Psychologie en geneeskunde.

Er is ooit een ziekenhuisdirecteur geweest uit wiens mond de uitspraak ‘ik heb nog liever de pest dan psychologen in mijn ziekenhuis’ kon worden opgetekend, maar die tijden lijken toch langzamerhand achter ons te liggen. Algemene ziekenhuizen hebben anno 2006 afdelingen Medische psychologie, vele huisartsen werken, al dan niet in gezondheidscentra, met psychologen samen, revalidatiecentra en andere derdelijnsinstellingen hebben veelal psychologen in de behandelstaf. Aan vele universitaire medische centra zijn afdelingen Medische psychologie verbonden. Nationale en internationale organisaties zijn actief op het terrein van de behavioural medicine; zij geven tijdschriften uit, maken boeken en houden congressen. Kortom: het gaat goed met de behavioural medicine.

Voor de vooruitgang van behavioural medicine is het van belang aandacht te besteden aan theorievorming: het integreren van losse observaties in een samenhangende theorie draagt sterk bij aan het bevorderen van de kennis over de interactie tussen gedrag, ziekte en gezondheid. Tevens draagt theorie bij aan het optimaliseren van de praktijk: een goede theorie geeft richting aan het ontwikkelen van diagnostische, therapeutische en preventieve methoden.

In dit hoofdstuk worden algemene aspecten beschreven van het werkveld ‘psychologie en geneeskunde’. Het gaat daarbij om de volgende onderdelen: welke categorieën patiënten treft men aan in de somatische gezondheidszorg? Welke instellingen zijn daarbij betrokken? Hoeveel psychologen zijn werkzaam in de somatische gezondheidszorg? Hoe zijn deze opgeleid en hoe worden ze betaald? Hoe worden patiënten verwezen naar de psycholoog? Wat is de werkwijze van de psycholoog in de somatische gezondheidszorg? Welke ontwikkelingen zijn er gaande in de somatische gezondheidszorg en hoe belangrijk is dat voor de psychologen die er werken?

Wat moet worden verstaan onder het begrip somatisatie? Deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden, aangezien er vele verschillende definities van en visies op het verschijnsel somatiseren zijn. In Van Dale GrootWoordenboek der Nederlandse Taal (Geerts & Heestermans, red., 2005) komt ‘somatisatie’ niet voor; ‘somatisering’ wel. Volgens de auteurs betekent dit ‘het lichamelijk uiten van psychische klachten’. Voor velen zal deze omschrijving te ongenuanceerd zijn en de vraag oproepen in hoeverre psychische klachten noodzakelijk zijn bij somatisering.

Hart- en vaatziekten vormen een ernstige bedreiging voor een groot deel van de bevolking en liggen aan de basis van de meeste overlijdens in Nederland. In de afgelopen decennia is er veel onderzoek gedaan om risicofactoren voor deze ziekten te identificeren. Aanvankelijk ging alle aandacht naar de traditionele gekende risicofactoren, zoals roken, en naar het proces van verkalking in de kransslagaderen. De laatste jaren zijn echter in toenemende mate aanwijzingen beschikbaar dat psychologische factoren en ontstekingsprocessen in de vaatwand ook van belang zijn in de context van cardiovasculaire aandoeningen.

‘Ik ben altijd trots geweest op mijn lijf. Zie je het voor je? Ik met een stoma op mijn buik? Die dokter ziet dat blijkbaar wel! Nou, hij bedenkt maar wat anders óf hij doet het maar bij zichzelf. Ik doe het niet. Ik maak er liever een eind aan dan dat ik me zo laat verminken’ Geagiteerd vertelt een 39- jarige man wat hij vindt van de operatie die de oncologisch chirurg voor hem heeft gepland in verband met een dikkedarmtumor. De chirurg heeft de patiënt verwezen naar de ziekenhuispsycholoog met een tweeledige vraag: ‘Is deze patiënt te begeleiden in een psychologisch contact, zodat hij de noodzaak van de operatie inziet?’, en ‘Hoe moet ik als chirurg met deze man omgaan?’.

Meneer Van de Plas is 63 jaar. Tot drie jaar geleden was hij schipper op een vissersboot. Sinds een jaar heeft hij last van toenemende benauwdheid en kortademigheid tijdens inspanning. Drie maanden geleden is bij hem longemfyseem geconstateerd. Vanaf het moment dat hij dit weet durft hij zich niet meer te bewegen uit angst voor benauwdheid. Hij maakt zich voortdurend zorgen over het verloop van de ziekte en de kans dat hij zal stikken. Dit alles maakt hem boos en agressief tegen zijn vrouw en kinderen. De agressie verergert de benauwdheid.

