De behandeling van prostaatkanker kent vele mogelijkheden, die in verschillende fases van de ziekte ingezet kunnen worden. De huisarts kan de patiënt in elk stadium van de ziekte ondersteunen. In de diagnostische fase kan de huisarts voorlichting geven om de patiënt te ondersteunen bij het nemen van een beslissing om diagnostiek te laten verrichten. Daarna kan de huisarts met de patiënt in gesprek blijven over zijn voorkeuren en behandelingsopties, zowel in het curatieve traject als in de terminale fase. Aan de hand van casuïstiek zullen in dit hoofdstuk diagnostiek en behandeling van prostaatkanker besproken worden en welke rol de huisarts daarbij op zich kan nemen.
14.1 Inleiding
Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker onder mannen. In 2013 kregen bijna 11.000 Nederlandse en 8.000 Belgische mannen deze diagnose. In datzelfde jaar overleden respectievelijk ongeveer 2.500 en 1.400 mannen aan prostaatkanker. De vijfjaarsoverleving is meer dan 90–95 %. De kans op prostaatkanker stijgt met de leeftijd. Zo komt het bijna niet voor bij mannen jonger dan 40 jaar en is 70 % van de mannen bij wie prostaatkanker wordt vastgesteld ouder dan 64 jaar. Prostaatkanker groeit in de meeste gevallen langzaam en geeft meestal pas in een laat stadium klachten. Het kan dus jarenlang volledig onopgemerkt blijven. Klachten die kunnen optreden zijn symptomen van de lage urinewegen (LUTS) zoals een slappe straal, strangurie, pollakisurie of nycturie; hematurie of pijn in de onderrug (door wervelmetastasen). Plasklachten worden echter zelden door prostaatkanker veroorzaakt.
Plasklachten of klachten van gevorderde prostaatkanker zijn één manier waarop de huisarts te maken krijgt met (het vermoeden op) prostaatkanker. Daarnaast is er een groep patiënten die actief vraagt naar prostaatkankerscreening. Deze laatste groep is verreweg het grootst.
14.2 Screening en vroegdiagnostiek
Screening is het systematisch uitvoeren van een opsporingstest bij een asymptomatische bevolking. Aangezien prostaatkanker de meest voorkomende kanker is bij mannen, wordt er onderzocht of een landelijk bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker van nut kan zijn. Tot nu toe wegen de voordelen van zo’n bevolkingsonderzoek nog niet op tegen de nadelen. Onderzoek wijst uit dat het regelmatig bepalen van de prostaatspecifiek antigeen(PSA)waarde wel meer prostaatkanker opspoort, maar de mortaliteit ten gevolge van prostaatkanker niet vermindert (zie kader). Het aanbieden van PSA-testen in een bevolkingsonderzoek is daarmee niet te rechtvaardigen. Het zou leiden tot een enorme overdiagnose van prostaattumoren die nooit klachten of sterfte zouden geven, maar wel tot schade leiden ten gevolge van diagnostiek (biopten) of bijwerkingen van behandelingen.
Bij vroegdiagnostiek kan de individuele patiënt om een PSA-test vragen. Prostaatspecifiek antigeen is een eiwit dat bijna alleen door prostaatcellen wordt aangemaakt. Het is echter niet specifiek voor prostaatkanker, waardoor de test weinig geschikt is als screeningstest. Zo kan de PSA-waarde ook verhoogd zijn door een goedaardige prostaatvergroting, of ontsteking van de prostaat.
Screening en bevolkingsonderzoek
Een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker staat regelmatig ter discussie.
In 2014 is een Cochrane review gepubliceerd waarbij een meta-analyse is uitgevoerd van vijf grote gerandomiseerde gecontroleerde studies (randomised controlled trials = RCT) met in totaal 341.342 mannen.
De conclusie van de meta-analyse luidde dat screening naar prostaatkanker de sterfte aan prostaatkanker niet vermindert. Screening leidt vooral tot het vinden van laaggradige tumoren die ook bij niet-gescreenden niet tot sterfte leiden. Zeven per 1.000 mannen overleden ten gevolge van prostaatkanker, zowel in de groep met als zonder screening. Mannen overleden vooral aan andere oorzaken.
Er zijn twee grote RCT’s: de Europese Gerandomiseerde Studie naar Screening voor Prostaatkanker (ERSPC), waarin ook Nederlandse deelnemers geïncludeerd werden, en de Prostaat, Long, Colorectale en Ovariële (PLCO) Kanker Screening Studie uit Amerika. Bij de Amerikaanse studie is er mogelijk een onderschatting van het effect op sterfte, aangezien in de controlegroep ook buiten de formele screening zeer frequent het PSA werd bepaald.
In de Europese studie werd een 20 % verlaging van de prostaatkankerspecifieke sterfte beschreven bij mannen tussen 55 en 69 jaar, na dertien jaar follow-up. Dit was de groep waarop de studie was ontworpen. Bij mannen tussen 70–74 jaar werd juist een toegenomen sterfte ten gevolge van prostaatkanker berekend van 17 % door screening, terwijl bij de jongere leeftijdsgroepen (tot 64 jaar) screening leidde tot een lagere sterfte (10–19 %). Voor mannen van 65–69 jaar was dit percentage 31 %. De prijs die betaald wordt voor deze screening is overbehandeling. Deze wordt op 40 % geschat, op 17.443 gescreenden werden 8.332 biopten uitgevoerd.
Samengevat kan men stellen dat als men 1.000 mannen van 55 tot 69 jaar regelmatig laat screenen door middel van PSA, er twee sterfgevallen minder optreden en dat drie patiënten minder uitzaaiingen hebben. Anderzijds zal men 25 overbodige behandelingen doen en 64 patiënten worden eerder behandeld (gemiddeld 7 jaar) met mogelijke bijwerkingen van de behandeling. Bij negen patiënten veroorzaakt men zo ingrijpende veranderingen in hun seksleven, bij zes patiënten urine-incontinentie en bij één darmproblemen.
Casus 1
De heer Van der Kamp bezoekt zijn huisarts, omdat hij getest wil worden op prostaatkanker. Hij is 57 jaar en een collega op het werk heeft prostaatkanker, zo is net gebleken. Dit heeft hem toch wel erg verontrust. Zijn collega was altijd zo gezond en nu moet hij behandeld worden. Of, nu ja, hij moet in elk geval naar de uroloog toe.
14.3 De rol van de huisarts bij vroegdiagnostiek van prostaatkanker
De huisarts krijgt geregeld het verzoek voor een prostaatonderzoek of een PSA-test en heeft daarin een belangrijke rol om tot een geïnformeerde keuze te komen om deze test juist wel of niet aan te vragen. Het actief aanbieden van PSA-bepalingen wordt afgeraden. PSA-bepalingen zouden pas moeten worden verricht na een goede afweging van de voordelen en de nadelen. Er zijn verschillende richtlijnen beschikbaar die hulp kunnen bieden bij het nemen van een beslissing.
