Radiotherapie bij de oncologische patiënt

Inhoud: 1 Oncologie – 2 Diagnose – 3 Behandelmogelijkheden – 4 De algemene voorbereiding van de uitwendige radiotherapeutische behandeling – 5 Lokalisatie ter voorbereiding op de bestraling – 6 Dosis en fractionering – 7 Bestralingsplan ter voorbereiding op de bestraling – 8 Uitvoering uitwendige bestraling – 9 Klinisch wetenschappelijk onderzoek in de radiotherapie – Oncologie is de leer van tumoren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen maligne en benigne tumoren. Als een maligne tumor (kanker) is gediagnosticeerd, wordt de stadiëring bepaald. Voor de behandeling bestaan veel mogelijkheden. Sommige behandelingen werken lokaal, zoals chirurgie en radiotherapie, en andere behandelingen werken systemisch, zoals chemo-, hormonale of immunotherapie. Het doel van radiotherapie is het toedienen van een dusdanige dosis straling dat de beoogde curatie/palliatie wordt bereikt. Hierbij moet het gezonde weefsel zo veel mogelijk worden ontzien. Voorafgaand aan de radiotherapeutische behandeling wordt de patiënt voorgelicht, worden zo nodig hulpmiddelen vervaardigd en worden een lokalisatiescan en een bestralingsplan gemaakt. Bij het uitvoeren van de bestraling wordt de positie geverifieerd aan de hand van digitale beelden. Correctie van de positie of zelfs adaptatie van het bestralingsplan is mogelijk. Door technologische ontwikkeling en onderzoek kan de radiotherapeutische behandeling steeds verder worden verbeterd.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Oncologische kenmerken – 3 Keuze van de behandeling – 4 Bestralingstechniek – 5 Bijwerkingen. – Borstkanker is in westerse landen de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Bij mannen komt borstkanker ook voor, maar veel minder. Eén op de zeven vrouwen in Nederland krijgt borstkanker. De diagnose wordt jaarlijks bij ongeveer 15.000 vrouwen gesteld. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van borstkanker zijn het voorkomen van borstkanker in de familie en langdurige blootstelling aan oestrogenen. In de meeste ziekenhuizen is de zorg voor borstkankerpatiënten geconcentreerd op de zogenoemde mammapoli’s, waar alle bij borstkanker betrokken specialisten samenwerken. De toegangstijden zijn er kort. De behandeling voor niet-uitgezaaide borstkanker bestaat vaak uit een combinatie van chirurgie, radiotherapie en systeemtherapie (chemotherapie, hormoontherapie, immuuntherapie). Ongeveer 85 % van alle borstkankerpatiënten geneest van de ziekte.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Cervixcarcinoom – 3 Tumoren van het corpus uteri – 4 Tumoren van het ovarium – 5 Tumoren van de tuba – 6 Tumoren van de vulva – 7 Tumoren van de vagina. – Bij radiotherapie van gynaecologische tumoren moet onderscheid gemaakt worden tussen de diverse organen. Endometriumcarcinoom komt het meest voor. De primaire behandeling is meestal operatie. Postoperatieve radiotherapie wordt afhankelijk van de risicofactoren gegeven en kan bestaan uit in- of uitwendige radiotherapie of een combinatie daarvan, soms samen met chemotherapie. Ook voor vulvacarcinoom is operatie de eerste keuze en wordt alleen bij risicofactoren postoperatief bestraald. Bij inoperabiliteit wordt primaire chemoradiatie gegeven. Cervixcarcinoom (afhankelijk van het stadium) en vaginacarcinoom worden behandeld met primaire (chemo)radiatie, waarbij brachytherapie een onmisbaar deel van de behandeling is. Postoperatieve (chemo)radiotherapie bij cervixcarcinoom wordt afhankelijk van de risicofactoren gegeven. Bij ovarium- en tubacarcinoom heeft radiotherapie alleen een rol in de palliatieve setting. Moderne radiotherapie bestaat uit meer conformele technieken: intensity modulated radiotherapy (IMRT) en volumetric modulated arc therapy (VMAT), en eventueel planadaptatie, met dagelijks online positieverificatie en 3D image-based brachytherapie.