Meneer Van de Plas rookt sinds zijn veertiende en kan niet buiten zijn sigaretten. In huis mag niet gerookt worden, omdat hij continu 2 liter O₂gebruikt, maar hij laat zich door zijn vrouw naar de tuin rijden om toch te roken. Ook is hij al eens betrapt met een sigaret in bed.

Meneer Van de Plas heeft grote moeite met de lichamelijke verzorging door de wijkverpleging. Douchen is te inspannend en hij krijgt het benauwd in een vochtige omgeving. Eten en drinken gaan moeizaam doordat het ademen alle energie opeist. Hij is ondervoed, maar wil geen sondevoeding. Wel drinkt hij op een dag een aantal pakjes ‘astronautenvoeding’. Hij krijgt zijn medicatie toegediend door de wijkverpleging via een pariboy (= een vernevelapparaat).

Meneer Van de Plas komt niet meer buiten de deur en hij krijgt ook bijna geen bezoek meer van bekenden omdat hij erg negatief is over alles wat hem overkomt.

Marianne de Vries is 41 jaar en heeft diabetes sinds haar vroege jeugd. Zij is moeder van twee kinderen en werkt parttime als secretaresse. Haar diabetes was nooit een groot probleem voor haar, maar het laatste jaar heeft zij steeds meer last van plotselinge dalingen in haar bloedsuiker (‘hypo's’). Zij voelt haar ‘hypo's’ niet meer aankomen, waardoor zij erg onzeker wordt. Zij vertrouwt haar eigen lichaam niet meer. In de afgelopen drie maanden is zij tweemaal vroeg in de ochtend in een coma geraakt, waarbij de hulp van de huisarts moest worden ingeroepen. Deze ervaring heeft Marianne erg angstig gemaakt en ze is sindsdien extra alert op eventuele signalen van een hypo; zij test haar bloedsuiker met behulp van een vingerprik wel tien keer op een dag. Zekerheidshalve neemt zij regelmatig een tussendoortje om haar bloedsuikers hoog te houden. Ook durft zij niet meer auto te rijden omdat zij bang is tijdens een hypo een ongeval te veroorzaken. 's Nachts is zij extra bezorgd om in een hypo te raken en komt moeilijk in slaap. Zij heeft zich ziek gemeld op haar werk; ze is te gespannen en kan zich niet goed concentreren. Bij de laatste periodieke controle door haar arts blijkt haar gemiddelde bloedglucosespiegel veel te hoog en komt haar hypoangst ter sprake. De specialist stelt voor een psycholoog te consulteren om haar angstgevoelens onder controle te krijgen. Alleen dan zal het haar lukken haar diabetes beter te reguleren.

Bij mevrouw A, 42 jaar oud, werd vijf jaar geleden de diagnose reumatoïde artritis gesteld. De ziekte wordt bij haar gekenmerkt door een ernstig en agressief ziektebeloop, dat vooral aan de handen en de voeten tot uiting komt. Ze is beperkt in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en heeft dagelijks last van hevige pijn en vermoeidheid. Ze kan alleen lopen met een stok en beweegt zich buitenshuis met een scootermobiel. Haar beroep als docente zang kan ze door de reumatoïde artritis niet meer beoefenen. Voor het huishouden is ze afhankelijk van de thuiszorg, haar man en kinderen. Ze rapporteert veel pijn en vermoeidheid en is somber, geïrriteerd en boos over het feit dat ze nog maar zo weinig kan.

Verder onderzoek levert de volgende bevindingen en veronderstellingen op. Hoewel er zeker op dit moment sprake is van ziekteactiviteit is deze niet erg hoog. Dit staat enigszins in contrast met de zeer hoge mate waarin zij lichamelijke klachten rapporteert. Patiënte is sterk geneigd om lichamelijke activiteiten te vermijden. Hierdoor is mogelijk in de loop der jaren, meer dan op grond van de aandoening verwacht kan worden, haar conditie verslechterd en zijn gewicht, pijn, vermoeidheid en functionele beperkingen toegenomen. Passieve perioden waarin ze elke lichamelijke activiteit vermijdt worden afgewisseld met korte perioden van overmatige activiteit. Mogelijke voorafgaande en volgende emoties zijn hier boosheid en irritatie over het ‘niets’ meer kunnen.

In 1988 bleek door een fout in een ziekenhuis de kweekvloeistof die gebruikt werd bij in-vitrofertilisatie besmet met het hepatitis-B-virus. Dit had als resultaat dat 52 vrouwen besmet raakten en dat 100 embryo's vernietigd moesten worden. Alle vrouwen die deelnamen aan het IVF-programma en hun partners moesten vervolgens gevaccineerd worden. Opmerkelijk genoeg kwam het veelvuldig voor dat deze patiënten of hun partners niet voldoende antilichamen tegen deze ziekte aanmaakten. Nadat zorgvuldig alle andere verklaringen waren uitgesloten, bleef als enige verklaring over dat dit wel een gevolg moest zijn van de grote stress waaraan deze patiënten en hun partners blootstonden. Deelname aan een IVF-programma vraagt op zich al veel van de deelnemende echtparen, maar nu kwam daar nog de angst bij dat men mogelijk besmet was met hepatitis B. Een hernieuwde vaccinatie bleek nodig om de betreffende patiënten voldoende bescherming te geven.

Mevrouw G. is 29 jaar en lijdt al vijftien jaar aan de ziekte van Crohn. De ziekte heeft een zeer gecompliceerd verloop en patiënte heeft in het verleden in verband hiermee een darmoperatie ondergaan. Ondanks dat de ziekteactiviteit gedurende langere perioden vaak vrij gering is, voelt zij zich niet in staat om te werken. Haar angst voor de steeds weer onvoorspelbare terugkeer van de ziektesymptomen weerhoudt haar ervan betaald werk te zoeken. Ook heeft ze weinig sociale contacten en spreekt ze nooit met iemand over haar aandoening. Bij haar laatste ziekenhuisopname wijzen de diagnostische tests op weinig ziekteactiviteit. Mevrouw klaagt niettemin over intense pijn en is in zes weken vijf kilo afgevallen. Behandeling met prednison heeft weinig effect. In toenemende mate begint mevrouw G. snel te huilen en klaagt zij over slaapproblemen en verlies van eetlust; haar gewicht neemt aldoor af. Ze verlangt pijnstillers voor haar pijn en wordt steeds veeleisender in haar gedrag jegens de verpleegkundigen. Dit alles leidt ertoe dat een psychiatrisch consult wordt aangevraagd. Daaruit blijkt dat haar vader aan drank verslaafd was en is overleden aan een levercirrose ten gevolge van drankmisbruik. Vóór zijn verslaving had ze een goede relatie met haar vader, maar het drankmisbruik ging gepaard met verbale en fysieke mishandeling. Op de eerste verjaardag van haar vaders overlijden krijgt ze slaapproblemen en nachtmerries. Vlak daarna ontstaan de klachten. De psychiater raadt antidepressiva en psychotherapie aan. Al de volgende dag voelt mevrouw zich beter. Haar stemming is positiever en haar klachten zijn afgenomen. Met prednison wordt geleidelijk gestopt en binnen een paar dagen is mevrouw zoveel verbeterd dat ze het ziekenhuis kan verlaten.

Lisa (22 jaar) heeft sinds haar geboorte atopisch eczeem met een chronisch beloop en een toename in ernst gedurende de afgelopen zes jaar. Bij de dermatoloog geeft ze aan last te hebben van ernstige jeuk. Ze krabt daardoor haar huid dagelijks open, met als gevolg een rode, zeer droge huid met veel open wonden verspreid over haar gehele lichaam. Door haar huidproblemen was ze enige tijd geleden gedwongen haar opleiding tot verpleegkundige voortijdig te beëindigen. Sindsdien heeft ze regelmatig last van depressieve stemmingen, vermijdt ze sociale contacten en is ze bijna uitsluitend met haar huidproblemen bezig. Deze problematiek leidt in de thuissituatie met haar ouders tot dagelijkse spanningen met krabaanvallen tot gevolg, waardoor het eczeem verder verslechtert. Na enkele bezoeken aan de polikliniek wordt Lisa vanwege de ernst en uitgebreidheid van het eczeem doorverwezen naar de dagbehandeling van de afdeling Dermatologie. Aldaar wordt ze behandeld met een combinatie van verschillende zalven en krijgt ze uitgebreide zalfinstructies mee naar huis. Ondanks een lichte verbetering van het eczeem blijven de jeuk- en krabproblemen voortduren, waarbij ze haar huid meerdere keren per week open krabt. De behandelend dermatoloog besluit om Lisa voor deze problematiek door te verwijzen voor cognitief-gedragstherapeutische jeukbehandeling onder leiding van een psycholoog en een verpleegkundige. Tijdens behandeling, een groepsbehandeling van vijf bijeenkomsten, leert ze om het krabgedrag te verminderen, jeukuitlokkende factoren te herkennen en relaxatieoefeningen toe te passen op momenten dat de jeuk of spanningen toenemen. Ondanks een duidelijke verbetering in de loop van de behandeling wordt de kans op terugval door het multidisciplinaire behandelteam (dermatoloog, verpleegkundige en psycholoog) groot geacht en wordt de behandeling individueel voortgezet bij de psycholoog. In de individuele behandeling wordt primair gewerkt aan de depressieve stemmingen die regelmatig een uitgebreide krabaanval tot gevolg hebben. Ten behoeve hiervan leert Lisa om de vicieuze cirkel tussen jeuk en spanningen eerder te doorbreken, worden samen met de ouders afspraken gemaakt over de communicatie thuis en wordt gewerkt aan de sociale angst. Na veertien behandelsessies zijn de depressieve stemmingen en angsten sterk verminderd, is de situatie thuis verbeterd, is ze met een omscholingstraject begonnen en is er nauwelijks nog sprake van krabproblemen. Ook is het eczeem zodanig verbeterd dat geen verdere poliklinische controle nodig blijkt. De effecten blijven ook een jaar na afsluiting behouden.

Jeffrey is een man van 35 die sinds zijn twaalfde het beroep van metselaar uitoefent, net als zijn vader. Na een lange werkdag draagt hij een zak cement op zijn schouder op een smalle loopbrug naar boven. Hij verliest zijn evenwicht, en valt met de rug op de rand van een kruiwagen. Hij wordt met spoed naar het ziekenhuis gebracht, waar een wervelfractuur wordt geconstateerd. Ondanks een geslaagde operatie blijven de klachten aanhouden, waardoor de overtuiging ontstaat dat de fractuur niet genezen is en de wervel kwetsbaar blijft. Naast de aanhoudende rugpijn voelt hij zich ook vaak duizelig en heeft hij last van migraineaanvallen. Wanneer hij een licht gevoel in het hoofd waarneemt probeert hij zo snel mogelijk te gaan zitten, om niet te vallen. Werkhervatting zit er voorlopig niet in, want met duizeligheid kun je beter niet de stelling op. Hij vult zijn dag met kleine huishoudelijke werkzaamheden en het verzorgen van zijn zoontje van twee jaar. Sinds het ongeval heeft hij last van agressieve buien en voelt hij zich depressief. ‘Mijn werk is mijn leven, en dat is me nu ontnomen.’ Hij overweegt nu een second opinion aan te vragen bij een ander medisch centrum.

Elly is na de ziekte van Pfeiffer, vijf jaar geleden, nooit meer opgeknapt. Ze bleef moe. Haar werk op kantoor heeft ze moeten opgeven. 's Middags gaat ze een paar uur naar bed, anders houdt ze het niet vol. Ze doet nog wel zelf de boodschappen en ze kookt, maar haar man helpt met het zwaardere huishoudelijke werk. Ze zou graag kinderen willen, maar durft er niet aan te beginnen. Pas na twee jaar werd de diagnose chronische-vermoeidheidssyndroom gesteld. Om haar klachten te verminderen heeft ze een speciaal dieet gevolgd en heeft ze de behandeling van een orthomoleculair arts gevolgd. Dit alles heeft echter niet geholpen. Soms wordt ze er moedeloos van. Ze heeft het idee totaal geen greep te hebben op de klachten. Ze vindt dat haar collega's en familie er weinig begrip voor hebben: ‘we zijn allemaal wel eens moe’.

Maria, 48 jaar, is al lang moe. De moeheid begon toen ze borstkanker kreeg, waarvoor ze een operatie en vier chemokuren heeft ondergaan. Vooral tijdens de chemokuren was de vermoeidheid niet te verdragen. Met iedere kuur werd het erger. Ze kon geen voet meer voor de andere zetten. Nu ligt dit al twee jaar achter haar, maar nog steeds is ze moe. Werken gaat niet meer. Het huishouden doen kost haar veel moeite. Vroeger tenniste ze graag, maar daar hoeft ze nu niet meer aan te denken. Als ze nu iets wil ondernemen moet ze van tevoren extra rusten om het vol te kunnen houden. Haar vriendinnen beseffen niet dat ze zo moe kan zijn. Ze doen net alsof er niets meer aan de hand is: ‘je hebt het toch overleefd?’

