Tijdig herkennen en behandelen van borderlineproblematiek bij jongeren met MBT-early

Als je bij de huisarts komt met een verdacht huidvlekje of een knobbeltje in de borst, dan zal die je meteen doorsturen voor verder onderzoek. Sterker nog, de samenleving richt preventieve bevolkingsonderzoeken in om vanaf een bepaalde leeftijd systematisch te screenen op dergelijke symptomen. De reden is simpelweg: hoe eerder een progressieve en potentieel levensbedreigende ziekte gedetecteerd kan worden, des te eenvoudiger is de behandeling en des te groter is de kans op herstel. Een medisch specialist stelt daarom vaak als eerste het stadium van ontwikkeling van de ziekte vast, want dat bepaalt welke interventie nodig is. Men spreekt dan van klinische stadiëring: een beschrijving van de mate van progressie van een ziekte of aandoening langs een continuüm (Hutsebaut en Hessels 2017; Scott et al. 2013). Verdachte vlekjes die in een vroeg stadium worden ontdekt, kunnen eenvoudig operatief verwijderd worden.

Ook al wordt er soms getwijfeld aan de kosteneffectiviteit van zeer grote bevolkingsonderzoeken, niemand zal ontkennen dat het voor individu en maatschappij belangrijk is om ernstige aandoeningen vroegtijdig te onderkennen. Dit principe krijgt ook steeds meer aandacht in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Hoe eerder een (dreigende) psychose wordt herkend en behandeld, des te beter de uitkomsten (Perkins et al. 2005).

Uit onderzoek blijkt dat programma’s die zich richten op het tijdig herkennen en behandelen van een psychose – de zogenaamde vroege-interventieprogramma’s – de kans op ‘transitie’ naar een psychose met meer dan de helft verminderen. Ook andere negatieve uitkomsten worden verminderd, zoals de kans op suïcide. Bovendien blijkt het tijdig herkennen en behandelen van psychotische stoornissen kosteneffectief te zijn (McCrone et al. 2010).

Ook in het veld van stoornissen in het autismespectrum worden de laatste jaren steeds grotere successen geboekt (Dawson et al. 2010). De sleutel is vooral: zo vroeg mogelijk ingrijpen, nog voor de stoornis zich echt heeft doorontwikkeld.

Toch staat het hele idee van tijdig herkennen en behandelen van psychische stoornissen in de GGZ nog in de kinderschoenen. Voor de meeste patiënten duurt het gemiddeld ongeveer acht jaar na aanvang van hun klachten voordat ze hulp zoeken (Christiana et al. 2000). Van de jongeren die hulp nodig hebben, komt slechts 20–35 % ook effectief aan in de GGZ (Vanheusden et al. 2008). Als de aandoening zeer ernstig is, is de kans op hulp het grootst. De grote groep jongeren met ‘matig’ ernstige klachten wordt niet of nauwelijks behandeld. Kortom: in de GGZ komen vooral de moeilijkst te behandelen cliënten in behandeling. De rest meldt zich niet, wordt afgewezen of komt op de wachtlijst terecht. Het is alsof je tegen de vrouw met een klein knobbeltje zegt dat ze moet terugkomen als de tumor is uitgezaaid.

Als er één aandoening is waarbij het tijdig herkennen en behandelen al helemaal een taboe is, dan is het wellicht de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). Onze groep voerde enkele jaren geleden een enquête uit onder psychologen en stelde vast dat de meerderheid deze jongeren wel ziet en herkent, maar nauwelijks (8 %) de diagnose ook effectief stelt (Laurenssen et al. 2013). Nog een kleiner deel (6 %) biedt specialistische zorg voor deze jongeren. Daar worden een hele reeks redenen voor gegeven, bijvoorbeeld de angst voor stigmatisering, de overtuiging dat de diagnose niet gesteld mag worden bij jonge mensen of het idee dat de diagnose op deze leeftijd niet valide is. Geen van deze argumenten houdt steek, zo betoogde Sharp in een recente publicatie (2016).