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Prostaat – 3 Blaas – 4 Testis – 5 Penis – Tumoren van het urogenitaalstelsel vormen een belangrijke groep binnen de radiotherapie. Bij jonge mannen staan de maligne testistumoren op de voorgrond, terwijl op oudere leeftijd het prostaatcarcinoom de meest voorkomende maligniteit is. Het spierinvasieve blaascarcinoom is een relatief minder vaak voorkomende tumor, maar agressiever in gedrag. Deze drie tumoren zullen in dit hoofdstuk worden beschreven. Prostaat- en blaascarcinoom zijn belangrijk voor de radiotherapie gezien de vergelijkbare uitkomsten met die van een operatie en de hoge leeftijd waarop ze vaak gediagnosticeerd worden, waardoor chirurgie niet mogelijk is. Het peniscarcinoom is relatief zeldzaam, en zal slechts kort worden behandeld. Andere urologische tumoren, waarbij bestraling alleen op specifieke indicaties een rol speelt (zoals het niercelcarcinoom), zullen hier niet aan de orde komen.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Tumoren van de slokdarm – 3 Tumoren van de maag – 4 Tumoren van de dunne darm – 5 Tumoren van de dikke darm – 6 Tumoren van het rectum – 7 Tumoren van de anus – 8 Tumoren van de pancreas – 9 Tumoren van de lever – 10 Tumoren van de galblaas en de galwegen – In de tractus digestivus worden tumoren onderverdeeld in die van het maag-darmkanaal zelf, zoals tumoren van slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, rectum en anus, en tumoren van de bij de spijsvertering betrokken organen, zoals alvleesklier, lever, galweg en galblaas. Naast tumoren die hun oorsprong hebben in het maag-darmkanaal, komen ook metastasen van andere tumoren in de lever voor. De behandeling van de meeste maag-darmtumoren is chirurgisch. Radiotherapie wordt vooral toegepast als neoadjuvante behandeling bij slokdarm- en rectumtumoren en als primaire behandeling bij anustumoren en levermetastasen. Steeds frequenter wordt radiotherapie echter ook toegepast op andere locaties, zoals bij alvleeskliertumoren en maagtumoren. De bestraling wordt over het algemeen uitgevoerd met een IMRT- of VMAT-techniek. Het gebruik van image-guided technieken is nodig voor het juist bestralen van deze vaak beweeglijke tumoren. De etiologie, symptomen, diagnostisering, behandelopties en bijwerkingen zijn in dit hoofdstuk per lokalisatie beschreven.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Diagnostiek – 3 Behandeling – 4 Follow-up: toxiciteit en bijwerkingen. Longtumoren vormen in aantal de grootste groep van alle kankersoorten, omdat ze sekseaspecifiek voorkomen. Ongeveer de helft van de longtumoren wordt pas ontdekt in stadium IV, waarbij enkel palliatieve behandeling mogelijk is. Niet-kleincellige longtumoren vormen de grootste subgroep, met chemotherapie, bestraling en immuuntherapie als belangrijkste behandelingen. De PET-CT is belangrijk bij de diagnostiek en bij de planning van radiotherapie. Radiotherapie wordt (stereotactisch) curatief gegeven in plaats van chirurgie in stadium I en II, standaard gefractioneerd gecombineerd met chemotherapie in stadium III en in een kort schema palliatief in stadium IV. Beweging door ademhaling wordt meegenomen in de planning via het ITV-concept of met complexe technieken als gating en breathhold. Acute bijwerkingen van radiotherapie zijn met name vermoeidheid, oesofagitis en hoestklachten. Op lange termijn kan een stralingsfibrose ontstaan, kan de longfunctie beperkter raken en kunnen hart- en vaatziekten optreden. Daarom is protonenbehandeling in goed geselecteerde patiënten waarschijnlijk gerechtvaardigd.

