Top

2017 | Psychologie | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Trauma en persoonlijkheidsproblematiek

Auteurs: Martijn Stöfsel, Trudy Mooren

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Dit boek behandelt trauma in relatie tot persoonlijkheidsproblemen. Uitgangspunt daarbij is dat (ernstige) traumatische gebeurtenissen ten grondslag liggen aan de coping, die leidt tot persoonlijkheidsproblematiek. De stappen die nodig zijn om te komen tot een casusconceptualisatie en behandelplan worden duidelijk beschreven. Aan de hand van de ‘interventiecirkel’ worden evidence based behandeltechnieken besproken. In het laatste deel wordt ingegaan op de effecten op de behandelaar bij de behandeling van deze problematiek en wat daarbij de valkuilen zijn.

Het boek biedt een overzicht over de theoretische achtergronden, de therapeutische methoden en geeft concrete praktische handvatten om cliënten die last hebben van persoonlijkheidsproblematiek goed te kunnen behandelen. Hierbij wordt uitgegaan van de nieuwste inzichten uit de DSM-5. Achtereenvolgens wordt aandacht besteed aan: de samenhang tussen vroegkinderlijke traumatisering en de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis aan de hand van verschillende theoretische modellen.

Een zorgvuldige aanpak van persoonlijkheidsproblemen betekent dat aandacht wordt besteed aan de nare ervaringen die hebben geleid tot een negatief zelfbeeld en de daaruit volgende destructieve patronen, de coping. Deze traumatische ervaringen die tijdens de jeugdjaren zijn opgedaan, zoals affectieve verwaarlozing, mishandeling, seksueel misbruik, verlating of anderszins kunnen goed worden behandeld. Door een traumagerichte behandeling, in combinatie met andere methodieken, zal vervolgens de inadequate hantering van stress en akelige herinneringen, de coping, kunnen veranderen.

We benadrukken daarbij het belang om overzicht te krijgen over deze complexe behandelingen door goede diagnostiek, het vaststellen van de samenhang tussen de symptomatologie en de levensgeschiedenis van de cliënt en een werkbare therapeutische relatie. De stappen die nodig zijn om te komen tot een casusconceptualisatie en behandelplan worden helder beschreven. Aan de hand van de ‘interventiecirkel’ worden evidence based behandeltechnieken besproken. Tot slot wordt in het laatste deel ingegaan op de gevolgen van persoonlijkheidsproblematiek voor de therapeutische relatie en de behandelaar.

Dit boek is bij uitstek geschikt voor psychologen, psychotherapeuten en psychiaters (en zij die daartoe in opleiding zijn) die werken of gaan werken met mensen met complexe trauma- en persoonlijkheidsproblematiek.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Inleiding

Samenvatting

Trauma en persoonlijkheidsproblematiek zijn in de psychotherapie grotendeels gescheiden werelden. In dit boek worden deze twee werelden geïntegreerd. Persoonlijkheidsproblematiek wordt daarbij beschouwd als het resultaat van genetische aanleg, de omstandigheden waaronder men opgroeide, en dan met name affectieve verwaarlozing en/of ernstige traumatisering, bijvoorbeeld in de vorm van mishandeling of seksueel misbruik en de daaruit volgende copingstrategieën om zich in die omstandigheden als kind staande te houden. In reactie op de soms karikaturale discussie rondom stabilisatie wordt de veel flexibeler interventiecirkel geïntroduceerd als model om overzicht te houden over de interventies bij complexe behandelingen. Er wordt uitleg gegeven over veelgebruikte termen in het boek als complexe problematiek, vroegkinderlijke traumatisering en copingstrategieën. De indeling van het boek wordt besproken.

M. Stöfsel, T. Mooren

Theoretische achtergrond

Voorwerk

2. Afbakening en definitie van psychotrauma en persoonlijkheid

Samenvatting

De definitie van het begrip trauma en het begrip persoonlijkheid worden verkend en uitgediept. Bij persoonlijkheid worden verschillende perspectieven besproken: het perspectief van de karaktertrekken, het biologische perspectief, het intrapsychische perspectief, het cognitieve en experiëntiële perspectief en het perspectief van coping. Persoonlijkheidsstoornis wordt gedefinieerd, en de verschillende persoonlijkheidsstoornissen zoals die in de DSM-5 genoemd staan, worden uitgebreid beschreven. De dimensionele benadering van persoonlijkheidsstoornissen, zoals die in de DSM-5 wordt voorgesteld, wordt geschetst. Afgesloten wordt met een weergave van de overeenkomsten tussen persoonlijkheidsstoornis en complex trauma.

