Reacties van lezers

Met interesse las ik de bijdrage van collega Bekkers (restauratief tandarts NVvRT en prosthodontist (EPA)) in TP nummer 8 2016, waarin hij een pleidooi houdt voor het integreren van de zogenaamde Digital Smile Design (DSD) in de workflow. Het toepassen van DSD, dwingt de tandarts en tandtechnicus vooraf na te denken over de wenselijke dimensies van het tandmateriaal en het verloop van de gingiva, een inschatting te maken of wat wenselijk ook haalbaar is en dat inzichtelijk te maken voor de patiënt. Goed dat er aandacht aan wordt besteed, maar de waarde ervan moet ook weer niet worden overschat. Het functionele aspect moet vervolgens tot uitdrukking komen in de wax-up en in de uiteindelijke vertaling naar de mond. Doen de hoektanden (weer) mee?

Toch een kanttekening.

In de samenvatting van de bijdrage wordt gesteld dat DSD in de beschreven casus ‘zo ideaal mogelijk kan worden benut om naar een voorspelbaar, minimaal invasief en duurzaam resultaat toe te werken’. Hoe zich dat laat rijmen met volledige omslijpingen van de 11 en 13 en van de 21 (bestaande kroon) en 23, in combinatie met het plaatsen van implantaten ter vervanging van de ontbrekende 12 en 22 begrijp ik niet, en wordt niet toegelicht. Lijkt me verre van ‘minimaal invasief’. De situatie in afbeelding 9, als dan toch gekozen wordt voor circumferentiële omslijpingen, vraagt om twee conventionele 3-delige bruggen toch? Dat heeft met DSD weinig te maken, behalve dan dat symmetrie zich er tegen minder kosten, zonder chirurgische ingreep mee laat herstellen.

Tenslotte. Hoewel ik er zonder meer vanuit ga dat er aandacht voor is geweest, had ik een afbeelding waaruit ook het functionele herstel tot uitdrukking komt wel nuttig gevonden, in aanvulling op afbeelding 11 waarin het front end-to-end is gebracht ter demonstratie van de fraaie kronen.

Het (digital) smile design is inderdaad slechts een handig hulpmiddel op weg naar een functioneel eindresultaat. In de functionele wax-up is het met name van belang dat de occlusale stabiliteit en anterieure geleiding, naar proaal over de incisieven, naar lateraal over de cuspidaten, bewerkstelligd wordt. In de tijdelijke fase kan dit intraoraal getoetst worden.

Bij deze case is sprake van distorelatie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak met diepe beet en vergrote overjet. Om toch de gewenste occlusale stabiliteit en anterieure geleiding te bereiken, is er tijdens de functionele wax-up voor gekozen om de palatinale zijde van het bovenfront te verdikken in combinatie met lichte protrusie van het onderfront. Hadden we dit niet gedaan, dan zou het onderfront extreem geprotrudeerd moeten worden om hetzelfde effect te bereiken.

Aan de hand van de functionele wax-up hebben we de preparaties in de geschetste situatie tandweefselbesparend kunnen prepareren, ondanks de circumferentiële aanpak: palatinaal is enkel de outline aangezet en zijn scherpe overgangen gepolijst, incisaal (1,0 mm) en buccaal (0,6 mm) is minimale ruimte aangebracht om een lithiumdisilicaatrestauratie mogelijk te maken. Aangezien de wax-up iets naar buccaal uitgebouwd is ten opzichte van de originele situatie, zijn we hier nog (vrijwel) overal in het glazuur van de geslepen elementen gebleven. In verband met reeds aanwezige restauraties en op te vullen black triangles zijn – met uitzondering van element 13 distaal – ook alle approximale vlakken beslepen.

In overleg met patiënt (zoals aangegeven zelf ook tandarts) is besloten om regio 12 en 22 te implanteren. Mocht er in de toekomst onverhoopt iets gebeuren met een van de gerestaureerde elementen, dan is het nu niet nodig om meerdelige restauraties te vervangen, maar kunnen we ons beperken tot solitaire vervangingen.

Indien gewenst ga ik graag eens met je zitten om het volledige behandeltraject en functionele eindresultaat te laten zien.