Transformeren in de regio: doorpakken in plaats van doormodderen

In beleid en praktijk wordt veel verwacht van regionale samenwerking. Zo wil het huidige regeerakkoord doorgaan op de eerder ingeslagen weg naar meer samenwerking en integrale zorg in de regio [1]. Zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars kozen het afgelopen decennium ook zelf al vaker voor het vormen van regionetwerken, vanuit een gedeelde urgentie en het besef dat ze elkaar nodig hebben [2, 3]. Vaak zijn dit verbanden van publieke en private organisaties die samenkomen rondom een domeinoverstijgende maatschappelijke opgave, bijvoorbeeld om de afstemming tussen het medisch en sociaal domein te verbeteren. De ‘bottom-upkracht’ laat de potentie van regionale samenwerking zien: intrinsiek gemotiveerde gezamenlijke inzet van bestuurders, zorgprofessionals en burgers als basis voor verandering.

Tegelijkertijd is er – eveneens vanuit beleid en praktijk – kritiek op regionetwerken. Zo wordt gevraagd om meer snelheid en actie in de uitvoering van regioplannen [4]. Regionale samenwerking is nog te veel papier en te weinig praktijk, is dan de klacht. Deze druk om snelheid te maken is begrijpelijk, maar vormt ook een risico: netwerken kennen van nature specifieke sterke en zwakke punten [5]. Zonder aandacht voor deze netwerkdilemma’s slaan alle goede bedoelingen voor meer passende zorg en ondersteuning in de regio om in weerstand en energieverlies.

In dit artikel betogen we dat overheid en veldpartijen wél snelheid moeten maken, maar dan vooral met het loslaten van het verleden. Enkel als we oude werkwijzen en kaders durven loslaten en ruimte creëren voor nieuwe – bijvoorbeeld in de wijze van contracteren en toezicht houden – kunnen we daadwerkelijk transformeren. Uitgangspunt hierbij zou moeten zijn dat het maatschappelijk belang meer gewicht krijgt ten opzichte van het organisatiebelang. We stellen nadrukkelijk niet dat alle vraagstukken in de zorg op regioniveau moeten worden aangepakt of aangestuurd, maar dat waar dat wel passend is, echt een omslag nodig is. Dit werken we verder uit langs de vijf dilemma’s over regionale netwerkvorming uit het RVS-essay De regio als redding? Onder ieder dilemma beschrijven we enkele manieren om met dat dilemma om te gaan, zonder te pretenderen dat dit een volledige en uitputtende uitwerking is. Naast het genoemde essay baseren we ons op onderzoek dat is gedaan voor het RVS-advies Met de stroom mee en daaropvolgende gesprekken met betrokkenen bij regionetwerken en landelijke overheid.

Om te zorgen dat regionetwerken tot bloei komen met oog voor maatschappelijke belangen is het cruciaal dat partijen op de juiste wijze in actie zijn. Daarvoor is allereerst het maatschappelijk initiatief nodig; actieve lokale organisaties en/of personen, die makkelijk contact leggen tussen organisaties, draagvlak creëren, en snelle besluitvorming mogelijk maken [5].

Een voorbeeld van beleid dat hier minder goed bij past is het opleggen van regio-indelingen, zoals de zorgkantoorregio die nu als standaard geldt voor de IZA-beweging; dit beleid kan maatschappelijk initiatief zelfs tegenwerken wanneer het historisch gegroeide netwerken (en opgebouwd vertrouwen) doorbreekt [6]. Dat betekent dat er meer ruimte moet komen voor variatie in indelingen, passend bij de behoefte van een regio. Een ander voorbeeld van minder passend beleid is het toekennen van IZA-transformatiegelden aan individuele sectoren, enkel op basis van hun historische omvang, in plaats van aan (nieuwe) coalities van partijen [7]. Dit bestendigt immers bestaande organisatiebelangen in plaats van maatschappelijke ambities te faciliteren.

Om door te pakken op de regionale transformatie moet het maatschappelijk belang dus meer gewicht krijgen en moet het organisatiebelang meer vanuit het maatschappelijk belang worden ingericht. Dit vraagt extra inzet van organisaties alsook het scheppen van de juiste kaders door de landelijke en lokale overheid in het aanpassen van stelsels, structuren en manieren van financieren.

In de praktijk zien we volop spanning tussen en over vormen van representatie. In veel regio’s worden de daadwerkelijke doelen en (financiële) afspraken over regionale samenwerking gemaakt aan regionale bestuurstafels. Er wordt inspraak georganiseerd, maar zwakkere stemmen en belangen sneeuwen onder. Zo waren inwoners en patiënten in maar 50 % van de regionale IZA-netwerken actief betrokken bij het opzetten van projecten. In slechts 20 % van de regio’s besloten zij mee [3]. Zorgprofessionals worden in de praktijk eveneens onvoldoende betrokken om tot gedragen regionale samenwerking te komen [8]. Ook het perspectief van kleinere gemeenten sneeuwt snel onder en kleinere zorgaanbieders zijn sterk ondervertegenwoordigd in goedgekeurde transformatieplannen [9]. Het is op dit moment zeer de vraag wie bepaalt wie aan tafel mag zitten in de regio. Komt de tafelschikking goed van de grond en wie trekt aan welke bel als het niet goed lukt?

