TURP ten tijde van cystolithotripsie? Een urologisch dilemma onder de loep

In de westerse wereld bestaat 5 % van alle stenen die voorkomen in de urinewegen uit blaasstenen [1]. Het ontstaan van blaasstenen is met name geassocieerd met blaasuitgangsobstructie (BOO), maar ook met neurogene blaasdisfunctie, chronische bacteriurie, corpora aliena, zoals een katheter, blaasdivertikels, blaasaugmentatie, urinedeviaties en steenvorming in de hoge urinewegen. Bij 88 % van de volwassenen lijkt een vorm van BOO aan de blaasstenen ten grondslag te liggen, met name benigne prostaathyperplasie (BPH) [2]. Bij circa 2 % van alle patiënten die prostaatdesobstructie ondergaan vanwege BPH is een blaassteen een toevalsbevinding [3]. Het percentage recidieven na het optreden van een blaassteen is klein [6‐10]. Toch blijft het een terugkerend urologisch dilemma of er een indicatie bestaat voor een transurethrale resectie van de prostaat (TURP) bij mannen met een blaassteen om een blaassteenrecidief te voorkomen en steenlozing te faciliteren [2, 4, 5]. Dit was aanleiding voor een multicenter retrospectief onderzoek om de vijfjaarsuitkomsten te evalueren van patiënten die een cystolithotripsie ondergingen met of zonder TURP.

In de periode januari 2009 tot en met december 2013 ondergingen 127 patiënten een cystolithotripsie van wie 38 (29,9 %) patiënten een TURP hadden en 89 (70,1 %) patiënten niet. De patiënten waren onevenredig verdeeld over de centra; het grootste centrum had een aandeel van 49/127 (39 %) en het kleinste slechts 1/127 (0,8 %) patiënten. De overige centra droegen 35 (27,5 %), 30 (23,6 %) en 11 (8,7 %) patiënten bij. De mediane follow-upduur was 48 (0–111) maanden. De patiëntkarakteristieken zijn weergegeven in tab. 1. De gemiddelde leeftijd van de mannen die een cystolithotripsie zonder TURP ondergingen, was significant lager dan de leeftijd van de mannen die een cystolithotripsie met TURP ondergingen. Tevens was er in deze groep vaker sprake van één steen en werd er vaker gekozen voor de steentang of laser. Daarnaast werd bij deze mannen vaker postoperatief gestart met medicatie.

De duur van de opname en de operatie in de groep met TURP was significant langer (3,4 vs. 1,6 dagen; p < 0,01) dan in de groep zonder TURP (tab. 2). Er werd geen significant verschil in het aantal complicaties en het aantal heropnames aangetoond.

De langetermijnuitkomsten van beide groepen zijn weergegeven in tab. 3. Het aantal re-cystolithotripsieën betrof in de groep met TURP 2 (5 %) ten opzichte van 17 (19 %) in de groep zonder TURP (RR 0,85 (0,75–0,97); p = 0,05). Uitgaande van een causaal verband en vergelijkbare patiëntengroepen komt dit overeen met een number needed to treat van 7. Oftewel, zeven mannen moeten een cystolithotripsie mét TURP ondergaan om één re-cystolithotripsie binnen vijf jaar te voorkomen.

Er was geen significant verschil in aantal urineretenties (3 % met TURP vs. 10 % zonder) of aantal (re‑)TURP’s (16 % vs. 18 %). De mediane tijd tot urineretentie verschilde in beide groepen echter niet significant (21,8 maanden met TURP vs. 4,5 maand zonder TURP).

De recidiefvrije periode tussen beide groepen verschilde ten gunste van de groep met TURP (fig. 1, log-ranktoets p = 0,09). In de eerste jaren is er nog geen verschil tussen de groepen, maar vanaf 30 maanden postoperatief beginnen de curves duidelijk uiteen te lopen.

In deze multicenterstudie had een TURP ten tijde van cystolithotripsie een bescheiden beschermend effect op de noodzaak van een re-cystolithotripsie op middellange termijn. Circa zeven mannen zouden een TURP moeten ondergaan om één re-cystolithotripsie te voorkomen. Van de patiënten die niet tegelijk met de cystolithotripsie een TURP ondergingen, bleef 81 % op middellange termijn vrij van een blaassteenrecidief. TURP ten tijde van de cystolithotripsie ging gepaard met een langere operatie- en opnameduur zonder een significant verschil in complicaties. In beide groepen kwam een vergelijkbaar percentage urineretenties voor en werd een vergelijkbaar aantal (re‑)TURP’s verricht. Patiënten die geen TURP ondergingen, kregen postoperatief vaker medicatie voorgeschreven.

Er zijn maar zeer beperkt patiëntenseries gerapporteerd over het beschermende effect van TURP op een blaassteenrecidief. Prodromos Phillopou et al. [10] is de enige prospectieve maar echter niet gerandomiseerde studie die cystolithotripsie plus TURP, heeft vergeleken met cystolithotripsie plus medicamenteuze behandeling van BPH. In totaal deden 64 patiënten mee aan de studie. Bij beide groepen verbeterden de International Prostate Symptoms Score (IPSS) en de piek-urinedoorstroomsnelheid (Q_max) na behandeling significant. Bij 34 % van de patiënten faalde de conservatieve therapie van BPH en ondergingen deze patiënten alsnog een TURP. In beide groepen kreeg slechts één patiënt een opnieuw een blaassteen. Een mogelijke verklaring hiervoor is de beperkte follow-upduur van deze studie van slechts 28 maanden.

