er andere risicofactoren die bijdragen aan oedeemvorming en zo het nadelig effect van NSAID's bij hartfalen versterken?’
Naast de orale toediening beschikt men voor spoedeisende gevallen en andere situaties over injiceerbare vormen van glucocorticosteroïden, inclusief depotpreparaten. Meestal evenwel zal er ten behoeve van de systemische toediening aan die depotpreparaten geen behoefte bestaan, maar er zijn situaties denkbaar, zoals het in de vraag vervatte geval, waar een andere toedieningsweg moet worden overwogen..
Simvastatine (Zocor®) is een inactieve pro-drug, die in het lichaam wordt omgezet in simvastatinezuur. Dit simvastatinezuur is een krachtige remmer van een belangrijk enzym in de biosynthese van cholesterol (HMG-CoA reductase). Simvastatine wordt over het algemeen goed verdragen. In een klinische trial (waarin 25.248 mensen werden ingesloten) was de incidentie van myopathie bij simvastatine, voorgeschreven als monotherapie, in doseringen van 20 tot 80 mg 0,061% (1). Wanneer de myopathie (gekenmerkt door een snel optredende hevige spierpijn) niet herkend wordt en de statinetherapie wordt voortgezet, kan skeletspierbeschadiging en myoglobinurie optreden. Dit kan weer leiden tot rabdomyolyse en nierfalen.
Sedativa en hypnotica worden vaak gebruikt in ons land evenals in de rest van Europa en in de USA. Het gebruik betreft in overgrote meerderheid benzodiazepinen. Het benzodiazepinegebruik wordt in Nederland geschat op 7-10% van de bevolking. Bijna de helft hiervan wordt chronisch gebruikt. Opvallend is het feit dat met het stijgen van de leeftijd het gebruik toeneemt. Vrouwen blijken in alle leeftijdsgroepen twee keer zoveel benzodiazepinen te slikken dan mannen. Tenminste 40% van de benzodiazepinen wordt als hypnoticum gebruikt.
Nicotinell (in de vorm van kauwgom, zuigtablet of een 24-uurs pleister) en Nicorette (kauwgom, sublinguale tablet, inhalator of 16-uurs pleister), zijn nicotine-bevattende middelen die worden gebruikt als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Deze middelen voorzien het lichaam van nicotine zodat er minder lichamelijke onthoudingsverschijnselen optreden. Hierdoor kan de patiënt zich beter concentreren op het doorbreken van de psychische afhankelijkheid van sigaretten.
Substitutie is het vervangen door de apotheker van een voorgeschreven geneesmiddel door een ander geneesmiddel. In de wet is over dit onderwerp niets geregeld. Er zijn verschillende soorten substitutie. Generieke substitutie is het vervangen van (voorgeschreven) duurdere merkgeneesmiddelen (specialités) door goedkopere generieke geneesmiddelen. Daarnaast kan het duurdere specialité worden vervangen door het goedkopere parallel geïmporteerde geneesmiddel. Dit is mogelijk door de rechtspraak van het Hof van Justitie van de EG, waarin bepaald is dat de merk- of octrooihouder niet met succes een beroep kan doen op zijn merk- of octrooirecht om de invoer uit een andere EG-lidstaat van het geneesmiddel tegen te houden, indien het in die of een andere EG-lidstaat door of met toestemming van de merk- of octrooihouder in de handel is gebracht (uitputtingsbeginsel).
Interacties tussen geneesmiddelen vormen een veelvoorkomend probleem. Vooral bij ouderen die vaak meerdere medicijnen tegelijk krijgen voorgeschreven, kan een interactie leiden tot versterking of verzwakking van de werking van een genesesmiddel. Bisfosfonaten worden voorgeschreven voor de behandeling of preventie van osteoporose. Carbasalaatcalcium is het calciumureumzout van acetylsalicylzuur. In lage dosering wordt het gebuikt vanwege zijn antitrombotische werking, in hoge dosering om zijn analgetische, antipyretische en antiflogistische eigenschappen. Beide zijn geneesmiddelen die vooral door ouderen worden ingenomen.
De antidepressieve effectiviteit van enkele tricyclische antidepressiva (TCA’s) bij deze patiënten is enkele decennia geleden in drie gecontroleerde onderzoeken aangetoond (1). De werkzaamheid staat niet ter discussie. Interferentie met de bewegingsstoornis is ook niet te verwachten: op basis van de centrale anticholinerge werking mag zelfs een positief effect op de tremor worden verwacht. TCA’s kunnen echter concentratie- en geheugenstoornissen, wanen, obstipatie, urineretentie en orthostatische hypotensie veroorzaken. Bij de grotendeels bejaarde populatie van deze patiënten zijn dit zeer ongewenste effecten. Binnen de groep van de TCA’s is de kans op deze bijwerkingen het kleinst bij nortriptyline.
Tabaksrook bestaat uit een fijn verdeeld mengsel van teer en gassen. In teer zitten zo’n 200 verschillende schadelijke stoffen, waaronder cadmium, arsenicum, dioxine en DTT. In de rookgassen bevindt zich een aantal gassen die schadelijk zijn voor de luchtwegen, zoals formaldehyde, blauwzuurgas en zwaveldioxide. Verder bevindt zich in tabaksrook koolmonoxide dat de binding van zuurstof aan hemoglobine verstoort en als zodanig zuurstof in het bloed verdringt, en nicotine dat verantwoordelijk is voor de verslaving aan tabak. Farmacologisch gezien is nicotine via inhalatie van tabaksrook een van de meest verslavende stoffen omdat het een snelle kick geeft (binnen 7 seconden) en maar kort werkzaam is.
Codeïne is een zwakke opiaat-agonist: het analgetisch effect is ongeveer een tiende van dat van morfine. Een deel (10%) van de bevolking is niet in staat codeïne om te zetten in het meer actieve morfine. Het obstiperend effect is sterk. Het wordt vaak in wisselende doses in combinatie met niet-opioïde analgetica gegeven, zoals paracetamol (zie Farmacotherapeutisch Kompas 2003).
Vitamine E heeft een anti-oxiderende werking, waardoor subcellulaire en cellulaire membranen worden beschermd tegen peroxidatieve beschadiging met seleen. Een echte vitamine E-deficiëntie is uiterst zeldzaam en treedt op bij a-bètalipoproteïnemie met als symptoom acanthocytose en bij chronische cholestase. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas heeft vitamine E vooralsnog geen indicatie als algeheel anti-oxidans.
Interactie tussen laboratoriumtests op lichaamsvreemde stoffen kan diverse oorzaken hebben. Dit kan een gevolg zijn van een matige specificiteit van de gekozen analysemethode, waardoor behalve de te analyseren stof een andere (lichaamseigen of lichaamsvreemde) stof wordt meebepaald. Dit leidt tot een foutief verhoogde uitslag. Een dergelijk probleem kan vooral voorkomen bij weinig specifieke bepalingsmethoden, zoals colorimetrie of immunochemie.
De houdbaarheid van een preparaat, in dit geval adrenaline-ampullen, wordt bepaald door diverse factoren, waaronder sterkte, samenstelling en bewaarcondities. Iedere fabrikant moet voor het door hem vervaardigde preparaat de bewaarcondities vaststellen, op basis van daartoe uitgevoerd onderzoek. De keuze van de condities en de bewaarduur zijn dus zijn keus (met zijn bewijsvoering).
Ondanks hun ‘ouderdom’ spelen de penicillinederivaten nog steeds een heel belangrijke rol in de farmacotherapie van bacteriële infectieziekten. De goede werkzaamheid, de uitstekende verdraagbaarheid en de relatief lage prijs dragen daartoe in belangrijke mate bij. Nog altijd is de overgrote meerderheid van de streptokokken zeer gevoelig voor penicilline en is de prevalentie van meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) heel laag. Een van de weinige problemen die verbonden zijn aan het gebruik van penicillinederivaten is het optreden van allergische reacties. De incidentie van allergische reacties is waarschijnlijk lager dan algemeen wordt aangenomen.
Bij het bewaren van geneesmiddelen kunnen zich veranderingsprocessen voordoen, die leiden tot een aanzienlijke vermindering van het gehalte, tot de vorming van (toxische) ontledingsproducten, of tot een niet acceptabel uiterlijk of bederf. Dat resulteert in ‘beperkte houdbaarheid’.
Het is opmerkelijk dat er de laatste jaren weer veel belangstelling is voor de farmacologische aanpak van voortijdige zaadlozing. Sinds de introductie (door Masters en Johnson) van de sekstherapie, geldt ejaculatio praecox immers als hét mannenprobleem waarbij deze methode uitzonderlijk succesvol is. Dit therapeutisch optimisme moest later worden gerelativeerd, maar toch denk ik dat er onder de Nederlandse seksuologen en gedragstherapeuten weinig behoefte bestond aan een farmacologische aanpak. De opleving van de belangstelling voor medicamenteuze behandeling is misschien een uiting van de schaarste aan goede en makkelijk toegankelijke seksuologische hulp.
Wat betreft de combinatie van het geneesmiddel mazindol (Teronac®) met een selective serotonin re-uptake inhibitor (SSRI) is zowel in de literatuur als bij de Sectie Geneesmiddelenbewaking van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de stichting Lareb als bij de fabrikant nooit melding gemaakt van een interactie.
Bij de differentiële diagnose nemen bijwerkingen van medicamenten een belangrijke plaats in. Klinische, pathologische en epidemiologische informatie én farmacologische kennis zijn noodzakelijk om een goede afweging te kunnen maken of er al dan niet sprake is van een bijwerking. Het herkennen van een eventuele bijwerking is enerzijds van direct belang voor de plaatsvindende behandeling, maar kan ook voor eventuele toekomstige behandelingen van de patiënt consequenties hebben. Het optreden van sommige bijwerkingen, zoals ernstige allergische reacties of bloedbeeldafwijkingen kunnen immers een contraindicatie zijn voor het toekomstig gebruik van het verdachte geneesmiddel.
Bij de beantwoording van deze vraag wordt uitgegaan van het gebruik van oogdruppels met een bèta-receptor-blokkeerder en gelijktijdig systemisch gebruik (oraal) van een alfa-receptor-blokkeerder. Bijwerkingen van dit gelijktijdige gebruik zouden kunnen ontstaan doordat, vooral op neveneffecten, een versterking optreedt.
Fysiologische zoutoplossing bevat 9 gram natrium-chloride per liter. Gezien het feit dat celwanden semipermeabel zijn, waar water vrijelijk kan passeren, betekent dat een andere concentratie dan fysiologisch-theoretisch waterverplaatsing tot gevolg heeft: bij een hogere concentratie wordt water onttrokken aan de cellen en omgekeerd. In de praktijk echter krijgt dit pas echt betekenis bij grote afwijkingen die meer dan 20% gaan bedragen. Uitgaande hiervan is het mijns inziens mogelijk dat ouders fysiologisch zout neusdruppels maken.
Homeopathische geneesmiddelen worden zowel voorgeschreven door artsen die de leer der homeopathie zijn toegedaan, als door artsen die er niet in geloven. In het eerste geval wordt het voorschrijven van deze middelen meestal ingepast in een nauwkeurig omschreven behandelschema. Het gaat dan meestal om specifieke combinaties van middelen en andere psychologische of manuele behandelmethoden. Veelal wordt benadrukt dat niet het individuele middel de genezing bewerkstelligt, maar de gehele behandeling als zodanig. Of deze stelling strookt met de werkelijkheid is moeilijk na te gaan, omdat deze opvattingen niet door middel van gecontroleerd onderzoek door buitenstaanders zijn te bevestigen.
De optimale behandelingsduur van een antibioticakuur is uiteraard afhankelijk van het ziektebeeld, van de toestand van de patiënt en tevens van de keuze van het antibioticum.
Hoe nu de problematiek van de gelijkwaardigheid in de praktijk uitpakt, kan in principe van stof tot stof verschillen; bovendien treden bio-equivalentieproblemen het meest op bij die toedieningsvormen waarbij een resorptieproces een rol speelt (oraal, tabletten) en/of het eliminatieproces uit het lichaam kan worden verzadigd (niet-lineaire farmacokinetiek, zoals bij fenytoïne).
Loopstoornissen bij oudere patiënten komen vaak voor. Van de thuiswonende ouderen heeft 9 tot 19% problemen met lopen. Ze hebben voor het lopen een loophulpmiddel nodig of de assistentie van een andere persoon.
Steeds meer zal de huisarts de vraag gesteld krijgen of er werkzame medicatie bestaat tegen dementie. Immers, met de toename van het aantal ouderen, zal ook de prevalentie van dementie sterk toenemen. Van de 65-jarigen lijdt nu bijna één procent aan dementie. Dit percentage loopt op tot ruim 40% bij mensen van 90 jaar en ouder. Als de genoemde prevalentiecijfers niet veranderen en curatieve behandelingen uitblijven, zal het aantal mensen met dementie, dat nu ruim 175.000 bedraagt, in 2010 zijn opgelopen tot ruim 207.000.
De stoornissen moeten zo ernstig zijn dat het dagelijks leven wordt verstoord en mogen niet verklaard worden door een periode van delier, met gedaald bewustzijn of ernstige depressie. Om een dementie te kunnen vaststellen moet een algemeen lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, aangevuld met laboratoriumbepalingen van onder meer lever- en nierfunctie, schildklierfunctie, calcium, glucose, hemoglobine, hematokriet, vitamine B12, B1 en foliumzuur, op indicatie aan te vullen met andere bepalingen (bijvoorbeeld Luesreacties, HIV, geneesmiddelenspiegels).
Lymfekliervergroting in de hals komt vaak voor op kinderleeftijd. In een al wat oudere review van Herzog et al. (1) had 64% van de kinderen, die wegens een acute ziekte een dokter bezocht, een lymfekliervergroting. Meestal is de oorzaak infectieus en zijn de klieren bilateraal vergroot en gevoelig bij palpatie. De leeftijd van deze kinderen ligt meestal tussen de 3 en 5 jaar. Wanneer de klierzwelling echter langer blijft bestaan, kan er diagnostische twijfel ontstaan.
Een koortsende ziekte wordt bij jonge kinderen nogal eens gecompliceerd door een convulsie. In sommige gevallen is er sprake van een ernstige ziekte, zoals een meningitis, maar vaak wordt de koorts veroorzaakt door een relatief onschuldige infectie, zoals een virale bovenste luchtweginfectie of een (ongecompliceerde) otitis media. Een koortsconvulsie is slechts één van de mogelijke diagnoses bij een convulsie bij koorts bij een jong kind. Men mag een convulsie bij koorts een koortsconvulsie noemen als er voor de convulsie geen andere goede verklaring is. Dat wil zeggen dat de convulsie niet kan worden toegeschreven aan een infectie van het centrale zenuwstelsel, een metabole ontregeling, een preëxistente afwijking van het cerebrum of een onderliggende neurologische aandoening.
Bij het normale evaluatiegedrag van peuters hoort het met de mond aftasten van nieuwe en ongebruikelijke voorwerpen. Het inslikken van vreemde voorwerpen vindt vooral plaats tussen de leeftijd van 6 maanden en 3 jaar. De rij van regelmatig door kinderen ingeslikte voorwerpen is lang en omvat speelgoed (onder andere Lego-blokjes), munten, knoopbatterijen, knopen, haarspelden en veiligheidsspelden, schroeven en spijkers, punaises en paperclips, sleutels, knikkers, krijtjes, flessendoppen en schelpen. Vrijwel alle voorwerpen passeren spontaan. Er zijn geen goede gecontroleerde, prospectieve studies naar diagnostiek en behandeling van corpora aliena. De hier gegeven richtlijnen zijn vooral gebaseerd op ervaring en retrospectief onderzoek (1-4).
Codeïne is een zwak opiumalkaloïde en heeft een analgetische en sederende werking. Daarnaast remt het de hoestprikkel (1). De stof werd in 1833 voor het eerst geïsoleerd en is net als morfine een bestanddeel van de papaver (2). In de officiële productinformatie van codeïne wordt aangegeven dat het middel is toegelaten voor gebruik vanaf de leeftijd van 1 jaar voor de indicatie lichte tot matige pijn in een dosering van 0,5 mg/kg lichaamsgewicht, zo nodig vier tot zes maal per dag. Voor de indicatie hoesten voor kinderen van 6-12 jaar geldt een dosering van 4-6 mg per keer, eveneens zo nodig vier tot zes maal per dag (1). Het hoestdempend effect treedt op bij lagere doses dan die worden gebruikt bij pijnstilling.
Over de kans op hypoglykemie bij gezonde jonge zuigelingen is opvallend weinig bekend. Vrijwel alle informatie over de glucosehuishouding bij pasgeborenen stoelt op onderzoek bij prematuren; voorzover onderzoek is verricht bij gezonde, voldragen pasgeborenen, strekt zich dat slechts uit tot de eerste 2-5 dagen. Wel is het een en ander bekend over de glucosehomeostase in het algemeen en over de kliniek van hypoglykemie bij zuigelingen, terwijl ook is gekeken naar het risico van hypoglykemie in de voorbereidingsfase van een operatie.
Men spreekt van icterus neonatorum prolongatus als een pasgeborene geel blijft, of gaat zien, na de tweede levensweek. Icterus neonatorum ontstaat als de serumbilirubineconcentratie hoger wordt dan 110-140 micromol/l, waarbij een gele verkleuring van huid en sclerae optreedt. Men spreekt van fysiologische icterus als deze rond de 2e-3e levensdag ontstaat, op de 7e levensdag verdwijnt en er sprake is van ongeconjugeerd bilirubinegehalte, niet hoger dan 210 micromol/l. Icterus neonatorum ontstaan vóór de 2e levensdag of na de 7e levensdag en gepaard gaand met een ongeconjugeerd bilirubine boven 210 micromol/l moet beschouwd worden als afwijkend. Een geconjugeerde hyperbilirubinemie duidt altijd op een aandoening. Hieronder volgen enkele richtlijnen die de huisarts kunnen helpen bij de besluitvorming ten aanzien van het beleid bij icterus neonatorum prolongatus.
Naast de benodigde voedingsstoffen bevat moedermelk een zeer breed scala aan bioactieve factoren die van groot belang zijn voor het bevorderen van de gezondheid van het kind en het beschermen tegen een groot aantal infecties en ziekten. Voor atopisch eczeem, allergie en acute middenoorontsteking is een beschermend effect van borstvoeding overtuigend aangetoond. De risicoreductie bedraagt steeds enkele tientallen procenten, tot 50% bij herhaalde middenoorontsteking. Voor een groot aantal ziekte-uitkomsten zijn er mogelijk gunstige effecten te verwachten op grond van biologische werkingsmechanismen, maar is het epidemiologisch bewijs (nog) niet sluitend. Dit geldt voor voedselovergevoeligheid, coeliakie, infecties (diarree, necrotiserende enterocolitis, neonatale sepsis en meningitis, luchtweginfecties, urineweginfecties, appendicitis), wiegendood, auto-immuunziekten en juveniele diabetes.
Er zijn verschillende ontwikkelingsstoornissen van het heupgewricht te onderscheiden. De typische vorm ontstaat bij neurologisch normale kinderen door een afwijkende of vertraagde ontwikkeling van het heupgewricht in de foetale periode. Daarnaast wordt de zogenaamde ‘teratologische’ vorm onderscheiden die is geassocieerd met neuromusculaire stoornissen (meningomyelokèle, spastische cerebrale parese). Dit laatste is zeldzamer. Enkele typische vormen zijn weergegeven in tabel 1.
Onder een koortstuip (koortsconvulsie) wordt een convulsie bij koorts verstaan bij een kind in de leeftijd van 6 maanden tot en met 5 jaar, zonder preëxistente epilepsie of preëxistent neurologisch lijden, bij wie geen oorzaak voor de convulsie bij koorts wordt aangetoond. De definitie van koorts in dit kader is een temperatuur > 38,5°C gedurende de twee uur vóór of na de convulsie. Bij definitie is dus ook als oorzaak meningitis en/of encefalitis uitgesloten. Ongeveer 3-5% van alle kinderen maakt ten minste éénmaal een koortsconvulsie door. Bij 30% treedt één of meerdere malen een recidief op.
Onder groeipijn verstaat men de vage pijn die in ernst varieert van mild (geassocieerd met moeheid) tot ernstig (het kind wordt ‘s nachts wakker van de pijn). De pijn kan acuut, chronisch of intermitterend aanwezig zijn.
Oxyuriasis is een besmetting door Oxyuris (Enterobius) vermicularis, ook wel aarsmade genoemd. De worm leeft ongeveer twee maanden. Vrouwtjeswormen worden met de darminhoud naar de anus vervoerd: ‘s avonds en ‘s nachts kruipen ze over de peri-anale huid waar ze hun eieren deponeren en sterven. De eieren zijn al na enkele uren infectieus, als ze worden ingeslikt veroorzaken ze een nieuwe infectie. Orale besmetting gaat via besmette nagels en vingers (krabben) en via besmette kleding en beddengoed.
Toegespitst op deze leeftijdscategorie kan deze vraag niet met een simpel ‘ja’ of ‘nee’ worden beantwoord. Verreweg de meeste gezonde kinderen zullen vanaf de leeftijd van 1 maand hun nachtelijke voedingspauze, die aanvankelijk 3-4 uur duurde, zelf geleidelijk uitbreiden. De glucosehomoiostase begint op een rijper niveau te komen en het kind kan langer buiten calorische intake zonder hypoglykemisch te worden. Als de leeftijd van 4 maanden is bereikt, zullen de meeste kinderen een nachtrustpauze van 6-8 uur aankunnen. Voor het individuele kind dat nog niet zover is geldt dat het kind zich zal melden als het honger heeft. Ook na de leeftijd van 4 maanden geldt dat afdwingen van een langere periode in de meeste gevallen niet verantwoord is.
Venkel (Foeniculum vulgare) is verwant met selderij, waspeen en vele andere kruiden. De venkelknol is een schijnknol die zich vormt uit de verdikking van de bladsteel. Deze groeit in het tweede jaar uit tot twee meter hoge stengels met schermen die gele bloemen voortbrengen.
De achtergrond van de alom geaccepteerde afspraak om de nagels van pasgeborenen niet te knippen, wordt gevormd door het feit dat hiermee vaker kwaad dan goed wordt aangericht.
Over het KISS (Kopfgelenk Induzierte Symmetrie Strungen) is in de Engelstalige literatuur weinig te vinden. Een zoekopdracht met Pubmed levert geen enkele literatuurverwijzing op. Via websites van Duitse artsen en fysiotherapeuten is er wel enige informatie over dit syndroom te achterhalen.
Er zijn twee vormen van vervorming van de schedel door rugligging in de eerste levensmaanden. De asymmetrische vorm wordt ook wel genoemd non-synostotische plagiocefalie, de symmetrische vorm wordt aangeduid met brachycefalie. De eerste vorm komt veel frequenter voor dan de tweede. De term non-synostotisch betekent dat de vervorming niet het gevolg is van een vroegtijdige verbening van één of beide lamboïdnaden (craniosynostose). Brachycefalie kan daarnaast ook ethnisch zijn bepaald; het wordt vooral in de Turkse bevolkingsgroep veel gezien.
Bij een epileptische aanval is er sprake van abnormale en excessieve ontladingen van grote groepen neuronen in de hersenschors. Klinisch kan dit zich uiten in plotselinge, voorbijgaande motorische, zintuiglijke, autonome en/of psychische verschijnselen met of zonder verandering van het bewustzijn. Welke verschijnselen optreden, hangt af van de plaats en uitbreiding van de abnormale hersenactiviteit.
Bedplassen (enuresis nocturna) komt veel voor en de ernst wordt nog vaak onderschat (1). Bedplassen kan verregaande gevolgen hebben voor het kind, maar ook voor het gezin.
Ofschoon men soms bij individuele kinderen de indruk krijgt dat de groei een seizoensafhankelijkheid vertoont, is dit wetenschappelijk niet aangetoond voor grotere groepen kinderen. Waarschijnlijk is het onmogelijk om dit aan te tonen.
Het is opvallend dat voor het goed instellen van een kind met astma een aantal dagen tot weken nodig is, terwijl bij pseudocroup het effect van een hoge dosering inhalatiecorticosteroïd op korte termijn (binnen ½ uur) effectief blijkt te zijn.
Wiegendood is het plotseling en onverwachts overlijden van een zuigeling, tijdens een periode waarin men aanneemt dat de zuigeling slaapt.
Indien er, na een uitvoerig protocollair postmortaal onderzoek, nog steeds geen duidelijk verklaring voor het overlijden wordt gevonden, spreekt men van Sudden Infant Death Syndrome of SIDS.
Wanneer er geen vochtbeperking wordt gegeven, plast 96 tot 97% van gezonde pasgeborenen binnen de eerste 24 uur na de geboorte en 100% doet dat binnen de eerste 48 uur (1, 2, 3). De urine-output is afhankelijk van de vochtinname.
Bij verdenking op seksueel misbruik moet in een uitgebreide anamnese aandacht worden gegeven aan medische, maar vooral ook aan gedrags- en emotionele signalen (1). Een nauwgezet lichamelijk onderzoek is daarna belangrijk. Gelet moet worden op tekenen van verwaarlozing en/of lichamelijk geweld, zoals hematomen in de hals, in de mammaregio, bandvormige verwondingen aan polsen of enkels, en hematomen in de regio tussen knieën en navel, vooral aan de mediale zijde van de dijbenen (2). Inspectie van het urogenitaal gebied is essentieel, zowel uit medisch en psychologisch als uit juridisch oogpunt. Jonge kinderen kunnen op schoot bij moeder worden nagekeken. De kikkerhouding met de voetzolen tegen elkaar heeft de voorkeur. Anaal onderzoek geschiedt in linkerzijligging, waarbij de nates met vlakke hand moeten worden gespreid gedurende maximaal 30 seconden. Rectaal toucher is niet nodig.
