TP TandartsPraktijk
Temporomandibulaire disfunctie (TMD) komt voor in tal van vormen en elke tandarts krijgt er dan ook mee te maken, al valt het wellicht niet gelijk op. TMD uit zich bijvoorbeeld in klachten die al langer bestaan. De benadering is voor veel tandartsen nog een legpuzzel: soms zijn de klachten in het hoofd-halsgebied gemakkelijk op te lossen, bijvoorbeeld door rustig af te wachten, soms ook komt u er zelf niet uit. In dergelijke gevallen kan de orofaciaal fysiotherapeut de broodnodige ondersteuning bieden. De kunst is om de juiste afweging te maken: wat doet u zelf en welke patiënten verwijst u door?
Jurjen Ament is fysiotherapeut en praktijkhouder van FYNN Fysio, als orofaciaal fysiotherapeut werkzaam in diverse praktijken in Friesland en gastdocent bij Dry Needling Domburg.
De laatste jaren ziet hij steeds meer patiënten die zijn verwezen door hun tandarts of kaakchirurg. Een duidelijk signaal dat deze vakbroeders steeds meer bekend raken met de mogelijkheden die een orofaciale fysiotherapeut kan bieden.
Mevrouw Jansen is 42 jaar, staat 32 uur per week als juf voor groep 3 van de basisschool en heeft een gezin met drie jonge kinderen (3, 5 en 8 jaar oud). Ze is door haar tandarts naar mij verwezen: element 15 is erg gevoelig, zeurend pijnlijk en soms lijkt het element daarnaast ook al pijnlijk te worden. Bij haar binnenkomst in mijn behandelkamer is ze gelijk zeer duidelijk. Ze geeft aan dat het eigenlijk nergens op slaat dat ze naar mij is doorgestuurd en ze heeft sterk het gevoel dat haar tandarts haar totaal niet serieus neemt.
Na een korte stilte gaat het gesprek door en probeer ik te achterhalen wat er allemaal aan de hand is. Ik vraag of ze zelf een ander idee heeft bij haar klachten en ik verdiep me in haar probleem tijdens de anamnese. Mijn gedachten gaan ondertussen uit naar mijn planning en zittingtijd …? Heb ik wel genoeg tijd voor mevrouw Jansen? Kan ik er haar in een half uur van overtuigen dat ze waarschijnlijk wél bij de juiste persoon aan tafel zit? En dat haar tandarts er juist goed aan heeft gedaan om niet zomaar haar kies te behandelen of te extraheren, zonder dat de optie orofaciaal fysiotherapeut is geprobeerd?
Ik begin iets te vertellen over een andere mogelijkheid van de verklaring van haar aanhoudende kiespijn. Tijdens het uitvragen van mogelijk aanwezige parafuncties vertelt mevrouw Jansen dat zij met regelmaat haar kiezen op elkaar klemt, maar dat doet zij dat al jaren en nog nooit heeft ze er enige hinder van ondervonden. Deze kiespijn is pas drie maanden geleden ontstaan.
Na het afronden van de anamnese laat ik mevrouw met behulp van een spiegel en een klein lampje zien wat er intraoraal gaande is. We zien duidelijk re > li wangrillen en tandimpressies in de tongranden. Ze kijkt me verbaasd aan. ‘Doe ik dat?’ vraagt ze al een stuk kalmer. ‘Heeft dat ook te maken met mijn kiespijn dan?’
‘Dat doet u inderdaad zelf,’ is mijn stellige antwoord. ‘En mogelijk al langere tijd. Maar u hebt het niet door, het gebeurt allemaal onbewust.’ Vervolgens leg ik uit dat mevrouw ook kan zien dat haar masseters behoorlijk stevig zijn qua omvang, wat duidt op extra spieractiviteit. Ze heeft zogeheten klemkaken, met als gevolg hypertrofische masseters.
Langzaam begint het verhaal te landen en zet het mevrouw aan het denken. We proberen te achterhalen wat er drie maanden geleden is voorgevallen wat het begin van haar kiespijn zou kunnen verklaren. Ze begint te vertellen: ‘Tja, als je het zo bekijkt en de kiespijn komt inderdaad door deze spierspanning, dan zou het best nog weleens te maken kunnen hebben met een spannende periode die voorafging aan deze pijnklachten. Er speelde nogal wat in de familie. Ons jongste kind is erg ziek geweest en we zijn naast ons werk dag en nacht in de weer geweest met haar. Een heel drukke, zorgelijke en vermoeiende periode. Dat is nu allemaal klaar, gelukkig, want het was best even spannend voor haar en natuurlijk ook voor ons zelf.’