Vroege interventie is vooral aangewezen bij aandoeningen die een progressief karakter hebben en waarvan de ziektelast en maatschappelijke kosten op termijn hoog kunnen oplopen. BPS is een ernstige aandoening, die ongeveer 1,1 % van de algemene bevolking treft (Have et al. 2016) en, naar gelang van de steekproef in de studie, 15-40 % van mensen die behandeling zoeken in de GGZ (Zimmerman et al. 2005). Mensen met BPS hebben een sterk verhoogd risico op een scala van comorbide aandoeningen, in het bijzonder stemmings-, angst en middelenmisbruikstoornissen. Ze krijgen veel moeilijker een baan, hebben minder vaak een relatie of gezin, hebben vaker lichamelijke aandoeningen en hebben een beperktere levensverwachting (Chen et al. 2006; Johnson et al. 1999). Ze zullen veelvuldig een beroep doen op de GGZ, kennen vaak gefragmenteerde behandeltrajecten (Zanarini et al. 2015) en kosten de maatschappij een pak geld (Soeteman et al. 2008). Bovendien is BPS bij volwassenen een chronische aandoening, met veelvuldige terugval en moeizaam sociaal-maatschappelijk herstel, ook al kent haast iedere BPS-patiënt ook periodes van symptomatische remissie (Zanarini et al. 2012).

Wellicht speelt dit negatieve beeld ook een rol bij de voorzichtigheid van hulpverleners om de diagnose bij pubers te stellen. Zij associëren de ‘typische’ BPS-patiënt met chronische patronen van instabiliteit, behandelresistentie en sociaal-maatschappelijke uitval; wellicht zoals kanker lange tijd werd geassocieerd met een per definitie terminale ziekte. De toegenomen behandelbaarheid heeft het stigma van kanker doen verminderen. Juist omdat we de ziekte steeds vaker vroeg kunnen opsporen en sneller een gepaste behandeling kunnen inzetten, verbetert de prognose en vermindert het stigma. Hetzelfde zou kunnen gelden voor BPS: door vroege detectie en interventie, op basis van een model van klinische stadiëring zouden negatieve gevolgen kunnen worden voorkomen, waardoor ook het stigma van de diagnose kan verminderen (Hutsebaut en Hessels 2017).

In de literatuur zijn er minstens twee grote epidemiologische studies – de Girls Personality Study en de Children in the Community Study – die laten zien dat BPS of kenmerken ervan betrouwbaar en valide kunnen worden vastgesteld tijdens de adolescentie (zie Cohen et al. 2005; Stepp et al. 2010). Meer nog, deze studies laten zien dat de adolescentie een cruciale periode is, waarin de verschillen tussen ‘gezonde’ en ‘BPS’-adolescenten steeds groter worden en waarin de probleemgebieden van BPS steeds meer invloed krijgen op het sociale functioneren van jongeren (Fruyt en Clercq 2014). Jongeren die in de loop van hun adolescentie een ‘volle’ BPS ontwikkelen, kennen een sterk verhoogd risico op een hele reeks negatieve ontwikkelingsuitkomsten. BPS in de adolescentie is zeer voorspellend voor BPS in de volwassenheid. Kortom: als bepaalde probleemgebieden tijdens de adolescentie meer duurzaam verankerd raken in het persoonlijkheidsfunctioneren, en daardoor steeds meer invloed gaan hebben op het sociale en maatschappelijke functioneren van jongeren, dan vergroot dat de kans enorm op langdurige persoonlijkheidsstoornissen, met de genoemde negatieve gevolgen.

Dat alles pleit er natuurlijk voor om de ontwikkeling van de probleemgebieden die eigen zijn aan BPS tijdig te herkennen en behandelen, zodat deze negatieve ontwikkelingsuitkomsten vermeden kunnen worden. De kwetsbaarheden eigen aan BPS (zoals omgaan met emoties, sturen van gedrag, steunende relaties aangaan en eigenheid zoeken en behouden) kunnen door alle hormonale, neurobiologische en maatschappelijke veranderingen in de adolescentie extra uitvergroot worden, waardoor deze jongeren sneller kunnen ontregelen. Het is dan zaak om die ontregeling snel te stoppen, zodat er geen lawine aan negatieve uitkomsten op gang komt.