Urineweginfecties bij kinderen worden vaak veroorzaakt door Enterobacteriacae (E coli, Enterobacter, Klebsiella). Behalve deze zijn ook andere bacteriële verwekkers bekend, zoals Stafylokokken, die echter minder voorkomen. Pseudomonasinfecties komen nog minder voor, vaak na behandeling van recidiverende infecties en bij anatomische afwijkingen.
Dit is een lastige vraag met veel onzekerheden. De betrouwbaarheid van telefonische informatie staat ter discussie. Ook wil ik beter zijn geïnformeerd over de actuele gezondheid (diarree, braken, koorts), de leeftijd van het kind, de zwangerschap, de geboorte, het gewicht, de voeding en de psychomotore ontwikkeling. Dan komen vragen op als: om welke mate van uitdroging gaat het, hoe nat zijn de luiers, zijn deze gewogen, hoe zijn de natte (en eventueel droge) luiders over het etmaal verdeeld? Kortom, veel is onzeker, ‘automatisch’ handelen is er niet bij.
Wereldwijd overlijden 4 miljoen kinderen aan dehydratie, meestal veroorzaakt door een acute gastro-enteritis. In Nederland werden van 1993 tot en met 1995 slechts 2 sterfgevallen hierdoor gemeld door het Centraal Bureau voor de Statistiek. Europese kinderen onder de 3 jaar krijgen gemiddeld eenmaal per jaar een gastro-enteritis, in Nederland wordt als incidentie 137 per 1000 bij kinderen tot 5 jaar aangegeven. In dagverblijven komt het vaker voor.
De huid van pasgeboren kinderen is dunner dan de huid van volwassenen. Dit geldt nog sterker voor de huid van prematuur geboren kinderen. De barrierefunctie van de huid is verminderd in die zin dat er sprake is van een grotere kans op opportunistische infecties, een grotere kwetsbaarheid voor lesies, een toegenomen vochtverlies over de huid en een grotere absorptie voor lokaal aangebrachte stoffen en medicamenten (1).
Metoclopramide (Primperan®) heeft wel een effect op de borstvoeding, maar niet zozeer op de toeschietreflex. Metoclopramide verhoogt indirect, door het stimuleren van de prolactinesecretie in de adenohypofyse, de productie van melk in de borstklieren. Rectaal toegediend is de resorptie van metoclopramide traag en onvolledig. Bij orale toediening is de resorptie snel en meestal volledig. Metoclopramide gaat over in de moedermelk. Metoclopramide is met succes gebruikt om borstvoeding op gang te brengen of te stimuleren in doseringen van 30 tot 45 mg per os per dag. Over effecten op de zuigeling is te weinig bekend voor een definitief advies. In het Farmacotherapeutisch kompas wordt afgeraden om borstvoeding te geven bij het gebruik van metoclopramide. De American Academy of Pediatrics is hierin minder stellig.
Een depressieve stemming kan optreden bij een depressieve stoornis, een dysthyme stoornis, een bipolaire stoornis en een cyclothyme stoornis. Daarnaast kunnen stemmingsstoornissen optreden in relatie met een lichamelijke aandoening en middelengebruik. Het volgende heeft uitsluitend betrekking op een depressieve stoornis of een dysthyme stoornis, tenzij anders vermeld.
De term allergie werd voor het eerst geïntroduceerd door Von Pirquet (afgeleid van het Grieks ‘allos’ en ‘ergos’, wat respectievelijk ‘veranderd’ en ‘reactie’ betekent). Onder allergie verstaat men een afwijkende reactie, die per definitie immunologisch is gemedieerd. Terwijl een immunologische reactie het organisme onder normale omstandigheden beschermt tegen externe agressors, ziet men bij een allergische reactie via immunologische mechanismen afwijkingen ontstaan. Meestal zijn allergische reacties IgE-gemedieerd, maar ook andere mechanismen kunnen een rol spelen (onder meer via IgG, immuuncomplexen en T-Iymfocyten).
Het resusciteren van een pasgeborene kan goed worden geleerd door praktijkcursussen te volgen. Het is echter zelfs voor een ervaren intensivist niet makkelijk snel een goede behandeling te starten wanneer hij/zij wordt geconfronteerd met een ernstig zieke, blauwe of bleke patiënt. Naast het stellen van een diagnose, moet er onmiddellijk worden gestart met een algemene en specifieke behandeling. Het kan daarom voor een huisarts belangrijk zijn om een aanpak te ontwikkelen die kan gelden voor acuut bedreigde patiënten van alle leeftijden. In dit stuk wordt een systematische aanpak voor de klinische diagnose, en behandeling (resuscitatie) van de pasgeboren baby gepresenteerd. Geprobeerd is dit zodanig te bespreken dat deze aanpak ook kan worden toegepast in analoge situaties bij oudere patiënten. Vaak kan aan de hand van symptomen in de periode voor of tijdens de bevalling worden voorspeld of de baby na de geboorte moet worden geresusciteerd. Hierdoor is het voor de arts mogelijk om zich optimaal voor te bereiden op de opvang; het controleren van de hulpmiddelen die kunnen worden gebruikt en het bedenken van een behandelplan.
De ontlasting van zuigelingen onderscheidt zich in frequentie en consistentie van die van oudere kinderen en volwassenen (1 2). Kwantitatieve gegevens daarover zijn echter schaars; de meeste informatie bestaat over de eerste levensdagen. Nog slechter is het gesteld met de kennis over kleur en geur van normale en afwijkende ontlasting. De zintuiglijke beoordeling van zuigelingenontlasting kenmerkt zich vooral door subjectiviteit. In het hiernavolgende wordt een overzicht van de huidige kennis over normale zuigelingenontlasting gecombineerd met adviezen voor de interpretatie van daarvan afwijkende waarnemingen.
Vanaf de oprichting van de consultatiebureaus hoort het volgen van de ontwikkeling tot de taken van de ouder- en kindzorg. Sinds het begin van de jaren tachtig is hiervoor het Van Wiechen-onderzoek de meest gebruikte methode. Het Van Wiechen-schema is voor het volgen van de ontwikkeling wat groeicurven zijn voor het volgen van de groei. Evenmin als groeicurven op zichzelf staan, is dit het geval met het Van Wiechen-schema.
Het gebruik van een rectaal toegediende diazepam-emulsie (geen suppositoria, de resorptietijd bedraagt dan meer dan 30 minuten!) is vooral in zwang gekomen nadat hiervan eind jaren zeventig een goed effect was beschreven bij febriele convulsies bij kinderen (1). Nadien heeft het middel ook toepassing gevonden bij gegeneraliseerde epileptische aanvallen bij patiënten op elke leeftijd. Doel van deze toepassing is het verkorten van het insult, c.q. het voorkomen dat de patiënt in een status epilepticus belandt, zeker in een situatie waarin het verkrijgen van een parenterale toedieningsweg niet gemakkelijk is. Uiteraard is dat bij een convulserende patiënt, zeker in de thuissituatie, het geval.
In Nederland worden rond 15 appendectomieën per 100.000 inwoners per jaar verricht, vrijwel altijd voor echte of vermeende appendicitis acuta. In 0,5% van de gevallen blijkt een tumor van de appendix te bestaan, waarvan het in 80% van de gevallen het carcinoïd betreft (1). Tijdens operatie is de ware aard van de aandoening vaak niet duidelijk omdat sprake is van afsluiting van het lumen van de appendix met stase van secreet, secundaire infectie en soms perforatie. Pas bij PA-onderzoek van de verwijderde appendix wordt dan de diagnose carcinoïd gesteld.
Sedert de bewezen relatie tussen buikligging en wiegendood wordt geadviseerd zuigelingen al vanaf enkele dagen na de geboorte op de rug te slapen te leggen. Sinds 1989 wordt zowel buik- als zijligging ten zeerste afgeraden. De laatste jaren wordt er een duidelijke toename beschreven van zuigelingen met een voorkeurshouding (1).
Een navelbreuk is een met huid en subcutis bedekte welving ter hoogte van de navelopening, aan de binnenzijde bekleed met peritoneum, die gemakkelijk is terug te duwen. De navelbreuk is goed te onderscheiden van enkele zeldzame navelafwijkingen die ook met zwelling gepaard gaan: de omfalokèle, de navelstrengbreuk en de para-umbilicale hernia.
Van encopresis spreekt men wanneer een (gezond) kind van vier jaar of ouder nog steeds of opnieuw onzindelijk is voor ontlasting. Ongeveer 1,5% van de kinderen heeft problemen met de zindelijkheid en produceert meermalen per week ontlasting in het ondergoed. Over de oorzaak van encopresis is van oudsher veel discussie, wat heeft geleid tot zeer uiteenlopende behandelingsadviezen.
Fenylketonurie (PKU) is een autosomaal recessief overervende ziekte, waarbij het enzym fenylalaninehydroxylase deficiënt is. Dit enzym katalyseert de omzetting van fenylalanine in tyrosine.
In de eerste plaats is het voor de huisarts van belang zich te realiseren dat een aantal lichamelijke klachten waarmee een ouder het kind op het spreekuur presenteert, erop kunnen wijzen dat het kind wordt gepest. Het gaat hierbij om alle klachten zonder duidelijke oorzaak, die legitimeren dat het kind niet naar school of naar andere activiteiten hoeft te gaan.
Een hoofdkussen dient het slaapgemak van de slaper, als aangename onderlaag van het hoofd en, in zijligging, ter opvulling van de ruimte boven de onderliggende schouder. Er is mij geen onderzoek bekend naar het medisch nut. Voor zuigelingen en peuters tot hun tweede verjaardag is het gebruik van een hoofdkussen te ontraden wegens het verhoogde risico voor wiegedood dat verbonden is aan het gebruik van een kussen en ook van kussenachtig materiaal, zoals een dekbed, een slap matras en een zogenaamde hoofdbeschermer. Wanneer een baby daar met neus en mond tegenaan komt te liggen is er kans op een fatale adembelemmering en op een fataal inademen van de koolzuurrijke uitademingslucht die dan in dit materiaal min of meer gevangen zit (‘rebreathing’).
Ziekten bij kinderen waarbij vaak langdurig corticostereoïden worden gebruikt zijn onder andere astma, chronisch reuma, nefrotisch syndroom, ernstige darmaandoeningen of het voorkomen van problemen na transplantatie. Deze aandoeningen zullen in veel gevallen op zich al een verstorend effect op de groei kunnen hebben, wat het onderzoek naar de invloed van glucocorticoïden op de lengtegroei zeer bemoeilijkt, en waar ook bij de behandeling van kinderen rekening mee moet worden gehouden.
Pectus excavatum is de meest voorkomende afwijking van de thoraxwand en komt voor bij 1 op de 150 tot 1 op de 500 patiënten (1), de verhouding jongens/meisjes is 3:1. Hoewel het vaker in bepaalde families voorkomt, zijn het toch meestal sporadische gevallen.
In de laatste jaren is de aandacht voor allergie toegenomen. Een atopische constitutie kan in het eerste levensjaar al duidelijk worden, met constitutioneel eczeem of een voedselallergie als eerste manifestatie (1). Bij vaccinatie worden lichaamsvreemde stoffen ingespoten die in theorie bij daarvoor gevoelige mensen een allergische reactie kunnen uitlokken. In de praktijk van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) blijkt dat echter geen probleem (2).
Ruim dertig jaar geleden ontdekte een verpleegkundige dat baby's die bij het raam lagen altijd minder geel waren dan de kinderen die midden op zaal lagen. Sindsdien is het gebruik van fototherapie ter voorkoming van kernicterus bij pasgeborenen toegepast.
Evenals bij volwassenen worden ook bij kinderen 3 verschillende typen ademstops onderscheiden: centrale ademstops (ontbreken van de ademhalingsprikkel uit de hersenstam), obstructieve ademstops (collaberen van de bovenste luchtwegen) en gemengde ademstops (met centrale en obstructieve kenmerken) (1). Obstructieve ademstops komen vooral voor bij oudere kinderen.
Het is een goed en oud gebruik om bij de geboorte van een kind de navelstreng na het doorknippen te inspecteren op het aantal vaten dat daarin verloopt.
Op dit moment staan in Nederland ongeveer 100 MRI(magnetic resonance imaging)-scanners. Dat wil zeggen dat dagelijks circa 1000 patiënten een MRI-onderzoek kunnen ondergaan. Nu MRI een veelgebruikte diagnostische methode is geworden, is het van belang dat ook de huisarts goed op de hoogte is van de contra-indicaties voor dit onderzoek.
Om inzicht te geven in de klachten die tijdens en na de radiotherapie kunnen ontstaan is het zinvol de klierstations die door middel van deze bestralingstechnieken worden behandeld toe te lichten.
De vraag op welke zaken bij een patiënt die is bestraald bij een controle moet worden gelet, is niet kort te beantwoorden. Meestal blijven bestraalde patiënten bij de radiotherapeut onder controle, vaak in afwisseling met de verwijzende specialist.
Een zweepslag (synoniemen: coup de fouet, strain, Muskelzerrung) is een overrekkingsblessure in een spier. In feite is er sprake van een continuüm van een lichte overrekkingsblessure met schade aan slechts enkele spiervezels zonder aantasting van de anatomische integriteit van de spier, via een partiële ruptuur met beschadiging van een of meer spiervezelbundels en gedeeltelijk verlies aan anatomische integriteit, naar een totale ruptuur van de spier met volledig verlies aan anatomische integriteit.
Als de diagnose decompressieziekte wordt gesteld of overwogen, is dat al een reden om contact op te nemen met een van de gespecialiseerde centra in Nederland. In de meeste gevallen zal een behandeling in een recompressiekamer worden aanbevolen. Het symptoom is vaak het topje van de ijsberg. Men gaat er tegenwoordig van uit dat er bij elke relevante opstijging van de duiker bellen in het lichaam ontstaan die meestal geen klachten veroorzaken (silent bubbles). Het lichaam is in staat een groot deel van die bellen te elimineren voordat zij schade aanrichten. Zijn er desondanks toch symptomen dan is het zaak het lichaam bij te staan door middel van het verkleinen van de bellen gevolgd door een geleidelijke recompressie. De zuurstoftherapie heeft hierbij een belangrijke additieve rol.
In de medisch-wetenschappelijke literatuur is het geen uitgemaakte zaak waar een verantwoorde minimum leeftijdsgrens gesteld moet worden. De discussie lijkt zich rond het twaalfde jaar te groeperen. Commerciële belangen duwen de grens echter steeds meer naar beneden.
Fitness betekent het op peil houden van de lichamelijke conditie. Naast gymnastische oefenstof staat in veel fitnesscentra krachttraining centraal. Werken met gewichten en frequent repeterende bewegingen bepalen het beeld van de meeste fitnesscentra.
Een relatie tussen twee factoren houdt over het algemeen ook twee richtingen in. Uit de vraagstelling komt niet duidelijk naar voren welke van de twee wordt bedoeld.
Literatuur omtrent de medische aspecten van paardrijden richt zich vooral op de incidentie van acute ongevallen Over de invloed van paardrijden op de ontwikkeling van het houdingen- en bewegingsapparaat is nauwelijks literatuur beschikbaar (1).
Een contusie is een stomp letsel, kneuzing van een gewricht. Meestal voorkomend in de enkel, maar ook andere grote gewrichten kunnen gekneusd raken (1, 2).
Al in de tijd van de heilgymnastiek (19e eeuw) werd er intensief gerekt. In die tijd gebeurde dat vaak verend. Later ging men steeds meer over op statisch rekken. Tot op heden is dat nog steeds ingeburgerd. Vanuit de fysiotherapie werden diverse varianten op het statisch rekken aangebracht. De methode Janda laat eerst 8 seconden aanspannen, vlak voor de eindstand, waarbij weerstand wordt gegeven door de therapeut, gevolgd door ontspannen, waarna de spier binnen 3 seconden rustig op zijn maximale lengte wordt gebracht en vervolgens circa 10 seconden wordt vastgehouden. Later kwam een verdieping van deze methode volgens Evjenth/Hamberg, die van het rekken over een as een meerdimensionale rek gaf in de richting van het actief zijn van de spier.
Tandenknarsen (Engels: grinding) - of in jargon: orale parafunctie of parafunctionele activiteit - nachtelijk dan wel overdag, is een veel voorkomende gewoonte.
De actualiteit van de vraag wordt treffend geïllustreerd door de recente publicatie van onderzoeksresultaten over het voorkomen en de behandeling van cariëslaesies bij jongeren van 5, 11, 17 en 23 jaar in respectievelijk 1987, 1993 en 1999. De prevalentie van cariës in het melkgebit bij de 5-jarigen veranderde niet significant tijdens de onderzoeksperiode, de meeste caviteiten die in het melkgebit waren ontstaan waren niet gevuld.
Een speekselsteen in de glandula parotis is een zeldzaamheid. Veel vaker komen speekselstenen voor in de afvoergang of het klierweefsel van de glandula submandibularis. Speekselstenen in de glandula sublin-gualis en in de accessoire speekselklieren zijn nog zeldzamer dan in de glandula parotis.
De kans op cariës bij kinderen in het algemeen, in West-Europa, is onder andere afhankelijk van land van herkomst, socio-economische status, leeftijd, voedingsgewoonten - snoepen en drinken van suikerhoudende frisdranken, eten van zetmeelrijk voedsel - mondhygiënegewoonten - gebruik van fluoriden en fluoride-bevattende tandpasta, eventuele drinkwaterfluoridering (1).
Permanente trismus is de situatie waarbij de patiënt permanent zijn mond niet kan openen. Permanente trismus kan volledig of gedeeltelijk zijn. Een trismus wordt als volledig gerekend wanneer de mondopening minder dan 6 mm bedraagt en partieel wanneer de mondopening tot 3,5 cm bedraagt. Een mondopening van meer dan 3 cm wordt als normaal beschouwd.
Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat vrijwel iedereen symptomen van gingivitis vertoont (roodheid, zwelling, snel bloeden bij poetsen). De oorzaak is meestal een accumulatie van tandplaque aan de gingivarand als gevolg van ontoereikende mondhygiëne.
Ondanks de veelheid aan literatuur over dit onderwerp en het ogenschijnlijk simpele karakter van de vraag, is het antwoord minder eenvoudig te formuleren dan verwacht.
Na een spectaculaire verbetering van de gebitssituatie bij de jeugd tussen 1970 en 1980 is sinds het begin van de jaren 80 de situatie van het melkgebit bij 5-jarigen nog maar marginaal verbeterd. Op 5-jarige leeftijd is iets meer dan de helft van de kinderen bij klinisch onderzoek cariësvrij. Bij leeftijdgenootjes die wel cariës hebben worden gemiddeld 4 aangetaste elementen gevonden. Kinderen met veel cariës zijn vooral te vinden in lagere sociaal-economische milieus. De laatste jaren blijkt er toch weer sprake te zijn van toename van het aantal carieuze laesies bij de jongere leeftijdsgroepen. Cariës is een gedragsziekte, wat inhoudt dat het voorkomen ervan voortdurende zelfzorg en aandacht van de ouders en kinderen blijft vragen.
Acetylsalicylzuur (ASA) verhoogt het bloedingsrisico bij chirurgische en tandheelkundige ingrepen, onafhankelijk van de dosering. Dit effect is te verklaren op grond van het werkingsmechanisme van ASA.
Onder mondhygiënemiddelen vallen tandpasta’s en mondspoelmiddelen. Het lijkt zinvol deze middelen in algemene zin te bespreken en op een aantal, voor zover nodig, dieper in te gaan.
Het hoofdorgaan voor de smaakwaarneming is het tongoppervlak: ongeveer 2000 smaakpapillen (papillae fungiformes, foliatae en circumvallatae), waarbinnen één of meer smaakknoppen of smaakbekers, zijn verspreid aan de bovenkant en zijkant van de tong aanwezig. Daarnaast komen smaakknoppen ook voor in palatum molle, epiglottis, oropharynx en larynx.
Er is geen enkele aanwijzing dat door intensieve duurprestaties tandvlees omhoog kruipt. De enige oorzaak voor opzwelling van het tandvlees en dus ontsteking is de microbiële plaque langs de tandhalzen. Blijft de ontsteking jarenlang bestaan, dan breekt het alveolaire kaakbeen af (paradontitis) en trekt het tandvlees als gevolg van de ontsteking terug.
In het Repertorium Geneesmiddelen wordt inderdaad aangegeven dat doxycyclinepreparaten worden afgeraden tijdens de zwangerschap, omdat deze schadelijk zouden kunnen zijn voor gebit en bot. Het woord ‘schadelijk’ wordt echter niet nader gepreciseerd. Wel suggereert dit, wat het gebit betreft, misvormingen of hogere cariësfrequentie, wat in principe niet het geval is. In die zin is een doxycyclinepreparaat dus niet schadelijk!
Verstandskiezen worden in principe (omdat het een electieve operatie is) zelden in de acute fase verwijderd, om mogelijke verspreiding van de al bestaande acute infectie niet door de extractie te bevorderen. Indien het toch in de acute fase noodzakelijk wordt geacht de verstandskiezen te verwijderen, dient de behandeling onder antibioticaparaplu te worden uitgevoerd.
De mondvloeistof bestaat voor verreweg het grootste deel uit speeksel. Kwantitatief geschiedt de productie van speeksel voornamelijk door drie paren grote speekselklieren: de glandulae parotideae, de glandulae submandibulares en de glandulae sublinguales. Daarnaast zijn er nog zeer vele kleine, accessoire speekselklieren in de mucosa van de wangen, de lippen, de tong en het gehemelte. Per 24 uur wordt 500-600 ml speeksel geproduceerd. Ongeveer de helft hiervan wordt geproduceerd in rusttoestand (ongestimuleerd speeksel). De andere helft (het gestimuleerde speeksel) wordt geproduceerd onder invloed van mechanische (kauwen), chemische (smaken als zoet, zout, zuur, bitter), neuronale, psychische (opwinding, woede) en pijnprikkels. De secretiesnelheid varieert van een nauwelijks meetbare hoeveelheid tijdens de slaap, tot 3-4 ml per minuut bij maximale stimulering.
Tandwortelontstekingen zijn bacterieel van aard. Ze ontwikkelen zich rond de wortelpunt van een tand of kies, waarbij de inhoud van het wortelkanaal als “niche” voor een zeer gevarieerde flora zorgt. Zodra de inhoud van een wortelkanaal afsterft treedt invasie op van een vooral anaërobe flora, met name van Bacteroides (Prevotella, Porphyromonas), Fusobacterium en Peptostreptococcus (tabel 1). In reactie op de bacteriën en hun toxische producten treedt rond de wortelpunt een peri-apicale ontsteking op, die doorgaans chronisch van aard is. Deze ontsteking is in het röntgenbeeld zichtbaar als een gebied van botresorptie. Soms ontstaat er een fistel, die in het tandvlees uitmondt.
Hoewel de naam ‘Ecstasy’ (XTC) aanvankelijk werd gebruikt om 3,4-methyleendioxymethylamfetamine (MDMA) aan te duiden, worden een reeks stoffen onder de naam XTC op de zwarte markt aangeboden. Wanneer in dit artikel over schadelijke gevolgen van XTC wordt gesproken, kan niet worden uitgesloten dat andere stoffen dan 3,4-methyleendioxymethylamfetamine (MDMA) de oorzaak ervan zijn, of althans mede-oorzaak.
Amylnitriet is een lichtgele heldere vloeistof met een typische geur. Naast recreatief gebruik kent amylnitriet ook een beperkt aantal medische toepassingen: bijvoorbeeld als antidotum bij cyanidevergiftiging en als relaxans van glad spierweefsel bij diagnostisch onderzoek (slokdarm). In het verleden werd het toegepast bij de bestrijding van angina pectoris. Amylnitriet is dan ook chemisch nauw verwant aan organische nitraten die tegenwoordig worden gebruikt bij de bestrijding van angina pectoris. De werkingsmechanismen waardoor vaatverwijding ontstaat, zijn grotendeels identiek (1). Het belangrijkste gebruik tegenwoordig is echter recreatief.
In de vraag wordt gesteld dat ‘khat’ een ‘softdrug’ is. In het Nederlandse spraakgebruik wordt deze term gebezigd om onderscheid te maken tussen ‘drugs met aanvaardbare risico’s versus drugs met onaanvaardbare risico’s’. Risico’s kunnen zijn: de kans op verslaving, respectievelijk somatische, sociale en psychiatrische complicaties. Steeds gaat het om risico’s die met een zekere regelmaat naar voren komen in concrete individuele gebruiksituaties.
De interindividuele variatie in voedingswaarde van moedermelk is aanzienlijk. De afgelopen decennia zijn er veel gegevens verzameld over moedermelk, er is een grote hoeveelheid literatuur over de samenstelling van moedermelk met gemiddelden en spreiding van de concentratie van allerlei bestanddelen. Gegevens worden ontleend aan onderzoek van gepoolde moedermelk of van de melk van vrouwen uit specifieke doelgroepen.
