Dat de discussie over de mogelijke meerwaarde van de RARC boven de ORC nog steeds gaande is, hangt vooral samen met het ontbreken van voldoende prospectieve vergelijkende studies. Bovendien zijn de resultaten op langere termijn op functioneel en oncologisch vlak van de RARC nog niet voorhanden. Verder is de aanschaf van robotapparatuur en het gebruik ervan kostbaar. Ondertussen neemt de expertise echter wel toe, wat is af te lezen aan het toenemend aantal operaties en de soorten operaties in verschillende disciplines waarbij gebruik wordt gemaakt van het robotplatform. “
Robot-assisted radical cystectomy (RARC) is feasible… but RARC cannot yet be considered as a standard treatment for invasive bladder cancer.” [
35] Eerste vereiste voor een mogelijke omslag is dat er hoger niveau van bewijs komt dat aantoont dat de RARC een patiënt voordelen biedt boven de ORC. Is dat bewijs eenmaal geleverd, dan kan worden overwogen om RARC, in een voor laparoscopie toegankelijke populatie, als standaard chirurgische behandeling aan te bieden.
Resultaten van de studies
Als men de ORC met de RARC wil vergelijken op basis van retrospectieve series, moet er kritisch gekeken worden naar de herkomst van de data, patiëntenselectie, de aantallen operaties per genoemd centrum en naar de jaartallen waarin de operaties plaatsvonden. Zo kan bijvoorbeeld de minder optimale preoperatieve beeldvorming in de vaak oudere ORC-series aanleiding zijn tot het minder adequaat inschatten van het cTNM-stadium. Bovendien zijn de resultaten van de eerste series RARC’s sterk beïnvloed door de leercurves van de operateurs. Toch kunnen de retrospectieve studies belangrijke informatie bevatten. Bekend zijn de eerder genoemde voordelen van de RARC ten opzichte van de ORC, minder bloedverlies en transfusiebehoefte, die kunnen worden afgezet tegen de nadelen, een langere operatietijd en hogere kosten. Uit een recentelijk uitgevoerde systematische review van Novara et al., waarin 80 RARC-series en 25 ORC-series met elkaar vergeleken werden, kwam naar voren dat RARC tot significant minder bloedverlies en transfusiebehoefte leidt. Dat gold voor zowel de vergelijkende retrospectieve series als voor de drie prospectieve series met patiëntenaantallen van 20–60 in elke arm [
36]. In deze prospectieve gerandomiseerde studies, waarin steeds gebruik werd gemaakt van de extracorporele techniek voor de urinedeviatie in de RARC-groep, bleek er wel sprake van een grote onderlinge spreiding met betrekking tot het bloedverlies. Zo vonden Bochner et al. relatief gemiddeld veel bloedverlies in de RARC-groep (516 ml), en Nix et al. weinig bloedverlies in de open groep (564 ml) [
37,
38]. Het verschil in mediane operatieduur in deze prospectieve studies was circa 60 minuten. Daarbij dient vermeld te worden dat de absolute operatietijden in de drie genoemde studies sterk uiteenliepen. Dit zal voor een deel te maken hebben gehad met de verschillen in het al dan niet aanleggen van continente urinedeviaties, die varieerden van 5–55 % [
37‐
39].
In de studie van Bochner et al. van het Memorial Sloan Kettering (MSK) Cancer Center, werd binnen één centrum gerandomiseerd tussen ORC en RARC [
37]. De RARC werd uitgevoerd door urologen met ruime ervaring in robotchirurgie in het kleine bekken, maar niet specifiek voor de RARC. Daarnaast werd de deviatie vervolgens extracorporeel door de open chirurgen aangelegd. De interimanalyse liet geen verschil zien in complicaties. Wel viel op dat de kans op ernstige complicaties (Clavien-graad 3–5) 21 % en 22 % was, terwijl de kans in de historische resultaten van ORC in het MSK Cancer Center slechts 13 % was.