De laatste jaren is een aantal studies verschenen die hebben aangetoond dat BPS bij adolescenten goed behandeld kan worden, zowel met dialectische gedragstherapie (Mehlum et al. 2014), Mentalization-Based Treatment (Rossouw en Fonagy 2012), emotieregulatietherapie (Schuppert et al. 2012), als cognitief-analytische therapie (Chanen et al. 2008). Je zou dit de ‘eerste golf’ van vroege-interventiestudies kunnen noemen: de behandelprincipes van bewezen effectieve behandelingen bij volwassenen zijn, met wat aanpassingen, toepasbaar bij jongeren. Tegelijk passen – mogelijk met uitzondering van het HYPE-CAT model van Chanen – deze studies nog niet echt in een vroege-interventieparadigma. Ze gaan niet uit van een model van klinische stadiëring en passen een uniforme interventie toe, ongeacht de ernst of mate van progressie van de aandoening. Wellicht komt er de komende jaren een tweede golf, waarbij de diagnostiek en behandeling meer gekaderd wordt binnen een vroege-interventiemodel.

Vroege interventie van BPS kenmerkt zich volgens ons door een aantal principes: a) systematische screening van alle jongeren vanaf de leeftijd van twaalf jaar op kenmerken van BPS (omdat dit, op basis van epidemiologische studies, de leeftijd is waarop kenmerken van BPS zich beginnen te differentiëren), b) toepassen van een ontwikkelingsgerichte interventie die gericht is op het versterken van het persoonlijkheidsfunctioneren van jongeren en ouders, en langs die weg op het vergroten van hun veerkracht, c) selectie van interventies passend bij het ontwikkelstadium van de aandoening (klinische stadiëring), d) richten van interventies op de risico- en beschermende factoren die horen bij het ontwikkelstadium en van invloed zijn op progressie of remissie van de aandoening, e) aanbieden van een model van streamed care bij de opvolging, zodat mogelijke terugval tijdig opgevangen kan worden met een nieuwe episode van zorg, en f) aanbieden van flexibele en gepersonaliseerde zorg, zodat opgeschaald kan worden wanneer de aandoening ernstiger wordt, en afgeschaald wanneer de jongere en het gezin weer op een gezond ontwikkelspoor zitten.

Het uitgangspunt van een vroege-interventieparadigma voor BPS is dat het tijdig detecteren van de aandoening en het bieden van gepaste behandeling kunnen voorkomen dat de focus louter gericht is op aanmeldingsklachten, dat er onvoldoende rekening gehouden wordt met de specifieke kwetsbaarheden van jongeren met deze probleemgebieden en dat de behandeling uiteindelijk ontoereikend blijkt, waardoor de aandoening verergert.

Er is een spectrum van interventies nodig, variërend in complexiteit, duur en intensiteit. Vroege stadia van BPS vragen wellicht eerder eenvoudige, korte en weinig intensieve behandelingen, terwijl latere stadia een langere en intensievere behandeling vragen. Dit artikel focust op de eerste schakel in de (mogelijke) keten van interventies, het programma MBT-early, zoals recentelijk ontwikkeld binnen De Viersprong, een instelling die gespecialiseerd is in de behandeling van jongeren en volwassenen met persoonlijkheidsproblematiek.

Hierna zullen we illustreren hoe we de principes van vroege detectie en interventie hebben vormgegeven in dit programma. Binnen De Viersprong maakt MBT-early deel uit van een spectrum aan interventies voor jongeren met borderlineproblematiek.

MBT-early is een kortdurende behandeling voor jongeren (en hun gezinnen) die zich presenteren met (beginnende) borderlineproblematiek. Zij combineert de principes van vroege detectie en interventie uit het HYPE-model (Chanen et al. 2009) met de behandelmethodiek van Mentalization-Based Treatment (Bateman en Fonagy 2016). Het doel van het programma is zo vroeg mogelijk in de ontwikkeling van borderlinepersoonlijkheidsproblematiek een interventie aan te bieden die specifiek gericht is op de kwetsbaarheden en beperkingen eigen aan deze aandoening, om de ontwikkeling van jongeren en hun gezin opnieuw te optimaliseren en verdere progressie van de aandoening te voorkomen. Het programma richt zich op jongeren vanaf twaalf jaar.

