Reumatologie

Een eenvoudige karakterisering van het bewegingsapparaat is dat het bestaat uit een aantal starre elementen die onderling door aangepaste verbindingen zijn gekoppeld en waarvan de onderlinge posities, binnen grenzen, gewijzigd kunnen worden door variabel bestuurbare krachtbronnen onder invloed van een besturingssysteem. Deze beschrijving is evenzeer van toepassing op een robot als op een mens of veel andere diersoorten, maar de bewegingspatronen van een robot verschillen zichtbaar van biologische bewegingspatronen. Nog afgezien van verschillen van het besturingssysteem (het zenuwstelsel versus de computer) heeft dit ook te maken met verschillen van de constructie in mechanische zin. Het gebruik van vormen en materialen voor de constructie is heel verschillend en legt enerzijds beperkingen op, maar schept anderzijds ook mogelijkheden. Zo kan een spier alleen trekkrachten uitoefenen, waardoor de biologische constructie altijd vraagt om een agonist en een antagonist, hetgeen in een mechanisch aandrijfmechanisme niet het geval is. Daar staat tegenover dat de toepassing van agonist en antagonist weer mogelijkheden creëert met betrekking tot de besturing. Het zou te ver voeren dit gegeven hier uit te werken, maar een mooi voorbeeld hiervan is het systeem van flexoren en extensoren van de vingers, een zeer delicaat en kwetsbaar mechanisme. Relatief beperkt letsel leidt tot een collaps van de keten van falangen en tot zogenaamde zigzag-deformiteiten.

Reumatische aandoeningen kunnen in algemene zin aangeduid worden als alle aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat van niet-traumatische aard. Niet-traumatische klachten van het bewegingsapparaat komen veelvuldig voor en betreffen een breed scala van ziektebeelden die variëren van wekedelenaandoeningen (myalgie, tenniselleboog enz.) tot destructieve ziekten (zoals reumatoïde artritis). In totaal kunnen zo’n tweehonderd verschillende reumatische aandoeningen worden benoemd.

De mogelijkheden om bij patiënten met gewrichtsklachten aanvullend onderzoek aan te vragen zijn uitgebreid. Voordat men overgaat tot het aanvragen van aanvullend onderzoek kan het van belang zijn een aantal vuistregels te overwegen. Aanvragen van laboratoriumonderzoek zonder een voorafgaande anamnese gericht op de aan- of afwezigheid van inflammatoire gewrichtsziekten en lichamelijk onderzoek is weinig zinvol. Het aanvragen van bijvoorbeeld reumafactoren zonder dat bij lichamelijk onderzoek sprake is van artritis, kan alleen maar leiden tot misverstanden. Als aanvullend onderzoek het verdere te volgen beleid niet zal beïnvloeden, kan men het onderzoek beter achterwege laten. Het bepalen van een bse bijvoorbeeld om onderscheid te maken tussen een inflammatoire en niet-inflammatoire reumatische aandoening heeft beperkte waarde. Uit een onderzoek blijkt dat van de patiënten met uiteindelijk aangetoonde reumatoïde artritis 29-37% van de vrouwen en 34-45% van de mannen een bse<28 mm heeft, terwijl bij 21% van de vrouwen en 9% van de mannen met arthrosis deformans de bse>30 mm was (Giacomello et al., 1997). Voordat men een aanvullende test aanvraa#x003E;, zal men een idee moeten hebben, gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek en de prevalentie van een bepaalde aandoening, over de pretestwaarschijnlijkheid van het bestaan van de bepaalde aandoening. De prevalentie van bijvoorbeeld sle is zo laag in de algemene bevolking (0,05%) dat de anf bij aspecifieke algemene klachten zoals pijn en vermoeidheid niet geschikt is als diagnosticum. Bij het ontbreken van een bepaalde redelijke kans op het bestaan van een ziekte, kan een laboratoriumuitslag nooit tot een diagnose leiden. Ook de eigenschappen van de aan te vragen test, zoals de sensitiviteit, de specificiteit en de likelihood-ratio bepalen in hoge mate de posttestwaarschijnlijkheid van de ziekte. Kosten kunnen eveneens een rol spelen bij de vraag welk aanvullend onderzoek te verrichten.

