De prognose van patiënten met spierinvasieve blaaskanker (MIBC) is de afgelopen dertig jaar nauwelijks verbeterd. In Nederland wordt jaarlijks bij circa 2.200 patiënten MIBC vastgesteld. Ondanks een in opzet curatieve lokale behandeling overlijdt ongeveer de helft van deze patiënten binnen vijf jaar na de diagnose. Dit wijst erop dat de ziekte ten tijde van de initiële behandeling bij een deel van de patiënten reeds gemetastaseerd is. Een mogelijke verklaring is dat de huidige standaardmethode voor lokale stadiëring – het op de operatiekamer zo volledig mogelijk verwijderen van de tumor middels transurethrale resectie (TURT) – kan bijdragen aan tumorcelverspreiding. In Nederland loopt momenteel een gerandomiseerd, tweearmig onderzoek dat analyseert of een blaas-MRI in combinatie met een poliklinisch biopt een veiliger, kosteneffectiever en sneller alternatief vormt voor het aantonen van spierinvasie bij blaaskanker, dan de conventionele TURT. Daarnaast wordt onderzocht of deze aanpak de tijd tot definitieve behandeling kan verkorten. Indien succesvol, kan dit een belangrijke stap voorwaarts betekenen in de diagnostiek en behandeling van blaaskanker.
Blaaskanker is de meest voorkomende maligniteit van de urinewegen. In Nederland worden jaarlijks ruim 7.000 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met een urotheelcarcinoom van de blaas [1]. Het betreft voornamelijk de oudere populatie; mannen worden driemaal zo vaak getroffen als vrouwen. Bij de eerste diagnose heeft 75 % een niet-spierinvasief (NMIBC) en 25 % een spierinvasief blaascarcinoom (MIBC). Uiteindelijk ontwikkelt 10–15 % van de NMIBC-patiënten alsnog spierinvasie.
De prognose voor patiënten met gelokaliseerd MIBC is de afgelopen drie decennia nauwelijks verbeterd. Ondanks behandeling met curatieve intentie overlijdt ongeveer de helft van de patiënten binnen vijf jaar aan de ziekte. Dit suggereert dat er bij de diagnose vaak al een hoger ziektestadium aanwezig is dan op dat moment vastgesteld door middel van transurethrale resectie van de blaas (TURT) en beeldvorming.
Probleemstelling
Het uitblijven van een duidelijke prognoseverbetering bij MIBC, ondanks curatieve behandeling, kan twee belangrijke oorzaken hebben. Enerzijds kan het zijn dat de huidige beeldvormende technieken onvoldoende in staat zijn om metastasen betrouwbaar in beeld te brengen. Anderzijds kan de TURT zelf bijdragen aan tumorcelverspreiding en hiermee een iatrogene oorzaak van disseminatie zijn [2‐5]. In dit artikel ligt de focus op deze tweede mogelijke oorzaak. We bespreken de beperkingen van de zo veelvuldig uitgevoerde TURT en de mogelijkheid om deze door een minder invasieve techniek te vervangen.
TURT als standaardprocedure
Bij de meeste vormen van kanker volstaat pathologische bevestiging met enkele weefselbiopten. Voor blaaskanker schrijven de richtlijnen echter voor dat tijdens een TURT zowel het exofytische tumordeel, als de basis, inclusief detrusorspierweefsel, moet worden verwijderd [6]. Sinds het midden van de twintigste eeuw vormt TURT daarmee de hoeksteen van de stadiëring van blaaskanker. Oorspronkelijk geïntroduceerd als zowel diagnostisch als therapeutisch instrument, werd de techniek geprezen vanwege de mogelijkheid laesies direct te visualiseren en weefsel te verkrijgen voor histologisch onderzoek. In de loop der tijd zijn verschillende verfijningen ontwikkeld, zoals en bloc-resectie (ERBT), fotodynamische diagnostiek (PDD) en bipolaire resectiesystemen, met als doel de resectiekwaliteit te verbeteren en complicaties te verminderen [7]. Ondanks deze innovaties blijven de beperkingen aanzienlijk. De procedure gaat gepaard met relevante complicaties, waaronder bloedingen (5–10 %), significante blaasperforaties (tot 5 %) en anesthesiegerelateerde risico’s, vooral bij oudere patiënten met comorbiditeit [8].