Bij de intake worden alle jongeren systematisch gescreend op de aanwezigheid van mogelijke (borderline)persoonlijkheidsproblematiek. Indien sprake is van minstens drie kenmerken van BPS of wanneer er voldoende evidentie is voor significante problemen op minstens twee van de probleemgebieden van BPS (emotieregulatie, impulsiviteit, zelfbeeld/identiteit en relaties) die niet passen binnen een andere diagnose (zoals een autismespectrumstoornis of een psychose), worden jongeren verwezen naar de MBT-jeugdafdeling. Daar wordt, samen met de jongere en het gezin, een inschatting gemaakt van de mate waarin de BPS zich al heeft doorontwikkeld, waarbij gebruik gemaakt wordt van het schema in tab. 1.

Is er sprake van een later stadium van BPS, met ernstige problemen op verschillende levensgebieden, dan zal de jongere naar het MBT-A programma worden verwezen. Wanneer de BPS-probleemgebieden zich echter recentelijk hebben gemanifesteerd en hun impact op diverse levensgebieden relatief beperkt is, dan wordt verwezen naar MBT-early. Het MBT-A-programma werd eerder beschreven in een andere publicatie (Feenstra en Bales 2015).

Soms is sprake van een ernstig disfunctionerend gezin, zonder dat de jongere zelf al heftige of langdurige borderlineproblemen vertoont. Dat kan in sommige gevallen een contra-indicatie zijn voor MBT-early. We benadrukken dat MBT-early een behandeling is voor jongeren met (beginnende) borderlineproblematiek. Deze problemen kunnen en zullen vaak ook impact hebben op het gezin; omgekeerd zal het gezin impact hebben op de expressie van deze kenmerken. Toch dient bij MBT-early de borderlineontwikkeling bij de jongere de primaire insteek voor behandeling te zijn en niet de problemen in het gezin. Staan die laatste duidelijk op de voorgrond, dan is een systemische interventie meer aangewezen.

MBT-early gaat uit van een aantal behandelprincipes. We noemen de belangrijkste.

De behandeling is kortdurend. De duur van het ‘intensieve’ traject is zestien weken. In die zestien weken streven we ernaar een proces op gang te brengen bij de jongere en het gezin. Tegelijk benadrukken we vanaf het begin dat dit proces niet ‘klaar’ zal zijn na zestien weken. Chanen gebruikt hiervoor het motto ‘the end of therapy is the beginning of change’ en het beeld van leren autorijden: het is doodeng wanneer je niet meer je rijinstructeur naast je hebt zitten, maar tegelijk is dat de enige manier om zelf te leren rijden. Dit beeld illustreert de visie van empowerment die achter deze kortdurende behandeling zit: we willen jongeren en ouders stimuleren om vooral zelf te ondervinden of ze de veranderingen die op gang zijn gebracht, zelf kunnen doorzetten − hoe eng dat soms ook kan zijn. Daar dient de boosterperiode van zes maanden voor, die na de periode van zestien weken komt. Tijdens deze ‘oefenperiode’ kunnen jongere en ouders kijken hoe ver ze zelf komen, terwijl de behandelaar meer naar de achtergrond gaat maar aanwezig blijft als vangnet en gesprekken aanbiedt.

MBT-early bestaat uit zestien wekelijkse individuele gesprekken (45’), drie gezinsgesprekken (60’), een signaleringsplangesprek (45’), een psychiatrisch onderzoek (45’), twee evaluaties met gezin en team (30’) en zo nodig casemanagement. Deze ‘intensieve’ fase wordt gevolgd door een boosterfase met daarin standaard vier gesprekken – individueel of met het gezin – van 45’. De afdeling is tijdens kantooruren bereikbaar in geval van crisis. Indien nodig kan een extra crisisgesprek worden georganiseerd.