Functies en parafuncties van het kauwstelsel
Niet zelden zijn mensen in het geheel niet op de hoogte van hun eigen onbewuste (mond)gedrag. Het klemmen of lipbijten, het knarsen of duwen met je tong tegen bepaalde elementen zijn van die keurig verstopte tics die de patiënt niet meer waarneemt en die binnensmonds dagelijks en/of ’s nachts veel voorkomen en sluimerend de nodige schade aanrichten. Dit onbewuste gedrag, ook wel ‘parafuncties’ genoemd, heeft vaak een statisch karakter. Overbelasting door bijvoorbeeld klemmen, tongpersen, lipbijten, roken en knarsen is een belangrijke oorzaak van spierklachten.
De observatie bij de eerste ontmoeting met een patiënt en kort daarna is essentieel. Dat zijn de momenten waarop ik als orofaciaal therapeut moet zien wat er in het gezicht gebeurt, hoe een patiënt zijn of haar mond houdt en hoe het hoofd en de schouders tijdens ons gesprek bewegen.
Sommige mensen zijn wat gespannen, argwanend, onzeker of zelfs geïrriteerd als ze bij de orofaciaal fysiotherapeut komen. De irritatie komt vooral voort uit ongenoegen, want de patiënt had wel iets anders van de verwijzend (tand)arts verwacht dan het doorsturen naar een fysiotherapeut. ‘Ik heb toch last van kiespijn? Dus wat doe ik nu bij een orofaciaal fysiotherapeut? Volgens mij moet die kies er gewoon uit en zijn we klaar!’
Dergelijke woorden zijn mij niet vreemd in de behandelkamer. Zie het als onbekend maakt onbemind. Het is veelal het onbekende wat een spanning met zich meebrengt. Dit komt mij eigenlijk wel goed uit: de orofaciaal fysiotherapeut ziet namelijk gelijk wat een patiënt met de kaak of gezichtsspieren doet zodra de spanning merkbaar en voelbaar is. Op zo’n moment kun je duidelijk de opgetrokken schouders zien. Tevens kan er sprake zijn van lippersen, fronsende houding en aangespannen masseters, wat vaak een hoekige kaaklijn veroorzaakt.
‘Habit reversal’-techniek
Ik geef mevrouw Jansen uitleg over myogene temporomandibulaire disfunctie. We nemen samen de therapeutische opties door. Het belangrijkste wat ik haar moet vertellen is dat zij veel zelf kan doen om de overbelasting op haar kauwstelsel te verminderen. Maar ze moet zich daar eerst van bewust worden om haar in een herstelmodus te krijgen. Ik leg uit dat het kauwstelsel beter opgewassen is tegen dynamische belasting als kauwen, spreken, gapen enzovoort.
Mevrouw komt in totaal vier keer langs gedurende een periode van 2,5 maand. Tijdens de behandelingen laat ik zien hoe zij zelf haar spieren kan behandelen en leg ik uit wat voor oefeningen zij kan doen om meer ontspanning te creëren in haar mondregio. Het ‘poffen’ en ‘klepperen’ krijgen voor mevrouw betekenis en zij leert iets over de ‘free way space’ en over de natuurlijke ligging van de tong in haar mond.
Een slim hulpmiddeltje om de parafuncties regelmatig te corrigeren is een reminder in te zetten gedurende de dag. Dit staat bekend als ‘habit reversal-techniek’ en kan gezien worden als een extern geheugensteuntje, bijvoorbeeld in de vorm van een herhaaldelijk terugkerend geluidje op je mobiel. Lukt het patiënte niet goed om de kauwspieren te ontspannen, dan kan eventueel gebruik worden gemaakt van myofeedback (afbeelding 1).
Tijdens een volgende behandeling zorg ik voor het verwijderen van de primaire triggerpoints in de masseter en temporalis aan de zijde waar de kiespijn zit. Opvallend is dat zij deze (vaak zeurende) kiespijn goed voelt tijdens een behandeling en zo mijn eerdere uitleg over oorzaak en gevolg bevestigt. Door de masseter en de m. temporalis te palperen op aanwezige triggerpoints, kan vrij precies bepaald worden of dit triggerpoint behandeld kan worden. Houd dit triggerpoint gedurende 5 seconden stevig onder druk, zodat de eerdergenoemde kaak- of kiespijn geprovoceerd wordt. Deze zogeheten primaire triggerpoints kan de orofaciaal fysiotherapeut verwijderen door manuele technieken toe te passen of middels dry needling.