Bij het nemen van beslissingen rondom de eigen gezondheid spelen zowel emotionele als meer rationele overwegingen een rol. Emoties laten zich soms niet goed overtuigen met feiten. Daarom is het in eerste instantie van belang te achterhalen wat de reden van het verzoek is. Het beeld dat mannen hebben van prostaatkanker is niet altijd reëel en de huisarts dient dan ook na te vragen wat maakt dat de patiënt deze test wil. De huisarts kan vervolgens informatie geven over de voorspellende waarde van de PSA-test (zie kader over voorlichting). Het meegeven van dergelijke informatie vergroot de kennis en betrokkenheid van patiënten bij de besluitvorming.
Voorlichting
Er zijn verschillende (online) brochures beschikbaar zowel voor de arts als de patiënt:
In de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen staan volgende punten beschreven:
Leg uit dat prostaatkanker vaak voorkomt bij oudere mannen, maar bij slechts weinigen klachten geeft en bij nog minder mannen (4 van de 100) uiteindelijk de doodsoorzaak is. Meer mannen overlijden dus met prostaatkanker dan aan prostaatkanker.
Leg uit dat met vroegdiagnostiek een klinisch relevante kanker gevonden kan worden, waarbij vroegtijdige behandeling mogelijk gunstig is voor de patiënt. De kans dat er een tumor wordt gevonden die klinisch nooit relevant zal worden, is echter drie tot vier keer groter. Er zijn geen factoren die voorafgaand aan het onderzoek hierin een onderscheid kunnen maken.
Leg uit dat algemene vroegdiagnostiek niet leidt tot een verlaging van de kans om te overlijden aan prostaatkanker. Het risico is groot dat een bij vroegdiagnostiek gevonden prostaatkanker zonder dat onderzoek nooit aan het licht zou zijn gekomen en dat deze kanker nooit klachten zou hebben gegeven.
Leg uit dat met de PSA-waarde prostaatkanker niet kan worden aangetoond of uitgesloten. Zo hebben 80 van de 100 mannen van 50 tot 70 jaar zonder klachten een normale PSA-waarde, terwijl bij één van hen later toch nog prostaatkanker zal worden vastgesteld. Anderzijds hebben 16 (80 %) van de 20 mannen met een verhoogde waarde geen prostaatkanker. Om prostaatkanker aan te tonen, moeten prostaatbiopten worden genomen, met daarbij een risico op complicaties.
Geef aan dat het risico op prostaatkanker gelijk is bij mannen met en bij mannen zonder mictieklachten en dat het bepalen van de PSA-waarde in beide gevallen dezelfde voor- en nadelen heeft.
Leg uit aan mannen met een levensverwachting van minder dan tien jaar (doorgaans patiënten van 75 jaar en ouder, of jongere patiënten met ernstige comorbiditeit), dat bij hen behandeling van prostaatkanker geen invloed heeft op de overleving of kwaliteit van leven. Dat is bij hen een extra reden om van vroegdiagnostiek af te zien.
Als patiënten, na deze informatie gelezen te hebben, vroegdiagnostiek willen, kan dit worden uitgevoerd. Het uitvoeren van een rectaal toucher mag hierbij niet vergeten worden. Een afwijkend toucher is altijd een reden om de patiënt door te verwijzen, ongeacht de PSA-waarde. Bij een normaal toucher kan het PSA-gehalte bepaald worden. Het toucher heeft geen relevante invloed op de hoogte van het PSA-gehalte.
Casus 1 (vervolg)
De huisarts vraagt wat de heer Van der Kamp weet van de voor- en nadelen van het testen op prostaatkanker. Hij blijkt vooral de voordelen te benoemen. Door er vroeg bij te zijn kan een eventuele kanker behandeld worden. De huisarts legt uit dat er ook nadelen kleven aan vroegdiagnostiek. Hij informeert zijn patiënt dat voor de diagnose biopten moeten worden genomen en over de kans dat er een niet-relevante tumor wordt gevonden. Ook zegt hij dat de bloedtest die gedaan kan worden geen uitsluitsel kan geven.
Na het lezen van de keuzehulp ‘Wel of niet testen op prostaatkanker’ besluit de heer Van der Kamp dat hij die testen toch wil. In een volgend consult verricht de huisarts een rectaal toucher. Daarbij is er geen verdenking op prostaatkanker. Aansluitend laat hij een PSA-bepaling verrichten.
14.4 Erfelijke vormen van prostaatkanker
Soms komen er meerdere mannen in een familie voor met prostaatkanker. Het risico op prostaatkanker lijkt dan wat toegenomen. Mogelijk speelt het vaker testen op prostaatkanker bij familieleden van prostaatkankerpatiënten hierbij een rol. Ongerustheid bij familieleden is een invoelbare reden om te vragen naar vroegdiagnostiek.
Net als bij andere vormen van kanker wordt het voorkomen van prostaatkanker in de familie onderscheiden van de erfelijke prostaatkanker. Ongeveer 5 % van alle prostaatkanker blijkt erfelijk te zijn. Van een erfelijk prostaatcarcinoom wordt gesproken bij meer dan drie eerstegraadsfamilieleden of van twee eerste- of tweedegraadsfamilieleden, waarbij de diagnoseleeftijd ≤55 jaar ligt. Voor familiair voorkomen bestaan geen adviezen voor screening. Voor families met erfelijk prostaatcarcinoom (tot nu toe ongeveer 200 in Nederland) is er wel een screeningsadvies, hoewel dit niet wetenschappelijk onderbouwd is. Er is geen bewijs dat vroegdiagnostiek in deze groep ook leidt tot betere uitkomsten. De belangrijkste verklaring hiervoor is dat het klinische gedrag van prostaatkanker bij de erfelijke vorm hetzelfde is als bij de niet-erfelijke vorm.
Het advies voor families met erfelijke prostaatkanker is om één keer per twee jaar bij de huisarts PSA te laten bepalen bij mannen tussen de 50 en 75 jaar. Als er jongere familieleden zijn met prostaatkanker dan start de screening vijf jaar vóór de diagnoseleeftijd. Mannen uit families met erfelijke prostaatkanker kunnen worden doorverwezen naar de uroloog of naar een klinisch geneticus, om de afwegingen van vroegdiagnostiek voor hen te nuanceren. Deze overweging kan ook gemaakt worden bij familiair voorkomen van borst- of ovariumkanker of bij bekende BRCA1- of BRCA2-mutaties, omdat zij een licht verhoogde kans op prostaatkanker hebben.
Casus 1 (vervolg)
De heer Van der Kamp bezoekt na een week het spreekuur. Hij heeft van de assistente gehoord dat de PSA-uitslag niet goed was. Hij is hier erg ongerust door geworden. Hij had eigenlijk gedacht dat het bloed wel goed was. Hij heeft immers nergens last van. Met gemengde gevoelens komt hij naar de praktijk. Ongerust, maar ook wel blij dat hij die test heeft gedaan. Zijn PSA blijkt 4,5 ng/ml.
