Toegepaste geneesmiddelenkennis

Grondige kennis van de algemene farmacologische principes is van groot belang om op een juiste manier om te gaan met geneesmiddelen. Hoe is de weg van het geneesmiddel door het lichaam en wat doet het geneesmiddel met het lichaam? Wat zijn de bijwerkingen en de interacties met andere geneesmiddelen? Bij welke groepen patiënten is speciale aandacht vereist? Verpleegkundigen delen medicijnen uit en observeren de effecten van de medicatie bij de patiënt. Daarnaast zijn zij vaak degenen die de patiënt voorlichten over de werking en mogelijke bijwerkingen. Zij moeten deze dus kunnen analyseren en interpreteren. Het voorschrijven van geneesmiddelen behoort tot het medische domein. Sinds februari 2011 mogen ook de verpleegkundig specialist (voorheen advanced nurse practitione , ANP) en de physician assistant (PA) medicijnen voorschrijven.

Geneesmiddelen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld, bijvoorbeeld naar toepassingsgebied (antidepressiva, slaapmiddelen, anti-epileptica, antihypertensiva), naar chemische verwantschap (steroïden) en naar werking. Met betrekking tot de werking wordt een onderscheid gemaakt in:

De groep geneesmiddelen die de werking van organen beïnvloedt via het autonome (of vegetatieve) zenuwstelsel, wordt vegetatieve farmaca genoemd. De werking en bijwerkingen van deze en andere groepen geneesmiddelen, zoals analgetica (hoofdstuk 4), kunnen alleen goed worden verklaard als het mechanisme van impulsvorming, impulsgeleiding via zenuwbanen en impulsoverdracht tussen cellen wordt begrepen. Daarom worden in dit hoofdstuk deze processen uitgelegd.

Pijn ontstaat bij prikkeling van de nocisensoren (pijnsensoren), onbedekte uiteinden van zenuwbanen die overal door het lichaam lopen. Zij reageren op allerlei verschillende pijnstimuli, waaronder verhoogde druk op het weefsel, extreme warmte of koude en irriterende stoffen. In ieder geval hebben al deze pijnstimuli één ding gemeen: weefselschade. Weefselschade is dus de universele pijnprikkel. Overal waar weefsel in het lichaam wordt beschadigd, wordt de stof bradykinine gevormd. Bradykinine zet het ontstekingsproces (nodig voor herstel) in gang. Bovendien vergroot bradykinine, samen met de zogenaamde ontstekingsmediatoren zoals prostaglandinen, de gevoeligheid van de nocisensoren.

Een depressie is een zeer frequent voorkomende aandoening: 30 procent van de mannen en 40 procent van de vrouwen heeft tijdens zijn of haar leven kans op het doormaken van een of meer depressies. Depressie kan voorkomen als symptoom van een psychiatrische stoornis, maar ook als kernsymptoom van een stemmingsstoornis. Er moet dan sprake zijn van een sombere stemming en/of verlies van interesse of plezier (anhedonie ) gedurende minstens twee weken over het grootste gedeelte van de dag. Daarnaast moeten nog andere symptomen aanwezig zijn, zoals slaapstoornissen, veranderde eetlust en/of gewicht en moeheid. Een bijzondere vorm is de vitale depressie , waarbij de patiënt zich’s ochtends het slechtst voelt en’s avonds wat beter. Hij slaapt snel in, maar wordt heel vroeg wakker met extreem angstige en sombere gevoelens.

Anemie kent vele oorzaken. De meest voorkomende oorzaak van anemie is uitwendig of inwendig bloedverlies, bijvoorbeeld bij ernstige verwondingen of een maagbloeding. Bij een ijzergebreksanemie is er onvoldoende Fe ter beschikking (bijv. ijzerverlies bij menstruatie). Anemie kan ook optreden wanneer de inbouw van Fe gestoord is, bijvoorbeeld bij reumatoïde artritis. Bij een gebrek aan vitamine B12 en foliumzuur is er onvoldoende rijping van de erytrocyten in het rode beenmerg. Soms is er sprake van een hemolytische anemie door een versterkte afbraak van de erytrocyten. Vanwege de rol van de nieren bij de vorming van erytropoëtine kan ook nierinsufficiëntie aan de basis liggen van een anemie. Ook resorptiestoornissen van met name vitamine B12 kunnen de oorzaak zijn. Ook tijdens zwangerschap treedt nogal eens een milde vorm van anemie op. De hoeveelheid bloedplasma neemt bij een zwangere toe en de aanmaak van erytrocyten houdt hiermee geen gelijke tred. De verschillende vormen van anemie kunnen worden onderscheiden door een bepaling van het hemoglobinegehalte van het bloed, de hematocrietwaarde, het aantal erytrocyten en de MCV (gemiddelde grootte van de erytrocyten). Tabel 6.1 geeft hiervan de referentiewaarden. Op basis van de MCV-waarde wordt een verdeling gemaakt in micro-, normo- en macrocytaire anemieën. Tabel 6.2 geeft een aantal oorzaken voor deze verschillende vormen.