Daarnaast kan het snijden door tumorweefsel en omliggende bloed- en lymfevaten mogelijk leiden tot tumordisseminatie. Kleine onderzoeken hebben aangetoond dat circulerende tumorcellen (CTC’s) na TURT in het bloed kunnen worden aangetroffen, terwijl deze vóór de ingreep afwezig waren [2‐4]. De aanwezigheid van CTC’s vóór de definitieve behandeling is bovendien geassocieerd met een hoger risico op progressie [5]. Een recentelijk afgerond, nog niet gepubliceerd Nederlands pilotonderzoek, uitgevoerd met een systeem voor isolatie van circulerende tumorcellen (Parsortix, ANGLE plc), liet bij 40 % van de patiënten CTC’s en CTC-clusters zien die tijdens de TURT in de bloedbaan terecht waren gekomen (fig. 1). Met name clusters kankercellen hebben een grotere overlevingskans in de bloedbaan, waardoor ze mogelijk metastasen kunnen veroorzaken [9, 10].
Figuur 1
CTC’s en CTC-clusters uit perifere bloedmonsters na TURT van vier patiënten. Tumorcellen in groen, leukocyten in paars en celkernen in blauw. Enkelvoudige CK-positieve CTC’s (groen/blauw) zijn met pijlen aangegeven in afbeeldingen a en b, CTC-clusters met pijlpuntjes in c en d
Tot slot trekt een TURT een wissel op de dure en schaarse infrastructuur van het ziekenhuis en leidt ze tot delay in de diagnostiek. Brits onderzoek heeft aangetoond dat de gemiddelde tijd tot definitieve behandeling van patiënten die vanwege MIBC een TURT ondergingen, 98 dagen was.
Een retrospectief onderzoek liet zien dat patiënten die een TURT ondergingen, vaker metastasen ontwikkelden en een slechtere progressievrije overleving hadden dan patiënten die voorafgaand aan cystectomie alleen een biopt kregen [11].
Naast het risico op disseminatie zijn er nog andere tekortkomingen van de TURT. Bij ongeveer 30 % van de hoogrisicopatiënten wordt spierinvasie gemist door onvoldoende sampling of beoordeling van de detrusorspier, waardoor een re-TURT noodzakelijk is [12]. Deze re-TURT vormt een extra stap in het behandeltraject, wat leidt tot aanzienlijke vertraging in het starten van de definitieve therapie en heeft daardoor mogelijk een negatieve invloed op de overleving [13, 14]. Ook is de nauwkeurigheid van TURT beperkt bij het vaststellen van histologische subtypen [15].
CT-scans bieden geen oplossing voor het stadiëringsprobleem: zij detecteren wel grote of uitgebreid invasieve tumoren (T3b/T4), maar zijn onvoldoende sensitief voor focale detrusorinvasie.
Gezamenlijk dragen deze tekortkomingen eraan bij dat de prognose van MIBC al decennia onveranderd slecht blijft, ondanks de komst van nieuwe behandelopties. Bovendien zorgen wachttijden voor het plannen van chirurgie, het afwachten van pathologische uitslagen en het uitvoeren van vervolgingrepen, zoals re-TURT, in veel zorgsystemen voor een mediane tijd tot definitieve behandeling van zo’n drie maanden. Zulke vertragingen zijn geassocieerd met slechtere overlevingsuitkomsten, met name bij patiënten met snel progressief MIBC [13]. Deze procedurele en systemische uitdagingen onderstrepen de noodzaak van alternatieve benaderingen die sneller, veiliger en nauwkeuriger stadiëringsinformatie kunnen leveren.
MRI als alternatief
Multiparametrische MRI (mpMRI) is een geavanceerde beeldvormingstechniek waarbij anatomische en functionele sequenties, zoals T2-gewogen beeldvorming, diffusiegewogen beeldvorming en dynamische contrastversterkte MRI, gecombineerd worden om weefselkenmerken en tumordetectie met hoge diagnostische nauwkeurigheid te beoordelen. mpMRI is de afgelopen tien jaar uitgebreid onderzocht als alternatief voor de lokale stadiëring van blaaskanker, met een gerapporteerde hoge sensitiviteit (83–90 %) en specificiteit (88–90 %) [16‐18]. Hoewel er momenteel enkele trials lopen waarvan de eerste resultaten veelbelovend zijn, ontbreken definitieve gerandomiseerde onderzoeken nog [19, 20].