14.5 Interpretatie van PSA-uitslagen
Bij een waarde kleiner dan 3 ng/ml is de kans op prostaatcarcinoom klein. De NHG-Standaard adviseert om de test niet binnen twee jaar te herhalen, waarbij vooraf weer de voor- en nadelen besproken moeten worden.
Bij een waarde kleiner dan 1 ng/ml bij mannen ouder dan 60 jaar is het onnodig de PSA-test te herhalen. Uit observationeel onderzoek is gebleken dat deze groep mannen een zeer kleine kans (minder dan 0,5 %) heeft ooit een tumor te ontwikkelen die klinisch relevant is voor 85-jarige leeftijd.
Een PSA-waarde groter dan 3 ng/ml is volgens de NHG-Standaard en de multidisciplinaire richtlijn Prostaatcarcinoom reden voor vervolgonderzoek, vanwege een verhoogde kans op prostaatcarcinoom. De meerderheid van de patiënten (±75 %) met een verhoogde PSA-waarde blijkt bij vervolgonderzoek overigens geen prostaatkanker te hebben.
Bij het gebruik van 5-alfareductaseremmers (finasteride, dutasteride) is het PSA-gehalte lager, doordat deze middelen de omzetting van testosteron verlagen. De waarde dient bij gebruik van deze middelen dus eigenlijk te worden verdubbeld.
Het uitvoeren van een rectaal toucher heeft geen relevante invloed op de hoogte van het PSA-gehalte. PSA-screening wordt echter niet aangeraden binnen twee weken na een acute urineretentie. Als er klinisch een vermoeden is geweest op een prostatitis of urineweginfectie dan is herhaling van de test aanbevolen, maar had de test dus eigenlijk niet moeten worden verricht. In andere gevallen volgt een verwijzing naar de uroloog.
Casus 1 (vervolg)
De heer Van der Kamp gebruikt geen medicatie die de PSA-waarde kan verstoren, ook had hij geen klachten van een blaasontsteking of prostatitis die de verhoging verklaren. Volgens de NHG-Standaard moet hij dus worden verwezen. De huisarts legt hem uit dat dit de volgende stap is. Ook benadrukt hij daarbij dat de uroloog eerst zal kijken of een biopsie nodig is en dat als een biopsie gedaan wordt, er niet altijd prostaatkanker gevonden wordt.
14.6 De rol van de huisarts bij klinisch vermoeden op prostaatkanker
Het vermoeden op prostaatkanker kan ontstaan na een afwijkend rectaal toucher, bijvoorbeeld bij andere klachten zoals rectaal bloedverlies. Een normale PSA-test kan prostaatkanker niet uitsluiten. Een verwijzing naar de uroloog is dan aangewezen.
Als een man last heeft van botpijnen, verricht de huisarts een rectaal toucher en vraagt een PSA-test aan als het rectaal toucher niet afwijkend is. De voornaamste reden daarvoor is dat het bij een sterk verhoogde PSA-waarde aannemelijk is dat prostaatkanker de oorzaak is van de botmetastase en de patiënt dus verwezen moet worden naar de uroloog. Bij een lage PSA-waarde en aanwijzingen voor botmetastasen wordt verwezen naar een internist-oncoloog. Er zijn geen gegevens hoe vaak botpijn gerelateerd is aan prostaatkanker.
Ook bij een beperkte levensverwachting is een verwijzing wegens vermoeden op botmetastasen zinvol, omdat dan op pijn gerichte therapie ingezet kan worden.
14.7 Diagnostisch traject bij de uroloog
Behalve de PSA-waarde zijn er andere factoren die meespelen in het besluit van de uroloog om prostaatbiopten te nemen: onder andere leeftijd, familiair voorkomen, bevindingen bij het rectaal toucher en het prostaatvolume. Al deze factoren kunnen gebruikt worden in de Prostaatwijzer, een instrument dat ontwikkeld is om de kans op prostaatkanker te voorspellen aan de hand van deze factoren (zie ook www.prostaatwijzer.nl). Het blijkt dat in de praktijk veel minder biopten worden gedaan als urologen deze risicowijzer gebruiken, zonder dat zij relevante carcinomen missen. Door het prostaatvolume aan de risicoberekening toe te voegen, wordt zo’n 25 % minder patiënten gebiopteerd.
Bij biopten wordt histologie verkregen, waarbij de agressiviteit van de prostaatkankercellen ingedeeld wordt volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Dit is een classificatie van 1 tot en met 5, gebaseerd op de gleasonscore. Hoe hoger de score, hoe agressiever de tumorcellen zijn en hoe slechter de prognose is. De gleasonscore omvat een optelsom van de scores van twee zones binnen de tumor. Deze totaalscore is een getal tussen doorgaans 4 en 10.
WHO-klasse 1: gleasonscore 3 + 3
WHO-klasse 2: gleasonscore 3 + 4
WHO-klasse 3: gleasonscore 4 + 3
WHO-klasse 4: gleasonscore 4 + 4, 3 + 5, 5 + 3
WHO-klasse 5: gleasonscore 4 + 5, 5 + 4 of 5 + 5
Het ziektestadium van prostaatkanker wordt geclassificeerd met behulp van de TNM-classificatie (zie tab. 14.1). Gelokaliseerde prostaatkanker kan worden ingedeeld in laagrisico, intermediair risico en hoogrisico prostaatkanker op basis van het TNM-stadium, de WHO-classificatie en de PSA-waarde. Tegenwoordig wordt er toenemend gebruikgemaakt van multiparametrische magnetische resonantie beeldvorming (mpMRI) van de prostaat. Dit gebeurt zowel met het oog op de stadiëring als om onnodige biopsieën te vermijden. Wanneer het risico op uitzaaiingen naar lymfeklieren of bot reëel is, zoals bij een hoge initiële PSA-waarde, een agressieve tumor, een grote tumor (T3) of bij botpijn, zal de uroloog een CT-scan van de buik en botscan aanvragen. Metastasen in lymfeklieren worden veelal tijdens een operatie vastgesteld.
Tabel 14.1
TNM-classificatie 2009 voor prostaatcarcinoom
T – primaire tumor
Tx
primaire tumor kan niet worden vastgesteld
T0
geen bewijs van primaire tumor
T1
klinisch onduidelijke tumor: niet palpabel of zichtbaar met beeldvorming
T1a
incidenteel histologisch gevonden in ≤5 % van het verwijderde weefsel
T1b
incidenteel histologisch gevonden in >5 % van het verwijderde weefsel
T1c
ontdekt via een naaldbiopt (bijv. wegens verhoogd PSA)
T2
tumor beperkt tot de prostaat
T2a
in de helft van een kwab of minder
T2b
in meer dan de helft van een kwab, maar niet in beide kwabben
T2c
in beide kwabben
T3
de tumor groeit ook buiten de prostaat
T3a
doorgroei door prostaatkapsel
T3b
doorgroei in (een) zaadblaasje(s)
T4
de tumor groeit door in nabijgelegen structuren: externe sfincter, rectum, levatorspieren en/of bekkenwand
lymfeklieren in het gebied van de prostaat
Nx
de lymfeklieren kunnen niet bestudeerd worden
N0
er zijn geen uitzaaiingen in regionale lymfeklieren
N1
er zijn wel uitzaaiingen in regionale lymfeklieren
uitzaaiingen op afstand
M0
geen uitzaaiingen op afstand
M1
wel uitzaaiingen op afstand
M1a
niet-regionale lymfeklieren
M1b
bot(ten)
M1c
andere plaats(en)
Tumor: hoe groot is de tumor en hoe ver is de tumor doorgegroeid in het omliggende weefsel?