Wat voor regionale samenwerking in ieder geval nodig is, is dat directe en indirecte vormen van vertegenwoordiging samenkomen. Burgers moeten actiever worden betrokken en hun inbreng dient vervolgens ook echt mee te wegen in besluitvorming [10]. Kleinere gemeenten en instellingen verdienen hierin meer plek om te borgen dat regioplannen ook daar effect sorteren en om de innovatieve (tegen)kracht van kleinere partijen niet te verliezen [6]. Op deze manier komen regionetwerken ook voorbij de bestuurstafel en komen belangen op tafel die verder reiken dan in de regio dominante organisatiebelangen. Er bestaat geen blauwdruk voor de benodigde stappen, maar gedacht kan worden aan het samenbrengen van cliëntenraden van zorginstellingen en vertegenwoordigers van burgers in de regio, een samenkomst van individuele gemeenteraden met bestuurders van het regionetwerk of van vertegenwoordigers uit raden van toezicht in de regio. Bij al deze voorbeelden moet worden gelet op variatie in deelname, bijvoorbeeld door cliëntenraden van zowel grote als kleine zorginstellingen te laten meedoen.

Kortom, om door te pakken op de regionale transformatie moeten we voorbij de bestuurstafels komen, een breder draagvlak creëren en andere perspectieven er veel explicieter bij betrekken.

Akkoorden zoals IZA zetten in op het behalen van brede maatschappelijke ambities, maar er is tegelijkertijd behoefte aan oplossingen die partijen handelingsperspectief bieden. We zien dat het in de praktijk lastig is om focus aan te brengen in de abstract geformuleerde ambities in regioplannen (bijvoorbeeld ‘Bevorderen van gezond en actief leven voor onze inwoners door recht te doen aan de diversiteit die de stad kent’ [9]). Zodra partijen in de regio daadwerkelijk aan de slag gaan, blijkt vaak dat ze iets anders verstaan onder de brede ambities en hoe die bereikt dienen te worden. Bovendien staan regiodoelstellingen op gespannen voet met bestaande structuren, zoals bekostiging of taakstellingen, dat de vertaling naar concrete stappen vastloopt [11]. Van beleidsmakers vraagt dit een meer faciliterende omgeving, waarin onder andere de monitoring en de financiële randvoorwaarden en kaders erop gericht zijn om daadwerkelijk transformatie te stimuleren in plaats van te beperken.

We zien daarnaast dat de grote hoeveelheid verantwoording die wordt gevraagd voor het monitoren van regioplannen niet bijdraagt aan gefocust handelen en zeker geen duurzame transformatie borgt. Hierdoor verdwijnt zelfs grotendeels de ruimte voor transformatie [12]. Een voorbeeld is de regio MooiMaasvallei: daar leidde de door verzekeraars gevraagde specificatie in doelen en activiteiten in het transformatieplan, in combinatie met het verminderen van het financiële risico voor de betrokken partijen, tot ruim 700 KPI’s. Daarnaast was er ook nog de monitoring die op andere doelen en effecten werd gevraagd. Monitoring en verantwoording zijn te veel een doel op zich geworden en sluiten zo onvoldoende aan bij de maatschappelijke opgaven [13].

Om écht door te pakken op de regionale transformatie moet dus gewaarborgd worden dat coalities zich op de uitvoering van plannen kunnen richten. De monitoring moet daarom vooral ruimte creëren voor een leerproces waarbij de betrokkenen in dialoog tot een beperkt aantal passende KPI’s komen die helpen om de voortgang van het proces te bewaken en te streven naar maatschappelijke doelen voor de lange termijn.

De regio vormt een aantrekkelijke ruimte voor het opstarten van een transformatie. Deze ruimte wordt in theorie gevrijwaard van een aantal strakke kaders, zoals bekostigingsregels en wettelijke taakstellingen [14]. Het risico van vrije ruimte is dat er een gebrek aan checks and balances ontstaat, waarbij van oudsher dominante partijen gebruikmaken van de ruimte om hun macht verder uit te breiden in plaats van dat maatschappelijke doelen voorop staan. Zo is inmiddels te zien dat voornamelijk (specialistische) ziekenhuizen een relatief groot aandeel van de transformatiegelden ontvangen, en partijen als de wijkverpleging en het sociaal domein weinig in concrete plannen terug te vinden zijn [15]. Vanwege dit risico zijn kaders nodig die wél gericht zijn op de gewenste transformatie in de regio, door bijvoorbeeld verantwoordelijkheden te beleggen en zwakkere stemmen te verdedigen [5].

