4. Steeds terugkerende laterale kniepijn na enige tijd joggen bij een 44-jarige man

Patië heeft in licht mate O-benen. Verder zijn er geen bijzonderheden.

Bij nadere inspectie van de nieuw gekochte schoenen blijkt dat hij op speciale antipronatieschoenen loopt. Deze hebben een extra harde mediale ondersteuning (dual density), waardoor patië in stand en tijdens hardlopen te sterk supineert (figuur 4-1.)

Geen bijzonderheden. De aangedane knie is niet warm en niet dik.

Geen bijzonderheden. De bandtesten zijn negatief, er is geen hydrops en de kracht van de musculatuur is uitstekend.

Palpatie van het gewricht, de patella en de aanhechtingen van de musculatuur levert geen bijzonderheden op. De patië voelt de pijn gewoonlijk aan de laterale zijde van de linkerknie. Stevige druk op de laterale femurcondylus is slechts licht gevoelig. Flexie/extensie tijdens deze palpatie doet de gevoeligheid iets toenemen.

Het verhaal van de patië doet het meest denken aan een iliotibiaal frictiesyndroom, een veelvoorkomende blessure bij langeafstandhardlopers en bergwandelaars. Het probleem ontstaat doordat een strakke tractus iliotibialis over de laterale femurepicondylus ʻschuift̕ waardoor het ertussenin gelegen weefsel geïrriteerd raakt.1 Vermoedelijk spelen ook compressiekrachten van de tractus op de epicondylus een rol. Vooral tijdens hardlopen en bergaf lopen worden grote trekkrachten op de tractus iliotibialis overgebracht; bij deze activiteiten kan gemakkelijk een frictiesyndroom ontstaan. Personen met O-benen lopen een verhoogd risico op het krijgen van deze aandoening (figuur) 4-2.

Als men stopt met hardlopen, verdwijnt de pijn gewoonlijk binnen enkele dagen tot weken. Zodra men echter weer begint met hardlopen dan keert het probleem direct terug. Aangezien het letsel extra-articulair is, zal het knieonderzoek gewoonlijk geen bijzonderheden opleveren. Aangezien ook bij deze patië het functieonderzoek en de palpatie weinig informatie opleveren, vraag ik de patië om direct voordat de volgende afspraak plaatsvindt eerst een half uur te gaan hardlopen, zodat er klachten aanwezig zijn tijdens het onderzoek.

Dit gebeurt een week later. Patië komt hevig transpirerend binnen; hij heeft net zo lang hardgelopen, totdat er kniepijn ontstond. Het functieonderzoek is weer negatief, maar de palpatie toont nu herkenbare drukpijn ter plaatse van de laterale femurcondylus die duidelijk toeneemt wanneer gepalpeerd wordt tijdens flexie-extensiebewegingen¹ van het been (figuur 4a-03). De diagnose is hiermee rond.

De therapie berust op het achterhalen en wegnemen van de oorzaak van de aandoening. Wanneer de oorzaak niet gevonden wordt, is de aandoening lastig te behandelen.

Enkele therapeutische mogelijkheden zijn:²

Er bestaat weinig of geen wetenschappelijke onderbouwing voor behandeling met fricties, NSAID̕s, ultrageluid en corticosteroïdinjecties.2

De patië uit deze casus heeft ruim een jaar geleden nieuwe schoenen gekocht. Volgens patië kunnen deze echter onmogelijk de oorzaak van zijn klachten zijn, aangezien zijn looppatroon uitgebreid onder videoregistratie bekeken is in een speciaalzaak voor hardloopschoenen. Zijn nieuwe schoenen zouden perfect zijn voor zijn persoonlijke looptechniek. Verder waren de schoenen niet goedkoop. Inspectie van de schoenen toont dat hij op antipronatieschoenen loopt. Voorheen liep patië altijd op neutrale schoenen. Het kost veel overredingskracht om patië te bewegen op schoenen te gaan sporten die een neutrale ʻpronatiestand̕ hebben, ofwel op schoenen zonder pronatiecorrectie. Gezien de prijs van goede hardloopschoenen, is het niet zo verwonderlijk dat patië hier aanvankelijk niet veel voor voelt. Bovendien moeten we beiden nog afwachten of door het dragen van neutrale schoenen zijn klachten daadwerkelijk zullen verdwijnen. Uiteindelijk mag patië in overleg met de verkoper in de schoenenspeciaalzaak nieuwe neutrale schoenen uitproberen alvorens ze te kopen; een uitstekende service!

Na drie weken relatieve rust, waarin overigens wel een krachttrainingsprogramma wordt opgestart, begint patië weer met joggen op zijn neutrale schoenen.

Bij een controleafspraak zes weken later is patië nog steeds klachtenvrij. Als ik hem een jaar later zie voor een andere klacht, blijkt hij nog steeds klachtenvrij te kunnen hardlopen.

Langeafstandshardlopen betekent een forse belasting voor spieren, pezen en gewrichten van de onderste extremiteit. Het is dan ook van belang dat beginnende hardlopers hun belasting geleidelijk opbouwen om zo de belastbaarheid van de onderste extremiteit de tijd te geven zich aan te passen. Daarbij is een normale fysiologische belasting van pezen en gewrichten belangrijk. Dit laatste geldt niet alleen voor beginnende sporters maar ook voor ervaren hardlopers; bij hen gaat het vooral mis wanneer door het dragen van een ander type schoen de normale fysiologische belasting van een gewricht of pees verstoord raakt; er kan dan gemakkelijk een blessure optreden. Niet zelden zien we in de fysiotherapiepraktijk voorbeelden hiervan: een andere sport, een ander type racket of andere schoenen leiden gemakkelijk tot irritatie van weefsel dat plotseling grote belastingen moet ondergaan.

Als men jarenlang klachtenvrij gelopen heeft op een neutrale goede hardloopschoen dan is het verstandig om bij vervanging ervan een type schoen te kopen met dezelfde eigenschappen als de oude. Vooral de hoogte van de mediale ondersteuning kan veel variatie vertonen, zowel tussen de verschillende merken als binnen eenzelfde schoenmerk. Bovendien hebben verkopers en kopers vaak de indruk dat een zogenoemde antipronatieschoen blessures voorkomt in plaats van oproept. In bepaalde gevallen kan dat wel kloppen;³ het is echter niet raadzaam om joggers die jarenlang klachtenvrij gelopen hebben op een neutrale schoen, plotseling een antipronatieschoen aan te raden, zelfs wanneer een videoregistratie van het looppatroon een correctie van de schoen suggereert. Voorgaande patiëencasus is hiervan een duidelijk voorbeeld.