Skip to main content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

Gepubliceerd in: GZ - Psychologie 5/2018

01-11-2018 | In gesprek met

Therapiewinst ontketende revolutie in de Britse ggz, nu Nederland nog

In gesprek met David Clark

Auteur: Erik Hardeman

Gepubliceerd in: GZ - Psychologie | Uitgave 5/2018

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
insite
ZOEKEN

Samenvatting

Dit voorjaar verscheen de Nederlandse vertaling van het boek Thrive, genaamd Therapiewinst, waarin de hoogleraren David Clark (University of Oxford) en Richard Layard (London School of Economics) beschrijven hoe zij in Groot-Brittannië voor een revolutie in de ggz zorgden. De boodschap van het boek is tweeledig. Niet alleen toont onderzoek aan dat psychologische behandelingen effectief zijn en dat het dus schandelijk is dat nog maar zo weinig patiënten zo’n behandeling krijgen; investeren in de ggz is ook nog lucratief, omdat elke geïnvesteerde euro minstens een euro aan besparingen oplevert.
Opmerkingen
Therapiewinst. De waarde van psychologische behandeling. Richard Layart & David Clark. Boom Uitgevers, Amsterdam (2018).
We schrijven het jaar 2004. NICE, het overheidsorgaan dat in Groot-Brittannië de effectiviteit van geneeskundige behandelingen beoordeelt, heeft nieuwe richtlijnen uitgevaardigd voor de behandeling van depressie en angst. Psychologische behandelingen moeten volgens NICE de eerste keus zijn omdat ze goed werken en op lange termijn zelfs effectiever zijn dan medicatie. De nieuwe richtlijnen werden enthousiast ontvangen, vertelt Clark. ‘Als therapeuten waren we het er volstrekt mee eens en onderzoek wees uit dat ook de patiënten meer psychotherapie wilden. Toch kreeg op dat moment maar een kleine minderheid van hen ook daadwerkelijk zo’n behandeling. Het was dus hoog tijd om ons gezondheidszorgsysteem zo te veranderen dat die mogelijkheid voor veel meer patiënten beschikbaar zou komen, maar de vraag was hoe we dat moesten aanpakken, want het zou ongetwijfeld veel geld gaan kosten.’
‘Ik hoop dat er ook in Nederland belangstelling voor onze ideeën komt’
En toen hielp het toeval u een handje?
‘In de meest letterlijke zin, ja. Op een dag stond ik tijdens een conferentie in de rij voor een kop thee samen met Richard Layard, een bekende econoom. We raakten aan de praat en hij vroeg mij: “Zijn er effectieve psychologische behandelingen voor mensen met psychische problemen?” “Jazeker”, zei ik, “die zijn er en ze werken heel goed”. “Maar waarom zijn ze dan niet voor iedereen beschikbaar?”, vroeg hij. “Omdat niemand naar onze argumenten luistert”, antwoordde ik. “Hoe kan dat? Je hebt het economische argument toch zeker wel gebruikt”, vroeg hij. Ik zei: “Nee, wat is dat?” Hij keek me verbaast aan: “Wat zijn jullie psychologen toch dom. Volgens mij verdient een investering in de ggz zichzelf dubbel en dwars terug. Dat moet je ze vertellen, want zo’n argument spreekt politici die moeten werken met een krappe budget aan.”’
Dat was een eyeopener voor u?
‘Dat was het zeker. Ik durf zelfs te stellen dat als ik daar toen niet in die rij had gestaan en Richard niet had ontmoet, het door ons gecreëerde nieuwe systeem van ggz-zorg er nooit gekomen was. Ik had al wel gelobbyd voor een betere toegang tot psychologische behandelingen, maar omdat ik het economische argument niet had gebruikt, was ik daarin niet erg succesvol geweest. Dat ik in Richard een partner vond die zich over de economische aspecten kon buigen en die als lid van de House of Lords bovendien goed de weg kende in Westminster, veranderde alles.’
Wat waren zijn economische argumenten?
‘Essentieel was dat onbehandelde angst en depressie zowel zorgen voor veel uitval tijdens het werk als voor duurdere behandelingen op latere leeftijd. Volgens schattingen van de WHO scheelt het inzetten van ggz Westerse landen jaarlijks ongeveer 4% van hun bruto binnenlands product. Je bent als overheid dus dom als je niet investeert in goede psychologische behandelingen, want ze kosten je niets extra. Je kunt er zelfs geld mee besparen.’
