Urologische zorg in het tuchtrecht; een overzicht van 10 jaar

In totaal staan er bijna 79.000 artsen geregistreerd in het BIG-register [1]. In Nederland waren er in 2019 ruim 47.000 specialisten (van wie ruim 14.000 huisartsen) en ruim 10.000 aios geregistreerd bij de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS), onder wie 507 urologen en 125 aios urologie [2]. Ondanks dat urologie qua aantal specialisten een relatief klein specialisme is, is veel van de zorg in de dagelijkse praktijk urologisch van aard. Denk hierbij aan urineweginfecties en mictieklachten.

Er is in Nederland geen kwalitatief, inventariserend onderzoek waarbij de kwaliteit van de urologische zorg vanuit tuchtrechtelijk standpunt wordt beschreven. Het doel van het tuchtrecht is om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren, waarbij het medisch handelen van de zorgverlener getoetst wordt. Het is mogelijk om bij de civiele rechtbank en bij de geschillencommissie zorg gelijktijdig een procedure te starten.

Het totaal aantal ingekomen klachten bij het tuchtcollege verschilt per jaar. In 2014 kwamen er 1575 klachten binnen, een aantal dat jaarlijks toenam tot 1780 klachten in 2018; in 2019 kwamen er 1513 klachten binnen (fig. 1). De meeste klachten worden ingediend tegen artsen (in 2019 67 % van alle afgehandelde klachten). Het indienen van klachten wordt vaak door patiënten, of de naasten van patiënten gedaan. Ook de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) kan een aanklacht indienen. Dit wordt vaak gedaan als in bredere zin een gevaar voor de volksgezondheid dreigt of aanwezig is. Bijvoorbeeld een arts die niet hygiënisch werkt, waardoor meerdere patiënten potentieel gevaar lopen.

De beroepsgroep waar procentueel de meeste klachten tegen worden ingediend, zijn huisartsen (26 %), gevolgd door psychiaters (16 %) en artsen ‘Arbeid en gezondheid-bedrijfsgeneeskunde’ (5,2 %), zie tab. 1. In 2019 werden er door de Regionale Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg (RTG’s) 12 uitspraken (1,2 %) gedaan over urologen. Wanneer deze klachten worden uitgezet tegen het aantal werkzame beroepsbeoefenaren per specialisme ontstaat er een andere verdeling (zie tab. 2; [3]). Analyse van de alle uitspraken in 2019 leert dat er 1513 klachten inkwamen en 1502 klachten werden afgehandeld bij het tuchtcollege, waarvan 66 % in de raadkamer. In de raadkamer wordt de klacht behandeld door de voorzitter (een jurist) en twee leden-beroepsgenoten (van hetzelfde beroep) op basis van de ingediende stukken. Er is dan geen openbare zitting [4]. Bij 13 % van de uitspraken werd een maatregel opgelegd. Het meest voorkomend was een waarschuwing in 41 % van de gevallen, gevolgd door een berisping (34 %). In 17 uitspraken (8,8 %) werd een doorhaling van de inschrijving in het BIG-register opgelegd (tab. 3).

De meest voorkomende aard van de ingekomen klachten was een ‘onjuiste behandeling of verkeerde diagnose’ (38 % van de uitspraken), gevolgd door ‘geen of onvoldoende zorg’ (13 %) en ‘onjuiste verklaring of rapport’ (9,7 %), zie ook tab. 4. In dezelfde periode waren er 57 uitspraken door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) omtrent urologische zorg. Het grootste gedeelte van de deze zaken werden verworpen (95 %). Bij drie zaken werd de oorspronkelijke uitspraak vernietigd, waarbij er een zwaardere maatregel werd opgelegd; twee keer van afgewezen naar waarschuwing en één keer van waarschuwing naar berisping.