Node (lymfeklier): zijn er uitzaaiingen in lymfeklieren rondom de prostaat?
Metastase: zijn er uitzaaiingen elders in het lichaam (buiten de lymfeklieren)?
Casus 1 (vervolg)
De uroloog bespreekt met de heer Van der Kamp de adviezen die met behulp van de Prostaatwijzer zijn gegeven: er is een indicatie voor biopten. Na een uitleg over de procedure worden deze een week later verricht. Weer een week later zijn de uitslagen daarvan bekend. In twee biopten is prostaatcarcinoom aangetoond. Het betreft een laaggradige tumor, graad 1. Er is nog geen onderzoek verricht naar betrokkenheid van lymfeklieren. De kans op verdere uitbreiding is op dit moment laag.
In de periode kort na het nemen van de biopten dient de huisarts bedacht te zijn op alarmsignalen van prostatitis, retentie, overmatig bloedverlies of urosepsis.
14.8 De rol van de huisarts na diagnose prostaatkanker
Na het stellen van de diagnose prostaatkanker krijgt de patiënt een behandelaanbod. De mogelijke behandelingsopties worden besproken in een multidisciplinair team en toegespitst op de individuele patiënt op basis van de tumor- en patiëntkarakteristieken.
De uroloog is veelal hoofdbehandelaar. Wanneer chemotherapie wordt toegediend, is de oncoloog meestal hoofdbehandelaar. Behandelopties bij prostaatkanker zijn: actief volgen (active surveillance), operatie, bestraling, hormoonbehandeling en chemotherapie. Operatie en bestraling zijn meestal in opzet curatief en worden toegepast bij lokaal prostaatkanker, terwijl hormoonbehandeling en chemotherapie palliatieve behandelingen zijn die worden ingezet bij een vergevorderd ziektestadium. Wij bespreken de behandeling en de mogelijke rol van de huisarts in de verschillende fases.
Casus 1 (vervolg)
De huisarts belt met de heer Van der Kamp, nadat hij in een brief van de uroloog de uitslag heeft gelezen. Patiënt is danig van slag. Deze tegenvaller had hij toch niet zien aankomen. Hij vertelt dat de uroloog heeft uitgelegd dat er wel kanker is gevonden, maar dat een behandeling nu niet nodig is. Hij wordt wel goed in de gaten gehouden. Wat daarvoor allemaal nodig is kan hij niet zo een, twee, drie noemen. Hij heeft zich ziek gemeld om alles eens goed op een rij te kunnen zetten. Hij neemt het aanbod van de huisarts graag aan om op het spreekuur te komen en een aantal dingen rustig te bespreken.
Als een patiënt voor de start van een behandeling bij de huisarts te rade gaat dan is kennis over de opties van belang, hoewel de huisarts niet tot in detail op de hoogte hoeft te zijn. De huisarts kan fungeren als klankbord voor de patiënt: waaraan hecht patiënt (en partner) belang, welke voor- en nadelen van een behandelingsoptie zijn van belang? Uit onderzoek blijkt dat de behandelkeuze sterk gestuurd wordt door de behandelaar. Urologen suggereren vaker operatie als beste optie en radiotherapeuten radiotherapie. Wanneer de huisarts in deze fase actief betrokken is, vindt een nadrukkelijke verschuiving plaats naar de behandelingsoptie die beter aansluit bij de voorkeur van de patiënt zelf. Klaarblijkelijk is het voor de (niet direct belanghebbende) huisarts gemakkelijker om die patiëntvoorkeuren open te bespreken. De huisarts kan de patiënt dus naar onze mening zeker helpen om tot een geschikte behandelkeuze te komen. In België en in sommige regio’s in Nederland worden huisartsen uitgenodigd voor de multidisciplinaire bespreking.
14.8.1 Afwachtend beleid (watchful waiting)
Een afwachtend beleid betekent geen behandeling starten, totdat zich klachten manifesteren. Met de patiënt kan worden besproken dat niets doen ook een optie is. Zeker in het geval van hoge leeftijd en comorbiditeit kan bij een toevallig gevonden prostaatkanker gekozen worden om pas te gaan behandelen bij eventuele klachten. Bij deze optie worden PSA-waarden ook niet extra opgevolgd. De huisarts kan een gesprekspartner zijn voor patiënt en zijn familie als deze situatie zich voordoet.
14.8.2 Actief volgen (active surveillance)
Mannen met een gunstig tumorprofiel kunnen ook actief volgen aangeboden krijgen. Hierbij worden zij gevolgd aan de hand van de PSA-waarde en een klinische controle op vaste tijdstippen. Op vaste tijdstippen en wanneer er aanwijzingen zijn dat de tumor agressiever wordt, worden nieuwe prostaatbiopten genomen. Doel hiervan is indolente tumoren die geen behandeling vereisen niet onnodig te behandelen (overbehandelen).
Vanaf het moment dat er sprake is van een klinisch significante tumor, wordt er wel actieve behandeling gestart voor een in opzet curatieve behandeling. Het belangrijkste voordeel van deze benadering is dat mannen tot dit moment geen bijwerkingen ondervinden van een actieve behandeling van prostaatkanker. Mannen met prostaatkanker die het aanbod van actief volgen krijgen, kunnen ook vragen om toch actieve behandeling te starten, bijvoorbeeld als zij de onzekerheid niet goed aankunnen.
Hoewel actief volgen nogal eens genoemd wordt als de oplossing om overbehandeling ten gevolge van screening tegen te gaan, heeft deze fase desondanks een impact op mannen en hun partner. Er is immers kanker vastgesteld. Voor deze kanker is weliswaar geen actieve behandeling nodig, maar de kans dat de kanker ‘ontspoort’ kan mensen onzeker maken. Elke controle in het ziekenhuis gaat gepaard met spanning en gelukkig ook vaak opluchting wanneer de PSA-waarden onveranderd zijn of de herhalingsbiopsie geen tumorprogressie aantoont.
Actief volgen vindt vaak buiten het zicht van de huisarts plaats. Toch kan de huisarts hierin wel een rol vervullen, bijvoorbeeld door raadgeving wanneer een patiënt erg onzeker is over het vervolg, of door de regelmatige PSA-bepalingen te coördineren. Dit laatste is in Nederland nog ongebruikelijk.
Casus 1 (vervolg)
De heer Van der Kamp bespreekt met de huisarts dat hij het actief vervolgen toch wel een erg vervelende optie vindt. Er is nu kanker gevonden en dan wil de uroloog niets doen. Hij heeft liever dat de kanker wordt verwijderd.
De huisarts legt hem uit dat de uroloog ook wel actief wil behandelen, maar dat dit medisch gezien niet per se nodig is. Hij adviseert hem opnieuw met de uroloog te bespreken dat hij toch een behandeling wil. Deze zal in opzet curatief zijn. De huisarts licht hierbij toe dat opereren en bestralen de twee keuzes zijn. Voor meer informatie over die behandelingen adviseert hij de uroloog en eventueel radiotherapeut te consulteren.
14.8.3 In opzet curatieve behandeling
Patiënten die in aanmerking komen voor een curatieve behandeling worden geïnformeerd over de twee behandelopties: operatieve behandeling met een radicale prostatectomie, dan wel radiotherapie (inwendige of uitwendige bestraling). Elke man zal daarover ook een gesprek voeren met de radiotherapeut.
Beide behandelopties hebben, mede door het gunstige beloop van prostaatkanker in deze fase – een zeer goede prognose. Daarop zal dus geen behandelkeuze worden gemaakt.
Het bijwerkingenprofiel van de twee behandelingen verschilt wel nadrukkelijk. Bij de radicale prostatectomie staan incontinentie en erectiestoornissen op de voorgrond. Bij bestraling hangen de bijwerkingen af van het soort bestralingen.
Inwendige bestraling (brachytherapie)
Bij inwendige bestralingstherapie door middel van brachytherapie worden kleine radioactieve ‘zaadjes’ in de prostaat gebracht. Dat kan definitief zijn, of tijdelijk bij zogeheten high dose rate (HDR-) behandeling of pulsed-dose rate (PDR-)behandeling. De radioactieve bronnen worden meestal onder een ruggenprikverdoving geplaatst, maar dit is ook onder algemene verdoving mogelijk. De patiënt moet alert zijn op onbedoeld uitplassen van een radioactief zaadje.
Kort na de plaatsing komt hematurie als bijwerking het meest voor. Dit verdwijnt vanzelf. Later kan een hogere plasfrequentie ontstaan, waarschijnlijk door blaasprikkeling door de bestraling. Andere bijwerkingen zijn diarree en slijmbijmenging in de ontlasting. Ongeveer een op de drie mannen die brachytherapie ondergaan ontwikkelt erectieklachten. Ten slotte bestaat er een risico op strictuur, die zich kan presenteren met een verminderde straal.
Uitwendige bestraling
Bij uitwendige bestraling wordt de prostaat door een bestralingstoestel buiten het lichaam bestraald met een hoge, maar gerichte dosis: de te bestralen plaats wordt nauwkeurig bepaald en de omliggende zones worden afgeschermd. Enkele weken lang wordt de prostaat dagelijks bestraald, telkens gedurende een korte periode. Dankzij intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) wordt gezond weefsel dat in de buurt van de te bestralen tumor of lymfeklieren ligt, zo weinig mogelijk belast met straling.
Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, verminderde eetlust, vermoeidheid, vaker plassen, hematurie, strangurie, diarree en slijm of bloed in de ontlasting. Deze klachten treden vaak aan het eind van een bestralingsperiode op of daarna. Meestal zijn deze bijwerkingen van voorbijgaande aard. Dit in tegenstelling tot erectieproblemen, die vaak een blijvend gevolg zijn van de bestraling.
Voor de behandeling van prostaatkanker met agressieve groeikenmerken kan de uitwendige bestraling worden gecombineerd met hormoontherapie, die de genezings- en overlevingskansen kan verhogen. De radiotherapeut zal bij elke patiënt beoordelen of hij al dan niet baat heeft van bijkomende hormoontherapie. De hormoontherapie wordt gedurende minstens zes maanden tot twee jaar gegeven.
Radicale prostatectomie
Aangezien prostaatkanker zich meestal in de perifere zone van de prostaat bevindt, dient de gehele prostaat met zaadblaasjes verwijderd te worden (radicale prostatectomie). Dit in tegenstelling tot behandeling bij een goedaardige prostaatvergroting, waar zaadblaasjes en prostaatkapsel in situ kunnen blijven. Deze operatie kan ofwel ‘open’ gebeuren (via een mediane laparotomie) of laparoscopisch, al dan niet robot-geassisteerd (DaVinci-systeem). Robotchirurgie is niet in alle ziekenhuizen mogelijk. Vooralsnog is er geen bewijs geleverd dat robotchirurgie duidelijk superieur is voor een functionele of oncologische uitkomst, in vergelijking met andere operatietechnieken of omgekeerd. Er is dus geen harde indicatie om mannen uitsluitend te verwijzen naar een centrum waar wel robotchirurgie beschikbaar is, maar men kan wel rekening houden met de kwaliteitsindicatoren van het centrum.
De prostaat speelt samen met de bekkenbodemspieren een rol bij het ophouden van urine, waardoor bij het verwijderen van de prostaat (soms belangrijke) urine-incontinentie kan optreden. Wanneer dit na de operatie optreedt, kan men door bekkenbodemfysiotherapie trachten het natuurlijk herstel te ondersteunen. Tijdens de prostatectomie wordt getracht om de zenuwbundels die betrokken zijn bij de erectie zo veel mogelijk te sparen. Dit wordt zenuwsparend opereren genoemd. Wanneer deze zenuwen toch beschadigd raken, ontstaan erectiestoornissen.
Focale therapie
Bij focale therapie wordt niet de hele prostaat, maar alleen de tumor behandeld. Verbeterde beeldtechnieken maken de weg vrij voor nieuwe behandelingen zoals bevriezen (cryotherapie) of verhitten met ultrageluidsgolven (high-intensity focused ultrasound (HIFU-)therapie). De verwachting is dat deze behandelingen met minder bijwerkingen gepaard gaan.
De oncologische uitkomsten van focale therapie op de lange termijn zijn nog onvoldoende onderzocht, waardoor deze technieken nog niet aanbevolen kunnen worden als therapeutisch alternatief buiten klinische studies.
Casus 1 (vervolg)
Na een nieuw bezoek aan de uroloog heeft patiënt besloten geopereerd te willen worden. De uroloog heeft hem ook nog naar de radiotherapeut verwezen om die behandeloptie goed te kunnen afwegen. De keuze is daarna gevallen op radicale prostatectomie. In het ziekenhuis van de uroloog wordt daarbij de robot-geassisteerde behandeling aangeboden.
14.9 De rol van de huisarts na behandeling van prostaatkanker met curatieve intentie
Er is in principe geen definitie van genezing bij prostaatcarcinoom. Een blijvende langdurige opvolging is dus aangewezen, zolang men een recidief van de ziekte wenst op te sporen en verder te behandelen. Na behandeling met curatieve intentie bestaat de opvolging voornamelijk uit het herhaald bepalen van de PSA-waarde. De richtlijnen raden PSA-controle aan na drie, zes en twaalf maanden. Daarna vindt een halfjaarlijkse controle plaats tot drie jaar, waarna jaarlijkse PSA-controle volgt. Beeldvorming wordt alleen gedaan wanneer een recidief vermoed wordt, dat het behandelingsplan zal beïnvloeden.