1 Inleiding – 2 Neus en neusbijholten – 3 Lippen en mondholte – 4 Nasofarynx – 5 Orofarynx – 6 Larynx – 7 Hypofarynx – 8 Speekselklieren – 9 Palliatie van de patiënt met hoofd-halskanker. – In dit hoofdstuk worden de maligne tumoren in het hoofd-halsgebied besproken. De meest voorkomende tumoren per subsite komen in aparte paragrafen aan de orde. Daarbij wordt aandacht besteed aan anatomie, klinische presentatie, classificatie, behandeling en prognose. Minder vaak voorkomende afwijkingen worden kort toegelicht. Zwellingen in de hals worden apart behandeld, omdat deze veelvuldig voorkomen en uiteenlopende oorzaken kunnen hebben. De behandeling van patiënten met hoofd-halskanker is complexe zorg die in centra met multidisciplinaire medische en paramedische specialisten moet worden geleverd. In een behandelplan moet naast de optimale oncologische behandeling ook de strategie voor herstel en revalidatie zijn opgenomen. De belangrijkste prognostische factor is nog steeds het stadium van de tumor. De patiënt is dus vooral gebaat bij vroegtijdige herkenning en snelle en juiste verwijzing naar een hoofd-hals-oncologisch centrum.

– 1 Inleiding – 2 Gliomen – 3 Embryonale tumoren: medulloblastoom – 4 Meningeomen – 5 Hypofysetumoren – 6 Craniopharyngeoom – 7 Hersenmetastasen – 8 Spinale tumoren – 9 Wervelmetastasen. – Neuro-oncologie is de medische discipline die zich bezighoudt met de bestrijding van tumoren in het zenuwstelsel en de gevolgen daarvan. Het gaat om een groep zeer verschillende tumoren, die zich kunnen presenteren met een scala aan neurologische klachten en symptomen door prikkeling (zenuwpijn, epilepsie), uitval (verlammingen, gevoelsverlies), intracraniële drukverhoging (hoofdpijn, misselijkheid, braken) en psychische stoornissen (vermindering van het bewustzijn, verwardheid, geheugenverlies). Omdat hersentumoren zeldzaam zijn en het beeld niet altijd meteen duidelijk is, wordt de diagnose vaak pas na uitsluiting van goedaardige aandoeningen gesteld. Beeldvorming met MRI is meestal de belangrijkste stap naar een diagnose, en wordt gevolgd door neurochirurgie voor histologische bevestiging, directe symptoomverlichting en mogelijk genezing. Radiotherapie is geïndiceerd bij kwaadaardige tumoren (maligne gliomen), bij tumoren die niet of niet radicaal verwijderd kunnen worden (metastasen) en recidiverende tumoren (meningeomen). De neurologische gevolgen van een hersentumor zijn groot en vergen vaak langdurige zorg en ondersteuning.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Hodgkin-lymfoom – 3 Non-Hodgkin-lymfomen – 4 Totale lichaamsbestraling – In dit hoofdstuk worden de hematologische ziektebeelden besproken waarbij radiotherapie een rol speelt. Maligne lymfomen zijn kwaadaardige tumoren die ontstaan uit lymfoïde organen zoals de lymfeklieren, de milt, de thymus en het beenmerg. Deze aandoeningen worden onderscheiden in het Hodgkin-lymfoom en de non-Hodgkin-lymfomen. De behandeling geeft een goede kans op overleving en het is dan ook belangrijk op de hoogte te zijn van de late bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en het optreden van tweede tumoren. Door de ontwikkelingen in de laatste decennia zijn de doelgebieden kleiner geworden en is de dosis voor specifieke patiëntengroepen verlaagd. Met de moderne bestralingstechnieken wordt bovendien minder bestraling gegeven op de gezonde weefsels. In dit hoofdstuk wordt ook ingegaan op totale lichaamsbestraling. Deze vorm van radiotherapie wordt binnen de hematologie toegepast bij de behandeling met stamceltransplantatie.