In principe kan in elk ziekenhuis met een gangbare 1,5 of 3 Tesla MRI-scanner een diagnostische MRI van de blaas gemaakt worden, waarbij de voorkeur uitgaat naar een 3 Tesla scanner.
MRI biedt ten opzichte van TURT meerdere potentiële voordelen doordat deze niet-invasief is, geen stralingsbelasting geeft, nauwelijks complicaties kent, geen opname vereist, goedkoper is en waarschijnlijk tot een kortere tijd tot definitieve diagnose leidt. MRI is echter niet bij iedere patiënt toepasbaar. Er kunnen (relatieve) contra-indicaties zijn, zoals aanwezigheid van niet-MRI compatibele apparaten, storende metalen in het scangebied, contrastallergie, claustrofobie of een slechte nierfunctie (eGFR ≤ 30 ml/min).
De blaaswand bestaat uit vier hoofdlagen: urotheel, lamina propria, muscularis en serosa/adventitia. Bij mpMRI zijn niet al deze lagen te onderscheiden (fig. 2a, b). Het urotheel en de lamina propria zijn zichtbaar als één laag, de zogenaamde inner layer. De T2-gewogen beelden geven een goede anatomische visualisatie met een hoge resolutie van de muscularis, waarbij de inner layer vaak niet wordt gezien. Dit geeft vaak een eerste indicatie of een tumor spierinvasief is of niet.
Figuur 2
a Achtereenvolgens een T2-weging, DWI en DCE bij een patiënt met een spierinvasief blaascarcinoom, waarbij de tumor door de blaaswand rechts heen groeit. b Achtereenvolgens een T2-weging, DWI en DCE bij een patiënt met een niet-spierinvasief blaascarcinoom. Aanwezigheid van een steel (blauwe pijl) en omliggende inner layer-aankleuring (rode pijlen) zonder onderbreking van de muscularis zijn typisch voor een NMIBC
Diffusion-weighted imaging (DWI) registreert de beweging van watermoleculen in weefsels; tumoren tonen hierbij doorgaans diffusierestrictie door hun hoge celdichtheid, wat een goed contrast oplevert ten opzichte van de muscularis, maar de anatomische details zijn met deze techniek beperkter zichtbaar.
Dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI) is een techniek waarbij na intraveneuze toediening van contrastmiddel snelle opeenvolgende opnamen worden gemaakt. Blaastumoren, de inner layer en de muscularis volgen verschillende aankleuringspatronen, waardoor ze van elkaar te onderscheiden zijn [21]. Door deze verschillende sequenties met elkaar te combineren (mpMRI) kan zowel de anatomie als de functionele karakterisering van blaastumoren in kaart worden gebracht, wat de nauwkeurigheid van de beoordeling van de spierinvasie aanzienlijk vergroot.
VI-RADS
VI-RADS (Vesical Imaging Reporting and Data System) is een gestandaardiseerde vijfpuntsschaal voor mpMRI die de waarschijnlijkheid van spierinvasie bij blaaskanker beoordeelt [21]. Een score van 1 of 2 duidt op een niet-spierinvasief carcinoom (NMIBC), 3 wordt beschouwd als niet-eenduidig, terwijl 4 en 5 wijzen op een hoge waarschijnlijkheid van spierinvasie (MIBC). Het systeem is ontwikkeld om interpretaties te uniformeren, de communicatie tussen radiologen en urologen te verbeteren en de reproduceerbaarheid van MRI-onderzoek te vergroten, naar analogie van het inmiddels breed toegepaste PI-RADS bij prostaatkanker.
Dit systeem laat in meerdere onderzoeken een hoge diagnostische nauwkeurigheid zien voor het onderscheid tussen NMIBC en MIBC, met een sensitiviteit van 87–91 %, een specificiteit van 82–87 % en een substantiële interobserver-overeenstemming (gemiddelde κ = 0,82) [18, 22‐24].
Vergeleken met TURT, die tot 30 % van de gevallen van spierinvasie onderschat [25‐28], is mpMRI een consistenter en betrouwbaarder middel voor het stadiëren van blaastumoren. De betrouwbaarheid hangt echter af van de kwaliteit van de scanner, de gehanteerde scanprotocollen en patiëntgebonden factoren, zoals beweging en blaasvulling. Omdat mpMRI nog geen onderdeel is van de standaardzorg is de ervaring onder radiologen beperkt. Initiatieven zoals (inter)nationale trainingsmodules, consensusrichtlijnen en een standaard workflow waarbij scans achtereenvolgens door meerdere radiologen worden beoordeeld zijn daarom van belang om de klinische toepassing verder te optimaliseren.