M. Stöfsel, T. Mooren

3. Modellen voor diagnostiek en behandeling

Samenvatting

Kort worden de behandelmodellen bij trauma beschreven. Vervolgens wordt de conceptuele overlap tussen psychotrauma en persoonlijkheid verkend. We gaan er daarbij van uit dat kleine en grote schokkende gebeurtenissen voor circa het achttiende levensjaar kunnen leiden tot een laag zelfbeeld en dat de daaruit volgende copingstrategieën tot disfunctionele gedragspatronen in het volwassen leven kunnen leiden. Dat geheel noemen we persoonlijkheidsproblematiek. Vervolgens worden de verschillende modellen om persoonlijkheidsproblematiek te behandelen besproken: Dialectische Gedragstherapie (DGT), Schematherapie, Mentalization-based Treatment (MBT), Transference Focused Psychotherapy (TFP) en Systeemtherapie.

M. Stöfsel, T. Mooren

4. Richtlijnen en handvatten

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden de richtlijnen voor de behandeling van angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen van het Trimbos-instituut besproken. Er wordt een poging gedaan beide richtlijnen te integreren. De rest van het hoofdstuk wordt besteed aan het uiteenzetten van handvatten voor de behandeling van complexe problematiek. Onder complexe problematiek verstaan we mengvormen van persoonlijkheidsstoornis en trauma en andere ernstige stoornissen. De handvatten bestaan uit (1) goede diagnostiek, (2) een goede theorie over de samenhang van symptomen, diagnostiek, levensloop en hulpvraag als kapstok van hulpverlening, (3) consensus/compromis met de cliënt over diagnostiek, behandeldoelen en -methoden, (4) overzicht over verschillende behandelinterventies in overzichtgevend plan, (5) behandelfocus voor zover mogelijk op verwerking van trauma’s/schokkende gebeurtenissen, (6) de adequate therapeutische relatie en oppassen voor het ‘weke hart’. In de volgende hoofdstukken worden deze handvatten verder besproken.

M. Stöfsel, T. Mooren

Overzicht houden

Voorwerk

5. Diagnostiek

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden verschillende psychologische instrumenten besproken waarmee allerlei aspecten van complexe problematiek kunnen worden vastgesteld. Benadrukt wordt dat voor het vaststellen van een persoonlijkheidsstoornis meerdere diagnostische instrumenten ingezet moeten worden. Achtereenvolgens worden de volgende diagnostische instrumenten besproken: een drietal semigestructureerde interviews, een tiental zelfrapportagevragenlijsten en een aantal projectieve en narratieve tests. Tot slot wordt vastgesteld dat diagnostische instrumenten een belangrijk hulpmiddel zijn om, naast de klinische blik, hypotheses over de problematiek van de cliënt op te stellen.

M. Stöfsel, T. Mooren

6. Samenhang van klachten en levensloop

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt beschreven waarom het belangrijk is om bij complexe problematiek aan het begin van de behandeling de verworven informatie in een overzichtelijk model onder te brengen, zodat op grond daarvan beredeneerde keuzes voor een behandelinterventie gemaakt kunnen worden. Er zijn binnen de cognitieve gedragstherapie verschillende modellen bekend waarin de samenhang tussen de psychische klachten, coping en de levensloop geordend wordt. Hier worden verschillende namen voor gebruikt: probleemsamenhang, holistische theorie of casusconceptualisatie. In dit hoofdstuk wordt een aantal van deze modellen beschreven en met een voorbeeld geïllustreerd; de holistische theorie vanuit de klassieke gedragstherapie, de cognitieve casusconceptualisatie volgens Beck, de cognitieve casusconceptualisatie volgens de schematherapie, het door Sprey beschreven SORC-model en een hybride model. Er wordt geen voorkeur voor een bepaald model uitgesproken, want daarvoor is onvoldoende wetenschappelijke evidentie. Benadrukt wordt wel dat het belangrijk is dat een behandelaar een van deze modellen gebruikt.

M. Stöfsel, T. Mooren

7. Een overzichtgevend behandelmodel: de interventiecirkel

Samenvatting

In dit hoofdstuk is beschreven hoe belangrijk het is om bij complexe problematiek overzicht te bewaren over de interventies en traumagericht te behandelen. Op het driefasenmodel, dat hiervoor gebruikt werd, is de laatste tijd veel kritiek geweest. We introduceren daarom het model van de ‘interventiecirkel’ om dit overzicht te bewaren. De interventiecirkel bestaat uit zes segmenten, waarvan het centrale segment het verwerkingssegment is. Daarnaast zijn er het psycho-educatiesegment, het emotieregulatiesegment, het praktische-zakensegment en het integratiesegment. In de volgende hoofdstukken worden de verschillende segmenten van de interventiecirkel beschreven.

