Bohn Stafleu van Loghum
2008 | OriginalPaper | Hoofdstuk
4. Steeds terugkerende laterale kniepijn na enige tijd joggen bij een 44-jarige man
Auteur : Koos van Nugteren
Gepubliceerd in: Onderzoek en behandeling van de knie
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Samenvatting
Een 43-jarige uitvoerder in de bouw had de gewoonte om enkele keren per week een half uur tot een uur te ʻjoggen̕. Hij deed dit al jaren, omdat hij vaak in de auto zat en weinig aan lichaamsbeweging deed tijdens zijn werk. Zonder duidelijke oorzaak ontstond tijdens het joggen irritatie aan de laterale zijde van zijn linkerknie, enigszins uitstralend naar de laterale zijde van de kuit. Hij voelde dit steeds als hij een bepaalde afstand – ongeveer tien kilometer – had gelopen. De pijn was erger bij bergaf lopen dan bij bergop lopen. Ook na het joggen bleef de irritatie aanwezig. Als hij enkele uren na het joggen opnieuw wilde gaan hardlopen, ontstond direct een dusdanige kniepijn dat een normaal looppatroon tijdens het joggen niet meer mogelijk was. Hij had enkele maanden voordat hij klachten kreeg goede schokdempende hardloopschoenen gekocht dus daar kon het volgens hem niet aan liggen.
Een 43-jarige uitvoerder in de bouw had de gewoonte om enkele keren per week een half uur tot een uur te ʻjoggen̕. Hij deed dit al jaren, omdat hij vaak in de auto zat en weinig aan lichaamsbeweging deed tijdens zijn werk. Zonder duidelijke oorzaak ontstond tijdens het joggen irritatie aan de laterale zijde van zijn linkerknie, enigszins uitstralend naar de laterale zijde van de kuit. Hij voelde dit steeds als hij een bepaalde afstand – ongeveer tien kilometer – had gelopen. De pijn was erger bij bergaf lopen dan bij bergop lopen. Ook na het joggen bleef de irritatie aanwezig. Als hij enkele uren na het joggen opnieuw wilde gaan hardlopen, ontstond direct een dusdanige kniepijn dat een normaal looppatroon tijdens het joggen niet meer mogelijk was. Hij had enkele maanden voordat hij klachten kreeg goede schokdempende hardloopschoenen gekocht dus daar kon het volgens hem niet aan liggen.
Aanvankelijk verdween de irritatie als hij een paar dagen rust nam. In het daaropvolgende half jaar namen de klachten geleidelijk toe; al na een paar kilometer hardlopen ontstond kniepijn die toenam naarmate hij verder liep. De pijn straalde nu ook uit naar de laterale zijde van het onderbeen en verdween niet meer zo snel als voorheen. Toen hij ook bij het ʻwandelen̕ pijn ging voelen, raadpleegde hij de huisarts die hem verwees naar de fysiotherapeut. Patië wordt onderzocht, bijna een jaar na aanvang van de eerste klachten.
Op het moment van het consult heeft patië geen kniepijn. Bijna twee weken voor het consult heeft hij voor het laatst hardgelopen. Patië is verder kerngezond. De knie is nooit gezwollen en er zijn ook geen crepitaties of blokkeringen van de knie.
Inspectie
Patië heeft in licht mate O-benen. Verder zijn er geen bijzonderheden.
Bij nadere inspectie van de nieuw gekochte schoenen blijkt dat hij op speciale antipronatieschoenen loopt. Deze hebben een extra harde mediale ondersteuning (dual density), waardoor patië in stand en tijdens hardlopen te sterk supineert (figuur 4-1.)
Figuur 4-1
De door patië gekochte antipronatieschoenen hebben een extra harde mediale ondersteuning (dual density), waardoor patië in stand en tijdens hardlopen te sterk supineert.
×
Algemene palpatie
Geen bijzonderheden. De aangedane knie is niet warm en niet dik.
Functieonderzoek
Geen bijzonderheden. De bandtesten zijn negatief, er is geen hydrops en de kracht van de musculatuur is uitstekend.
Specifieke palpatie
Palpatie van het gewricht, de patella en de aanhechtingen van de musculatuur levert geen bijzonderheden op. De patië voelt de pijn gewoonlijk aan de laterale zijde van de linkerknie. Stevige druk op de laterale femurcondylus is slechts licht gevoelig. Flexie/extensie tijdens deze palpatie doet de gevoeligheid iets toenemen.