In afbeelding 7.1A is het verloop van de membraanpotentiaal voor cellen in nodaal weefsel (sinusknoop en AV-knoop) weergegeven. Aan het einde van de repolarisatiefase (fase 3) gaan er langzame natriumkanalen (I_f) open. Door de instroom van natriumionen loopt de membraanpotentiaal langzaam op, er bestaat dus geen rustpotentiaal. Bij een potentiaal van –50 mV openen zich calciumkanalen (I _Ca(T)). Door de instroom van natrium- en calciumionen stijgt de membraanpotentiaal langzaam tot de drempelwaarde (spontane depolarisatie, fase 4). Op dit moment (– 40 mV) worden ook de snelle calciumkanalen (I_Ca(L)) geopend waarna de depolaratiefase volgt (fase 0). Dat het nodale weefsel zelfstandig als pacemaker kan functioneren, is dus het gevolg van de instroom van zowel natrium- als calciumionen. Voor de repolarisatie zijn de uit de cel stromende kaliumionen verantwoordelijk (fase 3). Gedurende deze fase stopt de instroom van calciumionen.

De ademhaling wordt geregeld vanuit het ademcentrum in de hersenstam, waarbij diepte en frequentie voornamelijk worden bepaald door de CO₂ -concentratie en de pH van het arteriële bloed. Afwijkingen van het regelmatige adempatroon kunnen onder andere ontstaan door emotionele prikkels, door willekeurige aansturing van de ademspieren en door prikkeling van rekreceptoren in de wand van de luchtwegen en van irritantiareceptoren op het oppervlak van de bronchi. Stimulatie van de laatstgenoemde receptoren, vooral na beschadiging van het oppervlakte-epitheel, leidt tot stimulatie van de cholinerge receptoren van het muscarinetype op de wand van de gladde spiercellen (zie hoofdstuk 3). Het gevolg is bronchoconstrictie en toename van de slijmproductie. Stimulatie van de adrenerge ß₁ -receptoren remt deze invloed van het parasympathisch zenuwstelsel op de luchtwegen en geeft op die manier indirect bronchodilatatie. Op de gladde spiercellen van de bronchiën liggen ook adrenerge ß₂ -receptoren. Binding van noradrenaline aan deze receptoren leidt direct tot ontspanning van de gladde spieren in zowel de hogere als de lagere luchtwegen. Ook wordt de afvoer van slijm door middel van trilhaarbewegingen bevorderd.

De bestanddelen van maagsap worden door verschillende delen van de maagsapklieren geproduceerd (zie figuur 9.1).

De productie van urine bestaat uit drie stappen: ultrafiltratie, terugresorptie en excretie. Het proces van de ultrafiltratie vindt plaats vanuit de glomerulus, waarbij het ultrafiltraat in het kapsel van Bowman komt. De terugresorptie- en excretieprocessen vinden plaats in de rest van het nefron, voor een deel onder invloed van een aantal hormonen. Per etmaal wordt er in totaal 180 liter ultrafiltraat gevormd. Omdat de urineproductie bij een inname van ongeveer 2 liter slechts ongeveer 1,5 liter bedraagt, wordt er dus ongeveer 178,5 liter teruggeresorbeerd (ongeveer 99%). De terugresorptie is als volgt over het nefron verdeeld (zie figuur 10.1): ongeveer 65 procent in de proximale tubulus, 20 procent in de lis van Henle en 15 procent in de distale tubulus en verzamelbuis. Deze percentages kunnen onder verschillende omstandigheden (zoals dehydratie) aanzienlijk variëren.

De huid is uit verscheidene lagen opgebouwd. Van buiten naar binnen zijn de volgende lagen te onderscheiden: de epidermis (opperhuid), de dermis (lederhuid, ook wel corium of cutis) en de subcutis (onderhuids bind- en vetweefsel) (zie figuur 11.1).

De ooglens wordt gevoed door kamervocht (zie figuur 12.1). Deze vloeistof wordt geproduceerd door bloedvaten aan de rand van de achterste oogkamer met een snelheid van ongeveer 2 mm³ per minuut. De productie is gerelateerd aan de plaatselijke druk en stroomsnelheid. Stimulatie van de aanwezige α -adrenoreceptoren geeft vasoconstrictie, β -receptoren geven vasodilatatie. Bij de productie van kamervocht speelt het enzym koolzuuranhydrase een belangrijke rol.

Chemisch kunnen hormonen worden onderverdeeld in wateroplosbare hormonen (bijv. de peptidehormonen van de hypofyse en het pancreas) en vetoplosbare hormonen (bijv. de geslachtshormonen en cortisol). Peptidehormonen , zoals insuline, kunnen niet oraal worden toegediend omdat zij in het maag-darmkanaal worden afgebroken, zij lossen goed op in het plasma. De vetoplosbare steroïdhormonen passeren het maag-darmkanaal onveranderd. Voor transport door het bloed zijn zij afhankelijk van binding aan plasma-eiwitten zoals albumine. Geneesmiddelen die het hormonale systeem beïnvloeden, kunnen endocriene functies zowel versterken (agonisten) als remmen (antagonisten).

De voor een infectie verantwoordelijke micro-organismen kunnen als volgt worden ingedeeld.

De meeste geneesmiddelen kunnen via de placenta in het bloed van de foetus terechtkomen. Het transport door de placenta verloopt voor de meeste geneesmiddelen traag, zodat als een geneesmiddel vlak voor de geboorte aan de moeder wordt toegediend, er meestal bij de foetus nog geen tijd is geweest om een hoge concentratie in het bloed op te bouwen. Tijdens het transport kunnen enzymen uit de placenta sommige geneesmiddelen (anti-epileptica) omzetten in stoffen die schadelijk zijn voor de foetus.