BladderPath en BladParadigm
Het Britse BladderPath-onderzoek, waarvan de voorlopige resultaten in 2021 en 2025 zijn gepubliceerd, is een multicenter gerandomiseerd onderzoek waarin 219 patiënten met een verdenking op een ruimte-innemend blaasproces werden toegewezen aan de standaardarm (TURT en conventionele beeldvorming) of aan de interventiearm, waarin mpMRI en gerichte biopten de eerste diagnostische stap vormden [14, 20].
De belangrijkste bevinding was dat de tijd tot definitieve behandeling in de mpMRI-arm 45 dagen korter was dan in het standaardtraject (53 versus 98 dagen). mpMRI bleek in > 90 % van de gevallen uitvoerbaar en interpreteerbaar, en leidde bovendien tot minder re-TURT’s en minder gebruik van operatietijd. Vroege oncologische uitkomsten waren vergelijkbaar tussen de groepen.
Dit onderzoek bevestigt daarmee de haalbaarheid en veiligheid van MRI als eerste stap in plaats van een diagnostische TURT, maar kent ook beperkingen: slechts 28 patiënten in dit onderzoek bleken MIBC te hebben, langetermijnuitkomsten ontbreken nog en de generaliseerbaarheid naar andere zorgsystemen is onzeker vanwege de infrastructuur van de NHS. Implementatie in andere landen kan worden bemoeilijkt door verschillen in MRI-capaciteit, training, financiering en tumorbiologie.
Om deze kennislacune verder te onderzoeken is de BladParadigm-trial (ClinicalTrials.gov: NCT05779631) opgezet [19]. Om het onderzoeksontwerp te optimaliseren, zijn in overleg met de hoofdonderzoeker van de BladderPath-trial verschillende verbeteringen doorgevoerd. Deze omvatten het gebruik van een 3 T-mpMRI (in plaats van een 1,5 T-mpMRI, zoals in de Britse trial), het vaststellen van progressievrije overleving (PFS) na twee jaar als primair eindpunt, en een strengere selectie waarbij uitsluitend patiënten met een verdenking op MIBC worden geïncludeerd (cystoscopisch ingeschat als (zeer) waarschijnlijk spierinvasief), in plaats van alle patiënten met macroscopische hematurie. Dit strengere selectiecriterium kan echter ook een beperking vormen, aangezien de cystoscopische beoordeling van spierinvasie variabel en onnauwkeurig is, zoals bevestigd werd in twee onderzoeken waarin de sensitiviteit respectievelijk 72 % en 78 % bedroeg [29, 30].
BladParadigm is een Nederlands multicenteronderzoek met momenteel veertien participerende ziekenhuizen open voor inclusie en vier ziekenhuizen in de opstartfase, dat een mpMRI-gebaseerd diagnostisch traject (mpMRI met een poliklinische biopt) vergelijkt met de huidige standaard TURT bij patiënten met een verdenking op niet-gemetastaseerd spierinvasief blaascarcinoom. De hypothese is dat deze andere diagnostische strategie resulteert in een betere progressievrije overleving (PFS) en een efficiënter, patiëntvriendelijker en kosteneffectiever diagnostisch traject biedt. In totaal zullen 360 patiënten 1:1 worden gerandomiseerd. De inclusie wordt naar verwachting eind 2028 afgerond.
Wat zijn de mogelijke nadelen van diagnostiek middels mpMRI en biopsie? De mogelijkheid bestaat dat mpMRI het tumorstadium overschat, wat kan leiden tot overbehandeling. Overschatting treedt meestal op bij grote tumoren die duidelijke agressieve kenmerken vertonen (let wel: in de landen om ons heen is de behandeling van grote en hooggradige NMIBC aanzienlijk agressiever). Hoe vaak overbehandeling voorkomt bij toepassing van mpMRI zonder diagnostische TURT is niet bekend en kan slechts worden geschat; vermoedelijk betreft dit minder dan een op de twintig patiënten (positief voorspellende waarde > 98 %). Indien de MRI een spierinvasieve tumor onderschat en deze ten onrechte als niet-spierinvasief beoordeelt, ondergaan patiënten vervolgens alsnog een (standaard) TURT, waarbij spierinvasie kan worden aangetoond. In dat geval is de extra scan het enige nadeel.