Het verhaal van de patië doet het meest denken aan een iliotibiaal frictiesyndroom, een veelvoorkomende blessure bij langeafstandhardlopers en bergwandelaars. Het probleem ontstaat doordat een strakke tractus iliotibialis over de laterale femurepicondylus ʻschuift̕ waardoor het ertussenin gelegen weefsel geïrriteerd raakt.1 Vermoedelijk spelen ook compressiekrachten van de tractus op de epicondylus een rol. Vooral tijdens hardlopen en bergaf lopen worden grote trekkrachten op de tractus iliotibialis overgebracht; bij deze activiteiten kan gemakkelijk een frictiesyndroom ontstaan. Personen met O-benen lopen een verhoogd risico op het krijgen van deze aandoening (figuur) 4-2.
Figuur 4-2
Personen met O-benen lopen een verhoogd risico op het krijgen van een tractus iliotibialis frictiesyndroom.
Als men stopt met hardlopen, verdwijnt de pijn gewoonlijk binnen enkele dagen tot weken. Zodra men echter weer begint met hardlopen dan keert het probleem direct terug. Aangezien het letsel extra-articulair is, zal het knieonderzoek gewoonlijk geen bijzonderheden opleveren. Aangezien ook bij deze patië het functieonderzoek en de palpatie weinig informatie opleveren, vraag ik de patië om direct voordat de volgende afspraak plaatsvindt eerst een half uur te gaan hardlopen, zodat er klachten aanwezig zijn tijdens het onderzoek.
Dit gebeurt een week later. Patië komt hevig transpirerend binnen; hij heeft net zo lang hardgelopen, totdat er kniepijn ontstond. Het functieonderzoek is weer negatief, maar de palpatie toont nu herkenbare drukpijn ter plaatse van de laterale femurcondylus die duidelijk toeneemt wanneer gepalpeerd wordt tijdens flexie-extensiebewegingen1 van het been (figuur
4a-03). De diagnose is hiermee rond.
Figuur 4-3
Lokalisatie van het tractus iliotibialis frictiesyndroom. Tijdens hardlopen wordt de tractus (B) op spanning gebracht door de m. gluteus maximusm. gluteus maximus (A) en de m. tensor fasciae lataem. tensor fasciae latae (C). Afwisselend strekken (tractus ligt voor de epicondylus) en buigen (tractus ligt achter de epicondylus) van het been veroorzaakt frictie en compressie van het weefsel tussen de tractus iliotibialis en de laterale femurepicondylus.Om didactische redenen is op deze afbeelding alleen de insertie aan de anterolaterale zijde van de tibia ingetekend. De mate van verschuiving is in vivo minder sterk dan hier voorgesteld wordt.
Diagnose
Tractus iliotibialis frictiesyndroom links
×
×
Therapie
De therapie berust op het achterhalen en wegnemen van de oorzaak van de aandoening. Wanneer de oorzaak niet gevonden wordt, is de aandoening lastig te behandelen.
Enkele therapeutische mogelijkheden zijn:2
-
Drie weken relatieve rust om de pees en het onderliggende vetweefsel te laten herstellen. Patië mag tijdens deze weken niet hardlopen. Wel krijgt hij het advies om andere – niet-pijnlijke – sportactiviteiten zoals fietsen te intensiveren.
-
Krachttraining van de been- en heupspieren. Vooral krachttraining van de m. vastus lateralis is van belang, omdat deze bij hypertrofie de tractus verder naar opzij duwt, zodat de tractus van de femurepicondylus wordt weggeduwd.
-
Na drie weken relatieve rust: geleidelijk de hardlooptraining opbouwen. Hierbij moet men letten op de juiste looptechniek.
-
Als de patië met antipronatieschoenen jogt, zoals de patië uit deze casus: neutrale schoenen dragen.
-
Wanneer de patië gewoonlijk neutrale schoenen draagt: een lager mediaal inlegzooltje gebruiken of een kleine laterale inlay in de schoen.
-
Wanneer de patië klachten heeft aan de linkerknie: zoveel mogelijk aan de rechterkant van de weg lopen ofwel het lopen aan de linkerkant van de weg vermijden (figuur 4-4).
-
Eventueel duidelijke beenlengteverschillen corrigeren.
-
In geval van bergwandelaars: stokken gebruiken tijdens de afdaling.
-
Rekoefeningen van de tractus iliotibialis (figuur. 4-5)
-
Als conservatieve therapie onvoldoende resultaat geeft en patië wil niet stoppen met hardlopen of bergwandelen dan kan worden geopereerd.