De vraagsteller gaat er van uit dat geitenmelk minder allergeen is dan koemelk. Dit is op zich niet zo’n vreemde aanname. Door natuurlijke omstandigheden wordt in veel gebieden in de wereld door meer mensen geitenmelk gedronken dan koemelk. De Europese geitenmelksector ontwikkelt zich de laatste jaren sterk door een toenemende vraag naar geitenzuivel. Ook in Nederland is dat het geval. Nederland, in de top tien van geitenmelkproducerende landen, behoort bij de landen waar innovatie belangrijk is. Landen in het Middellandse Zeegebied handhaven de traditionele wijze van produceren. Eén van de redenen voor de toenemende Europese vraag naar geitenzuivel is de groeiende mobiliteit van de consument. Migratie binnen en naar Europa en groei van toerisme in de Middellandse Zeeregio zorgen ervoor dat steeds meer mensen in aanraking komen met geitenkaas. Daarnaast biedt geitenmelk met een lager lactosegehalte in sommige opzichten een goed alternatief voor koemelk. Andere factoren die bij de groeiende vraag een rol spelen zijn de originaliteit en relatieve schaarste van geitenzuivel. De wereldproductie van geitenmelk in 2004 bedroeg naar schatting 12,7 miljard kilogram, wat gelijk staat aan bijna 2,4% van de wereldwijde koemelkproductie. Meer dan de helft van de geitenmelk wordt in Azië geproduceerd. Met name India, Bangladesh en Pakistan zijn op dit continent belangrijke geitenmelkproducenten. Afrika en Europa volgen na Azië. Beide continenten zijn verantwoordelijk voor circa 22% van de wereldproductie.
Vetten bestaan uit glycerol en een mengsel van vetzuren. Op grond van de scheikundige samenstelling kunnen vetzuren worden ingedeeld in onverzadigde en verzadigde vetzuren. Onverzadigde vetzuren kunnen op hun beurt worden onderverdeeld in enkelvoudig of meervoudig onverzadigde vetzuren (MOV). Alle vetten en oliën bevatten zowel verzadigde als onverzadigde vetzuren.
Nitraat is niet zo gevaarlijk, maar 5% van het geconsumeerde nitraat wordt in het speeksel door bacteriën gemetaboliseerd tot nitriet. Nitriet is betrokken bij de oxidatie van Fe2+ uit de haemgroep tot Fe3+. Zuurstof bindt beter aan dit methemoglobine. Dit reduceert de zuurstofafgiftecapaciteit van rode bloedcellen. De reactiesnelheid hiervan is groter bij kinderen jonger dan 3 maanden, omdat het foetale hemoglobine beter door nitriet wordt geoxideerd. Het omgekeerde proces is ook langzamer bij deze kinderen. Bij kinderen van 1 jaar zijn deze processen het zelfde als bij volwassenen. Door nitraat/nitriet-inname kunnen baby’s het dus sneller benauwd krijgen dan volwassenen.
Regelmatig duiken er geruchten op dat linolzuur, een van de meervoudig onverzadigde vetzuren (MOV), carcinogeen zou zijn. Het onderzoek naar de relatie tussen meervoudig onverzadigde vetzuren of linolzuur en het risico op kanker levert hiervoor geen goede onderbouwing. De Commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad geeft in het kader van de Voedingsnormen een overzicht van de huidige inzichten inzake dit onderwerp (1). Op grond hiervan wordt geconcludeerd dat linolzuur waarschijnlijk geen invloed heeft op het ontstaan van kanker.
Tientallen jaren geleden is ontdekt dat op pinda’s schimmels kunnen voorkomen die een kankerverwekkende stof ‘aflatoxine’ produceren. Deze schimmels kunnen vooral op pinda’s (aardnoten) voorkomen als ze na de oogst niet droog genoeg worden bewaard.
Het is een veel gehoorde opvatting dat chocolade een positieve invloed zou hebben op de stemming. Als dat zo is, dringt zich de vraag op hoe dat effect zou kunnen worden verklaard.
Veel bestrijdingsmiddelen trekken zodanig in het product dat ze niet af te wassen zijn. Afspoelen van fruit en groente is nuttig voor het verwijderen van vuil en het kan enig nut hebben tegen resten van bestrijdingsmiddelen. Zeep is daar nog beter in, maar is niet nodig gezien het onschuldige karakter van bestrijdingsmiddelresiduen in de praktijk.
De eerste aanwijzingen dat koffie het cholesterolgehalte in het bloed kan verhogen, komen uit Scandinavië. Er werd een samenhang gevonden tussen het drinken van meer dan negen koppen koffie en het cholesterolgehalte in het bloed (1).
De veiligheid van gelatine is een vraag die in de BSE-kwestie vaak naar voren komt en die regelmatig wordt voorgelegd aan het Voedingscentrum. De achtergrond van deze twijfel ligt waarschijnlijk in het feit dat ruggenmerg een drager is van het besmettelijk materiaal dat de ziekte verspreidt: de prionen. Iemand zonder medische kennis is wellicht geneigd om beenmerg en ruggenmerg op één lijn te zetten, ten onrechte. Daarmee is het verwerken van botten in het geding en gelatine wordt gemaakt van botten (en huiden).
Veganisten wijzen ieder gebruik van dierlijke producten af. Dit betekent dat behalve vlees en vis ook eieren, melk, kaas en andere zuivelproducten niet op het menu voorkomen. Een veganistische voeding bestaat uit granen, groente, fruit, peulvruchten, noten, zaden en plantaardige oliën en vetten.
De maximale veilige dosis zoetstoffen wordt bepaald door ADI-waarden. De ADI wordt gedefinieerd als: de maximale hoeveelheid van een stof die men iedere dag gedurende het hele leven kan consumeren zonder dat dit schadelijke gevolgen heeft voor de gezondheid. De ADI wordt vastgesteld op basis van uitgebreide toetsing van alle beschikbare gegevens die voortvloeien uit wetenschappelijk onderzoek. Bij vaststellen van de normen wordt er een grote veiligheidsmarge ingebouwd. Tabel 1 geeft de ADI-normen weer voor de intensieve zoetstoffen.
Onder mediterrane voeding wordt verstaan de voeding die door bewoners rond de Middellandse Zee wordt gebruikt. Er is in dit gebied in de laatste decennia zeer veel epidemiologisch onderzoek verricht (onder andere de Zeven Landen Studie). Aangetoond is dat in deze landen de levensverwachting hoger en de mortaliteit door coronaire hartziekte lager is dan in andere Europese landen. Een verklaring hiervoor is het specifieke voedingspatroon. Vooral de voeding uit gebieden als Griekenland (Kreta) en Zuid-Italië wordt als voorbeeld genomen. Deze voeding is zeer rijk aan onverzadigde vetzuren met name alpha-linoleenzuur en arm aan verzadigde vetzuren. Bovendien komen er veel anti-oxidanten in voor, zoals vitamine E en polyfenolen. Deze stoffen zouden nog een extra bijdrage aan de vermindering van hart- en vaatziekten kunnen leveren.
Scrapie is een besmettelijke aandoening van het zenuwstelsel bij schapen en geiten. Na een lange incubatietijd en een slepend verloop eindigt de ziekte met de dood. Scrapie behoort, net als BSE bij het rund, tot de TSE’s (transmissible spongiform encephalopathies). Dit is een groep van vergelijkbare aandoeningen bij mens en dier, waarvan scrapie en BSE bij respectievelijk kleine (schaap en geit) en grote herkauwers (rund) de bekendste zijn. Bij de mens was de klassieke vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD: Creutzfeldt-Jakob disease) het meest bekend. De laatste aandoening wordt tegenwoordig vaak verward met de nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (nvCJD of meestal aangeduid met vCJD). Deze nieuwe variant wordt met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid veroorzaakt door de verwekker van BSE.
De magnetron is in veel keukens niet meer weg te denken. Toch bestaat de magnetron nog niet zo heel lang. De idee dat microgolven voedsel zouden kunnen verhitten ontstond in de tweede wereldoorlog. Er werd toen gestart met communicatiesystemen die waren gebaseerd op microgolven. Vogels die door de stralenbundel vlogen, bleken sissend en kokend op de grond neer te vallen. Hierdoor kwam men op het idee microgolven toe te passen bij de verhitting van voedsel. Al vrij snel werden magnetrons gebruikt in keukens van ziekenhuizen en kazernes. Sindsdien hebben ze een snelle ontwikkeling doorgemaakt, evenals voedingsmiddelen en verpakkingsmateriaal speciaal geschikt voor bereiding in de magnetron.
Maltodextrine is een koolhydraat, behorend tot de disacchariden. Deze stof smaakt veel minder zoet dan gewone suiker en kan ook niet worden beschouwd als zoetstof. Meestal wordt hij in de levensmiddelenindustrie toegepast als vulstof en als waterabsorberende stof in droge mixen. Ook is hij verkrijgbaar onder de merknamen Dexital (Friesland Nutrition) en Fantomalt (Nutricia) om de voeding calorierijker te maken zonder de smaak té zoet te maken. Maltodextrine kan zonder problemen worden geconsumeerd, levert evenveel energie als sucrose en is net zo cariogeen.
De gekkekoeienziekte (BSE = bovine spongiforme encefalopathie) is een veeziekte, waarvan (nog) niet is aangetoond dat mensen deze kunnen krijgen door het eten van besmet vlees. Op een enkele uitzondering na heeft deze veeziekte zich in Nederland ook niet voorgedaan. In Engeland kwam de ziekte wel op grote schaal voor. Daarom is al jaren geleden een exportverbod ingesteld, waarbij uit voorzorg het Britse rundvlees niet meer mocht worden uitgevoerd.
De maximaal toelaatbare dagelijkse orale inname (ADI-waarde; acceptable daily intake) voor nitraat is 220 mg/dag voor een persoon van 60 kg. Voor nitriet is dit 8 mg/dag, eveneens voor iemand van 60 kg (1, 2). In de Warenwet worden normen gesteld voor de toegestane hoeveelheden nitraat in voedsel, terwijl in het conserveermiddelenbesluit is bepaald dat nitraat alleen aan kaas, smeltkaas, vlees of vleeswaren mag worden toegevoegd. Verder komt nitraat van nature voor in groente. In het vlees- en vleeswarenbesluit wordt gesteld dat hoogstens 500 mg kaliumnitraat per kg en hoogstens 200 mg natriumnitriet per kg mogen worden toegevoegd aan vleeswaren. Dit komt overeen met 307 mg nitraat en 133 mg nitriet per kg (3). Zuigelingenvoedsel mag slechts 50 mg nitraat per kg bevatten, omdat zuigelingen een risicogroep zijn voor nitraatblootstelling (1, 2).
Hoewel er grote wetenschappelijke vorderingen op voedingsgebied zijn gemaakt, heersen in de sportwereld nogal wat misverstanden over de betekenis van voeding in de sport. Al van oudsher worden aan bepaalde voedingsmiddelen prestatie- en herstelbevorderende eigenschappen toegeschreven. Ondanks het feit dat tot nu toe op wetenschappelijke wijze van geen enkel product een directe positieve invloed op het prestatievermogen kon worden aangetoond, zijn bijvoorbeeld megadoses vitaminen (B, C en E), koninginnengelei, honingpollen en asparagine-aspartaat nog steeds populair bij sportlieden. Daarnaast zijn er allerlei energiedranken en dorstlessers op de markt verkrijgbaar. Deze middelen, aangeprezen in advertenties, vinden gretig aftrek in de sportwereld en men kan zich afvragen of het gebruik van deze middelen enige zin heeft.
We spreken over ‘onvoldoende zuivelgebruik’ wanneer het gevolg daarvan is dat er een ziekte of ziekmakende toestand ontstaat, of dat een ziekte door onvoldoende zuivelgebruik in ernst toeneemt. In het antwoord op de vraag beperk ik mij tot de relatie calcium en botmineraaldichtheid in de Nederlandse situatie met een bevolking van voornamelijk het Kaukasische ras.
Natrium is de belangrijkste kation in de extracellulaire lichaamsvloeistof en reguleert voornamelijk het extracellulaire vochtvolume. Het evenwicht in de vocht-zouthuishouding kan zich over een breed spectrum van omstandigheden nog handhaven. Hiervoor zorgt het hormoon aldosteron, dat de natriumuitscheiding via de nieren regelt. Een tekort aan zout zal niet gemakkelijk ontstaan, zouttabletten zijn dan ook slechts in zeer extreme situaties nodig.
Onder de merknaam ‘Diet-Patch®’ is een pleister te koop waarmee in 4 weken tijd 15 à 45 kilo gewicht zou kunnen worden verloren. De pleister bevat een ‘reeks natuurlijke elementen die de vetstofwisseling stimuleren, waardoor het overtollig vet in het lichaam wordt afgebroken’. Een verpakking voor een maand kost f 59,-.
Regelmatige negatieve berichtgeving over contaminatie van voedingsmiddelen met schadelijke stoffen tast het vertrouwen van de consument in de veiligheid van het voedsel aan. Toch is de Nederlandse overheid heel actief met het bewaken, beheersen en zo ver mogelijk terugdringen van residuniveau’s in producten.
Tal van epidemiologische studies en biochemische onderzoeken tonen aan dat olijfolie-bevattende diëten de hoeveelheid atherogeen LDL-cholesterol in het bloed verlagen. De mediterrane keuken is rijk aan complexe koolhydraten, vezels en enkelvoudig onverzadigde vetten, waarvan olijfolie wel de belangrijkste representant is. Zowel met betrekking tot coronaire hartziekten als tot andere ziekten, zoals hypertensie, diabetes mellitus, obesitas en een aantal vormen van kanker lijkt een olijfolie-bevattend dieet gunstig. Om een directe relatie tussen olijfolie en een reductie van gezondheidsrisico’s te bewijzen, zijn echter grootschalige onderzoeken nodig. De uitvoering hiervan (dubbelblind placebo-gecontroleerd) is evenwel uiterst complex.
Een verhoogd cholesterolgehalte blijft een actueel onderwerp, mede omdat verhoogde cholesterolwaarden bij zeer veel ziektebeelden worden gezien; zoals diabetes mellitus, hypothyreoïdie, leverziekten, galstuwing, nefrotisch syndroom, chronische nierinsufficiëntie, gebruik van corticosteroïden (prednison), gebruik van diuretica, anorexia nervosa en overmatig alcoholgebruik. Er wordt gesproken van een verhoogd totaal cholesterol in het serum indien de 1e bepaling hoger is dan 5 mmol/l, een 2e bepaling binnen 1-2 weken het gemiddelde op > 6,5 mmol/l brengt, waarna er alsnog een 3ebepaling wordt gedaan binnen 1-2 weken met als uitslag >. Het triglyceridengehalte moet boven de 2,5 mmol/l zijn wil men een hypertrigliceridemie spreken (1, 2).
De markt voor vleesvervangers groeit met 15% per jaar. Ongeveer 10% van de consumenten eet regelmatig vleesloos; 3% is volledig vegetariër. De ‘gekkekoeienziekte’ en de varkenspest hebben het imago van vlees flink beschadigd. Vlees wordt daardoor steeds meer gewantrouwd en de consument gaat op zoek naar alternatieven.
De producenten spelen in op deze trend en ontwikkelen allerlei nieuwe vleesvervangers. Waren er eerst alleen maar de vegetarische hamburger, sojabrokjes, tahoe en tempé, nu zijn er talloze vleesvervangende producten verkrijgbaar.
De vitamine A-concentratie in de in Nederland geconsumeerde levers is hoog, en de spreiding is groot. De blootstelling aan vitamine A na consumptie van een portie lever kan theoretisch oplopen tot maximaal 40.400 μg per 100 gr, met een gemiddelde van 11.000 μg per 100 gr. Voor leverproducten kan dit oplopen tot maximaal 9.800 μg per 100 gr, met een gemiddelde van 6.000 μg per 100 gr. Vitamine A speelt een essentiële rol bij de groei en een normale ontwikkeling van de foetus. De aanbevolen hoeveelheid vitamine A voor zwangeren is 1.000 μg per dag. Een dagelijkse inname tot 3.000 μg vitamine A wordt voor de (potentieel) zwangere vrouw als veilig beschouwd (ongeacht de bron van vitamine A).
De behandeling van diabetes mellitus blijft in ontwikkeling. De doelstelling van de behandeling is echter hetzelfde: een optimale bloedglucoseconcentratie en een beheersing van het serumlipidengehalte. Met intensieve insulinetherapie (pen, pomp) zijn deze doelen steeds beter realiseerbaar geworden, ook voor type-II diabeten.
onderzoeken van de patiënt/cliënt gericht op het bepalen van diens voedingstoestand en op het vaststellen en lokaliseren van bepaalde voedingsgerelateerde ziektebeelden, zoals bij gewichtsverlies en voedselovergevoeligheid.
Bij de berekening van het calciumgehalte van de voeding wordt in de praktijk geen rekening gehouden met de bijdrage van drinkwater. Deze is te gering en bovendien is niet bekend in hoeverre de chemische vorm van calcium in drinkwater absorbeerbaar is voor het lichaam.
De vraag concentreert zich op het probleem van dubbelzijdige gekleurde tepeluitvloed. De kleur wordt meestal veroorzaakt door (afbraakproducten van) hemoglobine. Er zal dus op enig moment minimaal bloedverlies moeten zijn geweest in het ductale systeem achter de tepel. In de meeste gevallen wordt dit veroorzaakt door zogenaamde ductectasieën: verwijde ducti juist achter de tepel met daarin een ophoping van ductaal secreet. Dit secreet veroorzaakt een geringe ontstekingsreactie die voor enige bijmenging van bloed of pigment in dit secreet zorgt.
De menopauze is gedefinieerd als de datum van de laatste menstruatie en wordt retrospectief vastgesteld na 12 maanden amenorroe. De follikelvoorraad in het ovarium is dan uitgeput en hiermee valt de ovariële productie van estradiol, het belangrijkste oestrogeen, weg. Via een terugkoppelingsmechanisme zal de hypofyse de productie en afgifte van het follikelstimulerend hormoon (FSH) en het luteïniserend hormoon (LH) verhogen vanwege de doorgaande stimulatie met ‘gonadotrophin-releasing hormone’ (GnRH) vanuit de hypothalamus. Het ovarium blijft nog in geringe mate oestron produceren. Voorts wordt in het perifere vetweefsel, de lever en de huid androsteendion, voornamelijk afkomstig uit de bijnierschors, omgezet in oestron. Hiermee komt een, interindividueel wisselende, endogene oestrogeenproductie tot stand (1).
Hoe lang een zwangerschapstest positief blijft na een miskraam hangt af van de hoogte van de hCG-waarde in het serum ten tijde van de miskraam. De halfwaardetijd van hCG is circa 3-4 dagen. Daarom duurt het na een abortus provocatus 30-40 dagen voor hCG niet meer aantoonbaar is. Bij een mola-zwangerschap met veel hogere hCG-waarden staat daar 14-16 weken voor. Bij een spontane miskraam zijn de hCG-waarden meestal veel lager dan in een normale zwangerschap omdat er vaak sprake is van een aanlegstoornis. Voor het verdwijnen van hCG na een miskraam wordt 9-35 dagen (mediaan 19 dagen) aangehouden. Er is na een miskraam, tenzij er verdenking is op een mola, geen reden om hCG te bepalen of een zwangerschapstest te verrichten. Het normale klinisch beloop kan worden afgewacht. Het is raadzaam patiënten daarover te informeren.
Hormonale methoden zijn in Nederland de meest gebruikte vorm van anticonceptie. De combinatiepreparaten van oestrogeen en progestageen worden het meest gebruikt, de alleen progestageen bevattende anticonceptiva worden minder vaak toegepast. De anticonceptieve werking wordt vooral aan het progestageen toegeschreven, terwijl het oestrogeen een stabiliserend effect op het endometrium heeft. Tevens worden op het niveau van de hypofyse de FSH- (voornamelijk via oestrogeen) en LH-secreties (via progestageen) geremd. Daarnaast wordt de frequentie van de GnRH pulsgenerator in de hypothalamus door progestageen verlaagd. Onregelmatig bloedverlies is een regelmatig voorkomend probleem bij het gebruik van hormonale anticonceptiva. Het is de meest voorkomende reden voor het stoppen van de hormonale anticonceptie (1,2).
De eerste keus bij het voorschrijven van de oac-pil is een éénfase, sub 50, tweedegeneratiepil. Deze preparaten bevatten ethinyloestradiol in combinatie met levonorgestrel, norethisteron of lynestrenol. De driefasepillen van dezelfde generatie zijn even betrouwbaar, maar het gebruik en het verschuiven van de stopweek zijn moeilijker uit te leggen en dit kan leiden tot meer fouten. Daarnaast blijft de vrouw met halve strips zitten die niet meer bruikbaar zijn. Bij enkele anti-epileptica en rifampicine is de oac-pil verminderd betrouwbaar en wordt een oac-pil aangeraden met 50 microgram ethinyloestradiol. De sub 30 pillen hebben geen klinisch relevante voordelen boven de sub 50 pillen. Wel bestaat er mogelijk meer kans op doorbraakbloedingen. Bij de derde generatiepillen is gebleken dat het risico op veneuze trombo-embolische processen tweemaal zo groot is als bij tweede generatiepillen (1).
De menstruele cyclus is een samenspel tussen hormonen die worden geproduceerd door de hypothalamus, hypofyse en het ovarium. De gereguleerde pulsatiele afgifte van GnRH uit de hypothalamus zet de hypofyse aan tot het maken van FSH en LH, die op hun beurt de ovaria weer aanzetten tot het produceren van oestrogenen en progestagenen. Door positieve en negatieve terugkoppelingssystemen ontstaat in een normale cyclus hierdoor ovulatie en menstruatie.
Het intra-uteriene systeem Mirena® geeft dagelijks gedurende tenminste 5 jaar circa 20 μg levonorgestrel af. Een klein gedeelte hiervan komt in de circulatie terecht. Deze hoeveelheid is slechts een fractie van de hoeveelheid die wordt gevonden bij het slikken van een levonorgestrel bevattend combinatiepreparaat. Door de lokale intra-uteriene afgifte van het levonorgestrel wordt de cervix ondoorgankelijk voor spermacellen.
Een cervicitis is een ontsteking van de cervix uteri, die alleen wordt opgemerkt bij aanwezigheid van een of meer symptomen, zoals pus uitvloed of bloedverlies.
Mastopathie wordt gekenmerkt door gevoeligheid van een of beide mammae. Een gevoeligheid waarvoor bij lichamelijk en aanvullend beeldvormend onderzoek, zoals mammografie en echografie, geen afwijking kan worden aangetoond. Artsen vragen regelmatig een mammografie aan voor patiënten met pijnklachten van de mammae. De waarde van het integrale gebruik van mammografie en echografie is door van Duijm bij 987 vrouwen met pijnklachten van de mammae zonder aanwezigheid van een palpabele afwijking onderzocht (1). Van de onderzochte groep was 84 procent verwezen door de huisarts en 16 procent door de medisch specialist. Het radiologisch onderzoek toonde in 88% van de gevallen geen afwijkingen en bij 7,6% een benigne laesie ter plaatse van de pijn. Bij 0,3% werd op de pijnlijke plek bij het radiologisch onderzoek een maligniteit vastgesteld.
Het korte antwoord is een voorzichtig ‘ja’. Het is echter belangrijk onderscheid te maken tussen zogenaamde ‘huildagen’ van de kraamvrouw die samenhangen met vermoeidheid en een ‘echte’ depressie.
Veel vrouwen worden vanaf kort na de menarche behandeld met een combinatie van oestrogenen en progestativa, in de vorm van orale anticonceptiva. Van deze middelen staat vast dat zij na het stoppen geen negatieve invloed hebben op de cyclus en op de latere vruchtbaarheid.
Tot de typische overgangsklachten behoren opvliegers, transpireren en menometrorragieën. Opvliegers – flushes – zijn het meest kenmerkende verschijnsel. Ongeveer 50 tot 80% van de vrouwen in de overgang heeft er last van, waarvan naar schatting 5 tot 10% in ernstige mate.
Vaginale afscheiding is een frequente reden voor contact met de huisarts. Patiëntes komen omdat ze een verandering hebben bemerkt in de hoeveelheid, de kleur of de geur van de afscheiding of omdat ze last hebben van jeuk, irritatie of branderigheid. Meestal zijn het jonge, seksueel actieve vrouwen die zich melden met deze klachten. ‘Veel’ of ‘overmatige’ fluor zijn subjectieve begrippen: het kan betekenen dat de vrouw in kwestie een verandering heeft bemerkt in haar normale patroon, maar ook dat ze zich afvraagt of haar fluor patroon wel normaal is.
Het vermoeden dat er een interactie zou bestaan tussen anti-epileptica en de anticonceptiepil ontstond toen in de anticonceptiepil de dosis estradiol omlaag werd gebracht van 100 μg naar 50 μg. Er werd een hogere incidentie van doorbraakbloedingen en ongewenste zwangerschappen gevonden bij vrouwen met epilepsie.
In Nederland groeit, net als in de rest van de wereld, het aantal mensen met overgewicht en obesitas gestaag. Volgens de Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) is er bij volwassenen sprake van overgewicht als de queteletindex, het lichaamsgewicht (in kg) gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte (in m), zich tussen de 25 en 30 bevindt. Er wordt van ernstig overgewicht, obesitas, gesproken als deze waarde de 30 overschrijdt. Ongeveer 1 op de 10 vrouwen is momenteel obees. Dit getal zal naar verwachting stijgen, temeer omdat 1 op de 7 meisjes in Nederland op dit moment ook al te zwaar is (1).
Het effect van orale ijzertherapie in de zwangerschap is in 2006 op uitstekende, maar zeer uitgebreide, wijze beschreven in een Cochrane-review van de hand van Pena-Rosas en Viteri (1). Daarnaast heeft het National Institute for Clinical Excellence (NICE) in 2003 enkele concrete aanbevelingen gedaan (2).
Asymptomatische bacteriurie bestaat als er ten minste105 kolonievormende bacteriën per ml verse urine aanwezig zijn zonder klinische symptomen. Asymptomatische bacteriurie komt bij circa 5% van de vrouwen in de vruchtbare levensfase voor. Dit percentage is gelijk voor zwangeren en niet-zwangeren (1). Het voorkomen van al dan niet symptomatische urineweginfecties is sterk gerelateerd aan de sociaal economische status van de (zwangere) vrouw. Hoe lager de sociaal economische status, hoe vaker (gecompliceerde) urineweginfecties voorkomen (2,3). De klassieke symptomen van een urineweginfectie zijn: pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie en loze aandrang. Deze symptomen kunnen bij zwangeren ontbreken. Buikpijn en klachten van een harde buik kunnen bij hen meer op de voorgrond staan.