Op 3 juni 2021 werd in de openbare database online (http://​tuchtrecht.​overheid.​nl) gezocht op de termen ‘uroloog’ en ‘urologie’ in de tekst van de uitspraak om zo volledig mogelijk te zijn. Alle uitspraken tot 1 januari 2020 werden meegenomen. De database bevat uitspraken vanaf 2010. Van alle uitspraken werd de volledige tekst van de uitspraak opgevraagd. Alle uitspraken werden geanalyseerd en dubbele uitspraken werden handmatig verwijderd. Per uitspraak werden statistieken bijgehouden, zoals geslacht van de verweerder, soort klacht en gegevens van de klager.

Met de beschreven zoekstrategie werden in totaal 223 uitspraken gevonden. Na het verwijderen van dubbele uitspraken bleven er 129 unieke uitspraken over die zaken van de RTG’s beschreven (zie tab. 5 en 6). De meeste klachten (67 %) gingen over onvoldoende behandeling of een verkeerde diagnose.

Het aantal opgelegde maatregelen bij urologische klachten ligt hoger dan gemiddeld in de algemene getallen. Urologen worden verhoudingsgewijs vaker aangeklaagd, net als veel andere snijdende specialisten. Ondanks het feit dat de urologische zorg vaak pathologie kent waarbij sprake is van taboes, is er gelukkig slechts één casus in de afgelopen 10 jaar waarbij grensoverschrijdend gedrag een rol speelt. Veel uitspraken betreffen acute en oncologische zorg, met name verband houdend met het missen of te laat stellen van een diagnose. Een maatregel wordt vaak opgelegd bij het ongemotiveerd niet volgen van geldende richtlijnen of adviezen vanuit het multidisciplinair overleg. Documentatie van diagnoses, overwegingen en informatievoorziening blijft van belang om mogelijk ongegronde klachten te voorkomen.

Urologische zorg beslaat een groot deel van alle zorg voor patiënten. In de huisartspraktijk zijn urineweginfecties en mictieklachten een van de meest voorkomende zorgvragen. Door de hoge incidentie van urologische vormen van kanker zien veel huisartsen en specialisten patiënten met een urologische achtergrond [8]. Er is geen onderzoek naar de urologische zorg in het tuchtrecht in Nederland. Dit onderzoek is opgezet om meer inzicht te krijgen in urologische zaken in het tuchtrecht, waarbij alle uitspraken afzonderlijk werden bekeken.

Internationaal bestaat er literatuur over aanklachten tegen urologen. Het verschil is vaak dat het gaat om zaken in medische aansprakelijkheid waar een schadevergoeding wordt geëist, en geen tuchtzaken zoals we die in Nederland kennen. In een Koreaans onderzoek onder 6.074 zaken van 2005 tot 2010 over medische aansprakelijkheid werden 34 zaken beschreven waarbij urologen waren aangeklaagd [9]. In een kwart van de zaken werd de aanklager in het gelijk gesteld. Alle uitspraken betroffen chirurgie; de meeste (40 %) chirurgie aan de penis. Een Brits onderzoek keek naar medisch aansprakelijksheidszaken tussen 1995 en 2009. In totaal werden er 493 claims (35 per jaar) geanalyseerd. Gemiddeld werd ruim 41.000 Engelse pond uitbetaald. De meeste claims (47 %) betroffen niet-operatieve gebeurtenissen, waarvan het het missen van de diagnose kanker het meest voorkwam, gevolgd door een gemiste torsio testis. Dit werd gevolgd door postoperatief-gerelateerde zaken (34 %), waarbij het vergeten van een stent het meest voorkwam, en intraoperatief-gerelateerde zaken (19 %) waarbij orgaanschade of perforatie het meest voorkwam. De ingrepen waar de meeste claims over werden ingediend waren ureterorenoscopieën (n = 45), TURP (n = 30), nefrectomie (n = 26). Interessant was dat de meeste claims bij nefrectomieën gerelateerd waren aan een uiteindelijk benigne aandoening bij pathologisch onderzoek (achteraf gezien onnodige chirurgie). Ook uit deze studies blijkt dat informatievoorziening een belangrijk onderdeel van ons vak blijft [10].

Grensoverschrijdend gedrag is een thema dat recent veel aandacht heeft gekregen. Urologische onderwerpen zijn van nature omgeven door taboes, maar in de afgelopen 10 jaar is er slechts één casus waarbij dit een rol speelt.