Pijnklachten in het gebied van de wervelkolom komen veel voor, met name in de nek- en lage rugregio. 10% van de bevolking heeft ooit nekpijn en 50% ooit lage rugpijn gehad. Daarvan heeft de helft op dit moment klachten. De huisarts ziet 2–3 patiënten met lage rugpijn per week, en 10% van de patiënten in de huisartspraktijk klaagt over lage rugpijn en/of nekpijn.

De huisarts kan een belangrijke rol spelen bij de diagnose en behandeling van temporomandibulaire klachten, maar hiervoor is uiteraard kennis van de verschijnselen, oorzaken, prognose en behandelstrategie van belang.

De hand is een orgaan, dat wil zeggen een samenstel van weefsels en structuren met een bepaalde functie. Naast grijporgaan, waardoor de hand voor de mens het meest noodzakelijke instrument is voor zijn onafhankelijkheid in dagelijkse verrichtingen en bij het vervullen van zijn sociale rol, is de hand een tastorgaan bij uitstek. De pols speelt een cruciale rol in de handfunctie.

Klachten van het bewegingsapparaat zijn de meest frequente contactreden van patiënt met huisarts, namelijk in 15% der gevallen. Binnen deze categorie van klachten komen rugklachten op de eerste plaats en knieklachten op de tweede.

Mevrouw A is 43 jaar. Tot ruim een jaar geleden kwam zij bijna nooit bij haar huisarts. Dat is sindsdien wel veranderd. Het is allemaal begonnen met pijn onder de bal van de rechtervoet. Zij had daar vooral last van tijdens het lopen, maar soms was de pijn ook in rust goed te voelen. Korte tijd later kreeg zij soortgelijke klachten in de linkervoet. Ook vertelde zij snel last te hebben van een moe gevoel in beide voeten. Bij het onderzoek vond de huisarts drukpijnlijke metatarsofalangeale gewrichten en eeltvorming onder de bal van de voet. De conclusie was metatarsalgie bij platvoeten en mevrouw A kreeg inlegzolen met een metatarsale steun voorgeschreven. Inderdaad namen de klachten aanvankelijk wat af, maar na driekwart jaar kreeg zij opnieuw meer pijn. Vervelend genoeg begon zij ook last te krijgen in haar enkels, haar polsen en verschillende kleine gewrichtjes van beide handen. Het beeld was dus duidelijk uigebreider dan voorheen. Bij het onderzoek van de voet zelf waren de bevindingen eigenlijk niet veranderd. Wel waren nu ook de enkels pijnlijk en tevens wat gezwollen. Bij het verdere onderzoek waren beide polsen en verschillende metacarpofalangeale en proximale interfalangeale gewrichten pijnlijk en duidelijk gezwollen. Al met al bestond nu dus een symmetrische polyartritis en de huisarts besloot tot aanvullend onderzoek. Bij het laboratoriumonderzoek bleek de bezinkingssnelheid matig verhoogd (32 mm in het eerste uur) en de reumafactor positief. Een röntgenfoto van de handen liet geen afwijkingen zien, maar in het verslag van de voetfoto’s werd melding gemaakt van erosieve afwijkingen, passend bij reumatoïde artritis, in verschillende metacarpofalangeale gewrichten. Inmiddels was een behandeling met een nsaid gestart, waarna de pijn wel was afgenomen, maar klachtenvrij was mevrouw A zeker niet geworden. Na het bekend worden van de uitslag van de röntgenfoto werd onlangs ook begonnen met sulfasalazine. Het effect daarvan moet nu nog worden afgewacht.

