Samenwerken in de verloskundige keten

Doelstelling: Inzicht krijgen in aantal en aard van de calamiteiten op het gebied van perinatale zorg die bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld zijn, en in de risicofactoren die daarin een rol speelden. Opzet: Beschrijvend. Methode: Uit de meldingen-database van de Inspectie voor de Gezondheidszorg werden alle meldingen op het gebied van verloskundige zorg geïdentificeerd die in de periode 1 september 2006 tot 1 september 2008 binnenkwamen. Wanneer het een calamiteit betrof (sterfte of ernstige schade bij moeder of kind) werd op basis van de onderzoekdossiers geanalyseerd welke risicofactoren in de cases een rol speelden, met specifieke aandacht voor samenwerking, ketenzorg en zorgverlening buiten kantooruren. Daarbij werden ook de acties en maatregelen ter preventie van herhaling in kaart gebracht. Doel van de wettelijk verplichte calamiteitenmelding is het detecteren van (structurele) aspecten die een rol speelden in de casus, om de zorgverlening op die punten aan te passen ter preventie van herhaling. Resultaten: Van de 165 meldingen op het gebied van perinatale zorg betroffen 70 een calamiteit, met 47 perinatale en acht maternale sterftes. De achtergronden van de calamiteiten waren divers en betroffen vaak een stapeling van factoren. Belangrijkste substandaard factoren waren onjuist medisch handelen (54% van alle calamiteiten), het niet herkennen van pathologie (47%), onduidelijkheid over de regie (39%) en onvoldoende communicatie, overdracht en dossiervoering (39 %). In 19 gevallen (27 %) speelde de afstemming tussen ketenpartners een rol in de calamiteit en in 18 gevallen (26 %) het tijdstip van de dag. Grote winst lijkt te behalen in de basale factoren voor verantwoorde zorg zoals goede communicatie, duidelijke verantwoordelijkheidstoedeling, concreet behandelplan en alertheid bij foetale en maternale bewaking. Dit onderstreept het belang van de maatregelen uit het advies ‘Een goed begin’ van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte.