Psychotherapie, hoe doe je dat?

In de jaren zeventig van de vorige eeuw was de persoonsgerichte psychotherapie populair. Het medisch model werd als te veel mechanistisch ongeschikt geacht voor de behandeling van psychologische problemen. Diagnostiek was in die tijd een ondergeschoven kind. Inmiddels hebben kostenbeheersing en marktwerking in de zorg ertoe geleid dat er nu sprake is van overdiagnosticering en overregulering. Maar de cliënt en de werkelijkheid zoals hij die ervaart, laten zich lang niet altijd passen in de beschikbare tijd, een diagnose en bijbehorend behandelprotocol. Dit boek beoogt collega’s te helpen om handiger te leren omgaan met de vele, vaak onverwachte complexe situaties waarmee zij in de praktijk kunnen worden geconfronteerd. Een ander belangrijk doel is om hun te leren de professionele vaardigheid te verwerven om echt naar een cliënt te luisteren en hem op de juiste gedetailleerde manier te bevragen.

Een definitie van psychotherapie zou kunnen zijn: ‘op grond van grondige psychologische kennis, training en ervaring mensen met psychische klachten via professionele gesprektechniek zodanig begeleiden dat zij zichzelf beter leren kennen en leren accepteren, waardoor hun klachten verminderen en zij weerbaarder in het leven komen te staan waardoor hun kansen op een gelukkiger bestaan toenemen.’ Het meest voor de hand liggende doel van psychotherapie is het verminderen of laten verdwijnen van psychische klachten door middel van het systematisch en doelgericht hanteren van psychotherapeutische interventies en technieken. Daarbij kan vooral het verhaal, het narratief, ook wel genoemd de schema’s, van de cliënt over zichzelf en over zijn wereld waarin hij is vastgelopen, onderzocht en geanalyseerd worden. Bij geïntegreerde psychotherapie is niet de klacht of diagnose, methodiek of het behandelprotocol de leidraad van de behandeling, maar het verhaal van de cliënt en de daaruit voortvloeiende hypothese over de betekenis van de klachten.

Elke professionele behandeling begint met een degelijke intake. Een zorgvuldige intake resulteert in een verantwoord en zo concreet mogelijk behandelplan op maat. De therapeut vraagt de klachten heel precies uit en let goed op hoe de cliënt zijn hulpvraag formuleert en of hij daar juist grote moeite mee heeft. De cliënt zal moeten leren om rekening te houden met de wet van de psychologische zwaartekracht. Daar hoort ook bij dat hij moeite zal moeten doen om te veranderen. De therapeut kan proberen van de klachten een betekenisvol, begrijpelijk verhaal te maken, in plaats van vakjargon ofwel de DSM-taal te gebruiken. Hij bespreekt deze beschrijvende diagnose met zijn cliënt. Aan het einde van de intake of bij het begin van de behandeling wordt de cliënt gevraagd een therapieboek aan te schaffen en bij te houden. In dit aantekeningenboek houdt de cliënt een logboek bij over de behandeling.

Het Rijtje van 5 is in feite niets anders dan een zo concreet mogelijk behandelplan, bestaande uit: de klachten, hypothese, hulpvraag, doel van de behandeling, strategie. Het Rijtje vormt de basis, het uitgangspunt van iedere behandeling. Het helpt om onderweg niet in het labyrint van de behandeling te verdwalen en altijd de weg terug te kunnen vinden. De lemniscaat is te gebruiken als metafoor voor een goede behandeling volgens het Rijtje van 5. Karakteristiek voor een lemniscaat is, dat de neerwaartse en opwaartse lijn voortdurend in beweging zijn. Voor een psychotherapeutische behandeling betekent dit dat steeds opnieuw getoetst moet worden of hypothese, doel en strategie nog met elkaar kloppen.

