Op de 3e editie van het TP-congres op vrijdag 8 maart 2013 was het thema Endo meets Resto. De “keynote speaker” van de dag was dr. Julian Webber uit Engeland.
Een gezellige drukte in de Utrechtse Jaarbeurs vlak voor het begin van het congres. Zo’n 250 tandartsen en andere belangstellenden hadden zich voor het congres aangemeld en hen stond een interessante en afwisselende dag te wachten. Het congres spitste zich toe op de endodontologie en de bijbehorende restauratieve tandheelkunde.
Voor een succesvolle endodontische behandeling is het van belang dat de wortelkanalen goed vormgegeven, gedesinfecteerd en gevuld zijn. Dat staat uiteraard voorop. Het element moet voorzien worden van een goed afsluitende restauratie, zodat er geen bacteriën meer bij het kanaalstelsel kunnen komen. Daarbij kan het in sommige gevallen noodzakelijk zijn om houvast te zoeken in het wortelkanaalstelsel voor de endodontische opbouw. Er is een keuze uit een veelheid van materialen en systemen om tot een goede coronale afsluiting te komen. De vraag is vaak: wel of geen stift? En: gegoten opbouw of plastisch materiaal? Composiet, goud of volledig keramiek? Lastige keuzes mede door de snelle ontwikkelingen op het gebied van de stiftsystemen en de restauratieve materialen. Dat was dan ook het doel van dit TP-congres: een volledige overzicht te geven van de moderne endodontische behandeling tot en met de nieuwe restauratieve mogelijkheden. Een totaalplaatje dat tandartsen direct konden toepassen in hun eigen praktijksituatie.
Diagnostiek
Endodontologe Machteld Siers begon met de dag met een lezing waarin onder meer pijndiagnostiek centraal stond: Pijn en diagnostiek. Pijndiagnostiek is volgens haar nog steeds een kwestie van simpel gereedschap en gezond verstand. Diagnostiek bestaat uit de specifieke anamnese, extraoraal onderzoek, intraoraal onderzoek en röntgenonderzoek.
Wat de specifieke anamnese betreft, gaat het nog altijd om deze essentiële vragen:
- Waar doet het pijn?
- Sinds wanneer doet het pijn?
- Doet het pijn met warm, koud, aanraken, kauwen, dichtbijten of openen?
- Is de pijn constant, van korte duur of komt het in golven, vooral ‘s avonds of juist ‘s ochtends?
- Voelt het element te hoog aan?
- Is er in de loop van de tijd nog iets aan de pijn veranderd?
Bij extraoraal onderzoek moet gekeken worden naar: zwellingen, asymmetrieën, littekens, fistels en de beweeglijkheid of het pijnlijk zijn van het kaakgewricht.
Intraoraal onderzoek spitst zich vervolgens toe op de vragen: hoe is de conditie van de slijmvliezen, mucosa en gingiva (roodheid, fistels, zwelling, sondeerdiepte en vorm van de pocket). En hoe is de conditie van de gebitselementen in het pijnlijke gebied (mobiliteit, restauratie, sensibiliteit, slijtage, verkleuringen etc.)
Bij de senibiliteitstesten gaat het vervolgens onder meer om het opsporen van een irreversibele pulpitits. Voeg daar de percussietest, de warmte-koude test en een proefpreparatie aan toe, en met de combinatie van de uitkomsten kan een diagnose worden vastgesteld.
Zo kan er sprake zijn van:
- Reversibele pulpitis
- Pijnlijke irreversibele pulpitis
- Irreversibele pulpitis met parodontitis apicalis
- Parodontitis apicalis/periapicaal abces
- Parodontale overbelasting
Elk van deze diagnoses passeerde de revue, waarbij ook werd stilgestaan bij de soms lastige diagnostiek van een “cracked tooth”. Daarbij luidde de centrale stelling van Siers dat als er geen duidelijke diagnose gesteld kan worden, je beter niet kunt behandelen. Maar het blijft uiteindelijk een kwestie van simpel gereedschap en gezond verstand. “Luisteren naar de patiënt is bovendien het belangrijkste diagnostisch instrument”, aldus Siers. “En doe dus zorgvuldig klinisch onderzoek”, voegde ze eraan toe. “Benut de testen, maak goede röntgenfoto’s en voer vooral geen behandeling uit zonder diagnose.”
Instrumentarium
Het hoogtepunt van de dag was de bijdrage van dr. Julian Webber uit Groot-Brittannië. Julian Webber is niet de eerste de beste. Na zijn opleiding aan de Birmingham Dental School in het Verenigd Koninkrijk begin hij in 1974 werken als associate in een National Health Service Praktijk. Hij was de eerste Britse tandarts die in de Verenigde Staten een Master of Science Degree en Certificate in Endodontie ontving. Hij gaf les aan de Guys Hospital en Eastman Dental Schools in Londen terwijl hij intussen werkte in zijn praktijk in het centrum van Londen sinds 1978. In oktober 2002 opende hij het Harley Street Centrum voor Endodontologie. Webber besteedt veel tijd aan onderwijs en publiceren. Bovendien geeft hij over de hele wereld lezingen. Verder is hij gasthoogleraar aan de universiteit van Belgrado, Servië en Montenegro.