Metaaldetectiepoorten wekken bij het passeren ervan een pulserend magnetisch veld op. Op het moment van het doorkruisen van dit veld door een ijzerachtig voorwerp, dat zich bevindt in of op de persoon, ontstaan in dat voorwerp kleine wervelstroompjes die door een ontvanger in het poortje worden vertaald en zodoende kunnen worden herkend door de operator. Dergelijke poortjes bevinden zich ook bij banken en winkels.
Na de bevalling moet de secretie van melk op gang komen (lactogenese) en de secretie en excretie van melk gehandhaafd blijven (galactopoëse). Hierbij spelen de hormonen prolactine (hypofysevoorkwab) en oxytocine (hypofyseachterkwab) een rol. Het prolactine stimuleert de melkproductie en het oxytocine stimuleert de contractie van de myo-epitheliale cellen rondom de alveoli en de ductuli in de mammae waardoor de melk naar buiten komt: de toeschietreflex. Door het zuigen aan de tepel (zoogstimulus) wordt zowel de productie van prolactine als van oxytocine gestimuleerd. De toeschietreflex kan psychogeen worden beïnvloed. Hierdoor kan al melk worden uitgescheiden bij het zien van het kind. Omgekeerd kunnen angst, pijn of stress de lactatie juist remmen (1).
Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker heeft als doel de incidentie van baarmoederhalskanker terug te dringen door middel van het maken van uitstrijkjes.
Fluxus post partum, of haemorrhagia post partum (HPP), is een relatief vaak voorkomende (3-5%) complicatie van de baring, die wordt gekenmerkt door overmatig bloedverlies (> 1000 ml) uit laesies van het baringskanaal of uit het placentabed. In het laatste geval is het excessieve bloedverlies meestal het gevolg van onvoldoende contractiliteit van de baarmoeder. Men spreekt dan van uterusatonie.
Zwangerschap en baring zijn geen ziekten, maar kunnen de gezondheid wel beïnvloeden. Begeleiding van moeder en kind in het puerperium is dus belangrijk. Gezondheidsvoorlichting en begeleiding, alsmede het opsporen van problemen bij moeder en kind zijn primaire taken. Daarnaast is het van belang om een beleid te formuleren voor een eventuele volgende zwangerschap en bevalling.
Cyclusstoornissen komen voor bij ongeveer 10% van de vrouwen in de fertiele levensfase. Bij 2,5% leidt dit zelfs tot een ijzergebreksanemie (1). In geval van langdurige menstruaties (langer dan 7 dagen), waarbij er (nog) sprake is van een herkenbare cyclus, spreekt men van menorragie. Hormonale veranderingen en/of intracavitaire afwijkingen kunnen ten grondslag liggen aan de klacht ‘hevige menstruatie’.
Hypermenorroe tijdens de stopweek van de pil is een opmerkelijk verschijnsel, omdat de hoeveelheid menstrum tijdens pilgebruik juist afneemt. Bij dit verschijnsel wordt daarom in eerste instantie gynaecologische evaluatie geadviseerd.
Deze vraag is tweeledig: ten eerste de vraag of er direct na insertie een echo moet worden gemaakt en ten tweede de vraag of er bij controle na de eerstvolgende menstruatie een echo moet worden gemaakt.
Het hormoon afgevende intra-uteriene systeem Mirena® is werkzaam door de continue release van het hormoon levonorgestrel vanuit de cilinder op de verticale stam van het IUD. Hierdoor ontstaat atrofie van het endometrium en wordt de cervix ondoorgankelijk voor spermacellen. Dit betekent dat het voor de werking van het systeem niet uitmaakt waar in de uterus dit systeem zich bevindt.
Bij de borstvoedende vrouw wordt continu melk uitgescheiden in het alveolaire lumen van de borstklier. De melk wordt daar opgeslagen tot een prikkel volgt tot verwijderen van de melk. Aanmaak en afgifte worden geregeld door vraag en aanbod: hoe meer melk uit de borst wordt onttrokken, des te meer wordt er aangemaakt.
Recente gegevens over risico’s verbonden aan hormoontoediening aan vrouwen rondom de fysiologische menopauze hebben geen betrekking op patiënten met een prematuur ovarieel falen (1).
De vraag of hormoontherapie bij overgangsklachten wel veilig is, en zo ja, na hoeveel tijd de behandeling moet worden gestopt, is zeer actueel. Na de publicatie van enkele gerandomiseerde trials is meer duidelijkheid ontstaan voor potentiële risico’s van hormoontherapie (1). Duidelijk is geworden dat eventuele risico’s kunnen verschillen per type hormoonbehandeling en bovendien gerelateerd kunnen zijn aan de behandelduur (1). Door extrapoleren van onderzoeksresultaten naar andere populaties of andere hormoonbehandelingen kunnen ernstige misverstanden worden veroorzaakt.
In de postmenopauze is het slijmvlies van vulva, vagina en uterus hypo-oestrogeen. Hierdoor zijn deze slijmvliezen voor een groot gedeelte hun natuurlijke afweermechanismen kwijtgeraakt en daardoor wellicht iets gevoeliger voor geïrriteerde reacties op prikkels, zo ook bacteriën.
Kwalitatief goede gegevens, uit gerandomiseerd onderzoek, over het gebruik van hormonen als preventie of bij de behandeling van postpartumdepressie (PPD) zijn nauwelijks voorhanden. Postpartum toedienen van een langwerkend progestativum als anticonceptiemiddel verhoogde het risico op PPD in een studie met 180 vrouwen (1). Vrouwen met ernstige en persisterende PPD (n=36), die transdermaal oestradiol kregen toegediend, lieten een sterkere verbetering zien van hun depressieve symptomen, in vergelijking tot de placebogroep (n=28) (2).
Het spiraaltje, ofwel intra-uterine device (IUD), wordt in Nederland steeds vaker gebruikt. Juist onder nullipara jonge vrouwen (met toekomstige kinderwens) stijgt het gebruik (1).
Bij een prolaps liggen de structuren van het kleine bekken lager dan normaal. Zowel schade aan de bekkenbodemspieren als aan de innerverende zenuwen kan ertoe leiden dat de stevigheid van de bekkenbodem afneemt en de steunfunctie voor de bovenliggende organen tekort gaat schieten.
Het is niet bekend hoeveel vrouwen naar de huisarts gaan omdat zij een probleem hebben met de grootte van haar labia minora. Toch zou haast van een ‘trend’ gesproken kunnen worden, gezien de enorme belangstelling van de populaire meisjes- en vrouwenbladen in de ‘te grote labia’ op dit moment. Bijna iedere week wordt in de vragenrubriek door een lezeres een vraag over dit onderwerp gesteld. Ook vertellen (jonge) vrouwen over hun klachten, hun ervaringen met artsen en de uiteindelijke chirurgische oplossing.
In de literatuur is geen bewijs te vinden dat vroege mobilisatie na een partus het ontstaan van een prolapsus uteri bevordert. In het verleden werden kraamvrouwen wel lange tijd geïmmobiliseerd om een verzakking te voorkomen, maar dit beleid werd verlaten in verband met het (bewezen) verhoogde risico op trombose door de immobilisatie.
Een vroegtijdige menopauze kan een grote variëteit aan problemen met zich meebrengen (1, 2, 3). Het op jonge leeftijd geconfronteerd worden met uitval van de ovariële functie leidt tot grotere gezondheidsrisico's, waaronder osteoporotische fracturen, coronaire hartziekten en mogelijk ook cognitieve veranderingen. Bovendien spelen bij deze vrouwen ook de climacteriële symptomen en klachten als opvliegers, transpiratie-aanvallen, urogenitale problemen en de vele atypische klachten waaronder slaapstoornissen, moeheid en stemmingswisselingen, een rol. Naarmate de menopauze vroeger intreedt, kan ook onvervulde kinderwens een factor zijn die, tezamen met de eerder genoemde problemen, ernstig kan interfereren met kwaliteit van leven.
De menstruele cyclus is een samenspel tussen hormonen die worden geproduceerd door de hypothalamus, hypofyse en het ovarium. De gereguleerde gepulseerde afgifte van gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) uit de hypothalamus zet de hypofyse aan tot het maken van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH), die op hun beurt de ovaria weer aanzetten tot het produceren van oestrogenen en progestagenen. Door positieve en negatieve terugkoppelingssystemen ontstaat in een normale cyclus hierdoor ovulatie en menstruatie.
Eind jaren 70 werd in een aantal berichten in de pers de aandacht gevestigd op de mogelijke schadelijke effecten op een zwangerschap van het werken aan een beeldscherm. Aanleiding hiervoor was het voorkomen van kleine ‘clusters met ongunstige zwangerschapsuitkomsten’ in Noord-Amerika en Canada.
Want het risico op mammacarcinoom ten gevolge van (langdurig) continue behandeling met oestrogeen is niet gelijk aan het risico van (langdurig) continue behandeling met een combinatie van oestrogeen en progestageen. Bovendien is osteoporosepreventie niet hetzelfde als behandeling van osteoporose.
Het opsporen van personen met een toegenomen fractuurrisico, de zogenaamde ’case finding’, is omstreden. De Gezondheidsraad pleit voor ‘case finding’ op basis van risicofactoren, terwijl het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) case finding afwijst (1, 2).
Het is al jaren bekend dat het innemen van foliumzuur in de periode rond de conceptie de kans op het krijgen van een kind met een neurale buisdefect vermindert. In 1993 zijn aanbevelingen van de Geneeskundige Hoofdinspectie en de Gezondheidsraad verschenen. Vrouwen die een zwangerschap plannen wordt geadviseerd 0,5 mg foliumzuur per dag in te nemen vanaf 4 weken voor de conceptie tot en met 8 weken na de conceptie.
Angst is een in principe normaal verschijnsel als reactie bij een heftige emotie, angstwekkende situatie of gebeurtenis. Het kan gepaard gaan met lichamelijke verschijnselen, zoals verhoogde hartslag, versnelde ademhaling en verhoogde spierspanning, hetgeen nuttig is om bijvoorbeeld de angstwekkende situatie te ontvluchten. Er wordt gesproken van pathologische angst wanneer de angstreactie ontstaat in een niet-bedreigende situatie, of extreem heftig is en niet passend.
Gebruik van orale anticoagulantia is in de zwangerschap niet toegestaan in de eerste drie maanden vanwege teratogene risico’s en in de laatste maand vanwege het bloedingsrisico van de naderende partus. In deze fasen van de zwangerschap worden, indien geïndiceerd, altijd heparines toegepast.
Actinomycosis in het bekken is een zeldzame, maar ernstige aandoening, het betreft meestal een descenderende infectie. De correlatie met ‘actinomyces like organisms’ (ALO's) in het uitstrijkje bij asymptomatische patiënten die een spiraal dragen, is onduidelijk.
De werking van hormonale anticonceptiva berust op het negatieve effect, dat de exogeen toegediende geslachtssteroïden hebben op de feedback van het hypothalamehypofysaire systeem. De afgifte van het gonadotrofinereleasing hormoon (GnRh) wordt hierdoor geremd, waardoor de productie van de hypofysaire hormonen, het follikelstimulerend hormoon (FSH) en het luteïniserend hormoon (LH), wordt verminderd. De ovariële cyclus en daarmee de ovulatie worden op die manier verhinderd.
Een uterusextirpatie is een operatieve ingreep die vaak wordt uitgevoerd. Sectio caesarea, cholecystectomie en uterusextirpatie zijn de meest uitgevoerde operaties in de geïndustrialiseerde landen (1).
Onder ‘libido’ verstaan wij de zin in vrijen en het verlangen om seksueel opgewonden te worden. Dat kan spontaan ontstaan, als het ware van binnenuit. Het kan ook worden geactiveerd door fantasie, aanraken, visuele prikkels, een romantische stemming of een diner voor twee bij kaarslicht. Mannen lijken libido vaak meer te ervaren als een ‘drive’, iets van binnenuit, iets dat hen overkomt.
Oestrogenen en progesteron in doseringen zoals toegepast bij hormonale substitutiebehandeling bij postmenopauzale vrouwen, zijn stimulerende hormonen voor de borstklier en voor hormoonafhankelijk mammacarcinoom. Adjuvante en palliatieve endocriene behandeling van mammacarcinoom beoogt vooral vermindering van de beschikbaarheid van deze stimulerende hormonen voor haar receptoren (uitschakeling ovariële functie; aromataseremmers; anti-oestrogenen).
De triple test is een vorm van screening op foetaal Down-syndroom tijdens de zwangerschap. Om goed te begrijpen waar het bij screening om gaat is het belangrijk dit begrip goed en eenvoudig te definiëren: screening is het selecteren uit een totale populatie van een groep met een voldoende hoog risico op een afwijking om diagnostiek te rechtvaardigen. Reeds lang worden alle zwangeren gescreend op Down-syndroom door te letten op de maternale leeftijd: zwangeren van 36 jaar of ouder hebben een voldoende risico om diagnostiek aan te bieden, zwangeren die jonger zijn niet.
Dankzij de ontwikkeling van simpele zwangerschaptesten in het midden van de jaren ’70 kunnen vrouwen in een vroeg stadium zelf vaststellen of ze zwanger zijn. Waar de eerste testen nog gebruik maakten van de hemagglutinatie inhibitie-test, maken moderne testen gebruik van specifieke monoklonale antistoffen gericht tegen respectievelijk de α- en β-keten van hCG. Op hun beurt kunnen die antistoffen binden aan kleurpartikels. Hierdoor kan de test theoretisch op een eenvoudige, snelle en betrouwbare wijze uitgevoerd worden.
Vele genitale Chlamydia-infecties verlopen asymptomatisch. Wel kunnen deze infecties op de lange duur complicaties veroorzaken, zoals buikpijn (chronische Pelvic Inflammatory Disease - PID) of infertiliteit op basis van tuba-afwijkingen als gevolg van een salpingitis.
Pessaria waren vroeger veelal van eboniet. Toen kwam het nogal eens voor dat een pessarium voor meerdere patiënten werd gebruikt. Eboniet pessaria (waartoe ook de Hodge behoorden) werden in die tijd soms (gas)gesteriliseerd. Dit had tot gevolg, dat het materiaal extra snel werd aangetast: het oppervlak werd ruw en vertoonde snel barstjes. Dit leidde weer tot toegenomen irritatie bij het dragen, met decubitus als gevolg. Deze slijtage van materiaal heeft ertoe geleid, dat sterilisatie al geruime tijd niet meer wordt toegepast.
Tijdens een ovulatoire cyclus wordt in de folliculaire fase het endometrium opgebouwd onder invloed van de oestrogenen. Na de eisprong rijpt dit endometrium onder invloed van progestagenen en komt in de secretoire fase.
Een exantheem is een acuut optredende gegeneraliseerde huiduitslag die vaak gepaard gaat met andere ziekteverschijnselen, zoals koorts, slijmvlies- en lymfeklierzwellingen.
H.I.J. Wildschut, P.H. van Gessel, W.I. van der Meijden
Overgangsverschijnselen ontstaan door verminderde vorming van oestrogenen. Het betreft vasomotorische klachten, menstruatiestoornissen en urogenitale atrofie.
Vulvovaginitis kan zowel door infectieuze en niet-infectieuze oorzaken ontstaan. Een aantal infecties is seksueel overdraagbaar: gonorroe, Chlamydia trachomatis, syfilis, herpes-simplex-virus en het humaan papillomavirus. Ook trichomoniasis, schaamluis, hepatitis-B en HIV behoren tot de seksueel overdraagbare aandoeningen. Voor een overzicht van diagnostiek en behandeling wordt verwezen naar de leerboeken en de standaarden van het NHG.
Er is geen omschreven beleid geformuleerd met betrekking tot deze vraag, en dat is misschien ook niet een gemis. De situatie van een vrouw die lijdt (of niet lijdt) aan vaginisme verdient altijd een persoonlijke afweging.
J.J. Drenth, Noord-Nederland Rutgers van de Stichting
In het begin van de periode met zwangerschapswens wordt de kwaliteit van de seks vaak beter. Echter, hoe langer de gehoopte zwangerschap uitblijft, hoe meer kans er is dat de kwaliteit van de seks achteruit gaat. Niet-optimale seks vermindert vervolgens de kans op conceptie. Bij advies over de logistiek van vrijen vanwege kinderwens zijn dus meer thema’s belangrijk dan enkel frequentie en timing. Daarom krijgen ook deze aspecten kort aandacht.
Steeds meer vrouwen hebben tijdens de zwangerschap of in het kraambed klachten van ‘bekkeninstabiliteit’ (1). Als oorzaak wordt een te grote mobiliteit van de gewrichten (in orthopedisch jargon: ‘instabiliteit’) verondersteld. Rondom ontstaanswijze, diagnostiek en behandeling van ‘bekkeninstabiliteit’ bestaan veel onzekerheden.
Diepe veneuze trombose en/of longembolie in de anamnese vormen een contra-indicatie voor het gebruik van hormonale anticonceptiva, die zowel progestagenen als oestrogenen bevatten (1). Bij de uitsluitend progestageen bevattende preparaten, zoals de minipil en de prikpil, wordt een doorgemaakte diepe veneuze trombose en/of longembolie niet als een contra-indicatie beschouwd (2).
Hormonen hebben invloed op de stem. De stem verandert van timbre onder de invloed van androgenen en wordt dieper. Als voorbeeld kan worden gewezen op de stemverandering bij jongens in de puberteit onder invloed van testosteron, het ‘breken van de stem’.
In 2000 is levonorgestrel in Nederland geregistreerd als morning-after middel en op de markt gebracht onder de naam NorLevo®. Door velen, onder andere door het Geneesmiddelenbulletin wordt dit middel inmiddels gezien als het eerste keuze morning-after middel. Dit is gebaseerd op in 1998 in het tijdschrift The Lancet gepubliceerd onderzoek.
Hormonale suppletie therapie (HST) kent als belangrijkste indicatie de behandeling van overgangsklachten (1, 2). Een andere indicatie wordt gevonden in de preventie van osteoporotische fracturen. De preventie van harten vaatziekten als andere indicatie voor hormonale suppletietherapie ligt weliswaar voor de hand, maar er bestaat hierover nog geen communis opinio.
Er bestaat algemeen consensus dat een hoge inname van alcohol door de zwangere (150 gram pure alcohol = 15 glazen wijn per dag) in 30-45% kan leiden tot het ‘Foetaal Alcohol Syndroom’ (FAS). Het syndroom wordt gekenmerkt door pre- en postnatale groeivertraging, mentale retardatie, gedragsstoornissen en een typisch gelaat (microcefalie, epicanthusplooien, hypoplastisch philtrum, een smalle bovenlip en hypoplastische bovenkaken. Ook worden nogal eens congenitale hartafwijkingen en hersenanomalieën gezien.
De perimenopauze is de overgangsfase tussen regulaire premenopauzale menstruaties en de laatste menstruatie, of menopauze. Dit wordt veroorzaakt door een afnemende ovariële functie die vaak in een fluctuerend patroon verloopt
In de literatuur wordt melding gemaakt van een gunstig effect van dydrogesteron en/of pyridoxine (vitamine B 6) bij de preventie en/of behandeling van postpartumdepressie. Het onderzoek op dit gebied is methodologisch van onvoldoende niveau. Waarschijnlijk is de populariteit van deze middelen geheel aan het placebo-effect toe te schrijven. Van pyridoxine is in een meta-analyse enige meerwaarde aangetoond boven placebo bij het premenstrueel syndroom (1). Het gebruik van antidepressiva (SSRI ‘s) was veel effectiever (2) .
Er zijn verschillende neurologische beelden van voorbijgaande aard die, geïsoleerd of als onderdeel van (pre)eclampsie, tijdens de zwangerschap tot expressie kunnen komen. Ook zijn er neurologische aandoeningen waarvan de symptomen tijdens de zwangerschap manifest worden om vervolgens post partum weer te verdwijnen of af te nemen.
Om deze vraag adequaat te beantwoorden, zal eerst worden ingegaan op literatuurgegevens over de fertiliteit van mensen met het syndroom van Down. Vervolgens zal de noodzaak van anticonceptie worden behandeld.
Inleiding van de baring is een steeds veelvuldiger toegepaste handeling op de verloskamers. In sommige ziekenhuizen is de frequentie van inleidingen zelfs opgelopen tot 40%, terwijl verschillende onderzoeken laten zien dat inleiding van de baring op zich (ongeacht de indicatie voor de inleiding) een verhoogd risico op kunstverlossingen met zich meebrengt. Als redenen voor de toenemende frequentie van inleidingen worden beschouwd:
De Griekse gynaecoloog Kypros Nicolaides was een van de eersten die wees op het verband tussen onderhuidse vochtophoping in de nekregio van de foetus en chromosoomafwijkingen (1). Thans wordt door verschillende onderzoekers de nekplooimeting tijdens het eerste trimester van de zwangerschap gepropageerd als kansbepalende screeningstest voor foetale chromosoomafwijkingen, in het bijzonder het Down-syndroom (2, 3). Aan de hand van de dikte van de foetale nekplooi (nuchal translucency) en de leeftijd van de aanstaande moeder kan de individuele kans op een kind met het Down-syndroom worden berekend. Afhankelijk van de uitkomst van de individuele kansbepaling wordt een vlokkentest of vruchtwaterpunctie aangeboden om foetale chromosoomafwijkingen aan te tonen of uit te sluiten.
Borstvoeding leidt tot een relatieve bescherming tegen het ontstaan van zwangerschap als gevolg van de negatieve feedback van hoge prolactinespiegels op de hypothalamo-hypofysaire gonodale as. Deze relatieve bescherming is alleen redelijk tot goed bij toepassing van de lactatie-amenorrhoe-methode (LAM). De lactatie-amenorrhoe-methode is meer dan borstvoeding alleen: voor voldoende hoge en continue prolactinespiegels mag het interval tussen twee voedingen nooit langer dan zes uur zijn en mag geen enkele vorm van bijvoeding worden gegeven. Indien consequent toegepast, leidt de lactatie-amenorrhoe methode in de eerste zes maanden post-partum tot een goede betrouwbaarheid met zwangerschapscijfers rond de 1%.
De diagnose Pap-2 betekent: “ik weet het niet precies, het uitstrijkje is niet helemaal normaal, de afwijkingen zijn te gering om de diagnose cervicale (pre)neoplasie te stellen, maar mogelijk wordt er in het histologisch biopt wel iets gevonden”. Het is een codering waarin tot uitdrukking wordt gebracht dat de situatie tussen vriezen en dooien ligt. In de Verenigde Staten wordt treffend gesproken van Atypical Squamous Cells of Unknown Significance (ASCUS) en/of Atypical Glandular Cells of Unknown Significance (AGUS). In onze Nederlandse KOPAC vallen onder de Pap-2 de codes P2 (reactieve plaveiselepitheelcellen), P3 (reactieve metaplastische cellen) en C3 (reactieve cylinderepitheelcellen). Voor al onze KOPAC-diagnoses gebruiken wij histologische termen. Zo spreken wij van een lichte dysplasie (P4) wanneer wij in het biopt een lichte dysplasie (oftewel CIN I) verwachten, en van een plaveiselcelcarcinoom (P9) wanneer we denken in het biopt een invasief carcinoom met plaveiselceldifferentiatie aan te treffen. Voor dergelijke KOPAC-diagnoses is de histologie de spiegel van de cytologie, de zogenaamde ‘Gouden Standaard’. Echter, voor P2, P3 en C3 bestaat geen histologische spiegeldiagnose: niemand kan vertellen hoe de histologie er uit zal zien.
Naar de verschillende methoden van morning-after-anticonceptie is veel onderzoek gedaan. Bij een onbeschermde coïtus op de meest vruchtbare dag is er een zwangerschapskans van circa 20%. Bij een lichte (2x2) morning-after-pil zou dit 1% zijn.
Het ‘morning-after’-IUD kan worden geplaatst tot en met 5 dagen na de coïtus om nidatie te voorkomen. De nidatie van het pre-embryo vindt immers ongeveer 6 dagen plaats na de conceptie.
Wij nemen aan dat de vragensteller zich bewust is van de kwalijke effecten van roken en graag wil vernemen of de pil (c.q. oestrogenen) daar een extra risico aan toevoegt.
De recente toename van kennis over de genetische achtergronden van kanker heeft veel aandacht gekregen in de media. Hierdoor wenden zich steeds meer personen bij wie kanker in de familie voorkomt tot de huisarts met een vraag over hun eigen risico op kanker, en het risico voor andere familieleden. Ook wordt van de huisarts in toenemende mate verwacht dat hij erfelijke vormen van kanker kan signaleren. Omdat de incidentie van kanker in Nederland hoog is, is het niet altijd eenvoudig om een erfelijke predispositie te herkennen.
De opvlieger (flush, vapeur) en de (nachtelijke) transpiratie-aanval zijn vasomotore verschijnselen, en typisch voor de overgangsjaren. Andere klachten zijn menstruatieproblemen en klachten door urogenitale atrofie. Veelal worden deze typische klachten vergezeld door atypische klachten als: slaapstoornissen, moeheid, prikkelbaarheid, nervositeit, stemmingswisselingen, geheugen- en concentratiestoornissen, libidoverlies, depressiviteit, gewricht- en spierpijnen. Naarmate de vasomotore klachten ernstiger zijn, worden ook vaker atypische klachten ervaren.
Het is weliswaar juist dat door de progestagene effecten van de pil op het endometrium dit in principe ongeschikt wordt gemaakt voor nidatie, maar daarmee staat geenszins vast dat dit ook daadwerkelijk een rol speelt bij het voorkomen van zwangerschap bij pilgebruik. De kans dat zich tijdens pilgebruik een situatie voordoet waarin bevruchting plaatsvindt en gelijktijdig het endometrium door de hormonale effecten van de pil ongeschikt is voor nidatie is vrijwel afwezig. Ovulatie treedt immers alleen op wanneer een ovariële cyclus ontstaat en gonadotropine-afgifte leidt tot follikelgroei en stijgende oestrogeenspiegels gevolgd door een LH-piek. Onder dergelijke omstandigheden zullen ook de hormonale effecten op cervixslijm en endometrium een normaal beloop kennen. Voor inzicht hierin is kennis nodig over de hormonale effecten van de pil op de ovariële cyclus en over de effecten van het pilvrije interval (de stopweek) en het vergeten van pillen.
Door (onder meer virale) factoren die worden overgedragen bij de - niet door een condoom beschermde - coïtus, kunnen rijpings- en groeistoornissen in het overgangsgebied tussen plaveisel- en cylindercelepitheel op de baarmoedermond worden geïnduceerd (1). Deze kunnen het begin vormen van een, naar wordt aangenomen, langzaam (10-15 jaar) verlopend proces van cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN). Lichte graden van CIN, ook dysplasie genoemd, lijken vaak spontaan te verdwijnen (2). De kans op regressie wordt kleiner als de graad van de afwijking ernstiger wordt. In een aantal gevallen zal uiteindelijk de epitheelbegrenzing met het onderliggend stroma worden doorbroken en zal een invasief carcinoom ontstaan.
In een kritische analyse van het complete opsporingssysteem dat moet leiden tot het ontdekken en behandelen van pre-invasieve en vroeg-invasieve lesies van de de cervix, kenschetste Koss (1) het maken en interpreteren van het cytologisch cervixuitstrijkje als de moeilijkste en meest onderschatte component in dit detectiesysteem.
Hoewel geen grootschalige prospectieve onderzoeken zijn uitgevoerd bij asymptomatische vrouwen wordt als zeker aangenomen dat het cytologisch cervixuitstrijkje effectief is als detectietest voor (pre)maligne afwijkingen van het baarmoederhalsepitheel. Het is gebleken dat de incidentie, de morbiditeit en de mortaliteit van het infiltrerend cervixcarcinoom door periodiek screeningsonderzoek van de gehele risico-populatie, kunnen worden verminderd (1, 2, 3). Ook in Nederland is in de afgelopen veertig jaar, mede dankzij cervixscreening, een daling van incidentie en sterfte aan cervixcarcinoom waarneembaar. Gedurende het laatste decennium werd bij ongeveer 700 vrouwen per jaar de diagnose invasief cervixcarcinoom gesteld en jaarlijks overlijden nog ongeveer driehonderd vrouwen aan een plaveiselcel- of cylindercel-epitheelcarcinoom van de cervix uteri. Daarmee is deze doodsoorzaak in Nederland vrij zeldzaam geworden (4).
Het invriezen (cryopreserveren) van semen is laboratorium-technisch gezien een eenvoudige handeling. Emotioneel en ethisch ligt dit onderwerp echter gevoelig. Niet alleen in de maatschappij wordt dit onderwerp lacherig benaderd, ook blijkt binnen de hulpverlening het onderwerp vaak als taboe te worden gezien. De algemene bedoeling van invriezen van semen is de vruchtbaarheid van een man veilig te stellen zodat op een later tijdstip kan worden gekozen (een) zwangerschap(pen) met behulp van het opgeslagen materiaal te realiseren. Het invriezen houdt dus niet in dat dit daadwerkelijk in de toekomst zal worden gebruikt. Vaak betekent het invriezen uitsluitend het open houden van deze keuzemogelijkheid. Er zijn verschillende redenen en situaties waarom cryopreservatie kan worden overwogen.
Bij cosmetische operaties aan de vrouwenborst kunnen twee categorieën worden onderscheiden: borstvergroting en borstverkleining. Beide ingrepen hebben hun consequenties voor de borstvoeding.
In moedermelk kunnen lage concentraties van de door de moeder genuttigde eiwitten worden teruggevonden (1). Reeds vele jaren geleden zijn de eiwitten caseïne en β-lactoglobuline (van koemelk) en andere voedingseiwitten, zoals ovomucoïd en ovo-albumine (van kippenei) in moedermelk geïdentificeerd (2, 3).
Het kortste antwoord op deze vraag is: neen, bewegende onderste extremiteiten bij prenatale echo zijn geen aanwijzing tegen spina bifida. Bewegende beentjes bij prenataal echoscopisch onderzoek zijn zeer wel compatibel met een ernstige spina bifida aperta. Dit is onze regelmatige ervaring bij prenatale echoscopie, en is als dusdanig beschreven in de literatuur (1).
Een oestrogeen-bevattend IUD is niet in de handel en is ook niet in voorbereiding. Er is wel een progestageen bevattend IUD, te weten het levonorgestrelhoudende Mirena®-intra-uteriene systeem. Dit veroorzaakt endometrium-atrofie en geenszins stimulatie van het endometrium. Bij dit progestageenhoudende intra-uteriene systeem is dus eerder sprake van verlaging van het risico op endometriumcarcinoom dan verhoging.
Kort na de introductie van orale anticonceptie werd in 1961 door Jordan in de Lancet melding gemaakt van het optreden van veneuze trombose bij een pilgebruikster (1). Hierop volgden meer meldingen en, in de jaren zestig en zeventig, ook grote vergelijkende studies waaruit bleek dat het hier inderdaad om een bijwerking van de pil ging. Deze onderzoeken toonden aan dat orale anticonceptiva niet alleen de kans op veneuze trombose verhoogden, maar ook op arteriële aandoeningen (2). Recent onderzoek heeft aangetoond dat deze trombotische bijwerkingen van orale anticonceptiva nog steeds bestaan (3).
Van oudsher is de regel dat postmenopauzaal bloedverlies 1 jaar na de menopauze (is laatste menstruatie) reden is voor verdere diagnostiek. Het is van groot belang deze termijn niet strikt te hanteren. Onregelmatig bloedverlies na het 45e jaar kan aanleiding zijn voor verdere diagnostiek.
Roken doet de kans op veneuze trombose niet of nauwelijks toenemen. Wel is roken, zeker in combinatie met orale anticonceptie, een belangrijke risicofactor bij het ontstaan van arteriële cardiovasculaire complicaties (1).
Met depressieve stoornis gerelateerd aan zwangerschap (DSM-IV), bedoelen wij depressieve symptomen, die ontstaan tijdens het begin of het verloop van de graviditeit of kort na de bevalling.
Tot een van de meest voorkomende en ernstige aangeboren afwijkingen behoren de neurale buisdefecten (NBD). Een neuraal buisdefect ontstaat door het niet of niet volledig sluiten van de neurale buis. De incidentie van neurale buisdefecten varieert van 1 tot 32 per 1000 geboortes, per land en ras. In Nederland worden jaarlijks 200 tot 300 kinderen met een neuraal buisdefect geboren.
De cervixuitstrijk geeft na een beoordeling van cytomorfologische kenmerken een uitslag, waarbij wordt aangegeven of er wel of geen afwijking wordt verwacht op grond van de uitstrijk. Bij de verdenking op een afwijking wordt de aard en de ingeschatte ernst van de afwijking in getal en woord aangegeven. In Nederland wordt hierbij de KOPAC-B-classificatie gebruikt.
Het cervixcarcinoom is in Nederland een zeldzame aandoening. Per jaar wordt de diagnose bij ongeveer 700 vrouwen gesteld en overlijden er 200 aan de ziekte. Cervixcarcinoom komt relatief veel voor bij jonge vrouwen. Ruim eenderde van alle nieuwe gevallen komt voor in de leeftijdsgroep van 30 tot 45 jaar. Patiënten met een vroeg stadium (tot en met IIA) van de ziekte worden meestal primair chirurgisch behandeld; bij patiënten met hogere stadia is primaire radiotherapie de behandeling van eerste keus, tegenwoordig meestal gecombineerd met chemotherapie. De vijfjaarsoverleving voor patiënten met een vroeg-stadium cervixcarcinoom is goed: voor stadium IB ongeveer 85% en voor stadium IIA 66%. Voor de hogere stadia zijn de overlevingscijfers uiteraard minder gunstig. Het optreden van een recidief cervixcarcinoom is een lastig klinisch probleem omdat slechts een minderheid van de patiënten met een recidief kan worden genezen. Afhankelijk van het primaire stadium, de eerdere behandeling en de lokalisatie van het recidief varieert de genezingskans van een recidief van 10 tot 23% .
Bij deze vraag dient eerst de vraag te worden beantwoord of er een intacte zwangerschap is geweest. Als er bijvoorbeeld een mola-zwangerschap is geweest, zullen de voorbereidingen voor een curettage anders zijn dan bij een ‘normale’ zwangerschap.
Of een kweek noodzakelijk of zinvol is, hangt af van de casus en benaderingswijze. Formeel zal men een kweek moeten inzetten om te kunnen behandelen. Immers ‘blind’ antibiotica of anderszins behandeling inzetten is theoretisch niet juist.
Diethylstilbestrol (DES) is in Nederland tussen 1947 en 1975 door zowel gynaecologen als huisartsen voorgeschreven aan 220.000 zwangere vrouwen. De indicaties waren vooral habituele abortus en bloedingen in het eerste trimester. DES werd echter ook gegeven aan vrouwen met slechts een of twee spontane abortussen en aan vrouwen met probleemloze zwangerschappen, vanuit het idee dat DES tot de geboorte van grote gezonde baby’s zou leiden.
In het kader van het bevolkingsonderzoek ter preventie van het cervixcarcinoom zijn richtlijnen gedefinieerd. Er wordt van uitgegaan dat doorverwijzing gebeurt conform de NHG-standaard (1).
Een afname van seksueel verlangen kan vele oorzaken hebben, vooral in de relationele en psycho-seksuele sfeer. De enige hormonen die effect hebben op een aantal aspecten van seksueel functioneren zijn androgenen. Androgenen, met name testosteron, hebben vooral effect op de mogelijkheid tot seksuele opwinding (sexual arousability): het vermogen om op seksuele prikkels te reageren en de snelheid waarmee dit plaatsvindt en op een aantal cognitieve aspecten van seksueel functioneren (seksuele fantasieën, nachtelijke seksuele respons). Met andere woorden: androgenen maken het seksuele systeem ontvankelijker voor seksuele prikkels.
Met het Mirena®-IUD (het met levonorgestrel geladen intra-uterine device) is in de afgelopen 20 jaar uitgebreide ervaring opgedaan in onder andere Scandinavië en in Nederland (1).
Afwijkingen aan de tubae vormen, samen met sperma-afwijkingen en ovulatiestoornissen, de belangrijkste verklaring voor het optreden van subfertiliteit. Subfertiliteit wordt gedefinieerd als het uitblijven van zwangerschap na tenminste een jaar onbeschermde coïtus. In Nederland wordt het percentage paren dat lijdt aan subfertiliteit geschat tussen 12% en 17%, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw (1).
Het gebruik van acetylsalicyl remt de trombocytenaggregatie en verlengt daardoor de bloedingstijd. Als pijnstiller is het daarom niet het middel van de eerste keuze, maar bij de secundaire preventie na een TIA of myocardinfarct heeft het middel een belangrijke plaats.
Bij de beoordeling van het IUD (intra-uterine device) als anticonceptiemethode is de kans op uitdrijving van belang, alsmede factoren die het zwangerschapscijfer beïnvloeden (1).
Veel zwangere vrouwen vragen zich af of ze zich tijdens een zwangerschap beperkingen moeten opleggen, van welke aard dan ook. Een deel van die vragen heeft betrekking op het verrichten van zwaar lichamelijke arbeid en sporten. De vragen worden soms ingegeven met het oog op de ontwikkeling van het ongeboren kind en met betrekking tot gezondheidsrisico’s voor de aanstaande moeder.
Dit is een veel voorkomend probleem. De atrofie van de tractus genitalis die ontstaat na de menopauze zorgt voor een veranderende samenstelling van de vaginale flora bij oudere vrouwen. Vooral de lactobacillen die noodzakelijk zijn voor handhaving van het bacteriële evenwicht worden minder gevonden.
Bij de vlokkentest wordt materiaal afgenomen van de ontwikkelende placenta teneinde onder andere het chromosoompatroon van de foetus vast te kunnen stellen. Het afnemen van placentamateriaal (transcervicaal, dan wel transabdominaal) gebeurt bij een zwangerschapsduur van 10-13 weken, onder echoscopische controle. De methode is gebaseerd op de aanname dat het weefsel in de placenta genetisch representatief is voor de foetus.
Het is niet zinvol een aanvullend vaginaal toucher te doen als een vrouw komt voor een baarmoedermonduitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderszoek. Tegenwoordig wordt een groot deel van de bevolkingsonderzoekuitstrijkjes door doktersassistenten gemaakt die vanzelfsprekend daarbij nooit een vaginaal toucher doen.
Er zijn vele analyses over de relatie tussen oestrogeen/hormonale substitutietherapie en de ontwikkeling van borstkanker. De meeste gegevens komen van observationele studies, en hoewel er interventiestudies zijn gestart, zijn er nog geen uitkomsten van bekend.
De vraag sluit aan bij de resultaten van een grootschalig onderzoek naar de relatie tussen gebruik van hormonale suppletie en de kans op borstkanker dat in 1997 door de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer onder leiding van prof. V. Beral in de Lancet werd gepubliceerd (1, 2). Het betrof een meta-analyse op de oorspronkelijke gegevens van vrijwel alle epidemiologische onderzoeken die tot dan toe waren uitgevoerd. De twee belangrijkste bevindingen waren: een 35% verhoogd risico op borstkanker voor vrouwen die 5 jaar of langer oestrogeensuppletie gebruiken; een afnemend risico na het stoppen van de hormoonsuppletie. Hoewel een causale relatie niet kan worden vastgesteld op grond van deze observationele studies, is deze - onder meer op grond van de duur-respons relatie (hoe langer het gebruik, hoe hoger het risico) - wel plausibel (3).
De menopauzeleeftijd is in Nederland gemiddeld 51,5 jaar, met een spreiding van 46 tot 56 jaar. Een vrouw kan theoretisch tot de menopauze zwanger worden. De kans dat dit gebeurt neemt weliswaar af, maar een betrouwbare vorm van anticonceptie is gewenst tot men zeker weet dat de vrouw postmenopauzaal is.
Alvorens over te gaan tot het inbrengen van een intra-uteriene spiraal dient in de anamnese aandacht te worden besteed aan actuele of recent doorgemaakte infecties in het kleine bekken. In de risicogroepen voor het krijgen van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA), te weten vrouwen jonger dan 25 jaar met wisselende seksuele contacten of met partners met wisselende seksuele contacten, dient een Chlamydia- of gonokokkeninfectie te worden uitgesloten alvorens wordt overgegaan tot het inbrengen van een IUD.
Endometriose is een veel voorkomende afwijking, vooral bij vrouwen in de fertiele levensperiode. Gelukkig gaat endometriose lang niet altijd gepaard met klachten. Indien deze wel aanwezig zijn, zijn ze vaak moeilijk blijvend te behandelen. De meest voorkomende klachten zijn: buikpijn (chronisch, periodiek en acuut), infertiliteit en dyspareunie. Overige klachten die wijzen op endometriose elders in het lichaam zijn zeer zeldzaam (cyclische hematurie, melaena).
Klinische effecten van verhoogde blootstelling aan lood zijn reeds lang bekend: anemie, perifere (motorische) neuropathie, nierfunctiestoornissen met als bekendste gevolg loodjicht en - bij zeer hoge lood-in-bloedconcentraties - encefalopathie en loodkoliek. Er is, bij chronische blootstelling van volwassenen, een relatief grote correlatie tussen de loodconcentratie in bloed (PbB) en de symptomen (1).
HELLP (hemolysis elevated liver-enzymes low-platelet-count syndrome) is een acroniem, voor de eerste maal gepubliceerd in 1982 door Weinstein (1), waarbij een syndroom in de zwangerschap wordt beschreven bestaande uit hemolyse, verhoogde concentratie van leverenzymen in het bloed en trombocytopenie. Hoewel de oorzaak van dit syndroom, evenals dat van preëclampsie, nog volstrekt onbekend is, zijn de belangrijkste onderliggende pathofysiologische fenomenen micro-angiopathische hemolytische anemie en lokale trombocytenaggregatie.
In de praktijk van alledag spreekt men van fluor, wanneer een vrouw hinder daarvan ondervindt. Dit houdt dus in dat fluor vaginalis een subjectieve klacht is. Indien een vrouw hierover klaagt, kan dit zijn omdat de hoeveelheid van de vaginale afscheiding te veel is of omdat ze, tezamen met het optreden van de fluor vaginalis, klachten heeft van jeuk, een branderig gevoel of onprettige gevoelens bij seksuele gemeenschap.
Actuelere benamingen en indelingen voor deze vormen voor geassisteerde procreatie zijn zelfinseminatie met ’eigen’ semen (ZIE), kunstmatige inseminatie met ’eigen’ semen (KIE), intra-uteriene inseminatie met ’eigen’ semen (IUI) en kunstmatige inseminatie met donorsemen (KID). Deze benamingen zullen in het vervolg van de beantwoording van deze vraag worden gehanteerd.
Gonadotropin-releasing-hormone-analogen, zoals Decapeptyl®, Zoladex®, en Lucrin® zijn het meest effectief om een amenorroe te bewerkstelligen. De kans op een bloeding is minimaal. Menstruaties of onttrekkingsbloedingen zijn uitgesloten.
Veel vrouwen gebruiken de pil, en antibiotica worden relatief vaak voorgeschreven in de dagelijkse praktijk. De combinatie zal vaak voorkomen. De vraag of er een interactie bestaat tussen orale anticonceptiva en antibiotica is vooral het gevolg van een aantal case-reports in de literatuur over zwangerschappen bij pilgebruik en gelijktijdig gebruik van antibiotica. Ook bij de Stichting Lareb is een enkele maal melding gedaan van zwangerschap bij pilgebruik in combinatie met antibiotica. Gezien het frequente gebruik van beide groepen geneesmiddelen is het niet mogelijk op grond van deze meldingen conclusies te trekken over de incidentie daarvan. Prospectief onderzoek is niet beschikbaar en retrospectieve onderzoeken komen niet tot eenduidige conclusies.
In het meest recente malariaprofylaxebulletin van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR, Postbus 1008, 1000 BA Amsterdam, tel. 020-6201829) van 1997 wordt aanbevolen bij zwangere vrouwen die malariarisico gaan lopen proguanil (Paludrine®) of de combinatie proguanil en chloroquine (Nivaquine®) voor te schrijven.
De Mirena® is een intra-uterien hormoonafgevend systeem, dat werd ontwikkeld door Luukkainen in Finland. Het bestaat uit een frame, afgeleid van het koperhoudend IUD Nova-T, waarbij het koper op de verticale stam is vervangen door een huls met een semi-permeabel membraan, waardoor dagelijks circa 20 g levonorgestrel (LNG) in de uterus wordt afgegeven. De afgifte van het levonorgestrel veroorzaakt atrofie van het endometrium. Bovendien wordt het transport van spermatozoën onder invloed van het progestageen afgeremd, mede ook door veranderingen van het cervixslijm.
Het is moeilijk deze vraag goed te beantwoorden. Daarvoor zijn er te weinig goede onderzoeksresultaten voorhanden. Er zijn nog veel niet opgeloste fundamentele problemen. In de literatuur is er bijvoorbeeld geen overeenstemming over, laat staan een definitie van, wat onder ‘seksueel verlangen’ wordt verstaan. Ook is men het er niet over eens hoe seksueel verlangen wordt gegenereerd.
Het PVC-speelgoed en de bijtringen die enige tijd geleden uit de handel zijn genomen, waren gemaakt van zacht PVC. Om PVC zacht te maken worden weekmakers gebruikt, zogenaamde ftalaten. Deze ftalaten zijn mogelijk kankerverwekkend, en ze hebben een anti-oestrogene werking. Doordat baby's op het speelgoed bijten en sabbelen, kunnen deze ftalaten vrijkomen en hierdoor zouden de baby's onaanvaardbaar hoge doses kunnen binnenkrijgen. Op aandringen van Greenpeace werd dit speelgoed daarom uit de handel genomen.
Deze vraag is op twee manieren te beantwoorden. Ten eerste kan men de biologische voorwaarden beschrijven die aanwezig moeten zijn wil een vrouw overgangsklachten krijgen.
Spotting tijdens gebruik van de anticonceptiepil komt regelmatig voor en is voor veel vrouwen een reden hun huisarts te raadplegen. Zij vinden het onregelmatige en onvoorspelbare bloedverlies vervelend, maar maken zich ook zorgen over de betrouwbaarheid van de pil. De huisarts kan door een aantal gerichte vragen te stellen vrij snel bepalen of er inderdaad sprake is van een onveilige situatie of dat er een andere oorzaak voor het bloedverlies is.
Borstzelfonderzoek is de benaming voor een systematische inspectie en betasting van de borsten, door de vrouw zelf, volgens een bepaald protocol. Deze methode wordt gepropageerd als vroegopsporingsmethode op borstkanker, als vorm van primaire preventie. Zowel het Koningin Wilhelmina Fonds als het Centrum voor Vrouwengezondheidszorg Aletta hebben een heldere voorlichtingsbrochure met instructies uitgebracht die ook op Internet is in te zien.
In 1989 schreef Marquart dat "er geen sterke aanwijzingen zijn voor het in verhoogde mate optreden van reproductiestoornissen bij kapsters" (1). Er is hiernaar zeer beperkt onderzoek gedaan en de gepubliceerde resultaten zijn tegenstrijdig. Niet voor alle stoffen is voldoende toxicologische kennis voorhanden om een kwantitatieve risico-evaluatie te maken. Over opname van de stoffen waaraan bij kapsters inhalatoire blootstelling plaatsvindt was wel een en ander bekend. Van de bereikte blootstellingsniveaus waren geen effecten op de reproductie en/of het nageslacht bekend.
Het maken van een cervixuitstrijk in het kader van een bevolkingsonderzoek is een screeningstest op de aanwezigheid van cervixcarcinoom of een verhoogde kans op het ontstaan ervan. Omstandigheden die tot een fout-positieve of fout-negatieve uitslag kunnen leiden, moeten dus zoveel mogelijk worden vermeden.
Door het verwijderen van de baarmoeder langs abdominale weg ontstaan twee operatiewonden, namelijk ter hoogte van de buikwand en de vaginatop. Intra-abdominaal zijn diverse structuren gekliefd en omstoken, zoals van de ronde banden, de adnexstompen, de uteriene vaten, de sacro-uteriene banden en het paracervicale steunweefsel. Bij een supravaginale uterusextirpatie blijft de cervix behouden en wordt de cervix van bovenaf gesloten.
Het voorkomen van aangeboren misvormingen van de uterus wordt in de literatuur zeer verschillend opgegeven. De frequentie is mede afhankelijk van de wijze waarop de diagnose wordt gesteld en van de belangstelling die de onderzoeker voor dit onderwerp heeft. De opgegeven frequentie varieert van 0,1% tot 10%. Aangezien aangeboren afwijkingen van de uterus vaak symptoomloos blijven zal de frequentie wel iets hoger zijn dan de 0,1%; anderzijds ook zeker niet hoger dan 10%, aangezien de auteurs die deze hoge frequentie vonden in hun publicaties niet in alle gevallen een diagnostisch bewijs leverden.
Vrouwelijke geslachtshormonen spelen een rol bij het ontstaan en de groei van mammacarcinoom. In tegenstelling tot vroegere gegevens blijken ook progestativa, evenals oestrogenen, in fysiologische doseringen tot proliferatie van mamma(tumor)weefsel te kunnen leiden (1).
Populatiegebaseerde epidemiologische studies tonen een toename van het borstkankerrisico van 3,1% per jaar bij gebruik van oestrogeensubstitutietherapie. Wanneer oestrogeen slechts in een dosis van 0,625 mg wordt gebruikt, wordt geschat dat deze toename minder dan 2% per jaar is. Bijna alle studies over de toename van mammacarcinoomrisico hebben gekeken naar oestrogenen en niet naar de combinatie hormonale vervangingstherapie.
Bij de aanwezigheid van een uterus moet ‘hormonal replacement therapy’ (HRT) door middel van oestrogenen altijd worden gecombineerd met progesteron (Progestan®, Progestine®) of een progestativum (synthetisch preparaat met progesteron-achtige werking, in de meeste preparaten toegepast). De toevoeging van het progesteron of het progestativum kan door middel van een cyclische of continue toediening. De reden voor de toevoeging van progesteron of een progestativum is het voorkómen van hyperplasie en daardoor de bescherming tegen eventueel op den duur optredende kwaadaardige ontwikkeling van het endometrium.
Vaginaal bloedverlies bij een perimenopauzale vrouw kan op meerdere wijzen goed worden behandeld. Behalve een kuur met een progestativum is een kuur met 4 dd een sub-50 pil gedurende 5 dagen ook effectief gebleken en verheven tot NHG-standaard.
Bij minder dan de helft van de Chlamydia-infecties ontstaan er klachten. Het bestaan van klachten bij vrouwelijke patiënten met een bewezen Chlamydia-infectie is onderzocht door Weström (1) en Van der Schoot (2). Bruens onderzocht die klachten bij 100 achtereenvolgende patiënten met een bewezen Chlamydia-infectie op de polikliniek gynaecologie van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam (3) (zie tabel).