In de praktijk zien we bovendien dat regionetwerken zich nog altijd te verhouden hebben tot bestaande kaders op landelijk, gemeentelijk en organisatieniveau die transformatie afknellen. Zo gaan reguliere inkoopafspraken tussen individuele financiers en zorginstellingen nog vaak over de ‘productie’ van de aanbieder in plaats van de bijdrage aan een regionaal doel [16, 17]. Ook kunnen gemeenten en zorgverzekeraars nog altijd niet buiten hun eigen domein investeren, terwijl dat soms wel gewenst (en in hun voordeel) is. Gemeenten ervaren een groot tekort aan structurele middelen om naast hun wettelijke taken ook bij te dragen aan de nodige transformaties [18]. Bovendien is de financiële ruimte die voor gemeenten en andere partijen wordt gecreëerd veelal tijdelijk van aard. Hierin schuilt onzekerheid: partijen missen de garantie dat ze over een jaar ook nog in die ruimte kunnen acteren.

Daarom is het om door te pakken op de regionale transformatie tegelijkertijd noodzakelijk om kaders vanuit de overheid op te bouwen en af te bouwen. Bouw bevrijdende kaders op die tegenmacht binnen de regio faciliteren en transformatieruimte langdurig beschermen, bijvoorbeeld door de focus te richten op gezondheid en samenwerking. Én breek knellende kaders die vooral het verleden bestendigen in hoog tempo af. Voorbeelden zijn het inrichten van een stabiel en duurzaam financieringsmodel en het vrijgeven van een bepaald percentage van het Zvw-budget voor investeringen in ondersteuning en welzijn.

Ten slotte zien we een dilemma rond de rol van de rijksoverheid, die verantwoordelijkheid heeft als stelselvormer, maar ook ruimte wil geven voor besluitvorming op regionaal en lokaal niveau. Bij het ondertekenen van de zorgakkoorden werd expliciet als ambitie gesteld dat de regio aan zet was. Naar eigen zeggen had de rijksoverheid haar rol grotendeels vervuld door lokale partijen samen aan tafel te krijgen; eerst landelijk, vervolgens regionaal. Ze beloofde om de verdere ontwikkelingen te monitoren en partijen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid [19]. Sinds het sluiten van de akkoorden klonk echter steeds vaker het geluid dat de rijksoverheid meer zou moeten doen [20]. Ze doet haar best om aan deze oproep gehoor te geven, bijvoorbeeld door het instellen van kwartiermakers, het opstellen van handreikingen en leidraden [21], en het behouden van een poortwachtersfunctie voor het uitreiken van de transformatiemiddelen [22]. Beleidsmakers zijn steeds actiever en vaker aanwezig in de regio [23]. Deze actievere rol ligt in lijn met eerdere adviezen van de RVS waarin de overheid wordt opgeroepen om richting te geven, al was de oproep daarin ook om het stelsel meer passend te maken [24, 25]. Dat vereist betrokken bescheidenheid van het Rijk: hard werken om de doelen die de regio’s nastreven mede mogelijk te maken.

We zien nu dat er verwarring ontstaat over de precieze rol van de rijksoverheid. Niet alleen vanuit de rijksoverheid zelf, die de verantwoordelijkheid van de veldpartijen benadrukt én steeds meer sturingsinstrumenten de regio in brengt, maar ook vanuit de veldpartijen, die zowel vragen om een actievere rol van de rijksoverheid om dralende partijen tot actie te dwingen, als klagen over de uitdijende eisen die de overheid aan regionale samenwerking stelt. Eerder adviseerden wij de overheid om nadrukkelijk leiding te geven aan de benodigde transformaties, door het afwegen van verschillende maatschappelijke waarden, het realiseren van de juiste randvoorwaarden en het aanpassen van juridische en institutionele aspecten van het stelsel [12]. Dat neemt niet weg dat variëteit in de rol die de overheid zichzelf op verschillende opgaven toebedeelt mogelijk en waarschijnlijk zelfs gewenst is.

Om door te pakken is het dus van groot belang dat de rijksoverheid de ambiguïteit in de eigen sturende en volgende rol oplost. Ze zal meer rolvast moeten optreden en helderheid dienen te verschaffen richting regio’s: waarop stuurt ze en waarom, welke ruimte is er voor de regiopartijen? Vuistregel daarbij is dat het Rijk dienstbaar is aan de dynamiek en de wensen vanuit de regio. En daar mag het Rijk véél meer sturend in zijn.

Er wordt door lokale, regionale en landelijke partijen hard gewerkt om in regionetwerken maatschappelijke opgaven te adresseren. Aan goede bedoelingen en inzet geen gebrek. Maar écht vooruit komen en werkelijk transformeren vereist het radicaal doorbreken van oude patronen en gedachten: structurele financiering vanuit netwerkperspectief, meer draagvlak buiten bestuurlijke overlegtafels, andere vormen van monitoring, en een rijksoverheid die ruimte creëert in stelsels en kaders vanuit betrokken bescheidenheid. Om werkelijk te transformeren moeten we doorpakken, niet doormodderen.