Stabilisatie bij complexe PTSS?

De Multidisciplinaire Richtlijn voor Angststoornissen (2013, 3^e revisie) is duidelijk in haar behandeladvies over de behandeling van PTSS. Hierin wordt aanbevolen PTSS te behandelen met (imaginaire) exposure of eye-movement-desensitization-and-reprocessing (EMDR). Zowel exposure als EMDR worden dus als eerstekeuzebehandeling gezien. Afhankelijk van de voorkeur van de patient en de behandelaar kan een keuze voor een van de beide interventies worden gemaakt. Beide behandelmethoden worden gezien als ‘verwerkingsgerichte’ interventies.

De aanbeveling voor de behandeling van PTSS lijkt gezien de richtlijn dus zonneklaar. Er lijkt echter minder consensus te bestaan over de definitie en behandeling van zogenaamde ‘complexe’ PTSS. Complexe PTSS is niet als een op zichzelf staande diagnose opgenomen in de DSM-5. Van Minnen stelt voor om de definitie te volgen van de International Classification of Diseases ((ICD-11).¹ Voor vaststelling van complexe PTSS moet de patiënt dan, bovenop de reguliere PTSS-symptomen, ook nog voldoen aan symptomen van drie andere symptoomclusters, te weten: emotie-regulatieproblematiek, negatief zelfbeeld en problemen met relaties. Van Minnen benadrukt dat patiënten met chronische PTSS weliswaar meer symptomen hebben, maar dat de PTSS-klachten op zich niet ernstiger zijn dan bij patiënten met een ‘enkelvoudige’ PTSS. Hoewel de constructen ‘complex trauma’ en ‘complexe PTSS’ veel clinici aanspreken, bieden de literatuur en de DSM-5 echter onvoldoende houvast om deze constructen helder te definiëren.² Het feit dat complexe PTSS wel in de ICD-11 maar niet in de DSM-5 als aparte diagnose is opgenomen, laat zien dat de discussie nog lang niet is beslecht.¹

Ondanks het ontbreken van consensus wordt in de literatuur vanaf de jaren ‘90 voor patiënten met complexe PTSS een andere behandeling dan exposure of EMDR voorgesteld. Zo beschrijft Herman een gefaseerde behandeling die bestaat uit stabilisatie, verwerking en integratie.³ In de jaren daarna zijn er voor de eerste fase van stabilisatie voor volwassenen en kinderen verschillende behandelingen ontwikkeld en onderzocht.^4-9 Het idee dat bij complexe PTSS gestart zou moeten worden met een stabiliserende interventie werd versterkt toen in 2012 een internationale werkgroep een richtlijn voor de behandeling van complexe PTSS opstelde.¹⁰ Deze richtlijn adviseert voor patiënten met complexe PTSS ook een gefaseerde behandeling. De richtlijn versterkte het beeld dat bij ‘gewone’ PTSS wordt gestart met EMDR of exposure, en bij complexe PTSS met een stabiliserende behandeling.

Nationaal en internationaal is er felle kritiek ontstaan op de opgestelde richtlijn voor complexe PTSS.^11,12 In deze publicaties nemen de auteurs de studies waarop deze internationale richtlijn is gebaseerd onder de loep. Zij tonen aan dat de studies naar de stabiliserende behandelmethoden ernstige methodologische tekortkomingen hebben. Zo werden proefpersonen in een aantal studies niet gerandomiseerd toegewezen, was er in veel studies geen sprake van een actieve controlegroep, en gold PTSS voor meerdere studies niet als inclusiecriterium (terwijl PTSS het kernprobleem zou moeten zijn vormen). Zowel Bicanic e.a. als De Jongh e.a concluderen dat er onvoldoende redenen zijn om, ook bij complexe PTSS, niet de bestaande richtlijn voor PTSS te volgen en te starten met EMDR of exposure.^11,12

Recent onderzoek laat zien dat met verwerkingsgerichte behandelingen, zonder voorafgaande stabilisatie, ook bij complexe vormen van PTSS goede effecten worden behaald. Zo tonen Van den Berg e.a. aan dat een EMDR-behandeling zonder voorafgaande stabilisatie zeer goede effecten heeft op PTSS-patiënten met psychotische belevingen.¹³ Resick e.a. concluderen dat een exposure-behandeling zonder voorafgaande stabilisatie bij patiënten met ervaringen van vroegkinderlijk seksueel misbruik even effectief is als bij PTSS-patiënten zonder een dergelijke traumatiserende voorgeschiedenis.¹⁴ Op basis van deze recente studies adviseren wij cursisten om niet te terughoudend te zijn met het aanbieden van een verwerkingsgerichte behandeling, ook al is er sprake van een complexe PTSS.

De vraag is: ‘wat werkt voor wie?’

Uit sommige onderzoeksgegevens blijkt dat een stabiliserende behandeling weinig toegevoegde waarde heeft. Zo komt uit gerandomiseerd onderzoek van Dorrepaal e.a. naar voren dat toevoeging van de stabiliserende behandeling Vroeger en Verder aan een standaardbehandeling van complexe PTSS geen meerwaarde heeft in termen van afname van (complexe) PTSS-klachten, borderlinesymptomen en dissociatieve klachten.¹⁵ Daarnaast vonden Beldman e.a. dat een kortdurende groepsgewijze stabilisatiemethode ook niet tot een betekenisvolle verbetering bij deelnemers leidde in PTSS-klachten, depressieve klachten, algemene psychische symptomen en problemen in het interpersoonlijk functioneren.¹⁶