Piet is al jaren moe. Toen hij vervolgens evenwichtsstoornissen kreeg en korte tijd later ook problemen met dubbelzien is hij naar de dokter gegaan. Uiteindelijk werd de diagnose multipele sclerose gesteld. De moeheid is gebleven en zelfs erger geworden. Hij is nu net 40 maar leeft als een man van 80. Piet werkte als onderwijzer, maar kon door de vermoeidheid zijn werk niet volhouden. Hij is voor 50% arbeidsongeschikt verklaard. Hij weet dat vermoeidheid bij MS hoort, maar kan zich daar moeilijk bij neerleggen. Vroeger was hij op zoveel terreinen actief, nu is daar nauwelijks meer iets van over. Wielrennen, zijn grote passie, kan hij niet meer. Het is te uitputtend. Het vrijwilligerswerk bij een aantal verenigingen gaat niet meer.

Lenka is een 28-jarige alleenstaande vrouw. Hoewel ze als kind al mollig was, werd ze zich dit rond haar veertiende onaangenaam bewust door opmerkingen van haar moeder: ‘Pas nou toch op dat je niet te dik wordt’. Haar moeder had een groot gezin willen hebben. Na haar (tweede) doodgeboren zoontje bleef het echter bij één dochter. Dit grote verlies werd, evenals veel andere dingen thuis, volledig doodgezwegen. Lenka beschrijft haar tienerjaren dan ook als beklemmend. Lenka had het idee dat je niet over gevoelens mocht praten. Wel werd erop gelet wat anderen van je vonden. In navolging van haar moeder, die haar leven lang gepreoccupeerd is geweest met haar eigen lichaamsomvang, is ze kort na haar puberteit zelf ook de strijd aangegaan met haar overgewicht.

Thuis werd er gezond gegeten. Moeder lette er strikt op dat alle noodzakelijke voedingsstoffen in de maaltijden zaten en dat deze vooral niet te vet waren. Ook was te veel snoepen thuis taboe. Daar kon ze zich uitstekend aan de eetregels houden, maar op school begon ze samen met vriendinnen wel veel te snoepen. Zo nam ze geleidelijk in gewicht toe, maar maakte zich nog niet echt zorgen. Het werd pas later een groot probleem: haar eerste echte verliefdheid liep uit op zo'n grote teleurstelling dat dit het begin vormde van de frequent terugkerende eetbuien. Met lijnen, snoepen en heel veel sporten ging het in die tijd op en af. Vanaf haar 24e jaar nam ze alleen nog maar in gewicht toe. Haar extreme overgewicht schrijft ze vooral toe aan het niet om kunnen gaan met gevoelens en het troost zoeken in eten. Haar dik-zijn voelt als een soort ‘pantser’, ‘waarmee je de mannen van je lijf houdt en je je beschermt tegen teleurstellingen’. Zelf legt ze ook een verband met haar eerste verliefdheid. Naast haar extreme overgewicht zijn dus ook psychosociale problemen aanleiding voor haar om psychologische hulp te zoeken.

Eenmaal eerder is ze in therapie geweest. Gedurende die behandeling kon ze zich enorm schuldig voelen over de op haar moeder gerichte woede, omdat die haar al te zeer belemmerde in haar streven naar autonomie. Door de behandeling leerde ze beter over haar gevoelens te praten, maar haar agressie werd er niet minder om. Wel trad er een verschuiving op. Ze begon de agressie letterlijk op haar lichaam te richten en walgde van zich zelf. Via allerlei programma's in de media over eetstoornissen kreeg ze meer inzicht in de mechanismen rond haar gestoorde eetgedrag. Toch bleef haar eetdrang, met de voortdurende drang tot afvallen, afgewisseld met vreetbuien en ontevredenheid over haar uiterlijk, bestaan. Bij de intake geeft ze te kennen vooral af te willen van het dagelijks gefixeerd zijn op haar lichaam en op eten.