Na een radicale prostatectomie wordt de PSA-waarde geacht na enkele weken onmeetbaar te worden (gezien de halfwaardetijd van ongeveer 3 dagen), behoudens een zeer lage waarde die geproduceerd wordt door andere lichaamscellen (zoals de speekselklieren). Bij bestralingstherapie van de prostaat zal de PSA ook dalen, eventueel extra beïnvloed door de hormoontherapie.
De huisarts is belangrijk om de blijvende PSA-controles te garanderen, laattijdige bijwerkingen te evalueren en zo nodig terug te verwijzen naar de specialist. Ondanks dat de initiële behandeling curatief in opzet was, kan de ziekte bij een deel van de patiënten terugkomen. Dat kan zijn als lokaal recidief of in de vorm van uitzaaiingen.
Er is steeds meer aandacht voor de overlevenden van kanker en verschillende instrumenten zijn beschikbaar om patiënten hierin te ondersteunen. Een voorbeeld van een dergelijk instrument is het oncokompas (www.oncokompas.nl), een internetapplicatie waarin kankerpatiënten geholpen worden hun kwaliteit van leven te verbeteren.
Leefstijlfactoren en prostaatkanker
Voor prostaatkanker is het vermoeden dat overgewicht en roken predisponeren voor hooggradige prostaatkanker. Observationeel onderzoek laat zien dat mannen die niet roken na de diagnose een langere overleving hebben. Het is tot nu toe nog niet bewezen dat mannen die stoppen met roken wanneer prostaatkanker wordt vastgesteld een betere overleving hebben dan de mannen die blijven roken. Interventiestudies die dit onderzoeken zijn inmiddels gestart. Ook laat observationeel onderzoek zien dat bewegen een langere overleving geeft.
Een deel van de mannen met prostaatkanker wordt lichamelijk actiever, stopt met roken en gaat gezonder eten. De huisarts zou hier een belangrijke rol kunnen vervullen. Een gezondere leefstijl is niet alleen belangrijk voor de prostaatkanker die de patiënt onder de leden heeft, maar minstens zo belangrijk als primaire (of secundaire) preventie van cardiovasculaire aandoeningen of andere primaire kankers. Gezien de uitstekende langetermijnoverleving van mannen met prostaatkanker loont het ook de moeite om deze groep te adviseren en te ondersteunen met betrekking tot een gezondere leefstijl.
Casus 2
De heer Karlsen bezoekt het spreekuur van zijn huisarts. Hij is 74 jaar en werd vijf jaar geleden geopereerd in verband met prostaatkanker. De controles daarna waren goed, totdat vorig jaar bleek dat de PSA-waarden toch weer stegen. De uroloog is gestart met hormonale behandeling vanwege metastasen. Hiervoor komt een verpleegkundige bij de patiënt thuis. Patiënt vraagt de huisarts of zij de behandeling niet zou kunnen overnemen.
De huisarts bespreekt welke verwachtingen de heer Karlsen hierbij van haar heeft. Ze komen overeen dat de huisarts de hormooninjecties zal toedienen. Dat biedt ook gelegenheid om het ziektebeloop laagdrempelig te monitoren.
14.9.1 Palliatieve therapie
Bij een deel van de mannen met prostaatkanker blijken bij de diagnosestelling al metastasen aanwezig. Ook kan metastasering voorkomen na een in opzet curatieve behandeling. Voor deze mannen zijn verschillende behandelingen beschikbaar. Hormoonbehandeling door middel van androgene deprivatietherapie is meestal de hoeksteen in de behandeling van gemetastaseerde prostaatkanker.
De prostaatcellen – en ook de prostaatkankercellen – zijn afhankelijk van het geslachtshormoon testosteron om te kunnen groeien, te kunnen functioneren en in aantal toe te nemen. Door castratietherapie toe te passen, wordt er getracht het ziekteproces te remmen. Bij het overgrote deel van de patiënten heeft dit een goed effect (maar wel tijdelijk) met zichtbaar effect op de PSA-waarden en op de uitzaaiingen.
14.10 Antihormonale therapie bij prostaatkanker
De grootste leverancier van androgene hormonen, zoals testosteron, zijn bij de man de testes. Slechts een klein deel van het testosteron wordt aangemaakt door de bijnieren. De aanmaak van de androgenen wordt gereguleerd via de hypothalamus-hypofyse-bijnier/gonadale as. Verder speelt de androgeenreceptor signalisatieweg een belangrijke rol bij prostaatkanker. Er zijn dan ook verschillende aangrijpingspunten voor systemische behandeling (zie fig. 14.1).
Figuur 14.1
Hormonale signalisatieweg bij prostaatkanker met verschillende aangrijpingspunten voor therapie (GnRH gonadotropine-’releasing’ hormoon, LH luteïniserend hormoon, FSH follikelcelstimulerend hormoon, ACTH adrenocorticotroop hormoon, T testosteron, DHT dihydrotestosteron, AR androgeenreceptor)
×
Hierna worden de mogelijkheden voor hormoontherapie besproken.
14.10.1 Orchidectomie
De snelste, goedkoopste en gemakkelijkste manier om het castratieniveau te bereiken is door het operatief verwijderen van het deel van de teelballen dat het testosteron aanmaakt (intratunicale orchidectomie). De operatie kan, indien gewenst, onder plaatselijke verdoving gebeuren. Gewoonlijk wordt de castratietoestand al in minder dan 12 uur bereikt. Het nadeel is dat de ingreep definitief is. Sommige mannen hebben het er psychologisch moeilijk mee dat een deel van de teelballen werd verwijderd. De verwijderde teelballen kunnen eventueel worden vervangen door teelbalprothesen.
14.10.2 LHRH-agonisten
LHRH-agonisten zijn medicijnen die inwerken op het regulatiemechanisme in de hersenen dat de teelballen ertoe aanzet testosteron te produceren. Aanvankelijk zal het testosteron toenemen, totdat de hypofyse uitgeput raakt en het LH en daarmee het testosteron zal dalen. Het doel is dat de teelballen geen testosteron meer aanmaken. In de eerste week na de toediening zal echter meer testosteron worden aangemaakt. Dat noemen we het ‘flare up’-fenomeen. Daarom wordt er eerst gestart met anti-androgenen om dit ‘flare up’-fenomeen te onderdrukken. Na twee tot vier weken wordt het castratieniveau bereikt.
LHRH-agonisten bestaan uitsluitend in een inspuitbare vorm. Voorbeelden zijn gosereline, triptoreline of leuproreline.
14.10.3 Anti-androgenen
Anti-androgenen zijn medicijnen die de werking van androgenen blokkeren door te binden op de androgeenreceptor. Er zijn steroïdale en niet-steroïdale anti-androgenen. Ze verschillen op het gebied van nevenwerkingen en ziektecontrole. Anti-androgenen worden in pilvorm toegediend. Daarnaast zijn er ook verschillende nieuwe medicijnen die ook een sterke anti-androgene werking hebben.