Een nadeel van de blaasbiopsie is de kans op complicaties, maar doorgaans zijn deze zeer mild: milde hematurie en lichte lagere-urinewegsymptomen gedurende een of twee dagen. Andere mogelijke nadelen zijn sampling error en het missen van histologische subtypes door de beperktere hoeveelheid weefsel. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat het vinden van histologische subtypes slechts in een klein percentage een verandering van behandeling betekent.
Naast de hoofdvraag richt het onderzoek zich ook op twee subdoelen: een deelonderzoek naar circulerende tumorcellen (CTC’s) en een AI-deelonderzoek gericht op de ontwikkeling en validatie van een model dat blaastumoren automatisch kan identificeren en karakteriseren op mpMRI-scans.
Oproep tot participatie
We nodigen u en uw centrum uit om deel te nemen aan de BladParadigm-studie, dat onderzoekt of mpMRI met gerichte biopten kan uitgroeien tot de nieuwe standaard voor de diagnostiek van spierinvasieve blaaskanker. We zijn ervan overtuigd dat deze aanpak kan bijdragen aan betere patiëntenzorg en verbeterde overlevingskansen, maar wetenschappelijk bewijs is noodzakelijk. Met uw deelname helpt u die te realiseren. Het onderzoeksontwerp is weergegeven in een flowchart (fig. 3).
Voor meer informatie of aanmelding kunt u contact opnemen met het coördinerend centrum (Radboudumc, afdeling Urologie), prof. dr. A.G. (Toine) van der Heijden (toine.vanderheijden@radboudumc.nl).
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
Engilbertsson H, Aaltonen KE, Björnsson S, et al. Transurethral bladder tumor resection can cause seeding of cancer cells into the bloodstream. J Urol. 2015;193(1):53–7.CrossRefPubMed
3.
Blaschke S, Koenig F, Schostak M. Hematogenous tumor cell spread following standard transurethral resection of bladder carcinoma. Eur Urol. 2016;70(3):544–5.CrossRefPubMed
4.
Haga N, Tsubouchi K, Maruta H, et al. Increase in circulating tumor cells in invasive bladder cancer after transurethral resection of bladder tumor. Anticancer Res. 2020;40(8):4299–307.CrossRefPubMed
5.
Soave A, Riethdorf S, Dahlem R, et al. A nonrandomized, prospective, clinical study on the impact of circulating tumor cells on outcomes of urothelial carcinoma of the bladder patients treated with radical cystectomy with or without adjuvant chemotherapy. Int J Cancer. 2016;140(2):381–9.CrossRefPubMed
6.
van der Heijden AG, Bruins HM, Carrion A, et al. European Association of Urology Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2025 guidelines. Eur Urol. 2025;87(5):582–600.CrossRefPubMed
7.
Yanagisawa T, Mori K, Motlagh RS, et al. En bloc resection for bladder tumors: an updated systematic review and meta-analysis of its differential effect on safety, recurrence and histopathology. J Urol. 2022;207(4):754–68.CrossRefPubMed
8.
Nieder AM, Brausi M, Lamm D, et al. Management of stage T1 tumors of the bladder: International Consensus Panel. Urology. 2005;66(6 Suppl 1):108–25.CrossRefPubMed
9.
Giuliano M, Shaikh A, Lo HC, et al. Perspective on circulating tumor cell clusters: why it takes a village to metastasize. Cancer Res. 2018;78(4):845–52.CrossRefPubMed
10.
Habli Z, AlChamaa W, Saab R, et al. Circulating tumor cell detection technologies and clinical utility: challenges and opportunities. Cancers (Basel). 2020;12(7)1930.CrossRefPubMedPubMedCentral
11.
Huang H, Liu Z, Li X, et al. Impact of preoperative diagnostic TURBT on progression-free survival in patients with pathological high-grade, stage T3/T4 bladder urothelial carcinoma. Oncotarget. 2017;8(51):89228–35.CrossRefPubMedPubMedCentral
12.
Kulkarni GS, Hakenberg OW, Gschwend JE, et al. An updated critical analysis of the treatment strategy for newly diagnosed high-grade T1 (previously T1G3) bladder cancer. Eur Urol. 2010;57(1):60–70.CrossRefPubMed
13.
