Momenteel zijn er geen evidence based-richtlijnen voor de behandeling van gebitsslijtage.5 De best beschikbare literatuur geeft echter aan dat het verstandig is eerst een tijdelijke testfase in te lassen voordat wordt overgegaan naar de definitieve fase van een rehabilitatie.6 Logisch, want zo kan men functie, esthetiek, pasvorm en acceptatie van beetverhoging controleren en waar nodig aanpassen. Juist in het toepassen van deze testfase kan CAD/CAM een groot voordeel opleveren. Door in plaats van met mallen te werken de diagnostische opwas te scannen en vervolgens te frezen uit PMMA, heb je als behandelaar meer controle over de uiteindelijke occlusie en articulatie en ben je verzekerd van een homogene (tijdelijke) restauratie zonder porositeit en/of luchtbellen.3,4
Door de opkomst van kunstharsgemodificeerde keramieken, zoals Lava Ultimate (3M Espe), Vita Enamic (Vita) en Ambarino (Creamed), is het mogelijk de testfase te combineren met de definitieve fase. De genoemde materialen laten zich namelijk eenvoudig aanpassen. In een eerder beschreven casus (‘Slijtage. En nu?’ - TP december 2013) is deze behandeltechniek toegepast in combinatie met een volledig digitale workflow volgens het Digitaal Rehabilitatie Concept (DRC).
Casus
De uitgangssituatie en het voorwerk zijn reeds uitvoerig besproken in het hierboven genoemde decembernummer van de TP. Er is bij Peter sprake van ernstige gebitsslijtage. Aan de hand van uitvoerig onderzoek hadden we al belangrijke stappen genomen en referentiepunten vastgelegd. Met behulp van een digital smile design (DSD) werd duidelijk hoeveel de frontelementen verlengd moeten worden voor een fraai eindresultaat (afbeelding
1
-
2
).
Er heeft een enorm verlies aan klinische kroonhoogte plaatsgevonden (afbeelding
3
-
4
) en er is in het verleden al uitgebreid gerestaureerd. Met behulp van de DSD kan worden geschat hoe groot de toename in beethoogte moet worden. Bij Peter ben ik uitgegaan van een beetverhoging van 8 mm. Dit is ruim meer dan de zogenaamde ‘comfortzone’ van 5 mm, maar gezien zijn freeway space (FWS) van 15 mm is het onwaarschijnlijk dat zich klachten zullen ontwikkelen als gevolg van de beetverhoging.7
Behandeling
Omdat we voor Peter de kosten zo laag mogelijk moesten houden, hebben we besloten met een volledig digitale workflow te werken en de tijdelijke testfase te vervangen door een definitieve testfase met Lava Ultimate. Voor deze behandelmethode maken we gebruik van intraoraal scannen, digitaal opwassen (CAD) en computergestuurde fabricage (CAM). De intraorale scanners lijken tegenwoordig goed genoeg om volledige kaken te scannen en ingezet te worden bij de behandeling van ernstige slijtage.8,9
Afb. 1
De uitgangssituatie voor behandeling.
Afb. 2
Het Digital Smile Design als richtlijn voor het na te streven resultaat.
Afb. 3
Het front toont meer dan twee derde verlies van klinische kroonhoogte. Tegen verwachting zijn alle (!) frontelementen nog vitaal.
Afb. 4
Ook in de zijdelingse delen is de slijtage voortgeschreden tot meer dan de helft van de klinische kroonhoogte.
Afb. 5
Elementen zijn al uitgebreid gerestaureerd.
Fase 1 – Prepareren
Voorafgaand aan het scannen worden alle elementen zo minimaal mogelijk geprepareerd (afbeelding
6
-
7
). Ik heb er bewust voor gekozen om de elementen te prepareren vanwege de hoge restauratiegraad, het definitieve karakter van de behandeling en de grote toename in beethoogte. Daarnaast vereenvoudigt een preparatiegrens de communicatie met de tandtechnicus en het cementeren van de restauraties. Waar mogelijk ben ik met de preparatiegrens boven de meetlijn van het element gebleven. Hierdoor blijft zoveel mogelijk massa van het element intact.
Afb. 6
Minimale preparatie van de bovenfrontelementen.
Afb. 7
Minimale preparatie van de boven- en onderkaak.
Afb. 8
De mock-up functioneert als ‘stop’ in verticale zin als de centrale relatie wordt vastgelegd.