Uit een recente review van Novarra et al. blijkt dat de opnameduur voor RARC korter was (gemiddeld negen dagen, spreiding 4,2–16,8) [
36]. Daar staat tegenover dat de percentages heropnames in verband met complicaties aanzienlijk bleken. Dertig dagen na operatie waren er bij 44 % van de patiënten complicaties (gemiddeld 11,8 hooggradige complicaties, spreiding 0–35 %) opgetreden, na 90 dagen ging het om 59 % van de patiënten (gemiddeld 15 % hooggradig, spreiding 4 tot 19 %) [
36]. De interpretatie van dergelijke getallen behoeft nadere toelichting. Om complicaties werkelijk met elkaar te kunnen vergelijken, zijn prospectieve registraties van complicaties met uniforme scores van essentieel belang. De internationaal meest gebruikte score is de gemodificeerde 5-gradige Clavien-score, verdeeld in diverse categorieën, waarbij graad 3–5 als hooggradig wordt beschouwd. Niet in elke studie werden de complicaties volgens Clavien geregistreerd. Gelukkig is deze score inmiddels ingevoerd in de verplichte registratie van de cystectomieën in Nederland.
De retrospectieve onderzoeken aangaande ORC noemen 64 % complicaties na 90 dagen, waarvan 67 % tijdens de ziekenhuisopname waren opgetreden [
30]. Gastro-intestinaalgerelateerde problemen (29 %) en infecties (25 %) worden het meest genoteerd, maar urogenitale problematiek (28 %) staat bovenaan als het gaat om hooggradige complicaties [
30]. Voorspellende factoren voor het optreden van complicaties in de multivariate analyses van deze studie bleken leeftijd, het geschatte bloedverlies en voorgaande abdominale chirurgie. Ook in de review van de RARC-series bleken leeftijd en geschat bloedverlies voorspellende factoren, met daarnaast de ASA-score, de BMI en het type urinedevatie [
36].
Uit een recent verschenen review van Yuh et al. betreffende de oncologische en functionele resultaten van de RARC, bleek dat de lymfeklieropbrengst en de aantallen positieve snijvlakken vergelijkbaar waren met die van de ORC [
40]. Opmerkelijk genoeg zijn er aanwijzingen dat recidieven mogelijk een ander patroon van metastaseren tonen bij patiënten die een RARC hebben ondergaan. Zo toonden Nguyen et al. aan dat recidieven bij deze patiënten vaker in lymfeklieren buiten het bekken gelegen waren en vaker (21 versus 8 %) peritoneale carcinomatosa betroffen [
41].
Uit een andere review van Raza et al., met 700 patiënten met een status na RARC en een follow-up van meer dan vijf jaar, bleken de recidiefvrije overleving, de ziektespecifieke overleving en de algehele overleving respectievelijk 67 %, 75 % en 50 % te zijn. Deze overlevingspercentages komen overeen met die van ORC-series [
24].