Dit hoofdstuk gaat over algemene psychotherapeutische aanbevelingen en over gesprekstechniek. De therapeutische attitude is themabewust en doelgericht. Een zitting heeft een duidelijke opbouw met een duidelijk begin, een midden en een einde, en mag niet uitlopen. Een van de allerbelangrijkste basistechnieken in de psychotherapie is veel en vooral de juiste vragen stellen. Vragen bedenken lukt het beste als de therapeut zich precies probeert in te leven in het verhaal van de cliënt. Dan merkt hij op dat er stukjes ontbreken en die kan hij invullen door vragen te stellen. Interventies zoals parafraseren, spiegelen en benoemen van gedrag en samen zoeken naar de betekenis ervan, zijn meestal effectief om het inzicht van de cliënt in zichzelf te vergroten. De therapeut houdt rekening met speciale cliënten, bijvoorbeeld: de chaotische cliënt, de gevoelsarme cliënt, de subassertieve cliënt, de cliënt met de ‘problematische’ partner, of de ‘eenzame vrouwen’ die blijven hangen in onwenselijke (intieme) relaties.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een zeer bruikbare techniek die elke therapeut in zijn gereedschapskist zou moeten hebben. Goed uitgevoerd, is het een efficiënte manier om de cliënt te helpen zijn gedachten, gevoelens en gedrag in positieve zin te beïnvloeden. In afwijking van de klassieke gang van zaken bij CGT waarbij veel nadruk wordt gelegd op het uitdagen van de disfunctionele gedachten, gaat in het alternatieve G-schema de aandacht vooral uit naar het (her)beleven van het afgeweerde affect dat een kerncognitie oproept. Een imaginatieoefening kan dan worden gebruikt bij het intensiveren van afgeweerd gevoel naar aanleiding van het maken van een G-schema. Imagineren is daarnaast ook mogelijk bij ontspanningsoefeningen (imagineren van een veilige plek) of bij imaginaire re-scripting. Eventueel kan de therapeut de cliënt na afloop van de imaginatie vragen om datgene wat hij voor zijn geestesoog heeft gezien, te tekenen. Een tekening levert vaak nieuwe verrassende informatie op.

Een therapeut hoeft niet alles te kunnen of te willen behandelen. Het is acceptabel dat hij een bepaalde doelgroep of problematiek niet wil of kan behandelen omdat hij zichzelf daartoe niet voldoende in staat acht. Bijvoorbeeld omdat de therapeut te onervaren is of het probleem te veel (emotionele) tegenoverdracht oproept. In dit hoofdstuk wordt een aantal complexe cliënten en lastige situaties beschreven die men tijdens een behandeling kan tegenkomen. Ter sprake komen: moeilijkheden in de relatie tussen cliënt en therapeut, persoonlijkheidskenmerken en andere complexe kenmerken van een cliënt en tot slot lastig gedrag van de cliënt.

Soms wil het maar niet lukken om een behandeling goed op gang te krijgen of te houden. Daar kunnen verschillende oorzaken voor zijn. In dit hoofdstuk worden enkele oorzaken en/of situaties besproken van behandelstagnaties, waaronder onmogelijke hulpvragen, contraproductief gedrag van de cliënt en meningsverschillen tussen therapeut en cliënt. Bijna altijd biedt het Rijtje van 5 uitkomst. Door opnieuw met de cliënt de afspraken na te gaan met betrekking tot de mogelijke oorzaken van de klachten en het doel van de behandeling, lukt het vaak om de therapie weer op de rails te krijgen.

Dit hoofdstuk beschrijft vignetten over een thema. Aan de orde komen onder andere hechting bij een adoptiegeschiedenis, afscheid nemen aan het eind van een therapie, de ontwikkeling van autonomie bij de cliënt, zingevingsvragen, het verband tussen hechting, identiteit en zelfbeeld, overdracht en tegenoverdracht. Ook het omgaan met en het uiten van emoties komt aan bod; hierbij kunnen ‘draadpopjes’ een nuttig hulpmiddel zijn. De lichaamsdelen van het popje corresponderen met de drie belangrijkste psychologische functies namelijk; denken (hoofd), voelen (hart), doen = gedrag (benen); deze drie zouden in evenwicht moeten zijn. Andere therapeutische oefeningen en metaforen die worden besproken, zijn: de appeloefening, de ‘De mand van zelfvertrouwen’, ‘De complimentendoos’. Bij het werken met gestructureerde groepen moeten de therapeuten behalve een grondige kennis van het inhoudelijke programma en het doel van de groep, van alle deelnemers een concreet behandelplan in hun hoofd en bij de hand hebben.

Dit hoofdstuk beschrijft vignetten over klachten. Aan de orde komen onder andere ADHD/ADD, angst, arbeidgerelateerde klachten en SOLK: somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Het vermogen om mogelijkheden en beperkingen juist in te schatten is bij elk mens van cruciaal belang bij het inrichten van zijn leven, maar bij mensen met ADHD/ADD zijn de marges kleiner. Het acceptatieproces van en de rouw over deze aandoening verdienen veel aandacht. Bij angstklachten kan worden geprobeerd om de cliënt te helpen zijn angst beter te begrijpen en – zo mogelijk – hem te leren hoe hij de angst beter kan verdragen. Bij arbeidgerelateerde klachten is het belangrijk dat een behandelaar nadenkt over zijn eigen arbeidsmoraal. Dat biedt houvast en een goede basis voor de therapie voor beide partijen. Cliënten met SOLK vormen een lastige doelgroep. De klachten zijn vaak nogal therapieresistent, mogelijk omdat ze niet zelden gedeeltelijk functioneel zijn. De functionaliteit is echter vaak verborgen.