Afb. 9
Door de Futar Dbuccaal weg te snijden, kunnen de beetjes gebruikt worden tijdens het digitaal vastleggen van de beet.
Afb. 10
De retractiedraadjes voor het aanbrengen van de IDS kunnen ook meteen gebruikt worden 10 voor het digitaal afdrukken.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Fase 2 – Vastleggen centrale relatie in nieuwe beethoogte
Het is belangrijk de juiste beethoogte vast te leggen in centrale relatie voordat we beginnen met scannen. Op deze manier kan de boven- en onderkaak meteen al op de juiste manier digitaal gepositioneerd worden tijdens het uitvoeren van de beetregistratie.
Fase 3 – Immediate dentine sealing
Om een optimale hechting mogelijk te maken en de pulpa zo goed mogelijk te beschermen, heb ik gebruikgemaakt van immediate dentine sealing (IDS). Hiervoor heb ik alle elementen drooggelegd met een retractiedraadje (Ultradent) (afbeelding
10
) en vervolgens etsen, primen en bonden met Optibond FL (Kerr). Het is belangrijk om na het uitharden van de bonding nog een keer langdurige te polymeriseren met glycerine gel De-Ox (Ultradent) om zo de zuurstofinhibitie te minimaliseren.
Om er zeker van te zijn dat de outline overal vrij is van bonding, loop ik deze na met een ronde diamantboor. Daarna heb ik de elementen heel licht gepolijst met een zacht borsteltje om te voorkomen dat het titaniumdioxidepoeder (nodig om te kunnen scannen) hecht aan de zuurstofinhibitielaag.
Fase 4 – Digitaal afdrukken
Voor het digitaal afdrukken heb ik gebruikgemaakt van de Lava COS (3M Espe). Inmiddels is zijn opvolger, de True Definition Scanner (3M Espe), al op de markt. Het voordeel van digitaal afdrukken is dat je ook meteen eenvoudig de preparaties kunt controleren (afbeelding
11
).
Fase 5 – Digitale opwas
Vervolgens begint het lab met de digitale opwas (afbeelding
12
-
14
). Tijdens de opwas wordt uitgegaan van het mutual protected occlusion-concept, waarbij een correcte hoektand- en frontgeleiding een belangrijke rol speelt.10 De digitale opwas kan digitaal gecontroleerd worden in het gezicht van de patiënt volgens het DSD-principe (afbeelding
15
). Daarna wordt goedkeuring gegeven om alle restauraties te frezen.
Afb. 11
Digitale afdruk van de preparaties in de boven- en onderkaak. Door de beetregistratie uit te voeren in de gewenste beethoogte (in CR) staan de afdrukken meteen in de goede positie.
Afb. 12
Palatinaal aanzicht van de preparaties; de outline is overal vastgelegd.
Afb. 13
Palatinaal aanzicht van de digitale opwas.
Afb. 14
Frontaal aanzicht van de digitale opwas.
Afb. 15
De digitale opwas kan met behulp van het digital smile design-principe worden gecheckt.
Afb. 16
Alle elementen onder cofferdam mede met behulp van floss-ligatuurtjes.
Afb. 17
De verschillende stappen om Lava Ultimate te individualiseren: (a) opruwen, (b) schoonmaken, (c) bonden en (d) polymeriseren.
Afb. 18
Vervolgens: (e) aanbrengen staining, (f) verdelen staining, (g) polymeriseren en (h) eindresultaat.
Afb. 19
Voorbewerken van de Lava Ultimate-restauraties: (a) begin, (b) zandstralen en (c) schoonmaken.
Afb. 20
Vervolg: (d) dof uiterlijk na schoonmaken, (e) bonden en (f) applicatie cement.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Fase 6 – Frezen en individualisatie
Het frezen en afwerken van de Lava Ultimate-restauraties gebeurt in het tandtechnisch laboratorium. Voor het cementeren heb ik enkele restauraties nog geïndividualiseerd. Dit is mogelijk door de Lava Ultimate-restauratie op te ruwen met een fijne diamantboor, schoon te maken met aceton en vervolgens te bonden met Scotchbond Univseral (3M Espe) en daarna te polymeriseren. Het aanbrengen van staining Brown Kolor + Plus (Kerr) kan eerst met een fijne sonde en daarna met een endovijl. Gebruik de staining met mate (afbeelding
17
-
18
).
