Door stijgende zorgkosten staat substitutie van zorg hoog op de politieke agenda. In dit onderzoek verkenden wij middels interviews welke opvattingen zorgverleners hebben over de verplaatsing van laagrisicohuidkankerzorg van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Hoewel de betrokken zorgverleners over het algemeen gematigd positief waren over substitutie van huidkankerzorg, blijken substantiële barrières een succesvolle implementatie op dit moment in de weg te staan. Maatregelen die substitutie kunnen bevorderen zijn dermato-oncologiescholing voor huisartsen en het verbeteren van de samenwerking tussen de lijnen. Huisartsen verwachten daarnaast inspanningen van dermatologen om hun vertrouwen en dat van patiënten in huisartsen te verhogen, en compensatie in tijd en geld.
Opmerkingen
Noels EC, Wakkee M, Van den Bos RR, Bindels PJE, Nijsten T, Lugtenberg M. Substitutie van laagrisicohuidkankerzorg naar de huisarts. Huisarts Wet 2020;63(2):26-9. DOI:10.1007/s12445-019-0402-6.
Substitutie van zorg van het ziekenhuis naar de eerste lijn staat hoog op de politieke agenda. Laagrisicohuidkanker (ofwel laagrisicobasaalcelcarcinomen) lijkt daarvoor een geschikt domein.1 Wanneer deze zorg naar de eerste lijn zou worden verplaatst en onnodige verwijzingen naar het ziekenhuis zouden worden voorkomen, kunnen er kosten worden bespaard. Daarbij blijft de toegankelijkheid van de zorg behouden en is de continuïteit van de huisartsenzorg groter.
Om een complexe verandering als substitutie van zorg in de praktijk te realiseren is het van belang om vooraf na te gaan of er hiervoor voldoende draagvlak onder de betrokkenen is.2,3 Wij wilden inzicht krijgen in de opvattingen van huisartsen en dermatologen over verplaatsing van deze zorg en potentiële barrières die substitutie belemmeren en strategieën die deze bevorderen.
Methoden
Opzet van het onderzoek
We voerden 40 interviews uit met zorgverleners (18 dermatologen en 22 huisartsen) en 3 focusgroepgesprekken met in totaal 18 huisartsen die een aangetoonde interesse hadden in de substitutie van huidkankerzorg. We kozen voor interviews omdat deze bij uitstek geschikt zijn om inzicht te krijgen in individuele opvattingen.4 De interviews vulden we aan met focusgroepgesprekken omdat deze praktische interventies voor substitutie kunnen opleveren.
Selectie van deelnemers
We hebben huisartsen en dermatologen geworven uit ons eigen netwerk. Hierbij hebben we bewust naar een maximale variatie gestreefd wat betreft het geslacht, het aantal jaren praktijkervaring, het type van de praktijk/het ziekenhuis en de stedelijkheid van de praktijk/het ziekenhuis en de verspreiding van de deelnemers over Nederland (zogenaamd purposive sampling).
De huisartsen voor de focusgroepen hebben we geworven onder de deelnemers aan de SKINCATCH-Trial, een multicentrum randomised controlled trial, die het proces van substitutie van zorg in de praktijk evalueert.5 Aan deze RCT doen 128 huisartsen mee, verspreid over Nederland, waarbij de interventiegroep intensieve scholing heeft gekregen over de diagnostiek en behandeling van huidtumoren (benigne, premaligne, maligne). Het doel is te meten welk effect aanvullende dermato-oncologische scholing heeft op de diagnostiek en behandeling (het percentage radicale excisies) van huidtumoren, en om te bepalen of substitutie van huidkankerzorg naar de eerste lijn op een veilige manier kan gebeuren.