M. Stöfsel, T. Mooren

Interventies

Voorwerk

8. Het psycho-educatiesegment

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden verschillende psycho-educatieve interventies beschreven. Psycho-educatie over de problematiek gebeurt altijd aan het begin van een behandeling. Tussendoor kan het ook goed zijn om uitleg te geven over psychische verschijnselen. In dit hoofdstuk bespreken we ook het belang dat behandelaar en cliënt uitgaan van een gelijkluidend ‘Verklarend Model’. Een aantal psycho-educatieve interventies worden beschreven: uitleg geven aan de hand van het modusmodel uit de gedragstherapie, uitleg over ‘kwetsbaarheid’, ‘toen’ en ‘nu’, controle, schuldontlasting van ouders door kinderen en niet kunnen afleren. Ook een aantal metaforen wordt besproken: zoals de metafoor van de bruiloft en van de kettingbotsing om traumafenomenen te verklaren. Afgesloten wordt met het benoemen van de retraumatiseringsdriehoek. Dit model wordt uitgebreid uitgelegd in het volgende hoofdstuk over emotieregulatie.

M. Stöfsel, T. Mooren

9. Praktische-zakensegment

Samenvatting

In dit hoofdstuk worden verschillende praktische zaken belicht die aan bod kunnen komen in een behandeling van cliënten met complexe problematiek. De meeste van deze problemen behoren niet tot het normale behandelarsenaal van de psycholoog, maar eerder tot dat van een maatschappelijk werker of sociaalpsychiatrische verpleegkundige. In sommige gevallen zal dan een verwijzing naar hen passend zijn. In andere gevallen zal het passender zijn, bijvoorbeeld vanwege de continuïteit van behandelaar of om te veel wisselingen van behandelaar te voorkomen, dat een psycholoog interventies uit dit segment uitvoert. Aan bod komen interventies als: problemen in de tijd zetten; omgaan met relaties; zelfzorg op het gebied van slapen, rust en ontspanning, eten en drinken, lichamelijke conditie en dag- en weekstructuur; praktische problemen op het gebied van wonen, werk en inkomen; omgaan met moeilijke situaties, en dan met name een crisisplan en het inzetten van interne en externe hulpbronnen.

M. Stöfsel, T. Mooren

10. Emotieregulatiesegment

Samenvatting

Een van de redenen waarom mensen met persoonlijkheidsproblematiek behandeling zoeken, is dat hun emotieregulatie niet adequaat is. Zij reageren op situaties in het nu met emoties van toen. De ervaring van clinici is dat bij de behandeling van complexe problematiek er vaak te veel instabiliteit of te weinig motivatie is om de schokkende gebeurtenissen van vroeger direct te gaan behandelen, wat zoals in H. 2 besproken conceptueel de effectiefste behandelstrategie zou zijn. Dan verdient het aanbeveling de behandeling te beginnen met technieken uit het emotieregulatiesegment. In dit hoofdstuk worden veel van die technieken besproken: de retraumatiseringsdriehoek, spanningsregulatietechnieken, management van herbelevingen of nare beelden, grounding, slaap- en nachtmerrieregulatie, natuurlijke processen, vaardigheidstrainingen en programma’s met gecombineerde interventies.

M. Stöfsel, T. Mooren

11. Het systeemsegment

Samenvatting

Dit hoofdstuk gaat over het individu met grote problemen in de interactie met anderen als gevolg van traumatisering en/of persoonlijkheidsproblemen. Het kan zinvol zijn belangrijke personen uit de directe leefomgeving van een cliënt, al dan niet intensief, bij de behandeling te betrekken. Dat kan zeker aangewezen zijn wanneer er een partner of kinderen in het geding zijn. Ouderschapsvaardigheden worden negatief beïnvloed door persoonlijkheidsdisfunctioneren en ernstige psychotraumaklachten. Niet alleen maken cliënten deel uit van een gezin of familie, of bewonen zij met anderen al dan niet een huis, ook delen zij een straat, geloofsgemeenschap of sportclub met anderen. Zij zullen ook tot een bepaalde culturele groepering behoren. In die wijdere ecologische cirkels liggen mogelijk copingbronnen verborgen die onvoldoende worden benut. In dit hoofdstuk worden de behandelmogelijkheden voor gezinnen, partnerrelaties en ouder-kindrelaties besproken.