Fase 7 – Cementeren
Het cementeren doe ik volledig onder cofferdam, dat geeft meer controle (afbeelding
16
). Nadat alle elementen onder cofferdam zijn gelegd (tip: maak veel gebruik van floss-ligatuurtjes) moeten de Lava Ultimates worden voorbewerkt. Belangrijk is dat de restauraties goed schoon worden gemaakt in een ultrasoon trilbad met alcohol. Daarna worden de restauraties gezandstraald met CoJet (3M Espe) totdat het oppervlak egaal dof is. Vervolgens schoonmaken met aceton, of opnieuw in het trilbad. Daarna kan Scotchbond Universal aangebracht worden (minimaal 20 seconden inwerken en vervolgens 5 seconden met lucht blazen) en adhesief cement RelyX Ultimate (3M Espe) (afbeelding
19
-
20
).
Afb. 21
Zandstralen van de IDS-laag met CoJet.
Afb. 22
Etsen van de preparatie. Wanneer nodig kan gebruikgemaakt worden van teflontape.
Afb. 23
Applicatie van bonding Scotchbond Universal.
Afb. 24
Gebruik van glycerine-gel.
Afb. 25
Resultaat direct na cementeren (frontaal aanzicht).
Afb. 26
Resultaat direct na cementeren (palatinaal aanzicht).
Afb. 27
1e sextant na prepareren.
Afb. 28
Restauraties van Lava Ultimate voor het 1e sextant.
Afb. 29
1e sextant na cementeren. De buccale laesies zijn gerestaureerd met direct composiet.
Afb. 30
Frontaal aanzicht na cementeren (extraoraal).
Afb. 31
Glimlach voor behandeling.
Afb. 32
Glimlach na behandeling.
Afb. 33
Dieptrekmal als tijdelijke bescherming.
Afb. 34
Brux-Checker nadat deze 1 nacht gedragen is.
Op elementniveau wordt eerst gezandstraald, daarna geëtst en vervolgens gebond (afbeelding
21
-
23
). Nadat de restauratie is gepositioneerd moet relatief snel gewerkt worden aangezien RelyX Ultimate een dual-cure cement is. Na het grof verwijderen van de overmaat wordt kort gepolymeriseerd, vervolgens wordt de overige overmaat netjes verwijderd en lang gepolymeriseerd. Hierna gebruik ik glycerine-gel De-Ox en polymeriseer nogmaals 20 seconden om de zuurstofinhibitielaag te minimaliseren (afbeelding
24
).
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Fase 8 - Nazorg
Direct nadat alle restauraties zijn geplaatst wordt de occlusie en articulatie gecheckt en waar nodig aangepast. Dit kan eenvoudig en vrijwel zonder problemen omdat we gebruik hebben gemaakt van een monolithisch composietkeramiek dat zich goed laat polijsten. Tevens heb ik een alginaatafdruk gemaakt en bij de tandtechnicus een dieptrekmal laten maken voor tijdelijke bescherming (afbeelding
33
). Ook wordt direct een Brux-Checker (Scheu-Dental) gemaakt (afbeelding
34
). Dit folie wordt 1 nacht gedragen, waarna je precies kunt zien waar nog problemen zitten in de occlusie en articulatie en deze zo nodig aanpassen.
Twee weken later is de Michigan-splint klaar die de dieptrekmal vervangt. Vanuit restauratief oogpunt is regelmatige controle erg belangrijk. Occlusie en articulatie worden telkens geëvalueerd en, wanneer nodig, aangepast.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Nabeschouwing
Vandaag de dag is het goed mogelijk om volledig digitaal te rehabiliteren en daarvoor kan het Digitaal Rehabilitatie Concept als richtlijn worden gebruikt. Echter, het gebruik van duidelijke referentiepunten is noodzakelijk omdat er (naar mijn weten) nog geen digitale facebow bestaat die kan communiceren met de laboratoriumsoftware voor het design. Dit maakt het lastig om esthetisch en functioneel voorspelbaar te werken. Door de tijdelijke testfase met PMMA over te slaan en direct te kiezen voor een definitieve testfase met Lava Ultimate wordt het weliswaar goedkoper, maar ook moeilijker omdat men wel in één keer redelijk goed moet zitten. Kleine aanpassingen zijn echter geen probleem en daar leent het materiaal zich uitermate goed voor.
Met dank aan Patrick Oosterwijk (TTL Oosterwijk) en Xavier Deleersnijder (Elysee Dental).