Op het TP-congres in Utrecht stond hij vooral stil bij de aspecten van klinische endodontologie en dan met name het gebruik van roterende NiTi en driedimensionale obturatietechnieken. Hij concentreerde zijn bijdrage op Vormgeving van wortelkanalen: oude en nieuwe technieken. “Ik doe al sinds 1978 wortelkanaalbehandelingen, dus je kunt wel stellen dat ik er een paar gedaan heb”, sprak hij schertsend.” De aanwezigen moesten echter vooral niet denken dat alles nieuw was. Want zo liet hij zien: everything old is new again. Dat illustreerde hij vervolgens aan de hand van een filmpje uit 1917 waarin al een wortelkanaalbehandeling met roterend iinstrumentarium in beeld werd gebracht.
Webber constateerde dat er nog altijd geen goede standaard bestaat voor wortelkanaalbehandeling. “We doen het nog steeds niet goed”, zei hij. “Er is nog altijd veel mystificatie rond die 11 millimeter wortelkanaal.” Hij stond uitgebreid stil bij ‘shaping, cleaning and filling’. Dat moet goed gebeuren. “En als het fout gaat heb je het dus niet goed gedaan. Je kunt wel zeggen dat die bacterie zo vervelend is, maar dat is onzin. Als het fout gaat, is het omdat de endodontische behandeling waardeloos was. Zo eenvoudig is dat. En het begint bij goede shaping. Unshaped canals cannot be cleaned and filled.”
Verder stond hij stil bij de vraag welke roterende NiTi-instrumenten het meest geschikt zijn om die mooie kegelvormige vorm te krijgen. Zijn filosofie is de KISS: Keep It Simple Stupid. Dat het vooral nikkel titanium moet zijn, staat voor Webber als een paal boven water. Dat roterende endodontische instrumenten kunnen breken, is volgens Webber uiteindelijk niet te vermijden. Doen ze het eerder dan verwacht, dan doet de tandarts iets wat hij niet zou moeten doen. Uiteindelijk is ProTaper voor Webber de beste. “En vanaf nu wordt dat ProTaper NEXT”, zei hij.
Weefsel
Verder op het programma stonden nog dr. Peter Bolhuis met een lezing over duurzame opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen, dr. Sjoerd Smeekens over het totale restauratieve behandelplan en dr. Linda Peters over efficiënte desinfectie en irrigatie van wortelkanalen. Volgens Peters is 2% -5% NaOCl de belangrijkste irrigatievloeistof vanwege het weefsel oplossen potentieel en het effect daarvan op de biofilm. EDTA is goed om de smeerlaag te verwijderen aan het einde van de voorbereidingsfase. Maar ultrasone irrigatie aan het einde van de behandeling is het meest effectief voor een goede desinfectie van het wortelkanaalstelsel. Daarbij propageert Peters de passieve ultrasone irrigatie die uitgebreid is onderzocht.
Bolhuis benadrukte dat endodontisch behandelde gebitselementen dikwijls worden gekenmerkt door uitgebreid tandweefselverlies en daarom soms van een (stift) opbouw en volledige kroon worden voorzien om de opbouw extra retentie te geven. Tegenwoordig is het de modernere glasvezelstift, die eenheid vormt met de adhesieve composietopbouw. Hierdoor kan spaarzamer worden omgegaan met het resterende dentine, kunnen aanwezige ondersnijdingen worden gehandhaafd, en wordt de opbouw vervaardigd van qua stijfheid dentine gelijkende materialen. Daarnaast kan door meer van het coronale tandweefsel te sparen en gebruik te maken van adhesieve restauratiematerialen in veel gevallen het gebruik van stiften en volledige kronen worden voorkomen.
De glasvezelstift heeft volgens Bolhuis een groot aantal voordelen. Zo is de opbouwrestauratie in één zitting te doen, is er geen tijdelijke stiftopbouw, dus ook geen lekkage, en zijn er geen laboratoriumkosten. Verder is er behoud van tandweefsel, biocompatibiliteit en ziet het er mooier uit.
Sjoerd Smeekens specialiseerde zich in de reconstructieve tandheelkunde in Zwitserland. Reconstructieve tandheelkunde biedt de mogelijkheid de patiënt voorspelbaar en duurzaam te behandelen. Het in de gewenste, vaak oorspronkelijke staat terugbrengen van de gebitsfunctie is het behandelingsdoel. “Het gaat erom dat je in een vroeg stadium opbouwt wat verloren is gegaan en dat je verder verlies tegengaat”, aldus Smeekens. Volgens Smeekens is het belangrijk om adaptatieprocessen aan gebitsslijtage en weefselverlies tijdig te herkennen, te classificeren en adequaat te behandelen. Doe je dat systematisch dan wordt het behandelen van patiënt voorspelbaarder en duurzamer.