Na vier behandelingen is mevrouw Jansen tevreden over het behaalde resultaat. Zij ervaart af en toe nog wel wat last, maar het signaal van zeurende kiespijn heeft nu een andere betekenis gekregen. Zij kan hier zelf verder op ‘sturen’ en daarmee voorkomen dat de kiespijn weer zal terugkeren.
Bij sommige patiënten kan een knarsplaat ook extra ondersteuning bieden bij het onder controle krijgen van de pijnklachten. De laatste jaren heb ik de neiging om het eerst zonder een knarsplaat te proberen, maar is er wel een duidelijke uitzondering. Bij patienten die in de ochtend of gedurende de nacht de meeste klachten presenteren, zou ik u als tandarts zeker adviseren om een spalktherapie te starten. Vraag echter altijd of iemand al dan niet op de buik slaapt, want mijn ervaring is dat in die buikslaaphouding een knarsplaat veelal een tegengesteld effect heeft. Van mij krijgen patiënten het advies om vier aaneengesloten nachten met een tennisbal op hun buik slapen. Dit om er zeker van te zijn of de patient veel in die slaaphouding ligt.
Als het buikslapen aanzienlijk afgenomen is, kan prima gestart worden met een spalktraject. Een ander scenario is dat de klachten inmiddels zijn verdwenen. De slaaphouding is immers verbeterd en mogelijk is het knarsen mede daardoor afgenomen.
Artrogene TMD / closed lock / ADD III
Een 30-jarige vrouw komt binnen met de hulpvraag om haar pijn bij het gewricht aan de rechterkant van haar kaak te behandelen. Deze kan ze al ongeveer een maand niet meer goed openen. Haar tandarts denkt aan niet-reducerende discusluxatie.
Het begon zo’n drieënhalve week geleden toen ze op een ochtend wakker werd met een gevoelige kaak. De klachten waren in het begin erg hevig en ontwikkelden zich later tot een constante spanning op haar kaken. Bijkomend probleem was het vastzitten van de kaak rechts, waardoor de mondopening niet verder kwam dan 20 cm. Als mevrouw probeert haar mond verder te openen heeft zij links nergens last van, maar rechts doet het heel veel pijn (NPRS = 8). De pijn is de laatste tijd continu en neemt vooral toe bij het wijd openen van haar mond. De pijn straalt door tot rondom en in het rechteroor en pre-auriculair. Dit beperkt haar vooral bij het gapen en eten, bijvoorbeeld als ze een hap wil nemen van iets groots als een oliebol of een kaiserbroodje, of bij het kauwen op iets hards met de voortanden als het niet tussen haar kiezen past. Nu moet mevrouw zo’n broodje helemaal platdrukken om er een hap van te kunnen nemen.
‘Ik weet niet of het de oorzaak is, maar ik heb in het verleden nog weleens geknarsetand. Misschien heb ik dat onlangs ook gedaan…Ik word niet wakker van knarsetanden en mijn vriend merkt dit ook niet op. Ik klem ook wel mijn kaken op elkaar en ben me er niet altijd bewust van. Ook heb ik wel last van stress – dat is, denk ik, ADD-gerelateerd.’
Mevrouw vertelt vervolgens verder over wat haar in het leven bezighoudt. Ze werkt 36 uur per week op kantoor. Haar thuissituatie is oké, maar ze probeert zwanger te raken, wat ook wel wat stress oplevert. Als we de nachtrust bespreken, vallen een paar zaken op. Mevrouw slaapt op haar zij en op haar buik. Ze slaapt goed door. En sinds een maand heeft zij dus in de ochtend last van de kaak.
Ik neem de tijd voor een grondige inspectie en doe wat testjes. In de nek is aan de rechterzijde hoge spiertonus bij palpatie, waarbij vooral de hoge nekspieren erg palpatiepijnlijk zijn. De nek zelf is goed mobiel in alle bewegingsrichtingen. De test van Harris is positief, wat duidt op een zogeheten actieve instabiliteit. Dit wijst op het verminderd functioneren van de local stabilizers van de nekspieren.