14.10.4 LHRH-antagonisten
LHRH-antagonisten werken net zoals LHRH-agonisten in op het regulatiemechanisme in de hersenen dat de teelballen ertoe aanzet testosteron te produceren. Anders dan bij de LHRH-agonisten doet zich hier geen ‘flare-up’-fenomeen voor.
14.10.5 Maximale androgeenblokkade
Bij maximale androgeenblokkade wordt de productie van het testosteron door de teelballen stopgezet (door operatie of medicijnen). Daarnaast wordt ook de werking van de kleine hoeveelheid testosteron die de bijnier aanmaakt geblokkeerd. Om die maximale androgeenblokkade te bereiken, wordt een LHRH-agonist gecombineerd met een bij voorkeur niet-steroïdaal antiandrogeen.
14.10.6 Intermitterende hormoontherapie
Bij intermitterende hormoontherapie wordt de behandeling tijdelijk onderbroken als het PSA onder een bepaald niveau blijft en er geen aanwijzingen zijn dat de ziekte voortschrijdt. Als het PSA weer stijgt of er klachten zijn die te wijten zijn aan de ziekte, dan wordt de hormoontherapie weer opgestart. Tijdens de onderbreking dient de arts de patiënt goed te volgen om te bepalen of de behandeling al dan niet weer moet worden opgestart. Uit een meta-analyse bleek dat onderbroken behandeling en continue behandeling geen verschil toonde in algehele en/of progressievrije overleving. Mannen in de onderbroken behandeling ondervonden wel minder bijwerkingen.
14.10.7 Nieuwe hormonale therapieën
De afgelopen jaren zijn verschillende nieuwe hormonale therapieën ontwikkeld in de behandeling van vergevorderde prostaatkanker en in de toekomst zullen er nog vele volgen (fig. 14.1). Voorbeelden hiervan zijn: abirateron en enzalutamide. De eerste is een androgeensynthese inhibitor en beide blokkeren de androgeenreceptor. In de opvolging dient men vooral bedacht te zijn op hypokaliëmie, leverlijden, oedemen en hypertensie.
Enzalutamide is een androgeenreceptorantagonist en androgeenreceptor signaal inhibitor. Dit medicijn kan de werking van coumarinetherapie beïnvloeden.
14.11 De rol van de huisarts bij hormonale therapie
Belangrijk voor de huisarts is de patiënt in deze vaak moeilijke periode te ondersteunen en te verwijzen naar de behandelend specialist. Deze zal evalueren welke verdere mogelijkheden er zijn, zoals salvage prostatectomie (in tweede instantie opereren om alsnog een curatieve behandeling te geven), bestraling of metastasegerichte therapie.
Veel huisartsen zijn bij de antihormonale behandeling betrokken doordat mannen deze injecties bij de huisarts laten plaatsen. In Nederland bieden sommige ziekenhuizen een thuis-toedienservice aan. Een verpleegkundige bezoekt de patiënt thuis om de medicatie te kunnen toedienen. Dit is weliswaar gemakkelijk voor de patiënt, maar de huisarts kan meerwaarde bieden door zijn medische kennis en de continuïteit in zorg voor de patiënt. Het is goed om met de patiënt en specialist te bespreken wat de eigenlijke wens is van de patiënt: welke methode van antihormonale therapie en wie zal deze toedienen.
De meest voorkomende bijwerkingen van hormoontherapie zijn opvliegers, osteoporose, vermindering van het libido en erectiestoornissen. Minder voorkomende bijwerkingen zijn borstontwikkeling, gewichtstoename, vermindering van de spiermassa, haarveranderingen, veranderingen in het bloed en bloedarmoede. Mogelijk krijgt de patiënt ook last van vermoeidheid en stemmingsveranderingen. De ernst van de bijwerkingen verschilt van persoon tot persoon en is onvoorspelbaar. De huisarts kan de verschillende bijwerkingen bespreekbaar maken en indien de patiënt veel last ervaart de specialist op de hoogte stellen.
Zoals hiervoor vermeld is androgeendeprivatietherapie steeds de hoeksteen in de verdere behandeling en behandeling in tweede instantie wordt pas gestart bij bevestiging van de castratietoestand. Als coördinator van de patiëntenzorg (voornamelijk in België) dient de huisarts er dus aan te denken bij oplopende PSA-waarden het serumtestosteron te bepalen en te plannen dat de patiënt ook bij verdere therapieën nog steeds androgeendeprivatietherapie krijgt. In Nederland worden de meeste patiënten na behandeling langdurig door de uroloog of oncoloog begeleid en speelt de huisarts een kleinere rol.
Casus 2 (vervolg)
De heer Karlsen heeft twee jaar hormoonbehandeling gehad, waarbij de huisarts de injecties verzorgde. Bij de laatste controles door de uroloog bleek dat de PSA-waarden duidelijk gestegen zijn en ook de beeldvorming is progressief. De uroloog heeft hem nu naar de oncoloog verwezen voor verdere behandeling.
Patiënt vraagt zich af hoe het kan. Hij voelt zich prima, los van de bijwerkingen van de hormoonbehandeling, die hij voor lief heeft genomen. Had hij iets anders moeten doen? Wat staat hem nu te wachten?
De huisarts bespreekt zijn zorgen met hem, maar kan inhoudelijk geen extra informatie geven. Zij heeft immers geen ervaring met de chemotherapeutische behandeling die nu voorgesteld wordt. Zij raadt patiënt aan zijn vragen op papier te zetten en mee te nemen om te kunnen bespreken met de oncoloog of oncologisch verpleegkundige.
Wanneer antihormonale behandeling onvoldoende effect heeft, wordt gesproken over castratie-refractaire prostaatkanker (CRPC). Dit blijkt uit ofwel opeenvolgende stijgingen van de PSA-waarden, ofwel radiologische progressie, ondanks dat de serumtestosteronconcentratie onder het castratieniveau (<50 ng/dl) is.
Voor mannen met gemetastaseerd CRPC is behandeling met chemotherapie, lokale bestraling van metastasen of intraveneuze radionucleotiden mogelijk. Internationale richtlijnen bevelen aan dat de raadgeving, het beleid en de behandeling voor deze patiënten door een multidisciplinair team gebeurt.
14.11.1 Chemotherapie
Het taxaan docetaxel is de eerste keuze als chemotherapeuticum bij prostaatkanker. Het wordt gezien als een palliatieve behandeling, die wordt opgestart als de hormoontherapie is uitgewerkt (CRPC-stadium). Daarnaast wordt het ‘upfront’ gegeven bij prostaatkanker die bij diagnose reeds sterk gemetastaseerd is, samen met de start van androgeendeprivatietherapie. Het wordt meestal elke drie weken toegediend per infuus, dit gedurende zes cycli.