Russell B, Liedberg F, Khan MS, et al. A systematic review and meta-analysis of delay in radical cystectomy and the effect on survival in bladder cancer patients. Eur Urol Oncol. 2020;3(2):239–49.CrossRefPubMed
14.
Bryan RT, Liu W, Pirrie SJ, et al. Randomized comparison of magnetic resonance imaging versus transurethral resection for staging new bladder cancers: results from the prospective BladderPath trial. J Clin Oncol. 2025;43(12):1417–28.PubMedPubMedCentral
15.
Lonati C, Baumeister P, Ornaghi PI, et al. Accuracy of transurethral resection of the bladder in detecting variant histology of bladder cancer compared with radical cystectomy. Eur Urol Focus. 2022;8(2):457–64.CrossRefPubMed
16.
Huang L, Kong Q, Liu Z, et al. The diagnostic value of MR imaging in differentiating T staging of bladder cancer: a meta-analysis. Radiology. 2018;286(2):502–11.CrossRefPubMed
17.
Gandhi N, Krishna S, Booth CM, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for tumour staging of bladder cancer: systematic review and meta-analysis. BJU Int. 2018;122(5):744–53.CrossRefPubMed
18.
Woo S, Panebianco V, Narumi Y, et al. Diagnostic performance of vesical imaging reporting and data system for the prediction of muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2020;3(3):306–15.CrossRefPubMedPubMedCentral
19.
van Koeverden SW, van Hoogstraten LM, de Rooij M, et al. Multiparametric MRI for local staging in patients with suspected muscle-invasive bladder cancer: study protocol for a multicentre, non-inferiority randomised controlled trial (the BladParadigm study). BMJ Open. 2025;15(8)e100002.CrossRefPubMedPubMedCentral
20.
Bryan RT, Liu W, Pirrie SJ, et al. Comparing an imaging-guided pathway with the standard pathway for staging muscle-invasive bladder cancer: preliminary data from the BladderPath study. Eur Urol. 2021;80(1):12–5.CrossRefPubMed
21.
Panebianco V, Narumi Y, Altun E, et al. Multiparametric magnetic resonance imaging for bladder cancer: development of VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting And Data System). Eur Urol. 2018;74(3):294–306.CrossRefPubMedPubMedCentral
22.
Wang H, Luo C, Zhang F, et al. Multiparametric MRI for bladder cancer: validation of VI-RADS for the detection of detrusor muscle invasion. Radiology. 2019;291(3):668–74.CrossRefPubMed
23.
Panebianco V, Pecoraro M, Del Giudice F, et al. VI-RADS for bladder cancer: current applications and future developments. J Magn Reson Imaging. 2022;55(1):23–36.CrossRefPubMed
24.
Barchetti G, Simone G, Ceravolo I, et al. Multiparametric MRI of the bladder: inter-observer agreement and accuracy with the Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS) at a single reference center. Eur Radiol. 2019;29(10):5498–506.CrossRefPubMed
25.
Dutta SC, Smith JA Jr, Shappell SB, et al. Clinical under staging of high risk nonmuscle invasive urothelial carcinoma treated with radical cystectomy. J Urol. 2001;166(2):490–3.CrossRefPubMed
26.
Herr HW. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol. 1999;162(1):74–6.CrossRefPubMed
27.
Jakse G, Algaba F, Malmström PU, et al. A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? Eur Urol. 2004;45(5):539–46.CrossRefPubMed
28.
van Der Meijden A, Sylvester R, Collette L, et al. The role and impact of pathology review on stage and grade assessment of stages Ta and T1 bladder tumors: a combined analysis of 5 European Organization for Research and Treatment of Cancer Trials. J Urol. 2000;164(5):1533–7.CrossRefPubMed
29.
van Straten C, Bruins MH, Dijkstra S, et al. The accuracy of cystoscopy in predicting muscle invasion in newly diagnosed bladder cancer patients. World J Urol. 2023;41(7):1829–35.CrossRefPubMedPubMedCentral
30.
During VA, Sole GM, Jha AK, et al. Prediction of histological stage based on cystoscopic appearances of newly diagnosed bladder tumours. Ann R Coll Surg Engl. 2016;98(8):547–51.CrossRefPubMedPubMedCentral