In een epidemiologisch onderzoek in 1979 (1) vonden wij dat vrouwen die een anticonceptiepil gebruiken wel degelijk last kunnen hebben van premenstruele spanningen. De symptomen depressie, hoofdpijn, pijnlijke borsten en gewichtstoename gedurende 7 tot 14 dagen voor de menstruatie waren echter minder uitgesproken bij de pilgebruiksters dan bij een groep die geen pil of een IUD gebruikten.
Een strikte noodzaak tot specialistische nacontrole is niet aanwezig. Als er geen klachten zijn, en zich een normale cyclus hersteld heeft en er bij vertrek uit het ziekenhuis goede voorlichting en instructies zijn gegeven, voegt het controlebezoek medisch weinig toe.
De aanwezigheid van foetale activiteit wordt al in de Bijbel genoemd waar duidelijk wordt dat Rebecca zwanger is: ‘En de kinderen stieten in haar binnenste tegen elkander’ (Genesis 25:22). Pas in de eerste helft van de twintigste eeuw werden bewegingen van de humane foetussen beschreven door verschillende onderzoekers. Toen werden deze bewegingen echter niet als ‘spontaan’ geduid, maar als ‘reflexmatig’.
Bekkeninstabiliteit is een relatief jonge diagnose. Reeds lang is het ziektebeeld symfysiolyse bekend hierbij wijkt tijdens de zwangerschap de symfyse op meer dan natuurlijke wijze. Een diagnose wordt als regel gesteld door middel van een röntgenopname (ooievaarsopname), waarbij patiënte op één been moet staan, wisselend links en rechts. Hierbij is dan een verschuiving van de twee symfysehelften zichtbaar.
Voor het begeleiden van een normale, ‘fysiologische’ bevalling zijn in principe weinig medicamenten nodig. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een uitgave praktijkvoering: ‘De uitrusting van de huisarts’ met een onderdeel waarin omschreven staat wat er in een verlostas zou moeten zitten. De Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (NOV) heeft hiervoor (nog) geen richtlijnen.
De discussie over het al dan niet actief leiden van het derde tijdperk is nog niet gesloten. Er zijn inmiddels al wel studies verschenen over dit onderwerp. In 1988 verscheen een overview waarin 9 studies werden geanalyseerd (1).
Haarverven bevatten verschillende chemische stoffen, waaronder pigmenten en oplosmiddelen. In haarbleekmiddelen komt waterstofperoxide voor. Sommige haarverven kunnen loodacetaat bevatten. Bij gebruik volgens voorschrift is de blootstelling aan lood zo laag (ongeveer 0,5% van de dagelijkse inname via voeding of lucht) dat schadelijke effecten op de ontwikkeling van de ongeborene niet te verwachten zijn (1).
In talrijke epidemiologische onderzoeken is aangetoond dat genitale neoplasie wordt veroorzaakt door een seksueel overdraagbaar carcinogeen. Aanvankelijk dacht men aan het herpes-virus, thans wijst alles in de richting van het humaan papilloma-virus (HPV).
In een uitstrijkje wordt de cytoloog niet alleen geconfronteerd met de goedaardige en kwaadaardige epitheelcellen die door de huisarts met brush en spatel zijn verzameld, maar ook met de flora (bacteriën en schimmels) en fauna (trichomonaden) die de cervix en vagina bevolken. In het algemeen heeft de vrouw geen last van deze vaginabewoners, sterker nog, ze heeft er meestal baat bij dat de vagina niet steriel is.
Nadat de diagnose ‘zwangerschapsdiabetes’ is gesteld, start de patiënt met een dieet met beperking van oligosacchariden. De voeding zal relatief koolhydraatrijk zijn, met veelvuldige, over de dag verspreide maaltijden om de sterkere neiging tot ketose, die bij zwangeren bestaat, tegen te gaan. Adipeuze vrouwen met zwangerschapsdiabetes krijgen een dieet met een hoeveelheid calorieën gelijk aan het aantal calorieën dat ze voor de zwangerschap gebruikten. Een calorie-arm dieet kan hyperketonemie, door de relatieve insulineresistentie, veroorzaken. De glucosehuishouding wordt minstens iedere 1-2 weken tot de partus gecontroleerd door de nuchtere en 2 uurs postprandiale glucoseconcentratie door middel van glucosezelfcontrole te meten. Het doel is de nuchtere glucoseconcentratie onder de 6 mmol/l te houden en de bloedsuiker na de maaltijd onder de 7 mmol/l. Strakke controle vermindert de kans op macrosomie.
De vraag lijkt eenvoudig te beantwoorden: een uterusextirpatie of een endometriumablatie voldoen technisch gezien aan de verlangens wat betreft veiligheid en effectiviteit. Met de nazistische eugenetica (en de recent aan het licht gekomen onvrijwillige sterilisaties bij verstandelijk gehandicapten in Scandinavië) in gedachten, zal duidelijk zijn dat het niet eenvoudig zal zijn om iemand te vinden die zo'n ingreep – zelfs in extreme – gevallen wil verrichten.
Er worden door artsen nogal eens tegenstrijdige adviezen gegeven over pilgebruik en borstvoeding. Voor de voortdurende controverse over dit onderwerp zijn verschillende oorzaken aan te geven.
In de literatuur zijn niet erg veel goed onderbouwde adviezen hieromtrent te vinden. Cachrimanidou et al (1) geven aan dat de frequentie van doorbraakbloedingen in de loop van verlengde pilperiodes afneemt. Misschien past het lichaam zich enigszins aan de situatie aan. Ook over het beleid bij het optreden van doorbraakbloedingen is bijna geen onderbouwde informatie te vinden. Guilebaud (2) vermoedt dat het optreden van doorbraakbloedingen bij een zogenaamd ‘drie-cycli-regime’ niet het gevolg is van lage hormonale bloedspiegels, maar dat het doelorgaan (endometrium) kennelijk niet in staat is adequaat te blijven reageren. Er is in de literatuur niets bekend over eventuele zwangerschappen bij doorbraakbloedingen wanneer men meteen een stopweek inlast.
Een vasovagale reactie bij de insertie van een intra-uterine device (IUD) wordt veroorzaakt door directe stimulatie van het autonome zenuwstelsel bij passage van het ostium internum uteri. De kans op een dergelijke reactie, soms zelfs in de vorm van een vasovagale collaps, is het grootst bij de combinatie van een moeilijke passage, angst en spanning bij de patiënte en onervarenheid van de arts. Een moeilijke passage komt voor bij een gesloten ostium internum uteri, bij nulliparae en bij een grote inbrengdiameter van het IUD. Een IUD moet derhalve bij voorkeur worden ingebracht bij open ostium, tijdens de menstruatie of peri-ovulatoir.
Op het eerste gezicht zou men kunnen denken dat er een contra-indicatie bestaat. Immers, Rookus en Van Leeuwen (1, 2) deden in 1994 en 1995 een onderzoek verschijnen waarin de samenhang tussen het optreden van mammacarcinoom en voorafgaand pilgebruik systematisch werd onderzocht in een groot deel van de Nederlandse populatie.
In de zeventiger en tachtiger jaren is er een levendige discussie geweest over de overtijdbehandeling als de mogelijke of waarschijnlijke zwangerschap ongewenst zou blijken te zijn. In feite is de zogenaamde ‘overtijdbehandeling’ momenteel een abortus provocatus via vacuümaspiratie van een (zeer) jonge ongewenste zwangerschap. Heel even is er in het begin een discussie geweest of er bij het uitblijven van de menstruatie ook zonder dat er sprake was van een positieve zwangerschapstest niet toch een zuigcurettage kon worden gedaan. Voor dit standpunt zijn vanuit praktische overwegingen nooit veel voorstanders geweest.
Norfloxacine (Noroxin®) is een gefluorideerde chinolonverbinding. Het bactericide-effect berust op beïnvloeding van de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase. Het brede werkingsspectrum van de chinolonen omvat bijna alle Gramnegatieve en een aantal Gram-positieve bacteriën.
Waterpokken is een zeer veel voorkomende en uiterst besmettelijke kinderziekte. De naam kinderziekte verwijst naar het feit dat vrijwel iedereen deze ziekte op de kinderleeftijd krijgt. Verreweg de meeste vrouwen, geschat wel 95%, hebben waterpokken gehad wanneer zij op de leeftijd komen dat zij kinderen kunnen krijgen. Dit geldt althans voor vrouwen van Nederlandse afkomst, voor vrouwen met een allochtone herkomst kan dit percentage veel lager liggen. Het uitbreken van herpes zoster is het gevolg van een reactivatie van het latente varicella-zoster-virus (VZV) dat in de patiënt na de primo-infectie (waterpokken) is achtergebleven. Het klinische beeld van waterpokken is heel wisselend.
Overmatige beharing van de benen is meestal een uiting van hirsutisme. Met hirsutisme wordt een overmatige haargroei volgens een mannelijk patroon bij vrouwen aangeduid. Hirsutisme wordt vaak beschouwd als een cosmetisch of esthetisch probleem, alhoewel bij een groot percentage (tot circa 70%) van de hirsute vrouwen een androgeenexces aantoonbaar is. Hirsutisme kan een vroeg of zelfs enig symptoom zijn van ernstige afwijkingen, zoals een bijnierschors- of ovariumtumor. Daar de therapie wordt bepaald door de onderliggende aandoening, is het stellen van de diagnose van groot belang (1).
Opvliegers (flushes of vapeurs) behoren met de (nachtelijke) transpiratie-aanvallen tot de meest typische verschijnselen van de overgang. Deze ‘vasomotore’ verschijnselen worden door vasodilatatie en -constrictie veroorzaakt, hetgeen weer berust op een ontregeling van het hypothalame warmtereguleringscentrum.
De serumspiegel levonorgestel is bij gebruik van het hormoonhoudende Mirena® IUD 100 tot 1000 maal zo laag als bij een oraal anticonceptivum, gedurende 5 jaar.
Fibro-cysteuze afwijkingen komen vooral in de fertiele periode voor. De frequentie neemt na het 15e jaar snel toe, en neemt af na het 45e jaar. De meest voorkomende benigne fibro-epitheliale aandoening bij jonge vrouwen (piekleeftijd van 20 tot 35 jaar) is het fibro-adenoom. Het fibro-adenoom is goed afgrensbaar en beweeglijk, veelal kleiner dan 3 cm, en staat onder invloed van oestrogene stimulatie. Spontane regressie komt voor en extirpatie is veelal niet nodig. Bij vrouwen boven de 50 jaar moet immer worden gedacht aan een carcinoom.
Er is alleen aanleiding ongerust te zijn over een uitstrijkje met een Pap-II als er een grote kans is dat er in de follow-up ernstige afwijkingen worden geconstateerd.
Van een ectropion spreken we als de grens tussen het plaveiselepitheel dat de vagina en de ectocervix bekleedt, en het cylinderepitheel van de endocervix (de squamocolumnar junction, SCJ) buiten het ostium externum van de cervix ligt. Hierdoor is in speculo rond het ostium een rode hof zichtbaar. Deze wordt ook wel erytroplakie genoemd en in de Angelsaksische literatuur wordt hiervoor naast ectropion de term ectopie gebruikt. De benaming portio-erosie is, omdat het een laesie suggereert, niet juist.
De belemmeringen die zwangere vrouwen in hun werk kunnen ondervinden hangen samen met de fysiologische veranderingen, die leiden tot afname van de belastbaarheid. Het dagelijks werk zal daarom te zwaar worden en moet worden aangepast, naar aard of in omvang.
Nederlandse vrouwen gebruiken op grote schaal anticonceptie. Ondanks dat wordt naar schatting 30.000 keer per jaar "postcoïtale anticonceptie" voorgeschreven. Nogal eens is postcoïtale anticonceptie nodig na een geheel onbeschermde coïtus, maar vaker nog nadat er iets is fout gegaan bij het condoomgebruik, of als er één of meerdere pillen zijn vergeten.
Het werkingsmechanisme van orale anticonceptiva (OAC) berust op onderdrukking van de productie van gonadotrofines, waardoor follikelgroei en ovulatie niet optreden. Hierbij geldt dat na zeven dagen pilgebruik de normale hormoonproductie zich weer heeft hersteld (de zogenaamde “rule of seven”). Bij het veranderen van pil blijft de contraceptieve betrouwbaarheid derhalve volledig gegarandeerd wanneer met de nieuwe strip wordt gestart uiterlijk op het moment dat met de eerste pil van het oude preparaat had moeten worden begonnen, met andere woorden: na het pilvrije interval van zeven dagen.
de overgangsperiode van kind naar jong volwassene (adolescent). Bij meisjes gaan we ervan uit dat de puberteit begint na de menarche (uitzonderingen daargelaten). Dit betekent dat het meisje geslachtshormonen produceert, dat haar groeischijven zich sluiten en dat de secundaire geslachtskenmerken ten volle tot ontwikkeling komen. Dit betekent tevens dat zij ovuleert en dus zwanger kan worden. Aangezien de gemiddelde leeftijd van de eerste coïtus in ons land voor meisjes ongeveer 15 jaar is, is voor veel meisjes een sluitende anticonceptie noodzakelijk. De pil is in deze eerste keus indien er geen contraindicaties zijn.
Op voorstel van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) is de huidige naam voor "morning-after pil" of "postcoïtale contraceptie": "emergency-contraception". Daarmee wordt aangegeven dat deze middelen niet geschikt zijn voor routinegebruik, maar alleen voor een ongeplande gebeurtenis. Tevens wordt daarmee aangegeven dat contraceptie het goede woord is, omdat zwangerschap wordt voorkomen door ingrijpen vóór de implantatie.
Het is zinvol om de vraag te beantwoorden of hoge koorts in de zwangerschap moet worden verlaagd en zo ja, op welke termijn. Immers, wanneer er sprake is van een bacteriële infectie zullen antibiotica pas na twee à drie dagen effect sorteren en resulteren in een daling van de temperatuur.
In de beginjaren 70 werd ontdekt dat anencefalie en spina bifida aperta gepaard gaan met een verhoogd alfa-foetoproteïnegehalte (AFP) in vruchtwater en in maternaal serum. Vanaf 1984 is bekend dat het foetale Down-syndroom (trisomie 21) is geassocieerd met een verlaagd gehalte van het serum-AFP. Het verband tussen deze aandoeningen en het AFP-gehalte in het maternale serum heeft echter in de praktijk een beperkt toepassingsgebied.
De laatste decennia is er wereldwijd een sterke stijging van het aantal keizersneden opgetreden. Ook in Nederland is een stijging waarneembaar, en hieraan lijkt vooralsnog geen einde te komen. Deze stijging is vooral een gevolg van het toenemend aantal keizersneden wegens stuitligging. Dit aantal is sinds het begin van de zeventiger jaren zelfs meer dan verdrievoudigd.
Oedeem is bij de meeste zwangeren een normaal verschijnsel. Op zich heeft oedeem geen prognostische waarde ten aanzien van het ontstaan van zwangerschapshypertensie of (pre)eclampsie.
Bestudering van de literatuur laat zien dat oxytocine-toediening via de vena umbilicalis in lage dosering (10 IE) en in hoge dosering (40-100 IE) wordt beschreven. De werkzame stof wordt meestal opgelost in 10-20 ml fysiologisch zout.
Er bestaat geen ‘evidence’ gebaseerd op onderzoek voor het antwoord op deze vraag.
Een goed passend pessarium (ring of zeef) vermindert de prolapsklachten en wordt niet gevoeld. Het komt tegenwoordig, anders dan vroeger, veel vaker voor dat de patiënte leert het pessarium zelf in te brengen en ook weer te verwijderen, bijvoorbeeld voor de nacht. Onder die omstandigheden is medische controle helemaal niet nodig.
Het gebruik van orale anticonceptiva (OAC) gaat gepaard met een verhoogd risico op trombotische aandoeningen. Het relatief risico op een cerebro-vasculair-trombotisch accident varieert dosisafhankelijk van 3 tot 6 bij OAC's met ethinyloestradiol (EE) in een dosering van 50 μg en hoger. Bij doseringen lager dan 50 μg wordt verschillend gerapporteerd over een relatief risico van 0,6 tot 1,8. Het relatief risico op een myocardinfarct tijdens OAC-gebruik varieert van 1,5 bij een EE-dosering van minder dan 50 μg tot 5,9 bij een EE-dosering van 50 μg.
De overgang bij vrouwen wordt gekenmerkt door het uitvallen van de ovaria als bron van het hormoon oestradiol. De productie van dit hormoon door de ovaria wordt aangezet door de hormonen LH (luteïniserend hormoon) en FSH (follikelstimulerend hormoon). Deze beide hormonen worden geproduceerd door de hypofysevoorkwab. Oestradiol functioneert als een negatieve feed-back op de productie van LH en FSH.
In principe gaat het bij behandeling van menopauzale (climacteriële) klachten om (betrekkelijk) korte-termijntherapie (6 à 12 maanden), terwijl osteoporosepreventie in principe langdurig zal zijn. Eventuele nadelen zullen dan zwaarder wegen. Deze nadelen kunnen worden verdeeld in een groep die voor de gebruikster lastig is en één die reële gezondheidsrisico's met zich meebrengt.
Het risico gedurende het leven mammacarcinoom te ontwikkelen voor eerstegraads familieleden van een patiënte bij wie op 40-jarige leeftijd mammacarcinoom is vastgesteld bedraagt volgens gegevens van Claus et al. 13%. Wanneer het carcinoom bij de moeder echter een jaar eerder zou zijn vastgesteld en de patiënte aldus in de leeftijdsklasse 30-39 belandt, zou volgens dezelfde gegevens het risico 16,5% bedragen.
In Ede zijn met tussenpozen van 10 jaar drie interessante onderzoeken verricht over de overgang; in 1967 door Jaszmann, in 1977 door Brand en in 1987 door Oldenhave.
Over het onderwerp wat te doen bij amenorroe tijdens pilgebruik bestaan geen studies. Blijkbaar vindt men dit onderwerp niet belangrijk genoeg om over te publiceren. Toch is het een vaak gehoorde vraag van huisartsen.
Amenorroe tijdens pilgebruik kan natuurlijk wijzen op falende OAC, om wat voor reden dan ook. De kans daarop is uitermate gering. Maar zwangerschap dient te worden uitgesloten.
Ovabloc is een hysteroscopische sterilisatiemethode, waarbij via de tuba-ostia een canule wordt ingebracht. Door deze canule wordt vervolgens een zich snel verhardende siliconenoplossing in de tubae ingespoten. Na het verhardingsproces is het lumen van de tuba geheel afgesloten.
Tussentijds bloedverlies tijdens pilgebruik is meestal niet het gevolg van pathologie maar van een voor de desbetreffende vrouw kennelijk ongunstige verhouding tussen de hoeveelheden oestrogeen en progestageen in de pil.
Dat vrouwen wat dit betreft zeer wisselend op een en dezelfde pil kunnen reageren, is vooral het gevolg van het feit dat er grote interindividuele verschillen in resorptie (en dus plasmaspiegels) als ook in eindorgaan-gevoeligheid kunnen bestaan.
Orale anticonceptie is sinds de zestiger jaren op uitgebreide schaal in Nederland geïntroduceerd. Met het toenemend aantal vrouwen met borstkanker zijn er wereldwijd en in Nederland onderzoeken verricht naar een mogelijke samenhang tussen het gebruik van orale anticonceptie (OAC) en het ontstaan van borstkanker.
Het syndroom ‘focale vulvitis’ wordt in de internationale literatuur aangeduid onder meer dan veertig titels. Al in 1880 werd het door Thomas en in 1889 door Skene beschreven. Daarna verdween het praktisch uit de literatuur, tot in de tachtiger jaren van onze eeuw vooral de discussie over de therapie (excisie of seksuologische therapie) weer heftig oplaaide (1).
Fluor vaginalis is de meest voorkomende klacht van kinderen die een gynaecologische polikliniek bezoeken.
Het betreft meestal kinderen tussen 2 en 8 jaar oud. Bij het merendeel van deze kinderen is er slechts sprake van een vulvitis, maar heel soms van een vulvo vaginitis.
De prikpil (Depo-Provera 150®) is een waterige suspensie van medroxyprogesteronacetaat. Met Depo-Provera® wordt de ovulatie onderdrukt; tevens worden deciduale veranderingen in het endometrium gevonden ten teken van krachtige progestatieve activiteit. De prilpil is daarmee een betrouwbaar contraceptivum.
De prikpil (depo-medroxyprogesteronacetaat-DMPA) heeft in een groot deel van de wereld geen positief imago. Het gebruik in Nederland is dan ook zeer beperkt: minder dan 1% van de totale anticonceptie.
De fysiologie van alle vliegtuigpassagiers wordt beïnvloed door wetten van traagheid, zwaartekracht en druk- en temperatuurveranderingen. Tijdens start en landing doen zich wisselingen in de atmosferische druk voor en tijdens de kruisvlucht is de luchtdruk in de cabine lager dan op zeeniveau. Er heerst een (zeer) lage relatieve luchtvochtigheid in de cabine en de ozonconcentratie is er vaak hoger dan op zeeniveau. Er kunnen zich plotselinge bewegingen voordoen in elke richting en er zijn vibraties die worden veroorzaakt door motoren, luchtstroom en turbulentie. Een aantal van deze factoren kunnen invloed hebben op het wel en wee van moeder en foetus. Deze invloeden zijn echter in het algemeen niet zodanig dat zij direct gevaar opleveren.
Jaarlijks worden in Nederland miljoenen guldens besteed aan zwangerschapstests. Het is een van de weinige medische tests die de consument zelf kan uitvoeren en interpreteren. Meestal kan zonder meer worden vertrouwd op de uitslag.
Bij veel vrouwen loopt de melkproductie terug als ze de combinatiepil gaan gebruiken. Ze stoppen daarom eerder met het geven van borstvoeding dan ze oorspronkelijk van plan waren.
Het is mogelijk de melkproductie opnieuw op te voeren (relacteren) als deze door pilgebruik is afgenomen.
Bekkeninsufficiëntie, bekkeninstabiliteit of peripartaal bekkenpijnsyndroom (PBPS) wordt gekenmerkt door pijn en een moeilijke voortbeweging in de graviditeit en rond de partus.
Veel vrouwen klagen tijdens de zwangerschap over een progressief toenemende pijn in de symfyse (symfysiodynie), os coccygis (coccygodynie), os pubis, tuber pubicum en sacro-iliacale (SI) gewrichten. Typische pijn met uitstraling vanuit het SI-gewricht tot in de knieholte verloopt via de ligamenta sacro-iliaca.
Het rectum is rijkelijk voorzien van zenuweinden en daarmee zeer gevoelig voor seksuele stimulatie. Dit gebeurt onder andere met penis, mond, vibrator of vingers. Bij de man is via het rectum ook digitale massage van de prostaat mogelijk, wat een (intensieve) variatie op het orgasme kan opleveren.
Bij een spontane miskraam opent de portio zich en wordt het zwangerschapsproduct tesamen met decidua uitgestoten. Dit gaat gepaard met krampende pijn in de onderbuik en met bloedverlies. Als er sprake is van een abortus completus nemen na het uitstoten van het zwangerschapsproduct het bloedverlies en de buikpijn snel af en sluit de cervix zich weer.
Varicosis van het ligamentum latum wordt soms gezien bij het verrichten van een diagnostische laparoscopie bij patiënten met onbegrepen onderbuiksklachten (1) of bij onbegrepen infertiliteit.
Doorbraakbloedingen die optreden tijdens de eerste drie maanden van pilgebruik zijn meestal van voorbijgaande aard en worden gezien als een adaptatieverschijnsel. Hiermee wordt bedoeld dat, vooral bij het starten met de pil, interindividuele verschillen kunnen optreden in resorptie van de betreffende hormonen.
E. coli en Groep-B-streptokokken zijn aerobe micro-organismen. Zij mogen niet worden gerekend tot de normale vaginale flora, maar zijn juist een uiting van verstoring hiervan. Zo bestaat er een omgekeerd evenredige relatie tussen hun aanwezigheid en die van lactobacillen in de vagina. Bij circa 15% van de gezonde vrouwen wordt kolonisatie met deze bacteriën aangetroffen; kolonisatie komt significant vaker voor tijdens de menstruatie, bij slechte hygiënische (toilet) gewoonten, in de postmenopauze en na eerder gebruik van antibiotica. Meestal veroorzaken deze bacteriën geen symptomen.
Het is bekend dat bij ernstig gewichtsverlies stoornissen in de menstruele cyclus kunnen ontstaan. Dit wordt gezien bij vrouwen die bijvoorbeeld topsport bedrijven, maar ook bij vrouwen met eetstoornissen, zoals anorexia nervosa. De basis voor deze stoornis ligt dan in de centrale aansturing van de menstruele cyclus. Het patroon van de pulsatiele GnRH-afgifte door de hypothalamus raakt verstoord, waardoor de hypofysaire gonadotrofinen (FSH en LH) in onvoldoende mate afgegeven worden in de circulatie. Hierdoor vindt er nauwelijks ovariële stimulatie plaats, wat resulteert in zeer geringe steroïdproductie. Bij hormonale analyse wordt een hypogonadotrope hypo-oestrogene status gevonden.
Exanthema subitum, veroorzaakt door humaan herpesvirus 6 (HHV-6), is een onschuldige kinderziekte die optreedt in de leeftijd van een half tot drie jaar. Seroprevalentie is vrijwel 100% bij oudere kinderen (> 3 jaar) en volwassenen. De ziekte verloopt meestal zonder complicaties, maar in 2-10% van de HHV-6 infecties bij jonge kinderen kunnen koortsconvulsies optreden.