Entrapmentneuropathie is zenuwletsel veroorzaakt door beknelling van perifeer zenuwweefsel. Dit kan vele oorzaken hebben zoals een van nature nauwe doorgang (benig, fibreus of myogeen), ontstekingsweefsel (bijvoorbeeld reumatoide artritis) of een ganglion. De diagnose wordt meestal gesteld door herkenning van de karakteristieke klachten (tintelingen, prikkelingen en pijn, vaak met een brandend karakter) op de daarvoor bekende plaatsen. In de huisartspraktijk is het carpaletunnelsyndroom de bekendste uitingsvorm. Van een positieve test van Tinel is sprake als tikken op de zenuw ter plaatse van de mogelijke compressie de tintelingen en prikkelingen provoceert. Ook lokale compressie op de verdachte plaats kan deze verschijnselen provoceren en de verdenking op het bestaan van entrapment verhogen. Elektrofysiologische studies van motorische en sensibele zenuwen worden verricht ter bevestiging van de diagnose. Als het beeld klinisch niet geheel duidelijk is, is dit met name van belang ter uitsluiting van andere diagnosen zoals polyneuropathie en radiculopathie, en preoperatief om zekerheid te verschaffen over de exacte plaats van de beklemming.

Mevrouw De Winter is 49 jaar. Ze heeft één dochter en werkt parttime in de detailhandel. Al sinds zestien jaar heeft ze wisselende pijn en stijfheid, vooral in de regio’s van schouder, nek en lage rug, en is ze vaak moe. De huisarts denkt in het begin vooral aan overbelasting van de schoudergordel. Noch het advies wat rustiger aan te doen, noch manuele therapie helpt haar. Omdat de klachten na een jaar niet over zijn, waarbij vooral stijfheid en pijn van de rug op de voorgrond staan en aan één hand een pijnlijk mcp 5 gewricht ontstaat, wordt er een bloed- en röntgenonderzoek gedaan. Alles is normaal. De huisarts schrijft haar ‘op proef’ indometacine voor; dit helpt inderdaad prima, maar geeft veel hoofdpijn; diclofenac helpt ook, zonder bijwerkingen.

Tot de groep systemische inflammatoire aandoeningen behoren reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, sclerodermie, het syndroom van Sjögren, vasculitis en polymyositis.

Als we Dixon’s motto parafraseren tot: ‘It is the patient’s job to cope with pain and disability and the doctor’s job to coach and intervene at the right moments,’ zijn daarmee direct de doelstellingen bij deze aandoeningen aangegeven, namelijk het bestrijden van pijn en disfunctioneren. Het stimuleren van coping neemt daarbij een centrale plaats in.

Micro-organismen kunnen op verschillende manieren oorzaak zijn van artritis. In dit hoofdstuk zal infectieuze artritis worden besproken. Bij dit ziektebeeld zijn levende micro-organismen in het gewricht binnengedrongen en aantoonbaar in het gewrichtspunctaat. Daarnaast is het mogelijk dat een infectie elders in het lichaam een artritis veroorzaakt: reactieve artritis. Het mechanisme dat hier artritis induceert is niet precies bekend. Er zijn aanwijzingen dat zowel versleping van dode bacteriën naar het gewricht als een immuunreactie die kruisreageert tussen de infectie en het gewricht een rol kan spelen. Ten slotte kunnen virussen van invloed zijn. Of dit komt door specifieke infiltratie van gewrichten of dat het gezien moet worden als een immuuncomplexziekte, is nog niet duidelijk. De meeste virale en reactieve artritiden genezen spontaan. Septische artritis moet met spoed behandeld worden om irreversibele gewrichtsschade en disseminatie van de infectie te voorkomen. Een opsomming van de oorzaken van infectieuze artritis wordt gegeven in tabel 17.1.

De normale structuur van het bot wordt weergegeven in figuur 20.1. De meest voorkomende aandoening van het bot is osteoporose. Osteoporose is een gegeneraliseerde skeletaandoening, gekarakteriseerd door lage botmassa met verslechterde microarchitectuur van bot. Het gevolg hiervan is toegenomen kwetsbaarheid van het bot met verhoogde kans op fracturen. Door de who wordt osteoporose praktisch gedefinieerd als een botmineraaldichtheid (bmd) die met een standaarddeviatie van 2,5 of meer onder de gemiddelde piekbotmassa van gezonde jonge vrouwen en mannen ligt. Is er werkelijk een fractuur opgetreden, dan spreekt men wel van symptomatische of klinisch manifeste osteoporose.