Om krachtiger bewijs te krijgen, zijn vergelijkende prospectief (gerandomiseerde) multicentrische studies nodig. Een eerste aanzet hiertoe gaven Nix et al., Bochner et al. en Messer et al. [
37‐
39]. Laatstgenoemde beschreef als eerste de kwaliteit van leven in gerandomiseerde groepen van elk 20 patiënten die een ORC, dan wel een RARC ondergingen. Met behulp van gevalideerde vragenlijsten over de kwaliteit van leven werden de resultaten tot 12 maanden na de operatie vergeleken. Met uitzondering van een betere score op het item lichamelijk welbevinden na zes maanden ten faveure van de RARC-patiënten, waren er geen significante verschillen op de andere domeinen. Deze studie vormde de basis voor het tot stand komen van de Amerikaanse multi-institutionele, gerandomiseerde prospectieve non-inferiority studie, RAZOR (randomized open versus robotic cystectomy) genaamd, waarin 320 patiënten zullen worden geïncludeerd, met als hypothese dat er geen verschil is in de tweejaars ziektevrije overleving. Secundaire uitkomstmaten zijn complicaties, kwaliteit van leven en functionele resultaten. In de participerende centra voert eenzelfde team na randomisatie hetzij een ORC uit, hetzij een RARC met een extracorporele deviatie. In 2017 worden de eerste resultaten verwacht [
42]. Alhoewel de uitspraak van Studer
“It is the surgeon that makes the difference, not the instrument” zeer aannemelijk lijkt, zou deze uitspraak in het licht van verdergaande technische ontwikkelingen toch wat te kort door de bocht kunnen zijn [
35]. De vraag is of op basis van de huidige studies voldoende bewijs beschikbaar komt over de vraag welke operatie tot een beter resultaat leidt: de ORC of de RARC. Ondertussen dient zich een onophoudelijke stroom aan nieuwe inzichten aan in operatietechnieken, doen robotteams in toenemende mate ervaring op en ontwikkelt zich de expertise van dergelijke teams in hoog tempo. Daarnaast gaat verdere verfijning en uitbreiding van mogelijkheden van robotplatforms dermate snel, dat vergelijkende studies al snel gedateerd zijn. Mogelijk zullen deze factoren een bias vormen in toekomstige prospectieve multicentrische studies. Los van mogelijke voordelen voor de patiënt is er dan ook nog een blijvend ergonomisch voordeel voor urologen die deze operaties nog jarenlang zullen willen uitvoeren, voornamelijk ten opzichte van laparoscopie.
Kosteneffectiviteit
Naast de zich uitkristalliserende kennis van de resultaten van de RARC speelt de discussie over de kosten een interfererende rol. De aanschaf en het gebruik van een daVinci™ systeem gaan gepaard met hogere kosten. Er zijn enkele (Amerikaanse) kosteneffectiviteitsstudies gedaan [
43‐
45]. De postoperatieve complicaties brengen de meeste kosten met zich mee. Zo toonde een vergelijkende studie dat het RARC-cohort meer kosten met zich meebracht dan het ORC-cohort, ondanks dat er in de eerstgenoemde studie minder frequent complicaties optraden. Dit kwam doordat vooral laaggradige complicaties minder vaak optraden, waardoor de kostenbesparing minder invloed had [
46]. In de genoemde studies zijn overigens geen kostenoverwegingen gemaakt aangaande bijvoorbeeld het vervroegd moeten stoppen van een operateur wegens lichamelijke klachten.
Er moet dan ook een goede kosteneffectiviteitsstudie komen om hier beter inzicht in te krijgen. Dit aspect is van groot belang in de onderhandeling met de zorgverzekeraar, teneinde de behandeling vergoed te krijgen. Momenteel wordt er in Nederland gewerkt aan het opzetten van de RACE-studie (Radicale Cystectomie Evaluatie,
www.racestudie.nl) waarvoor ZonMw de subsidieaanvraag reeds heeft gehonoreerd. Het betreft een prospectief vergelijkende studie naar de kosteneffectiviteit van RARC versus ORC. De primaire uitkomstmaat wordt gevormd door complicaties (Clavien-Dindo tot 90 dagen). Secundaire uitkomstmaten zijn ziektegerelateerde kwaliteit van leven (EQ-5D,
FACT-VanderBilt Bladder Index en
Bladder Cancer Index), tijd tot herstel, perioperatieve parameters, bloedverlies, transfusieparameters, duur ziekenhuisverblijf, duur verblijf op de IC, kosten en de pathologische resultaten. De studie zal uitgevoerd worden in 20 hoogvolumecentra (> 20/jaar), waarbij de RARC-centra de leercurve van ten minste 40 casus moeten hebben doorlopen alvorens te starten met de inclusie. In totaal zal de studie 338 patiënten moeten includeren.
Het definitieve antwoord op de vraag of een radicale cystectomie open of robotgeassisteerd laparoscopisch moet worden uitgevoerd, omdat dit beter is voor de patiënt, zal nog even op zich laten wachten. De techniek schrijdt echter voort. Voor veel urologen lijkt de RARC een aantrekkelijk alternatief voor de ORC.