Na vaginaal toucher om de positie van de uterus te bepalen en na het inbrengen van een verwarmd speculum kan betadinejodium, jodium of alcohol (jodiumovergevoeligheid) gebruikt worden om de baarmoedermond te reinigen. Deze is relatief ongevoelig voor het prikken van jodium of alcohol.
Op grond van de wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) rust op de arts een informatieplicht. De arts moet de patiënt duidelijk en desgevraagd schriftelijk, inlichten over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent onderzoek, behandeling en gezondheidstoestand.
Op grond van artikel 7:454 BW heeft een arts de plicht om een patiëntendossier bij te houden. In dat dossier noteert hij gegevens over de gezondheid van zijn patiënt en over de verrichtingen die bij de patiënt zijn uitgevoerd. In het dossier kunnen ook andere stukken worden opgenomen die relevant zijn voor de behandeling van de patiënt, zoals specialistenbrieven. Dit zijn brieven die een medisch specialist na een behandeling van een patiënt aan diens huisarts stuurt en waarin hij de huisarts op de hoogte stelt van de uitgevoerde verrichtingen.
De arts kan in deze situatie overwegen om het beroepsgeheim te doorbreken, maar dient daaraan voorafgaand een zorgvuldige afweging te maken. Niet (te) snel mag worden aangenomen dat er voor doorbreking van het beroepsgeheim voldoende rechtvaardiging aanwezig is.
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat hulpverleners een dossier moeten bijhouden. De wet bepaalt dat slechts die gegevens in het dossier worden opgenomen die voor goede hulpverlening en zorg aan de patiënt noodzakelijk zijn (1).
Deze begrijpelijke vraag stelt één van de lastigste problemen aan de orde waarvoor artsen kunnen komen te staan. Het lastige ervan, laten we dat meteen vaststellen, houdt vooral verband met het feit dat een patiënt, of diens familie, meer van de geneeskunde verwacht dan reëel is in de ogen van de arts. Er is sprake van ideeën die leven bij een patiënt die niet stroken met de werkelijkheid. Veel mensen hebben een weinig realistische voorstelling van de mogelijkheden en de grenzen van de geneeskunde.
Sinds jaar en dag heeft een patiënt het recht om een euthanasieverzoek te doen. Vragen staat immers vrij. Ook sinds jaar en dag heeft de arts het recht om euthanasie te weigeren. Met de nieuwe wettelijke regelgeving is dat ten principale niet anders. Maar hiermee is niet alles gezegd. Zowel het verzoek als een eventuele weigering moeten, zoals dat zo mooi heet, met redenen omkleed zijn. Dat is gezien de aard van de materie logisch: van een arts kan niet worden verlangd dat hij zonder inzicht in het waarom ingaat op een euthanasieverzoek; hij mag dus van de patiënt vragen om zich nader te verklaren. Andersom is de arts verplicht om zijn eventuele weigering nader te verklaren. Op dit punt is er een fundamenteel verschil met het weigeren van behandeling.
Onder een medische keuring wordt verstaan: het verzamelen van informatie over de gezondheidstoestand van een persoon door een arts (vaak in opdracht van een derde of de keurling zelf), door het stellen van vragen aan en verrichten van onderzoek bij die persoon, eventueel aangevuld met het inwinnen van nadere (feitelijke) informatie bij diens behandelend arts(en).
verklaringen afgegeven door de arts waarin wordt aangegeven dat bij deze patiënt geen reanimatie dient plaats te vinden (soms in gespecificeerde omstandigheden) omdat dit ‘medisch zinloos’ te achten is.
Uit de vraag begrijp ik dat het gaat om het meenemen van het originele dossier. Dan kan het antwoord kort zijn: patiënten of hun vertegenwoordigers hebben geen recht op het origineel; zij kunnen alleen een kopie of afschrift vragen. Dus de arts hoeft het origineel niet mee te geven.
De arts dient bij het voorschrijven van een geneesmiddel de medisch professionele standaard te volgen, ook als het geneesmiddel door de patiënt wordt gevraagd. De centrale norm bij het voorschrijven van geneesmiddelen is dat de arts zorgvuldig en kundig te werk gaat. Voor een recept- geneesmiddel is een medische indicatie nodig. Die kan de arts in principe niet stellen zonder de patiënt gezien en gesproken te hebben. Voor herhaalrecepten is het niet altijd nodig dat de arts de patiënt ziet, als de arts maar toegang heeft tot de medische gegevens van de patiënt. De zorgvuldigheid gebiedt dat de arts ook dan met enige regelmaat de patiënt ziet en spreekt. Is het geneesmiddel nog nodig, is het voldoende doeltreffend, zijn er bijwerkingen etc. Een en ander betekent concreet dat telkens als een patiënt per e-mail vraagt om een recept, de arts zich moet afvragen of het verantwoord is een recept voor een bepaald geneesmiddel af te geven zonder de patiënt gezien en gesproken te hebben. De handelwijze van de arts kan in voorkomend geval door de tuchtrechter worden getoetst.
Algemeen wordt als uitgangspunt aanvaard, dat genetisch onderzoek zoveel mogelijk dient te worden uitgesteld tot het moment waarop de betrokkene daarover zelf een beslissing kan nemen. Dit ligt slechts anders als het belang van de minderjarige dit uitstel niet toelaat. De uitoefening van bevoegdheden van ouders bij de vertegenwoordiging van hun minderjarige kinderen in kwesties rond hun medische behandeling dient in het teken te staan van de behartiging van het belang van het kind. Het uitvoeren van dit onderzoek op het BRCA-1- of -2- gen op jonge leeftijd kan redelijkerwijs niet in het belang van het kind worden geacht. Het gaat bij dit onderzoek op het BRCA-1- of -2- gen bij minderjarigen in essentie om voorspellend erfelijkheidsonderzoek waarbij informatie wordt verworven die zeer confronterend kan zijn, terwijl mogelijke preventieve interventies pas op latere leeftijd aan de orde zullen zijn.
Het antwoord op deze vraag is nee. Volgens vaste rechtspraak wordt het oordeel of sprake is van zinloos medisch handelen overgelaten aan de beroepsgroep der artsen. Dit gebeurde destijds al in de zaak Stinissen (een zaak over een comapatiënte, Hof Arnhem 31 oktober 1989, NJ 1989, 909). In de rechtspraak wordt daarbij aanvaard dat artsen niet verplicht kunnen worden over te gaan tot medische behandelingen, die geen medisch zinvol doel meer dienen (HR 28 april 1989 TvGR 1989/51, zaak Baby Ross). Ditzelfde oordeel werd nog eens bevestigd in een kort geding voor de Rechtbank Utrecht (12 oktober 1999, LJN: AA3827, KG 105652). In die zaak eisten de echtgenote en de dochter dat de behandeling van de echtgenoot en vader hoe dan ook werd doorgezet. Zij wilden het non-reanimatiebeleid van tafel hebben. Het medisch beleid bij de echtgenoot en vader was om bij complicaties niet in te grijpen, waardoor het sterven zeer waarschijnlijk zou zijn.
Terminale sedatie (of palliatieve sedatie zoals het in de gelijknamige KNMG richtlijn van december 2005 wordt omschreven) wordt in het recht beschouwd als normaal medisch handelen. Zolang de arts bij terminale sedatie blijft binnen de grenzen en voorwaarden zoals in genoemde richtlijn gesteld, doet hij iets dat deel uitmaakt van palliatieve zorg en verricht hij geen handeling waarmee hij in de sfeer van het strafrecht belandt.
Ja, deze patiënt mag volgens de wet haar eigen gezin injecteren. De Wet BIG is namelijk niet van toepassing als niet-beroepsmatig wordt gehandeld. Het is echter de vraag of een arts, die het recept voor de medicatie zal moeten uitschrijven, hieraan zal meewerken.
De familie van een patiënt was ontevreden over de behandeling van de huisarts en diende bij de Klachtencommissie een klacht in. De klacht hield in dat de huisarts niet de zorg van een goed hulpverlener zoals bedoeld in art. 453 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst in acht zou hebben genomen.
Het recht is een complex van normen die in laatste instantie door of met behulp van de overheid kunnen worden gehandhaafd – zeldzame uitzonderingen daargelaten. Dit normatieve complex laat zich beschrijven in zijn structuur en samenhang. Het resultaat van een dergelijke beschrijving kan recht in objectieve zin of objectief recht worden genoemd.
Het is in Nederland gangbaar om euthanasie te omschrijven als ‘handelen dat het leven van een ander op diens uitdrukkelijk verzoek beëindigt’. Deze omschrijving wordt ook in artikel 293 Wetboek van Strafrecht gebruikt. Van hulp bij zelfdoding is sprake bij het ‘door een ander verschaffen van middelen voor de zelfdoding’ (artikel 294 Wetboek van Strafrecht). In het Wetboek van Strafrecht wordt een verschil gemaakt in de strafmaat tussen euthanasie (ten hoogste twaalf jaar of geldboete van de vijfde categorie) en hulp bij zelfdoding (ten hoogste drie jaar of een geldboete van de vierde categorie). Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn dus strafbaar.
Curatele is de meest vergaande vorm van civielrechtelijke bescherming van personen die tijdens hun meerderjarigheid op grond van een bepaalde oorzaak niet ten volle in staat zijn hun eigen vermogensrechtelijke (financiële) en niet-vermogensrechtelijke belangen zelfstandig te behartigen.
Emailverkeer is niet geheel veilig. Dit is het pas als de verzender er redelijkerwijs zeker van kan zijn dat alleen de ontvanger in staat is het bericht te lezen en wel in ongeschonden staat. Daarnaast moet de ontvanger er op kunnen vertrouwen dat de informatie uit de email volledig en ongeschonden is en dat de identiteit van de verzender bekend is.
Het voorschrijven van recepten is voorbehouden aan artsen, tandartsen en verloskundigen die in het BIG-register staan ingeschreven. Dit betekent dat alle artsen, dus ook bedrijfsartsen, basisartsen en bijvoorbeeld gepensioneerde artsen die (nog) in het BIG-register als arts staan ingeschreven, medicijnen mogen voorschrijven. In de toekomst kan dit laatste veranderen omdat de minister de inschrijving in het BIG-register wil gaan koppelen aan kwaliteitseisen in het kader van herregistratie, zoals dat nu al geldt voor de andere verplichte registratie (derhalve dubbele registratie) van bijvoorbeeld (verpleeg)huisartsen, medisch specialisten en sociaalgeneeskundigen, de zogenaamde specialistenregisters bij de KNMG.
Bij de beantwoording wordt er vanuit gegaan dat het hier gaat om een situatie waar tussen een huisarts en een patiënt een behandelingsovereenkomst bestaat en dat de huisarts bepaalde noodzakelijke verrichtingen overlaat aan een praktijkassistente of -ondersteunende. Is het dan juridisch gerechtvaardigd dat de huisarts daarvoor het volle tarief voor een huisartsconsult in rekening brengt? Op de achtergrond speelt daarbij mee dat het overdragen van de uitvoering van bepaalde verrichtingen aan een praktijkassistente of –ondersteunende in principe voor de huisarts tijd- en kostenbesparend is. Mag dan wel een tarief in rekening worden gebracht dat is gebaseerd op inzet van een hoger gekwalificeerde – en daarmee duurdere – beroepsbeoefenaar?
Het insturen van een patiënt naar het ziekenhuis door de huisarts, houdt juridisch gezien in dat de huisarts de verdere geneeskundige behandeling door een ziekenhuisspecialist laat voortzetten. Nu roept de huisarts als transportmiddel de ambulance in. Dit is bij uitstek het meest toegeruste transportmiddel dat de zorgsector momenteel ter beschikking staat. Ook wanneer een patiënt er heel slecht aan toe is, is dit een transportmiddel waarvan redelijkerwijs mag worden aangenomen dat dit de meest adequate oplossing is voor het vervoer van een patiënt naar een ziekenhuis. De ziekenhuiszorg is in zo’n situatie de meest passende oplossing.
In de praktijk doet zich regelmatig het probleem voor dat bij vertrek of overlijden van een huisarts het niet lukt een opvolger te vinden. Dit roept problemen op ten aanzien van de verantwoordelijkheid voor de bewaring van de patiëntengegevens (bewaarplicht) en de bewaarplaats van die dossiers. Daarbij kan het gaan om een papieren dossier, een elektronisch dossier of een combinatie van beide. Uitgangspunt is dat de huisarts verantwoordelijk blijft voor het beheer van zijn dossiers. Hij zal daarom reeds nu maatregelen moeten treffen om dit probleem te omzeilen (1).
De brief hangt op alfabet en geboortedatum aan een waslijn met knijpers. Wel in het zicht van de assistente, als zij op haar plek zit. De patiënten hoeven zich niet te melden. Juridisch spelen hier twee zaken. Allereerst krijgt de patiënt zelf zijn eigen verwijsbrief in handen. Hij kan de brief dus zelf lezen. Hier bestaat in principe geen bezwaar tegen. Een patiënt heeft toch al inzagerecht in zijn gegevens krachtens de WGBO (artikel 7: 456). Daarnaast speelt echter de wijze waarop de brieven worden ‘uitgereikt’ aan de patiënt. Op de door de huisarts beheerde gegevens is de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) van toepassing. De WBP regelt het verwerken en bewaren van geheel of gedeeltelijke geautomatiseerde persoonsgegevens, alsmede de niet geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens die in een bestand zijn opgenomen of die bestemd zijn om daarin te worden opgenomen. De WBP reguleert onderwerpen als het beheer van gegevens, het inzage- en correctierecht en de verstrekking van gegevens aan derden. Artikel 13 van de WBP zegt dat de verantwoordelijke (hier dus de huisarts of, als hij in dienstverband werkt, zijn werkgever) passende technische en organisatorische maatregelen ten uitvoer moet leggen om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enigerlei vorm van onrechtmatige verwerking.
De geldende wet op de geneesmiddelenvoorziening schrijft schriftelijke recepten voor. De Inspectie Gezondheidszorg huldigt nog steeds het standpunt dat vóór de daadwerkelijke aflevering het originele recept in de afleverende apotheek aanwezig moet zijn. De praktijk is anders,maar zowel Inspectie Gezondheidszorg als verzekeraars vinden het nog steeds nodig dat bij per fax gestuurde recepten het originele recept aan de afleverende apotheek wordt toegezonden. In spoedgevallen mag een apotheker op grond van artikel 4 besluit ‘besluit en receptgeneesmiddelen’ deze afleveren zonder recept, indien de apotheker zich voldoende zekerheid heeft verschaft dat gevaar van misbruik niet kan ontstaan.
Op grond van artikel 7:455 Burgerlijk Wetboek (BW) is de huisarts verplicht om binnen drie maanden op een daartoe strekkend verzoek van de patiënt het hele dossier of een gedeelte daarvan te vernietigen. Hierop bestaan twee uitzonderingen.
De huisarts is zelf medisch verantwoordelijk en - in juridische zin - aansprakelijk voor adviezen en aanvullende ideeën die hij geeft. Overtreedt de arts de wet als hij ingaat op een vraag over een hem onbekende patiënt? Nee.
Voor de vraag of ouders kunnen worden gedwongen hun kind een medische behandeling te geven, moeten we te rade gaan bij de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de medisch-professionele norm en het familierecht. Ook moet worden gelet op de leeftijd van het kind.
Ingevolge de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) moet de huisarts een dossier met betrekking tot de behandeling van de patiënt aanmaken, bijhouden en gedurende minimaal 10 jaar bewaren. Deze 10-jaarstermijn kan eventueel worden bekort doordat de patiënt vernietiging wenst van (een aantal) gegevens en de huisarts geen (wettelijke) reden heeft dit verzoek niet uit te voeren (zo’n reden kan zijn dat bewaring van de gegevens van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt, bijvoorbeeld een familielid of verantwoorde behandeling door de huisarts of dat een andere wet tot een vaste bewaartermijn verplicht, bijvoorbeeld in het kader van de wet BOPZ).
Het beroepsgeheim van de arts staat altijd voorop. Ook in dit geval. Het opsporingsbelang van de politie geldt in algemene zin niet als doorbrekingsgrond voor het beroepsgeheim. Slechts in zeer bijzondere omstandigheden is deze grond in de rechtspraak wel eens aanvaard als omstandigheid die doorbreking van het beroepsgeheim rechtvaardigt. In het algemeen zal het feit dat het verzoek om een letselbeschrijving van de politie afkomstig is, die bij voornoemde informatie een speciaal opsporingsbelang kan hebben, het beroepsgeheim niet opheffen.
De overheid heeft de eindverantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Dat betekent onder meer dat de overheid toezicht moet houden op hetgeen in de praktijk gebeurt. Waar het gaat om de kwaliteit van de zorg wordt dat toezicht uitgeoefend door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit gebeurt op basis van een uitvoerig stelsel van wettelijke bepalingen. Van belang zijn niet alleen de Gezondheidswet en de Algemene wet bestuursrecht, maar ook de op de Inspectie betrekking hebbende bepalingen in een groot aantal andere wetten (waaronder de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen).
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald dat de patiënt toestemming moet geven voordat een geneeskundige behandeling mag worden gestart (1). In diezelfde wet is bepaald wie toestemming kan geven voor de geneeskundige behandeling van minderjarigen. Voor kinderen tot 12 jaar is dat degene die met het gezag over dat kind is belast (2). Bij kinderen van 12 tot 16 jaar moeten zowel degene die met het gezag is belast als de minderjarige zelf toestemming geven (3). Voor de geneeskundige behandeling van een 16- of 17-jarige is alleen diens toestemming vereist (4). Bij deze laatstgenoemde groep speelt de toestemming van pleegouders derhalve geen rol. Bij de overige twee groepen is het van belang te weten wie gezag over het pleegkind heeft. Immers, slechts degene met gezag over het kind kan rechtsgeldig toestemming geven voor de geneeskundige behandeling.
Of een huisarts aansprakelijk is als een patiënt overlijdt aan een anafylactische shock na toedienen van een ‘reisvaccin’ dat thuis door een bevriende verpleegkundige/doktersassistente is toegediend, is afhankelijk van de precieze omstandigheden van het geval. Een huisarts zal niet aansprakelijk zijn als een patiënt overlijdt aan een anafylactische shock indien er sprake is van een normaal ‘reisvaccin’ en er volgens de vigerende professionele standaard en wetenschappelijke literatuur geen sprake was van bijzondere risico’s door het toedienen van het ‘reisvaccin’. Een mogelijkheid dat een anafylactische shock optreedt, is een omstandigheid die niet dient te worden toegerekend aan de huisarts omdat het een onverwachte, niet voor rekening en risico van de huisarts komende omstandigheid is. Wel zal de huisarts zich van tevoren goed moeten informeren door raadpleging van het medisch dossier en door het afnemen van een anamnese volgens de regelen der kunst om zich ervan te vergewissen dat er geen bijzondere risico’s zijn voor deze patiënt. Indien de huisarts dat gedaan heeft, zal de huisarts niet aansprakelijk zijn.
Een rechterlijke machtiging en een ondercuratelestelling (verder te noemen: curatele) zijn twee geheel verschillende maatregelen. Een rechterlijke machtiging leidt ertoe dat de betrokkene gedwongen wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Oogmerk daarvan is de bescherming van de betrokkene en/of van derden en/of van de maatschappij als geheel, terwijl tegelijk randvoorwaarden worden gecreëerd voor psychiatrische ondersteuning en behandeling.
Het verstrekken van medische informatie over een patiënt die verwikkeld is in een letselschadezaak raakt ten nauwste de interpretatie van de plicht tot geheimhouding, die voor iedere arts geldt.
In artikel 8 van de Wet Uitoefening der Geneeskunst van 1865 stond dat artsen hun recepten moesten paraferen of ondertekenen. Op de recepten moest verder duidelijk worden vermeld, de datum waarop het recept werd voorgeschreven, de naam en woonplaats van de arts, de naam van de patiënt en de wijze van gebruik van het middel. Deze wet is vervallen per 1 december 1997 toen de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) in werking trad. Het voorschrift dat artsen hun recepten moeten paraferen of ondertekenen komt in die wet niet meer voor.
Medische gegevens hebben een vertrouwelijk karakter. Dat brengt met zich mee dat de patiënt er recht op heeft dat deze gegevens geheim worden gehouden. Het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer is in algemene zin neergelegd in artikel 10 van de Grondwet. De regeling van de geheimhoudingsplicht voor hulpverleners, waaronder huisartsen in het bijzonder, is neergelegd in artikel 7:457 van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst.
Nee, dat is niet mogelijk. De patiënt, die een klacht tegen de huisarts indient bij een tuchtcollege, maakt gebruik van een hem door de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) toegekende bevoegdheid.
Het gaat hier om de verjaring van het recht tot strafrechtelijke of tuchtrechtelijke vervolging of tot het instellen van een civielrechtelijke vordering tot schadevergoeding. Per rechtsgebied is de verjaring in de wet geregeld.
Zich te onderwerpen aan medisch handelen, van welke aard dan ook, is de vrije keuze van iedere wilsbekwame patiënt. Zo is het in de WGBO, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst geregeld, en zo is ook de bedoeling van Grondwetsartikel 11, dat de integriteit van het lichaam beschermt.
Antwoord: Ja, met een schriftelijke machtiging van de patiënt kan een advocaat een afschrift krijgen van medische informatie uit het dossier van die patiënt.
Indien hij/zij het verantwoord acht, mag de huisarts een recept faxen naar een patiënt elders of in het buitenland. Een huisarts mag in beginsel altijd weigeren een recept af te geven, los van de vraag of dit gefaxt moet worden of niet. Een huisarts is immers verantwoordelijk voor het recept dat hij uitschrijft en zal de professionele standaard in acht dienen te nemen.
Het woord ‘verwijzen’ in de vraagstelling verdient enige verduidelijking. Verwijzen betekent doorgaans ofwel dat een huisarts naar een andere arts verwijst om iets te doen waartoe hijzelf bevoegd is, maar wat hij niet wil doen, ofwel dat hij fungeert als de sleutel tot behandelingen van anderen, die pas door zijn verwijzing mogelijk zijn. In de vraag is noch het een noch het andere aan de orde. Volgens de wet kan een zwangerschapsafbreking slechts plaatsvinden in een instelling, die een vergunning heeft op grond van het Besluit Afbreking Zwangerschap. Dat is een kliniek die speciaal op zwangerschapsafbrekingen is ingericht, een ziekenhuis waarmee de abortuskliniek verplicht is geaffilieerd of een ander vergunninghoudend ziekenhuis. Voor de daar werkzame artsen heeft de KNMG hun verplichtingen, voortvloeiend uit de wet, omschreven. Het gaat in deze vraag dus over een eventuele verplichting tot een verwijzing voor een behandeling, waartoe de huisarts zelf niet bevoegd is.
Een consultatie kan worden gedefinieerd als een formele raadpleging van een tweede arts met een gerichte vraagstelling en toetsend karakter. Een formele consultatie draait om de vraag of het verzoek van de patiënt aan de eisen voldoet en of het handelen van de behandelend arts voldoet aan medisch-professionele normen en conform de wet is.
Huisartsen en bedrijfsartsen werken vanuit een verschillend perspectief aan deels dezelfde problematiek: gezondheidszorg voor werknemers. Een huisarts is deskundig in de generalistische curatieve geneeskunde, primair gericht op het herstel of behoud van de gezondheid van de werknemer. Hij is verantwoordelijk voor adequate diagnostiek en behandeling. De bedrijfsarts is specialist op het gebied van arbeid en gezondheid, primair gericht op herstel van de balans tussen belasting en belastbaarheid van de werknemer en daarmee verantwoordelijk voor een adequate begeleiding en reïntegratie. Een bedrijfsarts kijkt naar de functionele mogelijkheden van een zieke, verzuimende werknemer. Het gaat er niet om wat die mankeert, maar om wat hij nog kan.
Ja, sinds het arrest van de Hoge Raad in de zaak van de zogenaamde Rembrandtparkverkrachter uit 1993 kan een slachtoffer van een misdrijf - bijvoorbeeld verkrachting - in een procedure voor de burgerlijke rechter met kans van slagen van de dader vorderen dat deze een hiv-test ondergaat en dat de uitslag daarvan aan het slachtoffer bekend wordt gemaakt (1).
Formulier A en B dienen verschillende doelen. Op basis van formulier A geeft de ambtenaar van de burgerlijke stand schriftelijk verlof tot begraven of cremeren. Formulier B is een opgave van de doodsoorzaak ten behoeve van de statistiek.
De juridische positie van een arts die ’off-label’ voorschrijft, wijkt nauwelijks af van de normale situatie. Indien volgens de standaarden van het beroep is aanvaard dat een geneesmiddel voor een bepaalde indicatie wordt voorgeschreven, kan (en moet) de arts dit doen. Dat een bepaalde indicatie niet in de registratie is vervat, heeft hierop geen invloed. Indicaties kunnen immers door de registratiehouder om andere dan medische redenen uit het dossier worden gehouden.
In de bedrijfsgezondheidszorg worden veel keuringen verricht. Deze kunnen selectief of niet selectief zijn. Bij selectieve keuringen wordt de werknemer al dan niet goedgekeurd voor een functie of een taak. Hierbij kan men denken aan keuringen voor de functie van brandweerman of medewerker op een booreiland. Daarnaast zijn er ook niet selectieve keuringen. Bij deze keuringen is het ‘al dan niet goedkeuren’ niet het einddoel van de keuring. Voorbeelden van dit soort keuringen zijn managementkeuringen en ’check ups’.
In principe zal de huisarts de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt aangaan. Dit is de geneeskundige behandelingsovereenkomst die geregeld is in Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. De instelling op insuline is een onderdeel van die geneeskundige behandelingsovereenkomst, die de huisarts met de patiënt aangaat. De huisarts zal, als degene die de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt aangaat, ook de juridische eindverantwoordelijke zijn bij eventuele fouten. Wel zou het zo kunnen zijn dat bij een ernstige fout door de diabetesverpleegkundige de huisarts eventuele schade die hij lijdt, bijvoorbeeld een schadevergoeding aan de patiënt, weer zou kunnen verhalen (regres nemen) op de diabetesverpleegkundige. Ten opzichte van de patiënt blijft de huisarts echter de eindverantwoordelijke.