In het kauwstelsel is er duidelijk meer slijtage te zien ter hoogte van de elementen 34 en 44, en 33 en 43. De bruxopositie op deze elementen laat een provocatie van de bekende pijn zien na 5 seconden bijten. Tractie en translatie van het rechter temporomandibulair gewricht (TMG) gaat moeizaam en is pijnlijk (afbeelding 2).
De conclusie van deze bevindingen is dat er sprake is van een closed lock van het rechter TMG, ook wel een ADD III genoemd.
Dry needling
Ik geef mevrouw uitleg over het probleem en we bespreken de therapeutische opties, met name de mogelijkheid om met dry needling de m. pterygoid lateralis te behandelen om de closed lock zo snel mogelijk op te heffen. Dit laatste is van belang, omdat een closed lock die te lang aanhoudt, steeds lastiger te herstellen is.
Mevrouw ondergaat in totaal drie keer een dry needling-behandeling. Terwijl zij op haar rug ligt, behandel ik de pterygoid lateralis re en ook worden diverse punten in de rechter masseter aangeprikt. Er zijn duidelijk twitches (ontladingen) voelbaar en zichtbaar. Na deze drie behandelingen is de maximale mondopening (MMO) hersteld van 20 mm naar 45 mm. De translatie en tractie van het rechter TMG verlopen normaal. De oorpijn is verdwenen en mevrouw zet inmiddels zonder pijn haar tanden weer in een overheerlijk kaiserbroodje.
Belang van de anamnese
Een aantal belangrijke zaken kunt u als tandarts filteren uit de anamnese. Om te beginnen de beperkte mondopening, waarbij de closed lock het belangrijkste klinische beeld is. Dit beeld schetst een fors beperkte mondopening van meestal niet verder dan 25 mm en is een vorm van een artrogene TMD. Is vanuit vooraanzicht duidelijk een deviatie van de kinpunt naar één kant te zien, dan duidt dit op een blokkerend TMG aan de aangedane zijde.
Een essentiële test die u kunt uitvoeren is de mondopening – na actief openen – zo ver mogelijk manueel doorbewegen. Komt u hierbij niet verder dan de 25 mm en geeft de patiënt een scherpe pijn pre-auriculair aan, dan is er een aanzienlijke kans op een closed lock van het TMG. Dat is een duidelijk geval om de patiënt te verwijzen naar de kaakchirurg of orofaciaal fysiotherapeut.
De afspraak die ik met een aantal kaakchirurgen heb gemaakt is dat de closed-lockpatiënt binnen 3-5 dagen moet worden gezien door de orofaciale fysiotherapeut. De kans op herstel van de discus articularis is dan veel groter, en dus ook de kans om de mondopening volledig te herstellen. Sinds de intrede van de behandeltechniek dry needling is het nog beter mogelijk om deze closed-locksituatie snel en effectief op te lossen omdat de dieper gelegen m. pterygoideus lateralis met deze naaldtechniek namelijk goed bereikbaar is. Deze behandelvorm verloopt bij verreweg de meeste patiënten succesvol.
Maar ook voor een aantal andere klachten kan naar de orofaciaal therapeut worden verwezen. Denk aan patiënten met chronische pijn in het hoofd-halsgebied, bijvoorbeeld hoofdpijn. Veelal zien we mengbeelden van migraine, cervicogene hoofdpijn en hoofdpijn bij TMD. Ook zie ik geregeld patiënten met oorpijn. Vanuit de hals (nek) en kaakspieren kan een persisterende oorpijn ontstaan. Hierbij moet u denken aan een primair triggerpoint in een van de spieren in het hoofd-halsgebied. Deze triggerpoints zijn vaak vrij eenvoudig te ontdekken door goed te palperen. Het gaat daarbij om spieren als de sternocleidomastoideus, m. pterygoideus lateralis of medialis of de m. masseter profundus. De behandeling bestaat meestal uit het wegnemen van de triggerpoints middels een drukpuntmethode of met dry needling.
Tot slot
Om orofaciaal fysiotherapeut te worden moet een afgestudeerde fysiotherapeut een driejarige post-HBO-masteropleiding volgen. Als u een goed opgeleide collega zoekt, kijk dan op deze website waarop alle geregistreerde orofaciaal fysiotherapeuten te vinden zijn.
Dit artikel is verschenen in TandartsPraktijk nr. 7, 2019.