Terug naar de vraag van onze cursisten, over de zin en onzin van stabilisatie bij (complexe) PTSS. Er is nog te weinig onderzoek gedaan om hierover definitieve conclusies te kunnen trekken, maar op basis van de beperkte studies lijken er vooralsnog weinig redenen te zijn om een stabiliserende behandeling te geven voordat wordt gestart met verwerkingsgerichte interventies. Er is dan ook voorgesteld om stabilisatie, indien geïndiceerd, te beperken tot het minimaal noodzakelijke.¹⁷ Er lijkt vooral behoefte aan een antwoord op de vraag ‘wat werkt voor wie?’^17,18

Ondanks de beperkte evidentie blijft er onenigheid bestaan over de vraag of stabiliserende behandelingen voor bepaalde patiëntpopulaties een toegevoegde waarde kunnen hebben.¹⁸ Enerzijds bestaat er een weliswaar kleine, maar niet te veronachtzamen, groep patiënten met zeer ernstige klachten die daadwerkelijk ontregelen als er ‘zomaar’ EMDR of exposure wordt toegepast.¹⁹ Anderzijds heeft er tot op heden nauwelijks gecontroleerd onderzoek plaatsgevonden, waarbij een verwerkingsgerichte behandeling (EMDR of exposure) wordt vergeleken met een verwerkingsgerichte behandeling die wordt voorafgegaan door een stabiliserende behandeling. In dat licht is het interessant drie lopende onderzoeken te noemen, te weten: het TOPRON-onderzoek, de IMPACT-studie en een onderzoek dat bij zorginstelling Karakter plaatsvindt. Alle drie de studies hebben een vergelijkbaar doel.

Het TOPRON-onderzoek (www.​to-prepare-or-not.​nl/​) bij ggz-instelling Dimence heeft als doel antwoord te geven op de vraag of een stabiliserende behandeling voorafgaand aan een EMDR-behandeling toegevoegde waarde heeft.²⁰ Patiënten met een voorgeschiedenis van herhaaldelijk seksueel misbruik of fysieke mishandeling worden gerandomiseerd verdeeld over twee condities. In de ene conditie wordt een 8 sessies durende stabiliserende STAIR-training aangeboden, gevolgd door 8 dan wel 16 sessies EMDR. In de andere conditie krijgen patiënten 16 sessies EMDR zonder voorafgaande stabilisatiemethode.

De IMPACT-studie, uitgevoerd bij ggz-instelling PsyQ, heeft een vergelijkbaar doel.²¹ Patiënten met vroegkinderlijk trauma of andere trauma’s worden daarin gerandomiseerd aan een van drie behandelcondities toegewezen. De eerste behandelconditie bestaat uit 16 wekelijkse sessies exposure-therapie. De tweede conditie bestaat uit een acht sessies durende stabiliserende STAIR-training, gevolgd door acht sessies exposure-therapie. Als derde behandelconditie is een kortdurende intensieve vorm van exposure toegevoegd. In deze laatste behandelconditie volgen patiënten gedurende vier weken drie keer per week exposure-therapie, gevolgd door twee aanvullende afspraken in de twee maanden daarna. Ook in dit onderzoek wordt dus direct vergeleken of een stabiliserende behandeling voorafgaand aan een verwerkingsgerichte interventie, toegevoegde waarde heeft. Daarnaast wordt bekeken of een kortdurende intensieve traumabehandeling zonder voorafgaande stabilisatie even effectief, of mogelijk zelfs effectiever is dan de andere twee behandelcondities.

In tegenstelling tot bovengenoemde studies richt het onderzoek van ggz-instelling Karakter zich uitsluitend op jongeren. In een gerandomiseerde klinische trial krijgen zij in de ene conditie de regulatievaardigheden training TRAP, gevolgd door 12 sessies EMDR.²² In de tweede conditie krijgen jongeren 12 sessies EMDR, zonder dat zij eerst vaardigheidstraining ontvangen. Ook uit dit onderzoek moet dus blijken of een op regulatievaardigheden versterkende behandeling voorafgaand aan een verwerkingsgerichte behandeling noodzakelijk is en/of meerwaarde heeft.

De uitkomsten van deze studies geven hopelijk meer inzicht in de toegevoegde waarde van stabilisatie voor de richtlijnbehandeling van PTSS. We zien de uitkomsten van deze studies dan ook met belangstelling tegemoet.

Tot slot vragen wij ons sterk af of het wijs is om de term complexe PTSS te blijven gebruiken. In een boeiend artikel komen Galatzer-Levy & Bryant tot de conclusie dat alleen al van een enkelvoudige DSM-5-classificatie 636.120 varianten mogelijk zijn.²³ Indien aan PTSS vervolgens ook de kwalificatie complex wordt toegevoegd, zouden er al gauw meer dan een miljoen verschillende varianten kunnen ontstaan. Deze varianten zouden allen onder dezelfde naam complexe PTSS vallen. Daarop aansluitend zouden al deze varianten met één of twee vergelijkbare, al dan niet gefaseerde, behandelingen bediend moeten worden. Dat lijkt ons geen recht doen aan de grote diversiteit aan patiënten in deze populatie. Het lijkt ons verstandiger te spreken van PTSS met een bepaalde specificatie, zoals PTSS met voornamelijk woede-uitbarstingen of PTSS met een stoornis in aandacht en bewustzijn. Op deze manier kan, mogelijk met behulp van inzichten uit toekomstig onderzoek, een betere op de persoon afgestemde behandeling ontworpen worden waarbij de individuele casusconceptualisatie leidend zal moeten zijn.

Met dit artikel hebben we een overzicht gegeven van de huidige stand van zaken over de vraag of stabilisatie bij (complexe) PTSS van toevoegde waarde is. Zoals gezegd, we zien de uitkomsten van het lopende onderzoek met belangstelling tegemoet.