Een belangrijke bijwerking van docetaxel is neutropenie. Daarom dienen de patiënten als immuungecompromitteerd te worden beschouwd. Alle patiënten die deze behandeling ondergaan, krijgen dan ook de opdracht bij koorts direct contact op te nemen met het ziekenhuis. Naast deze neutropenie komen gastro-intestinale bijwerkingen zoals anorexia, stomatitis, misselijkheid, braken of diarree, en huidproblemen (alopecia, schilfering), nagelaandoeningen, spierpijn en vochtretentie veel voor. Een ander chemotherapeuticum dat gebruikt wordt wanneer docetaxel onvoldoende effect heeft is cabazitaxel (Jevtana®).
Casus 2 (vervolg)
De heer Karlsen is gestart met chemotherapie. Hij krijgt docetaxel, waarvan hij vooral de maag-darmbijwerkingen heeft. Hij bezoekt nu het spreekuur, omdat hij last van zijn rug houdt. Hij dacht dat dit van het tuinieren kwam, maar volgens zijn vrouw kan dat het niet zijn. Bovendien neemt de pijn nu zo toe dat hij het met paracetamol niet voldoende kan onderdrukken. De pijn blijkt het gevolg van botmetastasen. Omdat de pijn lokaal is, wordt gekozen voor lokale externe radiotherapie. De pijnklachten verminderen daarbij snel.
14.11.2 Behandeling van botmetastasen
Pijn vanuit botmetastasen is mogelijk de belangrijkste factor die de kwaliteit van leven van mannen met gemetastaseerde prostaatkanker negatief beïnvloedt.
Het kan zijn dat mannen met prostaatkanker daarvoor de huisarts bezoeken. Alertheid bij deze groep is nodig, als mannen zich met pijnklachten in het bewegingsapparaat presenteren. Als botmetastasen zijn aangetoond, zijn verschillende behandelingen mogelijk.
Wanneer ondanks de behandeling toch pijn blijft en pijnstilling onvoldoende is, bestaat de mogelijkheid om gericht te bestralen door middel van externe radiotherapie (bij gelokaliseerde botpijn) of door middel van intraveneus toegediende radionucliden (bij gegeneraliseerde of verspringende botpijn). Het radionuclide radium-223 heeft ook een overlevingsvoordeel aangetoond. In Nederland wordt strontium frequent toegepast.
Aandacht voor botondersteunende therapie is belangrijk in de fase van botgemetastaseerde prostaatkanker, zeker gezien de langdurige androgeendeprivatietherapie. Dit kan door middel van denosumab. Denosumab is een monoklonaal antilichaam dat de botresorptie vermindert door het blokkeren van de osteoclastenactiviteit. Het wordt om de vier weken subcutaan toegediend. Het wordt gebruikt om botcomplicaties te voorkomen bij botmetastasen. Belangrijk is aandacht te hebben voor de vitamine D- en calciumsuppletie en mogelijke bijwerkingen, zoals osteonecrose van het kaakbeen.
Casus 2 (vervolg)
Na zijn bestraling is het enkele maanden goed gegaan, maar nu heeft patiënt opnieuw pijnklachten. Deze keer in de schouder en rechter heup. Daarnaast is hij toenemend moe. Hij lijkt de moed op te geven. Samen met zijn vrouw bezoekt hij het spreekuur van de huisarts. Hij wil eigenlijk stoppen met de behandelingen, maar weet niet goed of dat wel een optie is.
Het valt de huisarts op dat patiënt vermagerd is en een zwakke indruk maakt. Zij bespreekt met hem dat staken van behandeling altijd een optie is. Zij spreekt af dat zij overleg zal hebben met de oncoloog over de behandelmogelijkheden en vooruitzichten en de uitkomst van dat gesprek later die week opnieuw met patiënt en zijn vrouw te bespreken. Zijn wensen staan daarbij centraal.
De oncoloog benoemt dat er weliswaar nog behandelmogelijkheden zijn, maar hij begrijpt goed dat patiënt overweegt om die behandelingen niet meer te willen en spreekt met de huisarts af dat zij de verdere begeleiding overneemt. Hij zal zelf nog bellen met patiënt om zijn begeleiding af te sluiten.
14.12 De rol van de huisarts bij terminaal prostaatkanker
Terwijl er in de vroege fase geen klachten zijn geweest, of ‘slechts’ complicaties van de lokale behandeling, spelen pijn en algemene malaise in de terminale fase vaak een grote rol. De balans tussen de te verwachten effecten en bijwerkingen zullen daarom nadrukkelijk de revue moeten passeren. Betrokkenheid van de huisarts kan daarbij nuttig zijn, omdat deze vaak een langere behandelrelatie met de patiënt heeft en ook zijn context kent.
Idealiter maakt de specialist behandelkeuzes die gebaseerd zijn op de voorkeuren van de patiënt. Of dat in de praktijk ook lukt, is niet altijd duidelijk. Gebrek aan tijd, of de emoties van een patiënt kunnen er soms toe leiden dat keuzes te snel worden gemaakt. Sommige patiënten durven hun bedenkingen bij behandelingen ook niet aan een specialist te uiten. Ook hierbij kan de huisarts een rol spelen, vanuit de eerdergenoemde langer durende behandelrelatie.
De huisarts kan aan de patiënt vragen wat hem is verteld over de verwachtingen van elke behandelstap. Welke bijwerkingen zijn te verwachten, welk effect op de kwaliteit van leven, maar ook op de lengte van leven? Wat wil een patiënt nog in deze fase? Sociale, emotionele en gedragsmatige aspecten staan daarbij centraal, naast het medisch-technische aanbod dat beschikbaar is. Als behandeling in deze fase gestart is, dan kan de huisarts bijdragen aan de balans tussen de belasting van behandeling en de uitkomsten. Hierin verschilt prostaatkanker eigenlijk niet van andere vormen van uitgezaaide kanker.
Afstemming met de specialist is van groot belang in dit stadium. Wanneer stopt een behandeling in het ziekenhuis? Welke informatie krijgt een patiënt mee uit het ziekenhuis?
Het lijkt verstandig om af te spreken wie bij pijn verantwoordelijk is voor de pijnmedicatie. Het ligt meer voor de hand dat de huisarts hierin een hoofdrol speelt dan de specialist. De huisarts is immers (meestal) gemakkelijker bereikbaar en beter op de hoogte van de comorbiditeit en comedicatie. Ook hierbij speelt de voorkeur van de patiënt een grote rol. Wij adviseren om expliciet te zijn over de rolverdeling, zodat patiënten en familieleden weten bij wie ze terechtkunnen met hun vragen.
Soms vinden specialisten het moeilijk hun patiënt los te laten, maar zijn zij ook niet in staat de werkelijk benodigde zorg – thuis – te leveren.
Hierbij zou de huisarts actief kunnen aangeven de begeleiding over te willen nemen en samen met het palliatief supportteam de thuiszorg te gaan coördineren. Daarmee kunnen onnodig belastende bezoeken aan het ziekenhuis voorkomen worden.
Onze productaanbevelingen
DocsOnline – Vakinformatie voor huisartsen
Met DocsOnline blijft u op de hoogte van de actuele ontwikkelingen in uw vak en bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot zo'n 30 boeken huisartsgeneeskunde en 3 vaktijdschriften. Alles om u nóg beter te maken in uw vak.