Interviews en focusgroepen
De interviews vonden plaats vlak voordat de NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen uitkwam (in juni 2017). De focusgroepgesprekken hebben we tussen december 2017 en maart 2018 gehouden. Een ervaren kwalitatief onderzoeker heeft alle interviews en focusgroepgesprekken uitgevoerd samen met een tweede onafhankelijke onderzoeker. Voor de interviews is een topic guide gebruikt die gericht is op algemene opvattingen over substitutie van huidkankerzorg, ervaren barrières en bevorderende strategieën. Bij de focusgroepgesprekken lag de nadruk op praktische interventies die substitutie van huidkankerzorg kunnen faciliteren.
Gegevensanalyse en -synthese
We hebben de interviews en focusgroepen met een audiorecorder opgenomen en vervolgens getranscribeerd. Voor de gegevensanalyse hanteerden we een inductieve benadering, voortbordurend op elementen van een gefundeerde theoriebenadering (de zogenaamde grounded theory). Twee onderzoekers namen de transcripties onafhankelijk van elkaar door en kenden in verschillende fasen codes toe aan de tekst. De onderzoekers vergeleken tussentijds hun codes en bespraken de discrepanties, totdat ze consensus bereikten. Thematische saturatie werd bereikt na achttien interviews met dermatologen, 22 interviews met huisartsen en drie focusgroepgesprekken met huisartsen. Vervolgens heeft de onderzoeksgroep (groepen van) codes met elkaar vergeleken, geclusterd en geïnterpreteerd, en ontstonden thema’s waartussen verbanden werden gelegd.
Resultaten
Algemene opvattingen van zorgverleners over substitutie
De deelnemende huisartsen waren over het algemeen redelijk positief over substitutie van laagrisicohuidkankerzorg van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Ze vonden dat deze zorg geschikt is voor verplaatsing en dat deze ook gewenst is vanwege de stijgende kosten en wachtlijsten in de tweede en derde lijn [tabel 1]. Wel stelden ze dat er eerst aan bepaalde voorwaarden moet worden voldaan, zoals verbeterde scholing. Enkele huisartsen waren negatief over deze zorgsubstitutie, omdat ze van mening waren dat er al genoeg op het bordje van de huisarts ligt en dat de patiënt beter af is bij de dermatoloog.
De dermatologen waren meer verdeeld in hun opvattingen: hoewel sommige van hen de noodzaak van substitutie inzagen, vooral vanwege stijgende zorgkosten en een toenemend patiëntenvolume, vroeg een deel zich af of verplaatsing van deze zorg niet tot verlies van kwaliteit leidt [online tabel 1]. Ook opperden enkele dermatologen dat substitutie zich zou moeten beperken tot bepaalde delen van de zorg, zoals nazorg of preventie.
Factoren die substitutie belemmeren
Zowel voor huisartsen als dermatologen vormt een gebrek aan vertrouwen in de kennis en kunde van huisartsen met betrekking tot huidkankerzorg een barrière voor substitutie [online tabel 2]. Huisartsen noemen gebrekkige communicatie en samenwerking tussen huisartsen en dermatologen, gebrek aan vertrouwen van zowel patiënt als dermatoloog, en gebrek aan tijd en financiële compensatie als overige barrières die substitutie van laagrisicohuidkankerzorg in de weg kunnen staan.
Volgens dermatologen speelt behalve een gebrek aan scholing ook het lage patiëntenvolume van laagrisicohuidkanker in de eerste lijn een rol bij hun gebrek aan vertrouwen in huisartsen [tabel 2]. Ze denken ook dat waargenomen patiëntvoorkeuren voor behandeling door een dermatoloog een barrière voor substitutie vormen.
WAT IS BEKEND?
Laagrisicohuidkankerzorg zou een geschikt domein zijn voor substitutie van zorg.
Inzicht in draagvlak en potentiële barrières bij implementatie is essentieel om subtitutie te bevorderen.
WAT IS NIEUW?
Hoewel zorgverleners gematigd positief zijn over de substitutie van huidkankerzorg, ervaren zij substantiële barrières die een succesvolle implementatie in de weg lijken te staan.