Gewrichtsklachten of een artritis als eerste uiting van ziekte is vaak een valkuil voor de (huis)arts. Deze mogelijkheid wordt vaak niet overwogen en daardoor wordt een belangrijke diagnose wel eens later gesteld dan gewenst. In dit hoofdstuk worden ziekten besproken waarbij in het beginstadium van de ziekte reumatische klachten of een artritis kunnen voorkomen. In tabel 21.1 staan de belangrijkste aandoeningen waarbij reumatische klachten kunnen voorkomen.

De vele chronische aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat die tot invaliditeit kunnen leiden, verschillen in oorzaak, aard en voorkomen. De prevalentie van deze aandoeningen, vooral op oudere leeftijd, is hoger dan die van hart- en vaatziekten en kanker. Door de verscheidenheid en het complexe karakter van deze aandoeningen zijn vaak vele gespecialiseerde zorgverleners bij de behandeling betrokken. In dit hoofdstuk wordt getracht een aantal knelpunten in de zorg voor chronisch zieke reumapatiënten te benoemen.

Omdat veel reumatische aandoeningen niet volledig genezen kunnen worden, is de medicamenteuze therapie gericht op het onderdrukken van symptomen en ziekteactiviteit en op het voorkomen en behandelen van complicaties. Medicamenten voor reumatische aandoeningen zijn hier onderverdeeld in vijf groepen: analgetica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (nsaid’s), disease-modifying antirheumatic drugs (dmard’s), glucocorticoïden, en middelen voor jicht en pseudo-jicht. De eerste vier groepen geneesmiddelen worden bij allerlei soorten reumatische aandoeningen toegepast (zie tabel 23.1). Van elke groep medicamenten worden eigenschappen, effectiviteit, indicaties en bijwerkingen toegelicht. Bij de bespreking van dmard’s komt ook in het kort beenmergtransplantatie aan bod en bij glucocorticoïden ook injectie van gewrichten. Er wordt vooral ingegaan op reumatische aandoeningen die in de huisartspraktijk veel voorkomen.

Ergotherapie biedt mensen met beperkingen mogelijkheden om dagelijkse activiteiten optimaal en zo zelfstandig mogelijk en naar eigen wens uit te voeren in hun eigen omgeving, waarbij concrete, voor de patiënt betekenisvolle activiteiten op de gebieden zelfredzaamheid, arbeid en vrije tijd worden gebruikt als middel voor therapie. De activiteiten die problemen opleveren en die voor de patiënt belangrijk zijn worden zo praktisch mogelijk aangepakt.

Bij de behandeling van patiënten met reumatische aandoeningen heeft de fysiotherapeut (kinesitherapeut) een belangrijke rol. De uitgangspunten van de fysiotherapeutische behandeling zijn bij de verschillende reumatische aandoeningen min of meer gelijk. In dit hoofdstuk zullen eerst de algemene principes en elementen van de fysiotherapeutische behandeling worden besproken; in tweede instantie zal worden ingegaan op de fysiotherapeutische behandeling bij reumatoïde artritis, artrose en spondylitis ankylopoetica.

‘Nu ik reuma heb moet ik van mijn arts een heel regelmatig leven leiden met veel rusten, mijn gewrichten sparen en kan ik niet meer aan sport doen. Ik ben naar de fysiotherapeut gestuurd voor massage; ook die heeft mij verteld dat ik erg moet oppassen voor overbelasting. Kou en vocht zijn slecht, warme kleding wordt aanbevolen en ik moet eenmaal per week in het warme water. Mijn wereld stort in, dit is niets voor mij, ik was altijd zo sportief!’ Dit relaas van een reumapatiënt komt de lezer wellicht bekend voor.

De rol van de revalidatiegeneeskunde bij de behandeling van patiënten met reumatische aandoeningen in Nederland is onderbelicht. Dit is ten dele historisch bepaald: Nadat in 1946 de Nederlandse Vereniging van Rheumatologen werd opgericht en het specialisme in 1948 was erkend, moesten in 1954 de artsen die het specialisme ‘physicotherapie’ beoefenden een keuze maken tussen revalidatiegeneeskunde en reumatologie. Beide vakken maken dan ook ten dele gebruik van hetzelfde kennisdomein. In dit hoofdstuk wordt het accent gelegd op de eigen benaderingswijze van de revalidatiegeneeskunde.