En met dat argument heeft u de politiek voor u gewonnen?
‘Met het financiële argument, maar ook door te laten zien hoe effectief psychologische behandelingen zijn. Meteen na onze eerste ontmoeting hebben Richard en ik een paper geschreven met een schets van een nieuw zorgstelsel, vanuit de ambitie om zoveel mogelijk mensen met een diagnose angst of depressie met evidence-based therapieën te behandelen. We kregen de kans om dat paper vlak voor de verkiezingen van 2005 te presenteren aan een invloedrijke medewerker van Tony Blair. Dat maakte zoveel indruk dat Blair de toezegging om psychologische behandelingen breder beschikbaar te maken niet alleen in zijn verkiezingsmanifest opnam, maar dat hij deze belofte na zijn herverkiezing ook nakwam. Het door ons voorgestelde systeem werd op twee locaties ingevoerd en toen die pilots na twee jaar succesvol bleken, pakte de opvolger van Blair, Gordon Brown, door. Zijn minister van Volksgezondheid, Alan Johnson, stelde 170 miljoen pond voor ons initiatief beschikbaar. Dat was een geweldige ontwikkeling.’
Dat initiatief kreeg de naam Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). Hoe ziet het eruit?
‘Uitgangspunt van ons paper was: a) dat er voor de door NICE aanbevolen behandelingen aparte centra in het leven moesten worden geroepen; b) dat er een nationaal trainingsprogramma moest komen zodat alle IAPT-therapeuten over de noodzakelijke competenties beschikten; en c) dat we in het openbaar over onze resultaten zouden rapporteren, zodat iedereen kon zien hoe effectief onze behandelingen zijn.’
Waarom nieuwe centra naast de bestaande ggz-instellingen?‘
‘Wat wij voorstelden leek toen behoorlijk radicaal. Wij wilden dat er alleen psychologische behandelingen werden gegeven die bewezen effectief waren. Ook wilden we dat de resultaten van alle behandelingen consequent werden gemeten en dat er in het openbaar over werd gerapporteerd. Dat gebeurde in de bestaande instellingen allemaal niet of onvoldoende. Dat kwam overigens mede door geldgebrek, waardoor de instellingen hun aandacht noodzakelijkerwijs moesten richten op patiënten met ernstige psychische problemen zoals psychoses. Maar voor ons was het voldoende reden om een eigen organisatie op te willen bouwen.
‘Goede psychologische behandelingen kosten niets extra, je kunt er geld mee besparen’
Die organisatie werkt volgens het zogeheten hub-and-spoke-model, want we willen dat de behandeling plaatsvindt waar patiënten wonen, bijvoorbeeld in een huisartsenpraktijk of een buurtcentrum voor ggz. Maar onze therapeuten zijn in dienst van IAPT, dat in elke regio een eigen administratief centrum heeft van waaruit de supervisie op behandelaars plaatsvindt en van waaruit de opleiding van nieuwe therapeuten wordt gecoördineerd. In een aantal gevallen is dat centrum weliswaar gevestigd in een bestaande ggz-instelling, maar daarbinnen werkt het IAPT-team als een zelfstandige eenheid.’
En dat is voordelig gebleken?‘
‘Dat is het zeker, want we konden zo laten zien dat we met onze aanpak goede resultaten boekten, terwijl we geen weerstand opriepen omdat de bestaande instellingen hun manier van werken niet hoefden te veranderen. Wat ons betreft konden de twee stelsels prima naast elkaar bestaan en daarom is ons initiatief van meet af aan verwelkomd als iets nieuws naast de bestaande structuur van de huisarts als poortwachter en de ggz-specialist. In onze centra vervaagde het onderscheid tussen die twee omdat je bij ons terecht kunt zonder verwijzing van een huisarts.’
Waarom dat?