Het uitbreiden van dermato-oncologiescholing, verbeteren van samenwerking tussen de lijnen, compenseren van bestede tijd en kosten, maar ook geclusterde spreekuren, horizontaal verwijzen, anderhalvelijnszorg en praktijkverkleining kunnen volgens de deelnemers substitutie faciliteren.
Strategieën die substitutie bevorderen
Als voornaamste strategie om substitutie van laagrisicohuidkankerzorg te bevorderen noemden huisartsen en dermatologen het uitbreiden van de dermato-oncologiescholing voor huisartsen [tabel 3]. Sommige huisartsen pleitten daarbij voor het opleiden van kaderhuisartsen. Daarnaast hadden beide groepen behoefte aan een NHG-Standaard over huidkankerzorg en een adequate implementatie hiervan, naast het verbeteren van samenwerking tussen de lijnen.
Huisartsen verwachtten bovendien inspanningen van dermatologen om hun vertrouwen en dat van patiënten in huisartsen te verhogen [online tabel 3]. Zo zouden ze meer begrip moeten krijgen voor het feit dat het vak van de huisarts heel breed is en zouden ze laagrisicohuidkankerpatiënten ook daadwerkelijk moeten terugverwijzen naar de eerste lijn. Ook compensatie in tijd en geld vonden huisartsen een zinvolle strategie. Dermatologen noemden als strategie nog het verhogen van het vertrouwen van patiënten in hun huisarts door positieve publiciteit via dermatologen en de media.
Praktische interventies
De huisartsen die een aangetoonde interesse hadden in substitutie van huidkankerzorg stelden een aantal praktische interventies voor, die zich richtten op het herstructureren van de zorg binnen en tussen de lijnen. Ze noemden onder andere geclusterde spreekuren voor huidkankerzorg, horizontale verwijzingen binnen en tussen praktijken, anderhalvelijnszorg en praktijkverkleining [online tabel 4]. Deze praktische interventies zouden volgens hen leiden tot het vrijmaken van tijd en/of het bundelen van expertise bij een bepaalde groep huisartsen, om zo deze zorg adequaat in de eerste lijn te bevorderen.
Substantiële barrières staan een succesvolle implementatie van de laagrisicohuidkankerzorg in de weg.
×
Beschouwing
We gingen na welke opvattingen huisartsen en dermatologen hebben over substitutie van laagrisicohuidkankerzorg van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Daarnaast onderzochten we potentiële barrières die de substitutie van zorg belemmeren en strategieën die deze bevorderen. Verder gingen we na wat volgens huisartsen met een aangetoonde interesse in substitutie van huidkankerzorg praktische interventies zijn om deze substitutie te bevorderen.
Het gebrek aan vertrouwen in het vermogen van huisartsen om huidkankerzorg adequaat uit voeren vormt voor zowel dermatologen als huisartsen zelf een belangrijke barrière voor substitutie van deze zorg. Deze bevinding is zonder meer gerelateerd aan de beperkte dermato-oncologiescholing die huisartsen over het algemeen krijgen, wat meerdere onderzoeken in binnen- en buitenland bevestigen.6-8 Het uitbreiden en verbeteren van de dermato-oncologiescholing voor huisartsen, vooral met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van niet-melanoomhuidkanker, is volgens alle betrokken zorgverleners dan ook een essentiële voorwaarde om substitutie van deze zorg te laten slagen. Hierdoor zal waarschijnlijk ook het vertrouwen van patiënten in huisartsen toenemen. Als aanvulling op scholing is de implementatie van de NHG-Standaard zinvol. Deze standaard is inmiddels beschikbaar (sinds juni 2017), maar succesvolle implementatie blijkt in de praktijk de nodige tijd en inspanningen te vergen.9,10