De intensieve fase bestaat uit drie subfasen. De eerste drie tot vier sessies gebruiken we om de formulering van de problemen en de doelen scherp te krijgen. Die formulering wordt zo persoonlijk mogelijk gemaakt. Dat dwingt de behandelaar om goed na te denken over de samenhang en thema’s zoals die door de jongere ook begrepen kunnen worden. Tijdens deze eerste maand wordt ook een gezinsgesprek ingepland. De vierde sessie wordt gebruikt om de doelen samen zo scherp mogelijk te formuleren, zodat de focus voor de middenfase duidelijk wordt. Die middenfase loopt van sessie 5 tot en met 14. In de sessie wordt expliciet gefocust op de doelen uit het behandelplan.

Na acht sessies volgt een eerste evaluatie met het gezin, waarin afgestemd wordt of iedereen het eens is over doelen en werkwijze. De laatste twee sessies vormen de eindfase van de intensieve periode. De focus ligt op de voorbereiding voor de booster. De behandelaar zal daartoe een eindbrief schrijven aan de jongere (en eventueel aan ouders) waarin hij op mentaliserende wijze iets weergeeft van zijn ervaringen met het behandelproces en de belangrijke momenten daarin. Doel is momenten van verandering te markeren en het effect daarvan op de jongere en eventueel de behandelrelatie aan te geven.

Als therapiemodel maken we gebruik van Mentalization-Based Treatment (MBT), een bewezen effectieve behandeling voor volwassenen en jongeren met BPS (Feenstra en Bales 2015; Rossouw en Fonagy 2012). Het therapiemodel en de daarvan afgeleide behandelwijze zijn in een aantal publicaties uitgebreid besproken (Bateman en Fonagy 2016).

In het kader van dit vroege-interventieprogramma werd de structuur van MBT veranderd, zodat de methode past binnen het format van een kortdurende interventie. De methode bepaalt de houding van de therapeut, niet alleen in individuele en gezinssessies, maar ook in de omgang met bijvoorbeeld school of leefgroep. Dit houdt in dat de behandelaar er voortdurend op gericht is het mentaliseren te stimuleren, dat wil zeggen, dat hij ‘voorbij het gedrag’ nieuwsgierigheid probeert te prikkelen in de achterliggende intenties, emoties, verwachtingen, enzovoort. Daarbij helpt het vaak minder goed om als behandelaar te gaan uitleggen waarom de jongere zich op een bepaalde manier gedraagt en kan men beter, bijvoorbeeld in gesprekken met ouders of leraren, de ander helpen daar zelf verder over na te denken, voorbij de eerste interpretaties.

De focus in de sessies ligt op de doelen. De behandelaar inventariseert bij aanvang van elke sessie hoe het de afgelopen week is gegaan met deze doelen (bijvoorbeeld: ‛Heb je beter of minder goed contact ervaren met je klasgenoten de afgelopen week?’) Daarnaast neemt de behandelaar een korte ROM-lijst af, bijvoorbeeld de PHQ-9 (Kroenke en Spitzer 2002). Deze geeft een snel beeld van hoe het de afgelopen week is gegaan.

De behandelaar probeert de jongere te stimuleren meer zicht te krijgen op de interacties tussen anderen en zichzelf: wat doen anderen? Wat roept dat bij mij op? Hoe ga ik me van daaruit gedragen? Wat is het effect daarvan op anderen? Enzovoort. Daarbij zal de behandelaar voldoende tijd nemen om verder te gaan dan de eerste gedachten, zodat alle aspecten van de ervaring in beeld kunnen komen.

In dit proces van stilstaan bij eigen ervaringen en die van anderen, zal het proces van mentaliseren soms stoppen of verstoord verlopen (‘Ik weet het niet’, ‘Ik zag toen aan haar gezicht dat ze me stom vond’). De behandelaar kan dan vertragen en de jongere stimuleren om hier verder over na te denken (bijvoorbeeld: ‘Wacht even: ik snap nog niet goed wat jou aan haar uitdrukking precies deed denken dat ze je irritant vond’). Door steeds deze focus te nemen, tracht de behandelaar de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen van de jongere te versterken.