In de Amerikaanse literatuur is onderzoek gedaan naar claims. Urologie wordt als een gemiddeld hoog tot hoogrisico specialisme gezien (jaarlijks krijgt 11 % van de urologen in Amerika een claim). Neurochirurgie, cardiothoracale chirurgie en algemene chirurgie behoren tot de top drie hoogstrisico specialismen (15–19 % claims per jaar) [11]. De meest voorkomende aanleiding voor een claim was een verkeerd uitgevoerde procedure (38,6 %), gevolgd door een verkeerde diagnose (14,4 %) en het niet herkennen van een complicatie (4,3 %). In de jaren zeventig van de vorige eeuw was de vasectomie een van de meest voorkomende oorzaken van een claim. In de huidige tijd komen claims als gevolg van urolithiasis het meest voor. De meeste claims waarbij een vergoeding werd toegewezen gingen over prostaat- en nierkanker [12].

Urologen hebben, net als veel andere snijdende specialisten de twijfelachtige eer om in de top 10 te staan van meest aangeklaagde specialisten. Per jaar worden ongeveer 10 urologen aangeklaagd waarbij in de meeste gevallen geen maatregel opgelegd wordt. Procentueel ligt het aantal gegronde klachten wel hoger dan gemiddeld over alle artsen. Ook in de internationale literatuur worden snijdende specialisten vaker aangeklaagd dan beschouwende specialisten.

Een tuchtzaak roept vaak veel op bij artsen. De impact van zo’n procedure is groot en leidt soms zelfs tot gezondheidsklachten bij de aangeklaagde arts [13]. Het doel van het tuchtrecht, het verbeteren van de gezondheidszorg, wordt niet altijd zo ervaren door de artsen die worden aangeklaagd. Zij zien de procedure eerder als een straf voor de beroepsbeoefenaar [14]. Het inzicht krijgen in de zaken waarbij urologen zijn aangeklaagd, zorgt er hopelijk voor dat het aantal klachten omlaag zal gaan.

Elke fout kan potentieel leiden tot een gegronde tuchtklacht. Een tuchtklacht voorkomen zal niet altijd mogelijk zijn. Ondanks zorgvuldig handelen is het altijd mogelijk dat er een verkeerde beslissing genomen wordt. Een onderzoek onder kindercardiologen liet zien dat zij ongeveer 160 klinisch relevante beslissingen per dag nemen [15]. Het is niet aannemelijk dat al deze beslissingen juist zijn en goed gedocumenteerd. Uiteraard ligt het initiatief bij de klager en kunnen tuchtklachten wel voorkomen worden door open en eerlijke communicatie in een vroeg stadium.

Daarnaast is er nauwelijks een drempel om een aanklacht in te dienen. Per 1 april 2019 bestaat er wel een griffierecht van 50 euro. Deze kosten vervallen als de klacht gegrond wordt verklaard. Toch is het niet noodzakelijk om bijvoorbeeld een klachtenprocedure in een ziekenhuis te doorlopen alvorens men een tuchtklacht indient. Om patiënten te helpen om de juiste route te vinden, is de functie van tuchtklachtfunctionaris in het leven geroepen [16].

Ondanks dat sinds 2010 alle uitspraken digitaal gepubliceerd horen te worden, zijn helaas niet alle uitspraken online gepubliceerd. Dit zorgt ervoor dat een aantal uitspraken niet meegenomen kon worden in deze analyse.

Daarnaast is het goed te bedenken dat niet alle klachten die over artsen worden ingediend ook bij het tuchtcollege worden behandeld. Patiënten kunnen namelijk een klacht indienen bij het ziekenhuis of bij de Geschillencommissie Zorg. Klachten bij het tuchtcollege zullen ook altijd een selectie zijn van alle klachten en er kan zeker sprake zijn van enige selectiebias. Toch denken we dat we, voor zover mogelijk, een goed overzicht hebben kunnen geven van urologie in het tuchtrecht van de afgelopen 10 jaar.