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Wekedelentumoren – 3 Beentumoren. – Wekedelen- en bottumoren (sarcomen) vormen een groep zeldzame tumoren van mesenchymale oorsprong. Maligne wekedelentumoren komen ongeveer achthonderd keer per jaar voor en maligne tumoren van het bot ongeveer tweehonderd keer. Zij kunnen op alle leeftijden en overal in het lichaam voorkomen. Gemiddeld genomen komen sarcomen ongeveer even vaak bij mannen als bij vrouwen voor, met enige variaties afhankelijk van het subtype. De prognose hangt sterk af van de maligniteitsgraad. Laaggradige tumoren hebben een betere prognose dan hooggradige. In het algemeen geven de tumoren pas laat symptomen. Ze worden daardoor vaak pas laat ontdekt en zijn dan al vaak groot. De standaardbehandeling is chirurgie; radiotherapie heeft een aanvullende rol. Voor sommige tumoren is chemotherapie of doelgerichte therapie beschikbaar. Vanwege hun zeldzaamheid worden deze tumoren uitsluitend in gespecialiseerde centra in Nederland en België behandeld in de setting van een multidisciplinair team.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Oncologische kenmerken – 3 Keuze van de behandeling – 4 Bepalen doelvolume – 5 Bestralingstechnieken – 6 Het Kaposi-sarcoom – 7 Bijwerkingen – 8 Follow-up. – Basaalcel- en plaveiselcelcarcinomen van de huid komen zeer frequent voor. Meestal presenteren zij zich in een vroeg stadium en zijn ze om die reden zeer goed te genezen, zowel met chirurgie als met radiotherapie. Melanomen komen minder vaak voor (3 % van alle huidtumoren, maar met stijgende incidentie). Bij deze tumoren is chirurgie de behandeling van eerste keus. Vooral diep infiltrerende melanomen hebben een slechte prognose. Het doel van de behandeling is lokale tumorcontrole te bereiken met behoud van een cosmetisch acceptabel resultaat. De resultaten uitgedrukt in vijfjaarsoverleving voor basaalcel- en plaveiselcelcarcinomen naderen de 100 %. Dit geldt zowel voor chirurgische behandeling als voor radiotherapie. De lokale controle nadert de 95 %.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Hemato-oncologie – 3 Neuro-oncologie – 4 Solide tumoren – Een op de drie kinderen met kanker wordt in de loop van het behandeltraject bestraald. De combinatie van de vele zeldzame ziektebeelden en de grote impact van de behandeling op het zich ontwikkelende kind maken kinderradiotherapie complex. Dit hoofdstuk omvat enkele algemene feiten en reflecties rond radiotherapie bij kinderen, alsook een overzicht van de vaker voorkomende hematologische, solide en neuro-oncologische tumoren waarvoor radiotherapie-indicaties bestaan.

Inhoud – 1 Inleiding – 2 Toepassingen – 3 Verschillen indicaties en resultaten na palliatieve radiotherapie – 4 Nieuwe geneesmiddelen, nieuwe bijwerkingen – Palliatieve behandelingen vragen om een multidisciplinaire aanpak, zodat er aandacht is voor alle facetten van het lijden, of dit nu op lichamelijk, psychosociaal of spiritueel gebied is. Het doel van palliatieve radiotherapie is het verbeteren van de kwaliteit van leven door het verminderen van klachten en symptomen ten gevolge van een lokale tumor of metastase. In de palliatieve fase is pijnbestrijding vaak het belangrijkste doel van de behandeling, maar ook compressie of bloeding kan hiervoor een aanleiding zijn. De ernst en de duur van de bijwerkingen van palliatieve bestraling zijn veel milder en korter dan die van curatieve bestraling, doordat een relatief lage stralendosis wordt gegeven in weinig fracties (hypofractionering). In dit hoofdstuk worden toepassingen van palliatieve radiotherapie van ongeneeslijke primaire tumoren en metastasen in verschillende organen en delen van het lichaam beschreven. De palliatieve behandeling voor de verschillende tumorlocaties is altijd afhankelijk van de conditie, prognose en wens van de patiënt.