M. Stöfsel, T. Mooren

12. Het verwerkingssegment

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt een uitgebreide beschrijving gegeven van vele traumaverwerkingstechnieken zoals die in Nederland toegepast worden. Daaraan voorafgaand wordt een aantal algemene aspecten van verwerking beschreven, zoals indicatiestelling. Ook wordt in een tabel een uniek overzicht gepresenteerd wanneer welke verwerkingstechniek geïndiceerd is. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen globale traumaverwerkingstechnieken, zoals getuigenistherapie en Narrative Exposure Therapy (NET), specifieke verwerkingstechnieken, zoals imaginaire exposure; EMDR; imagery rescripting; gestructureerd schrijven; cognitieve interventies; interventies rondom woede, wraak en agressie; en geïntegreerde verwerkingsprogramma’s als BEPP en schematherapie.

M. Stöfsel, T. Mooren

13. Het integratiesegment

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt het belang besproken om aandacht te besteden aan herbezinning op de oude copingstrategieën, die niet meer nodig zijn nadat traumatische ervaringen bewerkt zijn. Dit integratieproces verloopt vaak spontaan, maar behoeft soms ook enige structurering en stimulering. Het concept van het integratiesegment vertoont veel overlap met begrippen als herstel van de veerkracht, herstelgericht werken en ook wel met oplossingsgericht werken. De stoornis is immers niet meer van belang; nu gaat het erom waar iemand naartoe wil. Aandachtspunten kunnen daarbij zijn: sociale vaardigheden, agressieregulatie, zelfbeeld, seksualiteit, herbezinning op het leven, opleiding en (vrijwilligers)werk, sociale contacten, interesses en hobby’s, terugvalpreventieplan en de vormgeving van het einde van de behandeling.

M. Stöfsel, T. Mooren

De therapeutische relatie en de behandelaar

Voorwerk

14. De therapeutische relatie

Samenvatting

In dit hoofdstuk bespreken we de mogelijkheden en beperkingen van de therapeutische relatie bij de behandeling van (vroegkinderlijk) trauma bij persoonlijkheidsproblematiek. In de manier waarop de cliënt de therapeutische relatie aangaat, zal zich zijn problematiek herhalen. De therapeutische relatie kan zowel faciliterend werken, wat beoogd wordt door behandelaar en cliënt, maar kan ook een frustrerend en belemmerend effect op de behandeling hebben. Dat wordt niet alleen bepaald door de overdracht van de cliënt op de behandelaar, maar ook door de tegenoverdracht van de behandelaar op de cliënt. Het werken met cliënten met vroegkinderlijke traumatisering is soms emotioneel belastend. Dit kan leiden tot verschillende soorten problemen. Er worden verschillende functies en aspecten van de therapeutische relatie besproken: de voorwaardenscheppende functie, een constructivistische functie, omgaan met de problematische overdracht en omgaan met de belasting van de behandelaar. Het hoofdstuk wordt afgesloten met valkuilen voor de behandelaar per persoonlijkheidsstoornis.

M. Stöfsel, T. Mooren

15. Het weke hart van de behandelaar: over compassie en lange behandelingen

Samenvatting

Behandelingen van complexe problematiek doen vaak een ingewikkeld beroep op behandelaren, waardoor er in de therapeutische relatie allerlei lastige dynamieken kunnen ontstaan. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de combinatie van de noodzakelijke compassie en noodzakelijke professionele distantie kan leiden tot onnodig lange behandelingen doordat de behandelaar zijn ‘weke hart’ te veel laat spreken. In dit hoofdstuk wordt ook beschreven wat de niet-functionele voordelen zijn voor zowel cliënt als behandelaar om behandelingen onnodig lang te laten duren. Bij de behandeling van complexe problematiek is het onvermijdelijk dat behandelaren af en toe in deze lastige dynamiek terechtkomen. Dat is niet erg, mits een behandelaar maar kritisch naar zichzelf en zijn eigen handelen in de therapiesituatie kan kijken en regelmatig zijn behandelingen evalueert met de cliënt en met collega’s in een multidisciplinair team.

M. Stöfsel, T. Mooren

Nawerk

Titel: Trauma en persoonlijkheidsproblematiek
Auteurs: Martijn Stöfsel
Trudy Mooren
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-1084-5
Print ISBN: 978-90-368-1083-8
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-1084-5