Training in de urologie anno 2016 en in de toekomst

Het gaat binnen TIU dus om onderwijs in brede zin: voor a(n)ios, maar in de toekomst ook steeds meer onderwijs dat is gericht op specialisten zelf. Onder praktische vaardigheden worden uiteraard operatieve ingrepen verstaan. In de toekomst kan de ontwikkeling van onderwijs en wetenschap binnen TIU breder worden en zich ook gaan richten op het uitvoeren van diagnostische procedures, interpretatie van en omgang met radiologie, pathologie of lab, en omgang met het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).

Alle stappen die worden gezet om de kwaliteit van de onderwijsontwikkeling en de medische zorg te verbeteren, worden steeds zo goed mogelijk wetenschappelijk onderbouwd volgens de principes van de evidence based medicine. Alle urologen en aios die hieraan een bijdrage hebben geleverd, zijn wij veel dank verschuldigd. We zijn er trots op dat het urologieonderwijs in Nederland vooruitstrevend is en we hebben er alle vertrouwen in dat dit zo zal blijven. Onze cursussen en projecten zijn reeds meerdere keren ten voorbeeld gesteld door andere specialismen in Nederland en buitenland.

Dat simulatie en trainen buiten de patiënt werkt … én beter is dan het traditionele meester-gezelmodel staat inmiddels niet meer ter discussie. Ook al blijft het uitdagend en medisch-ethisch lastig onderzoek, de bewijzen zijn er inmiddels: training buiten de patiënt om, maakt het veiliger en beter voor zowel de arts als de patiënt [1‐6].

Het is dus niet langer meer de vraag óf we moeten trainen, maar veeleer hoe. Hoe ontwikkel je een zo doelmatig mogelijk trainingsprogramma (curriculum) met een zo hoog mogelijk rendement? Omdat de geneeskunde continu in beweging is en vol zit met innovaties van moderne technieken en middelen, zal hét optimale curriculum een curriculum moeten zijn dat zich ook altijd kan blijven aanpassen.

Een curriculum moet de drie basisvaardigheden bevatten: cognitieve vaardigheden (knowledge), technische (klinische, operatieve) vaardigheden en niet-technische vaardigheden (human factor). In de loop van de jaren heeft TIU de belangrijkste waarden samengevat in een kernfiguur (fig. 1). Men ziet hier een wiel dat altijd rond blijft draaien in een eeuwigdurende cyclus. Wel leidt deze doorgaande cyclus ertoe dat je steeds hoger klimt op de ladder die iemands rol in het onderwijsproces verbeeldt. Iemand die leert, zal voortdurend feedback moeten blijven krijgen. Dit heet ook wel summatieve feedback: men krijgt opbouwende kritiek zonder dat de prestaties meteen langs de meetlat gelegd worden [7].

Het klinkt simpel, maar toch blijft het vaak onderbelicht: bij het opzetten van een trainingsprogramma moet men beginnen met het definiëren van de doelen. De eerste fase is immers Training Needs Analysis; pas daarna komt fase 2, die bestaat uit Training Program Design, en vervolgens fase 3, de Training Media Specification [8‐10].

Gedreven door gebrek aan tijd en middelen, of juist door een overdaad aan ijver, gebeurt vaak het omgekeerde en begint men bij fase 3, waarbij het soms zelfs ook blijft. In dat geval gaat er veel geld verloren. Komt het toch van een trainingsprogramma, dan zal in de loop van de tijd duidelijk worden dat de leeropbrengst mogelijk niet zo hoog is als verwacht.

We leren allemaal op onze eigen manier. De één leert graag door eerst te kijken, de ander door meteen te doen. De een onthoudt iets als hij het een keer heeft gelezen, de ander als hij iets heeft gehoord. Maar dat er ook een duidelijk generatieverschil is in hoe we leren, is pas recentelijk onderzocht. Busari en Scheele hebben het generatieverschil mooi in beeld gebracht (tab. 1; [11]). Zij laten zien dat oudere opleiders zich moeten realiseren dat hun pupillen op een andere manier de wereld inkijken dan zij, en dat de kloof tussen verschillende manieren van denken en leren mogelijk groeit met het toenemen van het leeftijdsverschil tussen opleider en pupil. Een opleider die met zijn tijd meegaat en goed aansluit bij zijn aios is echter een mooi rolmodel.

Toetsing is ook een belangrijk onderdeel van een curriculum. Een reden voor toetsing is uiteraard het inzichtelijk en meetbaar maken van de kwaliteiten van degene die het programma volgt, maar een toets blijkt ook zeer motiverend te werken. Dit heet wel formatieve feedback [7]. Heleen de Vries heeft een groot gedeelte van haar promotie gewijd aan de ontwikkeling van valide toetsing en een mooie bruikbare TURT-toets ontwikkeld: de TOCO-TURBT (Test Objective Competence-TURBT). Deze toets is voor en door de Maag Lever Darm Stichting ontwikkeld in het Verenigd Koninkrijk door Barton et al. [12]. Dit examen is landelijk verplicht gesteld voor MDL-artsen alvorens zij coloscopieën mogen verrichten in het kader van bevolkingsonderzoek, om de kwaliteit te waarborgen. Met een team van negen experts werd aansluitend, volgens een Cognitive Training Analysis (CTA) methode, consensus bereikt over alle stappen die een beginnende aios moet kunnen doorlopen, voordat hij op een patiënt mag worden losgelaten (met andere woorden, de droogtraining die in een skillslab of een niet-patiënt gerelateerde setting doorlopen moet worden). Dit overleg heeft bovendien geleid tot criteria waaraan een jonge klare moet voldoen. In fig. 2 is een gedeelte van de test afgebeeld. Naast technische vaardigheden worden met deze test ook niet-technische vaardigheden getoetst, zoals voorbereiding, verslaglegging en communicatie.

In de afgelopen tien jaar is met de totstandkoming van vijf proefschriften ‘Training in Urology’ en drie ontwikkelde en geïmplementeerde trainingen en toetsen veel ervaring opgebouwd. De urologen, aios, onderwijskundigen, patiëntveiligheidsexperts leren binnen het team veel van elkaar en vullen elkaar aan. Heel graag zouden we de wetenschappelijke lijnen doorzetten in de vorm van een volgende promovenda, die de continuïteit van deze unieke formule zou kunnen waarborgen. Helaas is tot op heden financiële input een bottleneck in het verder kunnen uitrollen van de vele onderzoeksideeën die op dit moment op stapel liggen.

Desondanks blijft TIU niet stilstaan. We zijn actief betrokken bij diverse wetenschappelijke projecten:

We hopen dat alle urologen en aios in Nederland Training in Urology een warm hart blijven toedragen, zoals ze dat tot nu toe altijd hebben gedaan en dat de goed lopende samenwerkingsverbanden zullen blijven bestaan en verder geïntensiveerd kunnen worden.