‘We waren bang dat de noodzaak om eerst naar de huisarts te gaan de toegang tot IAPT zou belemmeren. Niet iedereen komt tegenover zijn of haar dokter even gemakkelijk uit voor een psychisch probleem. Daarom mochten we in een van de pilotprojecten experimenteren met directe toegang tot psychologische zorg, op voorwaarde dat we systematisch zouden nagaan wat voor effect dat zou hebben. De resultaten waren dramatisch. Er kwamen veel mensen die al lange tijd rondliepen met vaak ernstige problemen, maar die er vanwege het stigma dat aan een psychische stoornis kleeft nooit mee naar hun huisarts waren gegaan.
Maar er bleek ook iets anders. We deden het experiment in Noord-Londen in een etnisch diverse buurt, waar patiënten die door huisartsen naar de ggz werden doorverwezen tot dan toe vooral afkomstig waren uit een overwegend blank milieu. In onze centra kwamen echter opvallend veel mensen uit etnische minderheidsgroepen. De overheid zag dus dat het ook om de achterstand van mensen uit etnische minderheden te verkleinen belangrijk was om ons systeem in het hele land in te voeren.’
U heeft ook een nieuwe training voor therapeuten ontwikkeld. Wat was daarvoor de reden?
‘We waren niet erg tevreden over de bestaande opleiding, omdat we vonden dat die niet intensief genoeg was en bovendien te weinig gericht op het aanleren van een specifieke evidence-based behandeling. NICE geeft duidelijk aan wat effectieve behandelingen zijn en we wilden er zeker van zijn dat cursisten specifiek in die behandelingen getraind werden. Bovendien vonden wij dat zij twee dagen in de week onderwijs dienden te krijgen in plaats van de ene dag in de bestaande opleiding. En aan het praktische werk dat zij naast hun opleiding deden, stelden wij de voorwaarde dat zij er ervaring moesten opdoen met de behandeling waarin ze in de opleiding getraind werden. Om dat te bereiken hebben we een standaardcurriculum ontwikkeld dat elke opleiding in het kader van IAPT verplicht moest aanbieden.’
‘Wat wij voorstelden leek toen behoorlijk radicaal’
Moesten ook zittende psychologen uw opleiding volgen?
‘Ja, en dat werd ons met name door de klinisch psychologen niet in dank afgenomen. Zij hadden tenslotte al een opleiding van zes jaar achter de rug, dus zij dachten dat zij zonder meer in onze centra aan de slag konden. Maar wij vonden dat de bestaande opleiding tot klinisch psycholoog in Engeland te breed was en onvoldoende gericht op het met grote deskundigheid kunnen toepassen van op zijn minst één specifieke behandeling. Vandaar onze eis dat ook zij een jaar extra opleiding moesten volgen. Inmiddels hebben veel opleidingen tot klinisch psycholoog hun inhoud aangepast aan de IAPT-standaard. De opleiding heeft een veel duidelijker focus gekregen op het ontwikkelen van de relevante competenties. Daardoor zijn Engelse klinisch psychologen die nu afstuderen wel geschikt voor IAPT.’
U bent inmiddels ruim tien jaar bezig. Bij de start beloofde u de politiek dat in uw centra op termijn 950.000 patiënten zouden worden geholpen door 8.000 nieuw opgeleide therapeuten en dat tenminste 50% van de patiënten volledig zou herstellen. Is dat allemaal gelukt?
‘Die doelstelling was gebaseerd op klinische trials in ideale omstandigheden. De regering nam die doelstelling over en ik moet toegeven dat ik er wel eens wakker van heb gelegen of we die ambitie konden waarmaken. Het heeft ook wel even geduurd, maar in 2011 overschreden we voor het eerst de grens van 50% en inmiddels zitten we op 53% volledig herstel en 68% significante verbetering. Bovendien zien we jaarlijks bijna een miljoen patiënten, hebben we 10.500 therapeuten opgeleid en heeft elke Engelse regio nu een IAPT-centrum.’
Doen de IAPT-centra het beter dan andere ggz-instellingen?
‘Het vreemde is dat we dat niet kunnen beoordelen omdat de andere instellingen nog steeds hun resultaten niet publiceren. Dat verbaast me nogal. In de eerste jaren van IAPT lag ons herstelpercentage rond de 40%. Dankzij onze rapportages wisten we dat en dat was een stimulans om het beter te gaan doen. Wie geen resultaten meet en publiceert zal, vrijwel zeker minder goed presteren dan mogelijk. Dan ga je denken: we hebben getrainde behandelaars in dienst, dus we zullen het vast wel goed doen.’