De gynaecologie (vrouwenziekten) en obstetrie (verloskunde) en de gedragswetenschappen hebben sinds lang een hechte band. Dit blijkt onder meer uit de klassieke misvatting dat een samenhang zou bestaan tussen de psychische gesteldheid van de vrouw, met name hysterie, en de baarmoeder. En uit de ook al eeuwenoude veronderstelling dat psychosociale omgevingsinvloeden waaraan de moeder blootstond zelfs een effect hadden op het uiterlijk van de ongeboren baby. Tegenwoordig wordt vooral van de vrouwelijke geslachtshormonen aangenomen dat zij een rol spelen bij specifiek vrouwelijke problemen als het premenstrueel syndroom, postpartumdepressie en menopauzale klachten.

Figuur 17.1 toont een familie waarin diverse vrouwen aan borstkanker zijn overleden. Uit genetisch onderzoek bleek dat de kanker werd veroorzaakt door een verandering in een erfelijke eigenschap (mutatie). De ontdekking in de familie van de ziekteveroorzakende mutatie maakte het mevrouw II:4 mogelijk uitsluitsel te krijgen over haar kans op dragerschap. Zij doet dat echter niet uit angst dat het onderzoek zou uitwijzen dat zij inderdaad drager van de mutatie is. Zij verschijnt niet op de periodieke controle die voor vrouwen met een verhoogd risico wordt geadviseerd. Haar volwassen dochters melden zich voor voorspellend mutatieonderzoek bij een afdeling Klinische Genetica, nadat bij een nicht (III:1) borstkanker is ontdekt. Deze had zich nooit laten testen op de aanleg en zich niet periodiek laten screenen. Door deze ervaring geschrokken wensen de kinderen nu zekerheid over hun genetische status, zowel voor henzelf als voor hun (toekomstige) kinderen. Een gunstige uitslag zou hen ontslaan van de halfjaarlijkse controles. Een ongunstige uitslag bij één van hen zou echter tevens aantonen dat hun moeder drager is van de mutatie.

Het thema ‘seksualiteit en lichamelijke aandoeningen’ lijkt vol tegenstellingen, beperkingen en grenzen.Wie wat beter kijkt ziet dat grenzen behalve afscheidingen ook, en gelukkig ook in dit verband, verbindingen zijn. Seksueel contact kan een belangrijke vorm van houvast bieden in tijden van nood, seksueel contact kan in geval van ziekte of handicap werken als troost, als een bevestiging er ondanks alles nog bij te horen en ondanks alles nog beminnenswaard te zijn. Seks helpt soms ook tegen pijn, is geestelijk en lichamelijk ontspannend en kan een manier zijn om emoties te verwerken.

Katja is een meisje van veertien jaar dat vanwege een ernstige exacerbatie van haar astma met (sub)coma wordt opgenomen op een afdeling Intensive Care. Na een nacht beademing en een stootkuur prednisolon volgt vlot herstel. In het gesprek met de kinderarts meldt de vader dat emoties een grote rol spelen bij het ontstaan van benauwdheid. Hij dringt aan op het consulteren van een psycholoog. In het eerste gesprek met de psycholoog presenteert Katja zich als een open, spontaan meisje dat nog sterk onder de indruk is van de gebeurtenissen. Over haar dagelijks leven vertelt Katja levendig en enthousiast. Ze heeft een leuke klas en veel vriendinnen. Haar astma speelt op wanneer ze bijvoorbeeld op een feest erg ‘blij en druk’ is. Ook bij hard rennen wordt ze benauwd(er).

Katja kreeg haar eerste astma-aanval op de leeftijd van drie jaar. De laatste twee jaar is ze wat vaker benauwd; de huisarts heeft daarvoor Ventolin voorgeschreven. De ouders beschrijven Katja als een serieus meisje met een groot verantwoordelijkheidsgevoel. Op school en bij leeftijdgenoten functioneert ze uitstekend. Met gymnastiek doet ze gewoon mee; ze heeft haar VentolinT altijd bij de hand. Katja is vaak druk en snel gespannen. In het adviesgesprek dat de kinderarts en de psycholoog met Katja en haar ouders voeren, wordt benadrukt dat Katja een temperamentvol, (in)- spanningsgevoelig meisje is, dat zich goed bewust is van de psychische ‘triggers’ voor aanvallen van benauwdheid. Naast de VentolinT wordt onderhoudsmedicatie geadviseerd.