De focus verschuift geregeld van het samen reflecteren op de ‘problemen’ buiten de therapiekamer naar het samen reflecteren op wat er in de relatie hier en nu gebeurt (Bateman en Fonagy 2016). Dat kan gebeuren wanneer er plots iets stokt in het samen onderzoeken, wanneer de behandelaar merkt dat er zich hier en nu in de kamer iets voordoet wat lijkt op het interactiepatroon waarin de jongere vaak terechtkomt (bijvoorbeeld heel erg haar best doen om het zo goed mogelijk uit te leggen aan de behandelaar), wanneer de behandelaar merkt dat hij al langer last heeft van tegenoverdachtsgevoelens (bijvoorbeeld bang worden om iets te zeggen dat de jongere in crisis brengt) of wanneer de jongere een opmerking maakt over de behandelaar (‘Jij neemt me niet serieus’). De behandelaar vertrekt dan meestal van het affect dat hij ervaart en brengt dat ter sprake (bijvoorbeeld: ‘Ik heb het idee dat we wat rond de hete brij zitten te draaien en niet echt praten over datgene waar het misschien wel over zou moeten gaan. Heb jij dat idee ook?’). Dit kan een opening bieden om zicht te krijgen op de mentale toestanden die een rol spelen in een belangrijk interactiepatroon.

Hoewel de behandelaar in principe alle interventies zelf doet, is het een teamgebaseerde behandeling. Elke jongere wordt wekelijks kort gemonitord in de behandelplanbespreking. Risico-inschattingen worden gemaakt wat betreft drop-out, suïcidaliteit en (zelf)destructief gedrag, en de behandelaar maakt een korte inschatting van de voortgang van het behandelproces. Het team helpt de behandelaar om te begrijpen wat eventuele obstakels zijn en hoe die mogelijk te maken hebben met het interactiepatroon dat ontstaan is in de behandeling.

Extra interventies (bijvoorbeeld bellen na een sessie of een e‑mail sturen) worden steeds getoetst bij een teamlid. Die neemt het beleid niet over, maar checkt of het mogelijk gekleurd en beïnvloed is door tegenoverdracht.

Het programma staat open voor jongeren tot achttien jaar, maar de afgelopen twee jaar zijn er nauwelijks jongeren ouder dan zestien jaar ingestroomd. Meer dan de helft van de jongeren (ongeveer 58 %) komt uit een gebroken gezinssituatie. Ongeveer acht op tien gaan nog naar school bij aanvang van de behandeling. Jongeren melden zich met een hoog klachtenniveau op vragenlijsten; alle scores op schalen van gedragsvragenlijsten, zoals de Child Behavior Checklist (CBCL) en de Youth Self-Report (YSR) bevinden zich in de klinische range, zowel wat betreft internaliserende als externaliserende klachten, en zowel gezien vanuit het oogpunt van de ouders als de jongere.

Op een maat voor het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren, de Severity Indices for Personality Problems – Short Form (Verheul 2006) scoren deze jongeren gemiddeld laag (dus maladaptief) voor alle schalen, op de relationele schalen na (sociale concordantie en relationele capaciteiten). Dit strookt met de eerdergenoemde bevinding dat BPS vaak pas tegen het einde van de adolescentie impact heeft op het sociale functioneren.

Zeven jongeren zijn eerder gestopt, van wie drie al voor de eigenlijke start van de behandeling. Tijdens de behandeling zelf zijn er dus weinig drop-outs.

De behandeleffecten zijn groot: zowel op de CBCL (moeder), de YSR als de korte klachtenlijsten (PHQ-9: Kroenke en Spitzer 2002; en GAD-7: Spitzer et al. 2006) zien we (zeer) grote effectgrootten, variërend van 1,11-1,55. De meeste jongeren eindigen buiten het klinische gebied op al deze lijsten (na afloop van behandeling).

Klinisch was een belangrijke les dat er bij jongeren van veertien jaar soms niet meer sprake was van vroege interventie. In dat geval schoot de behandeling tekort en moest doorverwezen worden naar bijvoorbeeld de MBT-A. Daarbij ging het telkens om jongeren die al jaren allerlei vormen van hulpverlening hadden gehad, ernstig crisisgevoelig waren en uit een kwetsbaar gezin kwamen.