Heeft IAPT in financieel opzicht het verwachte succes gehad?
‘In onze eerste pilotstudies hebben we gemeten hoeveel patiënten voor en na hun behandeling aan het werk waren. Die metingen toonden aan dat een psychologische behandeling leidde tot de verwachte verbeteringen. De laatste tijd krijgen we ook meldingen van besparingen op medische kosten. Maar een overall-beeld hebben we nog niet. Dat komt ten eerste omdat tot nu toe vooral klinische informatie is verzameld, want daarin is de overheid met name geïnteresseerd. Maar bovendien worden eventuele besparingen deels zichtbaar op de begroting van andere ministeries, bijvoorbeeld door een kleiner aantal uitkeringen of een hogere belastingopbrengst. Tussen die gegevens kan nog geen koppeling worden gemaakt.’
Hoe nu verder?
‘De regering-May heeft de ambitie uitgesproken om het aantal IAPT-patiënten in 2021 te verhogen naar 1,5 miljoen. Daarnaast heeft zij geld vrijgemaakt voor een nieuw initiatief, het IAPT Long Term Conditions-initiatief. In het kader daarvan willen we centra gaan creëren waar we medische zorg en ggz combineren. Bekend is dat het hebben van een psychisch probleem een negatieve invloed heeft op het beloop van veel chronische lichamelijke ziekten, wat de behandeling van die ziekten onnodig duur maakt. Neem diabetes. Uit onderzoek blijkt dat de diabetesbehandeling van een patiënt die ook een depressie heeft, 50% duurder is dan de behandeling van een diabetespatiënt zonder depressie. Als je dus naast de diabetes ook de depressie aanpakt, spaar je die extra 50% uit. Daarmee kun je de complete psychologische behandeling betalen.’
‘Inmiddels zitten we op 53% volledig herstel en 68% significante verbetering’
IAPT richt zich nu nog alleen op depressie en angststoornissen. Zijn er plannen om de aanpak te verruimen?
‘We zijn begonnen met depressie en angststoornissen (inclusief PTSS) omdat die het vaakst voorkomen en het meest worden onderschat. Van de patiënten met schizofrenie krijgt vrijwel iedereen een behandeling, terwijl patiënten met een depressie in het beste geval medicatie krijgen, maar vaak helemaal niets. Dus daar was de nood hoog en bovendien kon de effectiviteit van een psychologische behandeling bij die stoornissen goed worden aangetoond. Maar inmiddels zijn we in de IAPT-centra nu ook patiënten met medisch onverklaarde klachten gaan behandelen en ik hoop dat we de centrale gedachte achter IAPT in de toekomst ook kunnen gebruiken voor de behandeling van mensen met een psychose. Dat zal dan niet in de huidige IAPT-centra gebeuren, maar we hopen wel te bereiken dat ook die patiënten een evidence-based behandeling kunnen krijgen.’
Uw aanpak begint ook in andere landen aan te slaan?
‘Verschillende landen hebben interesse getoond en sommige zijn inmiddels al bezig met het opzetten van een vergelijkbaar systeem. In Noorwegen zijn al 14 centra met erg goede resultaten, en ook in Ontario volgt men de uitgangspunten van IAPT. De regering van Israël heeft onlangs geld beschikbaar gesteld voor een pilotproject. Ik hoop dat er ook in Nederland belangstelling voor onze ideeën komt. De vertaling van ons boek is in ieder geval een goed begin.’
Lees op www.​vgct.​nl/​therapiewinst wat de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt) ondernam om Therapiewinst bij de overheid onder de aandacht te brengen.
share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
Metagegevens
Titel
Therapiewinst ontketende revolutie in de Britse ggz, nu Nederland nog
In gesprek met David Clark
Auteur
Erik Hardeman
Publicatiedatum
01-11-2018
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in
GZ - Psychologie / Uitgave 5/2018
Print ISSN: 1879-5080
Elektronisch ISSN: 1879-5099
DOI
https://doi.org/10.1007/s41480-018-0156-y

Andere artikelen Uitgave 5/2018

GZ - Psychologie 5/2018 Naar de uitgave

Redactioneel

Meneer O.