Een van de grotere series met middellange follow-up is uitgevoerd door Yoshida et al. [7]. In hun retrospectieve studie werden 34 mannen geïncludeerd met een blaassteen, die daarvoor transurethrale cystolithotripsie ondergingen, maar voor hun BPH werden zij conservatief behandeld. De gemiddelde follow-upduur betrof 53 maanden. Bij 18 % van de patiënten was sprake van een blaassteenrecidief waarvoor chirurgische interventie noodzakelijk was. Dit komt bijna exact overeen met de 19 % recidieven in de 47 maanden waarin onze patiëntengroep zonder TURP werd gevolgd.

Andere retrospectieve studies lieten een wisselend recidiefpercentage zien van 0–17 % bij een follow-upduur van 10–30 maanden. De studies met de kortste follow-up rapporteerden de laagste recidiefpercentages [6‐9].

Ook het aantal patiënten dat in tweede instantie een TURP onderging in onze studie (18 %) is vergelijkbaar met wat in de literatuur wordt gerapporteerd: 12–34 % [8, 10]. Opvallend is dat er in onze serie ook in de groep die ten tijde van de cystolithotripsie wel een TURP onderging 16 % tijdens de follow-up een tweede TURP onderging. Wellicht heeft dit met de uitgebreidheid van de TURP te maken, hoewel deze met gemiddeld 17 g niet overdreven beperkt te noemen is. Er waren onvoldoende gegevens bekend over het preoperatieve volume van de prostaten.

In deze studie werd, zoals verwacht, een langere operatie- en opnameduur waargenomen bij de groep die een TURP onderging ten tijde van cystolithotrypsie. Desondanks werden in onze studie in de TURP-groep niet meer complicaties gescoord dan in de groep die geen TURP onderging. Bekende complicaties die op de korte termijn na een TURP kunnen optreden, zijn acute urineretentie (4,5 %; 95 %-BI = 0–13,3), stolselretentie (4,9 %; 95 %-BI = 0–39) en urineweginfectie (4,1 %; 95 %-BI = 0–22) [11]. Langetermijncomplicaties zijn retrograde ejaculatie (65,4 %; 95 %-BI = 36–100), blaashalssclerose (4,7 %; 95 %-BI = 36–100), urethrastrictuur (3,8 %; 95 %-BI = 1,7–5,8) en persisterende urgency (2,2 % 95 %-BI = 0–38) [11, 12]. Wat ons betreft dienen bovenstaande mogelijke complicaties van een TURP op korte en lange termijn bij de besluitvorming of er wel of geen TURP moet plaatsvinden ten tijde de cystolithotrypsie. Behalve ter preventie van een blaassteenrecidief zou een argument om wel een TURP te doen ten tijde van de cystolithotripsie kunnen zijn dat de patiënt preoperatief LUTS of een groot residu na mictie heeft. In de huidige studie waren onvoldoende gegevens beschikbaar om hier een uitspraak over te kunnen doen, maar dit is door O’Conner et al. [8] tot in detail onderzocht. In hun prospectieve studie leidde medicamenteuze behandeling van BPH in combinatie met chirurgische behandeling van een blaassteen tot een forse reductie van de IPSS (18 vs. 9) en het postmictieresidu (350 cc vs. 170 cc). Dus ook zonder TURP kan een cystolithotripsie, eventueel in combinatie met medicatie, een aanzienlijk effect op LUTS bewerkstelligen.

Een relevante beperking van onze studie is dat het een retrospectieve studie betreft. Hierdoor zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar over bijvoorbeeld het prostaatvolumen en de pre- en postoperatieve mictieanalyse van de patiënten, terwijl deze gegevens destijds de keuze voor wel of geen TURP ten tijde van cystolithotripsie kan hebben beïnvloed. Het valt dan ook niet uit te sluiten dat de NNT van 7 in onze studie lager uit zou vallen als er met de gegevens een gerandomiseerd trial zou zijn uitgevoerd. Omdat uit de beperkte literatuur niet blijkt welke patiëntkarakteristieken een verhoogd risico geven op een blaassteenrecidief konden wij hier ook niet voor corrigeren.

De sterkte van de huidige studie is dat wij in vergelijking met eerdere studies grotere aantallen patiënten includeerden met een langere follow-up. Bij gebrek aan gerandomiseerde studies verschaft ons onderzoek belangrijke uitkomsten op de middellange termijn op basis waarvan, samen met de patiënt, keuzes gemaakt kunnen worden over de behandeling van zijn blaassteen.

In deze multicenterstudie leek TURP ten tijde van cystolithotripsie een bescheiden beschermend effect te hebben op de noodzaak van een re-cystolithotripsie op middellange termijn, met een NNT van 7. Van de patiënten die geen TURP ondergingen, bleef 81 % op de middellange termijn vrij van een blaassteenrecidief. Wat ons betreft geldt gezamenlijke besluitvorming als het nieuwe adagium bij mannen met blaasstenen.