De deelnemende huisartsen (en dermatologen) zijn echter verdeeld over het antwoord op de vraag voor wie deze uitbreiding en verbetering van scholing moet dienen, zoals ook naar voren komt in een recente discussie over de kaderopleiding dermato-oncologie in Huisarts en Wetenschap.11-13 Zolang de huisarts in het zorglandschap als poortwachter fungeert, is het zaak alle huisartsen te voorzien van betere en meer scholing in dermato-oncologie. Uit een recent onderzoek van onze onderzoeksgroep blijkt dat een tweedaagse scholing bij gemotiveerde huisartsen leidt tot een toename van het juist diagnosticeren van huidtumoren van 39 naar 56%.5 Hetzelfde onderzoek liet een significante verbetering zien in het diagnostische traject (waaronder het gebruik van biopten) en de accuraatheid van verwijzingen. Toch betwijfelen sommige (huis)artsen of substitutie van zorg haalbaar is met het aanbieden van dermato-oncologiescholing aan alle huisartsen. Zo zou volgens dermatologen het patiëntenvolume op het gebied van laagrisicohuidkanker in de eerste lijn te laag zijn om voldoende expertise op dit gebied op te bouwen. Huisartsen zijn van mening dat de huisartsenzorg zo’n breed vak is dat elke huisarts zijn eigen interesse- en aandachtsgebied zal kiezen. Een aantal praktische interventies die huisartsen noemen richt zich dan ook op het centraliseren van substitutie bij een kleinere groep huisartsen en niet bij alle huisartsen. Voorbeelden hiervan zijn kaderhuisartsen, geclusterde spreekuren voor huidkankerzorg, horizontale verwijzingen en anderhalvelijnszorg. Deze interventies zorgen voor het vrijmaken van tijd en/of het bundelen van expertise bij een bepaalde groep huisartsen, en kunnen de samenwerking tussen huisartsen en dermatologen verbeteren, en het vertrouwen van zowel patiënten, huisartsen als dermatologen vergroten.14,15
Uit ons onderzoek blijkt ook dat het vergroten van vertrouwen van patiënten en dermatologen in de rol van huisartsen in de huidkankerzorg als een essentieel element wordt gezien bij het implementeren van effectieve substitutie van zorg. Een beperkt vertrouwen van patiënten kan er namelijk toe leiden dat ze liever naar de dermatoloog verwezen willen worden, wat ook eerdere onderzoeken al lieten zien.16,17 Ook een gebrek aan vertrouwen van dermatologen kan deze substitutie van zorg in de weg zitten. Naast het centraliseren van substitutie noemen betrokkenen dan ook strategieën die specifiek gericht zijn op het vergroten van het vertrouwen van patiënten en dermatologen in huisartsen, zoals het hanteren van een positieve benadering door dermatologen en media, en het adequaat terugverwijzen van patiënten naar de huisarts.
Huisartsen vonden meer tijd en financiële compensatie essentieel voor een succesvolle substitutie. Om de tijdsbarrière te slechten stelden ze voor om praktijken te verkleinen. Dat vergroot de aandacht en tijd voor de patiënt, wat uiteindelijk zou leiden tot betere uitkomsten (minder verwijzingen) en een verhoging van de kwaliteit van zorg. Er is nog weinig bewijs voor de effectiviteit daarvan. Verder is de huidige financieringsstructuur van de huisartsenzorg niet ingericht op praktijkverkleining, noch op veel van de andere aangedragen praktische interventies. Deze vragen om een herstructurering van de financiële stromen om de substitutie van zorg te faciliteren, met een focus op kwaliteit in plaats van kwantiteit.18
Conclusie
We kunnen weliswaar zeggen dat zorgverleners over het algemeen gematigd positief zijn over substitutie van huidkankerzorg, maar ook dat er momenteel substantiële barrières bestaan die geslecht moeten worden voordat we deze substitutie succesvol kunnen implementeren. Essentiële voorwaarden lijken strategieën als het uitbreiden van de dermato-oncologiescholing van huisartsen, het implementeren van de NHG-Standaard en het beschikbaar stellen van meer tijd en financiële compensatie. Daarnaast kunnen volgens huisartsen verschillende praktische interventies de substitutie van deze zorg faciliteren, bijvoorbeeld horizontaal verwijzen, geclusterde spreekuren, anderhalvelijnszorg en praktijkverkleining.
De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