Er bestaat weinig of geen wetenschappelijke onderbouwing voor behandeling met fricties, NSAID̕s, ultrageluid en corticosteroïdinjecties.2
Figuur 4-4
Klachten aan de linkerknie kunnen worden veroorzaakt door lopen aan de linkerkant van de weg.
Figuur 4-5
Rekoefening van de tractus iliotibialis.
De patië uit deze casus heeft ruim een jaar geleden nieuwe schoenen gekocht. Volgens patië kunnen deze echter onmogelijk de oorzaak van zijn klachten zijn, aangezien zijn looppatroon uitgebreid onder videoregistratie bekeken is in een speciaalzaak voor hardloopschoenen. Zijn nieuwe schoenen zouden perfect zijn voor zijn persoonlijke looptechniek. Verder waren de schoenen niet goedkoop. Inspectie van de schoenen toont dat hij op antipronatieschoenen loopt. Voorheen liep patië altijd op neutrale schoenen. Het kost veel overredingskracht om patië te bewegen op schoenen te gaan sporten die een neutrale ʻpronatiestand̕ hebben, ofwel op schoenen zonder pronatiecorrectie. Gezien de prijs van goede hardloopschoenen, is het niet zo verwonderlijk dat patië hier aanvankelijk niet veel voor voelt. Bovendien moeten we beiden nog afwachten of door het dragen van neutrale schoenen zijn klachten daadwerkelijk zullen verdwijnen. Uiteindelijk mag patië in overleg met de verkoper in de schoenenspeciaalzaak nieuwe neutrale schoenen uitproberen alvorens ze te kopen; een uitstekende service!
Na drie weken relatieve rust, waarin overigens wel een krachttrainingsprogramma wordt opgestart, begint patië weer met joggen op zijn neutrale schoenen.
Bij een controleafspraak zes weken later is patië nog steeds klachtenvrij. Als ik hem een jaar later zie voor een andere klacht, blijkt hij nog steeds klachtenvrij te kunnen hardlopen.
Langeafstandshardlopen betekent een forse belasting voor spieren, pezen en gewrichten van de onderste extremiteit. Het is dan ook van belang dat beginnende hardlopers hun belasting geleidelijk opbouwen om zo de belastbaarheid van de onderste extremiteit de tijd te geven zich aan te passen. Daarbij is een normale fysiologische belasting van pezen en gewrichten belangrijk. Dit laatste geldt niet alleen voor beginnende sporters maar ook voor ervaren hardlopers; bij hen gaat het vooral mis wanneer door het dragen van een ander type schoen de normale fysiologische belasting van een gewricht of pees verstoord raakt; er kan dan gemakkelijk een blessure optreden. Niet zelden zien we in de fysiotherapiepraktijk voorbeelden hiervan: een andere sport, een ander type racket of andere schoenen leiden gemakkelijk tot irritatie van weefsel dat plotseling grote belastingen moet ondergaan.
Als men jarenlang klachtenvrij gelopen heeft op een neutrale goede hardloopschoen dan is het verstandig om bij vervanging ervan een type schoen te kopen met dezelfde eigenschappen als de oude. Vooral de hoogte van de mediale ondersteuning kan veel variatie vertonen, zowel tussen de verschillende merken als binnen eenzelfde schoenmerk. Bovendien hebben verkopers en kopers vaak de indruk dat een zogenoemde antipronatieschoen blessures voorkomt in plaats van oproept. In bepaalde gevallen kan dat wel kloppen;3 het is echter niet raadzaam om joggers die jarenlang klachtenvrij gelopen hebben op een neutrale schoen, plotseling een antipronatieschoen aan te raden, zelfs wanneer een videoregistratie van het looppatroon een correctie van de schoen suggereert. Voorgaande patiëencasus is hiervan een duidelijk voorbeeld.
Enige mate van pronatie tijdens het neerkomen van de voet bij het joggen is zeer fysiologisch en hoeft niet gecorrigeerd te worden; het is een vorm van natuurlijke schokdemping door de voet. Deze natuurlijke pronatie is goed zichtbaar op vertraagd afgespeelde video-opnamen van joggers. Alleen wanneer overgeproneerd wordt en wanneer de jogger hierdoor pijnklachten heeft, bijvoorbeeld een overbelasting van de mediale tibiarand (de zogeheten shin splint) dan is het verstanding het mediale voetgewelf beter te ondersteunen, bijvoorbeeld door een pronatiecorrigerende versteviging aan de mediale zijde van de schoenzool.
×
×