Tot aan de naoorlogse jaren was er in Nederland nauwelijks sprake van (georganiseerde) verpleegkundige zorg aan reumapatiënten. Tot die tijd bestond het idee dat er ‘toch weinig aan te doen was’. Zorg beperkte zich, zeker zolang er geen specialisten op het gebied van reumatologie waren, veelal tot huisartsen. In het gunstigste geval deed de huisdokter zijn best en schreef, al naargelang het tijdperk waarin hij leefde, warme pappen of bloedzuigers voor. Als dit alles niet hielp, sprak hij zijn patiënt moed in, maar gaf hem tussen de regels door duidelijk te kennen dat hij verder ook niet helpen kon en dat van verdere consultatie (en inschakeling hulp) beter kon worden afgezien (Verkaik, 1991). Uit dit verhaal blijkt de oorsprong van vele problemen op het gebied van reumazorg: onbekendheid en een diepgeworteld gevoel dat aan reuma toch niets gedaan kon worden. En als er toch niets ‘gedaan’ kon worden – hetgeen betekende dat de patiënt niet, ook niet symptomatisch – genezen kon worden, kon deze ook maar beter wegblijven…

Reumatische aandoeningen hebben door de pijn en het onvoorspelbare beloop grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en zijn omgeving. De lichamelijke en psychosociale gevolgen die patiënten ondervinden van hun reumatische aandoening worden niet alleen bepaald door de ernst van de aandoening of de ontstekingsactiviteit, maar ook beïnvloed door het eigen gedrag, psychologische en sociale factoren. Psychologische gevolgen hangen ook af van de leeftijd en de situatie waar de patiënt zich in bevindt. Iedere levensfase heeft speciale vragen, zorgen en problemen.

Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van de gevolgen van reumatische aandoeningen voor het krijgen en houden van werk. Verschillende aspecten die bij de beoordeling van de belastbaarheid van belang zijn, komen aan bod. In het katern Reumatische ziekten van het Handboek arbeid en belastbaarheid worden deze onderwerpen veel uitgebreider behandeld. In de tweede paragraaf gaan wij in op de gevolgen van reumatische aandoeningen voor deelname aan betaalde arbeid. De daaropvolgende paragraaf gaat over de gevolgen voor de werksituatie. De informatie in deze paragrafen heeft vooral betrekking op chronische inflammatoire ziektebeelden (zoals reumatoïde artritis en spondylitis ankylopoetica), degeneratieve aandoeningen die vallen onder de verzamelnaam artrose, en de chronische wekedelenaandoening fibromyalgie. De vierde paragraaf behandelt het juridische kader; hier krijgen veelvoorkomende vragen over het krijgen en houden van werk bij een reumatische aandoening aandacht. In deze paragraaf geven wij ook een beknopte schets van de rechtspositie van mensen met reumatische aandoeningen op de particuliere arbeidsmarkt. Deze rechtspositie vloeit, bij afwezigheid van specifieke wet- en regelgeving met betrekking tot reuma, voort uit het algemene arbeidsovereenkomst- en socialezekerheidsrecht. De laatste paragraaf van dit hoofdstuk bevat een aantal korte conclusies.

De naam Nationaal Reumafonds staat voor Vereniging Nationaal Reumafonds, een vereniging met als doelstelling het bevorderen van de reumabestrijding en de zorg voor de reumapatiënt. In de Vereniging Nationaal Reumafonds zijn organisaties van behandelaars en verzorgers, gespecialiseerde instellingen en patiëntenorganisaties, alle actief op het gebied van de reumabestrijding, vertegenwoordigd. Het Nationaal Reumafonds speelt een centrale rol in het verwerven van gelden ten behoeve van eerdergenoemde doelstelling. Minder bekend maar niet minder belangrijk is het feit dat het Nationaal Reumafonds als vereniging naast fondsenwerving in het kader van de reumabestrijding een groot aantal activiteiten ontplooit ten behoeve van de reumapatiënt van nu en de patiënt van de toekomst.