De psycholoog zal enige gesprekken met Katja hebben om haar te leren minder gespannen te reageren op spanningsvolle situaties (onder meer door ontspanningsoefeningen). In de maanden na deze gesprekken treden geen aanvallen van benauwdheid meer op.

De veroudering van de Nederlandse bevolking stelt de samenleving voor de opgave om de mogelijk hieruit voortvloeiende problemen op te vangen. Veel van de problemen hebben betrekking op de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de oudere bevolking, en de samenhang daarvan met de inrichting van de gezondheidszorg. In dit verband betreffen twee hoofdvragen de omvang van de ziektelast in dit deel van de bevolking en de wijze waarop ouderen zich aan gezondheidsproblemen aanpassen. In dit hoofdstuk worden deze vragen beantwoord voor twee centrale aspecten van de gezondheid: functionele beperkingen als maat voor de lichamelijke gezondheid, en depressie als maat voor de geestelijke gezondheid. Hieraan vooraf wordt de ontwikkeling in de relatieve omvang van de oudere bevolking besproken.

Als kind leed de heer Van Baalen (72) aan overgewicht. Hij werd daar op school vaak mee gepest en had daardoor weinig vriendjes. Hij trok zich terug achter de boeken en luisterde al jong naar klassieke muziek. De dochter van de heer Van Baalen beschrijft haar vader als een humorvolle, lieve en bescheiden man die vroeger erg leed onder de verwachtingen die zijn vader van hem had. Deze was huisarts en ging ervan uit dat zijn enige zoon hem in de praktijk zou opvolgen. Haar vader voelde daar niets voor en vertrok na de HBS naar Amsterdam om daar Nederlands te studeren en grafische vormgeving. Op 22-jarige leeftijd kreeg hij suikerziekte. Hij trouwde, maar dit huwelijk hield geen stand. Zijn tweede vrouw overleed, na twintig jaar huwelijk, aan een hersentumor. Hij had haar langdurig verzorgd. Op latere leeftijd had haar vader niet veel sociale contacten, maar in gezelschap amuseerde hij iedereen met zijn verhalen. Hij was een belezen man.

Na het overlijden van zijn echtgenote in 1990 viel het zijn dochter op dat hij vergeetachtig werd en zichzelf verwaarloosde. Teleurgesteld over de medische behandeling van zijn vrouw wees hij zelf iedere hulp af. Toen echter bleek dat hij slordig was met het zichzelf toedienen van insuline werd met de huisarts afgesproken de wijkverpleging in te schakelen. Zijn dochter kookte vaak voor hem omdat hij anders niet at. Als ze hem hierover aansprak zei hij dat hij geen honger had en bagatelliseerde het probleem. Langzaamaan verergerde de situatie. Toen zij na een weekje vakantie terugkwam vond zij haar vader in een totaal verwaarloosde toestand. Met spoed werd hij opgenomen op de neuropsychiatrische afdeling van een ziekenhuis. Daar werd hij gediagnosticeerd als een verzorgingsbehoevende, dementerende man met een gemengde Alzheimer-/vasculaire dementie. Hij bleek zich recente gebeurtenissen niet goed meer te kunnen herinneren, had lichte oriëntatiestoornissen en soms moeite met het formuleren van antwoorden op gestelde vragen. Verder was hij somber gestemd. Mede gezien zijn sociale situatie en lichamelijke conditie werd de heer Van Baalen overgeplaatst naar een verpleeghuis.

In het verpleeghuis, waar hij inmiddels drie maanden verblijft, is zijn stemming niet opgeklaard. Hij is kritisch tegeover zijn omgeving. In de avond valt hij wel eens uit naar het personeel en werkt hij niet mee als ze hem naar bed willen brengen. Overdag is hij passiever geworden. Zo vroeg hij vlak na de opname nog wel naar de krant, maar nu begint hij er niet meer over. Hij eet ook trager en heeft geen contacten met medebewoners op de afdeling. Wel doet hij actief mee met de gespreksgroep en de psychomotorische therapie, hoewel hij bij terugkeer op de afdeling altijd negatief is over de activiteiten. Hij lijkt zich te schamen voor het feit dat hij met de groep heeft meegedaan en distantieert zich er na afloop als het ware van. In het multidisciplinair afdelingsoverleg wordt besproken hoe het de heer Van Baalen is vergaan sinds de opname in het verpleeghuis en worden afspraken gemaakt over de door het team te volgen psychosociale behandelingsstrategie en de te kiezen psychosociale benadering.