De patiënt, of namens hem zijn vertegenwoordiger, heeft het recht de arts te verzoeken een deel van zijn dossier te vernietigen. Ingevolge de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) moet de arts binnen drie maanden aan dit verzoek voldoen, tenzij een bepaald voorschrift in een andere wet of het ‘aanmerkelijke belang van een ander dan de patiënt’ zich tegen vernietiging verzet.
In de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst heeft de wetgever het uitgangspunt vastgelegd dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Vooral het laatste gedeelte van dit voorschrift is door de wetgever toegevoegd om aan te geven dat de hulpverlener een zelfstandige professionele positie inneemt in de relatie tot de patiënt.
Patiënten staan in Nederland inschreven op naam van een huisarts. De situatie voor de particulier verzekerde patiënten is niet zo eenduidig als die voor de ziekenfondsverzekerde. De administratieve afhandeling van de overgang van een patiënt van de ene huisarts naar de andere - wat de reden van de overgang ook moge zijn - is bij de ziekenfondsverzekerde scherper geregeld dan bij de particulier verzekerde. Het verschil in honorering draagt hier mede aan bij: abonnementshonorering versus honorering per verrichting. Voor de nieuwe huisarts van de ziekenfondsverzekerde betekent niet correct overschrijven het missen van het abonnementshonorarium. Voor de nieuwe huisarts van de particulierverzekerde heeft niet juist afhandelen van de overschrijving geen financiële consequenties.
Obductie (sectie, autopsie, lijkschouwing) is alleen toegestaan als de wet daartoe de mogelijkheid biedt. In medische kringen wordt meestal onderscheid gemaakt tussen een medische obductie enerzijds en een gerechtelijke obductie anderzijds. De basis van dit onderscheid is voornamelijk gelegen in de rechtsgrond waarop de obductie wordt uitgevoerd.
Artikel 6 Regeling UR-geneesmiddelen bepaalt dat de aflevering van een farmaceutisch product, zoals bedoeld in artikel 2 of 3 van deze regeling (UR-geneesmiddelen en apotheekbereidingen met UR-stoffen), slechts mag worden herhaald voor zover dit op het recept is aangegeven. Een uitzondering geldt volgens het tweede lid van dit artikel ten aanzien van orale anticonceptiva en insulinepreparaten, tenzij op het recept is vermeld dat slechts eenmaal afgeleverd mag worden. Deze preparaten mogen dus onbeperkt worden herhaald.
In het algemeen valt alles wat een arts krijgt te horen in het kader van de uitoefening van diens taak onder het beroepsgeheim. Zelfs de dood van een patiënt ontheft een arts in principe niet van de zwijgplicht. Het doel van de geheimhouding is het beschermen van patiëntenbelangen en het voorkomen dat een patiënt uit angst voor repercussies geen hulp durft te vragen en zo de gezondheid zou kunnen schaden. De geheimhouding levert aan de patiënt een soort ‘vrijplaats’, zelfs bij een vermoeden van een in beginsel strafbaar feit.
Na een lijkschouwing vult de behandelend arts (de arts die op enigerlei wijze de patiënt onder zijn medische zorg heeft gehad) twee formulieren in, het A-formulier voor de burgerlijke stand en het B-formulier voor het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).
Van belang is hoe de verhouding van de patiënt is/was tot de trombosedienst.
Op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst is de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling een overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever (de patiënt) verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever. Degene op wiens persoon de handelingen rechtstreeks betrekking hebben, wordt aangeduid als de patiënt (zie art. 7:446 lid 1 BW). Op basis van dit artikel is een trombosedienst een hulpverlener in de zin van de WGBO, omdat deze dienst handelingen verricht rechtstreeks betrekking hebbende op de patiënt in het kader van een geneeskundige behandeling.
Artikel 19 lid 1 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) bepaalt dat tot het gebied van deskundigheid van de arts wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst.
In het Arbeidsrecht, zoals vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek is, voor zover ons bekend, geen bepaling opgenomen die een bepaalde leeftijd stelt aan de verplichting ‘s nachts te werken. Met andere woorden, er bestaat geen verbod op het verrichten van nachtdiensten, gekoppeld aan een bepaalde leeftijd.
Bij een betrekkingswaan is er sprake van een niet-corrigeerbare persoonlijke overtuiging dat gebeurtenissen in de omgeving een - meestal negatieve - betekenis hebben voor de betrokkene. Een waan wijst op een psychotische stoornis: de overtuiging komt niet overeen met de objectieve realiteit, zoals deze door anderen wordt gezien.
Het ten onrechte vernietigen van een dossier kan nadelige gevolgen hebben, zowel voor de hulpverlener zelf als voor diens directe of indirecte collega’s. Ter beantwoording van de vraag welke mogelijkheden er bestaan om een collega in zo’n geval aan te spreken, moet eerst worden bekeken wat de wet bepaalt over het bijhouden en bewaren van patiëntendossiers en wat het belang is van deze zogenoemde dossierplicht.
Om antwoord op deze vraag te geven is het goed eerst even terug te gaan naar de betekenis van het beroepsgeheim. Het beroepsgeheim heeft twee aspecten, ten eerste de zwijgplicht en ten tweede het verschoningsrecht.
Een klinische sectie wordt verricht op verzoek van een behandelend arts en met toestemming van de nabestaanden teneinde diagnose en therapie te evalueren. Synoniemen voor een klinische sectie zijn obductie en autopsie.
Bij verwijzing van een patiënt naar een andere hulpverlener staat de informatieplicht van de huisarts richting patiënt en hulpverlener naar wie wordt verwezen, centraal. De verwijzende arts dient aan de hulpverlener heldere informatie te geven over de (*) eigen bevindingen, vroegere behandelingen of onderzoeken die de patiënt heeft ondergaan, bijzondere risico’s die de patiënt loopt als hij een bepaalde behandeling of een onderzoek moet ondergaan, het doel van de verwijzing en de eventuele afspraken die met de patiënt over de (terug)verwijzing zijn gemaakt, ook met het oog op de continuïteit van de zorg.
Cassettes, film-, videobanden en dergelijke, waaraan bepaalde informatie over een persoon kan worden ontleend zijn gegevensdragers die vallen onder de toekomstige Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) die, als opvolger van de Wet Persoonsregistraties, naar verwachting volgend jaar in werking zal treden.
In april 1997 heeft het ministerie van Justitie een brochure uitgegeven over curatele, bewind en mentorschap. Dit zijn rechtsmaatregelen die kunnen worden getroffen als iemand ten gevolge van zijn lichamelijke of geestelijke toestand zijn persoonlijke en/of financiële belangen niet meer zelf kan behartigen. In de brochure wordt uitgelegd dat vooral curatele vergaande consequenties heeft voor betrokkene, omdat hij door ondercuratelestelling handelingsonbekwaam wordt. Voor praktisch iedere handeling en beslissing van de curandus moet de curator toestemming geven.
In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (de WGBO), en daarvoor ook al in de Wet op de Persoonsregistratie (WPR), is een bewaartermijn voor medische dossiers opgenomen. Deze is gesteld op tien jaar. Dossiers dienen tien jaar na vervaardiging, of zoveel later als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit, te worden vernietigd. Het criterium ‘een goed hulpverlener’ is in de WGBO erg belangrijk, het is de maat waaraan medisch handelen wordt getoetst als er problemen rijzen.
Indien een 15-jarige patiënte haar huisarts verzoekt om doorverwijzing naar een abortuskliniek, dient de huisarts niet alleen het recht op zelfbeschikking en op geheimhouding van de patiënte in acht te nemen, maar ook het wettelijk vereiste dat naast toestemming door een patiënte ook toestemming wordt gegeven door haar ouders of voogd. In dit kader is in het bijzonder de bepaling met betrekking tot de toestemming voor verrichtingen ter uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek, van belang.
Ondertoezichtstelling is een kinderbeschermingsmaatregel, bedoeld voor minderjarigen die zodanig opgroeien dat hun zedelijke of geestelijke belangen of hun gezondheid ernstig worden bedreigd. De maatregel wordt uitgesproken door de kinderrechter. Die gaat daar pas toe over als andere middelen om het gevaar af te wenden hebben gefaald of, naar is te voorzien, zullen falen. De ondertoezichtstelling is geregeld in het Burgerlijk Wetboek (art. 1:254 en volgende).
Inzake het afgeven van medische verklaringen door artsen op aanvraag van justitie of de politie is tussen de betrokken Ministeries (Binnenlandse Zaken en Justitie) en de KNMG in 1986 een regeling overeengekomen die ook weergegeven staat in de KNMG-richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. De regeling heeft betrekking op het geven van informatie over ‘ongevallen’ en betreft nadrukkelijk niet het verlenen van medewerking door artsen aan opsporingsactiviteiten van politie en justitie. De regeling weerspiegelt de terughoudende opstelling die artsen in het algemeen worden geacht te hebben tegenover het verstrekken van informatie over hun patiënten aan anderen.
In het nieuwe tuchtrecht ingevolge de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG), die per 1 december 1997 in werking is getreden, is een aantal veranderingen doorgevoerd vergeleken met de tot dan bestaande tuchtrechtpraktijk. Een van die veranderingen betreft de openbaarheid van de zitting van het tuchtcollege en van de uitspraak. Voorheen gold dat de behandeling en uitspraak in beginsel niet openbaar waren, met uitzondering van de beslissingen van het college in hoger beroep.
De valkuilen die een arts in zo’n situatie kan tegenkomen zijn in feite dezelfde als die waar een curatief werkzame arts in de normale praktijk mee te maken kan hebben. Een arts die zich als zodanig presenteert moet in het BIG-register als arts ingeschreven staan. Als dat het geval is kan een arts, ook al is hij vrijwilliger, in beginsel zowel tuchtrechtelijk, strafrechtelijk als civielrechtelijk op zijn of haar gedragingen worden aangesproken.
Wat betreft de civielrechtelijke aansprakelijkheid is het aan te raden dat met de organiserende instantie wordt overeengekomen dat die organisatie, voorzover dat nodig is, een aansprakelijkheidsverzekering voor de arts afsluit. Ook het afsluiten van een rechtsbijstandsverzekering valt te overwegen. Immers, een ongeluk zit in een klein hoekje en een fout is snel gemaakt.
De geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen de hulpverlener en de patiënt is sinds enkele jaren wettelijk vastgelegd in afdeling vijf van het burgerlijk wetboek. In deze afdeling worden de rechten en plichten vastgelegd van de partijen betrokken bij de behandelingsovereenkomst. Voor het antwoord op de vraag is het belangrijk de begrippen verzenden, behouden, ‘groene kaart’ in de regelgeving te plaatsen.
Chiropractie is te omschrijven als een manuele therapie, gebaseerd op de theorie dat ziekten (kunnen) worden veroorzaakt door kleine verschuivingen in de wervelkolom, en dus te genezen zijn door de wervelkolom met behulp van manipulatie weer in orde te brengen.
Het is duidelijk dat het hier gaat om het verlenen van individuele gezondheidszorg. Ook is duidelijk dat chiropractie tot de zogenaamde alternatieve of niet-reguliere geneeswijzen hoort. Daarmee komt de vraag in een specifieke context te staan: wat mag een chiropractor wel en niet?
Doorbreken van het beroepsgeheim mag alleen indien daarvoor zwaarwegende redenen zijn. Is het feit dat het eerste kind uit huis is geplaatst wegens mishandeling zo’n zwaarwegende reden? Het antwoord op die vraag wordt mede bepaald door de huidige situatie rond het echtpaar en de bijzondere omstandigheden van het geval. Indien de huisarts redenen heeft aan te nemen dat een kind dat na een fertiliteitsbehandeling wordt geboren in een zelfde situatie terecht zal komen als het eerste kind, lijkt mij dat een zwaarwegende reden om het beroepsgeheim te doorbreken. De huisarts kan in een dergelijke situatie het fertiliteitsteam ook zonder toestemming van het echtpaar inlichten.
Ondanks de maatschappelijke en politieke discussies die de afgelopen jaren over euthanasie en hulp bij zelfdoding hebben plaatsgevonden, zijn deze handelingen nog steeds strafbaar. In het algemeen zal een arts echter niet worden vervolgd als deze handelt conform de in de rechtspraak geformuleerde zorgvuldigheidseisen en de meldingsprocedure euthanasie. Volgens deze meldingsprocedure, in gebruik sinds eind 1990, mag een arts die levensbeëindigend heeft gehandeld geen verklaring van natuurlijk overlijden afgeven, maar moet hij hiervan melding doen bij de gemeentelijk lijkschouwer, die op zijn beurt (sinds 1 november 1998) de regionale toetsingscommissie moet informeren.
Iedere arts die betrokken is bij fertiliteitsbehandelingen heeft in bepaalde gevallen wel eens twijfels bij de wenselijkheid van deze behandeling. Hierbij spelen de eigen normen en waarden een grote rol. Soms is de sociale situatie in een gezin zodanig, dat door het behandelend team wordt besloten geen fertiliteitsbehandeling uit te voeren. Het bepalen van de grens bij het nemen van een dergelijke beslissing is niet gemakkelijk.
De KNMG-gedragsregels bepalen dat een arts die een patiënt hulp heeft verleend tijdens de waarneming, gedurende zes maanden na dit contact die patiënt niet in diens praktijk mag opnemen, tenzij daarover tussen de betrokken huisartsen overeenstemming bestaat. Huisartsen stellen zich terughoudend op wanneer een patiënt binnen een HAGRO van huisarts wil veranderen. Dit betekent, dat wanneer een patiënt diens vertrek uit de praktijk van een huisarts niet heeft gemeld aan die huisarts, de patiënt wordt verzocht eerst in contact te treden met de huisarts, alvorens tot de nieuwe praktijk te kunnen toetreden. Duidelijk is dat een mondeling contact tussen huisarts en patiënt gezien de omstandigheden niet altijd tot de mogelijkheden behoort. In dat geval kan worden volstaan met het schrijven van een briefje.
Machtigingen tot het verstrekken van medische informatie roepen vaak vragen op. Meestal zijn deze vragen het gevolg van onduidelijkheden in de tekst van de op schrift gestelde machtiging. Zo kan men zich ook bij het gewoonlijk ontbreken van een aangegeven geldigheidsduur afvragen hoe lang deze machtiging geldig is.
Het verschil in positie van de behandelend arts in de loondervingswetten en in de regelingen van de ziektekostenverzekeringen wekt inderdaad op het eerste gezicht verbazing.
Artikel 9 van het reglement, behorend bij de LHVmodelovereenkomst van intercollegiale waarneming, bepaalt dat de dienstdoende huisarts gedurende de waarneming continu bereikbaar is op diens (praktijk)adres ofwel persoonlijk ofwel telefonisch. Indien de huisarts in verband met het afleggen van visites niet in het pand aanwezig is, dient de huisarts per semafoon, portofoon of anderszins bereikbaar te zijn.
Een bekende of onbekende beller die stelselmatig en bij voorkeur bij nacht en ontij belt kan iemand het leven behoorlijk zuur maken. Dergelijk gedrag valt aan te merken als een vorm van ‘stalking’. Het Nederlandse equivalent daarvan is ‘belaging’.
Huisartsen, die personeel in dienst hebben, zijn verplicht om een algemene zorg voor veiligheid, gezondheid en welzijn in verband met arbeid na te streven. Voor de nodige deskundigheid moeten zij zich hiervoor laten bijstaan door een Arbodienst. De Arbeidsinspectie controleert of de werkgevers zich houden aan de wettelijke minimale normen.
Huisartsen hebben het druk. Dit wordt onderstreept door een onlangs gepubliceerd onderzoek van het NIVEL. In het onderzoeksrapport valt te lezen dat de gemiddelde contactfrequentie (is het gemiddeld aantal keren per jaar dat een patiënt de huisartspraktijkbezoekt, de huisarts op visite gaat en alle telefonische consulten) van de patiënt met de huisarts in 1996 is gestegen tot 5,4. In 1987/1988 was het nog 4,6. In 10 jaar maar liefst een stijging van 17%!.
Voor de apotheker gelden bij het afleveren van euthanatica zorgvuldigheidscriteria. Deze zijn niet wettelijk vastgelegd, maar opgesteld door de beroepsorganisatie van apothekers, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). Deze zorgvuldigheidscriteria zijn opgenomen in de brochure ‘Toepassing en bereiding van euthanatica’ (1).
Voor de beantwoording van de vraag of in een bepaalde situatie informatie mag worden uitgewisseld door de behandelend arts aan een derde, is het nodig dat wordt gekeken naar de regels die zijn vastgelegd over het beroepsgeheim. Deze regels zijn te vinden in wetten, met name de Wet persoonsregistraties (1989) en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (1995), alsmede in jurisprudentie welke is gebaseerd op de wettelijke regels. Het beroepsgeheim houdt in essentie in, dat de arts de plicht heeft de gegevens die hem worden toevertrouwd te beschermen tegen derden. In principe heeft derhalve niemand recht op deze gegevens, tenzij de patiënt daarvoor gerichte toestemming geeft.
We spreken hier verder over ‘patiëntendossier’. Dat kan een medisch of verpleegkundig dossier zijn (of beide geïntegreerd), maar er valt ook professionele verslaglegging van andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg onder. In algemene zin wordt de term ‘hulpverlener’ gebruikt.
Het dilemma dat hier naar voren wordt gebracht bestaat uit enerzijds het gevolg willen geven aan de KNMG-richtlijn en anderzijds het behulpzaam willen zijn jegens patiënten. Feitelijk komt het neer op de keuze tussen een algemeen belang – namelijk te voorkomen dat artsen worden ingeschakeld als controleurs – en het individuele belang van in dit geval een scholier, maar in andere gevallen een student, een werknemer, een verzekerde.
Uitgangspunt is dat de patiënt een ‘recht op klagen’ heeft. Dat wil zeggen: recht op vaststelling of het handelen van de huisarts in zijn concrete geval heeft voldaan aan de zorgvuldigheidsnorm. Indien het handelen van de huisarts als ‘onzorgvuldig’ wordt betiteld, ontstaat er voor de patiënt aanspraak op enigerlei vorm van genoegdoening (excuses, sanctie jegens de huisarts, schadevergoeding). Het recht op klagen van de patiënt wordt ook van belang geacht omdat het een bijdrage kan leveren aan behoud en verbetering van kwaliteit van handelen in de gezondheidszorg.
De relatie tussen een huisarts en een patiënt wordt sinds 1 april 1995, juridisch gezien, beheerst door de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het Burgerlijk wetboek, beter bekend als de WGBO. In deze wet zijn voornamelijk verplichtingen voor de arts opgenomen, maar ook voor de patiënt.
Het tuchtrecht is geregeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). De Wet BIG is op 1 december in werking getreden en per die datum is de Medische Tuchtwet ingetrokken. De wet BIG bevat de regels omtrent het tuchtrecht voor de beroepsbeoefenaren die in het BIG-Register zijn opgenomen, waaronder artsen.
Onder autopsie wordt verstaan “het openen van het lijk en het eventueel nemen van delen daaruit ter bepaling of verificatie achteraf van de diagnose”. Gegevens van autopsiebevindingen behoren derhalve tot de medische gegevens van de patiënt.
Een van de belangrijkste punten van de in 1998 in werking getreden Wet op de Orgaandonatie (WOD) is de instelling van een Donorregister. Ingezetenen van Nederland kunnen hier reeds tijdens hun leven hun wensen ten aanzien van orgaan- en weerfseldonatie vast laten leggen. Er zijn 4 mogelijkheden, te weten ja, ik wil; ik wil niet; vraag het mijn nabestaanden; of vraag het een nader aangewezen persoon. Sinds 1 september 1998 dient iedere arts die de dood heeft vastgesteld van een potentieel geschikte orgaan- en/of weefseldonor dit Register te raadplegen. Indien een overledene niet is geregistreerd, dient hij alsnog de nabestaanden te benaderen met het verzoek om orgaan- en/of weefseldonatie.
Wanbetaling, onheus of agressief gedrag of het voortdurend niet opvolgen van adviezen van de arts kunnen voor de arts redenen zijn om de behandelingsovereenkomst met zijn of haar patiënt te willen opzeggen. Ook kan worden gedacht aan de situatie waarbij de patiënt om handelingen van de arts vraagt die tegen zijn geweten indruisen. Bijvoorbeeld een verzoek om euthanasie of om geen bloedtransfusie te krijgen zelfs als dat bij een operatie noodzakelijk mocht zijn. Of de situatie dat de arts door ziekte niet meer in staat is te werken.
Inzage in een medisch dossier aan een derde staat, in het wettelijk regime betreffende de verstrekking van persoonsgegevens, gelijk aan verstrekken van persoonsgegevens aan een derde.
“Hij die enig geheim, waarvan hij weet of redelijkerwijs moet vermoeden, dat hij uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift, dan wel van vroeger ambt of beroep verplicht is te bewaren, opzettelijk schendt, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste een jaar of een geldboete van de vierde categorie”, aldus het Wetboek van Strafrecht.
De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) regelt de beroepsuitoefening op het gebied van de individuele gezondheidszorg. De wet gaat uit van het stelsel van titelbescherming: slechts degene die in een register voor een bepaald beroep (bijvoorbeeld dat van arts, verloskundige, verpleegkundige) is ingeschreven, is gerechtigd de bij dat beroep behorende titel te voeren en de bevoegdheden uit te oefenen die de wet aan deze beroepsbeoefenaren toekent.
Blootstelling aan alcohol tijdens de ontwikkeling van de foetus kan in het meest extreme geval leiden tot het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS). De diagnosecriteria voor FAS zijn: groeiachterstand, afwijkende gelaatskenmerken en neurologische afwijkingen. Minder duidelijke vormen van deze aandoening zijn de Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder (ARND) en de Alcohol-Related Birth Defects (ARBD), waarbij ARND staat voor de gedrags- en/of cognitieve stoornissen en ARBD voor de lichamelijke afwijkingen zoals hart-, bot- en/of orgaanproblemen. Bovendien zijn er kinderen die schade oplopen die niet ernstig genoeg is om van een syndroom of een afwijking te spreken. Ze komen relatief normaal over, maar kunnen toch leer - en gedragsstoornissen vertonen.
Uitdroging (dehydratie) ontstaat als het verlies van vocht groter is dan de inname. Bij zuigelingen is gastro-enteritis de meest voorkomende oorzaak van dehydratie. Er is hierbij een toegenomen vochtverlies door braken en/of diarree en een door koorts veroorzaakte toename van verdamping via de huid en ademhaling. Een verminderde inname van vocht draagt bij aan de snelheid waarmee de dehydratie zich ontwikkelt.
Schapenpokken of schapenschurft, ecthyma contagiosum (ORF), is een bij schapen en geiten veel voorkomende huid- en slijmvliesaandoening die wordt gekenmerkt door laesies aan de bek en de uiers van met name jonge dieren (figuur 1). Het wordt ook wel “zere bekjes”genoemd. ORF wordt veroorzaakt door het orfvirus, een dubbelstrengs DNA-virus dat behoort tot het genus Parapoxvirus waartoe onder andere ook het pseudokoepokvirus, dat zogenaamde melkersknobbels of paravaccinia veroorzaakt, behoort. Het is een zeer resistent virus en kan bij lage temperaturen jarenlang infectieus blijven in droge korsten. Bij hogere temperaturen en luchtvochtigheid gaat de besmettelijkheid snel verloren.
De lymfklier speelt een belangrijke rol in de afweer van het menselijk lichaam tegen infectieuze agentia. De incidentie in de huisartspraktijk van de klacht ‘vergrote lymfklier’ is 5,1 per 1.000 patiënten per jaar (1). In driekwart van de gevallen gaat het om een solitaire of lokaal vergrote lymfklier en ongeveer 55% van deze lymfklierzwellingen bevinden zich in het hoofd-halsgebied (2).
Van het Humaan Papillomavirus (HPV) zijn meer dan 100 verschillende genotypes bekend. Deze types worden onderverdeeld in hoogrisico (kunnen kanker veroorzaken) en laagrisico types. Daarnaast is er een onderscheid tussen types die vooral slijmvliezen of vooral huid infecteren. Er zijn ruim 35 types die genitale infecties veroorzaken, waarvan er 15 als hoog risico worden beschouwd (1). De laatste twee decennia is vast komen te staan dat genitale infectie met hoog risico humaan papillomavirus (hr-HPV) genotypen een noodzakelijke factor is voor het ontstaan van baarmoederhalskanker (2,3).
Bovenstaande vraag bestaat eigenlijk uit twee componenten. Wat is het risico op infecties bij het gebruik van TNF-blokkerende therapie en wat is het risico op infecties bij een gezondheidszorgmedewerker (arts, verpleegkundige etc.)?
Infectieuze aandoeningen gaan over het algemeen gepaard met koorts. Koorts wordt in “de dikke Van Dale” gedefinieerd als een lichaamstemperatuur van meer dan 38,0°C bij ziekte, vaak gepaard gaand met vermoeidheid, snelle polsslag en ademhaling. Ondertemperatuur wordt gedefinieerd als een lichaamstemperatuur beneden de normale temperatuur van 36,5°C. Hypothermie wordt omschreven als het hebben van een te lage lichaamstemperatuur (1). In Harrison’s Principles of Internal Medicine wordt voor hypothermie een grens van 35,0°C aangehouden (2). Er is dus geen consensus over de grens waaronder men spreekt van ondertemperatuur.
